Estrutura Da Anamnese

Semiologia
Componente Curricular MED B16

Faculdade de Medicina da Bahia - FMB
Universidade Federal da Bahia - UFBA

REDINGINDO A ENTREVISTA MDICA CENTRADA NA PESSOA

O senhor pense
O senhor ache
O senhor ponha enredo
Guimares Rosa em Grandes Sertes Veredas

INTRODUO

Antes de iniciar, vale a pena saber e lembrar:

De acordo com o Captulo X do Cdigo de tica Mdica,
vedado ao mdico:
Art. 87. Deixar de Elaborar pronturio legvel para cada paciente.
o
1 O pronturio deve conter dados clnicos necessrios para a boa conduo do caso, sendo preenchido, em cada
avaliao, em ordem cronolgica com data, assinatura e numero de registro do mdico no CRM.

Para o Conselho Federal de Medicina, pronturio do Paciente o:
... documento nico constitudo de um conjunto de informaes, sinais, imagens registradas, geradas a partir de
fatos,acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de carter legal, sigiloso
e cientfico, que possibilita a comunicao entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistncia prestada ao indivduo.

Em relao aos aspectos jurdicos:
... nem sempre os profissionais da sade se do conta da importncia da correta e completa elaborao do
pronturio. Vo se conscientizar disso apenas quando forem rus de processos judiciais (civis e/ou criminais) ou
disciplinares instaurados nos Conselhos Profissionais da sua rea de atuao.
Josenir Teixeira, advogado
Autor do livro: Pronturio do paciente, aspectos jurdicos.

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I. ESTRUTURA DA HISTRIA CLNICA

Lembre:
1. Voc organizar a entrevista em um formato escrito, no pronturio, somente aps a concluso da histria clnica
e do exame fsico.
2. Os dados que compem o pronturio (incluindo a histria clnica e o exame fsico) constituem documentos
legais. Por isso:
- Escreva com letra legvel. A legibilidade da letra faz parte do Cdigo de tica Mdica.
-Evite o uso de escrita coloquial, informal.
3. Como qualquer outro documento legal, a histria clnica (anamnese) e o exame fsico no podem rasurados.
No permitido tambm o uso de borracha, liquid-paper ou corredor adesivo. Em caso de erro, sugerimos que o
trecho que se deseja retificar seja demarcado por parnteses e coberto por uma linha que permita a leitura de seu
contedo.
Ex: O paciente refere que nas ltimas oito horas fez uso de dois comprimidos de (novalgina)
dorflex
4. Estruture sua anamnese em itens. Cada item em uma linha diferente. Isto facilita a compreenso e busca de
informaes.

II. ITENS

Identificao (ID)
Queixa Principal (QP)

Histria da Molstia Atual (HMA) ou Histria da Doena Atual (HDA)
Interrogatrio Sistmico (IS)

Antecedentes Pessoais:
1. Antecedentes Fisiolgicos
2. Antecedentes Patolgicos
3. Antecedentes Epidemiolgicos
4. Imunizaes e outras aes preventivas
Antecedentes Familiares
Hbitos de Vida
Histria Psicossocial
Familiograma, Ecomapa, Diagrama das Relaes.

Obs: No final de cada um dos itens abordados, daremos um exemplo de como as informaes devem se redigidas.
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1. IDENTIFICAO (ID)

1. Nome: conforme consta na carteira de identidade

O nome social aquele pelo qual as travestis, as mulheres transexuais e os homens trans preferem ser chamados(as),
cotidianamente, refletindo sua identidade de gnero, em contraposio aos nomes de registro civil determinados no
nascimento, com os quais no se identificam.
A identificao pelo nome social um direito garantido no SUS desde 2009 pela Carta de Direitos dos Usurios do SUS
(Portaria n 1.820, de 13 de agosto de 2009). Por isso, independente do registro civil ou de deciso judicial, direito
do(a) usurio(a) do SUS ser identificado(a) e atendido(a) nas unidades de sade pelo nome de sua preferncia.
Alm disso, desde 2012, o Sistema de Cadastramento de Usurios do SUS permite a impresso do Carto SUS somente
com o nome social do(a) usurio(a).
O respeito ao nome social pelos trabalhadores da sade, alm de garantir um direito ao cidado, fundamental para
ampliar o acesso das travestis, das mulheres transexuais e dos homens trans aos servios de sade, evitando que o
nome seja motivo de constrangimento e uma barreira de acesso aos servios de sade.
2. Sexo e Identidade de Gnero:
Sexo: feminino - masculino

Identidade de Gnero: Expresso de uma identidade construda a partir de como a pessoa se reconhece e/ou se
apresenta, que pode corresponder ou no ao seu corpo biolgico. A identidade de gnero, em suas diferentes
expresses, pode ou no envolver modificao da aparncia e/ou do corpo.
o Homens
o Mulheres
o Transexuais: indivduos que no se identificam com seus genitais biolgicos, identificando-se com os do sexo
oposto.
o Mulheres transexuais: so mulheres que no se identificam com seus genitais biolgicos masculinos,
nem com suas atribuies socioculturais e, em alguns casos, podem, atravs de modificaes corporais
(hormonioterapia e/ou cirurgia de redesignao sexual), exercer sua identidade de gnero feminina de
acordo com seu bem estar biopsicossocial. Identificam-se como mulheres (identidade de gnero) e
podem ser heterossexuais, homossexuais e bissexuai (orientao sexual).
o Homens transexuais: so homens que no se identificam com seus genitais biolgicos femininos, nem
com suas atribuies socioculturais e, em alguns casos podem, atravs de modificaes corporais
(hormonioterapia e/ou cirurgia de redesignao sexual), exercer sua identidade de gnero masculina
de acordo com seu bem estar biopsicossocial. Identificam-se como homens (identidade de gnero) e
podem ser heterossexuais, homossexuais e bissexuais (orientao sexual).
o Travesti se relaciona com o mundo no gnero feminino, no que diz respeito s aparncias e formas assumidas por
meio do uso de hormnios feminilizantes e/ou aplicaes de silicone, tendo como caracterstica marcante a mistura
das caractersticas femininas e masculinas em um mesmo corpo. Identificam-se como travestis e reivindicam a
legitimidade de sua identidade para alm dos parmetros binrios do masculino ou do feminino.

IDENTIDADE DE GNERO DIFERENTE DE ORIENTAO SEXUAL

A identidade de gnero no deve ser confundida com orientao sexual. Enquanto identidade de gnero se refere a
como a pessoa se identifica (masculino e/ou feminino), a orientao sexual est ligada a como a pessoa se relaciona
sexual e afetivamente.
Mulheres transexuais e homens trans podem ser heterossexuais, homossexuais ou bissexuais
Orientao sexual: a capacidade de ter, sentir ou desenvolver atrao e/ou relao emocional, afetiva ou sexual por
outra(s) pessoa(s). A orientao sexual pode ser:
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o Heterossexual: pessoa que sente atrao e/ou se relaciona com pessoas do sexo oposto.
o Homossexual: pessoa que sente atrao e/ou se relaciona com pessoas do mesmo sexo.
Mulheres homossexuais so chamadas de lsbicas.
Homens homossexuais so chamados de gays.
o Bissexual: pessoa que sente atrao e/ou se relaciona com pessoas de ambos os sexos.
Vide: Poltica Nacional de Sade Integral de Lsbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), instituda pelo
Ministrio da Sade, por meio da Portaria n 2.836, de 1 de dezembro de 20
3. Idade ( Escrever entre parnteses a data do nascimento).
De acordo com o Art. 1 do Estatuto do Idoso: so consideradas idosas pessoas com idade igual ou superior a 60 anos.
4. Cor (Critrio do IBGE: negro, pardo, branco, amarelo, ndio).
5. Estado civil (Em caso de indivduos em unio estvel no legalizada, usar o termo convivente).
6. Religio
Ateu: pessoa que no cr em Deus / Atesmo: atitude ou doutrina que dispensa a idia de divindade
Agnstico: pessoa que no capaz de definir categoricamente se Deus existe ou no / Agnosticismo: doutrina que afirma
a impossibilidade de conhecer a natureza ltima das coisas.
7. Escolaridade: Critrio MEC: analfabeto, ensino fundamental incompleto/completo, ensino mdio

incompleto/completo, ensino tcnico incompleto/completo, ensino superior incompleto/completo.
Pode-se tambm escrever o termo: em andamento aps definir a escolaridade, ao invs de completo/incompleto.
(Ateno para o analfabeto funcional: pessoa que no consegue extrair o sentido das palavras, colocar idias no
papel por meio da escrita, nem fazer operaes matemticas mais elaboradas).
8. Profisso / Ocupao (Em caso de indivduos aposentados, escrever entre parnteses a profisso/ocupao
anterior).
9. Naturalidade
10. Procedncia

1. Informante (o prprio paciente, um familiar...)
2. Grau de informao (bom, regular, ruim) - Quando for ruim deve-se justificar a razo da classificao

1. Data/Horrio do internamento - Data/Horrio da entrevista (quando a data/horrio for diferente do internamento)
2. Local do internamento (Ambulatrio de .... ou no caso do paciente internado: hospital, enfermaria, leito)
3. Registro da Unidade (Centro de Sade/ Hospitalar)

Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP:

ID: S.P.P., feminino, 35 anos (11/03/78), negra, solteira, catlica, ensino superior completo,
operadora de telemarketing, natural e procedente de Salvador.
Informante: a prpria paciente Grau de Informao: bom
Data e horrio da Entrevista: 21/10/2013 as 15:40 h
Local da Entrevista: Ambulatrio de Clnica Mdica
Nmero do registro: xxxxx

Comentrios: as informaes iniciais so redigidas de forma seqencial, separadas apenas por vrgulas.
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2. QUEIXA PRINCIPAL
Compreende um ou mais sintomas, ou outras queixas que tenham levado o paciente a procurar auxlio ou
orientao mdica (motivo da consulta).
Deve ser objetiva e fornecer informaes quanto cronologia. A caracterizao da queixa deve ser feita na
Histria da Doena Atual (HDA)
Pode ser expressa com as palavras do paciente entre aspas (Ex: Dor de cabea h 2 meses) ou
utilizando o termo semiolgico correspondente ao sinal/sintoma expresso pelo paciente (Ex: Cefalia h 2
meses)

Ao colher informaes sobre as razes que levaram o paciente a buscar auxlio/orientao mdica
Certifique-se que voc:

Identifica o(s) problema(s) ou questo(es) que o paciente deseja apresentar durante a consulta atravs de perguntas abertas
apropriadas:
- Em que posso lhe ajudar ?
- O que o traz a consulta hoje ?
- O que gostaria de me contar hoje ?
Situaes particulares:
Caso se trate de um paciente internado para a realizao de cirurgia eletiva e no apresente queixas:
Ex: Paciente internado para a retirada de ndulo mamrio identificado apenas na mamografia
Motivo do Internamento: Cirurgia para a retirada de ndulo mamrio.

Caso o paciente apresente inmeras queixas, sugerimos que voc o
tranqilize, dizendo que dar ateno a todas elas, mas gostaria de que ele
inicialmente escolhesse a que mais incomoda para iniciar o relato. A
escolhida ser a queixa principal. As demais queixas sero registradas no
Interrogatrio Sistmico (item 4).

Caso o paciente refira duas ou mais queixas como principais, elas podem constar na queixa principal ?
Se fizerem parte de um mesmo quadro clnico, sim.
Ex: Febre, diarria e vmito h 3 dias


QP: piora dos episdios de cefalia h cerca de 2 meses..
Comentrio: Esta QP foi iniciada com o termo piora, pois a paciente relatava apresentar um quadro de cefalia de
longa data, que piorou nos ltimos 2 meses.
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3. HISTRIA DA DOENA ATUAL
Compreende a descrio clnica das queixas referidas no item anterior, ou seja, as que motivaram a busca
pelo auxlio mdico.
Detalha a queixa principal, fornece um relatrio completo, claro e cronolgico de como cada um dos
sintomas evoluiu, suas caractersticas (vide quadro abaixo: forma de descrio dos sinais/sintomas) e
contexto.
Lembre:Os dados so derivados do paciente, mas a organizao sua.

Antes de aprender a auscultar voc precisa aprender a escutar
para construir uma boa histria

Ao colher as informaes da histria, certifique-se que voc:

a) Utiliza perguntas abertase fechadasde forma apropriada, para colher informaes no explicitadas no relato aberto.
b) Ouve atentamente ao paciente, sem interrupes ou procurando direcionar sua respostas, permitindo que o paciente
complete suas frases e dando tempo adequado para que ele possa refletir antes de responder.
c) Periodicamente sumariza as informaes dadas pelo paciente para certificar-se que sua compreenso do relato est sendo
correta
d) Usa linguagem concisa, clara e de fcil compreenso na formulao de perguntas.
e) Usa linguagem apropriada a compreenso do paciente
f) Encoraja o paciente a expressar suas idias, preocupaes e expectativas.

Informaes relevantes para a elaborao da HDA:

Na anamnese o autor das informaes o paciente. Por isso, os termos abaixo devem preceder as
informaes.
relata, refere, descreve, informa, diz, afirma, conta
O estudante-mdico NO pode escrever: a paciente sente cefalia desde os 15 anos. Neste caso, a
frase correta seria: a paciente refere sentir cefalia desde os 15 anos
interessante informar se o paciente entrevistado estava previamente hgido (vinha bem) antes de
apresentar o quadro relado na HDA ou se j apresentava alguma patologia prvia (histria mdica pertinente)
Deve-se seguir uma ordem cronolgica que permita o leitor acompanhar a histria de forma evolutiva.
O termo o(a) paciente s deve ser usado na primeira frase da HDA.
Evite repetir o mesmo termo com frequncia.
Ao encerrar a HDA, procure revelar como o(a) paciente se encontra no momento atual. Invs
Os sintomas principais devem ser descritos em termos de:

1. Localizao (onde , pedir que o paciente mostre com as mos)
2. Irradiao
3. Qualidade (como )
4. Padro cronolgico:
Incio Durao Freqncia Horrio preferencial de acometimento Episdios anteriores
5. Intensidade (vide grficos)
Escala Numrica de 0 a 10 (o paciente solicitado a conferir um valor numrico de 0 a 10 a sua dor)
Escala de Descritores Verbais (aps ouvir as opes o paciente solicitado a dizer qual o termo que mais se adequa a sua dor)

Escala Visual analgica (o paciente solicitado a marcar na linha onde sua dor se situa na reta)

Escala Facial de Wong-Baker (aps ver as opes o paciente solicitado a dizer qual a que mais se adequa a sua dor)
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Escala Defense and Veterans pain Rating Scale

EscalaUniversal pain assessmente tool
6. Fatores desencadeantes (circunstncias / contexto nas quais ocorrem)
de fundamental importncia perguntar ao paciente a que ele atribui o surgimento da sua queixa.
7. Fatores de melhora (no farmacolgicos e farmacolgicos)
Os No Farmacolgicos incluem: posio preferencial para alivio da dor, uso de bolsa de gua quente ou fria, chs,
oraes ...
Os Farmacolgicos, como o prprio nome j diz, se referem ao uso de medicaes. Nestes casos, deve-se relatar:
(1) o nome fantasia da medicao (o smbolo representa marca registrada) e as substncias contidas na
mesma, caso se saiba;
(2) posologia (dose, freqncia);
(3) se o uso regular e ocorre de forma correta;
(4) quem prescreveu, para que se saiba se o uso foi feito sob orientao mdica ou no (auto-medicao);
(5) o momento em que foi feito uso da medicao;
Este dado especialmente importante quando o paciente comparece a emergncia j tendo feito uso de
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medicao.
(6) o efeito aps o uso da medicao.
importante especificar se a melhora foi total /parcial; duradoura/temporria.
8. Fatores de piora
9. Fatores / Manifestaes associadas
Engloba as partes pertinentes do interrogatrio sistemtico relacionado com o sintoma apresentado.
10. Evoluo
11. Repercusso na vida do paciente (ex: o que deixou de fazer em funo do quadro de sade...)

Em resumo:

Importante:
Nem todas as queixaspodem ser caracterizadas a partir dos descritores mencionados acima. A queixa de
febre, por exemplo, no pode ser caracterizada de acordo com sua localizao e irradiao. A queixa de
diarria, alm de no pode ser caracterizada de acordo com sua localizao e irradiao, pressupe outras
caracterizaes (ex: volume e cor das fezes, nmero de dejees por dia, presena de muco, parasitas, restos
alimentares e sangue nas fezes..).

HDA: A paciente refere que, desde 1998 (aos 15 anos de idade), cursa com episdios de
cefaleia, em hemisfrio esquerdo, sem irradiao, latejante, de moderada a forte intensidade
(6 a 8/10), cerca de 1 vez por ms, no perodo menstrual ou em situaes de estresse
emocional intenso, com durao mdia de 4 a 6 horas, sem horrio preferencial, com
escotomas luminosos como prdromo e associada fonofobia e fotofobia e, nos
episdios mais intensos, a nuseas e vmitos. Refere que j se submeteu a diversos tipos
de tratamentos, da homeopatia alopatia. H cerca de um ano, por orientao de clnico
geral, faz uso de Naramig (cloridrato denaratriptano), 01 comprimido (2,5mg), assim que
percebe o surgimento dos escotomas luminosos e vinha obtendo melhora significativa, mas
h cerca de 2 meses, mesmo com o uso de 02 comprimidos, informa que a melhora obtida
apenas parcial. Por se encontrar sem acompanhamento mdico regular h aproximadamente
1 ano, informa ter agendado consulta para obter nova orientao teraputica, pois o quadro
de cefaleia tem afetado seu desempenho no emprego e interferido no seu lazer. Nega
queixas lgicas no momento.
Comentrios:
A) Observe que, na HDA, a queixa da paciente foi caracterizada da forma mais completa possvel:
Cronologia:
(1) Incio (desde os 15 anos de idade)

(2) Frequncia (episdios ocorrem cerca de 1 vez por ms)
(3) Durao (com durao mdia de 4 a 6 horas)
(4) Horrio Preferencial (Nega haver horrio preferencial para os quadros lgicos)
Localizao: hemisfrio esquerdo
Irradiao: sem irradiao
Intensidade: inicialmente leve, evoluindo para moderada a forte (6 a 8/10)
O uso da expresso 6 a 8/10 significa que, em uma escala de 0 a 10, a paciente atribui intensidade de 6 a 8 a sua
dor, considerando 0 - ausncia de dor e 10- dor de intensidade mxima.
Qualidade: latejante
Fator desencadeante (atribudo pela paciente): Perodo menstrual - perodos de grande sobrecarga
emocional.
Fatores Associados: pontos luminosos - nuseas e vmitos
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Fator de melhora:
No Farmacolgicos: isolamento em quarto escuro e silencioso
Farmacolgicos:
(1) o nome fantasia da medicao: naramig e as substncias contidas na mesma (cloridrato

denaratriptano);
(2) posologia: 01 a 02 comprimidos (2,5mg)/ dia;
(3) se o uso regular e ocorre de forma correta: neste caso, como no se trata de uma medicao de
uso contnuo , foi relatado a forma que a medicao era utilizada: 01 comprimido (2,5mg), assim que
percebe o surgimento dos escotomas luminosos;
(4) quem prescreveu: clnico geral;
(5) o momento em que foi feito uso da medicao: neste caso no h necessidade;
(6) o efeito aps o uso da medicao: h cerca de 2 meses, mesmo com o uso de 02 comprimidos, a
melhora obtida apenas parcial.
Fator de piora: permanncia em locais iluminados e com barulho.
Evoluo: Pouca modificao desde sua instalao h cerca de 20 anos.
Repercusso: comprometimento no trabalho e lazer.

B) A caracterizao completa no exige um texto prolixo. Dados que no agregam valor devem ser omitidos.
Ex: A paciente refere ter iniciado o quadro de cefalia num dia nublado.
Faz alguma diferena o quadro ter tido incio num dia nublado ?
C) No se deve utilizar muitas palavras para expressar o que pode ser dito com poucas.
Ex: Por que escrever A paciente refere que, desde os 15 anos de idade, cursa com episdios de
cefalia. Lembra-se com preciso do perodo, pois o primeiro episdio ocorreu 1 semana antes
de sua festa de debutante.
Quando se pode escrever apenas: A paciente refere que, desde os 15 anos de idade
D) Ao encerrar a HDA, procure revelar como o(a) paciente se encontra no momento atual.
Ex: Nega queixas lgicas no momento

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4. INTERROGATRIO SISTMICO OU SINTOMATOLGICO (IS)

Permite identificar problemas que o paciente no tenha mencionado.

O principal objetivo do IS assegurar que nenhum sintoma seja negligenciado, principalmente em reas que no
foram exploradas ao se discutir com o paciente a doena atual.

Informaes relevantes para a elaborao do IS:

O IS, assim como o exame fsico segue uma ordem crnio caudal; do externo para o interno; e parte geral
para a especfica.
Procure iniciar pelos dados positivos (aquilo que o paciente refere).
Lembre de caracterizar de forma completa todas as queixas que o(a) paciente referir
Evite repetio de palavras. Aps relatar os dados positivos coloque apenas um nega e relate os dados
negativos.
Ao negar alteraes / modificaes preciso especificar quais esto sendo negadas. Ou seja, no permitido
escrever: Nega queixas referentes ao aparelho gastrointestinal.
Nesta fase do aprendizado, tambm no permitido escrever: NDN (nada digno de nota)
No utilize a palavra o(a) paciente antecedendo as informaes sobre cada item.
Ex: Olhos: refere diminuio da acuidade visual para perto, h 2 anos, corrigida de forma
satisfatria com o uso de culos. Nega, lacrimejamento excessivo, prurido, vermelhido e
diplopia.
1. Geral: peso (habitual, alteraes recentes), fraqueza, cansao, febre.
Termo Significado
Cansao Cansao diz respeito a uma sensao de desgaste ou falta de energia. um sintoma
relativamente inespecfico.
Fadiga Sensao de cansao excessivo, perda da energia ou exausto, acompanhada por desejo
intenso de repousar.
Fraqueza Denota uma perda demonstrvel de fora muscular.

2. Pele e fneros: leses (lembrar do conceito amplo do termo), prurido, alteraes de textura (ressecamento, sudorese
excessiva), alteraes na cor, edema.
Modificaes nos cabelos e plos (quantidade e distribuio), nas unhas (colorao, formato e consistncia presena de
unhas quebradias; integridade).
Termo Significado
Alopecia O termo alopcia proveniente da palavra grega alopekia, que significa cabelos caindo.
Clinicamente pode ser definida como uma diminuio ou ausncia de Plos em reas onde
normalmente eles esto presentes.
A alopecia aerata caracteriza-se pela perda rpida e localizada de plos, principalmente em
couro cabeludo.
Edema Acmulo de lquido no tecido intercelular (intersticial), nos espaos ou nas cavidades do corpo.
Hirsutismo Excesso de plos dependentes da ao de andrgenos em mulheres, como ocorre na regio
supralabial, mento, trax, abdome e coxas. Nestes locais encontramos velus ou lanugos que se
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transformam em plos terminais pela ao de andrgenos, tornando-se mais escurecidos,
encrespados e compridos. Ex: tumores de ovrio ou de supra-renal.
Prurido Prurido uma sensao desagradvel ao nvel da pele que provoca o desejo de coar

3. Cabea: cefalia, tontura.

4. Olhos: viso (acuidade visual, uso de lentes corretoras, diplopia, dor, prurido, vermelhido, lacrimejamento excessivo.
Termo Significado
Diplopia O termo derivado de 2 palavras gregas: diplous, significando duplo, e ops, significando olho.

5. Ouvidos: audio (acuidade auditiva, uso de aparelhos auditivos), zumbido, dor, otorria, otorragia.
Termo Significado
Otalgia Refere-se queixa de dor localizada no ouvido
Otorragia Sangramento sado do ouvido
Otorria Secreo sada do ouvido
Vertigem percepo de que o ambiente ou a prpria pessoa est rodando ou girando quando se est em
repouso.
Zumbido Percepo de um som que no se associa a estmulo externo

6. Nariz: congesto nasal, secreo (caractersticas), prurido, epistaxes.
Termo Significado
Epistaxe Sangramento pelo nariz. O sangramento pode originar-se do prprio nariz, mas pode ser
proveniente dos seios paranasais ou da nasofaringe.
definido como sangramento que tem origem nas vias areas acima da glote.

7. Boca e garganta: leses em lbios, mucosa oral, gengiva, dor de dente (uso de prtese dentria), odinofagia, rouquido.
Termo Significado
Odinofagia Dor ao deglutir.

8. Pescoo: aumento na regio cervical anterior, dor ou rigidez.

9. Sistema Linftico: adenopatia (localizao, dor, consistncia, evoluo).

Termo Significado
Adenopatia ou linfadenopatia Termo utilizado para referir-se a um aumento dos gnglios linfticos.

10. Mamas: ndulos, dor ou desconforto, secreo mamilar, alteraes locais da pele.
11. Aparelho respiratrio: tosse, escarro (caractersticas), dispnia, hemoptise, sibilos.
Termo Significado
Dispnia Percepo indolor, porm incmoda do ato de respirar, inadequada as circunstncias.
A dispnia comumente decorre de doena cardaca ou bronco-pulmonar, embora seja freqente
a associao com ansiedade.
Escarro Material expectorado, proveniente do trato respiratrio inferior, usualmente trazido pela tosse
e eliminado pela boca.
Hemoptise Consiste em tossir ou cuspir sangue, podendo variar de tosse com rajas de sangue sangue
puro.
definido como sangramento que tem origem nas vias areas abaixo da glote.
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12. Aparelho cardaco: dor ou desconforto torcico, palpitaes, dispnia, ortopnia, dispnia paroxstica noturna (DPN).
Termo Significado
DPN descreve episdios de dispnia e ortopnia sbitos, que acordam o paciente e, em geral ocorrem
1 a 2 horas aps ele se deitar.
Ortopnia dispnia que ocorre quando o paciente est deitado e que melhora quando ele se senta. Sugere
insuficincia ventricular esquerda ou estenose mitral, podendo acompanhar a DPOC.
Palpitao percepo desconfortvel dos batimentos cardacos.

13. Aparelho gastrointestinal: apetite, intolerncia alimentar, dificuldade de deglutio, dor abdominal, sensao de m
digesto (empachamento), regurgitao, nuseas, vmitos, hematmese. Freqncia das evacuaes (ritmo intestinal),
caractersticas das fezes (volume; consistncia; colorao; presena de sangue vivo, muco, parasitos, restos alimentares),
modificaes recentes nos hbitos intestinais, flatulncia excessiva, sangramento retal, hemorridas.
Termo Significado
Inapetncia / Perda do apetite.
Anorexia
Intolerncia A intolerncia alimentar uma reao adversa desencadeada por um alimento ou ingrediente,
alimentar e.g. intolerncia lactose. A reao devido m digesto/ ou absoro de um alimento
especfico ou ingrediente de um alimento. Por exemplo, as pessoas com intolerncia lactose
no tm a enzima lactase que digere o acar, a lactose, do leite. Esta um das intolerncia
mais comuns dos alimentos, que ocorre em quase 50% dos adultos da populao mundial.
Disfagia Sensao de alimentos slidos e/ou lquidos grudando, obstruindo, ou passando
anormalmente pelo esfago.
Dispepsia A definio da conferncia de consenso Roma III de dor ou desconforto crnico ou
Dispepsia recorrente, centrado no abdome superior, sendo o desconforto caracterizado por plenitude,
Funcional saciedade precoce, distenso ou nusea.
Quando pirose ou regurgitao for o sintoma predominante, ocorrendo pelo menos uma vez
por semana, no deve ser definido como dispepsia pelo seu alto valor preditivo para doena
do refluxo gastroesofgico (DRGE).
Empachamento/ Sensao precoce de saciedade, ocorrendo aps refeies com quantidade habitual de
Plenitude alimentos.
gstrica
Hematmese Vmito de sangue proveniente do aparelho digestivo. Pode ser sangue vivo ou escurecido
(borrceo) - Diferenciar de hemoptise.
Nusea Sensao incmoda e desagradvel de necessidade de vomitar. Costuma preceder ou
acompanhar o vmito.
nsia de vmito Movimentos espasmdicos do trax e do diafragma que precedem e culminam em vmitos.
Vmito o evento fsico resultante da expulso rpida e forada do contedo gstrico pela cavidade
oral decorrente da contrao da musculatura toracoabdominal e intestinal.
Vmito em jato Vmito que no precedido de nusea.
Regurgitao Sensao de contedo esofgico ou gstrico na boca, sem que ocorra vmito.
Pirose (azia) Sensao de queimao retroesternal.
Constipao/ Constipao Funcional:
Obstipao Critrios Diagnsticos* segundo o Consenso Roma III
1. Presena de dois ou mais dos critrios abaixo listados:
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- Dificuldade ou esforo para evacuar em pelo menos 25% das dejees;
- Fezes duras ou em sbalos em pelo menos 25% das dejees;

- Sensao de evacuao incompleta em pelo menos 25% das dejees;
- Sensao de bloqueio/obstruo anorretal em pelo menos 25% das dejees;
- Manobras manuais para facilitar a evacuao (por exemplo: evacuao com ajuda digital, apoio do
assoalho plvico) em pelo menos 25% das dejees;
- Menos de 3 evacuaes por semana

2. Fezes pastosas raramente est presente na ausncia de uso de laxativos.
3. Critrios insuficientes para a sndrome do intestino irritvel. Os sintomas para tal diferenciao so dor e
desconforto abdominal crnicos, os quais ocorrem apenas ocasionalmente na constipao crnica.
* Os critrios precisam estar presentes nos ltimos 3 meses, sendo o incio dos sintomas, pelo menos 6
meses prvio ao diagnstico.
Diarria A diarria uma alterao no hbito intestinal com aumento da freqncia e do volume das
evacuaes e diminuio da consistncia das fezes.
Esteatorria Fezes gordurosas, que biam no vaso.
Melena Fezes enegrecidas (tipo borra-de-caf).
Enterorragia Eliminao intestinal de sangue vivo, de maior volume.
Hematoquezia Pequeno sangramento, em geral, associado eliminao de fezes formadas. Sugere
sangramento retal.
Tenesmo Esforo para evacuar associado com pouco ou nenhum resultado.
Hemorridas Dilatao varicosa das veias anorretais submucosas devido presso venosa persistentemente
elevada no plexo hemorroidrio.

14. Gnito-Urinrio: disria, polaciria, poliria, nictria, alteraes na colorao da urina, urgncia, incontinncia urinria.
Em homens: reduo do calibre ou fora do jato urinrio, hesitao, gotejamento ps-miccional.
Termo Significado
Disria Ardncia ou dor ao urinar.
Poliria Aumento significativo no volume urinrio de 24 horas, definido grosseiramente como superior a
3 litros.
Polaciria Mico anormalmente freqente.
Oligria Diurese inferior a 400 ml/24 horas (eliminao de volume urinrio abaixo da necessria para a
eliminao da carga de resduos metablicos).
Anria Diurese inferior a 100 ml/24 horas.
Nictria Aumento da freqncia urinria a noite.
Enurese Incapacidade de reter a urina durante o sono.
Urgncia Desejo anormalmente intenso e imediato de urinar, que as vezes provoca a eliminao
urinria involuntria de urina.
Incontinncia Eliminao involuntria de urina.
urinria
Hematria Presena de sangue na urina. Pode ser macroscpica (visvel ao olho nu) ou microscpica
(detectada apenas durante anlise microscpica).
Hesitao Dificuldade para iniciar a mico.

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Homem: hrnias, secrees/leses penianas, dor ou massas testiculares. Problemas sexuais (diminuio da libido,
impotncia sexual).
Termo Significado
Disfuno ertil Incapacidade persistente de obter e manter uma ereo suficiente para uma relao sexual
Libido Desejo Sexual

Mulher: secreo, prurido, leses. Diminuio da libido, dispaurenia, dismenorria, sangramento entre os ciclos
menstruais ou aps o ato sexual, tenso pr-menstrual (TPM) e alteraes no fluxo menstrual.
Termo Significado
Dispareunia Dor ou dificuldade para manter a relao sexual
Libido Desejo Sexual

Termo Significado
Dismenorria Dor durante a menstruao clica menstrual
Oligomenorria Menstruaes pouco freqentes (ciclos acima de 35 dias)
Polimenorria Menstruaes anormalmente freqentes (ciclos inferiores a 21 dias)
Hipermenorria Aumento da durao do fluxo
Menorragia Aumento da quantidade e da durao do fluxo
Metrorragia Sangramento entre os perodos menstruais

15. Sistema Msculo esqueltico: dores musculares / articulares, limitao de movimentos.

16. Sistema Neurolgico/Estado Mental: alterao da ateno, memria, presena de alucinaes auditivas e visuais,
alterao do humor (nervosismo, labilidade emocional, depresso), pensamento, presena de confuso mental.
Perda de conscincia, distrbios do sono (insnia/sonolncia), diminuio ou perda da sensibilidade.
Presena de movimentos involuntrios, convulses, alteraes no equilbrio e marcha, fraqueza e alterao da fala.
Termo Significado
Desmaio Perda da conscincia por qualquer causa
Sncope Tipo de desmaio causada por dficit circulatrio
Perda temporria da conscincia, associada perda do tnus muscular, levando queda, com
reverso rpida e espontnea do quadro. O mecanismo fisiopatolgico subjacente a
hipoperfuso transitria de ambos os hemisfrios cerebrais.
Pr-Sncope Causada por um dficit circulatrio insuficiente para causar uma sncope, cursando
clinicamente com sensao de perda iminente da conscincia ou mal estar, caracterizado
pelos pacientes como uma sensao de vertigem , zumbido, viso borrada
Convulses Espasmos musculares sbitos devido atividade eltrica neuronal excessiva. Pode
acompanhar-se ou no de perda da conscincia.

17. Extremidades: edema, outros sinais de flogose e alteraes de temperatura.

16
IS:
Geral: refere ganho ponderal de cerca de 14 Kg, nos ltimos 5 anos, que atribui a ansiedade.
Nega cansao, fraqueza e febre.
Pele e fneros: refere hipercromia da pele na regio das axilas e ao redor pescoo h cerca de
6 meses. Diz que a progresso do escurecimento de deu de forma lenta e progressiva, sem
haver aumento da extenso da rea acometida. Nega leses, prurido, alteraes de textura e
umidade. Nega modificaes na quantidade e distribuio dos cabelos e pelos. Nega alteraes
referentes ao formato, colorao e integridade das unhas.
Sistema Linftico: nega adenopatia.
Cabea: vide HMA.
Olhos: refere diminuio da acuidade visual para perto, mesmo com o uso de lentes
corretoras, h cerca de 6 meses. Nega dor, prurido, vermelhido e lacrimejamento excessivo.
Ouvidos: nega diminuio da acuidade auditiva, otalgia, otorreia e zumbido.
Nariz: nega congesto nasal, secreo, prurido e epistaxe.
Boca e garganta : nega leses em lbios, mucosa oral e gengiva. Refere que apresenta dentes
de colorao amarelada. Nega dor de dente e uso de prtese dentria. Refere rouquido h 5
meses, negando ter identificado fatores desencadeantes.
Pescoo: nega aumento na regio cervical anterior, dor e rigidez.
Mamas: nega ndulos, dor ou desconforto, secreo mamilar e alteraes locais da pele.
Aparelho Respiratrio (AR) : nega tosse, escarro, dispneia, hemoptise e sibilos.
Aparelho Cardiovascular (ACV) : nega palpitaes, ortopneia, dispneia paroxstica noturna
(DPN).
Aparelho Gastrointestinal (AGI): refere aumento do apetite. Nega intolerncia alimentar,
disfagia, dor abdominal, regurgitao, nuseas, vmitos e hematmese. Relata ritmo intestinal,
uma vez ao dia, com fezes sem alteraes referentes quantidade, consistncia, colorao.
Nega presena de sangue vivo, muco, parasitos e restos alimentares nas fezes; assim como
modificaes recentes nos hbitos intestinais, flatulncia excessiva, hemorridas e
hematoquezia.
17
Aparelho Genital-urinrio: refere dismenorreia intensa no 1 dia da menstruao, fazendo
uso de Buscopam Composto (Dipirona sdica 250 mg; Brometo de N-butilescopolamina 10

mg), 01 comprimido, de 6 em 6 horas, at a remisso completa da dor (consumo mdio por
episdio: 03 comprimidos). Nega secrees via vaginal e diminuio da libido. Nega disria,
polaciria, poliria, nictria, alteraes na colorao da urina, urgncia e incontinncia urinria.
Sistema Msculo Esqueltico: Nega dores musculares e articulares, assim como
limitao de movimentos.
Sistema Neurolgico e Estado Mental: refere ansiedade a qual atribui a situaes
vivenciadas no ambiente de trabalho. Nega perda de conscincia, alterao na ateno e memria.
Nega lipotmia, distrbios do sono (insnia/sonolncia), alteraes referentes sensibilidade e
motricidade.
Extremidades: nega edema em MMII, outros sinais de flogose e alteraes de temperatura.
5. ANTECEDENTES PESSOAIS
5.A. Fisiolgicos
5.A.1 Criana / Adolescente

Tipo de parto / desenvolvimento neuropsicomotor
IDADE EVENTO
RN Reflexos subcorticais
1 ms Fixa o olhar, segue com os olhos
2 meses Sorriso social, reconhece os pais
3 meses Sustenta a cabea, tenta alcanar objetos
4 meses Segura objetos
5 meses Gira sobre o abdome
6 meses Senta com apoio
7 meses Preenso palmar
8 meses Pina digital
9 meses Fica sentado sem apoio
10 meses Engatinha
11 meses Fica de p e anda com apoio
12 a 14 meses Anda sem apoio

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5.A.2 Mulher:
Histria ginecolgica e obsttrica:
1. Idade da menarca
2. Ciclos menstruais posteriores (regularidade, durao, freqncia, fluxo quantidade de sangramento)
Pode ser expresso da seguinte maneira:
Ciclos menstruais posteriores regulares/irregulares: durao, fluxo ou seja: 3-5 ,++/IV

Freqncia 30
Observaes importantes:
O intervalo dos ciclos menstruais varia de 24 a 32 dias (28 dias + 4 dias).
O fluxo costuma durar de 3 a 7 dias.
Um fluxo normal tende a ser de colorao vermelho escuro.
Um fluxo exagerado tende a ser vermelho vivo e incluir cogulos (que no so cogulos verdadeiros de fibrina).
3. Idade de incio da vida sexual (idade em que teve a primeira relao sexual)
4. Data da ltima menstruao (DUM)
5. Mtodo contraceptivo
6. Nmero de gestaes (se houve intercorrncias), partos (a termo/prematuro, natural/cesariano, se houve

intercorrncias), abortos (espontneo/induzido), natimortos
Pode ser expresso da seguinte maneira:
G (nmero de gestaes) P (paridade) A (abortos), ou seja: G4P3A1
7. Menopausa: Idade da menopausa, sintomas, uso de terapia de reposio hormonal (tipo, via de administrao, incio,
interrupo)

Termos importantes

Termo Significado
Menarca 1 menstruao
Menopausa Ausncia de menstruao por 12 meses consecutivos
Amenorria Diz respeito ausncia de menstruao por Perodo > 3 meses
Obs: ausncia de menstruao por Perodo < 3 meses = atraso menstrual
Amenorria Primria Ausncia de menstruao (jamais menstruou)
Amenorria Secundria Interrupo da menstruao, aps a mesma ter se instalado

5.A.3 Homem:
Vida Sexual (idade de incio)
Sintomas de andropausa: Idade de incio; uso de medicamentos relacionados com atividade sexual

Informaes relevantes para a elaborao do Antecedentes Fisiolgicos:

Lembre que os dados registrados na anamnese devem ser pertinentes.

Qual a pertinncia em registrar que um paciente de 80 anos nasceu de parto natural a termo ?
19
Caso a mulher j tenha deixado de menstruar a mais de 12 meses, ou seja, se ela j est em menopausa,
no pertinente relatar dados referentes menstruao.

A. Fisiolgicos: refere menarca aos 11 anos, com ciclos menstruais posteriores regulares
(4-5 / 28-28, ++/IV). Nega TPM. DUM: 09/10/13. Diz ter iniciado a vida sexual aos 19 anos e
ter tido 4 parceiros. G3 P2 A1 (induzido no 2 ms de gestao, com uso de Citotec , h
cerca de 2 anos). Aps ter engravidado, sem planejamento, passou a exigir uso do preservativo
masculino em todas as suas relaes sexuais. Nega uso de medicaes anticoncepcionais por
medo de engordar ainda mais.

B. Patolgicos
a) INFNCIA: Doenas da infncia
b) DOENAS PRVIAS / TRATAMENTOS:

Doenas Prvias: Quais (avaliar a relevncia)
Data do diagnstico;
Acompanhamento (local, frequncia, ltima consulta).

Tratamento No Farmacolgico: Quais;
Aderncia s orientaes
Tratamento Farmacolgico: (1) LISTAR medicaes prescritas;
(2) posologia de cada medicao - incluir horrio de uso / relao com a alimentao;
(3) Aderncia prescrio (em caso de no aderncia, acrescentar as razes alegadas)
c) INTERNAMENTOS / CIRURGIAS:
Internamentos Prvios: Motivo; Data (ms/ano); Local (avaliar a necessidade de incluir este dado).
Cirurgias Prvias: Motivo; Data (ms/ano); ); Local (avaliar a necessidade de incluir este dado).
d) Traumas / Acidentes Prvias: Motivo; Data (ms/ano); ); Local (avaliar a necessidade de incluir este dado).
e) ALERGIAS: Agente causal (alimento, medicao, cosmtico...). Quando for medicao, incluir nome (comercial e da
substncia em questo) e descrio das reaes ocorridas.
f) TRANSFUSES SANGUNEAS: nmero e ano

A. Patolgicos:
Doenas prvias/tratamentos: refere que suas glicemias estavam alterados no ltimo exame
anual da empresa, h cerca de 10 meses. Nega doenas crnicas (DM, HAS, AVC, dislipidemias)
e medicaes de uso contnuo.
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Internamentos/cirurgias prvias: relata apendicectomia aos 17 anos. Nega outros internamentos
e cirurgias.
Alergias: informa ALERGIA PENICILINA (quadro de edema facial e dispneia aps uso da
medicao, aos 6 anos, tendo sido levada para servio de emergncia). Nega alergias alimentares
e a outros produtos/substncias especficas.
Transfuses sanguneas: nega
Comentrios:

Voc deve estar se perguntando porqu nada foi dito sobre viroses de infncia. Ento, responda: Qual a
relevncia desta informao em uma mulher de 35 anos ?
Sempre destaque informaes referentes alergias medicamentosas.
5.C. Antecedentes epidemiolgicos
a) Viagens recentes para regies endmicas
b) Epidemiologia + para D. de Chagas e esquistossomose
c) Contato com portadores de doenas infecciosas (procurar identificar contatos intra-domiciliares)
d) Contato com animais.

A. epidemiolgicos: nega epidemiologia para D. de Chagas e esquistossomose. Afirma contato
com animais (co) desde a infncia, com vacinao anti-rbica regular. Nega viagens para reas
endmicas e contato com portadores de doenas infecto-contagiosas.

5.D. Imunizaes e outras aes preventivas
a) Calendrio vacinal (consultar calendrio vacinal)
b) Vida Sexual e Preveno de DST
c) Preventivos (Ca de mama, colo de tero e prstata) - consultar populao alvo e periodicidade de exames preventivos
d) Outras aes preventivas realizadas (ex: ltimo exame odontolgico, ltimo exame oftalmolgico)

OBS: Vide Anexos: Calendrio Vacinal Uso de preservativos Masculino e Feminino Rastreamento de cncer.
Imunizaes e outras aes preventivas: refere que seu calendrio vacinal est completo.
Refere ltimo exame de preventivo para cncer de colo de tero, h cerca de 3 anos. Afirma
que gostaria de fazer acompanhamento odontolgico (ltima consulta h 3 anos), e exame
oftalmolgico (ltima consulta h 5 anos), mas ainda no conseguiu agendar.
21

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ajuda a avaliar os riscos do paciente para desenvolver determinadas doenas e pode tambm sugerir experincias familiares
pertinentes s queixas do pacientes.
a) Pais: Idade e condies de sade, ou idade e causa do bito + idade no qual tiveram um evento cardaco, diagnstico de
cncer...
o
b) Doenas de carter heredofamiliar em parentes de 1 grau (DM, HAS, Asma, distrbios psiquitricos, neoplasias e
outras)

OBS: Vide Anexos: Heredograma e Instrumentos para melhor compreenso da Famlia (Familiograma, Ecomapa, Diagrama das
Relaes e Apgar).

Informaes relevantes para a elaborao do Antecedentes Fisiolgicos:

Lembrar que o objetivo deste item buscar risco de desenvolvimento de doenas de carter heredofamiliar.
Por isso:
- Dados sobre o cnjuge no devem ser includos (caso ele seja portador de doena infecto contagiosa, este
dado deve ser includo em A. Epidemiolgicos; caso ele seja portador de alguma doena crnica, esta
informao deve ser registrada na HPS.
o
- O relato mais importante diz respeito aos parentes de 1 grau (pais, irmos ou filhos). O relato de doenas
o
em parentes de 2 grau menos relevante.
- Quando um membro da famlia tiver tido infarto, AVC, cncer ou DM necessrio incluir:
a) Grau de parentesco
b) Data em que houve o evento / diagnstico
Quando os pais forem relatados como indivduos saudveis, incluir a idade dos mesmos e escrever:
Pais vivos (X anos e Y anos respectivamente), gozando de boa sade aparente.
A. Familiares: refere pais vivos, (67 anos e 65 anos respectivamente), ambos hipertensos. Nega
outras doenas de carter heredofamiliar.
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7. HBITOS DE VIDA
a) Etilismo:
Dados cronolgicos (incio e freqncia);
Tipo de bebida alcolica;
Quantidade;
Tentativas prvias de cessao e disposio atual para cessao.
Em caso de abstinncia h quanto tempo, presena de sintomas de abstinncia.
OBS: Vide anexo para questionrio CAGE e AUDIT
b) Tabagismo:
Tipo de fumo;
Quantidade - padro atual de uso dirio (1 carteira = 20 cigarros) para clculo de maos-ano;
Tentativas prvias de cessao e disposio atual para cessao (incluir recadas e provveis causas)
OBS: Vide anexo para questionrio FAGERSTROM
c) Uso de Drogas ilcitas:
Tipo de droga (em caso de injetvel, se h compartilhamento de seringa);
Quantidade;
Tentativas prvias de cessao e disposio atual para cessao;
Percebe o uso de drogas como um problema ?
d) Alimentao:
Nmero de refeies no dia;
O que normalmente ingere em cada refeio (qualidade e quantidade);
Quantidade de ingesto hdrica diria e tipo de gua ingerida.
e) Atividade Fsica:
Dados cronolgicos (incio, freqncia e durao);
Tipo de atividade, se exercida no trabalho ou no lazer.
f) Higiene Bucal :
Freqncia de escovao/dia;
Freqncia de uso do fio dental/dia;
Uuso de prtese dentria; limpeza da prtese.


Hbitos de Vida
Etilismo: relata consumo de bebidas alcolica, h aproximadamente 18 anos, cerca de 2 copos
de cerveja, por final de semana.
Tabagismo: refere tabagismo desde os 17 anos de idade, fazendo uso de 1/2 carteira de
cigarro/dia, sendo que, nos ltimos 2 anos, dobrou o consumo dirio (180 carteiras/ano para
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360 carteiras/ano). J conseguiu ficar sem fumar em 3 ocasies: durante o perodo
gestacional e de amamentao (mximo de 14 meses), voltando a fumar logo aps o desmame.
Atribui o retorno a falta de motivao e ao fato de no conseguir abrir mo da sensao de
paz e tranqilidade que o cigarro lhe proporciona e pela insnia. Fargestrom: 8 pontos
Uso de drogas ilcitas: nega uso de drogas ilcitas.
Atividade fsica: refere ser sedentria e no gostar de realizar atividade fsica.
Alimentao: relata 3 refeies por dia, sendo em seu domiclio apenas caf da manh e
jantar. Caf da manh: caf com leite integral, adoado com acar (em mdia 3 colheres de
caf) e trs pes franceses com manteiga. Almoo: 02 conchas de feijo, 5 colheres de sopa
de arroz, 2 colheres de sopa de farinha, 1 coxa de frango ou ensopado de carne. Jantar:
repetio do cardpio do almoo e sobremesa (2 fatias de goiabada casco ou 03 colheres de
sopa de doce de leite). Afirma ingerir pouca quantidade de gua por dia, cerca de um copo
durante as refeies e outro ao deitar.
Higiene bucal: refere escovar os dentes 3 vezes ao dia, porm nega uso de foi dental.

Comentrios:
Na parte de alimentao, nem sempre necessrio descrever a ingesto alimentar de forma to detalhada. O
detalhamento deve ser avaliado de acordo com cada caso em particular.
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8. HISTRIA PSICOSSOCIAL (HPS)

Importante ressaltar que a extenso da histria psicossocial depender do tempo da consulta, nmero de consultas j
realizadas, entrevistador (mdico) e entrevistado (paciente). necessrio que ambos estejam abertos para essa troca, e que a
cada consulta a histria seja colhida buscando novas informaes.
Algumas recomendaes so relevantes para a conformao do vnculo mdico- paciente e coleta da histria psicossocial:
O 1 atendimento o mais importante de todo trabalho e contacto com seu paciente;
Questes importantes para a pessoa tero maior chance de serem colocadas nesse momento de maior fragilidade;
O relato espontneo, as palavras, com que o paciente relata seu sofrimento devem ser respeitadas e anotadas da
forma como so trazidas;
Buscar no interromper quando o paciente est falando. Aguardar que ele coloque tudo o que precisa ser dito,
valorizando com aceno de cabea o que est sendo trazido por ele. A composio de uma boa Histria Psicossocial e
Anamnese s pode ser realizada a partir do discurso livre do paciente;
No suscitar perguntas que traro respostas do tipo SIM ou NO;
Perguntas curtas que possibilitam respostas abertas so as mais importantes, como por exemplo - O que? Como ?
Porque ? De que maneira? Com que freqncia? Como isso para voc?;
Lembrar que o paciente busca agradar ao mdico, e, s vezes, no expressa o que importante para ele;
Importante possibilitar um espao para que o paciente fale sobre ele e seu sofrimento, suportando silncios ou
hesitaes.
Nesse sentido, necessrio ter cuidado com as nossas atitudes no que tange :
Postura;
Neutralidade;
Sigilo;
Postura interna e externa;
Respeito;
Olhar atento;
Disposio para receber o outro;
Compreenso das singularidades;
Roupas adequadas.
Percebe-se que deixar o paciente vontade para falar dos mais diversos temas fundamental e para tanto o mdico tambm
deve sentir-se bem em falar sobre os temas propostos.
O que se observa que temas tabus como, sexualidade e uso de drogas, so mais difceis de serem questionados, devido pr-
julgamento que o paciente quem no se sente vontade. Relao com o corpo e padro de sono e sonhos, geralmente so
esquecidos, por serem considerados de menor importncia.
O ideal que se tente coletar todas as informaes acima de forma concisa e clara. A redao deve est muito bem escrita,
independente da quantidade de informaes coletadas.
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Os dados a serem explorados na Histria Psicossocial podem ser divididos em grandes temas:
O PACIENTE
1. Histria de sua concepo at o momento atual: etapas do ciclo vital infncia, adolescncia, vida adulta, velhice,
alm de acontecimentos que marcaram sua vida e as razes por que marcaram.
2. Auto-percepo: como se percebe, quais qualidades, quais defeitos.

3. Padres emocionais: humor tende ao plo depressivo ou eufrico, pessoa mais introspectiva ou extrovertida.
4. Relao com o corpo: imagem corporal, relao afetiva com o corpo, sentimentos positivos ou negativos com
relao ele.
5. Padres de sono e sonhos: qualidade do sono, quantidade de horas dormidas, principais temticas relacionadas aos
sonhos, sentimentos aps o sonho.
6. Sexualidade est satisfeito com sua sexualidade, sente-se amado e consegue amar?
7. Fontes de estresse: fsicos, psicolgicos, laborais, etc.
8. Sistema de defesas (mecanismos de defesas predominantes): diante de situaes de estresse, como reage
(mecanismos de evitao, fuga, compulses, sintomas depressivos, engajamento, enfrentamento baseado na
resoluo de problemas).
9. Transcendncia Espiritualidade: crenas positivas sobre as pessoas, vida. Sentimentos de compaixo e
solidariedade para com o prximo. Sentido maior aos eventos estressores, vistos como possibilidades de
crescimento e aprendizagem.
10. Sistemas de crenas: crenas religiosas, crenas sobre sua vida (boa, ruim, sem sentido), sobre as pessoas (so vistas
como suporte ou de forma negativa).
11. Sistema de decises processo cognitivo de tomada de decises: como avalia os riscos e benefcios?
12. Projeto de vida: planos para o futuro, sentido conferido aos planos, desejo, dificuldades e facilidades em concretiz-
los.
Relevncia da explorao do tema: Conhecimento ampliado sobre a pessoa que adoece, com vistas ao cuidado integral.
A FAMLIA
1. Constituio familiar: descrio dos membros da famlia, em que fase do ciclo de vida se encontram e quantas
geraes residem no mesmo domiclio.
2. Relaes interpessoais mais significativas na famlia.
3. Dinmica familiar: qualidade do relacionamento em todos os subsistemas familiares (hlons conjugal, parental,
fraternal).
4. Padres de relacionamentos predominantes: descrio dos padres de relacionamento com pessoas importantes
(esposo/namorado, filhos, pais, etc), se h repetio de formas de se comportar.
5. Repercusses do adoecer na famlia.

6. Repercusses do internamento na famlia (quando se tratar de paciente hospitalizado).
Relevncia da explorao do tema: Contribui para avaliar recursos de apoio, mecanismos para lidar com a situao.
O GRUPO SOCIAL
1. Caractersticas de sua insero social: descrio de sua rede de apoio social (familiares, amigos, grupos comunitrios,
grupos religiosos).
2. Relaes interpessoais mais significativas no grupo social.

Relevncia da explorao do tema: Contribui na avaliao da rede social de apoio, com vistas interveno em fatores de
risco e vulnerabilidade sociais e o estmulo manuteno dos fatores de proteo.
O ADOECER
1. Percepo da doena: imaginrio do paciente sobre a natureza e a causa dos problemas de sade.
2. Sentimentos em relao doena.
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3. Reao frente ao adoecimento: estratgias de enfrentamento religioso, baseado na resoluo de problemas, etc.
4. Expectativas quanto ao tratamento.

5. Impacto de experincias semelhantes na histria pessoal, familiar ou social do paciente.
6. Repercusses do adoecer no paciente.
7. Repercusses do internamento no paciente.

Relevncia da explorao do tema: Contribui na percepo do significado do adoecimento para o paciente, com vistas ao
cuidado integral e adeso aos tratamentos prescritos.
O LAZER
1. Descrio das atividades de lazer: espaos de lazer e qual seu significado para o paciente.
Relevncia da explorao do tema: Valorizao e incentivo s atividades de lazer como promotoras de sade.
O TRABALHO
2. Histria profissional: escolha da profisso, motivos da escolha.
3. Relacionamento com o trabalho: ambiente de trabalho, estressores, etc.
4. Diferentes empregos e caractersticas de sua vida profissional (relacionamento com patres e colegas, satisfao
com o trabalho...)
Relevncia da explorao do tema: Contribui na avaliao dos riscos ocupacionais, com vistas preveno de agravos e
promoo sade.
RENDA
Membro da famlia que exerce o papel de provedor
Contribuio dos demais membros do ncleo familiar com as despesas da casa
Renda familiar (em salrio mnimo)

Relao com o dinheiro: a renda suficiente? Como organiza suas finanas?
MORADIA
Condies da habitao atual: tipo (alvenaria, taipa, taipa com revestimento, etc.), saneamento bsico (gua encanada,
rede de esgoto), luz eltrica, coleta de lixo, infra-estrutura.
Membros da famlia que residem no mesmo domiclio do paciente.
Relevncia da explorao do tema: Contribui na avaliao dos riscos e vulnerabilidades existentes no ambiente, com vistas
preveno de agravos e promoo sade.

Para pacientes internados, incluir:

1. Os profissionais de sade
Relacionamento com os mdicos: sabe quem (so) o(s) mdicos que o acompanha(m) ?
Se sente bem atendido ? Adequadamente informado quanto a seu estado de sade e procedimentos ?
2. O ambiente hospitalar
Impresso Geral do hospital e seu funcionamento
Relacionamento com outros pacientes

Paciente refere ser filha nica e ter tido uma infncia feliz, apesar de ter vivido dos 3 aos 12
anos longe dos seus pais. Nessa poca, relata que, por dificuldades financeiras, seus pais
foram obrigados a deix-la com sua av materna no interior do estado. Refere-se a sua av
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materna, D. Zil, como uma segunda me. Sempre que pode, a visita. Refere que com a
estabilizao financeira de seus pais, voltou a morar com eles, que a incentivaram a concluir
os estudos para conseguir um bom emprego. Chegou a concluir o curso para atuar como
auxiliar de enfermagem, porm no conseguiu uma insero satisfatria no mercado de
trabalho, tendo sido obrigada a permanecer como operadora de telemarketing.
Em relao vida afetiva, diz que nunca teve sorte. Relata que, aps um relacionamento
tumultuado com um vizinho, engravidou e foi abandonada. O aborto foi relatado como a pior
experincia de sua vida. Diz que se arrepende muito, que seus pais lhe ofereceram apoio e
ajuda na poca, mas ela no quis. Refere que, h 6 anos, casou-se com um membro da igreja
que passou a frequentar aps o aborto, na esperana de ser feliz. Afirma que os primeiros 4
anos do seu casamento foram os mais felizes de sua vida. Nesta poca teve 2 filhos, Amanda
e Incio, agora com 5 e 3 anos respectivamente e sua relao com o marido era harmoniosa.
Porm, aps acidente automobilstico, h 2 anos, seu marido, lcio, que era motorista de txi,
teve a perna direita amputada abaixo do joelho e tornou-se alcolatra e violento com ela e as
crianas.
Diz que j pensou em se separar do marido vrias vezes, mas seus irmos da igreja dizem que
ela no deve abandonar o marido neste momento. J seus pais, a estimulam a deixar o marido e
insistem para que ela e as crianas venham morar com eles.
Para suportar a situao que vive de frustrao profissional, crise no casamento,
preocupao com o futuro dos filhos diz que tem fumado e comido demais. Afirma que sem
o apoio dos pais, que moram no mesmo bairro, e ficam com os netos nos momentos de crise
domiciliar mais intensos, no saberia o que fazer.
Considera-se uma pessoa fraca, por submeter no s a ela, mas tambm seus filhos, a
situao domstica atual e no conseguir para de fumar. Afirma que no considera a
obesidade um problema, nunca foi magra, nem pretende se tornar. Seu nico sonho manter-
se saudvel para criar seus filhos e lhes oferecer um futuro melhor. No alimenta esperana
de recuperao para seu marido, apesar de desejar muito que isso ocorra.
Seu lazer consiste em ir a igreja e a casa dos pais com os filhos.
Afirma que a casa em que mora prpria, de alvenaria, com 5 cmodos e um pequeno quintal.
Conta com luz eltrica, gua encanada e saneamento bsico, alm de coleta de lixo regular.
Reside com o marido e os 2 filhos. Diz que a nica provedora da casa, uma vez que
raramente seu marido contribui com as despesas. Alm do seu salrio (2 salrios mnimos),
28
conta com ajuda financeira dos pais (valor que varia conforme suas necessidades, mas , em
mdia, de 1 salrio mnimo) para manter a casa.
Quanto cefaleia, diz acreditar que haja um tratamento que lhe oferea, ao menos, uma
forma de minimizar os efeitos destes episdios.
29
ANEXOS
PORTARIA No- 3.318, DE 28 DE OUTUBRO DE 2010

Institui em todo o territrio nacional, o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do Adolescente e o Calendrio
do Adulto e Idoso.
O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, no uso das atribuies que lhe conferem os incisos I e II do pargrafo nico do art. 87 da
Constituio; e Considerando a Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975, que dispe sobre a organizao das aes de Vigilncia
Epidemiolgica, sobre o Programa Nacional de Imunizaes, estabelece normas relativas notificao compulsria de doenas;
Considerando o disposto nos arts. 27 e 29 do Decreto n 78.231, de 12 de agosto de 1976, que regulamenta a Lei n 6.259, de
30 de outubro de 1975; e Considerando a Portaria GM/MS n. 3.252/GM/MS, de 22 de dezembro de 2009, que aprova as
diretrizes para execuo e financiamento das aes de Vigilncia em Sade pela Unio, os Estados, o Distrito Federal e os
Municpios; e Considerando a Portaria n 2.452/ GM/MS, de 31 de agosto de 2010, que define as terminologias adotadas em
legislao nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitrio Internacional 2005 (RSI 2005), a relao de doenas, agravos
e eventos em sade pblica de notificao compulsria em todo o territrio nacional e estabelecer fluxo, critrios,
responsabilidades e atribuies aos profissionais e servios de sade, resolve:
Art. 1 Fica institudo, em todo o territrio nacional, o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do Adolescente
e o Calendrio do Adulto e Idoso, no mbito do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), visando ao controle, eliminao e
erradicao de doenas imunoprevenveis.

Art. 2 O Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do Adolescente e o Calendrio do Adulto e Idoso sero
adotados na forma do disposto nos Anexos I, II e III a esta Portaria.

Art. 3 As unidades de sade do Sistema nico de Sade (SUS) adotaro o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o
Calendrio do Adolescente e o Calendrio do Adulto e Idoso.

Art. 4 As vacinas e perodos constantes no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do Adolescente e o
Calendrio do Adulto e Idoso so de carter obrigatrio com a finalidade de assegurar a proteo da sade pblica.

Art. 5 A comprovao da vacinao ser por meio da caderneta da criana, carto de vacinao ou atestado, emitido pelos
servios pblicos e privados de sade, devidamente credenciados, preenchido pela autoridade de sade competente, contendo
nmero do lote, laboratrio produtor, data da vacinao e rubrica do vacinador.

Pargrafo nico. As vacinas que compem o Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, o Calendrio do Adolescente e o
Calendrio do Adulto e Idoso e o respectivo carto de vacinao sero fornecidos, gratuitamente, pelas unidades de sade
integrantes do SUS.

Art. 6 A Secretaria de Vigilncia em Sade -SVS/MS deste Ministrio editar normas complementares a esta Portaria e adotar
as medidas necessrias implantao e ao cumprimento dos calendrios de vacinao.

Art.7 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.

Art. 8 Fica revogada a Portaria n 1.602/GM, de 17 de julho de 2006, publicada no Dirio Oficial da Unio - n 136, seo 1, de
18 de julho de 2006, pginas 66 e 67.
Jos Gomes Temporo

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CALENDRIO BSICO DE VACINAO DA CRIANA
IDADE VACINA DOSE DOENAS EVITADAS
(1)
Ao Nascer BCG-ID Dose nica Formas graves da Tuberculose (principalmente nas
Vacina BCG formas Miliar e eningea)

(1) vacina BCG: administrar o mais precoce possvel, preferencialmente aps o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas
administrar a vacina aps completar 1 (um) ms de vida e atingir 2 Kg. Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos de idade (4
anos, 11meses e 29 dias) sem cicatriz vacinal. Contatos ntimos de portadores de hansenase menores de 1 (um) ano de idade,
comprovadamente vacinados, no necessitam da administrao de outra dose de BCG. Contatos de portadores de hansenase com mais de 1
(um) ano de idade, sem cicatriz - administrar uma dose.
Contatos comprovadamente vacinados com a primeira dose - administrar outra dose de BCG. Manter o intervalo mnimo de seis meses entre
as doses da vacina. Contatos com duas doses no administrar nenhuma dose adicional. Na incerteza da existncia de cicatriz vacinal ao exame
dos contatos ntimos de portadores de hansenase, aplicar uma dose, independentemente da idade. Para criana HIV positiva, a vacina deve ser
administrada ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est
contraindicada na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de rotina. Para os portadores de HIV
(positivo) a vacina est contraindicada em qualquer situao.
(2)
Hepatite B 1 Dose Hepatite B
Vacina Hepatite B (recombinante)

(2) vacina hepatite B (recombinante): administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao servio de
sade. Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos termo de baixo peso (menor de 2 Kg), seguir esquema de
quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida. Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B
administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais -
(CRIE) nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG devem ser administradas em locais anatmicos
diferentes. A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a imunoglobulina.

(2)
1 Ms Hepatite B 2 Dose Hepatite B

(3)
2 Meses Tetravalente (DTP + Hib) 1 Dose Difteria, Ttano, Coqueluche, Meningite e outras
Vacina Adsorvida Difteria, Ttano, Pertussis e infeces por
Haemophilus influenzae b (conjugada) Haemophilus influenzae tipo b

(3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada): Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre
as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (DTP) so indicados dois reforos. O primeiro reforo
administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforo aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade mxima para administrar esta vacina aos 6
anos, 11 meses e 29 dias. Os comunicantes domiciliares e escolares de casos de difteria no vacinados, com esquema incompleto ou com
situao vacinal desconhecida, administrar 1 dose da vacina DTP (em crianas at 6 anos 11 meses e 29 dias) e dT (crianas com 7 anos ou
mais). Em caso de ferimentos graves ou comunicantes de pessoas com difteria, antecipar a dose de reforo quando a ltima dose foi
administrada h mais de 5 (cinco) anos.
(4)
Vacina Oral Poliomielite (VOP) Poliomielite ou paralisia infantil
vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada)

(4) vacina oral poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada): administrar trs doses (2, 4 e 6 meses). Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo
de 30 dias. Administrar o reforo aos 15 meses de idade.
No caso em que a criana tenha tomado a terceira dose aps os 6 meses de idade, considerar o intervalo
mnimo de 6 meses aps a ltima dose para administrar o reforo.
(5)
Vacina Oral de Rotavrus humano (VORH) Diarria por Rotavrus
vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada)

(5) vacina oral rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada): administrar duas doses seguindo rigorosamente
os limites de faixa etria:
Primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
Segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana poder receber a segunda dose sem ter
recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou vomitar aps a vacinao no repetir a dose.
(6)
Vacina Pneumoccica 10 (conjugada) Pneumonia, Otite, Meningite e outras doenas causadas
31
pelo Pneumococo

(6) vacina pneumoccica 10 (conjugada): no primeiro semestre de vida, administrar 3 (trs) doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo
entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias. Fazer um reforo, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo
mnimo de seis meses aps a 3 dose. Crianas com inicio do esquema vacinal na faixa etria entre 7 e 9 meses de idade: o esquema de
vacinao consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) ms entre as doses.
O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.
Crianas com incio do esquema vacinal entre 10 e 11 meses de idade: o esquema de vacinao consiste em duas doses com intervalo de pelo
menos 1 (um) ms entre as doses, sem necessidade de reforo.

(7)
3 Meses Vacina Meningoccica C (conjugada) 1 Dose Doena invasiva causada por Neisseria Meningitidis do
Vacina Meningoccica C (conjugada) Sorogrupo C

(7) vacina meningoccica C (conjugada): administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade, com intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo de
30 dias. O reforo recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade. Crianas com incio do esquema vacinal na idade de 10 ou
11 meses: o esquema de vacinao consiste em duas doses com intervalo de 2 (dois) ms entre as doses, sem necessidade de reforo.

(3)
4 Meses Tetravalente (DTP + Hib) 2 Dose Difteria, Ttano, Coqueluche, Meningite e outras

(4)
Vacina Oral Poliomielite (VOP) Poliomielite ou paralisia infantil
(5)
Vacina Oral de Rotavrus humano (VORH) Diarria por Rotavrus
vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada)
(6)
Vacina Pneumoccica 10 - valente (conjugada) pelo Pneumococo

(7)
5 Meses Vacina Meningoccica C (conjugada) 2 Dose Doena invasiva causada por Neisseria Meningitidis do

(2)
6 Meses Hepatite B 3 Dose Hepatite B
(4)
Vacina Oral Poliomielite (VOP) Poliomielite ou Paralisia Infantil
(3)
Tetravalente (DTP + Hib) Difteria, Ttano, Coqueluche, Meningite e outras

(6)

(8)
9 Meses Vacina Febre Amarela Dose Inicial Febre Amarela
vacina febre amarela (atenuada)

(8) vacina febre amarela (atenuada): administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada
aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia,
Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas Gerais e alguns Municpios dos Estados do
Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os Municpios destes Estados, buscar as unidades
de sade destes. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os
pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se
destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado.
Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose.

(9)
12 Meses Vacina Trplice Viral (SCR) 1 Dose Sarampo, Caxumba e Rubola
vacina Sarampo, Caxumba e Rubola (atenuada)

(9) vacina sarampo, caxumba e rubola: administrar duas doses. A primeira dose aos 12 meses de idade e a segunda dose deve ser
administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao de circulao viral, antecipar a administrao de vacina para os 6 (seis) meses de idade,
32
porm deve ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o intervalo mnimo de 30 dias entre
as doses.
(6)
Vacina Pneumoccica 10 (conjugada) Reforo Pneumonia, Otite, Meningite e outras doenas causadas
15 Meses Vacina Trplice Bacteriana 1 Reforo Difteria, Ttano, Coqueluche

Vacina Adsorvida Difteria, Ttano, Pertussis
(4)
Vacina Oral Poliomielite (VOP) Reforo Poliomielite ou Paralisia Infantil
(7)
Vacina Meningoccica C (conjugada) Doena invasiva causada por Neisseria Meningitidis do
4 Anos Vacina Trplice Bacteriana 2 Reforo Difteria, Ttano, Coqueluche

Vacina Adsorvida Difteria, Ttano, Pertussis
(9)
Vacina Trplice Viral (SCR) 2 Dose Sarampo, Caxumba e Rubola
vacina Sarampo, Caxumba e Rubola

(8)
10 Anos Vacina Febre Amarela Uma dose a Febre Amarela
vacina febre amarela (atenuada) cada
dez anos

Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC n 61 de 25 de
agosto de 2008 - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA

CALENDRIO BSICO SIMPLIFICADO DE VACINAO DA CRIANA

IDADE VACINA
Ao Nascer Vacina BCG Vacina Hepatite B (recombinante)

1 Ms Vacina Hepatite B (recombinante)
2 Meses Tetravalente (DTP + Hib) Vacina Oral Poliomielite (VOP) Vacina Oral de Rotavrus Vacina Pneumoccica 10
Humano (VORH)
3 Meses Vacina Meningoccica C (conjugada)

4 Meses Tetravalente (DTP + Hib) Vacina Oral Poliomielite (VOP) Vacina Oral de Rotavrus Vacina Pneumoccica 10
Humano (VORH)
5 Meses Vacina Meningoccica C

6 Meses Vacina Hepatite B (recombinante) Vacina Oral Poliomielite (VOP) Tetravalente (DTP + Hib) Vacina Pneumoccica 10

9 Meses Vacina Febre Amarela
12 Meses Vacina Trplice Viral (SCR) Vacina Pneumoccica 10
15 Meses Vacina Trplice Bacteriana (DTP) Vacina Oral Poliomielite (VOP) Vacina Meningoccica C
4 Anos Vacina Trplice Bacteriana (DTP) Vacina Trplice Viral (SCR)
10 Anos Vacina Febre Amarela
33
CALENDRIO BSICO DE VACINAO DO ADOLESCENTE

(1)
11 aos 19 anos Hepatite B 1 dose Hepatite B

(1) vacina hepatite B (recombinante): administrar em adolescentes no vacinados ou sem comprovante de vacinao anterior, seguindo o
esquema de trs doses (0, 1 e 6) com intervalo de um ms entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira dose.
Aqueles com esquema incompleto, completar o esquema. A vacina indicada para gestantes no vacinadas e que apresentem sorologia
negativa para o vrus da hepatite B aps o primeiro trimestre de gestao.
(1)
Hepatite B 2 dose Hepatite B

(1)
Hepatite B 3 dose Hepatite B

(2)
Dupla Tipo Adulto (dT) Uma dose a cada difteria e Ttano
vacina adsorvida difteria e Ttano - adulto 10 anos

(2) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): adolescente sem vacinao anteriormente ou sem comprovao de trs doses da
vacina, seguir o esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente
com 3 (trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez, ferimentos
graves e pessoas comunicantes de casos de difteria antecipar a dose de reforo quando a ltima dose foi administrada h mais de 5 (cinco)
anos. Mas deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provvel do parto.
(3)
Febre Amarela Uma dose a cada Febre Amarela
vacina febre amarela (atenuada) 10 anos

(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada 1 (uma) dose aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina:
Estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal
e Minas Gerais e alguns Municpios dos Estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre
os Municpios destes Estados, buscar as Unidades de Sade destes. No
momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao
epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da viagem. Administrar dose de reforo, a cada
dez anos aps a data da ltima dose.
Precauo: a vacina contra indicada para gestante e mulheres que estejam amamentando. Nestes casos buscar orientao mdica do risco
epidemiolgico e da indicao da vacina.
(4)
Vacina Trplice Viral (SCR) Duas Doses Sarampo, Caxumba e Rubola

(4) vacina sarampo, caxumba e rubola (SCR) considerar vacinado o adolescente que comprovar o esquema de duas doses. Em caso de
apresentar comprovao de apenas uma dose, administrar a segunda dose. O intervalo entre as doses de 30 dias.

Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada (RDC) n 61 de 25 de
agosto de 2008 - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA

CALENDRIO BSICO DE VACINAO DO ADOLESCENTE SIMPLIFICADO

IDADE VACINA DOSE
11 aos 19 anos Hepatite B 1, 2 e 3 dose
Dupla Tipo Adulto (dT) Uma dose a cada 10 anos
Febre Amarela Uma dose a cada 10 anos
Vacina Trplice Viral (SCR) Duas Doses

34
CALENDRIO BSICO DE VACINAO DOADULTO E DO IDOSO


(1)
20 a 59 Anos Hepatite B Trs Doses Hepatite B

(1) vacina hepatite B (recombinante): oferecer aos grupos vulnerveis no vacinados ou sem comprovao de vacinao anterior, a saber:
Gestantes, aps o primeiro trimestre de gestao; trabalhadores da sade; bombeiros, policiais militares, civis e rodovirios; caminhoneiros,
carcereiros de delegacia e de penitenciarias; coletores de lixo hospitalar e domiciliar; agentes funerrios, comunicantes sexuais de pessoas
portadoras de VHB; doadores de sangue; homens e mulheres que mantm relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo (HSH e MSM);
lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais, (LGBT); pessoas reclusas (presdios, hospitais psiquitricos, instituies de menores, foras
armadas, dentre outras); manicures, pedicures e podlogos; populaes de assentamentos e acampamentos; potenciais receptores de
mltiplas transfuses de sangue ou politransfundido; profissionais do sexo/prostitutas; usurios de drogas injetveis, inalveis e pipadas;
portadores de DST.
A vacina esta disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE) para as pessoas imunodeprimidas e portadores de
deficincia imunognica ou adquirida, conforme indicao mdica.
(2)
Dupla Tipo Adulto (dT) Uma dose a cada difteria e Ttano
vacina adsorvida difteria e Ttano - adulto 10 anos

(2) vacina adsorvida difteria e ttano - dT (Dupla tipo adulto): Adultos no vacinados ou sem comprovao de trs doses da vacina, seguir o
esquema de trs doses. O intervalo entre as doses de 60 (sessenta) dias e no mnimo de 30 (trinta) dias. Os vacinados anteriormente com 3
(trs) doses das vacinas DTP, DT ou dT, administrar reforo, dez anos aps a data da ltima dose. Em caso de gravidez, ferimentos graves e
pessoas comunicantes de casos de difteria antecipar a dose de reforo quando a ltima dose foi administrada h mais de 5 (cinco) anos. A
mesma deve ser administrada pelo menos 20 dias antes da data provvel do parto.
(3)

(3) vacina febre amarela (atenuada): Indicada aos residentes ou viajantes para as seguintes reas com recomendao da vacina: Estados do
Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia, Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas
Gerais e alguns Municpios dos Estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Para informaes sobre os
Municpios destes Estados, buscar as unidades de sade destes. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena.
Para os viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes sobre administrao da vacina nas
embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias
antes da data da viagem. Administrar dose de reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose.
Precauo: a vacina contraindicada para gestantes e mulheres que estejam amamentando, nos casos de risco de contrair o vrus buscar
orientao mdica. A aplicao da vacina para pessoas a partir de 60 anos depende da avaliao do risco da doena e benefcio da vacina.
(4)
Vacina Trplice Viral (SCR) Dose nica Sarampo, Caxumba e Rubola

(4) vacina sarampo, caxumba e rubola (SCR) administrar 1 (uma) dose em mulheres de 20 (vinte) a 49 (quarenta e nove) anos de idade e em
homens de 20 (vinte) a 39 (trinta e nove) anos de idade que no apresentarem comprovao vacinal.
(1)
60 Anos ou Hepatite B Trs Doses Hepatite B
mais
(3)

(5)
Influenza Sazonal Dose Anual Influenza Sazonal ou Gripe
vacina influenza (fracionada, inativada)

(5) vacina influenza sazonal (fracionada, inativada): oferecida anualmente durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso.
(6)
Pneumoccica 23-valente (Pn23) Dose nica Infeces causadas pelo Pneumococo
vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica)

(6) vacina pneumoccica 23-valente (polissacardica) administrar 1 (uma) dose durante a Campanha Nacional de Vacinao do Idoso, nos
indivduos de 60 anos e mais que vivem em instituies fechadas como: casas geritricas, hospitais, asilos, casas de repouso, com apenas 1
(um) reforo 5 (cinco) anos aps a dose inicial.
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC n 61 de 25 de
agosto de 2008 - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA
35
CALENDRIO BSICO DE VACINAO DO ADULTO E DO IDOSO SIMPLIFICADO

IDADE VACINA DOSE
20 a 59 Anos Hepatite B Trs Doses
Dupla Tipo Adulto (dT) Uma dose a cada 10 anos
Vacina Trplice Viral (SCR) Dose nica

60 Anos ou mais Hepatite B Trs Doses
Influenza Sazonal Dose Anual
Pneumoccica 23-valente (Pn23) Dose nica
36
Proteo com Camisinha Masculina

Usar camisinha significa evitar as doenas transmitidas sexualmente, o cncer do colo do tero e uma gravidez fora de hora.
VOC SABE USAR A CAMISINHA MASCULINA?

Figura 1: A camisinha deve ser colocada antes de qualquer penetrao e com o pnis ereto (duro).

Figuras 2, 3 e 4: Para colocar a camisinha, deve-se apertar com cuidado a pontinha da camisinha (espao
para o esperma), coloc-la sobre o pnis e desenrol-la pouco a pouco, at chegar base do pnis. Isso
evita que se formem bolhas de ar que provocam o rompimento da camisinha.
Depois que o parceiro gozar, ele deve retirar o pnis enquanto ele ainda est duro. Quando o pnis
comea a amolecer, a camisinha fica frouxa e o esperma pode derramar.
Retire a camisinha com cuidado, no deixando que o esperma seja derramado.
Depois da retirada, d um n e jogue fora.
CUIDADOS:

Como evitar o rompimento da camisinha?

Observe se a embalagem no est furada.
Verifique a data de validade.
Se a camisinha for comprada, veja se ela tem o selo de qualidade do INMETRO.
No deixe as camisinhas em local quente e mido. Elas devem ser guardadas em lugar fresco e seco.
Use apenas lubrificantes base de gua. No use lubrificantes oleosos (como vaselina, leo de amndoa etc.), que
estragam o ltex da camisinha.
37
Proteo com Camisinha Feminina

VOC CONHECE A CAMISINHA FEMININA?
A camisinha feminina um produto novo, que chegou ao Brasil h poucos anos. Ela pouco conhecida, e so ainda poucos os
servios de sade que tm essa camisinha. Veja como coloc-la:

Figura 1: Dobre o anel interno.

Figura 2: Introduza a camisinha feminina na vagina e empurre to fundo quanto possvel.

Figura 3: Verifique se ela est bem acomodada.

Figura 4: O anel externo fica para fora. Essa sobra importante para garantir a segurana da camisinha
pois, durante a relao, pnis e vagina aumentam de tamanho e a camisinha se ajusta melhor.
Depois de ser usada ela deve ser jogada fora.

CUIDADOS:
Observe se a embalagem no est furada.
Verifique a data de validade.
A camisinha feminina no pode ser usada com a masculina, porque uma camisinha roando na outra aumenta o risco
de haver rompimento.
38
RASTREAMENTO PARA CNCER
GRAU DE RECOMENDAO
O grau de recomendao um parmetro, com base nas evidncias cientficas, aplicado a um parecer
(recomendao), que emitido por uma determinada instituio ou sociedade. Esse parecer leva em considerao
critrios como viabilidade, custos, questes polticas, caractersticas de uma populao, alm das evidncias
cientficas. Por isso o grau de recomendao pode variar amplamente entre as diversas instituies.
Existem algumas instituies que so internacionalmente reconhecidas e respeitadas, que produzem

recomendaes para a implementao ou no de medidas preventivas nos servios de sade. Uma delas a Fora-
Tarefa Americana para Servios Preventivos U.S. Preventive Service Task Force - USPSTF
(www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm) e outra que podemos dar como exemplo a Fora- Tarefa Canadense
Canadian Task Force on Peventive Health Care (www.canadiantaskforce.ca).
Esses grupos buscam a imparcialidade na avaliao das tecnologias e condutas, por meio da reviso crtica e
sistemtica da literatura disponvel.

NVEL DE EVIDNCIA

39

Fonte: Srie A. Normas e Manuais Tcnicos- Cadernos de Ateno Primria, n. 29 - 2010
Ministrio da Sade | Secretaria de Ateno a Sade | Departamento de Ateno Bsica
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: http://www.saude.gov.br

RASTREAMENTO PARA CNCER DE COLO DE TERO
POR QUE IMPORTANTE O RASTREAMENTO?
O cncer do colo do tero o segundo mais incidente na populao feminina brasileira, excetuando-se o cncer de
pele no melanoma. Para o ano de 2010, foram estimados 18430 casos novos de cncer do colo do tero e uma
taxa bruta de incidncia de 4,87/100 mil mulheres (INCA, 2009). Em 2007 essa neoplasia representou a quarta
causa de morte por cncer em mulheres (4691 bitos), com taxa bruta de mortalidade de 4,82/100 mil mulheres
(Diviso de Informao/INCA).
As taxas de incidncia estimada e de mortalidade por cncer do colo do tero no Brasil apresentam valores
intermedirios em relao aos pases em desenvolvimento, porm so elevadas quando comparadas as de pases
desenvolvidos com programas de deteco precoce bem estruturados.
A incidncia e a mortalidade pelo cncer do colo do tero podem ser reduzidas por meio de programas
organizados de rastreamento. A reduo expressiva observada na morbimortalidade em pases desenvolvidos
atribuda aos programas de rastreamento de base populacional implantados, a partir de 1950 e 1960 (WHO, 2008).
O principal mtodo e o mais amplamente utilizado para rastreamento de cncer do colo do tero o teste de
Papanicolau (exame citopatolgico do colo do tero) para deteco e tratamento das leses precursoras. Segundo
a Organizao Mundial de Sade (OMS), com uma cobertura da populao-alvo de no mnimo 80% e a garantia de
diagnstico e tratamento adequados dos casos alterados, possvel reduzir em mdia 60% a 90% da incidncia de
cncer invasivo de crvix na populao (WHO, 2002). A experincia de alguns pases desenvolvidos mostra que a
incidncia de cncer do colo do tero foi reduzida em torno de 80% onde o rastreamento citolgico foi implantado
com qualidade, cobertura e seguimento das mulheres (WHO, 2008).
O teste de Papanicolau requer uma estrutura de laboratrio, com controle de qualidade interno e externo,
treinamento de alta qualidade e educao continuada dos profissionais para garantir a eficincia e um sistema de
comunicao dos resultados para a mulher. Quando h falhas em uma ou mais dessas reas, situao comum nos
pases em desenvolvimento, o rastreamento tem impacto positivo inferior ao esperado.

40
QUANDO IMPORTANTE O EXAME?
Segundo as diretrizes brasileiras, o exame de Papanicolau deve ser disponibilizado s mulheres com vida sexual
ativa, prioritariamente quelas da faixa etria de 25 a 59 anos, definida como a populao-alvo. Essa faixa etria
justificada por ser a de maior ocorrncia das leses pr-malignas de alto grau, passveis de serem efetivamente
tratadas e no evolurem para cncer. Antes de 25 anos, prevalecem as leses de baixo grau, cuja maior parte
regredir espontaneamente e dever ser apenas observada. Aps 60 anos, por outro lado, se a mulher tiver tido
acesso rotina dos exames preventivos, com resultados normais, o risco de desenvolvimento do cncer cervical
diminudo, dada a sua lenta evoluo. A continuidade do rastreamento aps os 60 anos deve ser individualizada e,
aps os 65 anos, a recomendao de suspender o rastreamento se os ltimos exames estiverem normais.
QUAL O INTERVALO?
A rotina preconizada no rastreamento brasileiro, assim como nos pases desenvolvidos, a repetio do exame de
Papanicolau a cada trs anos, aps dois exames normais consecutivos no intervalo de um ano. No Brasil, apesar
das recomendaes, ainda prtica comum o exame anual.
Dos 12 milhes de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 milhes de mulheres
(aproximadamente 80% da populao-alvo do programa), mais da metade repetio desnecessria, ou seja,
realizados antes do intervalo proposto, diminuindo a efetividade do programa.
A particularidade na rotina do rastreamento refere-se quelas portadoras do vrus HIV ou imunodeprimidas. Estas
devem realizar o exame anualmente, pois apresentam defesa imunolgica reduzida e, em consequncia, maior
vulnerabilidade para as leses precursoras de cncer do colo do tero. Por outro lado, no devem ser includas no
rastreamento as mulheres histerectomizadas por outras razes que no o cncer do colo do tero (INCA, 2003).
RASTREAMENTO PARA CNCER DE MAMA

POR QUE IMPORTANTE RASTREAR?
O cncer de mama, quando identificado em estdios iniciais (leses menores que 2 cm de dimetro), apresenta
prognstico mais favorvel e a cura pode chegar a 100%. Em pases que implantaram programas efetivos de
rastreamento, a mortalidade por esse tipo de cncer vem apresentando tendncia de reduo. Estima-se que
cerca de 25% a 30% das mortes por cancer de mama na populao entre 50 e 69 anos podem ser evitadas com
estratgias de rastreamento populacional que garantam alta cobertura da populao-alvo, qualidade dos exames e
tratamento adequado (WHO, 2008). As evidncias de impacto do rastreamento na mortalidade por essa neoplasia
justificam sua adoo como poltica de sade pblica, tal como recomendado pela Organizao Mundial de Sade.
Os critrios para o rastreamento so, entretanto, alvo de permanente debate na comunidade cientfica, tendo em
vista a necessidade de se definir o uso mais adequado dos recursos para o alcance dos melhores resultados.
Na anlise dos benefcios das estratgias de rastreamento, preciso identificar o impacto do rastreamento na
41
reduo da mortalidade e diminuio da morbidade. Na anlise dos malefcios, cabe considerar o nmero de
mortes por cncer de mama induzido por radiao, a taxa de resultados falso-positivos que implicam exames
complementares e maior ansiedade nas mulheres, alm do sobrediagnstico (overdiagnosis) e sobretratamento
(overtreatment), dados pelo fato de muitas leses malignas de comportamento indolente (pouco agressivo) serem
identificadas e tratadas independentemente da certeza sobre a evoluo. Para cada 2.000 mulheres convidadas
para o rastreamento durante 10 anos, uma morte evitada e 10 mulheres tratadas desnecessariamente (Screening
for Breast Cancer with Mammography Review The Cochrane Collaboration, Gozstche e Nielsen, 2006).
A estratgia brasileira para controle do cncer de mama est definida no Documento de Consenso (BRASIL, 2004),
elaborado pelo INCA, em parceria com gestores do SUS, sociedades cientficas e universidades. Conforme o
Consenso, a mamografia e o exame clnico das mamas (ECM) so os mtodos preconizados para o rastreamento
de cncer de mama na rotina de ateno integral sade da mulher.
QUANDO IMPORTANTE O EXAME?
O risco de cncer de mama aumenta com a idade e o rastreamento populacional para essa doena deve ter como
alvo as mulheres na faixa etria de maior risco.
Quadro 9.4 Populao-alvo e periodicidade dos exames no rastreamento de cancer de mama recomendaes
do INCA

Recentemente, a USPSTF fez novas recomendaes que ainda no foram totalmente incorporadas nas
recomendaes do INCA (2004).
Vale ressaltar que, em contextos em que a mamografia no de acesso universal para o rastreamento, o ECM
passa a ser alternativa importante para a deteco substancial de casos de cncer de mama. (USPSTF).
J o ensino sistematizado do autoexame no reduz a mortalidade por cncer de mama, porm orientar a mulher a
estar atenta sade da mama ajuda no diagnostico precoce. Desse modo, aquela que apresentar queixas
relacionadas s mamas dever ser prontamente acolhida para realizao do ECM (USPSTF).

RASTREAMENTO PARA CNCER DE PRSTATA

POR QUE NO RASTREAR?
O cncer de prstata a segunda causa mais comum de morte por cncer entre os homens no Brasil,
42
representando aproximadamente 1% dos bitos masculinos, com uma taxa anual de 12 bitos por 100.000
homens. Esse cncer raro antes dos 50 anos e a incidncia aumenta com a idade. A histria natural do cncer da
prstata no compreendida na sua totalidade. Essa no uma doena nica, mas um espectro de doenas,
variando desde tumores muito agressivos queles de crescimento lento que podem no causar sintomas ou a
morte. Muitos homens com a doena menos agressiva tendem a morrer com o cncer em vez de morrer do
cncer, mas nem sempre possvel dizer, no momento do diagnstico, quais tumores so agressivos e quais so
de crescimento lento (SCHWARTZ, 2005; USPSTF, 2008).
Recentemente, h bastante interesse da mdia sobre essa doena, assim como um grande apelo para a introduo
de um programa nacional para rastreamento de cncer de prstata. Entretanto, h muitas incertezas em torno do
teste do antgeno prosttico especfico (PSA, na sigla em ingls), do diagnstico e do tratamento do cncer de
prstata detectado em homens assintomticos. Atualmente, no h evidncias concretas de que os benefcios de
um programa de rastreamento para esse cncer seriam maiores do que os prejuzos (ILIC, 2007).
O teste de PSA pode identificar o cncer de prstata localizado. Porm existem limitaes que dificultam a sua
utilizao como marcador desse cncer (WATSON, 2002). Suas principais limitaes so:
O PSA tecido-especfico, mas no tumor-especfico. Logo, outras condies como o aumento benigno da
prstata, prostatite e infeces do trato urinrio inferior podem elevar o nvel de PSA. Cerca de 2/3 dos homens
com PSA elevado NO tm cncer de prstata detectado na bipsia;
At 20% de todos os homens com cncer de prstata clinicamente significativo tm PSA normal;
O valor preditivo positivo desse teste est em torno de 33%, o que significa que 67% dos homens com PSA
positivo sero submetidos desnecessariamente bipsia para confirmao do diagnstico;
O teste de PSA leva identificao de cnceres de prstata que no teriam se tornado clinicamente evidentes
durante a vida do paciente. O teste de PSA no vai, por si s, distinguir entre tumores agressivos que estejam em
fase inicial (e que se desenvolvero rapidamente) e aqueles que no so agressivos.
As diversas agncias internacionais de avaliao de tecnologias em sade referem que os estudos at o momento
demonstram que a realizao do teste do PSA em homens assintomticos (rastreamento) leva ao excesso de
diagnsticos de cncer de prstata nos grupos rastreados. Elas tambm destacam que, alm de no abordarem
questes importantes como a qualidade de vida e o custo, os estudos tambm no conseguiram demonstrar
impacto na mortalidade por cancer da prstata no grupo rastreado (SCHERSTEN, 1999; ILIC, 2007; USPSTF, 2008).
A posio da Organizao Mundial de Sade no tocante ao cncer de prstata que os principais obstculos para a
implantao de um programa de rastreamento efetivo so a maior frequncia de tumores latentes com o aumento
da idade (estudos de autpsias indicam prevalncia de cncer de prstata histologicamente identificado em 20%
de homens com 50 anos de idade e 43% em homens com 80 anos), e uma morbimortalidade significativa
relacionada aos procedimentos utilizados at o momento para tratar o cncer de prstata.
Recentemente, os dois maiores ensaios clnicos em andamento sobre o rastreamento de cncer da prstata
(European Study of Screening for Prostate Cancer ERSPC e o Prostate, Lung, Colorectal and Ovary PLCO)
divulgaram resultados parciais conflitantes. No PLCO, aps sete anos de acompanhamento, observou-se aumento
de 22% no ndice de diagnsticos realizados, mas no houve reduo da taxa de mortalidade por cncer da
prstata no grupo rastreado (ANDRIOLE, 2009). J os resultados do ERSPC apontam reduo de 20% na taxa de
mortalidade por cncer de prstata no grupo rastreado (reduo de sete mortes por esse cncer a cada 10.000
43
homens rastreados). Pesquisadores referem que diferenas no ponto de corte na dosagem do PSA, desenho dos
estudos e diferenas raciais possam explicar os diferentes resultados.
Em consonncia com as evidncias cientficas disponveis e as recomendaes da OMS, a organizao de aes

de rastreamento para o cncer da prstata no recomendada. Homens que demandem espontaneamente a
realizao do exame de rastreamento devem ser informados por seus mdicos sobre os riscos e benefcios
associados a essa prtica e posteriormente definirem em conjunto com a equipe de sade pela realizao ou no
do rastreamento. Esse tema tambm foi tratado na seo Dilemas e Incertezas da Prtica Clnica.

44
Heredograma

A montagem de um heredograma obedece a algumas regras:

1) Em cada casal, o homem deve ser colocado esquerda, e a mulher direita, sempre que for possvel.
2) Os filhos devem ser colocados em ordem de nascimento, da esquerda para a direita.
3) Cada gerao que se sucede indicada por algarismos romanos (I, II, III, etc.). Dentro de cada gerao, os indivduos so
indicados por algarismos arbicos, da esquerda para a direita.
Smbolos mais usados:
Exemplo:

45

Abaixo, citamos alguns critrios que no so rgidos, mas que facilitam a identificao de determinado padro de herana,
quando analisamos um heredograma.

1. Herana autossmica dominante:
1.1 A caracterstica ocorre igualmente em homens e mulheres.
1.2 Indivduos afetados so freqentemente filhos de casais onde pelo menos um dos cnjuges afetado, dessa forma, um
casal normal no tem filhos afetados (a ao ser que haja mutao ou penetrncia incompleta).
1.3 A caracterstica ocorre em todas as geraes.
2. Herana autossmica recessiva:
2.1 Os dois sexos so igualmente afetados.
2.2 - Os indivduos afetados resultam de cruzamentos consangneos em geral
2.3 - O carter aparece tipicamente apenas entre irmos, mas no em seus pais, descendentes ou parentes.
2.4 - Em mdia, dos irmos do propsito so afetados.
3. Herana recessiva ligada ao sexo (ao X):
3.1 A incidncia mais alta nos homens (sexo heterogamtico) do que nas mulheres (sexo homogamtico).
3.2 O carter passado de um homem afetado, atravs de todas as suas filhas para metade dos filhos delas.
3.3 - O carter nunca transmitido diretamente de pai para filho.
4. Herana dominante ligada ao sexo (ao X):
4.1 Os homens afetados transmitem o carter para todas as suas filhas e nenhum de seus filhos.
4.2 - As mulheres afetadas que so heterozigotas transmitem o carter para a metade de seus filhos de ambos os sexos.
4.3 - As mulheres afetadas que so homozigotas transmitem o carter pra toda a sua prole.
A herana dominante ligada ao X no pode ser distinguida da herana autossmica dominante pela prole das mulheres
afetadas, mas apenas pela prole dos homens afetados.
46
Familiograma

O familiograma um diagrama que detalha a estrutura e o histrico familiar, fornece informaes sobre os vrios papis de
seus membros e das diferentes geraes. Os homens so representados por quadrados e as mulheres por crculos e cada
membro identificado pelo nome, idade e doena (caso seja portador). O familiograma fornece bases para a discusso e
anlise das interaes familiares.

47
Exemplo: Familiograma

Diagrama das Relaes da Famlia

48
Apgar da Famlia

O APGAR da famlia um instrumento de avaliao destinado a refletir a satisfao de cada membro e os diferentes escores devem ser
comparados para se avaliar o estado funcional da famlia. O acrnimo APGAR proveniente da lngua Inglesa: Adaptation, Partnership,
Growth, Affection e Resolution.

Adaptao Como os recursos so compartilhados ou qual o grau de satisfao do membro familiar com a ateno
Adaptation recebida quando recursos familiares so necessrios.
Participao Como as decises so compartilhadas ou qual a satisfao do membro da famlia com a reciprocidade da
Partnership comunicao familiar na resoluo de problemas.
Crescimento Como a promoo do crescimento compartilhada ou qual a satisfao do membro da famlia com a
Growth liberdade disponvel no ambiente familiar para a mudana de papis e para a concretizao do crescimento
emocional ou amadurecimento.
Afeio Como as experincias emocionais so compartilhadas ou qual a satisfao do membro da famlia com a
Affection intimidade e interao emocional no contexto familiar.
Resoluo Como o tempo compartilhado ou qual a satisfao do membro familiar com o compromisso que tem sido
Resolution estabelecido pelos seus prprios membros. Alm de repartirem seu tempo, familiares geralmente
estabelecem um compromisso no compartilhamento de espao e dinheiro.

Para poder se avaliar o apgar da famlia, deve-se aplicar o seguinte questionrio:
Perguntas Quase Sempre As vezes Raramente

Estou satisfeito com a ateno que recebo da minha famlia quando algo
est me incomodando.
Estou satisfeito com a maneira que minha famlia discute as questes de

interesse comum e compartilha comigo a resoluo dos problemas.
Sinto que minha famlia aceita meus desejos de iniciar novas atividades ou
realizar mudanas em meu estilo de vida.
Estou satisfeito com a maneira que minha famlia expressa afeio e reage
a meus sentimentos de raiva, tristeza e amor.
Estou satisfeito com a maneira que eu e minha famlia passamos o tempo

juntos

Legenda

O paciente assinala uma das trs escolhas, as quais tm a seguinte pontuao:

"Quase sempre" 2 pontos
"s vezes" 1 ponto
"Raramente" 0

Os pontos para cada uma das cinco questes so totalizados:
Famlia funcional 7 a 10 pontos
Famlia levemente disfuncional 4 a 6 pontos
Famlia severamente disfuncional 0 a 3 pontos

Fonte: Smillkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. J Fam Pract 1978; 6(6):1231-9.
49
Ecomapa da Famlia

O ecomapa um diagrama das relaes entre a famlia e a comunidade e ajuda a avaliar os apoios e suportes
disponveis e sua utilizao pela famlia. Uma famlia que tem poucas conexes com a comunidade e entre seus
membros necessita maior investimento da equipe de sade para melhorar seu bem estar.
Os membros da famlia e suas idades so mostrados no centro do crculo. As caixas externas mostram os contatos
da famlia com a comunidade. As linhas indicam o tipo de conexo: linhas contnuas representam ligaes fortes;
linhas pontilhadas, ligaes frgeis; linhas com barras, aspectos estressantes. As setas significam energia e fluxo de
recursos. Ausncia de linhas significa ausncia de conexo.

50
CAGE
O CAGE um questionrio utilizado para o rastreamento do alcoolismo quando a pessoa admite que faz uso de bebidas
alcolicas.

C Cut down = diminuir Alguma vez voc sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?
A Annoyed = aborrecer As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?
G Guilt = culpa Voc se sente culpado pela maneira como bebe?
E Eye opening = ao despertar Voc costuma beber de manh para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Considera-se o CAGE positivo se uma das respostas for sim. Duas ou mais respostas positivas significa abuso e/ou dependncia
do lcool.

Fonte: Ministrio da Sade (2007)

Equivalncia entre dose de bebida e teor de alcool (gramas de etanol/dia)
Dose bebida % alcool Gramas de etanol
1 lata de cerveja - 350 ml 5% 17
1 copo de chopp - 300 ml 5% 15
1 copo de vinho - 90 ml 12% 10
1 garrafa de vinho 750 ml 12% 80
1 dose de destilados:
whisky, pinga, vodka, etc. 50 ml 40-50% 20-25
1 garrafa de destilados - 750ml 40-50% 300-370
51
2
THE ALCOHOL USE DISORDER IDENTIFICATION TEST (AUDIT).
2
The Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT).
Os escores para a categoria de respostas esto dadas entre parenteses.
Escores variam de 0 to 40, o ponto de corte de 5 indica forma de bebida danosa.
1. Com que frequncia voc bebe bebida contendo lcool ?
(0) Nunca (1) Mensalmente ou (2) Duas a quarto vezes (3) Duas ou trs vezes (4) Quatro ou mais vezes
menos por ms por semana por semana
2. Quantas copos / doses contendo bebida alcolica voc consome em um dia tpico quando voc bebe ?
(0) 1 ou 2 (1) 3 ou 4 (2) 5 ou 6 (3) 7 ou 9 (4) 10 ou mais
3. Com que frequncia voc consome seis ou mais bebidas alcolicas em uma nica ocasio ?
(0) Nunca (1) Menos que uma vez (2) Mensalmente (3) Semanalmente (4) Diariamente ou
por ms praticamente todo dia
4. Com que frequncia nos ltimos 12 meses voc percebeu que no era capaz de parar de beber uma vez que iniciou o consumo ?
5. Com que frequncia nos ltimos 12 meses voc falhou em realizar o que era normalmente esperado de voc devido ao consumo de bebida ?
6. Com que frequncia nos ltimos 12 meses voc precisou de uma bebida alcolica pela manh para poder levantar e iniciar suas atividades
aps uma noite de grande consumo alcolico ?
7. Com que frequncia nos ltimos 12 meses voc apresentou um sentimento de remorso ou culpa aps beber ?
8. Com que frequncia nos ltimos 12 meses voc foi incapaz de lembrar o que aconteceu na noite anterior devido ao consumo de bebida
alcolica ?
9. Voc ou alguma outra pessoa j se machucaram como resultado do seu consumo de bebida alcolica ?
(0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses
10. Algum parente, amigo ou mdico ou professional de sade j se mostrou preocupado com seu modo de beber e lhe sugeriu moderao ?
(0) No (2) Sim, mas no nos ltimos 12 meses (4) Sim, nos ltimos 12 meses

1
Adapted, with permission, from Mayfield D et al. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatry.
1974;131:1121.
2
Adapted, with permission, from Piccinelli M et al. Efficacy of the alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake
and related disorders in primary care: a validity study. BMJ. 1997 Feb 8;314(7078):4204.
52

QUESTIONRIO DE DEPENDNCIA ESCORE DO TESTE DE FAGERSTRM
1-) Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro ?
Dentro de 5 minutos (3)
Entre 6 e 30 minutos (2)
Entre 31 e 60 minutos (1)
Aps 60 minutos (0)
2-) Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos como igrejas, bibliotecas, etc ?
Sim (1)
No (0)
3-) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfao ?
O primeiro da manh (1)
Os outros (0)
4-) Quantos cigarros voc fuma por dia ?
Menos de 10 (0)
De 11 a 20 (1)
De 21 a 30 (2)
Mais de 31 (3)
5-) Voc fuma mais freqentemente pela manh ?
Sim (1)
No (0)
6-) Voc fuma mesmo doente quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo ?
Sim (1)
No (0)
Grau de Dependncia:
0 2 pontos MuitoBaixa
3 4 pontos Baixa
5 pontos Mdia
6 7 pontos Elevada
8 10 pontos Muito Elevada

Fonte: Diretrizes para cessao do tabagismo 2008 - J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880

53

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Semiologia

Componente Curricular MED B16

Antes de iniciar, vale a pena saber e lembrar:

Queixa Principal (QP)

Interrogatrio Sistmico (IS)

1. Nome: conforme consta na carteira de identidade

2. Sexo e Identidade de Gnero:

Sexo: feminino - masculino

IDENTIDADE DE GNERO DIFERENTE DE ORIENTAO SEXUAL

3. Idade ( Escrever entre parnteses a data do nascimento).

4. Cor (Critrio do IBGE: negro, pardo, branco, amarelo, ndio).

7. Escolaridade: Critrio MEC: analfabeto, ensino fundamental incompleto/completo, ensino mdio

1. Informante (o prprio paciente, um familiar...)

1. Data/Horrio do internamento - Data/Horrio da entrevista (quando a data/horrio for diferente do internamento)

3. Registro da Unidade (Centro de Sade/ Hospitalar)

Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP:

Certifique-se que voc:

Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP:

Antes de aprender a auscultar voc precisa aprender a escutar

para construir uma boa histria

Ao colher as informaes da histria, certifique-se que voc:

d) Usa linguagem concisa, clara e de fcil compreenso na formulao de perguntas.

e) Usa linguagem apropriada a compreenso do paciente

f) Encoraja o paciente a expressar suas idias, preocupaes e expectativas.

Informaes relevantes para a elaborao da HDA:

frase correta seria: a paciente refere sentir cefalia desde os 15 anos

Os sintomas principais devem ser descritos em termos de:

Incio Durao Freqncia Horrio preferencial de acometimento Episdios anteriores

5. Intensidade (vide grficos)

Escala Numrica de 0 a 10 (o paciente solicitado a conferir um valor numrico de 0 a 10 a sua dor)

6. Fatores desencadeantes (circunstncias / contexto nas quais ocorrem)

7. Fatores de melhora (no farmacolgicos e farmacolgicos)

(2) posologia (dose, freqncia);

(3) se o uso regular e ocorre de forma correta;

(5) o momento em que foi feito uso da medicao;

Veja este exemplo que faz parte da anamnese da paciente SPP:

cefaleia, em hemisfrio esquerdo, sem irradiao, latejante, de moderada a forte intensidade

(6 a 8/10), cerca de 1 vez por ms, no perodo menstrual ou em situaes de estresse

escotomas luminosos como prdromo e associada fonofobia e fotofobia e, nos

de tratamentos, da homeopatia alopatia. H cerca de um ano, por orientao de clnico

apenas parcial. Por se encontrar sem acompanhamento mdico regular h aproximadamente

queixas lgicas no momento.

(1) Incio (desde os 15 anos de idade)

Localizao: hemisfrio esquerdo

Irradiao: sem irradiao

Intensidade: inicialmente leve, evoluindo para moderada a forte (6 a 8/10)

Fatores Associados: pontos luminosos - nuseas e vmitos

No Farmacolgicos: isolamento em quarto escuro e silencioso

(1) o nome fantasia da medicao: naramig e as substncias contidas na mesma (cloridrato

(2) posologia: 01 a 02 comprimidos (2,5mg)/ dia;

(4) quem prescreveu: clnico geral;

Fator de piora: permanncia em locais iluminados e com barulho.

Evoluo: Pouca modificao desde sua instalao h cerca de 20 anos.

Repercusso: comprometimento no trabalho e lazer.

de sua festa de debutante.

Permite identificar problemas que o paciente no tenha mencionado.

Informaes relevantes para a elaborao do IS:

satisfatria com o uso de culos. Nega, lacrimejamento excessivo, prurido, vermelhido e

1. Geral: peso (habitual, alteraes recentes), fraqueza, cansao, febre.

3. Cabea: cefalia, tontura.

6. Nariz: congesto nasal, secreo (caractersticas), prurido, epistaxes.

8. Pescoo: aumento na regio cervical anterior, dor ou rigidez.

9. Sistema Linftico: adenopatia (localizao, dor, consistncia, evoluo).

11. Aparelho respiratrio: tosse, escarro (caractersticas), dispnia, hemoptise, sibilos.