recomendaes

Atualizao de Condutas em Pediatria

n 39 Departamentos Cientficos da SPSP,
gesto 2007-2009.

Departamento de
Gastroenterologia
Hemorragia
digestiva baixa
na criana e
no adolescente
Departamento de Neonatologia
Imunizao em
RN prematuros de
muito baixo peso

Sociedade de Pediatria de So Paulo

Alameda Santos, 211, 5 andar
01419-000 So Paulo, SP
(11) 3284-9809
recomendaes
Departamento de Gastroenterologia
Hemorragia digestiva baixa
na criana e no adolescente
Autor:
Maraci Rodrigues
DEPARTAMENTO DE
GASTROENTEROLOGIA
Gesto 2007-2009
Presidente:
Mauro Srgio Toporovski
Vice-Presidente:
Eraldo Samogin Fiore
Secretrio:
Vera Lcia Sdepanian
Membros:
Adriano de Castro Filho,
Ana Maria Magni,
Ceres Concilio Romaldini,
Cesar Augusto Lunardi,
Dorina Barbieri,
Eliana Vidolin, Gilda Porta,
Helga Verena L. Maffei,
Izaura G. Ramos Assumpo,
Jos Espin Neto,
Liliane Maria Salgado de Castro,
Lvia Carvalho Galvo,
Luiz Henrique Hercowitz,
Maraci Rodrigues,
Maria Fernanda M. DAmico,
Maria Inez M. Fernandes,
Maria Teresa T. Alves,
Mauro Batista de Morais,
Nancy T. B. Cordovani,
Ramiro Anthero de Azevedo,
Regina Sawamura,
Renata Alessandra Cazzaniga,
Rosa Helena M. Bigelli,
Silvio Kazuo Ogata,
Soraia Tahan, Soraya Goshima,
Ulysses Fagundes Neto,
Yu Kar Ling Koda.
2
O trato gastrintestinal
perde diariamente
0,5 a 1,5 ml de san-
gue, em condies fisiolgi-
cas, no detectados em testes
de sangue oculto nas fezes.
Denominamos hemor-
ragia digestiva baixa (HDB)
a hemorragia distal ao liga-
mento de Treitz. A hema-
toquezia a passagem de
sangue vivo pelo nus, isola-
damente ou misturado com
fezes formadas, cogulos
ou diarria sanguinolenta,
em geral associados HDB.
Enterorragia o sangramen-
to digestivo volumoso, no
digerido, lquido, mesclado
ou no com cogulos, po-
dendo ou no estar associa-
do HDB. O sangramento
digestivo oculto a perda
sangnea no visvel nas
fezes, confirmada pelo teste
de sangue oculto nas fezes,
com ateno aos resultados
falso-negativos ou falso-po-
sitivos. (Tabela 1). Existem trs grupos de
Histria clnica
O diagnstico diferencial
do sangramento digestivo
baixo extenso, mas pode
ser facilitado correlacionan-
do-se a idade da criana e os
sintomas (Tabela 2). A as-
sociao dos sintomas pode
auxiliar a definir o diagns-
tico. A histria completa in-
clui a durao, freqncia e
gravidade dos sintomas.
Exame fsico
A gravidade do sangra-
mento gastrintestinal de-
terminada pela avaliao do
estado cardiovascular do
paciente, incluindo a fre-
qncia cardaca e a presso
arterial (Tabelas 3 e 4).
Testes
laboratoriais
A solicitao dos testes
laboratoriais, endoscpicos,
cintilogrficos e outros de
maior complexidade, de-
pender de histria clnica
e exame fsico, implicando
suspeitas diagnsticas para
cada paciente.
testes de pesquisa de sangue
oculto nas fezes. Os testes
baseados em guiaco so
os mais usados. Contudo,
eles no identificam fontes
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expediente
Tabela 1
Pesquisa de sangue oculto nas Diretoria da Sociedade de
fezes: falso-negativos e falso- Pediatria de So Paulo
positivos Trinio 2007 2009

Diretoria Executiva
Falso-negativos: Presidente:
Jos Hugo Lins Pessoa
ingesto de grande quantidade de cido 1 Vice-Presidente:
ascrbico; Joo Coriolano Rego Barros
2 Vice-Presidente:
fezes secas, reagentes vencidos e converso de Mrio Roberto Hirchheimer
hemoglobina para porfiria pela flora intestinal. Secretrio Geral:
Maria Fernanda B. de Almeida
1 Secretrio:
Falso-positivos: Sulim Abramovici
ingesto de carne vermelha; 2 Secretrio:
Fbio Eliseo F. lvares Leite
ingesto de frutas e vegetais contendo 1 Tesoureiro:
peroxidase: melo, brcolis, rabanete ou nabos; Lucimar Aparecida Franoso
fissuras no seio materno; 2 Tesoureiro:
Aderbal Tadeu Mariotti
epistaxe: melena;
hematria; Diretoria de Publicaes
Diretor:
sangramento menstrual; Cla Rodrigues Leone
prolapso uretral. Editor Revista Paulista Pediatria:
Ruth Guinsburg
Editores executivos:
Amlia Miyashiro N. Santos
mais altas de hemorragia e Em pacientes com sangue Antnio A. Barros Filho
Antnio Carlos Pastorino
apresentam resultados falso- oculto presente nas fezes, Mrio Ccero Falco
positivos e falso-negativos a colonoscopia o exame Snia Regina T.S. Ramos

com razovel freqncia. inicial de escolha, na tenta- Departamentos Cientficos

Os testes imunoqumicos tiva de encontro da causa da Coordenadores:
Ciro Joo Bertoli
so mais caros, porm, so HDB, apesar de ser possvel Mauro Batista de Moraes
Srgio Antnio B. Sarrubbo
mais sensveis para leses perder leses durante esse
distais. Os testes com base exame. Apesar da possibi-
na heme-porfirina permitem lidade do stio de leso ser
a identificao de causas o intestino delgado, diante
mais altas, mas necessitam dos resultados negativos de
de aparato laboratorial com- EDA (endoscopia digestiva Produo editorial:
L.F. Comunicaes Ltda.
plexo e apresentam altas ta- alta) e colonoscopia, a repe- Editor:
xas de falso-positivos, com tio de tais procedimentos Luiz Laerte Fontes
LLFontes@LFComunicacoes.com.br
custos semelhantes aos dos uma precauo justificvel Reviso:
Otaclia da Paz Pereira
testes imunoqumicos, sen- na maioria das vezes, antes Arte:
do, portanto, de uso clnico de se prosseguir com a in- Lucia Fontes
Lucia@LFComunicacoes.com.br
limitado. vestigao (Tabela 5).
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Tabela 2
Causas de sangramento digestivo
baixo em crianas e adolescentes

RN Crianas (1m-2a)
Alergia PLV Alergia PLV
Deglutio de Fissura anal
sangue materno Intussuscepo
por meio de
rachadura do HDA
mamilo Enterocolite
HDA infecciosa
Enterocolite D.Meckel
necrosante Malformao AV
colnica

Criana (2-12a) Adolescente

(12-18a)
Fissura anal
Plipo juvenil Fissura anal
Enterocolite Enterocolite
infecciosa infecciosa
DII (Doena DII (Doena
inflamatria inflamatria
intestinal) intestinal)
lcera retal Plipo juvenil
solitria lcera retal
Duplicao solitria
intestinal Malformao
Prpura Henoch- AV colnica
Schnlein Hemorrida
S.Hemoltico- Duplicao
Urmico intestinal
Malformao Colopatia
AV colnica hipertensiva
portal

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Causas de os trs anos, apesar de co-

sangramento
gastrintestinal
baixo
As principais causas de
hemorragia digestiva baixa
esto listadas na Tabela 6.
Um exemplo real da di-
ficuldade na localizao da
HDB exemplificado pelo
quadro clnico de MEVB,
5 anos, feminino, brasileira,
natural e procedente de So
Paulo (capital). Apresentou
episdio de enterorragia aos
dois meses de vida, diagns-
tico inicial de alergia prote-
na do leite de vaca (APLV) e
tratada com frmula hipoa-
lergnica. Manteve anemia
ferropriva e recebeu duas
transfuses sangneas at
lonoscopia e EDA normais.
Avaliada no Hospital Sant
Joan de Du, Universidade
de Barcelona, com palidez
cutneo-mucosa, taquicar-
dia, sopro sistlico e sangue
oculto presente nas fezes.
Foram afastados APLV e
doena celaca (DC), por
meio de retirada do leite de
vaca. Entretanto, houve a
manuteno dos sintomas
clnicos, mas o anticorpo
antiendomsio e a bipsia
de mucosa duodenal foram
normais. O EDA mostrou
esofagite erosiva superficial
em tero mdio e inferior,
com pesquisa de H. pylory
negativa e a cintilografia
para Divertculo de Meckel

Tabela 3
Avaliao e exame fsico no
paciente com hemorragia digestiva
baixa

Exame fsico geral:

Temperatura, freqncia cardaca, presso

arterial, perfuso perifrica, nvel de conscincia;
Taquicardia: perda sangnea aguda e grave;
Palidez, hipotenso, retardo do enchimento
capilar, sudorese, confuso mental: hipovolemia
grave e choque;
Febre: processo de infeco ou inflamao.

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com Tc99 tambm nega- cias marcadas no eviden-

tiva. A arteriografia abdo- ciou sangramento ativo. A
minal indicou pequenas le- colonoscopia foi normal.
ses no leo. O exame com Foi repetida a EDA, aps
cpsula endoscpica aos 4 tratamento com inibidor
anos confirmou uma rea de bomba de prtons, com
de mucosa eritematosa no normalizao do exame.
leo mdio-proximal pseu- Evoluiu com persistncia
dopoliposa (angiodisplasia). de sangue oculto nas fezes,
A cintilografia com hem- palidez cutneo-mucosa,

Tabela 4
Avaliao e exame fsico no
paciente com hemorragia digestiva
baixa

Exame fsico especial:

Exame do nus
fissura, fstula DC (doena de Crohn)
toque retal: presena de plipo
Pele
eczema: associao com APLV
pioderma gangrenoso, eritema nodoso: DII
hemangioma cutneo ou telangiectasia: leso
gastrintestinal
petquia, equimose ou prpura: coagulopatia,
trombocitopenia ou P. Henoch-Schnlein
pigmentao cutnea, perioral ou oral: S.Peutz-
Jeghers
tumores de tecidos moles ou sseos: S.Gardner
dedos hipocrticos: cirrose heptica, DII, FC
(fibrose cstica),
ictercia, aranhas vasculares, eritema palmar,
ginecomastia: cirrose
abdome: tenso ou massa no quadrante inferior
direito: intussucepo, duplicao intestinal, DII

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adinamia e recebeu sucessi- encaminhada para equipe

vas transfuses sangneas. cirrgica peditrica, porm
Foi proposto aos familiares
tratamento com talidomina,
frmaco com efetividade
no sangramento digestivo
secundrio angiodisplasia
intestinal ou tratamento ci-
rrgico. Os familiares recu-
saram a conduta cirrgica,
voltando para o Brasil. Aqui,
foi administrada sandostati-
na de liberao lenta intra-
muscular uma vez ao ms,
com aparente sucesso nos
dois primeiros meses, mas
voltando aos sintomas ante-
riores aps esse perodo. Foi
iniciado o tratamento com
talidomida, sem resposta cl-
nica aps quatro meses. Foi
os familiares desistiram mais
uma vez da opo cirrgica,
descontinuando o seguimen-
to ambulatorial.
Concluso
O diagnstico diferen-
cial da hemorragia digestiva
baixa varia desde entidades
benignas, autolimitadas a
situaes de emergncia, im-
plicando diagnstico e trata-
mento imediatos. muito
importante para o diagns-
tico o trabalho conjunto do
pediatra, do gastroenterolo-
gista peditrico e, em algu-
mas situaes, do cirurgio
peditrico.

Tabela 5
Hemorragia digestiva em Pediatria:
diagnstico

99 mTc marcado com enxofre: sangramento

contnuo (0,1 ml/min)
Cintilografia com hemcias marcadas com 99
mTc: sangramento GI contnuo/intermitente (0,3
ml/min)
Angiografia abdominal seletiva (1 ml/min)
Cpsula endoscpica
Laparotomia/laparoscopia + enteroscopia
intraoperatria

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Tabe
Causas mais freqentes de sangramento d

Idade Histria

Neonato Distenso abdominal, vmito bilioso, irritabilidade,

prematuridade e pequeno para a idade gestacional
Neonatos e crianas Histria benigna de fezes com sangue visvel ou oculto

Todos, mais comum em Sangramento intestinal sbito, macia, ausncia de dor

crianas menores de 2 anos abdominal
Todos, mais comum entre Passagem de fezes com aspecto de gelia de morango,
3 meses a 3 anos vmito bilioso
Todos, mais comum entre Perfil do cuidador, histria mdica
a infncia e pr-escolares
Mais comum em crianas Diarria mucosanginolenta e dor abdominal
menores de 5 anos
Crianas menores de 7 anos Dor abdominal e artralgias
Mais comum entre a idade de Sangramento retal vermelho vivo, indolor
3 a 10 anos

Todos, mais comum no Defecao dolorosa, fezes infreqentes, duras,

pr-escolar e escolar diminuio de apetite, comportamento retencionista,
escape fecal
Todos, mais comum em pr- Viagem a outro pas, ingesto de alimentos
escolar e escolar contaminados, nadar e beber gua de lagos, aude etc.;
contato domiciliar com pessoa doente e permanncia
em creche; clica abdominal, diarria, urgncia; uso de
antibiticos
Todos Constipao crnica, hipertenso portal, doena
heptica, ardor e dor perianal
Todos Sangue nas fezes, ausncia de dor retal e dor
abdominal

Todos Histria familiar positiva de violncia ou abuso, histria

no combina com exame fsico
Rara em crianas Sangramento intestinal e anemia intensa recorrente

Neonatos e infncia Sangramento gastrintestinal baixo raro, anemia,

constipao intestinal

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ela 6
digestivo baixo em crianas e adolescentes

Exame fsico/teste Diagnstico

Abdome tenso, Rx de abdome com sinais de Enterocolite necrosante

pneumatose intestinal
Normal, sangue oculto positivo, histologia com Colite a protena de leite de
aumento de eosinfilos na mucosa intestinal/CGA vaca
(campo grande aumento)
Instabilidade hemodinmica, cintilografia nuclear para Divertculo de Meckel
Divertculo de Meckel
Massa abdominal palpvel, distenso abdominal, Intussuscepo
enema gastrogrfico positiva
Sangue no pertence criana Sndrome de Munchausen

Trombocitopenia, anemia hemoltica, insuficincia renal Sndrome Hemoltica-urmica

Leses cutneas purpricas e urticariformes Prpura Henoch-Schnlein

Possvel massa retal palpvel, exame fsico normal Plipo juvenil
(exceto sangue nas fezes), remoo endoscpica com
confirmao histolgica
Exame retal: reto alargado, fezes endurecidas, fissuras, Constipao intestinal
distenso abdominal
Rx de abdome: reteno fecal
Febre, diarria sanginolenta, cultura de fezes positiva Infeco, suspeita de
Clostridium difficile

Ndulos azulados protusos do nus, esplenomagalia Hemorrida

Exame fsico normal. Pode minetizar DII, no enema Hiperplasia nodular linfide
opaco, a colonoscopia e bipsia confirmam o
diagnstico
Fissura perianal ou dilacerao, queimadura da rea Abuso sexual infantil
perianal ou outro sinal de abuso fsico
Palidez intensa, colonoscopia, cintilografia para Angiodisplasia
pesquisa de sangramento intestinal, cpsula
endoscpica
Proctoscopia: mltiplas leses planas compatveis Sndrome de Klippel-
com hemangiomas submucosos planos no reto e no Trenaunay
sigmide; a tomografia do abdome: dilatao dos vasos
plvicos; hipertrofia ssea e de tecidos moles