USO OFICINA INE

FOLIO N
Cod. Comuna

FORMULARIO UNICO DE ESTADISTICAS DE EDIFICACION

(LLENAR SEGN INSTRUCTIVO)

1.-IDENTIFICACION ESTADISTICA(uso exclusivo D.O.M) Completar por informante

1 Permiso N Fecha 2 Rol Avaluo S.I.I. 49-6
3 Recepcion N Fecha 4 N Formulario 1 de 1

2.- INFORMACION DEL PROPIETARIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL PROPIETARIO RUT llenar segn corresponda en
5 HELEIN LAZEN SABA 6 3.671.240-6 cuadro respectivo
GESTOR INMOBILIARIO RUT USO OFICINA INE
7 8
DIRECCION FONO CELULAR
9 PEDRO POLANCO # 397 10 NO CONSIDERA 971958925

3.-INFORMACION DE LA PROPIEDAD REGION PROVINCIA

11 SECTOR 2 12 AREA 1 13 VALPARAISO 14 PETORCA
1.-PUBLICO 1.-URBANA COMUNA LOCALIDAD
2.-PRIVADO 2.-RURAL 15 LA LIGUA 16 LA LIGUA
DIRECCION 17 PEDRO POLANCO # 397
FRENTE TERRENO(m) CONTRAFRENTE (m) FONDO MEDIO (m) SUPERFICIE (m2)
18 9.5 19 8.33 20 13.78 21 110.79
EDIFICACION CONSTRUIDA ANTERIORMENTE Esta referida a toda construccion anterior al permiso actual,
22 SUPERFICIE (m2) 23 TOTAL NPISOS que cuenta con la autorizacion respectiva

(Uso exclusivo D.O.M.) llenar este cuadro, cuando la recepcion replique las
carasteristicas del permiso original, de lo contrario llenar formulario
4.- TIPO DE TRAMITE
24 PERMISO 2 25 RECEPCION
1.- OBRA NUEVA 3.-AMPLIACION 1.-DEFINITIVA TOTAL
2.-DEFINITIVA PARCIAL
2.- REGULARIZACION 4.-REGULARIZACION
OBRA NUEVA AMPLIACION ETAPA DE
26 OBRA PLANIFICADA (FECHAS ESTIMADAS) 27 OBRA EJECUTADA RECIBIDA
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
E E
CANTIDAD SUPERFICIE COSTO
T T SUPERFICIE CANTIDAD
FECHA FECHA UNIDADES m2 FECHA FECHA REAL Clasificacion
A INICIO TERMINO DOMINIO (mas areas
A RECIBIDA DE
de la Obra
INICIO TERMINO (m2) UNIDADES
OBRA
P EXCLUSIVO comunes) P MILES ($)
A A
4/2/1958 1/8/1958 1 122.30

38A TOTAL 1 122.30 38B TOTAL

REMPLAZA PERMISO N DE FECHA

FIRMA DIRECTOR D.O.M FIRMA SOLICITANTE

39 ACOGIDOS A LEYES CODIGO (USO INTERNO) 40 AGRUPAMIENTO (marca X solo casas)
X 1. AISLADO
2. PAREADO
3.CONTINUO

5.- DOTACION DE LA INFRAESTRUCTURA DE URBANIZACION

41 AGUA POTABLE 1 42 ALCANTARILLADO 1 43 GAS 3
1. RED PUBLICA 1. RED PUBLICA 1. RED PUBLICA
2. SIST.PRIVADO COLECTIVO 2. SIST.PRIVADO COLECTIVO 2. SIST.PRIVADO COLECTIVO
3. SISTEMA INDIVIDUAL 3. SISTEMA INDIVIDUAL 3. SISTEMA INDIVIDUAL

44 ELECTRICIDAD 1 45 PAVIMENTACION 1 46 EVACUACION AGUAS LLUVIAS 4

PUBLICA PRIVADA 1. COLECTOR PUBLICO
1.RED AEREA 1. HORMIGON 4.-HORMIGON 2. SISTEMA PRIVADO COLECTIVO
2. RED SUBTERRANEA 2.ASFALTO 5.-ASFALTO 3.DRENAJE INDIVIDUAL
3. GENERADOR 3. ARTICULADO 6.-ARTICULADO 4. NO TIENE
4. NO TIENE 7. NO TIENE PAVIMENTACION 47 TELEFONIA 3
5. OTROS 8. OTROS 1. RED AEREA
ESPECIFICAR ESPECIFICAR 2. RED SUBTERRANEA
3.NO TIENE

6.- DESTINO, CLASIFICACION Y CATEGORIA

6.1 RESUMEN DE LAS UNIDADES A CONSTRUIR OCONSTRUIDAS(resumende dominio exclusivo del proyecto)
48 49 50 51 52 53 Uso oficina ine
Codigo Segn Cantidad de Clasificacion Superficie Cantidad de
tipo y cantidad unidades de N DE de la (m2) locales
de los locales dominio exclusivo PISOS estructura a construir sin habitables por codigo codigo
habitables (casas, espacios destino ley
(segn minvu) vivienda
oficinas,etc) comunes
5 1 2 C 122.30 5

54 TOTAL 1 2 55 TOTAL 122.30 5

6.2.- DESTINO, CLASFICACION Y CATEGORIA : ordenar, segn campo 48, separandolos codigos de la clasificacion de la
estructura segn materialidad (ver intrucciones) condicion especial
56 57 58 59 60 61 62
Codigo segn Clasificacion Superficie
tipo y cantidad Codigo Condicion m2 segn
de la Categoria
de locales Destino destino especial Clasificacion
estructura predominante
habitables (ver instrucciones) (con espacios
(segn minvu)
(campo 48) comunes)
5 VIVIENDA 101 C 3 N.A. 122.30

63 TOTAL 122.3

7.- MATERIALES PREDOMINANTES SEGN CODIGO DE DESTINO Y CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (CAMPOS 58 Y

Marcar el porcentaje respectivo en los campos 64 al 67 y con una cruz los campos del 68 al 71, segn clasificacin
especificada en el cuadro 6.2. Si la estructura es mixta, al separar las clasificaciones de esta repetir los codigos de
destino, segn cuadro 6.2)

64 MUROS-CERRAMIENTO (indique hasta 2 productos) 65 DIVISIONES INTERIORES (indique hasta 3 productos)

PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO
% 101
1.- METAL PANEL PREFORMADO
2.- HORMIGON
3.- LADRILLO ARTESANAL
4.-LADRILLO MAQUINA
5.- BLOQUE CEMENTO
6.- PIEDRA
7.- METAL-VIDRIO (muro-cortina)
8.- PANEL FERRO CEMENTO
9.- ADOBE
10.- MADERA
11.-PLACAS ALUMINIO/ CERAMICA
(muro cortina)
12.-PANEL POLIEST. EXP. ARMADO
ESTUCABLE
13.- OTRA especifique
PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO
% 101
1.-YESO - CARTON
2.- MADERA 20%
3.- LADRILLO ARTESANAL
40% 4.- LADRILLO MAQUINA 80%
5.- ALBANILERIA PANDERETA
6.- PANEL FERRO CEMENTO
7.- BLOQUE VIDRIO
8.-METAL VIDRIO
9.- PANEL STEEL FRAME/ OSB
60% 10.-PANEL POLIEST. EXP. ARMADO
11.- OTRA especifique

66 CUBIERTA (indique hasta 3 productos) 67 PAVIMENTOS (indique hasta 3 productos)

PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO
% 101 % 101
1.-FE GALV. LISO EMBALLEETADO 1.-ENTABLADO 50%
2.-FE GALVANIZADO ONDA 100% 2.-PARQUET
3.-PANEL METAL PERFORADO 3.-MADERA FLOTANTE
4.-LOSA H.A. IMPERMEABILIZADO 4.-ALFRONBRA
5.-FIBRO CEMENTO ONDA 5.-PLASTICO MODULAR
6.-FIBRO CEMENTO TEJUELAS 6.-PLASTICO CONTINUO
7.-TEJUELA ASFALTICA 7.-BALDOSA ARCILLA
8.-TEJUELA MADERA 8.-BALDOSA LIQUIDO
9.-TEJA ARCILLA 9.-BALDOSA MICROFIBRA
10.-TEJA CEMENTO 10.-CERAMICA 10%
11.-COBRE 11.-PORCELANATO
12.-POLICARBONATO 12.-PIEDRA
13.-FIBRA DE VIDRIO 13.-MARMOL
14.-METAL-VIDRIO 14.-VINILICO
15.-OTRA 15.-OTRO: AFINADO HORMIGON 40%

68 PUERTAS (indique hasta 3 productos) 69 VENTANAS (indique hasta 3 productos)

MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO
X 101 X 101
1.-PUERTAS ACERO 1.-VENTANA ACERO
2.-PUERTAS ALUMINIO 2.-VENTANA ALUMINIO X
3.-PUERTAS CRISTAL 3.-VENTANA MADERA X
4.-PUERTAS MADERA TABLEREADAS X 4.-VENTANA PVC
5.-PUERTAS MADERA PANEL 5.-VENTANA BLOQUE VIDRIO
6.-PUERTAS CONTRA INCENDIO 6.-TERMOPANELES
7.-OTRA 7.-OTRA
70 ARTEFACTOS (indique hasta 3 productos) 71 ACCESORIOS (indique hasta 3 productos)
MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO
X 101 X 101
1.-SANITARIOS ECONOMICOS X 1.-CALEFACCION CENTRAL
2.-SANITARIOS ESTANDAR 2.-ESTUFA GAS MURAL
3.-SANITARIOS ALTA CALIDAD 3.-AIRE ACONDICIONADOFAN COIL
4.-VANITORIO CUBIERTA NORMAL X 4.-AIRE ACON. INYEC- EXTRACCION
5.-VANITORIO CUBIERTA RESINA 5.-SISTEMA ALARMA
6.-GRIFERIA ECONOMICA X 6.-CIRCUITOCERRADO TV.
7.-GRIFERIA ESTANDAR 7.-SENSORES INCENDIO
8.-GRIFERIA ALTA CALIDAD 8.-PISO FLOTANTE REGISTRABLE
9.-MOBILIARIO COCINA ESTANDAR X 9.-TINAS HIDROMASAJES
10.-MOB. COCINA ALTA CALIDAD 10.-REJA AUTOMATICA
11.-OTRA 11.-REVEST. EXTERIOR MARMOL
12.-REVEST. EXTERIOR GRANITO
13.-ILUMINACION FACHADAS
14.-ESPEJOS Y/O JUEGOS DE AGUA
15.-OTRA

8.-DATOS DEL CONSTRUCTOR Y/O EMPRESA

NOMBRE DEL CONSTRUCTOR O RAZON SOCIAL RUT
72 73
DIRECCION FONO E-MAIL
74 75

9.- DATOS DEL PROYECTISTA,(ARQUITECTO Y/ O INGENIERO)

EL PATROCINANTE DE LA OBRA DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS REGISTRADOS EN ESTA ENCUESTA
CORRESPONDEN FIELMENTE A LA REALIDAD

NOMBRE PROYECTISTA, ARQUITECTO O INGENIERO RUT FIRMA

76 JUAN LUIS MENARES RODRGUEZ 77 15069551-1
DIRECCION
78 JOS MIGUEL CARRERA 1861B, VIA DEL MAR
FONO CELULAR E-MAIL
79 322623765 80 971958925 81 MENARESJL@GMAIL,COM

OBSERVACIONES: REGULARIZACION

TIMBRE

VB FIRMA DIRECTOR DE OBRAS

MUNICIPALES