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Firmida MC .

Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes

Artigo reviso

Abordagem Clnica de Lactentes Sibilantes


Clinical Approach to Wheezing Infants
Mnica C. Firmida1

RESUMO
O objetivo principal deste artigo foi rever a abordagem clnica de lactentes sibilantes baseada em conhecimentos atuais.
Tratou-se de uma reviso no sistemtica da literatura atravs das bases de dados Medline e LILACS. Os artigos foram sele-
cionados de acordo com o tpico de interesse.
Lactentes sibilantes so muito comuns na prtica clnica. Podem resultar de um sem nmero de condies clnicas diferen-
tes. Infeces virais so a principal causa nessa faixa etria. Pais usualmente querem saber se seus filhos sofrem de asma e
se os sintomas persistiro no futuro. Tais questes no podem ser facilmente respondidas. Foi demonstrado por estudos
epidemiolgicos retrospectivos que a sibilncia transitria precoce o fentipo mais frequente durante os primeiros anos
de vida. No entanto, a utilidade clnica dos fentipos limitada. Por outro lado, uma abordagem clnica cuidadosa permite a
excluso de algumas causas especficas de sibilncia e pode contribuir para identificar a predisposio para asma, ajudando
nas decises teraputicas.

Descritores: Sons respiratrios; Asma/preveno & controle; Asma/epidemiologia.

ABSTRACT
The main objective of this article was to review the clinical approach to wheezing infants, based on current knowledge.
This was a non-systematic review of articles indexed for the Medline and LILACS databases. Only articles dealing with the
topic of interest were selected.
Wheezing infants are quite common in clinical practice. Such wheezing can result from a number of different conditions,
the main cause being viral infections. Parents usually want to know if their kids suffer from asthma and if symptoms will
persist into the future. Those questions cannot be easily answered. Retrospective epidemiological studies have shown that
transient early wheezing is the most common phenotype during the first years of life. However, the utility of phenotypes is
limited in clinical settings. Nevertheless, a careful clinical approach allows certain specific causes of wheezing to be excluded
and can contribute to identifying a predisposition to asthma, thus facilitating the therapeutic decision-making process.

Keywords: Respiratory sounds; Asthma/prevention & control; Asthma/epidemiology.

1. Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (RJ) Brasil
Servio de Pneumologia, Departamento de Pediatria, Instituto Fernandes Figueira (IFF), Fiocruz.
No h qualquer conflito de interesse entre os autores.

Endereo para correspondncia: Mnica de Cssia Firmida. Avenida do Magistrio, 68, apto. 101, Moner, Ilha do Governador, CEP: 21920-455, Rio de
Janeiro, RJ, Brasil. Tel: 55 21 9116-5633. E-mail: mfirmida@gmail.com.

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INTRODUO vo e so causados por obstruo parcial das vias areas


Sibilos so muito comuns em lactentes (Quadro (14). So encontrados predominantemente na fase ex-
1), principalmente devido a particularidades morfo- piratria da respirao, mas podem ocorrer em ambas
funcionais do trato respiratrio e alta frequncia de as fases. Podem ser difusos, como na broncoconstrio
infeces virais (1). Estima-se que 40% das crianas da crise de asma, ou localizados, como na compresso
apresentam sibilncia no primeiro ano de vida e que brnquica extrnseca (14).
20% dessas sero sibilantes mais tarde (2). A etiopatogenia inclui mecanismos mecnicos de
Quadro 1 - Caractersticas anatmicas e funcionais que predispem
reduo do calibre brnquico (broncoespasmo, edema
os lactentes sibilncia.a da mucosa e anomalia brnquica congnita), obstru-
es intraluminais (secrees e corpo estranho), com-
Vias areas de pequeno calibre presses extrnsecas (adenomegalias, anis vasculares e
Resistncia maior nas vias areas perifricas tumores) ou obstrues dinmicas das vias areas (larin-
Sustentao das vias areas menos rgidas gomalcia, traqueomalcia e broncomalcia) (14).
Caixa torcica mais complacente Os fatores precipitantes variam de uma criana
Pobreza de poros de Khon e canais de Lambert para a outra e podem variar no decorrer do tempo, de-
Diafragma mais horizontalizado vido a influncias genticas e ambientais, assim como
a
a fatores modificadores (4,15).
Adaptado de Rozov et al. (1).

No h uma definio universal da sndrome do Explorando a anamnese: a histria compatvel com


lactente sibilante; porm, a maioria dos especialistas a sndrome do lactente sibilante? Alguma causa deve
concorda com esse diagnstico quando ocorreram ser especialmente considerada?
trs ou mais episdios de sibilncia ou sua persistncia Muitas vezes, o familiar chega ansioso devido a
por pelo menos um ms (1,3). j ter recebido diferentes diagnsticos: bronquite,
A sndrome do lactente sibilante uma manifestao bronquiolite, beb chiador, asma, entre outros.
de um grupo heterogneo de distrbios. A maioria des- At na literatura cientfica a terminologia gera confu-
sas crianas apresentar a remisso do quadro at a idade so pelo emprego de diferentes termos, como doena
escolar; no entanto, nesse mesmo grupo, h aquelas que hiper-reativa das vias areas, asma do lactente, bron-
tm asma e cuja precocidade da manifestao atribu- quite sibilante e bronquiolite recorrente (3).
da a um comprometimento pulmonar mais grave e uma A descrio cuidadosa do quadro ajuda a avaliar
maior tendncia persistncia dos sibilos (4,5). Distingui- se as manifestaes so compatveis com asma epi-
-las na abordagem inicial praticamente impossvel. sdios recorrentes de tosse, sibilos e dificuldade respi-
O conhecimento sobre esse assunto aumentou ratria, desencadeados por determinados estmulos
nas ltimas dcadas atravs de estudos epidemiol- (frio, exposio a tabaco, alrgenos infeces respira-
gicos que objetivaram identificar fentipos de asma trias, etc.), ocorrendo predominantemente durante a
(2,6-8). No entanto, as possveis implicaes desses di- noite ou ao amanhecer. A frequncia de crises, a dura-
ferentes fentipos na abordagem individual e no trata- o do quadro, as necessidades teraputicas, a respos-
mento ainda esto indefinidas (3). ta ao tratamento e o tempo de melhora contribuem
O objetivo da presente reviso no sistemtica da li- para avaliar a gravidade (3,10).
teratura cientfica foi apresentar o passo a passo da abor- O intervalo intercrtico sintomtico alerta para a
dagem clnica do lactente sibilante luz dos conhecimen- possibilidade de outras doenas crnicas, como bron-
tos atuais. Uma discusso aprofundada sobre os mtodos quiolite obliterante, fibrose cstica e discinesia ciliar (10).
complementares diagnsticos e sobre as opes terapu- O cortejo sintomtico tambm traz contribuies
ticas ficaram de fora dos objetivos da presente reviso e (16). Febre e emagrecimento podem ocorrer na tuber-
podem ser consultados em outras fontes (3,9-11). culose. Tosse produtiva, dificuldade de ganhar peso e
diarreia so possveis em fibrose cstica, alergia alimen-
PASSO 1: PROMOVER A BOA COMUNICAO tar, imunodeficincias e parasitoses intestinais. Infec-
A queixa de chiado pode se referir a sibilos ou a es em diferentes stios podem sugerir imunodeficin-
outros rudos respiratrios, como estridores ou roncos, cia. A dermatite atpica aumenta a chance de asma (17).
sugestivos de outros diagnsticos (12,13). Portanto, Na histria gestacional e perinatal, fundamental
inicialmente melhor considerar a queixa como respi- pesquisar todos os detalhes em relao a cuidados e in-
rao ruidosa at que essa seja mais bem esclarecida. tercorrncias pr-natais, histria de tabagismo mater-
no, prematuridade, condies ao nascimento, peso ao
PASSO 2: PROCURAR UMA CAUSA E AVALIAR O nascer, tempo de eliminao do mecnio, internao
RISCO DE ASMA no perodo neonatal e oxigenoterapia (tipo, durao e
Pensando na fisiopatologia concentrao de oxignio utilizada). A displasia bron-
Sibilos so rudos adventcios pulmonares, musi- copulmonar uma DPOC do recm-nascido prematu-
cais, agudos e contnuos, que se assemelham a um sil- ro submetido a oxigenoterapia por pelo menos 28 dias

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(18). A no eliminao de mecnio nas primeiras 24 h domiciliares, e a proximidade da residncia a fbricas


de vida pode ser causada por leo meconial, cuja causa ou estradas expe os indivduos a poluentes extrado-
a fibrose cstica em mais de 90% dos casos (19). miciliares. A frequncia a creches aumenta o risco de
Na histria alimentar, importante investigar infeces virais (1).
no s a possibilidade de refluxo gastroesofgico, mas
tambm a possibilidade de distrbios de deglutio. Em busca de sinais ao exame fsico
Crianas com encefalopatias ou com outras doenas O exame fsico pode ser normal, mas deve ser
que comprometem a deglutio ou favorecem o reflu- cuidadoso em busca de sinais de atopia e de outros
xo so propensas a fenmenos aspirativos (16). sugestivos de condies diferentes de asma (9). A pre-
Na histria familiar, pesquisa-se a consanguinida- sena de xerodermia e dermatite atpica sugere atopia
de entre os pais e histria de asma ou de outras ato- (20). A presena de estado nutricional comprometido,
pias em pais e irmos, assim como morte por doenas deformidade torcica, baqueteamento digital, sopro
respiratrias, tuberculose, tabagismo e uso de drogas cardaco ou insuficincia cardaca aponta para outros
ilcitas (1). diagnsticos.
O ambiente domiciliar deve ser cuidadosamente Na crise, a ateno fase do ciclo respiratrio em
descrito: suas condies de saneamento e ventilao, que o esforo predomina valiosa. Dificuldades inspi-
nmero de residentes, quantidade de crianas e pre- ratrias, retrao de frcula esternal e estridor suge-
sena de animais domsticos. Ces filhotes podem ser rem obstruo alta, enquanto tempo expiratrio au-
transmissores de toxocarase, zoonose que causa sibi- mentado e sibilos so compatveis com obstruo das
lncia recorrente, anemia e hepatomegalia. Tabagismo vias areas inferiores (13). As causas mais frequentes
e queima de lenha so importantes poluentes intra- so diferentes de acordo com a faixa etria (Quadro 2).
Quadro 2 - Causas mais frequentes de sibilncia em lactentes, exceo de asma.a
Recm-nascidos e lactentes jovens (0-3 Lactentes (3-12 meses) Crianas (maiores de 1 ano)
meses)

Displasia broncopulmonar Crupe Aspirao de corpo estranho

Malformaes congnitas da laringe Refluxo gastroesofgico ou aspirao Discinesia ciliar primria

Laringomalcia Fibrose cstica Bronquiolite obliterante

Malformaes congnitas dos pulmes e


Paralisia de cordas vocais Malformaes cardacas
vias areas

Angiomatose larngea Disfuno de cordas vocais (adolescentes)

Cistos

Tumores

Malformaes congnitas de traqueia e


grandes vias areas

Traqueomalcia

Broncomalcia

Estenose traqueal ou brnquica

Fstula traqueoesofgica

Anis vasculares ou membranas larngeas

Nota: Cada uma destas doenas pode estar presente em qualquer faixa etria.
a
Adaptado de Laita et al. (10).

Voltando pergunta inicial: esta criana tem asma? tico pode ser feito, pelo menos provisoriamente, e
Para lactentes e pr-escolares, a definio dada revisto no futuro.
no III Consenso Internacional de Asma sibilncia A asma tem uma fisiopatologia complexa, envol-
recorrente e/ou tosse persistente em uma situao vendo predisposio gentica, fatores ambientais e
em que a asma seja provvel e que outras doenas fatores modificadores. No lactente, comum se apre-
menos frequentes tenham sido excludas tem sentar aps uma infeco respiratria viral, principal-
grande aplicabilidade clnica (21). Assim, o diagns- mente por rinovrus e vrus sincicial respiratrio (22).

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A atopia est fortemente associada asma. Com base Outra classificao proposta pela Sociedade Res-
nesse conceito, o ndice preditor de asma (Quadro 3) piratria Europia define dois fentipos com base nos
visa predizer o risco de o lactente ou o pr-escolar sibi- sintomas (25):
lante ter asma no futuro. A probabilidade aumentada a) Sibilantes episdicos: sibilncia secundria a in-
quando h pelo menos um sinal maior ou dois sinais feces virais, por perodos discretos.
menores (23). No entanto, esse ndice tem maior valor b) Sibilantes multifatoriais: sibilncia desencade-
preditivo negativo do que positivo, ou seja, mais va- ada por mltiplos fatores (vrus, alrgenos, exerccios
lioso para afastar o diagnstico de asma do que para e tabagismo). Tm sibilncia durante as exacerbaes
confirm-lo (3). e no perodo entre elas e tm funo pulmonar mais
Quadro 3 - ndice preditor de asma.a
comprometida quando comparados com os sibilan-
tes transitrios.
Critrios Maiores Os diferentes fentipos de asma tm aplicabilidade
1.Um dos pais com asma apenas retrospectiva e ainda carecem de validao clni-
2. Diagnstico de dermatite atpica ca. Tornando o desafio ainda mais complexo, essas classi-
ficaes no so estticas. O lactente classificado inicial-
Critrios Menores
mente como pertencente a um determinado fentipo
1. Diagnstico mdico de rinite alrgica
pode mudar para outro no decorrer do tempo (26).
2. Sibilncia no associada a resfriado
3. Eosinofilia maior ou igual a 4%
PASSO 4: INVESTIGAR, DE ACORDO COM O NECES-
a
Adaptado de IV Diretrizes Brasileiras de Asma (23). SRIO
A investigao deve ser individualizada e depen-
PASSO 3: AVALIAR O PROGNSTICO der da gravidade do quadro e das dvidas diagns-
Estudos epidemiolgicos realizados nas ltimas ticas levantadas (9). Aps anamnese e exame fsico
dcadas tiveram o objetivo de identificar fentipos cuidadosos, a maioria dos lactentes sibilantes tem sus-
de asma, ou seja, subgrupos de crianas com caracte- peita diagnstica de sibilncia ps-viral ou asma, sem
rsticas e fatores de risco em comum, associados com quadros ameaadores de vida. Nesses casos, a investi-
desfechos que variam desde a remisso completa at gao complementar inicialmente necessria limita-
a persistncia do quadro de asma na idade escolar ou da e inclui o prprio teste teraputico (10).
alm (2,6-8). As classificaes fenotpicas variam entre A radiografia de trax ajuda a afastar outros diag-
os estudos. nsticos, como malformao congnita e tuberculose.
O estudo de Tucson foi o pioneiro e o mais co- O exame parasitolgico de fezes importante para
nhecido (2). Nele, foram definidos quatro fentipos: afastar parasitoses intestinais que podem realizar o
a) Nunca sibilantes (51%): crianas que nunca si- ciclo de Loss (ciclo pulmonar) e causar sibilncia recor-
bilaram. rente. Outros exames podem ser indicados caso a caso:
b) Sibilantes transitrios precoces (20%): incio da PPD, teste do suor, sorologia anti-HIV, nvel srico das
sibilncia antes dos trs anos de idade, com melhora imunoglobulinas, etc. A investigao para atopias (IgE
at os seis anos. srica total e especfica), assim como para imunodefici-
c) Sibilantes persistentes (14%): incio antes dos ncia congnita, deve ser feita criteriosamente e pode
trs anos e persistncia do quadro aos seis anos. necessitar de avaliao de um especialista.
d) Sibilantes de incio tardio (15%): incio entre
trs e seis anos. PASSO 5: DECIDIR O TRATAMENTO
Posteriormente, esses grupos de lactentes sibilan- Os parentes ou cuidadores devem ser prepara-
tes foram redefinidos como (24): dos para lidar com a doena. A educao e a promo-
a) Sibilantes transitrios: incio no primeiro ano o da relao de parceria com a equipe de sade fa-
de vida, associado com tabagismo materno durante a cilitam a adeso ao tratamento, que primordial para
gestao e funo pulmonar diminuda. o sucesso final.
b) Sibilantes persistentes no atpicos: sem evi- Evitar agressores, como exposio fumaa de ta-
dncias de atopia, comea na fase de lactente e remite baco e da queima de lenha, e promover um ambiente
at a idade escolar. saudvel so importantes como medidas universais.
c) Sibilantes persistentes atpicos (relacionado Alrgenos especficos devem ser evitados. A aborda-
a IgE): associado com histria pessoal e familiar de gem racional deve se basear em dados sugestivos de
atopia, hiper-reatividade metacolina e funo pul- que um determinado alrgeno piora o quadro daquele
monar diminuda. Embora possa comear no lacten- indivduo (3).
te, sua frequncia maior com o avanar da idade. O Na crise, o uso de 2-agonistas inalatrios re-
incio tardio e a associao com atopia so fatores de comendado. H casos descritos de efeito paradoxal
risco para a persistncia da asma na adolescncia e em lactentes. Portanto, em caso de cianose ou piora
na vida adulta. do quadro atribuda ao uso do 2-agonista, essa dro-

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ga deve ser suspensa (27). O uso de 2-agonistas por Os inibidores de leucotrienos, administrados por
via oral desestimulado devido ao maior potencial via oral, so anti-inflamatrios menos potentes do que
de efeitos adversos (28). O benefcio da associao de os corticoides. Alguns estudos sugerem seu benefcio
brometo de ipratrpio inalatrio em menores de dois em lactentes com sibilncia ps-viral (30).
anos carece de evidncias cientficas (29). Corticoides Os 2-agonistas de longa durao (salmeterol e
sistmicos so recomendados para crises moderadas formoterol) no so indicados para essa faixa etria.
ou graves e tm maior benefcio quando iniciados pre-
cocemente. Recomenda-se a dose de 1-2 mg/kg de CONSIDERAES FINAIS
prednisolona, por 3-5 dias (3). Quando a saturao por A sibilncia recorrente em lactentes uma con-
oximetria de pulso for 94%, indica-se oxigenoterapia dio heterognea que envolve fatores genticos,
(10). Em crises graves, nveis de pCO2 tambm devem ambientais e outros. A abordagem clnica cuidado-
ser monitorizados. sa, voltada para avaliar a possibilidade de asma e ex-
Um dos objetivos do tratamento de manuteno cluir doenas que requerem abordagens especficas,
evitar efeitos adversos decorrentes do uso frequente de fundamental para a impresso diagnstica final e
corticoides sistmicos. Corticoides inalatrios podem a definio da teraputica. Embora estudos epide-
ser usados como teste teraputico por trs meses ou miolgicos tenham identificado fentipos de asma
mais, na expectativa de controlar os sintomas e evitar e contribudo para a evoluo do conhecimento,
novas crises. De acordo com a resposta clnica, o trata- eles tm pouca aplicabilidade clnica na abordagem
mento dever ser reavaliado aps esse perodo (3). individual. O quadro de um indivduo pode mudar
Quanto aos dispositivos inalatrios, aerossis do- com o tempo tanto em gravidade quanto em carac-
simetrados pressurizados (bombinhas) com espaa- tersticas fenotpicas. A evoluo clnica o que mais
dores valvulados ou nebulizadores compem os dis- ajuda na tomada de decises quanto investigao
positivos teraputicos ideais para lactentes (3). e teraputica.

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