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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento del


sndrome constitucional en los pacientes
mayores
J.D. Castro Alvirenaa, C. Verdejo Bravoa,b
a
Servicio de Geriatra. Hospital Clnico San Carlos. Madrid. Espaa. bFacultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Sndrome constitucional El sndrome constitucional supone la asociacin de astenia, anorexia y prdida significativa de pe-
- Prdida de peso so (definida como una disminucin involuntaria del 5 % del peso corporal total en 6 meses). Su
- Poblacin geritrica etiologa en la poblacin mayor puede ser mltiple y diversa, por lo que se requiere una valoracin
multidimensional e integral (historia clnica, examen fsico y un panel de pruebas complementarias)
que permita orientar hacia la etiologa del mismo. Este problema clnico puede ser un motivo de
consulta frecuente en la prctica clnica diaria en la atencin de los pacientes mayores y suponer,
en ocasiones, un reto diagnstico. Aun cuando en un porcentaje considerable de pacientes mayo-
Keywords: res no se encuentre la causa de este, es necesario reevaluar la situacin clnica del paciente en
un periodo de 1 a 6 meses, para adaptar el esquema diagnstico y teraputico a seguir. Se propone
- Constitutional syndrome
una aproximacin multidisciplinaria para obtener unos mejores resultados diagnsticos, sobre to-
- Weight loss do en los casos en que la prdida de peso no tenga una causa orgnica fcilmente objetivable.
- Older people

Abstract
Diagnostic protocol and treatment of constitutional syndrome in the
elderly

The constitutional syndrome supposes the association of asthenia, anorexia and significant weight
loss (defined as an involuntary decrease of 5% of total body weight in 6 months). Its etiology can be
multiple and variable in the older people, so a comprehensive assessment (clinical history, physical
examination, and complementary tests) is required in order to do the etiological orientation of the
clinical syndrome. This clinical problem can be a common chief complaint in clinical practice
among older people, and sometimes to suppose a challenge diagnostic. When the cause of the
constitutional syndrome is not found, it is necessary to reevaluate the patient in a period of 1 to 6
months. A multidisciplinary approach is recommended to get better diagnostic results, especially in
cases where weight loss has not an easy objective organic cause.

Introduccin mecanismos y etiologas. Otras veces se emplea como sin-


nimo del sndrome paraneoplsico, que actualmente se cono-
El sndrome constitucional (SC), conocido tambin en la li- ce como sndrome astenia-anorexia-caquexia o caquexia-
teratura como sndrome general o sndrome txico, supone anorexia-cncer, el cual se refiere exclusivamente a las
un problema relativamente comn en la atencin de los pa- manifestaciones generales asociadas a la patologa neoplsi-
cientes mayores, detrs del cual pueden existir diferentes ca1-4.

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Protocolo diagnstico y tratamiento del sndrome constitucional en los pacientes mayores

Conceptualmente, el SC debera ser aceptado con la TABLA 1


Regla de las 9 D para recordar causas de prdida involuntaria de peso
combinacin de tres manifestaciones clnicas: astenia, ano- en pacientes mayores
rexia y prdida significativa de peso (de forma involuntaria y
superior al 5% en seis meses)1,2,5. Dementia
Estas tres manifestaciones clnicas se presentan acompa- Depression

ando a algunos procesos tumorales, infecciosos, inflamato- Disease (enfermedad aguda o crnica)

rios o funcionales, resultando ms sencillo realizar el diag- Dysphagia


Dysgeusia
nstico etiolgico definitivo. Por el contrario, otras veces
Diarrhoea
estos sntomas generales e inespecficos constituyen el moti-
Drugs (frmacos y txicos)
vo fundamental de consulta, sin otros datos clnicos orienta-
Dentition (problemas cavidad oral)
tivos, suponiendo un reto para el mdico responsable de su
Dysfunction (discapacidad)
atencin.
Adaptada de McMinn J, et al8 y Rehman HU, et al9.
Es importante destacar que, en los pacientes mayores,
estas manifestaciones clnicas se suelen presentar ms de for-
TABLA 2
ma aislada (anorexia o prdida involuntaria de peso) en lugar Regla nemotcnica meals on wheels para recordar las causas de
del SC completo, y en ese sentido la gran mayora de los prdida involuntaria de peso en pacientes mayores
artculos cientficos hacen mencin sobre todo de la prdida M Medicacin
involuntaria de peso y/o a la anorexia. E Problemas Emocionales (especialmente depresin)
A Alcoholismo, Anorexia nerviosa

Epidemiologa
L Paranoia tarda (Late-life paranoia)
S Alteraciones en la deglucin (Swallowing disorders)
O Factores de la cavidad Oral (caries, desajuste prtesis dentales...)
Los datos epidemiolgicos sobre el SC dependen de las ca- N Escasez de recursos econmicos (No money)
ractersticas de la poblacin mayor estudiada, del nivel asis- W Alteraciones conductuales en relacin con demencia (Wandering, vagabundeo)
tencial en el que son atendidos y de las manifestaciones cl- H Hiper e hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal
nicas exigidas como integrantes de este sndrome. As, la E Enfermedades y problemas digestivos (Enteric problems)
presencia de las tres manifestaciones clnicas principales (as- E Dificultad para la alimentacin (Eating problems)
tenia, anorexia y prdida de peso) se pueden presentar entre L Dietas restrictivas (hiposdica, baja en colesterol...) (Low salt, Low cholesterol)
un 1-5% de los mayores, mientras que algunas de estas ma- S Problemas Sociales (soledad...)
nifestaciones aisladas (anorexia, prdida significativa de peso Adaptada de Alibhai SMH et al6, McMinn J, et al8 y Rehman HU, et al9.
o astenia) pueden estar presentes en entre el 20 y el 60% de
los mayores, dependiendo del nivel asistencial (domicilio o
instituciones)6,7. dida, de mama y pulmn. Con menos frecuencia los tumores
hematolgicos (mieloma, linfomas y leucemias relacionadas
con el sndrome mielodisplsico) pueden ser responsables
Etiologa del SC.

Las causas que pueden provocar algunas de las principales ma- Procesos inflamatorios sistmicos o autoinmunes
nifestaciones clnicas del SC (sobre todo anorexia y/o prdida Las ms frecuentes son las vasculitis (arteritis temporal, po-
de peso) en los pacientes mayores son mltiples y con un ori- limialgia reumtica) y la artritis reumatoide.
gen/mecanismo patognico diferentes lo cual justifica una va-
loracin amplia y multidimensional. Para recordar estas posi- Enfermedades endocrinas
bilidades se ha propuesto en la literatura anglosajona la Pueden comenzar o cursar como un SC el hipertiroidismo,
utilizacin de la regla de las nueve D (tabla 1) y la regla ne- la enfermedad de Addison y la diabetes mellitus.
motcnica meals on wheels (comida sobre ruedas) (tabla 2)6,8,9.
De una forma general, podemos considerar como princi- Enfermedades digestivas
pales causas a los procesos orgnicos (neoplsicos y no neo- Como el sobrecrecimiento bacteriano, la enfermedad cido-
plsicos), psicolgicos, farmacolgicos e incluso sociales9,10. pptica, la celiaca o la enfermedad inflamatoria intestinal.

Enfermedades infecciosas
Procesos orgnicos Tambin en ocasiones cursan con un SC, como la tuberculo-
sis.
Son la causa principal de alguna de las manifestaciones clni-
cas del SC en los pacientes mayores, destacando entre ellos Insuficiencias de algunos rganos
los que enumeramos a continuacin. Sobre todo la insuficiencia renal, ya que la cardiaca y la res-
piratoria cursan adems con manifestaciones clnicas espec-
Neoplasias ficas. Otras condiciones patolgicas como la desnutricin
Sobre todo de origen digestivo (colorrectal, gstrico, pan- pueden ser responsables del SC, debiendo conocer el origen
cretico), genitourinario (prstata y ovario) y, en menor me- de esta situacin.

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ENFERMEDADES GERITRICAS

Procesos psicolgicos TABLA 3


Frmacos que pueden asociarse a manifestaciones del sndrome
constitucional
Fundamentalmente los afectivos (depresin) y la ansiedad Frmacos cardiolgicos
generalizada tambin pueden cursar con manifestaciones ge- Digoxina
nerales, si bien siempre habra que descartar otros procesos AAS
implicados en el desarrollo del SC. IECA
Calcioantagonistas
Diurticos (asa, tiacdicos, ahorradores potasio)
Frmacos Estatinas

Psicofrmacos
Pueden se responsables de determinadas manifestaciones ge- Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina
nerales (sobre todo anorexia y adelgazamiento), especial- Neurolpticos
mente en pacientes mayores que consumen polifarmacia. La Benzodiacepinas
lista de frmacos que por distintos mecanismos pueden pro- Levodopa
vocar alguna manifestacin del SC es amplia (tabla 3), desta- Inhibidores de la acetilcolinesterasa
cando digoxina, el cido-acetil-saliclico, los inhibidores de la Memantina
enzima convertidora de angiotensina (IECA), las estatinas y Frmacos analgsicos
los diurticos10,11. Opiceos

Miscelnea
Metformina
Situacin social Levotiroxina
Antibiticos
El aislamiento social y la falta de recursos econmicos tam- Anticolinrgicos
bin pueden ser una causa de las manifestaciones generales Suplementos de hierro
que constituyen el SC. Bifosfonatos
Otros AINE distintos de AAS
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
Causa desconocida Adaptada de Chapman IM10 y Stajkovic S, et al11.

En ocasiones, y despus de una evaluacin inicial, no se va a


encontrar la etiologa del SC, considerndolo como de causa de control de sus procesos orgnicos crnicos y los frmacos
desconocida en un porcentaje variable de alrededor del que toma, sus dosis. Se debe hacer especial nfasis en la cro-
10-25%2,6,7. nologa de estos sntomas generales (aparicin, curso evolu-
tivo, impacto generado), as como en cualquier otra manifes-
Valoracin del paciente mayor tacin que pudiera aportarnos algn dato clnico (alteracin
de la temperatura, sudacin y otros sntomas poco reconoci-
con sndrome constitucional dos como ritmo intestinal, deglucin, tos, disnea, dolor...).
De forma complementaria a esta historia general, una histo-
La valoracin del paciente mayor con un SC debe realizarse ria diettica en la que se registre de forma detallada la inges-
de una forma individualizada, adaptando el plan diagnstico ta en un periodo de tiempo (48-72 horas) puede ser muy til,
a las caractersticas de cada caso, las manifestaciones clnicas as como el impacto que tiene la astenia sobre la capacidad
acompaantes, la multimorbilidad, el impacto funcional y la fsica y funcional, para lo cual podemos usar alguna escala
expectativa y la calidad de vida (fig. 1). como la de Karnofsky14,15.
Esta evaluacin inicial se basa en tres pilares fundamen- Junto a esta historia clnica amplia, valoraremos el resto
tales: la historia clnica, la exploracin fsica y las pruebas de los aspectos funcionales, familiares, psicolgicos, afectivos
complementarias6,12. Mediante sus resultados, se podran y sociales que habitualmente recogemos a travs de la valo-
identificar las causas del SC en un porcentaje elevado de los racin geritrica integral16,17.
casos (hasta el 75-90%)13. De no encontrarse alguna causa
en la evaluacin inicial, el paciente debera ser seguido estre-
chamente y reevaluado en un plazo de uno a seis meses. Exploracin fsica
Una exploracin fsica completa nos ayudara a encontrar
Historia clnica algn signo orientativo sobre el origen del SC. Algunos ha-
llazgos semiolgicos son muy importantes, como la palpa-
Este componente se considera fundamental en la valoracin cin de las arterias temporales, la inspeccin de la cavidad
del paciente mayor con SC. Hay que conocer lo ms amplia- oral, la bsqueda de adenopatas cervicales-axilares-femora-
mente posible sus antecedentes patolgicos, los hbitos txi- les, la palpacin del tiroides, la revisin de las articulaciones,
cos (tabaco, alcohol) y la multimorbilidad, as como el grado de la masa muscular, de la fuerza a nivel de las cinturas esca-

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Algoritmo diagnstico del Sndrome Constitucional en el paciente mayor

Cumple criterios diagnsticos?

Historia clnica detallada


+
Revisin de sistemas, historia diettica, antecedentes mdicos patolgicos,
aspectos psicolgicos y afectivos, hbitos sociales, tratamiento habitual

Exploracin fsica

Pruebas complementarias
Analtica
Hemograma
Glucosa, urea, creatinina, electrolitos , calcio, fsforo
HbA1c, TSH
Bilirrubina, fosfatasa alcalina, AST, ALT, LDH, albmina, protenas totales
VSG o PCR
Examen de orina
Sangre oculta en heces
Radiografa de trax

Estudio diagnstico dirigido en funcin de los resultados de la historia clnica, examen fsico y pruebas complementarias

Posible neoplasia Posible patologa Posible infeccin Posible proceso Posible problema
digestiva inflamatorio psicosocial

Si no se encuentra una etiologa, reevaluar en 1 6 meses

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Fig. 1. Algoritmo diagnstico del sndrome constitucional en el paciente mayor.


Modificada de Bouras EP, et al12.

pular y pelviana, de la piel y del tacto rectal, junto con la Pruebas de laboratorio
exploracin cardiaca, pulmonar, abdominal y neurolgica Como hemograma, bioqumica general (glucosa, urea, fun-
que de forma reglada debemos realizar17. cin renal, heptica, iones, lactatodeshidrogenasa [LDH],
albmina y protenas), calcio y fsforo, funcin tiroidea,
HbA1c, B12 y folatos, velocidad de sedimentacin globular
Pruebas complementarias (VSG), protena C reactiva (PCR), sangre oculta en heces y
un examen de orina.
En los pacientes con datos clnicos positivos de la historia y
del examen fsico, las pruebas complementarias deben ir di- Pruebas de imagen
rigidas segn el diagnstico etiolgico de sospecha, reeva- Como radiografa de trax y una ecografa abdominal que
luando al paciente con los resultados de las mismas por si nos puede dar una informacin valiosa (visualizacin del re-
requiriera alguna exploracin adicional. troperitoneo, pncreas, hgado y va biliar, riones).
Si a travs de la historia clnica y de la exploracin fsica Probablemente se requieran ms estudios complementa-
no se obtienen datos orientativos, se debera realizar una ba- rios en funcin de los resultados de este conjunto de pruebas
tera inicial de pruebas, incluyendo las que enumeramos a bsicas.
continuacin2,7,12,13. Si a pesar de una valoracin inicial integral del paciente

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ENFERMEDADES GERITRICAS

mayor no se encuentra la causa del SC, se debera realizar un frmacos por sus efectos adversos (megestrol: hipertensin,
seguimiento estrecho durante los meses siguientes para ana- edemas, trastornos gastrointestinales, insomnio, insuficiencia
lizar cualquier nueva manifestacin clnica y realizar las ex- suprarrenal, eventos tromboemblicos; corticoides: hiper-
ploraciones complementarias pertinentes. En esta segunda tensin, edemas, hiperglucemia, precipitacin de insuficien-
etapa, las pruebas a realizar seran ms amplias y deberan cia cardiaca, etc.)2,7,11. Otros frmacos empleados en la pobla-
incluir las que exponemos a continuacin. cin general como metoclopramida o ciproheptadina no
estn recomendados en la poblacin mayor.

Pruebas de laboratorio de segunda fase


Conflicto de intereses
Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, enzimas mus-
culares, cortisol basal, marcadores tumorales: CA 19.9 (ori- Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
gen pancretico), CEA (origen colorrectal), alfa feto protena
(origen heptico), PSA en los varones, as como serologa
(fundamentalmente hepatitis B y C). Bibliografa
El resto de las exploraciones complementarias depender
de la situacin de cada paciente, de la evolucin, de los resul- Importante Muy importante
tados analticos y de las pruebas de imagen previas; en esta Metaanlisis Artculo de revisin
fase diagnstica se podra plantear la solicitud de una tomo-
grafa computadorizada (TC) toracoabdominal, endoscopias,
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
biopsias (temporal) y aspirado medular.
Epidemiologa

1. Hernndez Hernndez JL, Matorras Galn P, Riancho Moral JA,



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