OCLUZII INTESTINALE

Ocluzia intestinal este un sindrom clinic caracterizat b) Din punct de vedere topografic, ocluziile pot fi:
prin ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze, - nalte, localizate pe intestinul subire, duoden sau
cu consecinele sale, indiferent de cauz i mecanism. la pilor;
Denumirea lor s-a fcut diferit, n raport de -joase, ce afecteaz, n special, intestinul gros.
mecanism: ocluzie (lat. claudere = nchidere), ileus (gr. c) Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu
eileos = rsucire), obstrucie (engl. obstruction - ocluzii:
astupare). Foarte frecvent se folosete termenul de iieus, - acute, instalate brusc, cu evoluie rapid i grav;
mai ales pentru ocluziile funcionale, dei nu exist - subacute, cu instalare mai puin rapid i cu
rsucirea sau obstrucia ansei, dar i pentru unele ocluzii evoluie mai lent;
mecanice - ileus biliar. De aceea, considerm c trebuie - cronice, se instaleaz lent i au evoluie
renunat la aceast denumire i s se utilizeze termenul ndelungat.
de ocluzie intestinal - funcional sau mecanic d) Tn raport de existena tulburrilor vasculare ale
(organic). Este vorba de o boal, ntodeauna, grav ce intestinului, ocluziile pot fi:
reclam o atitudine terapeutic de urgen, cu o - neischemiante, fr interesarea vascular a zonei
reechilibrare medical riguros i, de cele mai multe ori, afectate aa cum sunt ocluziile funcionale i cele prin
asociate cu un gest chirurgical al crui obiectiv principal obturare;
este scoaterea bolnavului din ocluzie. - ischemiante, ce afecteaz teritoriul vascular
aferent ca n cazul ocluziilor prin strangulare.
e) Clasificarea chirurgical este circumstanial i
CLASIFICARE mparte ocluziile n:
- primitive ce survin la bolnavi neoperai;
Clasificarea ocluziilor s-a fcut pe baza mai multor - secundare - apar postoperator imediat sau la
criterii (4, 17, 27, 76, 88). persoane ce au suferit intervenii operatorii n
a) Din punct de vedere etiopatogenie ocluziile se antecedente.
mpart n dou grupe: dinamice i mecanice.
Ocluziile dinamice sau funcionale, nu au obstacol,
lumenul intestinal fiind liber. La rndul lor, acestea se ETIOPATOGENIE
mpart n:
- paralitice, urmare a inhibrii contraciei Cauzele ocluziilor sunt variate i presupun
musculaturii netede a intestinului; intervenia unor mecanisme foarte complexe.
- spastice, datorate spasmului musculaturii in- a) Ocluziile dinamice sau funcionale (mai corect)
testinle. recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre
Ocluziile mecanice sau organice nu au lumenul liber simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau
datorit obstruciei sau strangulrii acestuia; spasme ale musculaturii netede intestinale, fr existena
- obstrucia presupune existena unui obstacol vreunui obstacol (31, 32, 33, 60, 61). Ele pot fi produse
intestinal, fr tulburri circulatorii, ca urmare a unor prin:
corpi strini intralumenali sau compresiuni externe; - traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice,
abdominale, fracturi osoase, intervenii operatorii (31,75,
- strangularea reprezint asocierea unui obstacol cu
76);
tulburri circulatorii intestinale. Ea se produce pe
- infecii abdominale (peritonite, abcese colecis- tite,
segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, prin
apendicite, pancreatite, genitale), retroperito- neale
invaginaie sau prin strangulare.
(celulite, flegmoane perirenale), toracice (abcese,
pneumonii) sau generalizate (septicemii, septicopiohemii)
(90);
- afeciuni vasculare precum: tromboza portal,
infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare,
hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme
abdominale etc. (27, 29, 60, 90);
- tulburri metabolice simple sau n cadrul ocului,
ce duc la dezechilibre hidro-electrolitice (hiponatremie i
hipokaliemie), azotemie, carene de acid pantotenic sau
tiamin, hipoxie, deshidratare etc. (55, 58, 70);
- afeciuni diverse reprezentate de colici (renale,
salpingiene, biliare), torsiuni de organe (ovar, testicol),
porfirinemie (27, 75, 88);
- intoxicaii profesionale, toxicomania i droguri cu
aciune atropinic sau antirezerpinic (65, 58).
b) Ocluziile prin obstrucie (obturare) pot apare prin:
- leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii,
aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii nespecifice sau
specifice (tbc, boala Crohn), leziuni traumatice sau
postoperatorii (hematoame, cicatrici stenozante), prin
tumori benigne sau maligne, sau postradio- terapie (27,
66, 69);
- corpi strini intralumenaii reprezentai de cal- culi
biliari, fecaloame, bariu, substane mucilagi- noase
(laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse. La nou-
nscut s-a descris ileusul meconial, n cadrul bolii
fibrochistice (44, 54, 56, 59, 81, 92, 96);
- compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal
produse de tumori abdominale (ficat, pancreas, uter,
ovar, mezenter) sau retroperitoneale (rinichi, ganglioni,
anevrisme), de bride (postoperatorii, post- traumatice,
inflamatorii sau congenitale ca n cazul diverticulului
Meckel), peritonit ncapsulat, sau de corpi strini ajuni normal.
n peritoneu (comprese cmpuri) (22, 68, 69, 72).
c) Ocluziile prin strangulare intereseaz i vas-
cularizaia segmentului afectat i se produc prin:
- volvulare, reprezentat de torsiunea ansei n jurul
unui ax format de bride sau aderene inflamatorii,
favorizat de anomalii de rotaie sau de coalescent sau
de existenta unui mezou lung (3, 7, 10, 19, 38, 45);
- invaginaie, ce predispune telescoparea
segmentului cranial n cel caudal, cu antrenarea me-
zoului respectiv, ca urmare a unei hiperperistaltici
intestinale produs de diverse cauze: infecii, intoxicaii,
stri alergice, iritaia nervilor locali, adeno- patie
mezenteric, ascarizi, polipi, diverticul Meckel (4, 60, 75,
88, 91);
- strangularea lumenului intestinal i a unei poriuni
din mezou, n diverse defecte parietale externe (hernii
ale peretelui abdominal) sau strangulri interne (n fosete
peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene,
hiatusul Winslow, bree me- zenterice postoperatorii sau
traumatice, rupturi de diafragm, fanta Larrey) (35, 37, 49,
66, 73).
Mecanismul ocluziilor este foarte variat i n raport
cu cauzele care le produc (13, 27, 76, 88).
a) Ocluziile funcionale au la baz dezechilibrul
simpatico-parasimpatic i paralizia musculaturii
intestinale.
- Dezechilibrul simpatico-parasimpatic, de diverse
cauze poate evolua cu dominanat simpatic aa cum se
ntmpl n cazul traumatismelor cranio-cerebrale, n
faza iniial a ocului, n bolile neuropsihice, n colici,
torsiuni de organe i n hemoragiile interne i are drept
consecin inhibiia
motilitii intestinale urmat de distensie i
acumularea de gaze i lichide, sau poate evolua cu
dominant parasimpatic, aa cum se ntmpl n
unele tulburri metabolice (hipocalcemie), n faza
tardiv a ocului, n caz de denutriie sau deshidratare,
n intoxicaii cu stricnina sau antirezerpinice cnd se
produce spasm intens i permanent cu distensia
zonelor din amonte.
- Paralizia musculaturii intestinale realizeaz
ileusul paralitic ce apare n cazul peritonitelor (legea
Stockes), n sindroame toxico-septice, n diverse
dezechilibre (hipoxie, hiponatremie, hipokalie- mie) sau
n infarctul entero-mezenteric, cnd, datorit lipsei de
contracie intestinal, se realizeaz distensia lumenului
anselor craniale cu acumulare de lichide i gaze ce nu
mai progreseaz.
Mecanismul comun al ambelor componente ale
ocluziei funcionale const n blocarea neuro-
endocrin i autonom a ntregului tub digestiv sau
numai a unor segmente ale sale cu producerea de
spasme sau paralizii ce ntrerup peristaltica intestinal
b) Obstrucia, prin prezena obstacolului n lu-
menul intestinal, produce nteruperea tranzitului care
se poate instala treptat sau brusc. Odat instalat
obstrucia, ansa cranial se destinde prin
imposibilitatea de evacuare a coninutului i prin
acumulare de lichide i gaze. Iniial, se produc
contracii ale ansei craniale, pentru a nvinge
obstacolul subiacent dup care ansa se destinde.
 Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate s
acopere cantitatea de lichide extravazate ntruct nu se
mai face absorbia intestinal. n acest fel, lichidele
adunate n lumenul intestinal din transudare, din ingestie
i din secreia tubului digestiv (normal = 5-7 l/zi din care
se absorb 98%) produc o mai mare distensie a ansei
craniale care duce la vom i tulburri respiratorii prin
compresia diafragmului.
Vrstura agraveaz i mai mult starea de
deshidratare la care se adaug pierderea de electrolii
(Na\ K+, C~ i H+) ce duce la instalarea unor tulburri
metabolice.
Pe msura evoluiei fenomenelor, apar i tulburri de
circulaie arterial (n ocluziile prin stangu- lare ele apar
de la nceput) ce duc la instalarea unor zone de
infarctizare, cu necroze parcelare sau ntinse la care se
adaug i schestrarea de snge n teritoriul capilar,
agravnd hipovolemia, ce produce tulburri de perfuzie
ale organelor vitale i instalarea ocului.

c) Strangularea produce att ntreruperea tranzitului

cu distensia ansei craniale, ct i tulburri de
vascularizaie (pn la suprimare), n teritoriu afectat. De
multe ori, tulburrile circulatorii preced pe cele ale
tranzitului sau le agraveaz, ca urmare a apariiei
tulburrilor trofice parietale ce pot merge pn la necroze
i perforaii.
De fapt, ntre diversele tipuri de ocluzii, nu exist o
delimitare net. Astfel, obstacolul antreneaz distensia
anselor craniale prin acumularea de lichide i gaze, cu
interesarea peretelui i a sistemului nervos intestinal ce
induce atonia, dup cum ansele destinse, din ocluzia
funcional, ngreunate prin secreiile acumulate n
lumen, se pot cuda sau torsiona, realiznd o ocluzie
mecanic.

FIZIOPATOLOGIE

Distensia ansei, ca urmare a obstruciei, indiferent

de cauz, acioneaz asupra circulaiei parietale, la
nceput, blocnd circulaia de ntoarcere, cu apariia
stazei venoase i capilare urmat de tulburri de
permeabilitate. Drept urmare, are loc o extravazare de
lichide n lumenul intestinal (spaiul III), n peretele
intestinului unde se produce edem i n peritoneu,
aprnd ascita. Aceast extravazare de lichide duce la
deshidratare i hipovolemie a organismului cu toate
consecinele sale (1, 12, 26, 42, 51, 55, 69, 69, 76, 82,
89).
 Ca atare, hipovolemia devine o cauz esenial n
instalarea i evoluia unor pertubri biologice i clinice,
reprezentate de deshidratare, hipotonie plas- matic,
hemoconcentraie cu poliglobulie i hiper- leucocitoz,
hipotensiune arterial, tahicardie, tulburri hidro-
electrolitice etc.
Pe de alt parte, flora intestinal din ansa oclu-
zionat (n special flora anaerob i germenii Gram-
negativi) se exacerbeaz, formeaz gaze (agraveaz
distensia) i elibereaz toxine (mai ales endo- toxine)
care agraveaz i mai mult ocul ce devine complex.
n urma aciunii conjugate sau succesive a acestor
fenomene se produc o serie de perturbri ale
homeostaziei i fiziologiei intestinului reprezentate de:
- tulburri de irigaie datorit distensiei anselor;
- tulburri de motilitate intestinal produse de
obstacol;
- tulburri de absorbie intestinal ca urmare a stazei;
- acidoz: iniial respiratorie ca urmare a poli- pneei
i apoi metabolic prin pierderea de baze, prin irigaie
deficitar a organelor i prin oligoanurie;
- alcaloz, prezent n ocluziile nalte, consecin a
pierderilor de suc gastric, acid clorhidric i ioni de
potasiu;
- oligurie, rezultat al deshidratrii i pierderilor de ioni
de sodiu ce se agraveaz treptat ajungnd la anemie i
azotemie;
- denutriie cu scdere ponderal datorit absenei
ingestiei i absorbiei de alimente i a pierderilor
proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate (se
pierd aprox.50 g la 100 ml lichid intestinal);
- ocul toxico-septic rezultat al exacerbrii florei
intestinale i a secreiei de endotoxine;
- insuficiene multiple de organe (M.S.O.F. = multiple
system organ failure) - ficat, rinichi, creier, cord,
suprarenale - ce duc la deces.
n domeniul motilitii, la nceput apare o faz de
hiperperistaltism ca urmare a iritaiei nervoase, ce tinde
s nving obstacolul, dup care, prin distensia ansei se
instaleaz paralizia progresiv. Fenomenele de iritaie
nervoas, de la nivel intestinal, declaneaz o serie de
fenomene generale, la distan, cu scderea debitului
sangvin circulant ce produce insuficiene de irigare i
oxigenare a centrilor cerebrali i glandelor endocrine, cu
repercusiuni asupra altor funcii ale organismului.
Dup cum se vede, lupta organismului n cursul
ocluziilor declaneaz o serie de mecanisme de aprare.
Dup o faz mai mult sau mai puin lung, de
compensare (n funcie, de teren), starea general a
organismului se agraveaz, uneori destul de rapid,
instalndu-se ocul complex.
Intervenia terapeutic trebuie s fie fcut ct mai
precoce, pentru a putea folosi mecanismele de redersare
ale organismului.
Redm mai jos o schem sumar a fiziopato- logiei
ocluziilor intestinale (fig. 2).
 ANATOMIE PATOLOGIC sub obstacol, ansele sunt de aspect normal.
Microscopic aspectul este n funcie de tipul i de
Macroscopic, aspectul ocluziilor este n funcie de vechimea ocluziei, fr a fi caracteristic. ntlnim edem,
tipul acestora (4, 17, 27, 66, 69, 76, 88). infiltraiile hematice, tromboza vaselor mici, ulceraii la
Ocluziile funcionale, mbrac dou aspecte: mucoase i chiar zone de necroz parietal precum i
- paralizie: distensia anselor intestinale care sunt aspecte de tumori diverse.
pline cu lichide i gaze, au peretele subiat i prezint
staz capilar cu edem parietal i n mezou i lichid n
peritoneu; CLINICA
- spasm: ansele sunt subiri, cu musculatura
spastic, fr coninut n lumen, palide i cu vasele Manifestrile clinice ale ocluziilor sunt foarte variate,
contractate. .. n funcie de cauzele i mecanismul acestora, n
Ocluziile mecanice prezint leziuni multiple n raport momentul n care toate semnele au aprut, diagnosticul
cu tipul obstacolului: devine simplu, dar evoluia bolnavului rmne sub
- ansa cranial este destins cu diametru ntre 4-10 semnul ntrebrii. De aceea, experiena clinic ne-a
cm, uor cianotic, plin cu lichide i gaze, cu edem nvat c semnele ocluziei trebuie cutate si nu
parietal i fr peristaltic. Distensia este cu att mai ateptate,, (17, 18, 47, 50, 62, 69, 75, 76, 77, 80, 88).
accentuat cu ct ne apropiem de obstacol i cu ct
obstacolul este mai strns, iar lungimea anselor destinse Anamnez trebuie fcut cu atenie i rbdare, iar
este cu att mai mare, cu ct ocluzia este mai joas. n datele culese trebuie interpretate n contextul
amonte de obstacolele strnse (n special prin simptomatologiei aprute. Se vor obine informaii
strangulare sau volvulare), putem ntlni perforaii referitoare la diverse intervenii operatorii abdominale,
diastatice,, (intestinale, cecale, sigmoidiene) ca urmare traumatisme diverse, medicamente utilizate, intoxicaii
a ulceraiilor parietale produse prin tulburrile de irigaie profesionale, toxicomanie, precum i la apariia i
parietal n urma distensiei accentuate a ansei care evoluia unor semne care au dus la scdere ponderal,
anuleaz circulaia capilar i arteriolar. Efectele astenie sau tulburri de comportament.
presionale ale distensiei intestinale, urmeaz legea lui n cele mai multe situaii, anamnez poate conduce
Laplace: T = P.D. (T = tensiune exercitat parietal lateral ctre diagnosticul de ocluzie.
pe cm2; P = presiunea endolumenal intestinal; D = Debutul este brusc, n ocluziile spastice i prin
diametrul ansei intestinale). Cnd T depete presiunea strangulare, manifestat prin dureri abdominale, oprirea
normal din capilarele intestinale (15 mm Hg) sau din tranzitului i vrsturi. n alte situaii, debutul este
arteriole (30-35 mm Hg) irigaia zonei respective este precedat de unele prodroame precum colici abdominale,
suprimat i ncepe necroza, de la mucoas spre crize de subocluzie, scdere ponderal aa cum se
seroas, pn la perforaie; ntmpl n ocluziile prin obstrucie sau invaginaie sau
- la nivelul obstacolului modificrile macrosco- pice sunt precedate de febr, mici frisoane" dureri abdominale
sunt n raport cu acesta. Astfel: difuze n ocluziile postoperatorii sau de cauz
obstrucia prezint, la nivelul su, tumor, stenoz, inflamatorie.
calcul, fecalom, bariu, ghem de ascarizi etc;
stangularea, n afar de cauza acesteia (hernie, Semnele funcionale sunt n raport de mecanismul
bre, brid etc), la nivelul ansei ntlnim anul de ocluziei.
strangulare, cu leziuni mai mult sau mai puin avansate Durerea este semnul cel mai constant i ea poate fi:
de necroz. Ansa strangulat este destins, cianotic, - brusc, intens, continu, sincopal, nsoit de
plin de lichid i gaze i cu zone devitalizate. Mezoul paloare, anxietate i transpiraii, n ocluziile prin
ansei edemaiat cu sufu- ziuni sangvine i friabil; strangulare i n cele spastice;
volvularea se prezint ca o rsucire n axul - mai puin violent, cu evoluie progresiv spre
transversal al ansei sau n jurul unor bride. Ansa este intensitate maxim, sub form de colici de lupt,, cu
destins, roie-violacee, flasc, cu sufuziuni sangvine i perioade de acalmie n ocluziile prin obstrucie.
vase trombozate; Perioadele de acalmie (intervalul liber) ntre colici este de
invaginaia apare ca o tumor alungit 2-5 minute pentru jejun, 5-20 minute pentru ileon i peste
(castravete, dovlecel,,), pstoas, edemaiat, violacee, 20 minute pentru colon;
format din 3 sau mai muli cilindri (ntotdeauna - surd, continu, nsoit de distensie treptat, n
numr impar), cu mezoul infiltrat i cu sufuziuni ocluziile paralitice, care se poate ntinde pe o perioad
sangvine. Localizarea invaginaiei, n ordinea des- de ore sau chiar zile;
crescnd a frecvenei este ileo-cecal, ileo-ceco- colic, - localizat, iniial, la nivelul obstacolului, iradiaz
ileo-ileal, jejuno-ileal (Meckel) i jejuno- jejunal;
apoi n tot abdomenul sau dorsal (n volvu- lusul
intestinului subire);
- dup o evoluie mai lung sau mai scurt poate
ceda, n schimb se agraveaz semnele generale.
Vrsturile, urmeaz durerii, apar precoce n
ocluziiile nalte i prin strangulare (reflex) i tardiv n
ocluziile joase, n cele postoperatorii i n cele paralitice.
In cazul obstruciilor postoperatorii, ele apar precoce (la
2-3 zile postoperator) i sunt precedate sau nsoite de
creterea aspiratului gastric. Din punct de vedere
calitativ, iniial, sunt bilio- alimentare ca, ulterior, s
devin cu coninut intestinal sau cu aspect fecaloid (n
ocluziile joase). Cantitativ, n ocluziile nalte, vrsturile
sunt mici i se repet la intervale mai scurte de timp, iar
n cele joase sunt abundente i se repet la intervale mai
mari. Aproape ntotdeauna sunt nsoite de greuri, sughi
i eructaii (semne de staz).
ntreruperea tranzitului pentru fecale i gaze se
instaleaz precoce n ocluziile joase i n cele paralitice,
n ocluziile nalte ntreruperea tranzitului este ulterioar
durerii i vrsturilor ntruct ansa de sub obstacol poate
elimina coninutul, n mod normal, ceea ce constituie o
capcan diagnostic. ntreruperea emisiei de gaze este
mai semnificativ i are valoare semiotic, n special,
dup apariia durerii sau colicilor.
Distensia abdomenului este urmarea ncetrii
peristalticii i acumulrii de lichide i gaze n intestin i
mbrac mai multe aspecte;
- localizarea iniial poate fi periombilical, sub-
ombilical sau asimetric (n volvulri), n raport de locul
ocluziei;
- poate fi generalizat, de la nceput (n ocluziile
paralitice) sau se generalizeaz ulterior (n cele joase) i
este simetric;
- n ocluzia nalt distensia lipsete, abdomenul fiind
de aspect normal;
- n strangulri, distensia se produce brusc, este
asimetric i se prezint n tensiune elastic i cu
timpanism la percuie (semnul von Wahl).
Semnele obiective se instaleaz treptat, iar unele
dintre ele au semnificaie diagnostic.
- Inspecia arat distensia abdomenului cu
caracterele de mai sus, localizat sau difuz, simetric
sau asimetric. La persoanele slabe, n caz de
obstrucie, se pot observa micri peristaltice, care se
opersc ntr-un anumit loc (locul obstacolului) nsoite de
dureri - colici de lupt". Mai rar, la copii, n caz de
invaginaie, se observ o tumor ce se mic (cilindri
mictori).'Existena unei cicatrici de laparotomie poate
sugera etiologia unei ocluzii postoperatorii.
- Palparea ofer date preioase pentru diagnostic.
Abdomenul destins nu prezint contractur i, de obicei
este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativ
pentru locul i mecanismul ocluziei (n strangulri) i are
valoare mai mare dac distensia i vrsturile lipsesc
ceea ce impune urmrirea evoluiei ocluziei. n ocluziile
prin strangulare sau n cele paralitice, (urmare a
abceselor sau inflamaiilor peritoneale), pot fi prezente
uneori, aprarea, contractur i semnul Blumbreg. Se vor
palpa de asemeni, orificiile hemiare pentru evidenierea
unei hernii strangulate, prezente naintea apariiei
sindromului ocluziv. Tot palparea poate evidenia
prezena tumorilor benigne sau maligne, tumora de
invaginaie i clapotajul, prezent n ansele dilatate ce
conin lichide i gaze.
- Percuia evideniaz timpanism localizat sau
generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice (n
dilataii colice mari) alternnd, alteori, cu zone mate
(anse pline cu lichid). Timpanismul juxtaombi- lical (s.
Laugier) presupune ocluzia jejunoileonului (de cele mai
multe ori prin volvulare). n caz de ascit se poate
evidenia matitate deplasabil (semnul Gangolphe).
- Auscultaia abdomenului poate percepe unele
zgomote hidro-aerice, prin contracii ale anselor (n
colicile de lupt) sau linite total - sileniun abdominal
descris de Mondor (61).
n stenozele incomplete, de intestin subire, dup o
colic de lupt", se pot ausculta zgomote hidro-aerice
reprezentate de trecerea lichidelor i gazelor prin defileu,
urmate de scaune, dup care fenomenele se amendeaz
pentru o perioad de timp. Este triada descris de Konig,
prezent n stenozele incomplete de intestin subire.
- Tueul rectal i vaginal sunt obligatorii. Ampula
rectal poate fi goal sau s mai conin fecale. Se pot
descoperi astfel - tumori rectale, tumora de invaginaie
intestinal, spirale de torsiune n volvu- larea sigmoidului,
prezena de snge n caz de irv
vaginaie (s. Ombredanne) sau de tumori precum i
prezena abceselor pelvine.
Semnele generale sunt n funcie de etiopato- genie
ocluziilor i momentul examinrii.
n faza de debut, n raport de tipul ocluziei, bolnavul
poate prezenta:
- anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune
arterial ajungnd chiar la oc, n ocluziile prin
strangulare:
- febr i frisoane, n caz de infecii peritoneale i
uneori n strangulri;
- tahicardie, hipotensiune arterial, greuri, stare
confuz, n ocluziile spastice sau n intoxicaii;
- fr modificri deosebite, n afara unei scderi
ponderale asociate sau nu cu mici tulburri de tranzit, n
ocluziile prin obstrucie (n special n cele neoplazice);
Odat cu evoluia fenomenelor ocluzive i n special
cu apariia vrsturilor, simptomele generale devin
evidente i se agraveaz treptat;
 - tegumentele i mucoasele sunt uscate, iar faciesul sunt caracteristice pentru ocluziile Neonului;
este tras,, cu ochii nfundai (facies hipo- cratic,,) i se imagini hidro-aerice rare, mari i cu diametrul
instaleaz senzaia de sete ca semne ale deshidratrii vertical mare se nlnesc n ocluziile colonului.
globale; irigografia este un examen valoros, n ocluziile
- apare oliguria care se agraveaz spre oligo- anurie, joase i ea confirm libertatea sau obstrucia lumenului
cu toate urmrile sale - pliul cutanat, hipo- tonia globilor recto-colonului i ne poate da informaii i asupra
oculari; aspectului i locului obstacolului. Uneori -
- bolnavul devine apatic, astenic, cu hipotonie
muscular i se instaleaz starea de adinamie i
torpoare;
- febra, exponent al infeciei, necrozelor, deshidratrii
i a ocului toxico-septic, ajunge la 39-40 i este nsoit
de frisoane, torpoare, somnolen, halucinaii;
- pulsul devine filiform, tensiunea arterial scade,
respiraia devine superficial i frecvent, iar starea
general se altereaz rapid, mergnd spre exitus.

EXPLORRI PARACLINICE

Explorrile paraclinice ntregesc i completeaz

tabloul ocluziilor, indicnd gravitatea evoluiei bolii fr a
avea ns vreun rol n precizarea diagnosticului de
ocluzie care revine exmenului clinic.
Probele de laborator nu sunt carcateristice dar
confirm dezechilibrele biologice aprute. Se
evideniaz:
n caz de volvulare sigmoidian sau de invaginaie, la
- hemoconcentraie cu creterea hematocritului i
copil, - irigografia este i o metod terapeutic.
leucocitoz asociate cu hipovolemie determinat
Radioscopia gastro-duodenal, cu bariu este indicat
de vrsturi, fuga plasmei (spaiul III) i ncetarea
numai n cazurile neclare, mai ales n ocluziile nalte i
absorbiei intestinale;
numai dup aspiraia gastric. Prezint pericolul
- azotemie i creterea creatininei sangvine ce se
solidificrii bariului dac nu se poate aspira sau nu se
agraveaz treptat, ajungnd la 50-70 mg% i respectiv 4-
intervine n timp util.
6 mg/0;
- tulburri electrolitice, biologice i proteice descrise Endoscopia digestiv, capt un rol din ce n
la capitolul Fiziopatologie". ce mai important, n explorarea polului superior ct i a
celui inferior al tubului digestiv, fiind un examen mai puin
Explorrile radiologice i imagistice sunt de un real invaziv i, de multe ori superior radio- scopiei gastro-
interes n precizarea diagnosticului fiind ntotdeauna duodenale sau irigografiei, n unele situaii avnd i
utile i niciodat indispensabile" aa cum afirma Mondor indicaii terapeutice (devolvulri sigmoidiene).
(61, 76, 88).
Radiografia abdominal simpl, n primele 3-6 ore de Ecografia abdominal evideniaz distensia anselor
la debut, arat distensia gazoas a unei anse, putnd abdominale, fr a preciza diagnosticul de certitudine. n
indica i locul ocluziei. Absena imaginii la 24 ore infirm unele situaii, poate arta prezena unor tumori
diagnosticul de ocluzie. Aspectul radiologie de ocluzie voluminoase sau calculi biliari migrai n intestin ce pot
este dat de prezena imaginilor hidro-aerice, unice sau obstructiona lumenul intestinal (23, 74).
multiple, care mbrac diverse forme n raport de locul i
Tomografia computerizat este indicat numai n
vechimea ocluziei (fig. 3). Astfel:
cazul suspiciunii unor tumori abdominale ce pot fi
cele cu diametru mic (n comparaie cu al
evideniate prin alte metode, fr a avea un rol important
colonului), i vertical se ntlnete n ocluzii intestinale
n precizarea diagnosticului de ocluzie (24, 36, 57).
recente, spre deosebire de cele vechi n care diametrul
lateral este mai mare; Angiografia mezenteric aduce informaii preioase
localizarea caudal, cu predominena spre dreapta privind obstrucii ale ramurilor arterelor me- zenterice sau
i cu imagini n tuburi de org,, sau n trepte de scar,, ale arterelor colonice generatoare de ocluzii care pot fi
prezente n 18-55% din cazurile de infarcte entero- - hernia strangulat prezint semne de hernie i
mezenterice sau colonice. ocluzie.
Tergiversarea aplicrii tratamentului, de dragul Dintre afeciunile mai rare care pot mima un sindrom
explorrilor imagistice nu face dect s ntrzie aplicarea ocluziv (de cele mai multe ori incomplet) amintim:
tratamentului care trebuie fcut ct mai precoce. - tumori gigante intraperitoneale sau pneuma- toze
chistice intestinale, evolueaz cu distensie abdominal i
subocluzie compresiv care jeneaz tranzitul intestinal
DIAGNOSTIC ce devine ntrziat (68);
- boala gelatinoas a peritoneului (peritonita
Diagnosticul pozitiv se face pe baza: gelatinoas) n care abdomenul destins i elastic se
- semnelor clinice reprezentate de dureri, asociaz cu subocluzie si uneori cu vrsturi (72);
ntreruperea tranzitului, distensia abdomenului, vrsturi - ascita acut, instalat n timp scurt, ca urmare a
i alterarea strii generale, care reprezint elementele unei decompensri hepato-portale, evolueaz cu dureri
eseniale de diagnostic; abdomiunale, distensie rapid, constipaie i vrsturi.
- aspectelor radiologice cu distensia ansei, imaginii Anamnez, ecografia i puncia peritoneal precizeaz
hidro-aerice precum i aspectul irigografic sau angiog diagnosticul;
rafie; - manifestri isterice i psihogene (simulare de
- antecedentelor patologice ale bolnavului. sarcin fantom etc.) nsoite de distensii abdominale ce
dispar cnd se distrage atenia n timpul examinrii.
Diagnosticul diferenial trebuie s evite etichetarea,
drept ocluzie, a unor afeciuni medicale i
chirurgicale pseudo-ocluzive fr a neglija, ns, sub
FORME CLINICE
aceast masc, exitena unei ocluzii autentice (47, 58,
60, 61). Se vor lua n discuie:
Varietatea cauzelor de ocluzie realizeaz multiple
- dilataia acut gastric: ingestie mare de alimente
forme clinice: evolutive, topografice, etiopato- genice i
i lichide cu distensie i clapotaj epigatric i aspect
anatomo-clinice i forme particulare.
radiologie abdominal normal;
- colecistita acut poate determina distensia
colonului sau a unei anse cu care vine n contact, Evolutive
producnd meteorism limitat, dar evolueaz cu febr,
Ocluziile acute aparin localizrilor nalte i
frison i uneori icter, de la nceput. In plus semnele
strangulrilor. Debuteaz cu vrsturi precoce i masive
clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i
ce realizeaz mari dezechilibre hidro-ionice i tulburri
pot diminua, pe parcurs;
circulatorii ce duc la exacerbarea florei intestinale i la
- apendicita acut poate evolua cu semne de ileus
oc. Ischemia ansei strangulate poate ajunge la necroze,
dinamic, mai ales la btrni, dar durerea este n fosa
perforaie i peritonit.
iliac dreapt i se asociaz i cu alte semne
Ocluziile cronice apar n caz de obstacole
caracteristice apendicitei;
incomplete: tbc, scleroze, tumori i debuteaz cu grea,
- pancreatita acut, debuteaz cu durere n bar",
vrsturi, diaree alternnd cu constipaie, dup care apar
prezena ocului rou", ansa santinel" la examenul
distensia abdominal, scdere ponderal, anemie i
radiologie i amilazemie i lipazemie crescute;
hipoproteinemie. Examenele radio- logice evideniaz
- infarctul intestinal evolueaz cu dureri intense i
distensia permanent a anselor suprajacente i
tenace, spre oc, de la nceput, iar n antecedente
precizeaz diagnosticul.
prezint afeciuni cardiace;
Subocluzia este o ocluzie cronic cu evoluie mai
- peritonita prin perforaie are dubut asemntor,
rapid. Se manifest prin colici de intensitate medie,
contractur abdominal, pneumoperitoneu i semne de
distensie abdominal, vrsturi i ntreruperea
ocluzie funcional;
incomplet a tranzitului. Explorrile radiologice
- sigmoidita acut, urmarea inflamaiei unor di-
evideniaz imagini hidro-aerice reduse, iar examenele
verticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza
cu bariu stabilesc locul i natura obstacolului. Aici se
diagnosticul;
ncadreaz sindromul Konig produs n urma unor
- colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce
stenoze incomplete de intestin, care evolueaz cu colici
pareze intestinale, dar se asociaz cu semne din partea
abdominale intense i garguimente urmate de calmarea
organului respectiv;
fenomenelor i emisiune de scaun i gaze (fig. 4).
- infarctul de miocard poate induce ocluzia
Ocluziile atipice nu au o simptomatologie complet
funcional, dar durerea este precordial iar ECG
predominnd unul din semnele principale. De cele mai
precizeaz diagnosticul;
multe ori diagnosticul se stabilete tardiv (ocluzii
neglijate).
Topografice
Ocluzia nalt, localizat pn la unghiul Treitz sau
primele anse jejunale, debuteaz, de obicei, brusc prin
vrstur cu aspect de staz gastric sau bilioas i cu
durere, uneori vie. Poate fi rezultatul unui volvulus
gastric, a unui calcul biliar migrat n duoden, a unei hernii
paraduodenale sau a unei strangulri extrinseci a
duodenului sau
primelor anse jejunale. Rsunetul asupra strii generale
este rapid prin dezechilibrele hidro-ionice pe care le
genereaz (19, 31, 49, 52, 54, 78, 94). Abdomenul nu
este meteorizat, iar tranzitul se menine. Radiologie, nu
apar semne specifice, uneori putnd identifica 1-2
imagini hidro-aerice localizate central. Chiar o singur
imagine hidro-aeric, asociat cu simptomatologia de
mai sus precizeaz diagnosticul (fig. 5).
Ocluzia joas este precedat de tulburri de tranzit i
uneori de jen dureroas. Cnd apare, durerea este de
intensitate variabil n raport de mecanism - obturare sau
strangulare. ntreruperea tranzitului se instaleaz de la
nceput, distensia abdomenului este n raport de locul i
mecanismul ocluziei, iar vrstura apare tardiv i are
aspect fecaloid. Explorarea radiologic arat imagini
hidro- aerice mari, de tip colonie sau ileal.
Ocluzia intestinului subire poate evolua ca o ocluzie
nalt sau joas, n raport de locul obstacolului produs
prin calcul, bride sau volvulare (30, 45, 49, 52).
Debuteaz cu dureri, vrsturi, distensie abdominal
central i imagini hidro-aerice cu diametrul vertical
redus, situate periombilical, pe flancuri, n fosa iliac
dreapt sau n hipocondrul drept, lund aspectul unor
tuburi de org". Ele sunt cu att mai numeroase cu ct
obstacolul este mai jos situat. n decubit lateral apar n
trepte de scar", situate naintea coloanei vertebrale.
Irigografia umple rapid cadrul colic, ncercuind ansele
dilatate, fiind de un real folos n precizarea sediului
ocluziei (fig. 6).

Ocluzia colonului este o ocluzie joas, cu debut
progresiv i insidios, cauzat, de cele mai multe ori de
prezena tumorilor maligne i mai rar de volvu- lri sau
strangulri pe segmentele mobile (transvers, sigmoid).
Oprirea tranzitului de gaze i materii fecale apare de la
nceput, vrsturile se instaleaz tardiv i au aspect
fecaloid, distensia abdominal este pe flancuri mai
intens n fosa iliac dreapt i se menine ca atare dac duodenal i mai rar colecisto-gastric.
valvula ileo-cecal este competent i numai n caz de
incompeten a acesteia distensia apare i central.
Starea general este mult timp conservat. Radioscopia
abdomenu
lui arat imagini hidro-aerice largi, boselate, dispuse n
cadrul colonie, iar clisma baritat poate identifica locul
obstacolului.
Etiopatogenice i anatomo-clinice
Ocluzia paralitic apare dup intervenii laborioase,
infecii peritoneale iniiale sau postoperatorii, intoxicaii
diverse sau alte afeciuni, prin dezechilibre simpatico-
parasimpatice, cu predominen simpatic. Evolueaz cu
distensie abdominal mare, vrsturi ce cresc cantitativ
i cu ntreruperea total a tranzitului interstinal. Durerea
este mascat n raport de cauza ocluziei. Imaginile hidro-
aerice sunt centrale, se instaleaz precoce, la care se
pot asocia i alte semne (pneumoperitoneu, colecii
peritoneale), iar starea general se altereaz lent (1, 26,
55, 85, 89).
Ocluzia prin obstrucie este precedat, de cele mai
multe ori, de o suferin cronic (tumori) i de tulburri de
tranzit (9, 39, 61, 88). Debutul se face cu dureri mai puin
intense ce se continu cu colici de lupt,,. Vrsturile 48, 53, 67, 88).
pot apare de la nceput i pot fi bilio-intestinale sau chiar
fecaloide n raport cu sediul ocluziei; meteorismul
evolueaz lent; tranzitul poate s nu fie ntrerupt de la
nceput, iar starea general se altereaz treptat. La
examenul radiologie se constat, iniial distensia anselor
i mai trziu apar i imagini hidro-aerice (fig. 7).
Ca forme particulare descriem:
- ileusul" biliar determinat de ptrunderea unui calcul
vezicular n tractul digestiv printr-o fistul coledoco-
Calculul se poate opri mai frecvent n duoden (sindromul
Bouveret), la unghiul Treitz, sau n ileonul terminal i mai
rar n jejun, reliznd forma de ocluzie nalt sau joas
(44, 52, 54, 78). n cazul sindromului Bouveret, semnele
de ocluzie nalt se instaleaz n etape succesive
reprezentate de colici biliare, febr i subicter,
corespunztoare formrii fistulei bilio-digestive, *dup
care fenomenele se atenueaz pentru ca, dup scurt
timp, s apar colici intestinale urmate de sindromul
ocluziv. Examenul radiologie poate evidenia, uneori,
calculul;
- ocluzia prin cancer colonie este mai frecvent la
colonul stng, cancerele de colon drept fiind mai puin
ocluzive. Debutul este progresiv, marcat de balonare ce
progreseaz treptat i nsoit de dureri ce devin
paroxistice. n antecedente, se constat pierdere
ponderal, distensii nsoite de crize dureroase i urmate
de debaclu de materii i gaze sau de alternan
constipaie-diaree. Examenul clinic constat distensia
abdominal n cadrul colonie sau general, elastic i
timpanic, tueul rectal poate evidenia, uneori, tumora,
iar irigografia localizeaz obstacolul.
Ocluziile prin cancer de colon drept se instaleaz mai
lent, iar examenul clinic poate palpa tumora (9, 25, 39,
Ocluzie prin stangulare debuteaz brusc, cu dureri
violente, atroce, paloare, transpiraii, anxietate,
hipotensiune arterial i stare de oc. Distensia
abdominal apare de la nceput, este central sau
asimetric, localizat, sub tensiune (s. von Wahl) ca
expresie a dilatrii paralitice reflexe iar, uneori, se poate
constata aprare sau chiar con- tractur. Vrsturile sunt
precoce, la nceput reflexe, cu aspect bilios i n cantitate
mic, apoi fecaloide. n raport de localizare, tranzitul este
ntrerupt precoce n ocluziile joase, mai ales pentru gaze,
sau mai poate avea 1-2 scaune n localizrile ileale.
Starea general se altereaz rapid. La examenul
radiologie ansele sunt destinse n hipocondrul i flancul
stng (n ocluziile nalte), iar la scurt timp apare imaginea
n potcoav" ca expresie a ansei strangulate pline cu
lichid.
Se descriu urmtoarele forme anatomo-clinice:
- volvulusul intestinului subire are la baz torsiunea
ansei n jurul axului vascular mezenteric, de cele mai
multe ori pe bride congenitale, inflamatorii, postoperatorii
sau pe un diverticul Meckel. Ea poate fi parial sau
complet, realiznd o rotaie de 360 sau mai mult (45,
61, 76, 88). Simptomatologia debuteaz cu durere
brusc, violent, profund, localizat paravertebral.
Distensia abdominal iniial este simetric, localizat cecal. Evolueaz cu forme acute, subacute i cronice,
periombilical sau sub-
ombilical, sau poate fi asimetric, localizat lateral i
prezint triada von Wahl: meteorism timpanic, re- nitent
i imobil. Se constat aprare sau chiar contractur,
localizate, i uneori ascit. Examenul radiologie arat
una sau mai multe imagini hidro- aerice etajate;
- Tn volvulusul parial, simptomatologia este mai
estompat, durerea vie, iniial, fiind nlocuit prin colici
ce evoc o criz biliar sau o torsiune de anex,
vrsturile sunt rare, oprirea tranzitului inconstant dar
cu meteorism prezent n zona afectat;
- volvulusul sigmoidian (colonul ileo-pelvian) este cel
mai frecvent i, de obicei, este precedat de colici sau
chiar crize subocluzive ce se pot ntinde pe perioade mai
lungi de timp. Debutul este brusc, cu durere vie n fosa
iliac stng, distensie abdominal asimetric - cu axul simptomele reapar. Explorrile radiologice precizeaz
lung din fosa iliac stng n hipocondrul drept - tranzitul
este ntrerupt complet de la nceput, iar tueul rectal
poate simi, uneori spirala volvulrii colonului. Radiologie
se evideniaz o imagine aeric n omega" sau n cecale, n hiatusul Winslow i mai rar n alte orificii
eava, de puc", iar clisma baritat se oprete la
jonciunea recto-sigmoidian (7, 10, 77).
- invaginaia intestinal se ntlnete la toate
vrstele dar cu predilecie la nou-nscut si la copil
(6 1 , 6 9 , 8 8 ) .
a) La sugar poate fi cauzat de polipi, enterite, tuse
convulsiv, ascarizi, traumatisme, limfadenite
mezenterice. Sugarul prezint crize dureroase (i freac
picioarele i ip), este agitat, palid i prezint vrsturi,
cu perioade scurte de acalmie cnd se poate palpa
tumora de invaginaie. Mai trziu, la tueul rectal apare
snge pe mnu (s. Ombre- danne). Clisma baritat
precizeaz diagnosticul prin evidenierea imaginii n
cocard" - dat de capetele cilindrilor de invaginare - i
este i o metod terapeutic de dezinvaginare, dar
numai sub 6 ore de evoluie. Peste acest interval sau n
caz de ineficient a clismei baritate, se opereaz.
b) La copilul mic, invaginaiile sunt mai rare,
recunosc acelai cauze i evolueaz sub mai multe
forme:
- forma acut - ca i la sugar;
- forma subacut ncepe cu dureri n fosa iliac
draept, greuri, vrsturi, uneori alternan de con-
stipaie i diaree, la palpare se simte tumora de
invaginaie, iar la tueul rectal apare sngev(tardiv);
- forma cronic se caracterizeaz prin invaginare
incomplet ce evolueaz cu dureri persistente, timp de
zile sau chiar sptmni, balonare i diaree, suspectnd
o tuberculoz intestinal. Clisma baritat precizeaz
diagnosticul.
c) La aduli, cauzele cele mai frecvente sunt
reprezentate de polipi intestinali, mioame, diverticul
Meckel i ascarizi, iar localizarea este, de obicei, ileo-
asemntoare celor de mai sus:
- forma acut debuteaz brusc, cu durere intens
urmat de colici de lupt, vrsturi, oprirea tranzitului i
distana abdominal ce crete treptat. La persoane slabe
se poate palpa tumora de invaginaie, iar irigografia
stabilete diagnosticul i poate realiza chiar
dezinvaginarea;
- forma subacut se manifest prin crize sub-
ocluzive dureroase, paroxistice cu durat de ore- zile,
urmate de perioade de acalmie, evolund ca o stenoz
intestinal. Mai rar se ntlnete triada: tumor +
hemoragie + imagine radiologic;
- forma cronic se instaleaz treptat, cu perioade de
constipaie-diaree, scaune sanghinolente, meteorism
moderat urmate de perioade de remi- siune dup care
diagnosticul.
Ocluzia prin hernie intern se produce prin
strangularea unei anse n fosetele para- sau retro-
(parasigmoidiene, paraduodenale). n prima situaie, la
semnele de ocluzie se asociaz prezena unei tumori
pstoase n fosa iliac dreapt, dureroas la palpare. n
strangularea prin hiatusul Winslow, durerea este
dramatic, vrsturile inco- ercibile, iar n epigastru se
palpeaz o bolt median, ce mpinge stomacul anterior.
Ocluzia postoperatorie
Poate apare precoce sau tardiv i recunoate
multiple cauze (78,82).
a) Ocluzia precoce poate fi:
- comun, apare dup orice intervenie operatorie ce
deschide abdomenul, ca urmare a pneumo- peritoneului
postoperator ce inhib peristaltica timp de cteva zile. Se
manifest prin distensie abdominal moderat i absena
tranzitului, ce se poate relua spontan dup mobilizarea
bolnavului i alimentaie mai srat sau dup o clism
evacuatorie. Ea trebuie difereniat de o dilataie acut
gastric, ce se poate rezolva prin sonda de aspiraie (fig.
8);
- paralitic, este cea mai frecvent i apare dup
intervenii laborioase, fistule anastomotice, abcese
peritoneale, pancreatite acute, dezechilibre hidro-
electrolitice sau oc. Bolnavul prezint meteorism
abdominal, dureri difuze, vrsturi din ce n ce mai
abundente precedate de creterea aspiratului gastric,
ntreruperea tranzitului pentru materii i gaze, oligurie,
febr i alterarea strii generale. Radio-
grafia abdominal simpl arat prezena imaginilor
hidro-aerice numeroase i difuze sau eventuale colecii
intraperitonele. Reechilibrarea hidro-electro- litic
susinut asociat cu medicaie stimulant a peristalticii
intestinale (miostin, alfa-beta-blocante) duce la reluarea
tranzitului (fig. 9);
- mecanic, produs de angajarea anselor n diverse
bree, orificii (Winslow) sau decolri rmase nerezolvate,
de aderene diverse sau bride inflamatorii, evisceraii
subcutanate cu angajare de anse sau de corpi strini
intraperitoneali. Evolueaz ca o ocluzie nalt sau joas,
n raport de localizarea obstacolului.
b) Ocluzia tardiv este ntotdeauna mecanic i este
cauzat de bride, aderene ntinse, eventraii ncarcerate
sau strangulate, invaginaii sau stenoze intestinale i
evolueaz n raport de cauz i localizare. Rezolvarea ei
este numai chirurgical.
Forme particulare
0 categorie particular o constituie ocluziile la nou-
nscut i vrstnic.
La nou-nscut, ocluziile au ntodeauna o
malformaie congenital reprezentat de atrezii sau
aplazii ale tubului digestiv, de imperforaie anal sau de
un megacolon.
n cazul atreziilor sau aplaziilor de tub digestiv
(esofag, duoden, intestin) copilul prezint vrsturi i
chiar crize de sufocare (cnd exist o fistul eso-
bronic), eliminarea meconiului fiind prezent. Starea
general se altereaz rapid.
n imperforatia anal sau megacolon congenital,
eliminarea meconiului nu se face, apare distensia
abdominal i vrsturi abundente, iar starea general
se altereaz mai lent.
La vrstnici, ocluziile se datoresc, de obicei,
cancerelor colonice, volvulusului de sigmoid, inflamailor
acute (apendicite, colecistite), ileusul biliar i tulburrilor
hidroelectrolitice de diverse cauze ce produc ocluzie
paralitic. n acesta ultim situaie, ocluzia apare la
btrni denutrii, deshidratai, ce triesc singuri i se
manifest printr-un meteorism important cu nivele hidro-
aerice, iar bilanul electrolitic evideniaz hipovolemie
sever, hipokaliemie, hiponatremie, azotemie i anemie.
n astfel de situaii trebuie cutat i prezena unui
fecalom. Aspiraia gastric i reechilibrarea hidro-
electrolitic i proteic susinut amelioreaz fenomenele
i evit o intervenie operatorie inutil (58).
COMPLICAII
9
Complicaiile ocluziilor sunt variate i uneori
redutabile.
- Pulmonare: pneumonii sau bronhopneumonii ca
urmare a tulburrilor respiratorii (la vrstnici),
aspiraiei vrsturilor (sindrom Mendelson) sau
nsmnrilor septice.
- Peritonitele: perforaii diastatice sau prin sfa-
celare urmate de peritonite, infarcte intestinale, tulburri
circulatorii.
- ocul, este complicaia de temut i poate fi datorat
durerilor, hipovolemiei, endotoxinelor, perito- nitei i
alterrii funciei diverselor organe.
PROGNOSTIC
Prognosticul este rezervat (46, 63, 64, 71).
Evoluia spontan este grav i, de cele mai multe
ori duce la exitus. Foarte rar, ocluzia se rezolv spontan
sau printr-o clism (invaginaia, vol- vulusul de sigmoid).
Intervenia operatorie amelioreaz prognosticul, dar
el rmne rezervat datorit complicaiilor postoperatorii
ce pot apare.
TRATAMENT
Ca urmare a cauzelor i mecanismelor multiple ale
ocluziilor, tratamentul acestora presupune soluii variate.
Datorit evoluiei rapide a fenomenelor, n unele tipuri de
ocluzie, tratamentul acestora implic urgen, dup o
scurt reechilibrare a bolnavului.
Obiectivele tratamentului sunt:
- reechilibrarea bolnavului;
- decompresiunea bolnavului;
- rezolvarea cauzei de ocluzie;
- profilaxia recidivelor.
1. Reechilibrarea bolnavului este obligatorie, se face
att pre- ct i postoperator i se adreseaz tuturor
aspectelor (1, 12, 42, 55, 76, 82, 88) (vezi capitolul -
Reechilibrarea bolnavului chirurgical,,).
- Reechilibrarea hidric (volemic) ine seama de
pierderile lichidiene cantitative, evaluate obiectiv
(aspiraie, vom, diurez etc.) se face prin perfuzii
izotone de ser clorurat i glucoza, n doze de 30- 50
ml/kg corp, pn la reluarea unei diureze normale (1
ml/min). n caz de oc se administreaz snge sau/i
plasm.
- Reechilibrarea electrolitic se face pe baza
rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de
sodiu, potasiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric.
- Reechilibrarea electrolitic se face pe baza
rezultatelor ionogramei, innd seama de pierderile de
sodiu, clor i calciu, concomitent cu cea hidric.
- Reechilibrarea nutritiv are drept scop acoperirea
pierderilor proteice i energetice, urmare a vrsturilor i
lipsei de alimentaie. Se administreaz glucoza 5-10%
i.v. tamponat cu insulina (o unitate/2 g glucoza), soluii
de acizi aminai i soluii de lipide hidrosolubile, pentru a
furniza cel puin 35-50 cal/kgcorp/zi.
- Reechilibrarea nervoas se adreseaz
dezechilibrelor simpatico-parasimpatice, agitaiei i strii
toxice. n raport de cauze i tulburrile funcionale
existente se pot administra: alfa-beta blocante,
antispastice, antitoxice, tranchilizante etc.
n afar de acestea, trebuie combtut sau prevenit
septicitatea - prin administrare parenteral de antibiotice
cu spectru larg pentru aerobi i de Metronidazol pentru
anaerobi - coagularea intra- vascular prin administrare
de anticoagulante (hepa- rin 15-20 ui/zi), hiperglicemia
prin administrare de insulina i ocul prin terapie antioc
complex i susinut.
La acestea se adaug tratamente adresate
afeciunilor pulmonare, cardiace, hepatice, renale, pe
care le au unii din aceti bolnavi precum i
vaccinoterapie nespecific n cazul bolnavilor neo-
plazici.
Reechilibrarea bolnavului se va continua i post-
operator.
2. Decompresiunea abdominal are n vedere
scderea presiunii intralumenale, ridicarea obstacolului i
reluarea tranzitului (2, 5, 6, 8, 25, 28, 40, 84, 93). Ea se
realizeaz:
- preoperator, prin instalarea unei sonde de aspiraie
naso-gastric sau prin intubare recto- sigmoidian cu un
tub Faucher, n caz de volvulus sigmoidian (poate
realiza, uneori devolvularea);
- intraoperator, prin golirea anselor de coninutul
sero-lichidian folosind diverse metode: enterosto- mie de
golire cu ajutorul sondei Foley sau pe sonda Pezer,
enterotomie cu golirea exterioar a coninutului (pericol
de contaminare a peritoneului), mobilizarea digital a
coninutului intestinal caudal sau cranial (manevra
Monks-Moynihan) cu aspiraie gastric pe tub Faucher,
golirea colonului prin metoda colo-shild,, cu ajutorul unui
manon din plastic i splarea lui, printr-o sond Foley
sau Pezer introdus n cec. n cazurile foarte avansate
se poate efectua un anus iliac sau chiar ceco- stomie
(34, 80, 85). Toate aceste metode permit reluarea
circulaiei n peretele intestinului, uurarea
manevrelor pentru rezolvarea ocluziei i deocarea mai
rapid a bolnavului;
- postoperator, se va menine sonda de aspiraie
gastric, pentru decomprimarea tubului digestiv i
msurarea pierderilor lichidiene necesare unei bune
reechilibrri postoperatorii, pn la reluarea tranzitului de
gaze.
3. Rezolvarea cauzei care a produs ocluzia
presupune o serie de manevre dup cum urmeaz:
- tratarea fistulei anastomotice, abcesului peritoneal,
pancreatitei e t c , cauze ce stau la baza ocluziei
funcionale, dup tehnicile cunoscute, adaptate fiecrui
caz. n astfel de situaii abdomenul semi- deschis,, are
un rol important n evacuarea secreiilor i controlul
postoperator al peritoneului (80);
- rezecii de intestin cu anastomoze diverse n caz
de tumori, stenoze, traumatisme, strangulri interne i
externe, ce pot fi efectuate n unul sau mai muli timpi n
raport de leziune i de starea general a bolnavului.
n cazul cancerelor ocluzive de colon, intervenia
operatorie, mai ales la persoane vrstnice, trebuie bine
evaluat. Ea se poate efectua n unul sau doi timpi,
pentru diminuarea traumatismului operator i pentru
prevenirea fistulei anastomotice n raport de starea
general a bolnavului i de vitalitatea anselor (16, 67, 83,
87). In cazuri grave se poate limita operaia la
introducerea unui stent,, n zona stenozat care scoate
bolnavul din ocluzie (2, 14, 28). Este tiut c, de multe
ori, vrstnicul suport bine o prim intervenie dar
reacioneaz mai greu la reintervenii;
- extragerea obstacolelor intralumenale - calculi
biliari, ascarizi - asociate sau nu cu colectomii sau cu
rezecii pariale, n funcie de leziunile parietale ale bun n cele prin obstrucie;
anselor (6, 44, 79, 86);
- secionri de bride sau aderene, asociate sau nu
cu rezecii de anse, n raport de vitalitatea acestora;
- devolvulri de anse sau dezinvaginri urmate de
enterectomii segmentare n caz de devitalizare a
acestora (3, 7, 10, 15, 32, 79);
- rezolvarea cauzelor de strangulare: hernii externe
sau interne, bree, eventratii, evisceratii (37, 74).
Rmne la latitudinea chirurgului, alegerea metodei
i a tehnicii operatorii care trebuie fcute n raport de
starea general a bolnavului, de aspectul i gradul de
lezare a anselor i de posibilitile tehnice.
4. Profilaxia recidivelor are n vedere nlturarea
factorilor ce ar favoriza o nou ocluzie sau aplica-
rea unor msuri pentru a preveni ocluzia. n acest sens
se practic:
- splarea peritoneului cu aranjarea anselor n
poziie anatomic i acoperirea lor cu epiploon;
- enteroplicaturi de diverse tipuri care previn o nou
volvulare i asigur peristaltica normal ,post- operator
(20, 21, 43, 84);
- sutura breelor i a spaiilor decolate ce reduc
posibilitatea de telescopare i strangulare;
- reluarea precoce a peristalticii folosind medi- caie
alfa- i beta-blocant, stimulante ale peristalticii, clisme
etc.
Reluarea alimentaiei orale, se va face treptat, dup
reluarea tranzitului intestinal, adaptat fiecrui caz n
parte, ntruct ea poate echilibra bolnavul mult mai bine
dect cea parenteral.
Practic, n faa unui bolnav cu ocluzie se procedeaz
dup cum urmeaz:
- se precizeaz diagnosticul de ocluzie i se
interneaz bolnavul n serviciul de terapie intensiv unde:
se aplic 3 catetere - intravenos pentru perfuzii,
naso-gastric pentru aspiraie i uretro-vezical pentru
msurarea diurezei - i se face o clism evacuatorie;
se ncepe pregtirea postoperatorie prin
reechilibrarea bolnavului i ameliorarea constantelor
biologice, administrnd perfuzii cu soluii izotone, snge
sau plasm (dac este cazul), oxigeno- terapie,
antibiotice, anticoagulante etc. Acestea se continu pn
la redresarea pulsului i tensiunii arteriale la valori ct
mai apropiate de normal, la reluarea diurezei i
mbuntirea unor constante - uree, hemoleucogram,
glicemie. Nu trebuie insistat pe reechilibrarea
preoperatorie pn la obinerea unor valori normale ale
parametrilor biologici, ntruct se pierde timp valoros
pentru intervenia operatorie.
Momentul operator este n raport de:
- cauz: ct mai rapid n ocluziile prin strangulare
sau de cauz necunoscut i dup o reechilibrare mai
- timpul scurs de la debutul ocluziei: cu ct mai
repede cu att evoluia postoperatorie va fi mai bun.
Tehnica operatorie este n raport de cauza
determinant i se stabilete intraoperator de ctre
echipa chirurgical, n raport cu leziunile existente i
starea general a bolnavului.
Recent, n situaia ocluziilor prin bride sau chiar a
volvulrilor pariale, se ncearc rezolvarea chi
rurgical a obstacolelor prin metode laparoscopice
(1 1 , 4 1 ) .
ngrijirile postoperatorii ocup un loc important n
terapeutica ocluziilor i constau n:
reechilibrare susinut a bolnavului pn la
obinerea unor valori normale a constantelor biologice;
antibiotice cu spectru larg i Metronidazol pentru
tratarea infeciei existente sau prevenirea complicaiilor
infecioase postoperatorii;
medicaie pentru stimularea relurii tranzitului n
raport de intervenia suferit. n ocluziile funcionale (ca
i n alte tipuri de ocluzie) se administreaz alfa- sau
beta-blocante sau stimulante, n funcie de mecanismul
ocluziei. Reluarea alimentaiei trebuie fcut treptat i cu
pruden;
prevenirea complicaiilor postoperatorii att
generale ct i a recidivelor de ocluzie. n acest sens, se
va continua antibioticoterapia pn la normalizarea
temperaturii (dac este febril) sau a ameliorrii
constantelor biologice i se va asigura o bun diurez.
Controalele repetate - clinice radiolo- gice, ecografice -
pot depista, din timp, apariia unor complicaii.
Rezultatale sunt n funcie de cauza determinant,
de timpul scurs pn la intervenie, de starea general i
de tarele bolnavului i de evoluia postoperatorie.