Patologia chirurgical a peretelui abdominal
INTRODUCERE mecanic al micromediului demonstrndu-i astfel rolul
Peretele antero-lateral abdominal reprezint n
ultim instan o mecano-structur perfect adaptat n
principal funciei contentive, dar i, secundar,
contractilitii i activitii motorii.
Suportul morfologic al acestora l reprezint
structurile fibroase parietale, respectiv aponevrozele,
fasciile i ligamentele care mbrac, susin i continu
structurile musculare.
Mecano-structura este n concepia actual
ansamblul morfofuncional fibro-muscular care
realizeaz contenia coninutului visceral abdominal
precum i contracia muscular, ultima funcie
subordonnd-o primei.
n definirea mecano-structurii, presiunea abdominal
este o funcie fundamental i nu doar un element pasiv,
factor patogenic n producerea herniilor, cum n mod
simplist se consider deseori; ea este factorul de
stimulare permanent a mecano- structurii att pentru
elementul fibros ct i pentru cel muscular.
Lund n discuie elementele mecano-structurii,
trebuie caracterizate separat esutul fibros i esutul
muscular.
esutul fibros are drept componente microscopice
celulele i substana fundamental.
Celulele sunt cele care sintetizeaz i secret cele
dou elemente constitutive ale substanei fundamentale:
fibrele colagenice i matricea proteo- gliconic
(mucopolizaharidele).
Colagenul reprezint la om cea 6% din greutatea
corpului (=400 g), este o component de rezisten
mecanic, fiecare fibr avnd rezistena unei fibre de
oel de diametru echivalent. Aranjamentul molecular este
att de regulat nct poate deveni transparent ca apa (n
cornee) sau se poate organiza n structuri de cristale
birefrigente cu activitate piezoelectric (n fibrele
conjunctive).
Secretat ca monomer de ctre fibroblatii maturi,
colagenul se autopolimerizeaz numai prin stimulul
structural fundamental.
Funcia sa mecanic i activitatea piezo-elec- tric
sunt legate biunivoc n sensul c orientarea mecanic se
face pe traseele cmpului electromagnetic, iar acesta, la
rndul su, este determinat de solicitrile mecanice.
n proteina colagenic apar doi aminoacizi strict
specificiF(hidroxiprolina i hidroxilizina), care fixeaz
catenele ntre ele i se opun rotaiilor stereochimice ale
acestora conferind marea stabilitate spaial a moleculei
colagenice.
n ansamblul mecano-structurii suportul vascular
reprezentat de capilarul sangvin nu mai este considerat
n concepia actual doar un element pasiv de transport,
ci el are rol de gland endocrin primar prin secreiile
sale izolate si identificate n 1995:
l-CAM = intercellular aderence molecule V-CAM =
vasculocellular aderence molecule Acestea determin n
interstiiu dinamica meta- plazic a celulei conjunctive
din care rezult fi- broblatii colagenoformatori.
esutul muscular particip la mecano-structura
peretelui abdominal prin reeaua de actomiozin
generatoare a contractilitii dar i prin componenta sa
colagenic, factor de suport i contenie n momentele
de relaxare muscular.
Ultima component este eludat adesea n
prezentarea fiziologiei musculare, darea este o realitate
al crei suport morfologic este reprezentat de fibrele
Sharpey.
Aceste fibre colagenice pornesc din osul scheletic,
ias prin periost, traverseaz toat lungimea corpului
muscular i a tendonului pn n periostul i osul de
inserie n textura cruia se ncadreaz.
Rezult c fiecare muchi posed un schelet general
fr legtur direct cu activitatea sa con- tractil (fibrele
Sharpey se onduleaz i se scurteaz pasiv n
momentul contraciei), structura format de aceste fibre
intrnd n funcie numai n perioadele de relaxare
muscular.
n concepia anatomic clasic peretele abdominal
antero-lateral este un ansamblu de materiale de
structur ca o vest (jiletc) ncheiat n fa i ntrit nscriu n liniile de for cardinale expuse mai sus, dar
cu o ching inextensibil la pulpane.
n concepia modern, orientarea longitudinal a
fibrelor din muchiul drept abdominal, continuat cu cea
circular a sistemului transvers, permite considerarea
geometric a peretelui abdominal ca o parte al unui
nveli cilindric sugernd o similitudine morfologic cu
principiile structurale ale tuturor viscerelor tubulare.
Astfel abdomenul este comparat cu o sfer de perei
musculari al cror tonus se autoregleaz permanent n
funcie de activitatea contractil a fiecrui muchi n
parte.
n ansamblu muchii oblici sunt considerai mpreun
cu structura lor fibroas i continuitile contralaterale ca
o unitate funcional cu linie de aciune oblic (n
earf). Astfel sistemul oblic cu originea peretelui toracic,
trece spre creasta iliac i 1/3 lateral a ligamentului
inghinal din partea opus.
Ambele sisteme oblice se ncrucieaz n planul
median sub forma unui centru tendinos - teaca drepilor -
cu dou planuri - unul complet i anterior, altul incomplet
i posterior, realiznd mpreun sistemul longitudinal
anterior (fig. 1).
Elementul original al acestei concepii este
evidenierea continuitii structurale ntre muchi i
aponevroze, anulnd distincia clasic ntre cele dou
structuri.
n textura peretelui antero-lateral abdominal
trebuie considerate i structurile fasciale inter- i
retromusculare neglijate n general de anatomia
clasic, ce nu recunoate dect cteva densificri ale
acestora situate la nivelul regiunilor herniare.
Structura peretelui abdominal antero-lateral mai
cuprinde i un sistem de fibre de ntrire ce nu se
care urmeaz trasee vectoriale menite a mpiedica
disocierea fibrelor mpletite ale acestei adevrate
centuri contractile.
Astfel un contigent notabil este reprezentat de
funia" fibrelor longitudinale care urmresc linia alb de
la stern pn la pube.
Contracia activ a muchiului abdominal ce
realizeaz presa abdominal pune n tensiune ntreg
aparatul fibros al peretelui abdominal diminund
efectul acestuia de factor patogen n apariia herniilor.
Noiunile succinte de bio- i mecano-structur a
peretelui abdominal permit nelegerea sub o alt
lumin a patologiei acestuia, caracterizat n general
prin defecte de contenie: hernii, eventraii, evisceraii.
HERNIILE ABDOMINALE
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea
parial sau total a unuia sau mai multor viscere, din
cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale
peretelui abdominal, preexistente anatomic.
Aceast definiie permite detaarea din punct de
vedere morfo- i etiopatogenic de alte afeciuni de tip
protruziv asemntoare clinic, ca:
- eventraii, evisceraii, n care exteriorizarea
viscerelor se face la nivelul unor zone slabe parietale
aprute secundar; plgi operatorii, plgi traumatice etc;
- hernii interne, n care viscerele nu se
exteriorizeaz, ele ptrunznd n spaii anatomice
rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i
a continuitii seroasei peritoneale; fosete peritoneale,
hiatusuri, inele etc;
- hernii diafragmatice, dei diafragma este unul din
pereii cavitii abdominale, n alctuirea cruia exist
numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) situaia sa, la
limita a dou caviti, particularizeaz patologia herniar
de la acest nivel.
- hernii peritoneale, extrem de rare graie structurilor
musculo-aponevrotice dense i care atunci cnd exist,
reprezint de cele mai multe ori apanajul unei alte
specialiti.
Etiopatogenie
Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.
Herniile congenitale sunt aparente nc de la natere
sau pot fi observate ulterior, congenital fiind fie
incompleta dezvoltare a peretelui abdominal, fie
existena canalului peritoneo-vaginal, neobliterat, prin
care se exteriorizeaz viscerele.
 Determinismul oricrei hernii dobndite este - nveliurile herniei, sunt de asemenea specifice
rezultanta interaciunii a dou categorii de fore: zonelor topografice abdominale. Ele sunt reprezentate
- rezistena peretelui abdominal determinat de de toate elementele musculo- apone- vrotice ale regiunii
modul de alctuire ca i de calitatea structurilor sale; respective, preluate i mpinse n exterior de organul ce
- presiunea exercitat dinspre interior asupra hemiaz, modificate structural n funcie de vechimea
acestuia reprezentat de gradientul presional al herniei. Elementul comun ns, al majoritii herniilor
viscerelor abdominale, la care se adaug fore este sacul herniar - partea seroasei peritoneale angajat
complementare ce stric la un moment dat echilibrul odat cu organul ce hemiaz prin defectul parietal.
existent, i care devine elementul determinant al Dimensiunile i structura sacului sunt ns
producerii herniilor. modificate de factorul timp. Herniile recente sunt n
n prima categorie, la structurile anatomice specifice
general mici, sacul fiind un mic diverticul al pe- ritoneului
ce caracterizeaz regiunile herniare, se pot aduga i parietal, angajat n traiectul herniar cu caracteristici
ali factori generali ce influeneaz calitatea acestora, structurale identice cu acesta. Herniile vechi de regul
favoriznd apariia herniilor: au dimensiuni mai mari ale sacului, iar acesta i
- discolagenoze, n care esutul conjunctiv de modific structura devenind din ce n ce mai fibros spre
susinere este calitativ inferior. Specificul ereditar al exterior i contractnd aderene cu viscerul pe care-l
acestei tulburri metabolice, explic afeciuni din conin.
aceast categorie: picior plat, varice, hemoroizi etc; n general oricare ar fi forma i dimensiunile sacului,
- boli consumptive, ce afecteaz troficitatea peretelui
acestuia i se descriu un segment iniial, la nivelul inelului
abdominal ca: afeciuni inflamatorii acute sau cronice, profund prin care se exteriorizeaz (gtul sacului), un
neoplazii, etc; segment intermediar variabil n traiectul parietal (corpul
- obezitatea, hipotiroidia; sacului) i segmentul terminal (fundul sacului).
- decompensri ascitice, de origine cardiac sau Legat de caracterele morfologice ale sacului herniar,
hepatic; trebuie amintite i situaii particulare ca:
- sexul, care prin particulariti anatomice specifice - ngustri prin bride, diafragme, aezate succesiv n
la femei (bazin cu diametrul transversal mai mare) interiorul sacului n herniile inghinale congenitale;
explic frecvena herniilor femurale la acestea. - diverticuli laterali ai sacului, ce reprezint zone de
Categoria factorilor determinani, dictat de strangulare herniar;
elementul presional, este reprezentat fie de eforturi - saci multipli - n herniile inghino-peritoneale;
mici, dar repetate (tuitori cronici, constipai, disu- rici), - absena sacului - n herniile ombilicale de tip
fie de eforturi mari brutal efectuate i de regul n condiii
embrionar.
ce se opun traiectelor liniilor de for ce caracterizeaz Organul herniat, este cel mai frecvent reprezentat de
biomecanica musculaturii abdominale. epiploon (epiploocel) sau intestin subire (enterocel), cu
varietatea herniei Littre (cnd n sacul herniar se gsete
Anatomie patologic diverticulul Meckel). Nu este exclus ns hemierea i a
n morfopatologia oricrei hernii, clasic se descriu celorlalte organe abdominale, acestea fiind n funcie de
trei elemente; defectul parietal, nveliurile herniei i raportul anatomic al acestora cu zona herniar ca i de
organul herniar. mobilitatea lor.
- defectul parietal preexist real sau virtual, este
specific anumitor zone topografice ale peretelui Simptomatologie
abdominal i este variabil n funcie de acesta, de la un
Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate,
simplu inel (herniile liniei albe) la un adevrat traiect
nespecifice i de regul ceea ce domin tabloul clinic
(hernii inghinale) (fig. 2);
este durerea, resimit variabil de bolnav, de la o
senzaie de greutate, traciune (hernii vechi
voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi sau
ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii
epigastrice). Uneori sediul durerii ca i caracterul
acesteia, pot mima un sindrom dureros, ce clinic este
atribuit, fie unei suferine biliare, fie uneia de tip ulceros,
situaie mai des ntlnit n cazul herniilor ombilicale sau
ale liniei albe, cnd de altfel coexistena cu afeciunile
amintite este posibil.
 La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone
herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta
aceast formaiune drept hernie este ne
cesar evidenierea a dou caracteristici patogno-
monice a acesteia: reducibilitatea i tendina de
expansiune la efort. De aceea examenul clinic al
bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n
ortostatism ct i n clinostatism.
n ortostatism, la inspecie se poate remarca
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone
recunoscut ca zon slab a peretelui abdominal. La
palpare, se constat conturul mai mult sau mai puin
regulat al acesteia ca i consistena variabil dup
coninut: renitent elastic (enterocel) sau moale, cu
suprafaa granular (epiploocel). Prin palpare blnd se
poate aprecia reducibilitatea herniei. Odat redus
coninutul, de la gt spre baza sacului, putem aprecia,
prin palpare, dimensiunile defectului parietal, traiectul
acestuia ca i consistena structurilor nvecinate.
Meninnd degetul palpatorn traiectul intraparietal al
sacului redus n cavitatea abdominal, vom putea sesiza
i cea de-a doua caracteristic a tumorii herniare,
tendina de expansiune, de revenire spre exterior la
eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicitm
bolnavului.
n clinostatism se poate constata reducerea
spontan, parial sau total a formaiunii tumorale. Prin stranguleaz mai rar, epi- ploonul fiind n aceste situaii
palpare se completeaz reducerea sacului i se pot
aprecia mai corect dimensiunile defectului parietal.
Examenul general al bolnavului, poate aduce date
complementare importante mai ales pentru orientarea
terapeutic i prognostic. Astfel, asocierea herniei cu
varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite
s o catalogm ca pe un epifenomen n cadrul unei
tulburri metabolice, ce afecteaz calitatea esutului
conjunctiv al bolnavului, afeciune cu caracter familial.
Hernia aprut la un bolnav vrstnic, care a slbit mult
ntr-o perioad de timp scurt, ridic suspiciunea unei
boli cronice consumptive, de regul neoplazic.
Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv,
tueul rectal, alturi de investigaiile paraclinice
imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au iniiat
i ntreinut apariia herniei i care constituie motive congestionat, mergnd progresiv cu vechimea
de'recidiv ulterioar (1).
Evoluie - complicaii
Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni,
fiind irevefsibile spontan. Uneori, pot atinge dimensiuni
gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i
pentru scurt vreme, reprezentnd herniile cu pierderea
dreptului de domiciliu".
n evoluia herniilor pot apare complicaii redutabile
cu risc vital. Complicaia cea mai frecvent, se refer la
ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte
anatomo-clinice distincte:
1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu
mai pot fi reduse, dar a cror integritate se pstreaz
nc nefiindu-le afectat vascularizaia. Motivele
ireductibilitii prin ncarcerare sunt fie sporirea
exagerat a dimensiunilor herniei cu pierderea dreptului
de domiciliu", fie contractarea de aderene ntre sac i
coninutul su.
2. Strangularea herniar. Coninutul sacului se
modific rapid prin interceptarea pediculilor vasculari la
nivelul gtului sacului ce devine prea strmt pentru
elementele ce au herniat. Strangularea herniar este
cea mai frecvent i mai nefast complicaie a herniilor.
Este regul apanajul herniilor mici la care defectul
parietal este reprezentat printr-un inel fibros, mic i
inextensibil (hernii femurale, hernii ombilicale).
Elementul cauzator al strangulaiei poate fi ns i
gtul sacului, care transformat fibros n timp va deveni
inextensibil i greu de nvins n tendina de reductibilitate
a herniei.
De asemenea, bridele i diafragmele intrasacu- lare
pot fi cauze ale strangulriii. Herniile voluminoase, prin
defectul parietal mare ca i prin coninutul n eiploon, se
un manon protector vremelnic pentru viabilitatea
restului coninutului din sac.
Pe fondul acestor condiii de ordinn anatomic,
intervine factorul determinant - efortul brutal - mai mult
sau mai puin violent. Urmeaz apoi succesiune de
secvene fizio- i morfopatologice: ptrunderea n sac a
unei poriuni mai mari din organul sau organele deja
coninute, discordan ntre coninut i conintor, jen n
circulaia venoas, edem, accentuarea constriciei cu
afectarea circulaiei arteriale, leziuni ireversibile -
gangrena, necroz.
Morfopatologic n hernia strangulat se descriu
leziuni ale sacului herniar i leziuni ale viscerului herniat.
Sacul herniar este destins, cu peretele edemaiat,
strangulrii spre coloraie violaceu-nchis, aspect de
frunz veted".
n interiorul sacului se gsete o cantitate variabil
de lichid serocitrin iniial, apoi sanghinolent, iar n caz de
gangrena cu perforaie a ansei strangulate, devine
purulent, fecaloid, constituind flegmo- nul piostercoral.
Leziunile viscerului herniar (intestin subire, mai rar
colon) sunt gradate evolutiv n funcie de vechimea
herniei ca i de intensitatea striciunii. Clasic se descrie
urmtoarea evolutivitate;
- stadiul de congestie, n care inelul de stric- iune
stnjenete circulaia venoas, determinnd edem
parietal i transudaie n lumenul ansei ca i n
interiorul sacului. Macroscopic ansa este ede- maiat,
cu luciul seroasei disprut, iar la locul striciunii se
remarc anul de strangulare cu leziuni morfologice
mai avansate de restul ansei (fig. 3 a, b). Lichidul din
sac este seros sau sanghinolent. Leziunile din acest
stadiu sunt reversibile dup ndeptarea agentului
cauzator;
Mezoul, prezint leziuni trombotice difuze, este
infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, fetid.
n toate fazele strangulrii, ansele supradiacente
obstacolului sunt destinse, cu leziuni morfologice i
clinice corespunztoare n funcie de vechimea
strangulrii, realiznd sindromul de ocluzie intestinal.
Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate
morfologic.
n cavitatea peritoneal se remarc de asemenea
prezena unui revrsat, iniial limpede, ulterior tulbure,
septic cu tendin de a se transforma ntr-o adevrat
peritonit purulent prin permeaie. n procesul
strangulrii se remarc uneori forme patologice
particulare:
- pensarea sau ciupirea lateral" a ansei her- niate
(hernia Richter). Este specific zonelor her- niare cu inel
mic - herniile femurale - prin care herniaz i este
stricionat doar o parte, cea anti- mezostenic a ansei
intestinale. Evoluia este rapid ctre sfacel i flegmon
piostercoral;
- strangularea retrograd (hernia Maydl sau hernia
n W) care se caracterizeaz prin interesarea a trei bucle
intestinale, dou prezente n sac iar cea de a treia de
legtur intrabdominal (fig. 4).

- stadiul de echimoze,
caracterizeaz o ischemie a/terial progresiv.
Macroscopic intestinul este violaceu nchis cu
multiple echimoze subse- roase acoperit pe
alocuri cu false membrane. La nivelul anului
de strangulare peretele este subiat uneori
redus la seroas. Lichidul din sac este
hemoragie, tulbure;
- stadiul de gangrena cu perforaie este
stadiul final n evolutivitatea lezional. Ansa
intestinal este inert, flasc, de culoare
cenuie cu tent verzuie pe alocuri, extrem de
friabil.
ce
De regul ansa intraabdominal sufer leziuni
ischemice (posibil capcan pentru operator), dar nu
este exclus nici strangularea anselor intrasa- culare,
sau a tuturor celor trei bucle (7).
Tabloul clinic
Semnele clinice sunt de cele mai multe ori evidente
i caracteristice, fcnd puin probabile ero-
 rile de diagnostic, exceptnd situaiile cnd examenul
clinic este incomplet.
De regul, bolnavul purttor al unei hernii n mod
brusc, n urma unui efort remarc imposibilitatea
reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia
dureroas devine dominant, iniial local, apoi
cuprinznd arii din ce n ce mai extinse ale abdomenului
n funcie de organul herniat i segmentul stricionat al
acestuia. Considernd c de regul ansele intestinului
subire sunt implicate n strangularea herniar, nu este
greu de imaginat c simptomatologia va contura un
sindrom de ocluzie intestinal nalt; durerile sunt
violente i mbrac caracterul colicilor de lupt ce ncep
i sfresc la nivelul obstacolului. Vrsturile apar
precoce i progresiv devin din ce n ce mai abundente,
po- racee, iar n final fecaloide. Ansele intestinale
supradiacente obstecolului sunt desctinse determinnd
meteorismul abdominal asimetric n funcie de nivelul
obstacolului. n strangularea unei anse jeju- nale,
proximale, meteorismul poate lipsi - ocluzia cu abdomen
plat. Tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze,
poate fi nc prezent n primele ore ale strangulrii din
segmentul de sub obstacol.
n strangulrile prin pensare lateral o parte a
lumenului ansei rmnnd n circuit, tranzitul este
prezent ba chiar accelerat, de unde uneori confuzia
clinic cu o enterocolit acut.
Examenul clinic obiectiv, evideniaz prezena
herniei carenu se mai reduce, regiunea herniar
devenind mult destins, cu tegumentele supraia- cente
modificate prin aspectul inflamator progresiv, mergnd
pn la flegmon i fistul piostercoral.
Abdomenul, iniial plat devine meteorizat de regul
asimetric. Palparea herniei obiectiveaz durere vie la
acest nivel. Percuia evideniaz matitate datorit
lichidului transudat n sacul herniar. Starea general este
iniial bun, ulterior agravndu-se proporional cu
agravarea leziunilor morfopatolo- gice.
Examenul complementar imagistic care se impune n
faa acestei situaii, este radiografia abdominal simpl
n ortostatism. Aceasta evideniaz imagini, tipice
ocluziei intestinale, imagini hidro- aerice comparate
clasic dup dispunerea lor ca tuburi de org" sau
cuiburi de rndunic". Dup aspectul i modul de
dispunere al acestora se poate stabili uneori i
segmentul de tub digestiv strangulat.
Celelalte investigaii complementare sunt comune
oricrui bolnav chirurgical i au darul de a caracteriza,
din punct de vedere biologic, bolnavul pentru a putea
aprecia indicaia i riscul operator.
Alte complicaii ale herniilor
Peritonita herniar, reprezint un proces de pe-
ritonit localizat la nivelul sacului herniar, cu originea n striciune se pot ntlni urmtoarele situaii:
elementele coninute n sac. Peritonita herniar poate fi
de cauz epiplooic sau de cauz intestinal.
Factorii determinani sunt de regul traumatismele
sau corpii strini ce determin perforaia anselor din sac,
sau torsiunea i inflamaia (mai greu de explicat) a
epiploonului.
Semnele clinice generale i locale sunt de
manifestare inflamatorie localizat, asociat cu
manifestri ocluzive, la un bolnav purttor de hernie care
nu se mai reduce.
Tuberculoza herniar, este asociat cu tuberculoza
peritoneal i de regul la bolnavii cu antecedente
tuberculoase primare.
Tumorile herniare, prezente fie la nivelul structurilor
perisaculare, fie n organele coninute n sac.
Corpii strini intrasaculari, cu provenien din tubul
digestiv, ajuni astfel la nivelul segmentului din sacul
herniar.
Tratamentul herniilor
Este exclusiv chirurgical, exceptnd unele situaii
particulare cnd actul operator reprezint un risc mare
pentru un bolnav vrstnic i tarat.
n aceste situaii particulare, tratamentul conservator
ortopedic se realizeaz prin contenia herniei prin
diverse bandaje sau centuri, care au scopuri de a
menine mecanic hernia redus i a mpiedica astfel
strangularea acesteia.
Tratamentul chirurgical are drept obiective: izolarea
sacului herniar, tratarea coninutului acestuia i mai ales
refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare
ct mai anatomic cu putin, respectnd traiectele liniilor
de for ce guverneaz biomecanica musculaturii
abdominale.
Dei s-au nregistrat o multitudine de variabte
tehnice de realizare a unei soliditi perfecte a zonei
herniare, cu toate acestea recidivele nu sunt rare i sunt
explicate prin indicaii incorecte ale momentului operator
sau a variantei tehnice folosite. Astzi, n chirurgia
reconstructiv a peretelui abdominal se impun tot mai
mult protezele parietale poliesterice (Mersilene) sau
polipropilenice (Marlex), plasate fie prin intervenii
chirurgicale deschise, fie prin intervenii laparoscopice.
Tratamentul herniei strangulate este exclusiv
chirurgical i reprezint o urgen major. Intervenia
chirurgical rezolv att defectul parietal ct
i complicaia generat de acesta - ocluzie intestinal.
Elementul definitoriu n stabilirea extinderii interveniei l
reprezint gradul de viabilitate al organului (organele)
coninut n sacul herniar.
Odat sacul deschis i dup incizia inelului de
 - ans intestinal i/sau epiploon viabil; rezolvare
chirurgical obinuit;
- ans intestinal i/sau epiploon necrozat; re- zecie
(enterectomie i/sau rezecie de epiploon);
- ans intestinal i/sau epiploon cu leziuni la limita
viabilitii. Se urmrete revenirea viabilitii acesteia,
timp de 15-30 de minute, dup infiltraia mezenterului cu
xilin sau procain 1% i lavaj cu ser fiziologic la
temperatura corpului. Dac aspectul macroscopic al
ansei i mezoului revine la normal, motilitatea redevine
evident, atunci se reintroduce ansa n abdomen. Dac
ns se pstreaz aspectul cianotic al acestuia, se
menine flascitatea fr schi de reluare a motilitii, se
procedeaz la enterectomie.
Rezolvarea prin taxis (ncercarea de a introduce
manual hernia n cavitatea abdominal), este total
inoportun prin pericolul pe care l-ar putea genera
eventuala participare a gtului sacului ca agent
strangulant. n aceast situaie, dei se depete inelul
herniar, ansele reduse mpreun cu sacul n care sunt
coninute, continu s fie strangulate de gtul acesteia.
Forme anatomoclinice ale herniilor
A. Herniile inghinale
Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre
tipurile de hernie (80-90%), substratul existenei lor
constituindu-l zona cea mai slab din structura peretelui
abdominal - regiunea inghinal. Aceast regiune este
reprezentat de traiectul inghinal, existena i
conformaia particular a ei fiind n ultim instan
tributul pe care-l pltete omul staiunii bipede.
Rapel anatomic. n regiunea inghinal regsim
aceeai, stratigrafie a peretelui antero-lateral abdominal,
modificat ns de prezena canalului inghinal. Acesta
descris ca un canal din raiuni didactice, este de fapt un
interstiiu muscular, acelai pentru tot peretele
abdominal n care regsim elementele vasculare i
nervoase parietale.
Este interstiiul dintre muchiul oblic intern pe de o
parte i muchiul transvers pe de alt parte. Aceste
adevrat traiect este strbtut de funiculul spermatic la
brbat i de ligamentul rotund al ute-
rului la femeie, nvelite progresiv n drumul lor de ctre
derivate ale fiecrei structuri parietale pe care o strbat.
Modificrile structurilor parietale la nivelul regiunii
inghinale sunt urmtoarele:
- Aponevroza muchiului oblic extern reprezint aici
peretele anterior al canalului inghinal. Ea i disociaz
divergent fibrele inferomedial, acestea alctuind astfel
dou condensri fibroase; stlpul medial respectiv
lateral. Posterior din fibre din aponevroza opus
alctuind stlpul posterior. Cei doi stlpi laterali i medial
solidarizai de fibre inter- crurale, mpreun cu cel
posterior delimiteaz orificiul superficial al canalului
inghinal.
- Planul urmtor este al muchiului oblic intern i
transvers abdominal. Poriunile musculare ale acestora
se termin deasupra funiculului n partea lateral a
canalului inghinal, n partea medial, poriunile
aponevrotice reunite ale acestora formnd tendonul
conjunct.
- Inferior regiunea inghinal este mrginit de
jgheabul format de modul de inserie a aponevrozei
oblicului extern, ligamentul inghinal.
- Peretele posterior este de fapt zona slab a
acestei regiuni i este reprezentat de fascia trans-
versalis - poriunea fasciei endoabdominale ce se afl
posterior de muchiul transvers i l depete inferior.
Acest perete este inegal ca structur, el primind
ntriri fibroase individualizate sub forma unor ligamente;
medial ligamentul Henle, iar lateral de acesta ligamentul
interfoveolar Hasselbach. Acesta din urm pornete de
la nivelul liniei arcuate, coboar i se ncurbeaz cu
concavitatea n sus, pierzndu-se n fascia transversalis.
Mrginete astfel medial i inferior alturi de vasele
epigastrice inferioare o sprtur n fascia transversalis -
orificiul profund al canalului inghinal. Spaiul dintre
ligamentul Henle i cel interfoveolar este de regul
triunghiular, mai mare sau mai mic n funcie de
dezvoltarea acestor formaiuni i reprezint o zon cu
adevrat slab a peretelui, alturi de orificiul inghinal.
Acest trigon se numete trigonul Hesselbach i este
locul de debut al herniilor, care dup traiectul lor se
numesc hernii directe (fig. 5).
Prin orificiul profund inghinal, organele ce her- niaz
reprezint, tot dup aspectul traiectului, herniile
inghinale oblice externe.
Stratigrafie, urmeaz grsimea properitoneal iar
apoi peritoneul. Seroasa parietal la acest nivel prezint
repliuri peritoneale care dup traiectul lor se numesc
ligamente ombilicale; mediane, mediale i laterale. Ele
au ca substrat anatomic n ordinea

enumerrii: uraca (canalul alantoidian obliterat)
poriunile obliterate ale arterelor ombilicale i vasele
epigastrice inferioare. Depresiunile dintre acestea
reprezint fosetele inghinale mediane, mediale i
laterale (fig. 6).
Foseta inghinal median este situat napoia
ligamentului Henle, dublat anterior de tendonul
conjunct. Din aceast cauz herniile care s-ar produce
pe aici (hernii oblice interne dup traiect) sunt
excepionale, zona fiind bine ntrit.
Foseta inghinal medial corespunde triunghiului
Hesselbach, iar herniile se numesc directe, sau de
slbiciune, acest din urm adjectiv semnificnd calitatea
i cantitatea formaiunilor ligamentare ce delimiteaz
acest spaiu.
n sfrit, foseta inghinal lateral (lateral de vasele
epigastrice inferioare), corespunde orificiului inghinal
profund, iar herniile se numesc oblice externe, sacul lor
fiind deci printre elementele funi- culului spermatic i nu
medial de aceasta ca n cele directe (2).
Variante ale herniilor inghinale
Dup traiectul intraparietal ele se mpart n hernii
inghinale oblice externe, hernii inghinale directe i hernii
inghinale oblice interne.
I. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale
i dobndite.
a) Herniile inghinale congenitale se produc prin
canalul peritoneo-vaginal persistent, neobliterat. Acesta
este prelungirea seroasei peritoneale luat n cap" de
testicul n migraia lui din regiunea lombar ctre scrot.
De regul, acest marker al des- censusului testicular se
oblitereaz devenind un cordon fibros, ligamentul
Cloquet, n interiorul funi- culului spermatic. Fibrozarea
canalului poate fi total sau parial, dup cum acesta
poate fi septat din loc n loc de aa numitele diafragme
Ramonede.
Organele abdominale pot hernia prin acest canal i
datorit particularitilor morfologice descrise. Herniile
inghinale congenitale pot fi:
- hernii peritoneo-vaginale; canal complet permeabil
iar coninutul herniei este n contact cu testiculul;
- hernii peritoneo-funiculare; canal obliterat
deasupra vaginalei testiculului;
- hernia vaginal nchistat; la situaia anterioar se
adaug hidrocelul testicular;
- hernia funicular cu chist al cordonului; ntre sacul
herniar i vaginal testicular se interpune un chist al
cordonului rezultat prin obliterarea incomplet a
acestuia.
Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de
migrare a testiculului. n aceast situaie, testiculul oprit
n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un
adevrat obstacol n calea sacului herniar, acesta
schimbndu-i parial traiectul, i realiznd urmtoarele
forme anatomo- clinice (fig. 7).

- hernia inghino-properitoneal; testiculul blocheaz
orificiul profund, iar o parte a sacului se insinueaz ntre
peritoneu i fascia transversalis;
- hernia inghino-interstiial; testiculul se oprete n
plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaz
ntre muchiul oblic extern i cel intern;
- hernia inghino-sperficial; testiculului blocheaz
orificul superficial, iar o parte a sacului se insinueaz
ntre aponevroza muchiului oblic extern i tegument.
b) Herniile inghinale ctigate se produc prin orificul
inghinal profund, deci la nivelul fosetei inghinale laterale,
prin mecanismele i n condiiile favorizante generale de
producere a herniilor. n herniile oblice externe, sacul
herniar este situat printre elementele funiculului
spermatic la brbat, i cu deosebirile structurale ale
acestuia; n cele congenitale (subire translucid) fa de
cele dobndite (gros cu tendin la fibrozare). Sacul
herniar se afl totdeauna lateral de pulsaiile perceptibile
clinic ale arterei epigastrice inferioare.
Evolutiv, dup poziia sacului fa de traiectul
inghinal, herniile oblice externe se clasific n:
- punct herniar, n care se afl la nivelul ori- ficiului
herniar profund;
- hernie interstiial cu sacul n plin canal inghinal;
- bubonocel n care fundul sacului se gsete la
nivelul orificiului inghinal superficial;
- hernia inghino-funicular; cu sacul ce depete
orificiul inghinal superficial;
- hernia inghino-scrotal; cu sacul ajuns la nivelul
bursei scrotale.
II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor
inghinale mediale, i sunt supranumite de slbi-
dune", graie rezistenei sczute pe care o prezint
peretele la acest nivel (triunghiul Hesselbach) format
doar din fascia transversalis. Sacul herniar al acestora
este globulos, cu gtul larg, iar traiectul este
anteroposterior. La palpare se percepe defectul parietal
larg situat medial de pulsaiile arterei epigastrice
inferioare.
III. Herniile inghinale oblice interne, se produc la
nivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt excepional
de rare deoarece acest segment parietal este puternic
ntrit de ligamentul Collesi (stlpul posterior al orificiului
inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul
Henle.
Semnele clinice sunt cele caracteristice tuturor
herniilor cu specificitile amintite pentru fiecare tip de
hernie. Examenul clinic este suficient pentru a pune
diagnosticul i const att din observaia clinic a tumorii
n orto- i clinostatism, ct i din palparea acesteia i a
traiectului parietal prin care s-a exteriorizat. Palparea
corect presupune a ptrunde cu indexul prin orificiul
inghinal superficial, ncepnd de la baza scrotului i
mergnd ascendent superior i lateral, dup reducerea
sau reducnd concomitent tumora herniar (fig. 8). Se
apreciaz consistena acesteia ca i consistena
structurilor parietale i a defectului parietal precum i
raporturile arterei epigastrice inferioare (pulsaii
perceptibile) fa de acesta.
Un exemplu de raionament clinic poate fi urmtorul:
dac o tumor din regiunea inghino-femural este
reductibil i prezint tendina de expansiune la efort,
atunci o putem considera tumor herniar excluznd
astfel alte formaiuni umorale ca: fi- broame, lipoame,
adenopatii, chisturi de cordon, hi- drocel sau varicocel.
Odat stabilit diagnosticul de hernie, va trebui s
stabilim varietatea acesteia. Palparea pulsaiilor arterei
epigastrice inferioare lateral de sac o definesc ca
direct, iar medial de sac ca oblic extern. Pentru
herniile oblice externe evolutivitatea va fi apreciat dup
situaia, sacului fa de traiectul inghinal (bubonocel,
hernia interstiial etc). Coninutul sacului herniar
apreciat prin palpare i percuie, evideniaz sonoritate
n cazul intestinului (enterocel), matitatea (epiploocel)
sau existena amndorora (hernii mixte) (11).
Tratament. Este exclusiv chirurgical, obiectivele i
limitele indicaiei chirurgicale suprapunndu-se pe
principiile chirurgicale deja enunate.
Complexitatea structural a regiunii inghinale a
permis imaginarea unei multitudini de procedee i artificii
tehnice reconstructive (peste 400), dar care dup
comportamentul structurilor fibroase folosite pentru
ntrire, fa de prezena funiculului sper- matic la brbat
au putut fi sistematizate n procedee care respect
traiectul inghinal (procedee anatomice) i procedee care
desfiineaz acest traiect (procedee pre- sau
retrofuniculare) (6).
Fiecruia din aceste tipuri de refacere i corespunde
un prototip promoional i cu ndelungat aplicaie n
practica chirurgical.
Procedeul anatomic (Bassini) imaginat n 1884 a
reprezentat i reprezint n continuare cea mai elegant
cale de rezolvare a defectelor parietale inghinale. Ne
permitem descrierea acestuia dat fiind particularitile de
tehnic fa de celelalte procedee mai simpliste.
Astfel dup disecia nalt a sacului i tratarea
coninutului, se ptrunde n spaiul properitoneal prin
secionarea fasciei transversalis de la pube pn dincolo
de orificiul inghinal profund urmat de refacerea
peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura
tendonului conjunct i al lamboului cra- nial al facies
transversalis la marginea posterioar a ligamentului
inghinal cu deplasarea supero-ex- tern a orificiului
inghinal profund (fig. 9).
O reactualizare a acestui procedeu a fost fcut de
Shouldice n clinica cu acelai nume din Toronto cu
rezulta'te excelente (sub 1% recidive). Bazn- du-se pe
principiul operaiei Bassini se realizeaz o suprapunere
(overlapping) a segmentului cranial cu cel caudal al
facies transversalis printr-un dublu surjet, peste care se
realizeaz un alt dublu surjet ntre transversul abdominal
i oblicul intern pe de o parte i ligamentul inghinal pe
alt parte; funiculul este reaezat n traiectul inghinal al
crui perete anterior se reface din oblicul extern (4).
Procedeul retrofunicular Postempski reface
peretele ntr-un singur plan, suturnd fascia trans-
versalis, muchii transvers, oblic intern i extern la
ligamentul inghinal napoia funiculului spermatic cu
realizarea unui orificiu inghinal unic, supero-extern
(fig. io) (io).
Procedeul prefunicular Forgue n care funiculul
este aezat profund chiar properitoneal, iar n faa sa
se sutureaz la arcada inghinal toate planurile
musculo-aonevrotice ale peretelui abdominal.
Este cel mai discutabil procedeu, deoarece nu
respect principiile biomecanicii regionale de a reface
peretele n planul fasciei transversalis, iar orificiul de
exteriorizare a funiculului fiind plasat medial
suprapubian, la locul de maxim intensitate a forelor
de pulsiune expune la recidiv (13).
O dat cu obinerea unor materiale sintetice
biocompatibile acestea se impun pe o scar tot mai
larg n chirurgia defectelor parietale abdominale.
Astfel plasele de tip Mersilene sunt foarte utile n
herniile bilaterale, n cele recidivate i la pacienii care
desfoar o activitate fizic susinut.
Plasarea acestor proteze se face fie pe cale
inghinal clasic fie pe cale properitoneal (incizie
median sau tehnica laparoscopic) (5).
 6. Herniile femurale
Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea
de trei ori mai des ntlnite la femei dect la brbai,
datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al
inelului femural mai mare. Sunt recunoscute ca hernii de
slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate,
sarcini repetate, denutriie marcat, vrst.
Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii
femurale, clasic prin inelul femural, dar nu de puine ori
i prin alte puncte slabe ale acesteia.
Rapel anatomic. Elementele de relief osos al
coxalului, mpreun cu ligamentul inghinal ce se prinde
ntre splina iliac antero-superioar i tuberculul pubic,
delimiteaz un spaiu anatomic.
Tractul ilio-pubian l submparte n alte dou spaii
care dup coninut se numesc:
- lacupa musculo-nervoas, lateral, prin care trece
muchiul ilio-psoas i nervul femural;
- lacuna vascular, medial pentru vasele femurale;
Inflexiunea ligamentului inghinal n inseria sa ctre
tuberculul pubic formeaz la acest nivel o formaiune
ligamentar - ligamentul lacunar Gimbemat. Acesta
prelungit posterior pe creasta pectineal, realizeaz un
ligament dur fibros, apropiat de structura periostal,
ligamentul pectineal Cooper.
 Se poate delimita astfel lacuna vascular:
- anterior ligamentului inghinal;
- posterior ligamentului pectineal Cooper;
- lateral tractul ilio-pubian;
- medial ligamentul lacunar Gimbernat.
Acest spaiu conine vasele femurale, artera, lateral i
vena medial (fig. 11 a).
Subspaiul situat medial de vena femural, se
numete inel femural i este locul clasic de producere a
herniilor femurale. El este acoperit de un sept fibros
derivat din fascia transversalis i la acest nivel se
gsete ultimul dintre ganglionii inghinali profunzi,
ganglionul Cloquet-Roenmuller.
Acest spaiu se prelungete inferior i medial de
teaca vaselor femurale ctre hiatusul safen al fasciei
fibroas reprezentnd canalul femural (Anson i Mq
Vay). Inelul i canalul femural sunt spaii virtuale, ele
devenind reale n condiiile apariiei i dezvoltrii unei
hernii (fig. 11 b).
Anatomie patologic. Inelul femural fiind de regul
mic i inextensibil, sacul herniar este de asemenea mic,
iar organele din el sunt predisuse la strangulare.
Dup locul de debut al herniei se ntlnesc mai multe
varieti de hernie femural:
- hernia femural clasic prin inelul i apoi canalul
femural;
- hernia Laugier printre fibrele ligamentului
Gimbernat;
- hernia prin loja vascular:
napoia vaselor femurale (Moschowitz);
napoia vaselor femurale (Glasser); printre
vasele femurale.
- hernia prin loja musculo-nervoas (fig. 12).
Coexistena herniei femurale cu hernia inghinal
realizeaz hernie prin distensia inghinei (Berger).
Coninutul sacului este de regul intestin subire sau
epiploon. Strangularea intestinului n sac se face mai
des, parial datorit dimensiunilor i inex- tensibilitii
inelului, realiznd pensarea lateral (Richter).
Simptomatologia este comun, fenomenele
dureroase fiind ns mai evidente.
Stabilirea diagnosticului de hernie femural urmeaz
metodologia obinuit, existnd ns situaii cnd
aceasta devine dificil de difereniat de o hernie inghinal,
adenopatie femural ectazia crasei safene, anevrism al
arterei femurale, abces rece osifluent.
Tratamentul. Fa de obiectivele tratamentului
chirurgical al oricrei hernii, pentru hernia femural,
datorit particularitilor anatomice, se impun anumite
particulariti tactice.
Tratarea sacului prin situaia acestuia sub ligamentul
inghinal i n vecintatea unor structuri vasculare
importante impune o grij deosebit n a-l recunoate, a-
l diseca i a-i reduce coninutul.
Refacerea defectului paretal va trebui, n mod
obligatoriu s in cont pe lng formaiunile fibroase
folosite n cura herniei inghinale, i de un element
ligamentar important - ligamentul Cooper. De regul se
sutureaz tendonul conjunct mpreun cu arcada
inghinal la acest ligament care trebuie bine
individualizat prin disecie (fig. 13).
Exist i n aceast situaie o multitudine de variante
i artificii tehnice, dar care pot fi reduse n
 Atunci cnd pentru izolarea sacului este nevoie de
secionarea ligamentului inghinal (Delageniere) se va
avea grij la refacerea peretelui ca segmentele acestuia
s fie bine ancorate la ligamentul Cooper (9).
n aceast situaie sau n cele n care structurile
fibroase nu sunt suficient de solide se impune plasarea
unor proteze sintetice special confecionate.

C. Herniile ombilicale

Ca frecven, ocup locul al treilea, dup cele

nghinale i femurale, constituind aproximativ 5- 10% din
totalul herniilor.
La nivelul ombilicului structurile anatomice sunt
dispuse de la suprafa spre profunzime astfel:
- pielea lipsit de stratul adipos hipodermic, ader
intim la faa anterioar a inelului ombilical dnd aspectul
nfundat", caracteristic ombilicului;
- inelul ombilical este un orificiu rotund cu diametrul
de maxim 2 mm la adult, situat n plin intersecie
aponevrotic a tecilor anterioar i poste- rioar a
muchilor drepi abdominali;
- elemente vestigiale - uraca i arterele ombilicale
obliterate, cu traiect descendent i ligamentul rotund al
ficatului cu vena ombilical obliterat, cu traiect
ascendent;
- esutul celuloadipos properitoneal, densificat la
acest nivel sub forma unei lame patrulatere (fascia
Richet) care acoper parial sau total inelul ombilical (fig.
14).
- peritoneul parietal anterior.
Dup mecanismul de producere, herniile ombilicale
se clasific n:
ultim instan, dup modalitatea de abordare a sacului, n
cale de abord inghinal, femural i mixt.
 - hernii directe (de slbiciune), care apar mai ales la aponevrotice i sutura acestora n dublu strat suprapus
femei obeze, multipare cu modificri involu- bile ale (procedeu n redingot" Mayo) ( 3).
peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical i
protruzia sub tegument a viscerelor acoperite de
peritoneu i fascia Richet;
- hernii indirecte (de for), mai frecvente la brbai,
la care viscerele acoperite doar de peritoneu, se
insinueaz pe sub fascia Richet i traverseaz inelul
ombilical, ajungnd sub tegument.
Anatomia patologic. Sacul herniar, este foarte
subire i se poate rupe, iar dac tegumentul se
ulcereaz exist pericolul deschiderii la exterior a
cavitii peritoneale i infectarea ei consecutiv;
Coletul sacului ader strns la inelul ombilical
inextensibil constituind un factor de risc pentru
strangularea coninutului.
Coninutul sacului este cel mai adesea epiploon sau
intestin subire, mai rar colonul transvers sau stomacul.
Semnele clinice. n formele necomplicate sunt Experiena clinicii noastre a impus, mai mult ca n
minore: disconfort i dureri locale moderate dup efort alte regiuni herniare, refacerea peretelui la acest nivel
fizic sau ortostatism prelungit. prin plasarea de proteze sintetice n teaca muchiului
Examenul clinic obiectiv descoper n regiunea drept abdominal, properitoneal.
ombilical o formaiune pseudo-tumoral de mrime
variabil acoperit cu tegumente destinse sau chiar D. Herniile liniei albe
violacee, cu consistena inegal, uor bose- lat,
Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor, fiind
moderat dureroas i greu reductibil datorit
mai frecvente la brbai.
aderenelor intramusculare precoce.
Linia alb abdominal este un rafeu conjunctiv
Caracteristic este evoluia continu, hernia
rezultat din intersecia pe linia median a apone-
ombilical devenind mai voluminoas, multidiverticu-
vrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele
lar i nereductibil, prin aderenele de cauz in-
xifoid la simfiza pubian; ea este o adevrat linie" doar
flamatorie.
subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon
Complicaia cea mai frecvent i totodat cea mai
alb.
grav este strangularea prin striciunea coninutului la
De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici
nivelul inelului ombilicaf sau intrasacular prin aderenele
prin care trec ramuri vasculare i filete nervoase care, n
realizate n timp, rezultnd tabloul clinic al unei ocluzii,
condiii patologice se diat constituind ochiuri" prin care
cnd coninutul este intestinul subire.
se insinueaz grsime peritoneal sau un diverticul
Ruptura nveliurilor herniare este rar i impune, ca
peritoneal (gol sau locuit de un viscer).
i n cazul strangulrii, intervenia chirurgical de
Excluznd herniile ombilicale care alctuiesc o
urgen.
entitate ntomo-clinic distinct, se deosebesc trei variaii
Tratamentul herniei ombilicale este n principiu
topografice de hernii ale liniei albe:
chirurgical, cel ortopedic recomandndu-se n prezena
a) hernia epigastric este cea mai frecvent form,
contraindicaiilor tratamentului operator.
uor de diagnosticat dar uneori, durerea imputabil
Tratamentul chirurgical comport anumite precauii
aparent tumefaciei herniare poate ascunde de fapt
date fiind particularitile de structur ale regiunii
suferina visceral, pe care mirajul leziunii aparente o
ombilicale. Capcana n care pot cdea chirurgii este
poate ignora. De aceea se impune preoperator o
mirajul aparent al simplitii refacerii peretelui neinnd
explorare paraclinic a organelor din etajul
cont de rezistena redus a elementelor pe care le au la
supramezocolic (colecist, stomac,
ndemn. De aceea frecvena crescut a recidivelor
duoden), iar intraoperator realizarea, uneori, a unei
dup o refacere simplist a determinat imaginarea mai
laparotomii exploratorii pentru elucidarea
multor procedee care presupun disecii mai largi n
diagnosticului diferenial;
aceast
b) hernia juxtaombilical se produce printr-o bre
regiune. S-a cristalizat de-a lungul timpului necesitatea
aponevrotic situat la 2 cm deasupra sau dedesubtul
omfalectomiei asociat cu disecia larg a structurilor
ombilicului, uneori fiind greu de difereniat de o hernie
ombilical;
c) hernia subombilical este excepional fiindc
la acest nivel se gsete adevrata linie alb, muchii unui viscer n canalul obturator delimitat de cele dou
drepi fiind aproape tangeni (margine la margine).
E. Herniile rare
Sunt variante topografice reduse ca frecven, dar
care trebuie cunoscute i avute n vedere ntotdeauna
cnd se face diagnosticul etiologic al unui sindrom
ocluziv acut.
a) Herniile spiegeliene se produc la nivelul liniei
semilunare Spiegel, care ncepe de la vrful coastei a
IX-a i coboar n form de arc deschis medial pn la
2 cm lateral de spina pubelui i corespunde n
profunzime limitei de separare ntre corpul crnos i
aponevroza anterioar a muchiului transvers
abdominal (fig.16). Hernia se exteriorizeaz rar sub
piele, cel mai frecvent rmnd ntre planurile
muchilor lai ai abdomenului impunnd diagnosticul
diferenial cu tumorile peretelui (fibrom, lipom), cu un
abces sau cu un hematom;
b) Herniile lombare apar n spaiul cuprins ntre
creasta iliac, marginea lateral a masei musculare
sacrolombare i ultima coast, se stranguleaz
rareori, fiind de cele mai multe ori reductibile.
c) Herniile obturatorii se produc prin angajarea
membrane obturatorii i se pot exterioriza la rdcina
coapsei, pe faa medial. De obicei, diagnosticul se
pune cu ocazia laparatomiei mediane subombilicale
efectuate de urgen pentru ocluzie intestinal. Odat
recunoscut hernia obturatorie, trebuie tratate leziunile
viscerale, rezecat sacul i obturat orificiul anormal.
d) Herniile ischiatice apar mai ales la femei,
exteriorizndu-se n regiunea fesier prin marea sau
mica scobitur ischiatic. Cura chirurgical se face pe
cale fesier sau abdominal.
e) Herniile peritoneale, prezente mai ales la femei,
sunt determinate de persistena fundului de sac
Douglas primitiv care coboar la embrion, ntre vagin
i rect, pn la planeul perineal. Acest sac herniar se
angajeaz fie posterior ctre rect constituind
proctocelul (hidrocel), fie anterior spre vagin
constituind elitrocelul.
Tratamentul chirurgical se face pe cale mixt:
- abdominal nchiznd prin suturi
etajate fundul de sac Douglas;
- peritoneal - disecia i rezecia
sacului, cu ntrrea planeului perineal prin
miorafia ridictorilor anali (8).