EVENTRATIILE

Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit

de peritoneu parietal, sub tegumente, printr-o bre a
stratului musculo-aponevrotic, aprut post- traumatic
(rar) sau postoperator (cel mai frecvent).
Datorit importanei clinice ne vom concentra
descrierea asupra eventraiilor postoperatorii.
 Etiopatogenie. Sunt dou categorii de factori care
influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii
operatorii:
a) Factori care in de actul chirurgical:
- supuraia plgii este factorul cel mai frecvent
incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de asepsie,
hemostaza deficitar cu formarea unui hematom
subcutanat care se infecteaz secundar sau datorit
naturii septice a afeciunii chirurgicale (peritonita,
chirurgie recto-colic);
- tipul de laparotomie - cele oblice i verticale
paramediane dau cel mai ridicat procent de even- traii
prin interesarea inervaiei, seciunii planurilor anatomice
i dezorganizarea liniilor de for. n la- parotomiile
subombilicale apariia eventraiilor este favorizat de
absena foiei posterioare a tecii drepilor i de presiunea
intraabdominal crescut la acest nivel;
- complicaii postoperatorii imediate, zise minore",
ca retenia acut de urin, ileusul paralitic, vrsturile,
tuea etc, care cresc presiunea intraabdominal, punnd
sutura planului aponevrotic n tensiune.
b) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului:
vrsta naintat, bolile consumptive (cu hipo-
proteinemie, anemie), eforturile fizice mari, sau mici i
repetate (tuse sau defecaie), obezitatea sunt factori de
risc n apariia eventraiei postoperatorii.
Anatomo-patologic se descriu urmtoarele elemente:
aponevrotic se gsete de regul pe linia cicatricei
cutanate. Unele eventraii au mai multe orificii.
Orificiul poate s fie mic (1-5 cm) sau larg (20- 30
cm) dar volumul i gravitatea eventraiei nu sunt
totdeauna dependente de mrimea orificiului;
b) sacul de eventraie este format din peritoneul
parietal ngroat, fibrozat, poate fi mic sau multiplu. Cel
mai frecvent se gsete n esutul celular subcutanat de
care este clivabil, alteori ader intim la tegument sau
poate s se infiltreze n straturile musculo-aponevrotice;
c) coninutul sacului este format de obicei din
marele epiploon, anse intestinale subiri i mai rar,
elemente care pot fi libere sau aderente la sac i ntre
ele;
d) tegumenitle care acoper sacul de eventraie
prezint cicatricea operatorie care poate avea aspect
normal, cheloid sau poate prezenta diverse leziuni:
escoriaii, eczeme, leziuni care necesit un tratament
preoperator.
Dup dimensiunile orificiului parietal deosebim:
- eventraii mici, uor reductibile;
- eventraii mari, cu orificiul larg prin care her- niaz
o mas mare de viscere abdominale, greu reductibile;
- eventraii gigante, cu orificiul foarte larg prin care
herniaz o mare parte din viscerele abdominale
(eventraii cu pierderea de domiciliu") determinnd
tulburri cardiocirculatorii i respiratorii
Semne clinice. Anamnez trebuie s rein
elementele etiopatogenice, natura interveniei primare
(septic sau aseptic), posibil supuraie parietal
postoperatorie, momentul apariiei eventraiei n raport
cu operaia primar etc.
Examenul clinic va nregistra: mrimea orificiului de
eventraie, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea
reductibilitii i a tulburrilor funcionale, determinate de
eventraie, tulburri de tranzit, cardio-circulatorii i mai
ales respiratorii.
Tratamentul eventraiilor. Este chirurgical, discutabil
doar la bolnavii tarai, vrstnici, tuitori cronici, marii
obezi care pot beneficia de tratament ortopedic.
n eventraiile strangulate intervenia chirurgical are
caracter de urgen.
Intervenia chirurgical electiv este indicat dup
minim ase luni de la operaia primar sau de stingerea
oricrui focar supurativ parietal.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune
oricrei afeciuni protruzive: disecia sacului, tratarea
coninutului i reintegrarea viscerelor n abdomen i
refacerea peretelui abdominal.
Principalii timpi operatori sunt: excizia larg a
cicatricii, disecia sacului cu toate pungile sale di-
verticulare, deschiderea sacului n zona normal,
eliberarea viscerelor din sac i rezecia epiploonului
compromis, dac sunt mai multe orificii vor fi unite ntr-
unui singur, rezecia parial a sacului cu pstrarea unui
guler care s permit sutura perito- neului fr tensiune,
individualizarea planului aponevrotic.
n vederea refacerii peretelui abdominal s-au
imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate
astfel:
- sutura direct a marginilor orificiului, practicabil n
ventraiile mici; sau suprapuse n redingot" procedeul
Judd (fig. 17)
 - autoplastii folosind ca grefe elementele
aponevrotice de vecintate (teaca drepilor);
- aloplastiile s-au impus pe o scar tot mai larg
odat cu obinerea unor materiale sintetice noi i foarte
performante ca biocompatibilitate i fiabilitate.
Aloplastiile n cura eventraiilor ridic unele probleme
tactice:
Cnd se impune folosirea protezelor sintetice?
Utilizarea texturilor protetice era atribuit iniial doar
eecurilor interveniilor anterioare sau caracterelor
morfologice particulare ale defectelor parietale.
Noi suntem adepii folosirii materialelor protetice
per primam", exceptnd situaiile n care refacerea
peretelui abdominal este posibil ntr-o manier
anatomic n planuri separate, suprapuse, mobile ntre
ele i cu traiectul cicatricii orientat ct mai aproape de
direcia rezultantei liniilor de for ce guverneaz
biomecanica peretelui abdominal.
De regul eventraiile mici i de gradul I sunt tratate
cu oarecare superficialitate, 1-2 fire la sfrit de
program", ele ngrond rndurile celor de ordinul II sau
III", schimbndu-i caracterele morfologice i abia atunci
devenind candidate la protezare.
Considerm, logic plasarea protezelor de la prima
apariie a defectului parietale, cu att mai mult cu ct se
tie c la nivelul cicatricii pot exista multe alte defecte
mici, inaparente, iar pe de alt parte prezena punctelor
de eventraie traduce predispoziia pacienilor pentru
acest gen de complicaii.
Ce tip de material de sintez alegem? Aceasta este
n principiu o chestiune economic i de obinuin a
chirurgului.
Am folosit mai frecvent protezele tip dacron
indiferent de fabricaie (Mercillene sau produsul
romnesc Plastex), cu care am obinut rezultate bune
imediate i la distan.
Unde i cum plasm proteza parietal? Calitile
biofizice ale texturilor folosite n protezare le face
compatibile i integrabile structurilor nvecinate i
aceasta, aa cum am afirmat anterior, pe seama
elementelor conjunctive din jur. Deci plasarea pro
tezelor se va face la nivelul structurilor conjunctive bine
reprezentate i active. Elementele vasculare vecine
protezei sunt i ele benefice pentru integrarea i
transformarea fibroas a acesteia.
innd seama de aceste particulariti subscriem
ideii c locul de elecie n plasarea protezelor este n
interstiiile musculo-aponevrotice ale peretelui
abdominal, n funcie de situarea topografic a defectului
parietal.
Pentru defectele situate pe linia median am plasat
ntotdeauna proteza n teaca muchilor drepi
abdominali, retromuscular, respectnd timpii interveniei
chirurgicale descrise de R.Stoppa.
Pentru regiunea hipocondric innd seama c
inciziile transversale intereseaz att teaca muchilor
drepi ct i muchii lai ai abdomenului, n funcie de
situaia inelului, proteza se poate plasa fie exclusiv n
teaca drepilor pentru defectele extremitii mediale, fie
properitoneal pentru defectele laterale sau cele ce
intereseaz ambele segmente ale inciziei.
 Dat fiind predominena ca frecven a eventra- iilor
mediane considerm util detalierea unor elemente
tehnice de plasare a materialelor protetice ce s-au impus
n experiena noastr:
- incizie eliptic cu excizia vechii cicatrici i eventual
surplusul tegumentar;
- se repereaz sacul herniar, se disec i se
practic eventuala visceroliz dup examinarea
coninutului;
- se apreciaz morfologic defectul sau defectele
(numrul lor, situarea topografic, calitatea esuturilor);
- se disec structurile parietale n care vom insinua
proteza, reperul diseciei constituindu-l faa posterioar a
muchilor drepi abdominali. Disecia va fi extins pn
ctre marginea lateral a drepilor, bilateral (n treimea
inferioar a pereilor se poate depi marginea lateral a
muchilor drepi abdominali);
- proteza va fi plasat astfel ntre faa posterioar a
muchilor drepi abdominali i limita posterioar a tecii
acestuia (format de structuri apo- nevrotice i peritoneu
n 2/3 superioare, fascia transversalis i peritoneu n 1/3
inferioar);
- fixarea protezei la distan de marginile defectului,
cu cteva fire separate ce traverseaz structurile de la
marginea lateral a muchilor drepi abdominali i care
se nnoad de regul supra- aponevrotic n zona cavitii
restante determinat de sacul de eventraie. n situaii
mai rare fixarea se poate face i cu fire transfixiante
transtegu- mentar;
 - am ncercat s reducem punctele de fixare pn
la renunare, folosind astfel factorul patogen principal
presiunea abdominal ca mijloc terapeutic de corectare;
- prepararea marginilor aponevrozei prin extirparea
lor att ct o permite situaia local urmat de sutura
simpl a acestora, cu sau fr incizii de degajare
lateral;
- diminuarea pe ct posibil a dimensiunilor cavitii
restante supraaponevrotice.
Msuri complementare ce pot contribui la
integrarea protezelor. Acestea sunt gesturi fireti
oricrui act chirurgical cu unele specificaii impuse de
cmpul operator i mai ales la cerinele chirurgiei
aloplastice.
Experiena noastr ne-a impus cteva gesturi de la
care nu abdicm, gesturi justificate de evoluie
postoperatorie:
- hemostaza ngrijit, mai ales a zonei de decolare
retromuscular respectnd atunci cnd este posibil
vasele epigastrice inferioare;
- drenajul aspirativ obligatoriu al acestei suprafee
ntinse;
- croirea protezei n funcie de dimensiunile
defectului parietal, respectnd i forma spaiului n care
este plasat;
- fixarea acesteia ct mai latent cu putin, la
distan de marginile defectului i aranjarea ei bine
ntins i neted. Restul l va face presiunea
abdominal;
- administrarea obligatorie n doze flash" de
antibiotice cu spectrul larg, prima doz la inducia
anestezic, urmtoarele dou-trei doze la cte 12 ore
postoperator;
- rezolvarea prin capitonaj i drenaj aspirativ a
cavitii restante supraaponevrotice, zon generatoare
de multe neplceri n evoluia postoperatorie;
- mobilizarea precoce postoperatorie a bolnavilor.
Dac dup chirurgia clasic reluarea imediat a
unor activiti a fost interpretat ca factor determinant
al recidivei postprotezare, mobilizarea precoce evit
complicaiile, amelioreaz confortul pacienilor i ajut
la integrarea morfofuncional. Putem spune c
reluarea rapid a unor activiti duce la diminuarea
riscului de recidiv, micornd astfel durata de
spitalizare (12).