Patologia chirurgical a apendicelui

Istoric Afeciuni ginecologice acute utero-anexiale

Anatomie Afeciuni chirurgicale Plastronul apendicular
I. Apendicita acut Diagnosticul diferenial al apendicitei acute
Frecven Etiopatogenie Tratamentul apendicitei acute Anestezia Incizia
Fiziopatologie Anatomie Cutarea i exteriorizarea apendicelui
patologic Exereza apendicelui Refacerea peretelui
Formele endogene Evoluia bolnavului apendicectomizat
Formele exogene Incidenele intraopei atolii Complicaiile
Simptomatologie postoperatorii Plastronul apendicular
Forma acut tipic Semne funcionale Semne Apendicectomia laparoscopic
generale Examenul obiectiv Examenele II. Apendicita cronic
paraclinice Evoluie Etiopatogenie
A. Plastronul apendicular Anatomie patologic
B. Abcesul apendicular Simptomatologie
C. Peritonita generalizat Diagnostic pozitiv i diferenial
Forme clinice dup gravitate Tratament
1. Forma comun III. Tumorile apendiculare
2. Forma toxic a peritonitei septice difuze 1. Carcinomul apendicular
3. Forma subacut 2. Mucocelul apendicular
4. Forma apendicular primitiv Forme 3. Tumorile maligne apendiculare
dup evoluie 4. Tumorile benigne apendiculare
Forme clinice dup situaia topografic IV. Afeciuni rare ale apendicelui
A. Apendicita acut retrocecal Prezena de esut heterotopic de tip gastric sau
B. Apendicita acut pelvin esofagian la nivelul apendicelui
C. Apendicita subhepatic Endometrioza i reacia decidual ectopic
E. Apendicita n stnga Diverticulii apendicelui
F. Apendicita hemiar Invaginaia apendicelui n cec
Forme acute dup vrst Inversiunea bontului
1. Apendicita la sugari Boala Crohn cu localizare apendicular
2. Apendicita la copil Tumora cu celule granulare
3. Apendicita la btrni Paragangliom
4. Apendicita i sarcina Neurinom
5. Apendicita i infecia bacilar Neurofibrom
6. Apendicita i febra tifoid Limfomul malign
Diagnosticul diferenial Metastaze
Afeciuni medicale Bibliografie
Afeciuni urologice

ISTORIC (Bolonia, Heinrich de Mondeville), n secolul XIV, descrie

nceputul in-
Bolile apendicelui cecal reprezint cea mai frecvent testinului gros i cecul (orbus sacus). In planele
cauz de suferin abdominal chirurgical. Afeciunile anatomice din 1492, rmase ns foarte puin cunoscute,
inflamatorii acute ale apendicelui cecal determin cel mai ale lui Leonardo da Vinci este reprezentat apendicele.
mare numr de intervenii De-abia n 1521, apendicele este descris de Berengario
chirurgicale n urgen, iar apendicitele cronice cauzeaz da Carpi, renumit chirurg i anatomist din Bolonia, i n
multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe. n 1543, este regsit n "De humanis corporis fabrica" a lui
antichitate, medicul roman Celsus Aulus Cornelius (30 Vesalius.
.Hr.-45 d.Hr.) menioneaz doar bolile cecului. Mundino Ulterior, Giovanni Morgagni (1682-1771; anatomist
italian) descrie exact apendicele i valvula sa. Boerhaave intervenia de apendicetocmie s-a impus n secolul
descrie mezoapendicele, vasele i lungimea apendicelui. nostru.
n secolul XVI se descrie doar inflamaia cecului prin
ntrirea coninutului acestuia.
n 1736 este menionat Amyand, care efectueaz ANATOMIE
prima intervenie asupra unui apendic perforat de un ac i
situat ntr-o hernie strangulat cu fistul. Apendicele vermiform uman este considerat adesea
In secolul XVIII i apoi al XlX-lea se discut noiunea ca un organ vestigial, fr funcie cunoscut.
de tiflit i peritiflit pentru infeciile i in- flamaiile de la
nivelul cecului i nu era recunoscut apendicita. Chirurgul
parizian Dupuytren contest existena apendicitei acute.
n 1827 Meher, n 1858 George Lewis i n 1879 Biermer,
consider c peritiflit este determinat de perforaia
apendicelui. Georges Dieulafoy (1839-1911) i coala de
interniti francezi considerau c exist apendicita acut.
Noiunea de infecie a apendicelui este demonstrat n
1886 de ctre anatomopatologul american Reginald Fitz
de la Universitatea Harvard, care public un articol cu
cteva cazuri clare de apendicit acut; Fitz introduce i
termenul de apendicit (apendix este cuvnt de origine
latin, iar it sufixul grecesc petru inflamaie) prin care
denumete afeciunea inflamatorie de la nivelul
apendicelui cecal.
n 1889 chirurgul american din York, Mc Burney
(1845-1913) comunic simptomele, punctul dureros din
apendicit i descrie incizia oblic pentru
apendicectomie.
Senn n 1889 public primul caz de apendicit acut
operat i rezolvat favorabil. Se pare c un medic rural
canadian, Groves a practicat apendi- cectomii anterior cu
6 ani. Incizia oblic n apendi- cectomii ar fi fost utilizat
de Mac Arthur, medic canadian puin cunoscut. (53,54)
Deci patologia att de frecvent a apendicelui a fost
descris corect doar la sfritul secolului trecut, iar
 Defapt este prezent la om, la maimuele antropoide i la
iepuri. La ft i nou-nscut apendicele prelungete distal
cecul, asemnndu-se cu o piramid; doar dup civa mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 din locuitori
ani cecul devine sacular, dar cu apendicele n vrf.
Creterea n continuare inegal a cecului determin
situarea postero-me- dial a apendicelui la 2-3 cm sub
valva ileocecal, n poziia sa definitiv, pe cnd baza
apendicelui se gsete la unirea celor trei tenii cecale, iar
restul apendicelui poate fi orientat n orice direcie.
Lungimea apendicelui este variabil, cu media de 8-9 cm
la adult, dar cu extreme de 3-33 cm. Diametrul exterior
este de 5-8 mm iar al canalului interior de 1-3 mm.
Lumenul apendicular este inegal i comunic cu cecul n
mod normal, prin ostiumul apendicular, prevzut cu un
pliu mucos, valvula Gerlach. Structura peretelui
apendicular este asemntoare cu a cecului. n
submucoas apare, la 2 sptmni dup natere, esut
limfoid. Numrul foliculilor lim- foizi crete treptat pn la
aproximativ 200, situaie prezent la 20-30 ani. Ulterior cu
vrsta numrul foliculilor limfoizi se reduce. Apendicele
este denumit i amigdala abdominal". Lumenul
apendicular conine mucus clar secretat de glandele sale
i uneori fecale aduse de undele antiperistaltice de la cec;
normal coninutul apendicelui dreneaz spre cec (fig. 1).
Irigaia peretelui apendicular este asigurat de o mic
arter apendicular, care provine din artera ileo-ceco-
apendicular, ramura terminal a arterei mezenterice
superioare. Artera apendicular se gsete n mezoui
apendicelui. Venele apendicelui dreneaz spre vena
mezenteric superioar. Drenajul
limfei se face spre ganglionii duodeno-pancreatici
(conexiuni evideniate de profesorul timiorean Dan
Berceanu) sau ovarului. Topografia apendicelui este
variabil n cavitatea abdominal, fiind dependent n
ceea ce privete baza sa de situaia cecului. Dac baza
apendicelui este de obicei n fosa iliac dreapt, vrful
poate fi orientat n orice direcie (ca arttorul pe
cadranul ceasului").
Apendicele are probabil rol n maturarea limfo- citelor
i n producia de imunoglobuline. Apendicele este deci
util n anumite situaii; nu este ns un organ indispensabil
i prezena sa este chiar foarte periculoas cnd este
inflamat.
I. APENDICITA ACUT
Termenul de apendicit a fost propus de R. Fitz, care
a susinut ideea de apendicectomie (articol publicat n
1886).
Frecven
Apendicita acut este denumit boala tinereii,
deoarece survine cu precdere ntre 10-40 ani, perioad
de maxim dezvoltare a aparatului limfatic i a bolilor
infecioase. Este mai frecvent ntlnit la populaia cu
alimentaie predominant camt sau exclusiv vegetal.
Poate fi prezent i la btrni sau aduli, dar are o
frecven foarte redus la nou- nscui i sugari. Este cea
prezint n timpul vieii apendicit acut). Nu are
predispoziie rasial. Apendicectomia constituie 1-2% din
toate operaiile chirurgicale.
Frecvena pe sexe este considerat egal cel puin n
ceea ce privete numrul de apendicec- tomii. Se pare c
la pubertate i adolescen ar predomina sexul feminin,
dar de fapt la femei numrul de apendicectomii
neconfirmate anatomo- patologic este mai mare dect la
brbai; astfel nct se pare c totui apendicita acut ar fi
ceva mai frecvent la brbai (raportul brbai/ femei este
de 1:1 nainte de pubertate, 2:1 la pubertate, 1:1 la
aduli). (53)
Etiopatogenie
Cauza determinant a apendicitei acute este infecia
microbian (teoria infecioas a lui Aschoff). De la nivelul
foliculilor limfatici, infecia se propag n toate straturile i
n formele complicate dep
ete peretele apendicelui. n apendicite pot fi identificai
anumii germeni, de obicei cei prezeni n colon, uneori
asociai. Escherichia Coli este prezent aproape
constant, asociat uneori cu streptococ, stafilococ sau
anaerobi (Clostridium perfringens i Baccilus
funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani apendicita
acut poate fi cauzat de agenii in- fecioi.
Teoria enterogen. Microbii provin din lumenul
apendicelui, strbat mucoasa lezat i infecteaz
peretele. Factorii favorizani ai difuzrii infeciei sunt cei
care ngusteaz sau obstrueaz lumenul apendicelui
(cavitatea nchis Dieulafoy) cuduri, bride, aderene,
edem al mucoasei, coprolii prezeni n 30-50% din cazuri,
corpi strini (diferii smburi) prezeni n 20-30%,
lungimea excesiv a apendicelui, cicatrici fibroase dup
un puseu anterior de apendicit acut sau hipertrofia
limfoid la tineri, tumori, rareori diverticuli. Acetia
favorizeaz prin staza realizat n apendice proliferarea
germenilor. Probabil coproliii i corpii strini au i un
efect direct mecanic iritant asupra mucoasei. Uneori
entero- colitele, care determin inflamaia ntregului
intestin, dar se vindea rapid la nivelul intestinului,
determin prin edemul mucoasei i exacerbarea
dezvoltrii microbilor din lumenul apendicelui, o
apendicit acut. Leziunile mucoasei (ulceraii, edem)
reprezint pori de ptrundere ale germenilor spre foliculii
limfatici.
Teoria hematogen. Microbii ajung la apendice pe
cale sangvin de la un focar de infecie. Aceast ipotez
este valabil mai ales la copii dup bolile infecioase.
Infecia se poate produce i de la focare din apropiere,
situaie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca i cudura
mezoului sau tromboza arterei apendiculare, favorizeaz
dezvoltarea infeciei.
Paraziii: n rile tropicale 0,5 pn la 1% ar fi
determinate de amoebii. n SUA 1-3% din apendicectomii
au o posibil etiologie oxiuric.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute
determinate de corpi strini nghiii (publicate 256 cazuri
n ultimii 100 ani) (27).
Citomegalovirusul este citat n etiologie la bolnavii cu
SIDA. Este comunicat i un caz cu debut dup
colonoscopie.
La copii s-a descris i o apendicopatie oxiuric
(Aschoff) determinat de prezena paraziilor intestinali la
acest nivel. Ea explic cele 40% din apendicitele acute la
care nu se constat un obstacol evident.
Fiziopatologie
Obstrucia segmentar a lumenului apendicelui
determin acumularea de mucus in interior. Concomitent
crete proporional presiunea intralumi- nal. Germenii
viruleni prolifereaz i transform mucusul n puroi.
Acumularea secreilor i creterea presiunilor n
apendicele inextensibil jeneaz drenajul limfatic i venos
cu apariia edemului; ulterior afecteaz i circulaia
arterial cu instalarea ischemiei parietale, urmat de
gangrena parcelar i perforaie, dup ce presiunea
depete 100 cm ap (37). Presiunea i inflamaia irit fibrin. Vasele apendiculare sunt trombozate. Germenii
terminaiile nervoase din peretele apendicelui. Influxul se
transmite pe cile viscerale care nu localizeaz exact
durerea. Astfel se explic durerea difuz, epigas- tric
sau periombilical resimit de muli bolnavi la debutul
bolii. Distensia stimuleaz micrile peristaltice, durerea
apendicular este uneori colicativ (colica apendicular")
i reflex determin grea, vrsturi. Cnd procesul septic
depete seroasa apendicular i, prin contact
apendicele irit perito- neul parietal, durerea devine
intens i localizat exact n funcie de topografia
organului. Astfel n faza de stare a bolii durerea are, de
obicei, sediul su maximum de intensitate n fosa iliac
dreapt. Iritaia peritoneului determin aprare i apoi
con- tractura muscular. Compromiterea vascularizaiei
apendicelui prin tromboze este urmat de apariia unor
zone ischemice cu infarctizri i necroze. Perforaia
apendicelui survine prin detaarea unei zone necrozate
de obicei de pe marginea antime- zenteric. Germenii
microbieni ptrund n cavitatea peritoneal. In peritonitele
generalizate secundare durerea se extinde i cuprinde
ntreg abdomenul. Febra, tahicardia i creterea
numrului de leuco- cite se explic prin aciunea toxinelor
bacteriene i rezorbia esuturilor necrozate.
Anatomie patologic
Inflamaiile peretelui apendicular se clasific n forme
endogene (localizate la nivelul apendicelui) i exogene
(depesc peretele).
Formele endogene sunt n ordinea gravitii,
urmtoarele trei:
cataral (congestiv): apendicele i mezoul su
sunt congestionate, tumefiate, cu edem
hipervascularizaie a seroasei. Mucoasa este
congestionat. Microscopic, se constat un infiltrat
leucocitar i hipertrofia foliculilor limfatici cu invadare de
ctre polinucleare;
flegmonoas (purulent, supurat, empiem
apendicular), apendicele este mrit de volum, tur-
gescent i friabil, coninnd un lichid purulent sub
tensiune. Mezoapendicele foarte infiltrat este friabil.
Seroasa este acoperit de false membrane de fi- brin.
Mucoasa prezint ulceraii i necroze. n cavitatea
peritoneal se constat prezena unui exsu- dat clar sau
tulbure (sero-purulent sau purulent, inodor sau fetid).
Marele epiploon, ileonul i cecul se pot acola prin
fibrin la apendice i determin formarea unui bloc. La
microscopie se gsesc n peretele apendicelui abcese
miliare i infiltrate masive cu polinucleare, unele tromboze
vasculare i hemoragii in- terstiiale;
gangrenoas: leziunea poate fi limitat ca o pat,
sau cuprinde apendicele n totalitate (forma hemoragic
i necrozant) realiznd aspectul de frunz veted".
Apendicele este tumefiat, cu abcese i zone de necroz a
peretelui. La nivelul mucoasei se constat ulceraii
ntinse. Seroasa este acoperit cu false membrane de
obinuii sunt cei anaerobi, n peritoneu gsindu-se un
revrsat abundent purulent, fetid i hiperseptic. In situaia
n care lumenul apendicelui este obliterat la baz prin
coprolii sau edem, poriunea distal a apendicelui va fi
plin de secreie sero-purulent sub presiune, formnd
empiemul apendicular.
Formele exogene se caracterizeaz prin propagarea
infeciei n afara apendicelui. Diseminarea germenilor n
peritoneu se face pe cile limfatice, prin difuziunea
transparietal sau prin perforaii vizibile macroscopic.
Perforaia apendicular rezult din eliminarea unei
plci de necroz. Se realizeaz o zon de efracie
parietal cu margini sfacelate. Revrsatul purulent fetid,
nsoit uneori chiar de gaz sub presiune este prezent n
cavitatea peritoneal. Perforaiile survin n fazele de
apendicit acut flegmonoas sau gangrenoas.
Revrsarea rapid a germenilor n cavitatea
peritoneal determin o peritonit acut secundar,
difuz.Dac evoluia a fost mai lent, atunci aco- larea
progresiv a anselor intestinale i a marelui epiploon la
apendice prin exsudatul fibrinos determin aderene,
iniial laxe, apoi strnse, greu de disociat. Rezult o
peritonit localizat (bloc apendicular). Dar este posibil o
dehiscen a organelor aglutinate i evoluia spre o
peritonit secundar generalizat n doi sau trei timpi.
Simptomatologie
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, n
funcie de sediul topografic al organului, de stadiul
evolutiv, de teren i de vrsta bolnavului. Descriem iniial
forma cea mai frecvent ntlnit.
i Forma acut tipic
 Semne funcionale. Durerea abdominal, sem- peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte.
3
j
Caracteristic pentru apendicita acut este
nul major al apendicitei acute, survine de obicei n plin exacerbarea durerii din fosa iliac dreapt la palpare.
sntate sau pe fondul unui uor disconfort digestiv. Palparea se face cu palma ntreag, cu blndee,
Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar crete ncepnd din fosa iliac stng spre flancul stng i
treptat n intensitate. Debutul brusc ca o durere epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar
paroxistic localizat periombilical sau eventual n mobilizarea retrograd a gazelor din colon cu distensia
epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv i cecului i micarea peretelui abdominal pot accentua
reprezint colica apendicular"; se datorete obliterrii durerea din fosa iliac dreapt (manevra Rovsing).
lumenului apendicelui prin corp strin. La nlturarea Palparea fosei iliace drepte exacerbeaz durerea. In
spontan a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent apendicita acut, durerea nu poate fi localizat n anumite
durerea se manifest iniial n epigastru sau n regiunea puncte deoarece se constat zone dureroase, lacobovici
periombi- lical, apoi se localizeaz dup cteva ore sau a descris n apendicita acut o zon dureroas
zile n fosa iliac dreapt. Durerea crete treptat n triunghiular, delimitat medial de marginea extern a
intensitate i poate cuprinde apoi ntreg abdomenul. La muchiului drept abdominal, inferior de linia orizontal ce
muli bolnavi durerea debuteaz direct n fosa iliac unete spinele iliace antero-superioare i lateral de linia
dreapt. Durerea devine ulterior continu. Iniial bolnavul ombilic - spina iliac antero-supe- rioar dreapt. Punctul
este agitat i mereu i schimb poziia. Dup cteva ore, dureros descris de Mc Burney aproximativ la jumtatea
va evita micrile i mersul, care i accentueaz durerea. liniei ombilic-spin iliac antero-superioar dreapt (de
Poziia antal- gic const n meninerea coapsei drepte n fapt n original la 1,5-2 inch de spin, adic la 4-5 cm) se
flexie i uoar abducie; orice micare determin o afl de fapt n plin zon dureroas. Adesea se gsete
crispare dureroas. Durerea determin prezentarea n fosa iliac,dreapt aprarea muscular, care poate fi
bolnavului la medic. Efortul, tuea, accentueaz durerile nvins prin palpare blnd (fig. 2).
(semnul tusei"). Extinderea procesului inflamator apendicular
Inapetena este un semn foarte precoce i constant, determin apariia semnelor de iritaie peritoneal.
dar nespecific. Greaa, vrsturile sunt mai tardive, nu Acestea alctuiesc triada simptomatic, considerat
preced durerea! caracteristic pentru apendicita acut de ctre Dieulafoy:
Bolnavul prezint greuri i vrsturi iniial reflexe
1. durere n fosa iliac dreapt;
iritative, alimentare, ulterior bilioase i apoi n peritonite 2. hiperestezie cutanat;
devin fecaloide. n fazele avansate de boal, vrsturile 3. aprare muscular n fosa iliac dreapt.
sunt bilioase i survin n cadrul ileusului dinamic prin
iritaia peritoneal. In final poate fi i vomito negro.
Tulburrile de tranzit. Constipaia este frecvent,
uneori chiar pn la oprirea tranzitului. Administrarea de
purgative este periculoas deoarece crete secreia de
mucus, crete presiunea din lumenul apendicular i astfel
crete riscul de perforaie n apendicitele acute. Diareea
survine mai rar i anume n apendicitele pelvine, sau n
formele toxice i la copii.
Semne generale. Temperatura se menine de obicei
sub 38. Tahicardia este proporional cu gra
vitatea infeciei i temperatura, fiind marcat n fazele
tardive ale bolii. n peritonitele apendiculare avansate
apare discordan caracteristic dintre pulsul tahicardie
de amplitudine mic i temperatur redevenit normal
sau sczut. Frisoanele, febra peste 38, sunt semne
prezente n perforaia apendicelui.
Examenul obiectiv: bolnavul este linitit, evit orice
micare i menine flexia antalgic a coapsei drepte pe
abdomen, i prezint crispare dureroas la micri.
Limba este ncrcat, adesea sabural. Halena este
fetid.
La inspecie se constat o diminuare a micrilor
respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept i chiar un
blocaj al micrii peretelui abdominal n inspir. n formele
avansate se constat distensia abdomenului. Dac
tuete bolnavul acuz dureri n fosa iliac dreapt i,
reflex, bolnavul apas i imobilizeaz cu ambele mini
 Fig. 2 - Puncte i zone dureroase n apendicitele acute i cronice:
B - Punct Mc Burney [la 1,5-2 inch, aproximativ 4-5 cm de spina iliac
anterosuperioar pe linia (AO) apin ombilic],
M - Punct Morris - la 3-4 cm de ombilic, pe linia spina iliac
anterosuperioar (A) - ombilic (O).
S - Punct Sonnenburg: la intersecia liniei dintre cele dou spine iliace
anterosuperioare i marginea extern a dreptului abdominal din
dreapta.
L - punct Lantz: la unirea 1/3 extern drepte cu 1/3 medie a liniei
bispinoase.
Triunghiul ML - triunghiul descris de lacobovici ca zon dureroas n
apendicita acut.

contractur se ntinde n paralel cu procesul de

Hiperestezia cutanat de la nivelul fosei iliace
difuziune a infeciei n interiorul peritoneului. In
drepte se evideniaz prin excitaii blnde (ciupire
peritonita apendicular difuz, defensa muscular
uoar, atingerea tegumentelor, alunecarea degetelor
pe tegumente), care sunt dureroase.
este generalizat.
Se descriu urmtoarele semne:
Aprarea muscular este proporional cu
severitatea procesului inflamator (fig. 3). Lanz: diminuarea sau chiar dispariia reflexelor
n apendicita acut muchii peretelui abdominal cutanate la nivelul fosei iliace drepte i chiar a
sunt n stare de contractur tonic permanent i hemiabdomenului drept n prezena unei contracturi
musculare subclinice.
Manevra Blumberg depresiunea brusc a
peretelui abdominal, dup o palpare profund
determin intensificarea brutal a durerii i este
caracteristic iritaiei peritoneale.
Mandelpott (semnul clopoelului sau rezonatorului)
percuia superficial a peretelui abdominal constat c
durerile sunt maxime la nivelul fosei iliace drepte; se
utilizeaz cnd palparea blnd nu poate localiza sediul
maxim al durerii din cauza defensei musculare.
Manevra psoasului: ridicarea membrului inferior
drept ntins determin accentuarea durerilor din fosa
iliac dreapt n timpul compresiunii fosei de ctre
examinator i la bolnavul n decubit dorsal.
Auscultaia relev adesea o rrire sau stingere a
zgomotelor intestinale n faza de ileus paralitic.
involuntar. Localizat iniial n fosa iliac dreapt, Tueul rectal sau vaginal permite gsirea unei dureri
 pe faa lateral dreapt a rectului sau a fundului de sac A. Plastromul apendicular (blocul apendicular,
vaginal lateral drept. Se mai pot constata colecii peritonita localizat cu plastron).
lichidiene n fundul de sac Douglas n fazele avansate. Virulena mai sczut a germenilor i/sau
Tueul vaginal permite i diagnosticul diferenial cu att reactivitatea imunologic, iniial bun a organismului,
determin propagarea lent a infeciei i formarea unui
de frecventele afeciuni ginecologice ale femeii.
exsudat bogat n fibrin pe suprafaa exterioar a
Examenele paraclinice. Leucocitoza n jur de 10 apendicelui. Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore
000/mmc cu/sau fr polinucleoz (80-90%) i VSH- de la debutul crizei. Dup tabloul iniial clasic de
ul mrit sunt caracteristice. Creterea leuco- citelor la apendicit acut se constat reducerea contracturii
12 000 n prezena tabloului clinic de apendicit acut abdominale din fosa iliac dreapt, care este nlocuit cu
este sugestiv pentru diagnostic. o zon de mpstare dureroas, nedepresibil. Se
Perforaia se nsoete de leucocitoze pn la 20 constat pierderea supleei parietale i o rezisten
000/mmc. ns n 20-30% din apendicitele acute, inegal la palpare. Se deceleaz o tumor inflamatorie cu
numrul de leucocite este n limite normale sau doar o sensibilitate dureroas vie la palpare, cu contur ters,
uor crescut. Leucocitoza nu trebuie s influeneze nedepresibil, renitent la presiune, fixat posterior i
negativ decizia de intervenie chirurgical la cei cu uneori ade
tablou clinic clar de apendicit acut (49). Pentru rent chiar de peretele abdominal anterior. Percuia
ameliorarea diagnosticului unele studii menioneaz superficial evideniaz submatitate, iar cea profund
c raportul neutrofile/limfocite cu valoare mai mare de sonoritate la nivelul blocului. Bolnavul prezint semnele
3,5 ar indica i ar fi mai sensibil pentru acurateea generale ale procesului septic cu febr i
diagnosticului n comparaie cu numrul absolut de hiperleucocitpz. Constipaia este frecvent. Polul inferior
leucocite (23). n scop de cercetare i n cazuri al blocului poate fi atins la tueul vaginal sau rectal.
speciale s-ar putea utiliza leucocite marcate cu Tc" m Bolnavul trebuie internat i se urmrete evoluia durerii
care ar evidenia apendicita acut (23). locale, a tranzitului intestinal, diametrul mpstrii, febra,
Sedimentul urinar este normal n apendicita acut i pulsul, leuco- citoza. Sub tratament medical plastronul se
ajut la diferenierea de o afeciune renal. Totui, un poate remite, sau evolueaz spre abces apendicular i
apendice inflamat i situat n contact cu ureterul sau cu peritonit generalizat (n doi i trei timpi).
vezica urinar poate determina un sediment urinar Rezoluia se obine prin tratament medical: repaus la
patologic cu hematii, leucocite i puroi. Prezena excesiv pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitic
a hematiilor i piuria masiv este de obicei determinat i mai ales prin antibioterapie masiv. Local se aplic o
de o afeciune urologic. pung cu ghea.
Radiografia abdominal (renal simpl), ecogra- fia Se urmrete: starea general, evoluia durerii
rinichilor i urografia sunt utilizate pentru efectuarea abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra,
diagnosticului diferenial cu colica renal. Foarte rar n pulsul, leucocitoza. n caz de remisiuni se constat
perforaiile apendiculare este prezent pneumoperitoneul scderea febrei i a leucocitozei, starea general se
(0-7%). (11). Imagini hidro-aerice apar n complicaiile amelioreaz, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal.
mecano-inflamatorii ocluzive.
Local, se constat reducerea treptat a diametrului
Ecografia permite identificarea cu uurin a stazei
tumorii pn la dispariie. n blocul apendicular
reno-ureterale i deci a litiazei. Recent s-a constatat c
tratamentul chirurgical de apendicectomie este indicat la
ecografia are rol i n diagnosticul pozitiv al apendicitei
2-3 luni dup rcirea" complet obinut prin tratament
acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur
medical.
nedeformabil la compresiunea gradat, cu extremitatea
distal nchis, cu structur tubular multistratificat i cu B. Abcesul apendicular. Este mai frecvent n
un diametru mai mare de 6 mm (9, 33). localizrile retrocecale i mezoceliace. Poriunea central
Computertomografia stabilete cu o precizie de 98% a plastronului se ramolete i conine puroi. La examenul
diagnosticul de apendicit acut flegmonoas (13). local se deceleaz la palpare o zon de fluctuen. Clinic,
starea general se agraveaz n continuare sau dup o
Evoluie perioad de aparent re- misiune. Ascensionarea curbei
febrile a leucocitozei i tahicardiei se nsoete de ileus
Repausul, regimul hidric, antibioticele i punga cu
ghea pot determina remisiunea temporar a dinamic cu greuri, vrsturi i reacutizarea durerilor.
simptomelor, dar cu riscul apariiei n orice moment a Limba este sabural, faciesul bolnavului este intoxicat.
unor complicaii grave. Infecia se extinde n peretele Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) ntr-un
apendicular, ajungnd inclusiv la seroas pe care o organ cavitar sau mai frecvent n peritoneu (peritonita n
depete i contamineaz cavitatea peritoneal. Tabloul doi i trei timpi). Pn n prezent n literatur au fost
clinic se agraveaz i se realizeaz diferite forme de comunicate 123 fistule apendiculo-vezicale (5) precum i
apendicit. fistule cu intestinul subire sau colonul.
C. Peritonita generalizat. Reprezint o complicaie
grav a apendicitei acute. Durerea se exacerbeaz brusc
i apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se
produce dup un interval de cteva ore pn la 1-2 zile
de la debutul clinic al apendicitei acute. Tranzitul
intestinal este oprit. Starea general este alterat. Este
prezent febra de tip septic i leucocitoza de 15-20
000/mmc cu neutrofile. n formele evoluate bolnavul este
ocat.
Peritonita acut, secundar generalizat n 2 timpi.
Dup dureri tipice de apendicit acut, care constituie
primul timp, se poate produce o re- misiune spontan sau
prin tratament medical. Dup un interval variabil de ore
sau zile, simptomatologia apare generalizat n ntreg
abdomenul, datorit unei peritonite acute generalizate,
care reprezint timpul al doilea. Tabloul clinic se poate
declana spontan sau, uneori prin administrarea eronat
i condamnabil de purgative n apendicit sau prin
clisme intempestive.
Peritonita acut secundar generalizat Tn 3 timpi.
Dup o apendicit acut urmeaz, n timpul al doilea,
plastronul apendicular, care n timpul al treilea fistulizeaz
n marea cavitate peritoneal.
Forme clinice dup gravitate
1. Forma comun a fost descris anterior. Este
ntlnit la tineri. Durerea debuteaz brusc i este
localizat n fosa iliac dreapt. Este precedat de
inapeten i, uneori, de jen sau chiar dureri n
epigastru. Constipaia, greurile, vrsturile i sindromul
febril sunt prezente. Starea general este puin alterat i
se deterioreaz la apariia perito- nitei.
2. Forma toxic a peritonitei septice difuze.
Gravitatea apendicitei acute crete odat cu ntrzierea
diagnosticului i cu instituirea tardiv a tratamentului
chirurgical. Infeciile cu germeni foarte viruleni determin
apendicite acute grave, cu oc toxic grav de la nceput.
Sunt ntlnite mai frecvent la copil i la adulii tarai.
Debutul este acut i starea general a bolnavului se
agraveaz n cteva ore. Bolnavul este ocat, adinamic,
cu facies teros. Se produce o deshidratare rapid prin
vrsturi abundente chiar sanghinolente i prin scaune
diareice frecvente. Pulsul este tahicardie i abia
perceptibil, disociat de temperatur (hipotermie).
Diagnosticul este dificil datorit simptomatologiei
abdominale reduse.
3. Forma subacut. Simptomele clinice prezente
sunt mai atenuate dect n apendicita acut, apar
eventual perioade de exacerbare i remisiune a durerilor.
Clinic, constatm prezena durerilor n punctele
apendiculare, dar fr aprare muscular. Manevra
Rovsing i palparea cu coapsa n hiper- extensie
(atrnnd la marginea patului) produc dureri n fosa iliac
dreapt. Se va repeta examenul obiectiv dup un scurt
interval de timp n care bolnavul nu utilizeaz absolut nici
o medicaie anal- getic.
4. Peritonita apendicular primitiv
a) purulent: este o peritonita generalizat, cu debut
brutal, cu alterarea strii generale, febr mare, vrsturi,
contractura abdominal difuz, dar mai intens n fosa
iliac dreapt.
b) septic difuz: starea general este alterat:
vrsturile sunt mai rar prezente; diareea este frecvent.
Abdomenul este uor meteorizat, i n fosa iliac dreapt
se deceleaz defens muscular.
Forme dup evoluie
Bolnavii cu apendicit acut perforat ateapt de
2,5 ori mai mult timp pentru a se prezenta la medic i de
aceea sunt n mare parte responsabili de evoluia bolii,
mai ales c sunt de obicei operai foarte repede, imediat
dup internare (45).
peritonita apendicular localizat cu plastron
(blocul apendicular);
peritonita apendicular generalizat secundar
poate avea o form progresiv difuz (dup dureri i
aprare localizat n fosa iliac dreapt urmeaz
contractura abdominal generalizat) sau peritonita n doi
i trei timpi la care survine o scurt faz intermediar de
linite urmat de generalizarea durerilor.
Prezentarea tardiv a bolnavului cu apendicit acut
n fazele complicate i avansate ale bolii ngreuneaz
mult diagnosticul. Peritonita acut difuz cu debut brusc
poate fi determinat i de perforaia ulceroas, vezicular
sau a unui piosal- pinx. Diagnosticul diferenial cu ulcerul
perforat este ajutat de anamnez corect care relev
suferina ulceroas veche, sau un puseu recent dureros
epi- gastric, sau debutul unei dureri epigastrice intense
(lovitura de cuit) urmat de coborrea i generalizarea
durerii abdominale, dar predominent n firida parieto-
colic dreapt. Uneori diagnosticul diferenial este tranat
i elucidat de prezena pneumo- peritoneului, la
radiografia abdominal pe gol, care este mult mai
frecvent n ulcerul perforat dect n apendicita perforat.
In incertitudinea de diagnostic etiologic'al unei dureri
abdominale intense cu aprare (contractura muscular)
se recomand efectuarea unei intervenii de celiotomie n
fosa iliac dreapt. Prezena lichidului bilios n peritoneu
i a unui apendic normal sau uor congestionat evoc un
ulcer perforat i necesitatea unei laparotomii mediane;
incizia din fosa iliac dreapt se va utiliza pentru plasarea
unui tub de dren n Douglas care are un rol benefic
ulterior.
Complicaiile generale grave ca septicemia cu bacilus
funduliformis, abcesele hepatice multiple urmate de
pilefleblit sunt diagnosticate pe baza prezenei
hepatomegaliei fr icter, cu hiperleuco- citoz i a
constatrii la ecografie i scintigrafie a localizrilor
hepatice.
Forme clinice dup situaia topografic
n funcie de poziia apendicelui, tabloul clinic prezint
anumite particulariti.
A. Apendicita acut retrocecal: reprezint 30%
din cazuri. Debutul bolii este mai insidios, durerea i
semnele clinice de la nivelul peretelui abdominal anterior
sunt mai terse. Sediul durerii este predominant n lomba
dreapt sau lombo-abdominal i uneori iradiaz spre
perineul anterior. Bolnavul menine poziia antalgic cu
coapsa flectat (semn important la copii) deoarece
permite relaxarea muchiului psoas, care vine n contact
cu apendicele inflamat. Deoarece apendicele nu atinge
peritoneul parietal anterior adesea lipsete contractura
abdominal. La palpare fosa iliac dreapt este puin
sensibil. Se recomand palparea cu dou mini plasate
inter-costo-iliac drept, la bolnavul n decubit lateral stng
procedeu prin care se evideniaz durerea i aprarea
muscular n zona supra- i retro-iliac Leriche. Manevra
psoasului este dureroas: bolnavul n decubit dorsal
ridic membrul inferior drept n timp ce examinatorul
comprim fosa iliac dreapt sau se examineaz
pacientul cu membrul inferior drept cobort la marginea
patului; prin acest procedeu se comprim apendicele
situat napoia cecului de ctre examinator, respectiv de
muchiul psoas contractat. Forma frust a apendicitei
retrocecale este destul de frecvent. Uneori este prezent
doar un sindrom febril i diagnosticul este dificil. Prezena
unor semne ca disuria i pola- chiuria orienteaz
diagnosticul n mod greit spre o suferin urologic. tahicardie, vrsturi abundente. La copil astenia fizic i
Aceast form poate evolua spre un abces i ulterior spre
peritonita generalizat.
B. Apendicita acut pelvin: reprezint 10% din
cazuri. Durerea spontan i la palpare este situat mai
distal, spre hipogastru i perineu. Polachiuria, disuria,
retenia acut de urin, tenesmele i, uneori la copii,
ereciile, sunt prezente. Scaunele sunt cu aspect de
pseudoglere. La tueul rectal i vaginal se constat dureri
i o formaiune dureroas n fundul de sac Douglas sau
latero-rectal. Este descris i o inflamaie comun a
apendicelui i ovarului drept (flirt apendiculo-ovarian -
Dieulafoy).
Manevra obturatorului (rotaia intern a coapsei flec- tate
pe bazin cu bolnavul n supin) este dureroas. Abcesul
format n Douglas se poate deschide spontan n rect i
mai rar n vagin sau vezica urinar. Se impune
diagnosticul diferenial cu diver- ticuloze sigmoidiene,
cistite acute i alte afeciuni urinare, iar la femei n special se produce o regresie a foliculilor limfoizi. Totui bolnavii
cu salpingite sau flegmoane ale ligamentului larg.
C. Apendicita mezoceliac (a promontoriu- lui").
Apendicele poate fi orientat pre sau retroileal. Durerea se
localizeaz periombilical. n varianta retroileal
diagnosticul este dificil, lipsind contractarea abdominal i
apendicita evolueaz insidios spre un plastron situat
napoia anselor intestinale i a mezenterului. Ansele
ileale se aglutineaz n jurul apendicelui inflamat. Fiind
situat profund, blocul este dificil perceptibil la palparea
abdomenului, iar pentru tueu este prea sus situat (prea
profund pentru a fi palpat i prea sus pentru a fi tuat").
Frecvena este de 20% (din care 15% retroileal). Se
poate manifesta ca o ocluzie febril", cu sediu enteral.
D. Apendicita subhepatic: durerile sunt localizate peritonite. n final, starea general se altereaz rapid. La
sub rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite peste 70 de ani se menioneaz c jumtate din
acute. Unele apendicite subhepatice sunt nsoite chiar de
un subicter sau icter conjunctival (semn descris de
romnul Poenaru-Cplescu).
E. Apendicita n stnga (0,1%). Durerile din fosa
iliac stng determin confuzia cu o sigmoi- dit acut.
Uneori se constat i situs inversus, mezenter comun sau
lipsa rotaiei intestinului primitiv.
F. Apendicita herniar: inflamaia apendicelui din
sacul herniar este ntlnit mai frecvent la btrni. Se
confund uor cu o hernie strangulat.
Forme clinice dup vrst
1. Apendicita la sugari - rar i grav; diagnosticul
este dificil deoarece anamnez este imposibil", iar
datele obinute de la prini sunt subiective i greu de
interpretat.
2. Apendicita la copil: sub 2 ani doar 2% din
apendicitele la copii; este mai frecvent dup vrsta de 2
ani. La copil este mai frecvent localizarea pelvin i cea
subhepatic. Debutul durerilor este brusc. Apendicita
survine frecvent dup o afeciune infecto-contagioas.
Forma toxic este obinuit. Bolnavul prezint febr,
alterarea
strii generale domin tabloul clinic. Durerile sunt
frecvent difuze n tot abdomenul cu posibilitatea localizrii
n fosa iliac dreapt. La copii durerile pot ceda uor la
aplicarea unei pungi cu ghea, dar atenie c urmeaz
brusc complicaiile. Se deceleaz mai greu contractura
muscular deoarece plnsul crete tonusul muchilor
abdominali. De fric copiii mai mari nu relateaz durerea.
De aceea, n timpul examinrii abdomenului se va urmri
mimica micului pacient (ceea ce ascunde cuvntul,
trdeaz faa"). Semnele de iritaie peritoneal sunt
importante pentru stabilirea diagnosticului. Leucoci- toza,
creterea VSH-ului i proteina C reactiv permit
diagnosticul corect de apendicit acut la 96% din
apendicitele copiilor.
3. Apendicita la btrni - form mai rar, deoarece
peste 60 ani reprezint 1% din apendicectomizai
(lacobovici). Reactivitatea vrstnicilor este redus i
tabloul clinic este mai estompat la debut. La btrni
durata suferinei pn la prezentarea la chirurgie este mai
mare. Rareori la intervenie se constat apendici normali
(48). Diagnosticul se stabilete de obicei n momentul
apariiei complicaiilor. Starea general a btrnului este
adesea bun i bolnavul este subfebril. Durerea spontan
i la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de
intensitate redus. Leucocitele pot fi mult crescute sau
normale. Chiar n peritonitele apendi- culare starea
general a btrnilor poate fi iniial relativ bun, iar la
examinare lipsete contractura musculaturii abdominale;
doar semnul Blumberg pozitiv ne indic prezena unei
apendicite sunt perforate, iar acestea au mortalitate de
30%.
La btrni sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febril: peritonit prin perforaie apen-
dicular cu ocluzie mecano-inflamatorie i febr;
b) pseudotumor: plastron, abces apendicular
constatat dup o colic apendicular atipic sau se
deceleaz la examinare direct o tumor n fosa iliac
dreapt. Tumora a prezentat o cretere progresiv, este
dureroas spontan i la palpare i se constat o alterare
a strii generale. Frecvena acestei forme este de 5% din
apendicitele acute ale vrstnicului. Stabilirea
diagnosticului diferenial cu cancerul de cec i de colon
ascendent este dificil. Dac situaia permite, clisma
baritat evideniaz deformarea i compresiunea
extrinsec a ceco-ascendentului n plastronl apendicular
spre deosebire de imaginea lacunar tipic din cancerul
de colon. Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit
doar intraoperator i se confirm la examinarea
intraoperatorie a apendicelui i colonului. Desigur
examinarea histopatologic a apendicelui extirpat i
uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate
stabili cu certitudine diagnosticul;
c) apendicit cu peritonit n doi timpi.
4. Apendicita i sarcina. Disgravidiile i contraciile
uterine cu greuri, vrsturi i dureri abdominale sunt
frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliac
dreapt i asocierea cu febra trebuie s ridice
suspiciunea de apendicit. Durerea abdominal este
cheia diagnosticului i n apendicitele acute la gravide
(30). Boala este ntlnit mai ales n lunile 2-5. Dup luna
a 4-a datorit dezvoltrii uterului, durerile din apendicit
sunt localizate proximal de zona clasic din fosa iliac
dreapt. De menionat c durerile se deceleaz la
palparea fosei iliace drepte dac bolnava se aeaz n
decubit lateral stng. n aceast situaie uterul gravid se
deplaseaz spre stnga i apendicele este accesibil
examinrii. n ultimele luni de sarcin uneori se deceleaz debuteaz n regiunea lombar dreapt i iradierea este
doar o contractura unilateral dreapt a uterului datorit specific; prezena tulburrilor urinare i manevra
iritaiei n contact cu apendicele inflamat, iar contracturaGiordano pozitiv n dreapta, sunt caracteristice.
muscular a peretelui abdominal este absent.
Apendicectomia este singura soluie terapeutic,
prezint riscul de avort, dar ntrzierea operaiei
determin instalarea unei peritonite foarte grave, posibil
letal pentru mam i ft. Postoperator se vor administra
numai medicamente fr risc tera- togen. Pentru
pstrarea sarcinii se vor administra antispastice i
progesteron. n semestrul II de sarcin se poate opera
laparoscopic cu rezultate bune (38).
5. Apendicita i infecia bacilar. Se va preciza sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit
etiologia prin testare.
6. Apendicita i febra tifoid: excepional
apendicita reprezint debutul unei febre tifoide.
Diagnosticul diferenial
Afeciuni medicale. Afeciunile respiratorii cu junghi
toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale) sunt uor de
difereniat clinic i radiologie de apendicit. La copil, n
pneumonii, se poate constata i un punct dureros n fosa
iliac dreapt. Gastroente- ritele acute, febra tifoid,
dizenteria, tifosul exan- tematic, debutul unei hepatite
epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestri
digestive tre-
buie recunoscute deoarece intervenia chirurgical este
contraindicat.
Limfadenita mezenteric se caracterizeaz prin
discrepana dintre simptomele generale alarmante
(cefalee, tuse, febr, dureri musculare difuze) i suferina
redus din fosa iliac dreapt; numrul de leucocite este
normal sau chiar sczut. In incertitudinea diagnosticului
de limfadenita la intervenie se constat un apendic
normal i ganglionii mezen- terici inflamai. Unele forme
de pancreatit acut, mai ales edematoas, pot fi
confundate cu apendicita. Infeciile cu Yersinia
(enterocolitic sau pseudo- tuberculosis) determin
sindroame clinice diferite de adenit mezenteric, ileit,
colite i apendicit acut. Infecia poate fi limitat sau
generalizat. La suspiciunea acestui diagnostic
intervenia nu trebuie amnat dac durerile sunt n fosa
iliac dreapt, deoarece diferenierea de alte apendicite
nu se poate face clinic. Recent, n sindromul dureros al
fosei iliace drepte, de etiologie neprecizat, se recurge la
intervenii laparoscopice, care precizeaz diagnosticul i
permit la nevoie sanciunea chirurgical pe cale
laparoscopic sau prin conversiune la operaia clasic.
Boala Crohn prin dureri, febr, aprare muscular
poate fi confundat cu o apendicit.
Unele afeciuni medicale, mai rare, ca purpura
abdominal Schonlein-Henoch, colica saturnin, crizele
tabetice, porfirinuria, reacii anafilactice abdominale pot
determina tablouri clinice de fals abdomen acut i se pot
confunda cu o apendicit.
Afeciuni urologice. n colica renal dreapt, durerile
Diagnosticul clinic este mai dificil n situaia unui calcul
ureloral pelvin. Radiografia renal simpl i examenul
sumar de urin furnizeaz date utile diagnosticului
diferenial. Cistopielita i pielonefrita au o
simptomatologie clinic uor de difereniat de apendicita
acut. Ecografia este foarte util pentru diagnosticul
diferenial Se cunosc pacieni litiazici care au antecedente
de eliminare a numeroi calculi din dreapta, dar la care o
nou durere, eventual uor modificat fa de cele
anterioare, a fost determinat de o apendicit acut i
tardiv n faza de peritonit cu evoluie uneori chiar
infaust (colic, colic dar s nu perforeze").
Afeciuni ginecologice acute utero-anexiale:
se vor diferenia prin tueu vaginal. Confuzia cu un
piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexit acut dreapt,
cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui
folicul De Graaf sau cu o sarcin extrauterin dreapt, nu
este grav deoarece au indicaie chirurgical; durerile
sunt prezente i la jumtatea ciclului (Mittelschmerz din a
14-a zi de ciclu al autorilor germani) sau n flirt
apendiculo-anexial (Pozzi). Greaa i vrsturile fr
simptome abdominale clare la o femeie tnr pot fi
prezente n cadrul disgravidiei din primele luni de sarcin,
dar anamnez i examenul ginecologic clarific
diagnosticul.
Afeciuni chirurgicale. n colecistita acut durerile
sunt localizate n hipocondrul drept i iradiaz spre
umrul drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice
pot fi confundate cu o colic biliar sau o colecistita.
Inflamaiile diverticulului Meckel se deosebesc de
apendicit prin sediul centro-ab- dominal al durerilor;
recunoaterea se face de obicei doar n cursul operaiei.
n ulcerul perforat pot fi prezente dureri n fosa iliac
dreapt determinate de scurgerea coninutului digestiv
prin firida parieto-colic dreapt; n ulcerul perforat
durerile au debut brusc (lovitur de cuit") cu sediul epi-
gastric nsoite de contractur abdominal, la un bolnav
iniial afebril, care adesea are antecedente de ulcer.
Peritonit apendicular trebuie difereniat de
celelalte tipuri de peritonite i n primul rnd de ulcerul
perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie
deosebite de ocluziile intestinale. Alte afeciuni
chirurgicale care trebuie excluse sunt infarctul entero-
mezenteric, pancreatita acut i ocluzia intestinal.
Plastronul apendicular trebuie difereniat de
neoplasmele de cec sau colon, de tuberculoza ileo-
cecal, de ileita terminal i localizrile ileale i colice ale
bolii Crohn, de invaginaiile ileocecale, de chisturile de
ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale, de
volvulus intestinal sau cecal, de ptoz renal dreapt,
abces de psoas, torsiune de epiploon, epiploite etc.
Anamnez atent, mai ales la vrstnici, permite
decelarea unor pseudo-apendicite proximal de un
neoplasm de colon. Prezena inapetenei, a scderii
ponderale i a tulburrilor de tranzit n ultimele luni atrage
atenia asupra posibilitii cancerului de colon. La
radiografia abdominal pe gol se deceleaz nivele hidro-
aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. n
prezena acestui context clinic intervenia chirurgical
efectuat n urgen, mai ales n situaia unui sindrom
ocluziv impune laparotomia median, care permite
explorarea co-
rect a cavitii peritoneale i sanciunea chirurgical
adecvat.
Diagnosticul diferenial al apendicitei acute
se va face n funcie de forma topografic.
Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales
de afeciunile urologice. Apendicitele descendente
(pelvine) la femei trebuie difereniate de afeciunile
ginecologice. Formele subhepatice pot mima o colecistit
acut sau un hidrops vezicular. Apendicitele mezoceliace,
retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece
predomin ileusul i durerile centroabdominale.
Apendicita acut n stnga este rar i greu de
diagnosticat; dac nu se deceleaz un situs inversus,
diagnosticul este orientat de obicei ctre colit, sigmoidit
sau diverticulit.
La copil se impune diagnostic diferenial cu peri-
tonita primitiv pneumococic la care febra este nalt de
la nceput, iar la examenul clinic se constat un focar
primitiv pulmonar sau pleural i examenul de laborator
evideniaz o nefroz. Incertitudinea diagnosticului poate
impune o mic laparo- tomie prin care se verific aspectul
apendicelui, se recolteaz lichidul sau puroiul din
cavitatea peritoneal i se decide dac trebuie efectuat
sau nu apendicectomia.
Apendicectomiile abuzive: studii recente au
evideniat apendicectomii pe apendici indemni la
examenul histopatologic. Procentul acestora depinde de
legislaia sanitar, de nivelul economic din teritoriul
respectiv. Procentajul acestor apendicectomii abuzive
este diferit. Statistica finlandez - 12%, statistica
american - 15%, statistica suedez mai veche - 40% cu
reducere remarcabil n ultimii ani (3, 29). Postoperator
aceti bolnavi au evoluat favorabil, fr complicaii.
Suferina dureroas n unele statistici a persistat, mai ales
n prezena unui deficit de lactaz, iar n alte statistici s-a
constatat o ameliorare clinic.
Tratamentul apendicitei acute
Gravitatea i frecvena crescut a complicaiilor
posibile din apendicita acut neoperat contrasteaz cu
evoluia favorabil a bolnavilor dup intervenia efectuat
n timp util. Terapia medical cu antibiotice, antispasticele
i punga cu ghea la nivelul fosei iliace drepte nu asigur
vindecarea apendicitei acute; frecvent dup o scurt
perioad de ameliorare urmeaz etapa complicaiilor cu
risc major i intervenii chirurgicale mult mai dificile (50%
din bolnavii ameliorai recidiveaz, iar la 10% din acetia
survine perforaia apendicitei acute n intervalul pn la
un an). (19) n acest context se accept astzi
practicarea ablaiei chirurgicale a apendicelui n urgen
ca metoda optim de tratament. Se recomand
tratamentul chirurgical radical n toate cazurile de
apendicite acut. Tratamentul chirurgical profilactic, adic
apendicectomia la toi copiii, ncercat de chirurgii
americani ntr-o anumit perioad a fost abandonat
datorit riscurilor i complicaiei unei apendicectomii pe
un apendice absolut indemn. In aceast situaie n
prezent indicaiile apendicectomiei profilactice se fac doar
la:
persoane care stau izolate un timp ndelungat:
marinari, exploratori, astronaui;
persoane n care se investesc fonduri mari pentru
un anumit moment: sportivi de mare performan, care se
pregtesc pentru marile concursuri internaionale.
Expectativa sub tratament medical nu este acceptat
n apendicitele acute cu excepia blocului apendicular.
Clismele evacuatorii i administrarea de purgative i
analgetice majore sunt contraindicate n situaia cnd
suspicionm o posibil apendicit acut. Diagnosticarea
apendicitei acute n primele 48 de ore de la debut impune
de urgen apendicectomia, la care se asociaz, cnd e
indicat, drenajul cavitii peritoneale. n peritonita apendi-
cular difuz intervenia chirurgical se amn cteva
ore, n funcie de starea bolnavului pentru instituirea
terapiei de reechilibrare hidro-electrolitic i volemic.
Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumulrii de lichide
intraperitoneal i n ansele intestinale.
Anestezia
Anestezia pentru apendicectomia clasic deschis
poate fi general cu intubaie oro-traheal, rahidian,
peridural sau local.
Incizia
Apendicectomia clasic este o intervenie simpl din
punct de vedere tehnic, rapid i practicabil n condiii
foarte bune printr-o incizie relativ mic i acceptabil
pentru estetica pacientului. In formele grave de apendicit
s nu uitm ns c este preferabil o incizie mai mare
care s permit intervenia chirurgical la vedere n
condiii optime, ceea ce favorizeaz o evoluie
postoperatorie bun, fr complicaii, mai ales supuraii
ale plgii. A nu se uita unele recomandri de tipul chirurg
mare, in-
Fig. 4 - Tehnica apendicectomiei:
a) Inciziile: 1. Mc Burney; 2. Roux; 3. Delageniere; 4. Chaput;
b) Incizia Mc Burney: secionarea tegumentelor i aponevrozei
oblicului extern; c) Disocierea muchilor oblic intern i transvers;
d) Deschiderea cavitii peritoneale.
cizie mare", chiar dac pacienii solicit o mini- incizie
neadecvat leziunilor lor apendiculare dac
preoperator tabloul clinic pledeaz pentru leziuni
apendiculare avansate.
Inciziile pentru apendicectomie pot fi:
oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg,
Finney, Morris. Aceste incizii nu sacrific musculatura,
inervaia sau vascularizaia peretelui;
verticale: pararectal (Jalaguier - se incizeaz
foia anterioar i posterioar a tecii muchiului drept
abdominal din dreapta i se tracioneaz acest
muchi ctre linia median), transrectal (prin dreptul
abdominal), median - vertical;
transversale (Chaput, Delageniere);
unghiulare (Willy-Meyer, Fowler, Edebols). Incizia
obinuit pentru apendicectomie (Mc
Burney - 1889) este situat la 3 cm (aproximativ 2
laturi de degete) de spina iliac antero-superioar
dreapt, perpendicular pe linia de unire cu ombilicul i
cu lungimea de 12 cm (4 cm deasupra, i 8 cm sub
aceast linie, dup Mc Burney), care n prezent a fost
desigur mult diminuat. Dup incizia tegumentelor i
esutului celular se secioneaz fascia oblicului mare
i se disociaz muchiul oblic mic i
transvers abdominal. Nu se secioneaz muchii, nu
se sacrific vase i nervi. Incizia Mc Burney se poate
prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal
proximal sau distal n funcie de necesitate; n aceast
situaie trebuie o atenie deosebit la refacerea
peretelui abdominal, datorit caracterului unghiular al
inciziei branate n situaia extinderii laparotomiei. Se
prinde peritoneul cu pense anatomice, apoi se
secioneaz peritoneul i se ptrunde n cavitatea
peritoneal.
Explorarea cavitii peritoneale evideniaz
prezena lichidului seros, purulent (inodor sau foarte
fetid n peritonite), care se poate preleva i pentru
antibiogram.
Cutarea i exteriorizarea apendicelui
Orientndu-se dup tenii se recunoate cecul care
se exterioreaz; la unirea celor 3 tenii se afl baza
apendicelui. Se repereaz i se exterioreaz
apendicele n plag (fig. 5).
Exereza apendicelui
Apendicectomia poate fi efectuat prin tehnica
direct, retrograd sau prin decorticare subseroas. Se
leag mezoul apendicelui care conine artera
apendicular. Se plaseaz pe cec o burs cu fir ne-
resorbabil, se zdrobete apendicele n apropierea bazei
cu o pens i apoi se leag la acest nivel cu un fir
resorbabil (catgut, Vierii). Se secioneaz apendicele
imediat distal de ligatur cu un bisturiu cu iod i se
dezinfecteaz trana prin badijonare cu iod. Se nfund
bontul apendicular legndu-se bursa. Se poate aplica o a
doua burs sau un fir n Z". Zonanfundrii se poate
acoperi cu mezoapen- dicele, ceea ce constituie
mezoplastia. n peritoni- tele apendiculare este indicat
toaleta peritoneului i splarea cavitii peritoneale; este
obligator drenajul n focar, eventual i n Douglas sau n
alte zone declive considerate necesare. Manevrele de
cutare a unui diverticul Meckel i de inspecie a
organelor genitale interne sunt recomandate i absolut
necesare n situaia n care leziunea apendicular nu
justific suferina.
Refacerea peretelui
n continuare se nchide peretele pe straturi
anatomice.
n unele apendicite congestive se poate utiliza dac
este posibil tehnica de nfundare a apendicelui ca un
deget de mnu n cec cu ajutorul unui fir n burs dup
ce iniial s-a legat mezoul i s-a triturat baza apendicelui
cu o pens (procedeul A. Tassos). Acest procedeu este
imposibil la apendicele care prezint zone de stenoz sau
n lungimi excesive ale apendicului, respectiv, n inflamaii
cu peretele friabil.
Bontul apendicular se nfund de obicei, dar n
situaia n care cecul este cartonos i bursa ar putea leza
peretele la tentativa de strngere, se las atunci bontul
nenfundat. n astfel de situaii ligatur apendicelui se
face cu fir neresorbabil i evoluia este adesea foarte
bun. n apendicecto- miile obinuite bontul se poate
nfunda cu una, dou burse - de obicei suficient, respectiv
fir n Z". Excepional se pun trei burse.
Evoluia bolnavului apendicectomizat este de
regul benign. n peritonitele apendiculare este
necesar postoperator reechilibrarea corect hidro-
electrolitic. Antibioterapia energic se instituie pre-
operator sau intraoperator i este absolut necesar n
apendicitele gangrenoase i peritonite (1).
Incidentele intraoperatorii sunt relativ rare.
Menionm posibilitatea de a surveni:
lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea
apendicelui n blocul apendicular;
hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezo-
apendice;
hemoragie la plasarea firului de burs pe cec i
lezarea arteriolelor cecului.
Complicaiile postoperatorii sunt rare la bolnavii
operai la timp i frecvente, grave, la cei operai tardiv
(10% la apendicitele neperforate i 20% la apendicitele
perforate) (43). Pot surveni:
infecii: abcesul peretelui (preaponevrotic, sub-
aponevrotic); abcese reziduale intraabdominale,
peritonite generalizate;
hemoragii: n situaia deraprii ligaturii de pe artera
apendicular rezult un hemoperitoneu sau un hematom
voluminos, impunnd reintervenia de urgen;
ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dup 5-6 zile)
sau tardive prin bride i aderene; se impune diferenierea
ileusului paralitic de ocluzie mecanic;
fistule digestive: cecale, ileale. La nivelul plgii apar
secreii fetide specifice. Fistulele sunt rezultatul deraprii
ligaturii i dezunirii bontului apendicular, al leziunii
intraoperatorii la nivelul cecului sau ileonului n blocul
apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit
realizate de tuburi de dren compresive. Fistula stercoral
postapendicectomie se trateaz iniial conservator
deoarece nchiderea spontan survine adesea. n eecul
tratamentului conservator se impune reintervenia, care
realizeaz nchiderea fistulei la nivelul intestinului i
plasarea unor drenaje n apropiere;
peritonite localizate sau difuze;
corpi strini (uitai intraperitoneal: tampoane,
comprese);
apendicitele reziduale" dup drenajul blocului
apendicular sau dup o extirpare parial a apendicelui;
complicaii medicale: pneumonie, trombofle- bite,
embolii pulmonare.
Mortalitatea postapendicectomie, inclusiv
complicaii este de 0,2% n statisticele recente.
Morbiditatea prin complicaii dup apendicectomie este
de pn la 20%.
n plastromul apendicular mai vechi de 5 zile i n
lipsa semnelor de reacie peritoneal se interneaz
pacientul la spital la chirurgie i se urmrete atent i
continuu evoluia sub tratament medical. Terapia const
n repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectrul larg
i n doze mari, analgezice,
reechilibrare hidro-electrolitic i comprese reci (de
obicei pung cu ghea) la nivelul fosei iliace drepte.
Dac sub tratament medical semnele obiective indic
remisiunea, se temporizeaz intervenia i se continu
tratamentul medical pn la dispariia blocului. Semnele
remisiunii sunt:
reducerea progresiv a diametrului pn la
dispariia tumorii;
ameliorarea strii generale i reluarea tranzitului
intestinal;
remisiunea febrei;
normalizarea progresiv a rezultatelor investigaiilor
paraclinice.
Semnele evoluiei nefavorabile sunt:
alterarea progresiv a strii generale a bolnavului;
febr de tip supurativ;
creterea leucocitelor spre 20 000/mmc;
persistena, creterea diametrului plastronului i
mai ales ramolirea sa central, deci constituirea
abcesului.
La 2-3 luni dup stingerea fenomenelor inflamatorii
acute prin tratament medical se recomand efectuarea
interveniei radicale, adic apendicec- tomia. n cazul
evoluiei spre plastron abcedat, simptomele devin
alarmante i se recomand intervenia chirurgical de
drenaj spre exterior a abcesului. In situaia blocului
apendicular operaia de apendicectomie este riscant
datorit aderenelor la nivelul viscerelor. De aceea
apendicectomia va fi efectuat dac apendicele se ofer
extirprii i se renun dac recunoaterea elementelor
anatomice i disecia este dificil i cu riscul lezrii
anselor intestinale. Evidenierea riscant i dificil este
frecvent. De aceea se recomand s se limiteze
intervenia la evacuarea abcesului i plasarea unui tub de
dren n focar. n situaia lsrii apendicelui pe loc se va
interveni dup 6 luni i se efectueaz apendicectomia.
Adesea se gsete doar un rest de apendice, poriunea
sa distal fiind amputat spontan n procesul de abcedare
a plastronului. Se recomand apendicectomia bontului
apendicular deoarece astfel se previne o nou apendicit
cu evoluie frecvent grav.
Apendicectomia clasic", deschis" este o
intervenie realizabil n anestezie rahidian sau local,
simpl din punct de vedere tehnic, rapid i practicabil
n condiii foarte bune chiar printr-o incizie mic i
acceptabil pentru estetica pacientului, n ultimii ani a fost
introdus tehnica de apendicectomie laparoscopic
[Semm (1983)]. Aceast tehnic este nc dezbtut i
n
are o rspndire redus
n prezent n comparaie cu acordul unanim asupra
colecistectomiei laparoscopice. (28)
Avantajele apendicectomiei laparoscopice sunt (18,
34, 44):
evoluie postoperatorie mai bun;
reinseria profesional i social mai rapid;
prevenirea aderenelor postoperatorii.
Dezavantajele apendicectomiei laparoscopice ar
fi (17,18):
necesitatea, respectiv, imobilizarea i uzarea
instrumentarului i echipamentului complex de la-
paroscopie (argument n rile cu posibilitate economic
limitat);
necesitatea unei echipe antrenate n chirurgia
laparoscopic;
necesitatea anesteziei generale;
durata crescut a operaiei;
dificultile tehnice;
riscurile diseminrii infeciei (procentul mai mare
de abcese intraperitoneale) (35).
Indicarea apendicectomiei laparoscopice se justific
n sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept
la femeie, la obezi i eventual pentru unele considerente
estetice. n prezent nu exist un consens pentru indicarea
interveniei laparoscopice n apendicita cert. Se cunosc
statistici cu apendi- cectomii laparoscopice n ambulator
(26).
Apendicectomie laparoscopic este n perioada de
testare i dezvoltare eficace; datele asupra fezabilitii i
siguranei de execuie provin deocamdat din centre de
referin, supraantrenate n chirurgia laparoscopic i
deci nu sunt nc un standard. Se dezbat diferitele
atitudini posibile. S-a testat laparoscopia pentru stabilirea
diagnosticului corect i n situaia prezenei leziunilor
apendiculare se continu cu apendicectomie
laparoscopic. Infirmarea diagnosticului i renunarea la
intervenie chirurgical este reprezentat de aproape
20% din cazuri (10, 41).
Tehnica laparoscopic este contraindicat n
situaiile unei dotri cu echipament neadecvat sau de
experien insuficient a echipei de chirurgie obinndu-se remisiunea clinic; ns dup cinci luni,
laparoscopic i n mucocelul apendicular (22). cnd s-a efectuat apendicectomia, la respectivul pacient
Tehnica apendicectomiei laparoscopice const n considerat asimptomatic, examenul anatomopatologic
realizarea insuflaiei peritoneului cu ajutorul acului a constatat pe lng poriuni fibrozate i leziuni ulcero-
Veress, n introducerea a trei trocare pentru telescop i flegmonoase ale apendicelui (40). De asemenea, nu este
instrumentele chirurgicale. Iniial, operatorul va examina nc stabilit locul interveniei laparoscopice n tratamentul
obligatoriu scopic cavitatea peritoneal i va aprecia pe apendicitei acute.
baza bilanului lezional dac este indicat i dac se
poate extirpa laparoscopic apendicele. n situaiile mai
dificile se identific n special cecul i ileonul, apoi se
repereaz apendicele n apropierea jonciunii acesteia.
Localizrile
retrocecale necesit mobilizarea cecului i a colonului
ascendent. n abcesele apendiculare i perforaiile
apendiculare debridarea se face cu blndee iar puroiul
se spal prin irigaii abundente cu ser fiziologic, urmate
de aspiraie; poziionarea bolnavului n Trendelenburg
risc s contamineze spaiile subfrenice i s favorizeze
ulterior dezvoltarea abceselor subfrenice.
Mezoapendicele se disec i se secioneaz cu
electrocauterul, iar pe artera apendicular se plaseaz
clipuri hemostatice. Pe apendice se aplic o ans cu
catgut i apoi se secioneaz apendicele. La nevoie se
poate drena peritoneul.
Conversia operaiei laparoscopice la tehnica
deschis (peste 10%) (24,28) este impus de:
poziia anormal a apendicelui;
imposibilitatea identificrii apendicelui;
apendicita perforat cu peritonit generalizat
grav;
aderene extinse n fosa iliac dreapt;
abcesele periapendiculare;
tumori apendiculare, mai ales mucocel cu risc de
rupere (22);
accidente hemoragice sau alte complicaii
operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.
Apendicita acut, boal foarte cunoscut i frecvent,
determin nc decese i vina nu este ntotdeauna a
bolnavului prin neprezentare la medic sau a destinului.
ntrzierea interveniei chirurgicale i dezvoltarea
peritonitei apendiculare crete mult riscurile i
mortalitatea care ajunge la 3%.
n apendicita acut greelile de diagnostic sau
complicaiile interveniilor au ntotdeauna un rsunet
amplu. Boala i operaia sunt considerate simple i n
principiu fr riscuri de ctre familie i pacient. Chirurgul
trebuie s abordeze cu o deosebit atenie i aceast
afeciune care face parte din abdomenul acut, deoarece
surprizele intraoperatorii sunt frecvente i uneori dificil de
rezolvat pentru chirurgul nceptor sau cu experien
operatorie medie. Atenie deosebit necesit nfundarea
bondului apendicular n necrozele apendiculare
propagate la cec, care pot impune chiar o ileohemi-
colectomie n urgen. Viitorul poate aduce nc surprize
n apendicita acut. Dezvoltarea aparaturii medicale (36)
permite azi efectuarea de micro- laparoscopii diagnostice
cu tuburi cu diametrul sub 2 mm i stabilirea astfel cu
certitudine a diagnosticului. Prin colonoscopie retrograd
s-a intubat orificiul apendicelui i s-a aspirat puroiul