TRASTORNOS DE EXPRESIN CONDUCTUAL

Estos cuadros estaban incluidos en el DSM-IV juntos con el tem de dficit atencional, pero se separaron, quedando el
TDAH en el cuadro de alteraciones del neurodesarrollo, y los trastornos de la expresin conductual quedaron en un tem
de trastorno del control de los impulsos y de la conducta (casi cercano a lo delictual)

Trastornos de la personalidad: son patrones patolgicos de vincularse consigo mismo y con el medio.

Trastorno Oposicionista Desafiante/Trastorno Negativista Desafiante:

La edad normal de las pataletas es de 2 a 4-5 aos. Ya a los 5 aos las pataletas debieran ser slo ocasionales,
excepcionales, de menor intensidad, menor frecuencia.
Estos nios hacen grandes pataletas.
Es un chico que est irritable y dentro de su irritabilidad siempre est provocando un poco al otro.

Este cuadro es ms frecuente en la etapa escolar.

Es caracterstica la heteroculpabilidad (baja capacidad de autocrtica)
Dificultad en desarrollar la empata, es algo grave, porque probablemente va camino a ser un delincuente

Diagnstico Diferencial: existen 2 perodos normales de oposicionismo, tanto en la etapa preescolar como la etapa
prepuberal.
Principalmente con el trastorno de conducta, con una etapa normal del desarrollo, o expresin de un sntoma familiar.

Trastorno de Conducta

Este s que es grave.

Hay una evolucin, de nios de temperamento difcil, que pasan a ser TOD, y cuando no se intervienen, pueden llegar a
tener un trastorno de conducta. Y si yo no trabajo el trastorno de conducta, avanzan a un trastorno de desarrollo de la
personalidad, en la lnea antisocial.

Cmo se hace el dg diferencial con el TOD: en el caso del TOD yo no dao a otro con intencin directamente, sino que la
oposicin va ms frente a la autoridad.
Con el trastorno adaptativo, evaluamos si hubo algn cambio ltimamente.
Conductas lmites: Son cosas muy ocasionales, puntuales, pueden rayar en lo delictual pero hay sentimientos de culpa,
arrepentimiento, (por ejemplo tomarle el auto al pap sin permiso, pero fue 1 vez, con arrepentimiento, con culpa,
siendo un nio sano; o haber hecho la cimarra pero porque se pusieron de acuerdo todos).

Pronstico: el curso es sper variable; si nosotros intervenimos y tenemos buen apoyo, podemos hacer una remisin en
algunos estados. Cuando aparece a temprana edad, es ms difcil, es ms malo el pronstico.

La marihuana consumida en altas dosis y en poco tiempo, da cuadros psicticos, incluso hasta 4-6 semanas despus del
consumo.

El tratamiento principal es a nivel familiar y psicoteraputico.

TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

En el DSM V slo vara la forma de expresin y el criterio de que los sntomas deben estar presentes en menores de 12
aos (antes era en menores de 7 aos).

No todo paciente que tiene un TDAH necesita frmacos; el tratamiento tiene 3 pilares, y no todos requieren frmacos.
Uno de los indicadores para tratar a los pacientes es el riesgo vital que puedan tener.

Funcin ejecutiva: implica cierto grado de madurez.

Estos nios son impulsivos, no agresivos; en la agresividad hay una intencin de daar a otro; en el impulsivo hay un acto
que no se pens cuya consecuencia fue daar al otro.

Escolares: Pensamiento concreto:

Adolescencia: pensamiento hipottico-deductivo o abstracto

Sensacin de inquietud interna: siempre andan moviendo la pierna, etc.

Cuando los sntomas slo se presentan en 1 ambiente, uno tiende a dudar del diagnstico.

Metilfenidato: es el tratamiento de primera lnea.

La vida media del metilfenidato en su molcula pura es corta, 2-4 horas. Concerta tiene una vida media de 12 horas,
pero cuesta muy caro, 30 comprimidos valen entre $50.000-$60.000

Aradix-Retard: cuando se parte a la mitad, la vida media tambin disminuye a la mitad.

Dexmetilfenidato: El Neoaradix tiene menos molestias gstricas y menos alteracin del apetito.

Si bien el cuadro puede tener tics, el MFD los puede exacerbar.

Aumenta la presin arterial en personas susceptibles (por ejemplo un paciente monorreno).

Pemolina prcticamente no se usa porque produce alteraciones a nivel heptico.

Cefalea y disminucin del apetito son los efectos secundarios ms frecuentes de los psicoestimulantes. Eso a las 2
semanas debera bajar o ceder.

Atomoxetina: es el frmaco de eleccin en el tto del TDAH en adultos o adolescentes tardos, porque tiene un efecto
menor sobre las vas relacionadas o involucradas con abuso de drogas.

ATD Tcc: Prcticamente no se usan, por el efecto cardiovascular.

Bupropion: es de segunda lnea

En los preescolares, menores de 6 aos, usamos mucho la risperidona, porque nos ayuda a controlar la impulsividad y la
hiperactividad. Pero, hay que tener cuidado si es un nio con sobrepeso u obesidad, porque en 6 meses a 1 ao pueden
subir hasta 6 Kg.
El tratamiento siempre primero es psicoterapia, y psicoeducacin y posteriormente los frmacos.

El tratamiento psicofarmacolgico no es de por vida; hay momentos en que uno ve que claramente no puede suspender
el tratamiento, porque sigue impulsivo, hiperactivo. Estos pacientes, aunque sea el fin de semana, si van a un paseo, o si
estn en relacin con otros nios, deben tomar el medicamento igual; habitualmente se suspende por el fin de semana
cuando estn en la ciudad. Uno va viendo cmo el nio va evolucionando. Y habitualmente cuando llegan a la
adolescencia, o cuando estn por 8vo bsico piden probar sin el remedio, o a veces yo indico que no siga con el remedio,
porque va madurando y va manejndose mejor segn el apoyo recibido. Por lo tanto, cuando t decides dejarlo o
retirarlo, depende de la clnica, no es de por vida. Algunos los he tratado cuando van en la bsica, y vuelven cuando
estn en la media, otros llegan en la media y despus vuelven cuando est en la universidad.

El metilfenidato es prcticamente automtico, pero obviamente es un proceso. Si nosotros queremos mejorar la parte
social, la parte de rendimiento, nosotros debemos esperar a que l pueda regular y adquirir esas conductas. Por lo tanto
t al mes perfectamente puedes controlar a un paciente al que le has iniciado tratamiento. Uno parte con la menor
dosis segn el peso y la clnica. Y los paps traen un reporte del colegio, un reporte de lo que ellos han visto. Y
habitualmente les digo que les den el remedio un sbado o domingo, para que ellos cuenten cmo ven al nio.

El TDAH pas a ser manejo de mdico general. Entonces, surge la inquietud desde los especialistas, de si los diagnsticos
estn correctos o no. Por lo tanto lo que se hizo ac al menos, es que frente a la sospecha fundamentada, el mdico lo
mandaba al especialista para que fuera evaluado para corroborar el diagnstico; el especialista corrobora el dg, inicia
tratamiento, y vuelve a atencin primaria, con un control anual con el especialista. El tiempo de espera para que lo vea
el especialista es muy fluctuante, pero en neurologa es sper rpido.

Recordar que la triada no es patognomnica; el trastorno bipolar lo tiene, el trastorno de conducta lo tiene, el TOD lo
tiene. El dg diferencial ms frecuente de descartar si llega con la triada caracterstica de TDAH, es si no es una reaccin a
una situacin vivencial (muerte de familiar, separacin de padres, maltrato, temas econmicos familiares, bullying);
tambin descartar que sea una etapa normal del desarrollo. Recordar que los trastornos de nimo en los nios
pequeos se expresa a travs de la conducta.

Si el nio tiene los sntomas pero tiene buen rendimiento escolar, se conversa con los padres y se les explica: cundo
tratar, cuando lo vean agotado y cansado, porque eso significa inevitablemente que el nio se pone resistente a ir al
colegio y que las notas empiezan a bajar; y tambin tratar si el nio sufre accidentes, en el colegio, en la casa.

Cuando las conductas son aisladas, la dejamos en ese contexto, y le explicamos a los padres cundo volver a consultar, y
ante la duda diagnstica muchas veces mandamos a evaluacin psicodiagnstica (por ejemplo nos permite clarificar si
esta expresin conductual se debe a un abuso de tipo sexual).

DISCAPACIDAD Y ASPECTOS MEDICO-LEGALES EN EL EJERCICIO DE LA PSIQUIATRA

El monto de la PBSI es el mismo que el de la PBSV.

Ley 16.744 (no coincide la Ley exactamente el nmero de artculos). Pero los conceptos son los mismos.

HISTORIA DE LA PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL, ENTREVISTA Y EXAMEN MENTAL

West: observ que haba elementos que tenan que ver con la evolucin y que las caractersticas en los nios iban
cambiando. Estableci el concepto de anorexia mental. Observ que haban nios con trastornos del lenguaje.
Anglosajones vieron que el entorno influa en agravar o empeorar la problemtica emocional o psicolgica de los nios.
Siglo XX: psicoanalistas empiezan a estudiar la mente de los nios, y ellos cimentan la base de lo que es todo el
desarrollo psicolgico de los nios.
Psiquiatra infantil se consolida recin despus de la segunda mitad del siglo XX.
En nuestro pas es una especialidad joven.

Psiquiatra infantil y del adolescente: tratamos desde la concepcin (porque uno puede intervenir a nivel de vnculo, en
la etapa prenatal) hasta los 18 aos. Los psiquiatras de adultos son desde los 18 aos en adelante.

Es frecuente que nios que pasan mucho tiempo hospitalizados puedan tener sntomas de la lnea depresiva, sntomas
ansiosos; los nios diabticos tambin requieren apoyo psiquitrico y psicolgico.

Factores Biolgicos: como la herencia. Los trastornos bipolares tienen una alta carga gentica, y en general los
trastornos del nimo. El TDAH tambin.
Dentro de lo biolgico tambin est lo congnito; el tabaquismo durante el embarazo tiene una incidencia en la gnesis
de un TDAH.
La expresin de los cuadros tambin depende de componentes como el temperamento.

Factores Psicolgicos: la muerte de un padre es el evento ms estresante para un nio; despus viene la separacin;
despus el cambio de casa; el cambio de colegio. Son eventos que pueden ser causa de patologas en los nios.

Como el nio est inserto en una familia, lamentablemente en la psicopatologa de la aparicin de un cuadro
psiquitrico, la disfuncin familiar y la psicopatologa parental tendrn un peso.
Los sistemas escolares tambin pueden ser elementos que gatillen o precipiten problemas en los nios. Sin embargo,
tambin un profesor puede ser un factor de resiliencia en los nios, lo mismo que las aulas.

Suicidio es la tercera causa de muerte en Chile en la poblacin adolescente.

Un estudio nacional del ao 2010 de la Dra. De la Barra, dice que la patologa ms frecuente es la que tiene que ver con
los trastornos disruptivos (que son el trastorno de conducta y el TDAH).

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO: ESPECTRO AUTISTA

Hasta la nomenclatura del DSM-IV lo llambamos trastornos generalizados del desarrollo; hoy lo que estamos usando es
el trmino trastorno del espectro autista. Una cosa importante es que es un espectro, lo que significa que no todos los
nios con sndrome de Asperger son iguales, ni todos los nios autistas son iguales, y las diferencias irn desde la
capacidad intelectual, el potencial cognitivo, el temperamento.
Dentro del espectro autista est el sndrome de Asperger, que es un tipo de trastorno del espectro autista.

En la historia, muchos pensaron en un comienzo que tena que ver con los estilos de crianza de los padres; hoy se sabe
que eso puede tener un peso, pero es multifactorial.
Este cuadro tiene que ver con el neurodesarrollo (ai igual que los trastornos madurativos).

Es cada vez ms frecuente en el mundo, en todos los pases.

Si se pesquisa en forma precoz un nio que est dentro del espectro autista, se interviene en forma precoz, la evolucin
es sper favorable, habiendo un porcentaje que se normaliza bastante y que incluso sale de este espectro.
Cuando afecta a las nias suele ser ms grave.

Si uno hace un estudio anatmico, de imagen, cuando los nios son ms pequeos, si uno les hace una resonancia, no
hay diferencias claras anatmicas entre los nios autistas y los que no lo son, pero al hacerles un seguimiento lo que se
est viendo es que el cerebro de los nios autistas empieza a crecer, y ya desde los 5-6 aos hay una diferencia
estadstica, siendo ms grande el de los nios autistas, lo que va aumentando a lo largo de la vida. Y lo que aumenta es
la sustancia blanca subcortical. Pero son diferencias sutiles. Y son cambios que tampoco estn presentes en todos los
autistas.

Los sndromes de Asperger no tienen trastorno del lenguaje, pero hablan en forma especial, entonces algo pasa con el
lenguaje. Pero tambin algo pasa en la parte social, porque los autistas profundos no se conectan con el mundo,
estando replegados sobre s mismos.
Los sndromes de Asperger son ms prosociales, pero tambin son especiales, porque son como desubicados, les falta el
sentido comn, entonces parece que es el cerebro emocional el que est implicado en esto. Y en el cerebro emocional
que es el sistema lmbico, hay zonas como la amgdala, que son claves, porque en la amgdala est el reconocimiento de
las emociones y de las caras, y estos nios fallan en reconocer las emociones de los otros, y tambin fallan en reconocer
sus propias emociones, les cuesta discriminar lo que sienten a nivel emocional y sensorial. De modo que en estos
pacientes el cerebro ms afectado es el cerebro que tiene que ver con la parte emocional, o sea el sistema lmbico.

Otro hallazgo es que tienen niveles de serotonina 200 veces ms altos que los nios promedio. La serotonina tiene una
funcin anti-ansiosa, sube el nimo, pero adems, la serotonina cumple un rol neurotrfico y modulador. Lo normal es
que los niveles de serotonina a los 15 aos ya sean cercanos a los que se presentan en la edad adulta, pero estos nios
mantienen niveles sobre el promedio despus de los 15 aos.

Idealmente el diagnstico debe hacerse antes de los 2 aos, porque si yo detecto en forma temprana, podr intervenir.

Caractersticas clnicas: no todos tienen afectado lo mismo. Hay algunos que tienen ms afectado el lenguaje; otros
tienen ms afectada la parte social; y otros una mayor notoriedad de los intereses fijos y comportamientos repetitivos.
Los nios autistas tienen menor capacidad parta desarrollar un juego simblico.
Patrones de conducta ritualistas y repetitivos, porque en su cabeza ellos funcionan en forma muy rgida, como en
compartimientos, lo que hace que cuando uno los cambie de rutina, se angustien mucho y reaccionen mal.

Hay diferencias entre lo que es autismo y Asperger. Generalmente los Asperger tienen un nivel de inteligencia normal, y
algunos un poco ms alto. Los autistas, generalmente tienen problemas de retardo mental, son pocos los que no tienen;
pero pueden tener alto funcionamiento.
A los autistas no les interesa la interaccin social, pueden entender que es importante pero no les interesa; a los
Asperger s les interesa, les interesa ms conectarse con el resto.

Las intervenciones multisistmicas tempranas tienen que ver con hacer ms funcional todo lo que tiene que ver con los
sentidos. Por ejemplo la estimulacin sensorio-motriz especfica, hay terapeutas ocupacionales que se especializan en
estimulacin sensoriomotriz en este tipo de nios; la estimulacin sensorio-motriz es clave, porque tiende a armonizar
todos los sentidos, ayuda en la conexin de ellos con el mundo. Y a eso uno le suma el fonoaudilogo, porque es clave el
lenguaje, deben hablar lo ms temprano posible. Esas son las 2 intervenciones que se hacen al comienzo, y se van
complementando despus de acuerdo a las necesidades.
Entre los autistas de alto funcionamiento y los Asperger a veces cuesta hacer la diferencia. Pero, en el fondo, las
intervenciones apuntan a lo mismo, y es el mismo nivel de intervencin lo que hay que hacer; el diagnstico debe ser
precoz para poder intervenir. Para comenzar el diagnstico, a estas alturas me da lo mismo definir si es uno u otro,
porque lo importante es ocuparse de la intervencin.
El alto funcionamiento tiene que ver con el potencial cognitivo, y eso se va viendo con el desarrollo.
Los Asperger tienen ms dificultades motoras y de psicomotricidad fina, los autistas no tienen esas dificultades.

Estos nios se apegan a objetos, a juguetes, y a veces necesitan andar con esos objetos.

RETARDO MENTAL O DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Esta funcin intelectual deteriorada o menoscabada tendr un impacto en todo lo que es la conducta adaptativa, que
pasa por las interacciones sociales, aprender cosas bsicas como ser independiente en la alimentacin, control de
esfnter. La mayor o menor severidad se expresar en la capacidad de adaptarse al funcionamiento de la vida.

En el DSM-IV, slo se ocupaban los niveles de CI para definir si era un retardo mental leve, moderado, severo
profundo.