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ANAGRAFICA

Prima visita

Nome
Cognome
Codice Fiscale

Data di Nascita
Abitazione
Recapito telefonico

Lavoro
Sport
Mancino
Prezzo

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ANAGRAFICA

07/09/17

Pagina 2
MOTIVO DEL CONSULTO - ESAMI E VISITE EFFETTUATE
MOTIVO DEL CONSULTO

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MOTIVO DEL CONSULTO - ESAMI E VISITE EFFETTUATE
INTERVENTI CHIRURGICI / TRAUMI / APPARATI / MALATTIE

LIVELLO SISTEMICO
cuore
polmoni
stomaco
intestino
uro-genitale (cistiti/infiammazioni)

TERAPIA FARMACOLOGICA

Pagina 4
MOTIVO DEL CONSULTO - ESAMI E VISITE EFFETTUATE
CRANIO
RITMO:
AMPIEZZA:
FORZA:

DISFUNZIONE CRANICA:

CICLO

PARTO

Pagina 5
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO

TRATT:

Pagina 6
TRATTAMENTO
NOTE

Pagina 7

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