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Prima visita
Nome
Cognome
Codice Fiscale
Data di Nascita
Abitazione
Recapito telefonico
Lavoro
Sport
Mancino
Prezzo
Pagina 1
ANAGRAFICA
07/09/17
Pagina 2
MOTIVO DEL CONSULTO - ESAMI E VISITE EFFETTUATE
MOTIVO DEL CONSULTO
Pagina 3
MOTIVO DEL CONSULTO - ESAMI E VISITE EFFETTUATE
INTERVENTI CHIRURGICI / TRAUMI / APPARATI / MALATTIE
LIVELLO SISTEMICO
cuore
polmoni
stomaco
intestino
uro-genitale (cistiti/infiammazioni)
TERAPIA FARMACOLOGICA
Pagina 4
MOTIVO DEL CONSULTO - ESAMI E VISITE EFFETTUATE
CRANIO
RITMO:
AMPIEZZA:
FORZA:
DISFUNZIONE CRANICA:
CICLO
PARTO
Pagina 5
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO
TRATT:
Pagina 6
TRATTAMENTO
NOTE
Pagina 7