Guia Proceso Enfermero en Salud Mental 2017

Gua de Prcticas: Captulo Protocolo de Enfermera Psiquitrica y Salud mental
Protocolo de Enfermera
Psiquitrica y de Salud mental
A continuacin se adjunta el modelo de Protocolo elaborado por el grupo de

trabajo de la asignatura de Enfermera Psiquitrica y de la Salud mental de la
Universidad de Cdiz.
Es un documento que est en continuo cambio y revisin, ya que se enriquece

con la experiencia de su aplicacin a los alumnos cada ao.
Ten muy presente que este documento recoge por escrito el Proceso
Enfermero, de ah nuestra recomendacin de que revises antes los pasos
fundamentales de esta actividad genuinamente enfermera.
Cristina Gavira Fernndez,Cristina OFerrall Gonzlez,Jos Manuel RomeroSnchez

Cristina Gavira Fernndez, Cristina OFerrall Gonzlez, Jos Manuel Romero Snchez
PROTOCOLO DE ENFERMERA
PSIQUITRICA Y DE SALUD
MENTAL
Parte I: Generalidades
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PROTOCOLO DE ENFERMERA PSIQUITRICA Y DE SALUD

MENTAL
Fecha ________ N ________
1. FILIACION
Apellidos ________________ Nombre ________________________________
Edad ________ E. Civil__________ Profesin _________________________
Datos proporcionados por ___________________
2. DIRECCION
Direccin______________________________ Tfno. de urgencia ___________
Nombre y direccin del familiar de referencia ___________________________
3. AMBIENTE FAMILIAR
Situacin econmica _______________________________________________
Ajuste familiar ___________________________________________________
Situacin laboral __________________________________________________
Nivel educativo ___________________________________________________
Breve descripcin del rbol genealgico
Otros datos de inters ______________________________________________
4. ACTITUD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD

(aceptacin, rechazo, negacin, etc)
Paciente _________________________________________________________
Familiares _______________________________________________________
Actitud frente a la entrevista__________________________________________
5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

Motivo de consulta o ingreso _________________________________________
Consultas o ingresos anteriores _______________________________________
Evaluacin multiaxial DSM IV: (o CIE-10)
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Eje I ____________________________________________________________
Eje II ___________________________________________________________
Eje III ___________________________________________________________
Eje IV ___________________________________________________________
Eje V ___________________________________________________________
6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA

Pauta de tratamiento farmacolgico____________________________________
____________________________________
____________________________________
Cumplimiento del tratamiento farmacolgico: Bueno______ / Irregular______ /
Nulo_____
Farmacovigilancia_________________________________________________
Otros tratamientos biolgicos_________________________________________
7. COLABORACIONES TERAPEUTICAS
Psiquiatra_______________________________________________________
Psiclogo _______________________________________________________
Trabajador Social __________________________________________________
Otros servicios ____________________________________________________
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PROTOCOLO DE ENFERMERA
PSIQUITRICA Y DE SALUD
MENTAL
Parte II:
Proceso de Enfermera
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1. VALORACION
Manejo de la salud ________________________________________________
Seguridad________________________________________________________
Respiracin_______________________________________________________
Alimentacin_____________________________________________________
Eliminacin_______________________________________________________
Sueo___________________________________________________________
Aseo personal_____________________________________________________
Percepcin de la realidad/Cognicin___________________________________
Autoestima_______________________________________________________
Actividades generales y ejercicio______________________________________
Comunicacin/Relaciones___________________________________________
Dimensin afectiva-sexual___________________________________________
Afrontamiento-tolerancia al estrs: ____________________________________
Creencias y Valores________________________________________________
Aspectos legales___________________________________________________
2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (PROBLEMAS DE ENFERMERA Y
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PROBLEMAS DE COLABORACIN)
3. PLANIFICACIN:
3.1. OBJETIVOS Y RESULTADOS DE ENFERMERA
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3.2 INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. EJECUCIN
______________________________________________________________________
5. EVALUACION (Emitir un juicio sobre los objetivos logrados, diariamente y al

final)
Continuada
________________________________________________________________
Final
________________________________________________________________
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HOJA DE EVOLUCION FECHA:
VALORACION Y PLANIFICACION: PLANIFICACIN: EJECUCIN

DIAGNSTICO OBJETIVOS y INTERVENCIONES Y
ENFERMERO RESULTADOS ACTIVIDADES
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EVALUACION FINAL:
Es deseable que el alumno al finalizar la asignatura sea capaz de cumplimentar

adecuadamente cada uno de los apartados del Protocolo. Para ello, se llevarn
a cabo las actividades de prcticas clnicas y los ejercicios terico-prcticos
diseados a tal efecto.
A continuacin se procede a explicar el contenido de cada uno de ellos,

teniendo en cuenta que la planificacin de los cuidados quedar supeditada al
trastorno mental que presente cada enfermo. As, se adecuar en cada caso el
diseo de plan de cuidados.
El Protocolo est dividido en dos grandes apartados. Una Parte I de

Generalidades y otra Parte II que describe el Proceso de Enfermera aplicado a
los cuidados psiquitricos y de salud mental.
Parte I: Generalidades
1. FILIACION. En este apartado se recogen datos personales que constituyen

referencias vlidas que deben encabezar toda historia del tipo que sea.
2. DIRECCION. La direccin del paciente y sus familiares ms cercanos, con un

telfono de urgencia, completan los datos personales de identificacin y
dependencia familiar. Obviamente, estas referencias pueden tomarse de otros
protocolos.
3. AMBIENTE SOCIOFAMILIAR. Es sabido que muchas enfermedades son

causa de inadaptaciones sociales y, a la inversa, algunas inadaptaciones sociales
son motivos de enfermedades e incluso, enfermedades en s mismas. Por esta
razn, resulta imprescindible para efectuar una valoracin de la situacin y
posibilitar la relacin del enfermero con el paciente y su entorno. Es importante
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que en la valoracin se considere el modo de funcionamiento familiar,

considerando si las relaciones entre los subsistemas (filial y parental) es
armnica; as se expresar que dicho sistema es funcional o disfuncional.
4. ACTITUD DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD. Los

enfermos y sus familiares pueden presentar actitudes de rechazo, aceptacin o
negacin ante la enfermedad. En otras ocasiones lo que se observa es
indiferencia, o todo lo contrario, la sobrevaloran achacando limitaciones en su
vida cotidiana como debidas a la enfermedad. Tambin puede suceder que el
paciente, o quizs ms a menudo, la familia adopte una postura de reivindicacin
de ciertos derechos de manera justa o exagerada. Estas posturas bsicas, no
siempre son manifiestas, encubrindose frecuentemente en otras de
sobreproteccin, perfeccionismo, etc. El conocimiento de estos mecanismos
defensivos, permitir al personal de enfermera, en colaboracin con el resto del
Equipo de Salud Mental, valorarlos, controlarlos y, si es posible,
desestructurarlos.
5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL. En este apartado

se recogen los datos sobre motivos de la consulta o ingreso actual, de otras
consultas o ingresos, en caso de haberse producido, y el diagnstico mdico.
El diagnstico psiquitrico, cuando se determine, debe ser conocido por el todos
los profesionales del Equipo
En nuestra labor docente defendemos que el futuro enfermero lleve a cabo el
plan de cuidados siguiendo el modelo de PE propuesto. Adems de sto, el
profesional debe conocer al menos uno de las dos clasificaciones de los
trastornos mentales: la CIE-10 (generalmente la utilizada institucionalmente en la
provincia de Cdiz) o el DSM-IV. Desde el punto de vista docente prestamos
atencin a esta ltima por su singularidad, al contemplar en cada caso los
aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales a travs de una valoracin multiaxial.
Pasamos a describir los 5 ejes que la fundamentan:
EJE I. Trastornos clnicos: Incluye todos los trastornos mentales (excepto los
trastornos de personalidad y el retraso mental). Cuando el paciente tiene ms de
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un trastorno en el eje I hay que codificarlos todos, sin olvidar la consideracin de

los trastornos relacionados con el consumo de alcohol y otras sustancias, que
tambin son trastornos mentales. El conocimiento de las caractersticas
diferenciales de los trastornos mentales de ms frecuente presentacin facilita
enormemente el aprendizaje del alumno sobre el Plan de cuidados, tanto en la
etapa de Valoracin como en la de diseo de los Objetivos e Intervenciones.
EJE II. Trastornos de personalidad y retraso mental: Puede utilizarse para anotar
los mecanismos de defensa y las caractersticas desadaptativas de la
personalidad. La personalidad del paciente tiene especial inters cuando se
efecta la Valoracin de enfermera del rea de Afrontamiento-Tolerancia al
estrs. Igualmente, las implicaciones derivadas de un dficit de inteligencia son
determinantes a la hora de disear el Plan de cuidados
EJE III: Enfermedades mdicas. No hay que olvidar que los pacientes con
trastornos mentales pueden tener tambin otras enfermedades asociadas. Su
consideracin es tambin fundamental en la planificacin de cuidados en salud
mental, no slo porque con frecuencia las enfermedades somticas pueden
condicionar cambios en el estado mental de los pacientes, si no adems, por las
posibles interacciones que se pueden derivar de los frmacos empleados en el
tratamiento de estas patologas. Todo ello debe ser rigurosamente considerado
en el Plan de cuidados.
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. Registra aquellos problemas

psicosociales y ambientales que pueden afectar al diagnstico, tratamiento y
pronstico de los trastornos mentales, (problemas relativos a la familia, ambiente
social, enseanza, trabajo, etc.). Se registrarn los acontecimientos vitales
estresantes, sobretodo los sucedidos en el ltimo ao, por el inters que tiene
cuando se realiza la Valoracin de enfermera del rea de Afrontamiento-
Tolerancia al estrs.
EJE V: Evaluacin de la actividad global: Incluye la opinin del clnico del nivel
general de actividad del sujeto. El Equipo de Salud mental puede hacer uso de
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las escalas que se incluyen en el propio DSM-IV para cuantificar el grado de

autonoma que tiene el paciente; por esta razn, esta puntuacin es tambin
bastante orientativa de la labor de suplencia que tiene que realizar el personal de
enfermera.
Este sistema multiaxial permite al equipo de salud mental, formular un juicio

suficientemente amplio sobre la situacin psicopatolgica, personalidad,
trastornos orgnicos y actividad sociofamiliar y laboral del sujeto, resultando
relativamente fcil su localizacin dentro del "continuum" salud-enfermedad
mental. Se trata, en definitiva, de hacer un diagnstico mltiple, no esttico, con
diversos enfoques y que es aceptado a nivel internacional. De esta forma, la
valoracin de enfermera resultar mucho ms rigurosa desde los puntos de vista
cientfico y metodolgico, y se facilitar el establecimiento de prioridades en el
proceso de atencin de enfermera.
6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA Este apartado constituye

uno de los aspectos ms importantes de las tareas que lleva a cabo el personal
de enfermera. Se trata de registrar los frmacos y las pautas de tratamiento que
toma el paciente, tanto psicofrmacos como otros medicamentos para
enfermedades fsicas. Especial inters tiene registrar el grado de cumplimiento y
la actitud del paciente frente a la medicacin. La farmacovigilancia hace
referencia a la deteccin, valoracin e identificacin de los efectos secundarios e
interacciones de los frmacos. Para profundizar en este aspecto, te
recomendamos que consultes el captulo de Administracin de psicofrmacos
7. COLABORACIONES TERAPEUTICAS. El enfermero, sea especialista o no,

es un miembro del equipo de Salud mental, por lo que a nivel teraputico puede
llevar a cabo muchas aportaciones y colaboraciones. Algunas de ellas, como la
administracin de psicofrmacos y la farmacovigilancia, tal como ya hemos visto,
son antiguas y estn bien definidas como actividades especficas de este
personal. Sin embargo, no deben terminar ah las colaboraciones. A nivel
teraputico la colaboracin de enfermera puede extenderse tambin a las
psicoterapias, ya sean especficas, con una adecuada formacin (tcnicas de
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relajacin, entrenamiento en habilidades sociales, terapias grupales, etc..), como

la llamada psicoterapia inespecfica, desarrollando una buena relacin personal.
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Parte II: Proceso de Enfermera
1. VALORACIN Y DIAGNSTICO. Una vez efectuada la valoracin del

paciente, el enfermero debe llevar a cabo esas atenciones especficas tanto en
los aspectos fsicos como psicolgico, aunque con frecuencia resulte artificioso
distinguir el carcter de estas dos facetas. Es importante identificar no solo los
problemas (es decir todo aquello que en materia de cuidados no es capaz de
hacer la persona por si misma), sino tambin los recursos con los que cuenta
para cuidar de si mismo (se deben incluir los recursos personales, familiares y
sociales), al objeto de potenciar estos aspectos. Te recomendamos repasar el
Proceso enfermero.
Centrndonos en los aspectos psiquitricos de los cuidados es imprescindible

que el personal de enfermera conozca y sepa detectar los signos y sntomas
psicopatolgicos, al objeto de valorar adecuadamente las alteraciones que estos
producen en las distintas reas que integran los planes de cuidados. Por esa
razn, prestamos tanta importancia a la formacin bsica en psicopatologa. Para
explorar el estado mental (es decir, para realizar la valoracin), no hay que
solicitar pruebas complementarias ni determinaciones analticas; hay que
desarrollar la capacidad de observacin; y saber detectar e interpretar
correctamente los sntomas psicopatolgicos que aparecen cuando fallan las
distintas funciones psicolgicas. Esto, garantiza el xito del plan de cuidados en
cualquier contexto o situacin
Es frecuente que sea el propio enfermero o enfermera quien detecta por primera
vez estos sntomas debido al tiempo que pasa junto al paciente, procediendo a
transmitir esta valiosa informacin al resto del Equipo de Salud Mental. En otras
ocasiones ha de actuar directamente sobre el paciente, tal y como puede ocurrir
en un cuadro de agitacin psicomotora. En general, enfermera recoge datos,
previene y acta si es necesario, pero, en cualquier caso, la valoracin de
necesidades, que comentaremos ms adelante, ha de realizarse basndose en el
cuadro psicopatolgico, por lo que ha de poseer una formacin suficiente en esta
disciplina. En el supuesto de que este personal desconociera esos signos y
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sntomas, se encontrara desprovisto del soporte doctrinal necesario y de puntos

de referencia autnticamente cientficos.
Al objeto de favorecer la comprensin y rentabilizar la descripcin de las

actuaciones enfermeras en cada rea de cuidados, procedemos a orientar las
Valoraciones para cada una de ellas, dando a continuacin informacin relativa a
las posibles Intervenciones en este mismo apartado.
Las reas especficas de cuidados que consideramos en nuestra propuesta son:
Manejo de la salud: un punto de partida importante lo constituye valorar

cmo percibe y cuida el paciente su propia salud. En Salud mental se habla
de tener o no conciencia de enfermedad, reconocer que se ha perdido la
salud y aceptar el cuidar de si mismo para la recuperacin (incluye considerar
las medidas higinico-dietticas, el descanso, la toma de la medicacin, el
reconocimiento precoz de los sntomas que alertan sobre una recada,
etcpor parte del propio paciente). Enfermera es la protagonista en el
proceso de Psicoeducacin (recomendamos consultar este captulo),
orientada a ensear a las personas con trastornos mentales a cuidar de si
mismas, as como a sus familiares. En este apartado tambin se
considerarn los hbitos de consumo de alcohol y otras sustancias, as como
otras conductas adictivas (drogas, automedicacin, adiccin a compras o al
sexo, erc).
Seguridad. Asegurar la integridad fsica del paciente y del entorno, incluida la

del propio personal sanitario, es de absoluta prioridad. La valoracin de esta
rea de cuidados se centrar por tanto en dos pilares fundamentales: la
deteccin de potenciales o efectivas conductas autoagresivas y/o
heteroagresivas. De forma genrica, pueden sealarse objetivos amplios
como son la prevencin de accidentes, contaminaciones, etc. En cuanto a la
AUTOAGRESIVIDAD, la deteccin de ideas y prevencin de conductas
autolesivas constituye el aspecto ms especficamente psiquitrico de este
apartado. La enfermera o enfermero, adems de atender de forma prioritaria
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las situaciones inherentes al estado particular del enfermo en el caso de las

tentativas de suicidio (aplicacin de torniquete, realizacin de lavado gstrico,
etc.), debe prevenir cualquier tipo de riesgo. En este sentido, tomar en
consideracin cualquier comentario que haga el paciente en relacin a su
poco inters por la vida, y lo comunicar de inmediato al mdico responsable:
Enfermera extremar la precaucin en las siguientes medidas: no dejar al
paciente a solas, realizar en cada turno una vigilancia permanente y ensear
estas normas a la familia, evitar dejar las ventanas abiertas, utensilios
cortantes a su alcance, etc... Especial atencin debe prestar a la
administracin de medicamentos, al que dedicamos un captulo completo en
esta gua que debis consultar.
Con respecto a la HETEROAGRESIVIDAD, el enfermero debe tener clara una

mxima, asegurar la integridad de si mismo y de su entorno por encima de
todo. Ante un paciente violento, slo verbalmente, hay que ponerle los lmites
adecuados y considerar los beneficios de facilitarle la expresin de los
sentimientos desagradables mediante distintas vas; por ejemplo atendindolo
de forma personalizada y posibilitndole hablar de sus inquietudes, aplicando
tcnicas de relajacin o creando espacios adecuados para descargar la
agresividad. Es importante saber manejar la relacin con pacientes que
muestran un comportamiento antisocial (consulta las pautas bsicas del
Manejo de la conducta desafiante o antisocial).
Cuando el comportamiento destructivo del paciente alcanza su mxima

expresin con la agitacin psicomotriz, se requiere la puesta en marcha de un
protocolo especfico: el Protocolo de contencin mecnica, que tambin
puedes consultar en otro captulo.
Estas conductas autoagresivas y heteroagresivas son especialmente

frecuentes en:
o los trastornos depresivos y de la conducta alimentaria (por la tristeza
patolgica y la baja autoestima)
o en los manacos (por la alegria patolgica e irritabilidad)
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o en las esquizofrenias (por las ideas delirantes y las alucinaciones y su

contenido)
o en las adicciones (por la tristeza patolgica asociada y la impulsividad),
o en las demencias y retraso mental (por la baja tolerancia a la
frustracin y el inadecuado enjuiciamiento de la realidad)
o y en algunos trastornos de la personalidad (sobretodo por la
impulsividad).
Respiracin. Es importante sealar que la ansiedad (sntoma muy frecuente

en los enfermos mentales) produce una respiracin muy superficial, que
agrava los sntomas generando un crculo vicioso, por lo tanto la enfermera o
enfermero deben ensear al paciente a que en las situaciones que sienta
ansiedad realice respiraciones abdominales, para conseguir la relajacin y
disminuir as los sntomas de ansiedad.
Alimentacin. Se valorar la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos,

as como los hbitos del paciente a la hora de comer y su actitud frente a la
comida. De forma genrica, corresponde a la enfermera informar al paciente
sobre la frecuencia y el horario de su dieta en el caso de estar hospitalizados.
Algunos enfermos incapacitados o con conductas negativistas precisarn una
ayuda por parte de la enfermera, que puede ir desde darle de comer a mano,
hasta la aplicacin de sondas nasogstricas o la perfusin por va intravenosa
para asegurar el aporte nutricional y la hidratacin necesarias. En cualquier
caso, resulta importante que el personal de enfermera vigile la aparicin
espontnea o autoprovocada de vmitos, las ingestas compulsivas o
atracones... prestando mxima atencin a la alimentacin de los nios y la
hidratacin de los enfermos. Otra labor fundamental del personal de
enfermera es la educacin sanitaria a los pacientes sobre todo lo relacionado
con la alimentacin: caloras ingeridas, alimentacin equilibrada,
etcindependientemente de que se trate de personas con trastornos de la
conducta alimentaria o no. No hay que olvidar el inters que tiene completar
esta valoracin con la informacin proporcionada por terceros, especialmente
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la familia, dada la frecuencia con la que algunos pacientes la distorsionan

durante la entrevista.
Eliminacin. Esta funcin, tanto a nivel urinario como fecal, puede estar
alterada en los enfermos con problemas mentales, como efecto secundario de
algunos psicofrmacos o por una alimentacin deficiente, por lo que
enfermera debe prestar atencin a posibles problemas de estreimiento o
diarrea. Tambin puede haber una falta de control de esfnteres, como es el
caso de pacientes adultos con demencia o nios con enuresis. A veces es
posible intervenir con pautas de conducta muy sencillas, registrndose en un
calendario los das en los que el nio no moja la cama y reforzndolo con
alguna concesin o premio, o instaurando pautas para ir al bao en el caso de
las demencias (tambin es de mucha ayuda facilitar con una foto u otro
elemento identificador la puerta del aseo). En cualquier caso, la reeducacin
de pacientes incontinentes (control de lquidos, gimnasia de esfnteres, etc.)
es siempre posible antes de plantear la utilizacin de paales como medida
paliativa.
Sueo. Muchas enfermedades mentales cursan con insomnio. En el mbito

hospitalario, el ambiente de estas instituciones lo favorece adems. En este
terreno el personal de enfermera puede llevar a cabo una educacin sobre el
uso de hipnticos, facilitar la continuidad en los hbitos propios del paciente y
asegurar el ambiente ms cmodo posible. Cualquier alteracin del sueo
debe ser vigilada y anotada, ya que su descripcin puede resultar valiosa en
el diagnstico de algunas enfermedades.
Pero es importante antes de actuar, considerar las 3 posibilidades por las que
un paciente se queja de insomnio. En primer lugar hay que averiguar si no
duerme porque tiene dolor o alguna queja de tipo somtico que se lo impida,
ya que de ser as, lo importante es detectarlo y comunicarlo para su
resolucin. En segundo lugar, es posible que el paciente no duerma porque
tenga adquiridos unos hbitos inadecuadados; se tratara por tanto de
explorar esta posibilidad y utilizar la educacin con Medidas higinicas para el
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sueo, para que los mejore Y por ltimo, el insomnio puede deberse a otro
trastorno mental (por ej., una depresin, un brote psictico, el consumo de
alcohol u otras drogas), en cuyo caso habr de valorarse y comunicarlo al
mdico responsable. Slo en ltima instancia, se utilizarn los hipnticos o
inductores del sueo, ya que estaramos encubriendo el problema real de
fondo y adems favoreciendo una adiccin a estas sustancias.
Aseo personal. El personal de enfermera debe prestar atencin al nivel de

aseo personal de los pacientes (afeitado, bao, etc.), colaborando en su
valoracin, educacin o reeducacin en los casos deficitarios. Casi todos los
trastornos mentales (especialmente la depresin y los trastornos psicticos)
disminuyen el inters o la capacidad de las personas afectadas por su
cuidado personal, por lo que este aspecto es un buen indicador de su estado
mental. A veces, el enfermero tiene que suplir completamente este
autocuidado, pero nada ms el paciente sea capaz de hacerlo por si solo, lo
animar a ello, y lo ms importante, reforzar con comentarios positivos sus
logros, lo que ayuda enormemente a que la persona recupere su autoestima y
la confianza en si misma.
Percepcin de la realidad/Cognicin. Es frecuente que los pacientes con

trastornos mentales tengan una visin deformada de la realidad como
consecuencia de alteraciones psicopatolgicas en distintas esferas psquicas.
El enfermero prestar especial atencin a la presencia de ideas delirantes,
alucinaciones, dificultades cognitivas, y a un posible consumo de alcohol y
otras drogas, como principales elementos distorsionadores de la realidad.
Autoestima: Salvo en casos excepcionales (por ej. pacientes manacos), los

enfermos con trastornos mentales, e incluso en individuos sin enfermedad
psquica, suelen hacer una deficiente valoracin sobre si mismos, aspecto que
debe ser detectado por el enfermero en la planificacin de un plan de
cuidados integral. Es importante en primer lugar, saber detectar una baja
autoestima (el paciente hace comentarios negativos de si mismo, refiere ser
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incapaz de hacer cosas sencillas que vemos si es capaz de realizar, se

muestra inseguro y desconfa de si mismo).
Despus hay que averiguar su causa, para lo que resulta imprescindible la
ayuda del especialista. Recuerda qu cosas ayudan a mejorar la autoestima
de un paciente: reforzar cualquier logro (en su aseo personal o en actividades
de la vida diaria) o fomentar el contacto y las actividades compartidas con
otras personas.
Actividades generales y ejercicio. Los autocuidados son el escaln ms

bsico del nivel de actividad a valorar; el ser capaz de realizar las actividades
bsicas de la vida diaria a continuacin, considerando tambin las tareas
profesionales, y finalmente, el empleo adecuado del tiempo de ocio, con
ejercicio fsico acorde a la edad, las actividades ldicas y el tiempo compartido
con amigos y la familia. Un punto muy importante es orientar a las personas a
que mantengan un equilibrio adecuado entre el tiempo que dedican a las
obligaciones (deberes) y al ocio (deseos). Resulta til usar autorregistros
semanales para ver si hay que reorganizar las actividades del paciente.
Puede aceptarse que la mayor parte de las actividades suelen ser

beneficiosas. Por estas razones, el personal de enfermera debe estructurar el
tiempo de los pacientes de forma adecuada, evitando el aburrimiento, la
soledad y propiciando el desarrollo de los hbitos saludables, tal como la
lectura, la msica, etc. En caso necesario, habr de improvisar o colaborar en
servicios de terapia ocupacional.
Algunos enfermos mentales presentan dificultades en su movilizacin

(negativismo activo o pasivo, abulia). El personal de enfermera, tras la
valoracin psicopatolgica, adems de estructurar el ambiente de forma que
el paciente goce de la mayor independencia, habr de ayudar a aquellos que
presenten una movilidad reducida, colaborando si es preciso en la
rehabilitacin de la deficiencia. En otras ocasiones, lo que tienen son formas
negativas de aislamiento por timidez, resentimiento, etc.
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Comunicacin/Relaciones. En el mbito asistencial, y especialmente en el

medio hospitalario, la comunicacin, adems de ser un medio, constituye un
fin en s misma. Sin un buen nivel de comunicacin, la relacin con el enfermo
se ver gravemente distorsionada.
La enfermera a este nivel, y de forma general, deber identificarse ante el
paciente, dando a conocer no slo su nombre sino tambin el de otros
compaeros de distintos turnos. Propiciar tambin la presentacin de los
enfermos entre s.
El elemento que ms puede favorecer una buena comunicacin es la
disponibilidad. Al paciente hay que escucharle atentamente, y no solo orle.
Con esta actitud, se ayudar a que exprese sus sentimientos de la forma ms
constructiva.
Este tipo de comunicacin entre personal sanitario y paciente es lo que se
denomina psicoterapia inespecfica, caracterizada por la creacin de un clima
de confianza, la empata, el saber escuchar y atender en todo momento a la
triple dimensin bio-psico-social de la persona. Este tipo de actitud del
personal sanitario es muy importante ya que se ha comprobado que modifica
la evolucin del paciente y el xito del plan de cuidados. Tambin se
considerar en este apartado la calidad de las relaciones interpersonales, con
el personal sanitario, con la familia, compaeros, amigos y otros allegados
(aunque estos aspectos tambin se recogen al valorar la red de apoyo
psicosocial en el rea de Afrontamiento-tolerancia al estrs).
Dimensin afectiva-sexual. No es slo la sexualidad entendida como

genitalidad lo que se valora en este apartado, sino tambin la dimensin
afectiva, que incluye toda la gama de sentimientos y emociones de la
persona, as como su estado de nimo.
En los trastornos mentales son frecuentes las alteraciones de la funcin
sexual, sobretodo en las distintas fases de la propia respuesta sexual.
Pueden ser beneficiosas acciones educativo-sanitarias que incluyan
informacin y modificacin de actitudes en relacin a las funciones de
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reproduccin, anticoncepcin, enfermedades venreas, repercusiones de los

psicofrmacos, etc.
Afrontamiento-tolerancia al estrs. Especial inters tiene en este apartado

registrar tres aspectos fundamentales. La posible presencia de
acontecimientos vitales estresantes vividos por el enfermo, tanto recientes
como lejanos, existiendo diversas escalas que permiten valorarlos (puedes
consultarlas en otro aparatado de esta gua).
Otro aspecto fundamental a valorar es el grado de apoyo psicosocial, es
decir, considerar con qu personas cuenta el paciente para compartir sus
dificultades, ya sean familiares, amigos, vecinos o compaeros (tambin
tienes una escala para medir este tipo de apoyo).
Y por ltimo es importante saber valorar los mecanismos de afrontamiento
personal que utiliza habitualmente el paciente para sobrellevar las dificultades
(resulta muy til medir por ej. su nivel de ansiedad a travs de la escalas,
como la de Hamilton).
Algunos pacientes tienen dificultades para experimentar la ansiedad y tienden

a expresarla a travs de quejas de tipo fsico. Por ello, tiene un inters
especial conocer qu son las somatizaciones. Se trata de quejas, variadas,
que pueden afectar a uno o ms sistemas y aparatos (cardiorrespiratorio,
digestivo, uroginecolgico, neurolgico, etc), y para los que no se
encuentra una explicacin orgnica. Detrs de ellos existen estados de
ansiedad que no son experimentados con este sntoma afectivo (ansiedad o
angustia) y que el paciente utiliza de forma ms o menos inconsciente para
comunicar un malestar inespecfico con su entorno. Es muy importante
entender el significado de la somatizacin y saber cmo actuar para ayudar al
paciente y a su familia. Para profundizar en este aspecto, te remitimos al
aparatado de Manejo de las quejas somticas (estamos seguros de que te
resultarn de suma utilidad).
Este aspecto requiere especial atencin para el enfermero generalista dado
que son trastornos muy prevalentes, con una elevada demanda de atencin y
ocasionando un aumento considerable del gasto sanitario.
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Valores y creencias. Se tendrn en consideracin las posibles

repercusiones que puedan tener creencias culturales, religiosas y las
diferencias tnicas en la programacin de cuidados. Este aspecto cobra
especial inters con el fenmeno de la inmigracin y con la corriente reciente
por la que muchas personas hacen uso de distintas prcticas orientadas a
fomentar la espiritualidad. Su inters reside adems, en que estos aspectos
pueden constituirse como factores de proteccin de la salud mental de las
personas y en otras ocasiones como factores de riesgo (una educacin sexual
restrictiva como causa de disfuncin sexual, o bien ideas religiosas como
protector frente a la ideacin suicida).
En este sentido, hay que ser extremadamente respetuosos con estas
creencias a la hora de relacionarnos y de hacer cualquier intervencin con los
pacientes.
Aspectos legales. En esta sistematizacin de cuidados, parece oportuno

incluir esta funcin, ya que los ingresos y tratamientos judiciales son
frecuentes a nivel psiquitrico. Es por ello fundamental que se registre muy
claramente, en los pacientes hospitalizados en Salid mental, el carcter del
ingreso, con el epgrafe de Voluntario o Involuntario.
Tambin hay que considerar otros aspectos civiles, tales como incapacidades,
separaciones matrimoniales, adopcin, etc.
En cualquier caso penal, el personal de enfermera debe valorar la
peligrosidad del enfermo, asumiendo adems, las responsabilidades
delegadas por otros miembros del equipo o por la autoridad judicial, no
olvidando que esta autoridad puede demandarle responsabilidades.
23
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2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA Y PROBLEMAS DE COLABORACIN.
Como resultado de la valoracin anterior, se obtienen los diagnsticos de

enfermera y problemas de colaboracin, as como los recursos con los que
cuenta el paciente. Es importante es que razones y priorices los problemas de
enfermera para realizar una correcta planificacin. Tal y como vimos en el
captulo del proceso enfermero puedes enunciar los problemas con tus propias
palabras, aunque manteniendo un lenguaje cientfico, o bien, mediante
diagnsticos NANDA. En ocasiones, la utilizacin de un lenguaje propio en
contextos docentes fomenta el pensamiento crtico.
3. PLANIFICACIN:
3.1. OBJETIVOS Y RESULTADOS DE ENFERMERA
Para realizar una buena planificacin de cuidados el paso siguiente es disear los
objetivos o resultados a alcanzar con el paciente. Estos deber realizarse de
manera individualizada, aunque en general estarn orientados a:
- Conseguir la compensacin clnica del paciente.
-Favorecer la integracin en el medio (familia, comunidad, UHSM, etc )
Actualmente las investigaciones estn orientadas a conseguir una aplicacin
prctica de la clasificacin de resultados de Enfermera (NOC), que pueda
utilizarse como evaluacin del trabajo enfermero.
3.2 INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA
Una vez diseados los objetivos se determinarn las actuaciones a seguir para
alcanzarlos. stas estarn supeditadas a los recursos personales del enfermo y
su familia, as como a las caractersticas del dispositivo en que se atiende al
paciente.
En la actualidad, la investigacin se orienta a conseguir un listado de
intervenciones enfermeras, es decir, todas aquellas actividades realizadas por
Enfermera, tanto independientes como de colaboracin, orientadas a conseguir
25
un resultado u objetivo concreto en el paciente. Esta clasificacin recibe el

nombre de nomenclatura NIC.
4. EJECUCIN
La ejecucin es la fase en la que ponemos en marcha las intervenciones
planificadas en la fase anterior.
5. EVALUACION
La evolucin de los aspectos propios de los cuidados puede llevarse a cabo en

hojas que a propsito se incluyen en el protocolo de enfermera, lo que permitira
la modificacin de objetivos y el establecimiento de prioridades en las tareas
durante la fase de trabajo.
El seguimiento de la evolucin sealado, equivale a una valoracin continuada. El
personal de enfermera tambin debe efectuar una valoracin final, que le
permitir, tras conocer los posibles factores distorsionadores de su relacin con el
enfermo, subsanar estos, mejorando futuras actuaciones. A tal fin, con carcter
de despedida, debe de proporcionar al paciente ocasin de hacer crtica de las
actuaciones de Enfermera. Esta valoracin, en ocasiones incmoda para quien
la recibe, debe aceptarse con objetividad, con la finalidad de poder mejorar
futuras actuaciones enfermeras.
CONSIDERACIONES FINALES
La sistematizacin del Protocolo de Enfermera reporta una serie de beneficios

a los distintos miembros del equipo multidisciplinar de salud mental. Disponer
de una informacin puntual y actualizada sobre la evolucin del paciente tiene
un inters obvio. Tambin el enfermero puede actuar como agente detector y
transmisor de los sntomas psicopatolgicos ms llamativos apreciados a lo
largo de un turno de trabajo.
Por otro lado, es el enfermero el profesional que ms tiempo pasa en contacto
con los pacientes. Tendr oportunidad de observar la actitud del enfermo ante las
terapias, adems de prestar su colaboracin en los programas de
26
farmacovigilancia, identificando y cuantificando los efectos adversos de los

medicamentos. Otro aspecto importante es el valioso tiempo de relacin entre el
enfermero y el paciente y sus familiares, en el que pueden detectar datos y
actitudes (rechazo, sobreproteccin, armonas y desarmonas, etc).
Adems, el propio enfermero, disponiendo de un protocolo sistematizado donde
reflejar su actividad, realizar sus tareas y funciones de forma ms eficaz y
gratificante, pudiendo incluso mejorar futuras actuaciones a travs del
conocimiento de los posibles elementos distorsionadores tras el anlisis y
valoracin finales.
Por ltimo, el propio enfermo mental puede beneficiarse de una atencin ms
organizada y de contar con un personal de enfermera que atiende, detecta y
comunica sus necesidades de manera ms eficaz.
27

Guia Proceso Enfermero en Salud Mental 2017

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Gua de Prcticas: Captulo Protocolo de Enfermera Psiquitrica y Salud mental

A continuacin se adjunta el modelo de Protocolo elaborado por el grupo de

Es un documento que est en continuo cambio y revisin, ya que se enriquece

Cristina Gavira Fernndez,Cristina OFerrall Gonzlez,Jos Manuel RomeroSnchez

PROTOCOLO DE ENFERMERA PSIQUITRICA Y DE SALUD

Fecha ________ N ________

4. ACTITUD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD

5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL

6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA

Trabajador Social __________________________________________________

Otros servicios ____________________________________________________

Manejo de la salud ________________________________________________

Actividades generales y ejercicio______________________________________

Afrontamiento-tolerancia al estrs: ____________________________________

2. DIAGNSTICO DE ENFERMERA (PROBLEMAS DE ENFERMERA Y

3.2 INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES DE ENFERMERA

5. EVALUACION (Emitir un juicio sobre los objetivos logrados, diariamente y al

HOJA DE EVOLUCION FECHA:

VALORACION Y PLANIFICACION: PLANIFICACIN: EJECUCIN

Es deseable que el alumno al finalizar la asignatura sea capaz de cumplimentar

A continuacin se procede a explicar el contenido de cada uno de ellos,

El Protocolo est dividido en dos grandes apartados. Una Parte I de

1. FILIACION. En este apartado se recogen datos personales que constituyen

2. DIRECCION. La direccin del paciente y sus familiares ms cercanos, con un

3. AMBIENTE SOCIOFAMILIAR. Es sabido que muchas enfermedades son

que en la valoracin se considere el modo de funcionamiento familiar,

4. ACTITUD DEL PACIENTE Y DE SU FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD. Los

5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL. En este apartado

un trastorno en el eje I hay que codificarlos todos, sin olvidar la consideracin de

EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. Registra aquellos problemas

las escalas que se incluyen en el propio DSM-IV para cuantificar el grado de

Este sistema multiaxial permite al equipo de salud mental, formular un juicio

6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIA Este apartado constituye

7. COLABORACIONES TERAPEUTICAS. El enfermero, sea especialista o no,

relajacin, entrenamiento en habilidades sociales, terapias grupales, etc..), como

Parte II: Proceso de Enfermera

1. VALORACIN Y DIAGNSTICO. Una vez efectuada la valoracin del

Centrndonos en los aspectos psiquitricos de los cuidados es imprescindible

sntomas, se encontrara desprovisto del soporte doctrinal necesario y de puntos

Al objeto de favorecer la comprensin y rentabilizar la descripcin de las

Las reas especficas de cuidados que consideramos en nuestra propuesta son:

Manejo de la salud: un punto de partida importante lo constituye valorar

Seguridad. Asegurar la integridad fsica del paciente y del entorno, incluida la

las situaciones inherentes al estado particular del enfermo en el caso de las

Con respecto a la HETEROAGRESIVIDAD, el enfermero debe tener clara una

Cuando el comportamiento destructivo del paciente alcanza su mxima

Estas conductas autoagresivas y heteroagresivas son especialmente

o en las esquizofrenias (por las ideas delirantes y las alucinaciones y su

Respiracin. Es importante sealar que la ansiedad (sntoma muy frecuente

Alimentacin. Se valorar la cantidad y calidad de los alimentos ingeridos,

la familia, dada la frecuencia con la que algunos pacientes la distorsionan

Sueo. Muchas enfermedades mentales cursan con insomnio. En el mbito

Aseo personal. El personal de enfermera debe prestar atencin al nivel de

Percepcin de la realidad/Cognicin. Es frecuente que los pacientes con

Autoestima: Salvo en casos excepcionales (por ej. pacientes manacos), los

incapaz de hacer cosas sencillas que vemos si es capaz de realizar, se

Actividades generales y ejercicio. Los autocuidados son el escaln ms

Puede aceptarse que la mayor parte de las actividades suelen ser

Algunos enfermos mentales presentan dificultades en su movilizacin

Comunicacin/Relaciones. En el mbito asistencial, y especialmente en el

Dimensin afectiva-sexual. No es slo la sexualidad entendida como

reproduccin, anticoncepcin, enfermedades venreas, repercusiones de los

Afrontamiento-tolerancia al estrs. Especial inters tiene en este apartado

Algunos pacientes tienen dificultades para experimentar la ansiedad y tienden

Fecha N