ESPECIFICACIN AL-E-01

AL-E-01: Especificaciones de Seguridad en el Versin: 10

Trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Fecha: 29/12/2014
Responsabilidad Social para proveedores Pgina: 1 de 18
STSOMARS
Elaboracin: Revisin: Aprobacin:
Analista de Gestin Ambiental Especialista de Compras / Jefe Dep. Gestin SAS/ Jefe de Jefe de Logstica
/ SST / Especialistas en GTH
Compras, Seguridad,
Responsabilidad Social y
Bienestar y Salud
Ocupacional

CONTENIDO

1. OBJETIVO ..........................................................................................................................................2
2. ALCANCE ...........................................................................................................................................2
3. PRESENTACIN DE OFERTA ..........................................................................................................2
4. REQUISITOS LEGALES ....................................................................................................................2
5. ETAPAS ..............................................................................................................................................2
5.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN .............................2
5.1.1 Plan de Seguridad en el trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social -
STSOMARS. ..................................................................................................................................... 2
5.2 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE EJECUCIN DEL SERVICIO, OBRA O
PROYECTO ..............................................................................................................................4
5.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA O PROYECTO 7
6. PENALIDADES (A INCLUIR EN LA CLUSULA DE PENALIDADES DEL CONTRATO) ....................................7
7. OBLIGACIN DEL CONTRATISTA DE MANTENER INDEMNE A REP. .........................................7
8. LISTA DE DOCUMENTOS QUE DEBE ENVIARSE A LOS POSTORES .........................................8
ANEXO N01 ..............................................................................................................................................9
CONTENIDO MNIMO DEL PLAN DE EMERGENCIA...........................................................................................9
ANEXO N02 ........................................................................................................................................... 10
CONTENIDO MNIMO DEL PLAN DE MANEJO DE RESIDUOS ......................................................................... 10
ANEXO N03 ........................................................................................................................................... 11
DECLARACIN JURADA EN RESPONSABILIDAD SOCIAL ............................................................................. 11
ANEXO N04 ........................................................................................................................................... 13
DECLARACIN JURADA DE CONTRATAR EL SCTR .................................................................................... 13
ANEXO N05 ........................................................................................................................................... 14
PROTOCOLO DE EXMENES MDICOS DE LA EMPRESA............................................................................... 14
ANEXO N06 ........................................................................................................................................... 14
ANEXO N07 ........................................................................................................................................... 15
ANEXO N08 ........................................................................................................................................... 16
NMINA DEL PERSONAL ASIGNADO A ACTIVIDADES ELCTRICAS ................................................................ 16
ANEXO N09 ........................................................................................................................................... 16
DECLARACIN JURADA DE CONTAR CON BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS ANTES DEL INICIO DEL SERVICIO,
OBRA O PROYECTO ............................................................................................................................. 16

ANEXO N10 ........................................................................................................................................... 17

DECLARACIN JURADA DE BUENA SALUD ................................................................................................ 17
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Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Fecha:
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1. OBJETIVO

Establecer medidas de control requeridas en los procesos de contratacin, durante la

ejecucin de los contratos de servicios, obra, proyectos de infraestructura,
mantenimiento, atencin de garantas y demostracin de equipos segn el nivel de riesgo
que impliquen las actividades.
Asegurar que los proveedores seleccionados desarrollen una gestin de prevencin
acorde con los requerimientos de la empresa.

2. ALCANCE

Todos los visitantes, contratos de servicios, obra u proyecto requerido por la empresa.
Los niveles de riesgo estn definidos en el procedimiento AL-P-01 Sistema de
Adquisiciones SAP, de REP.

3. PRESENTACIN DE OFERTA

El proveedor incluir en su oferta todos los requerimientos de la presente especificacin

STSOMARS de manera separada de su oferta tcnica y econmica, mediante formato
electrnico. Incluir todos los formatos y anexos aplicables. No aplica para atencin de
garantas y demostracin de equipos.

4. REQUISITOS LEGALES

El LOCADOR/CONTRATISTA debe cumplir con todas las normas nacionales vigentes en

materia laboral, de seguridad en el trabajo, salud ocupacional y medio ambiente y
responsabilidad social.

5. ETAPAS

5.1 ESPECIFICACIONES TCNICAS PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN

El LOCADOR/CONTRATISTA debe tener en cuenta que los costos que se causen

para cumplir con las siguientes especificaciones deben incluirse en los precios de su
oferta segn el Anexo N 2 Pautas de elaboracin de trminos de referencia del
procedimiento AL-P-01. Por lo tanto, se entienden incluidos en el precio de su oferta
y del contrato del servicio, obra o proyecto.

El LOCADOR/CONTRATISTA debe incluir en su propuesta tcnica las

especificaciones sealadas en el Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud
Ocupacional, Medio Ambiente y Responsabilidad Social, adems de las indicadas en
el formato TA-F-42 Requerimientos adicionales en STSOMARS para proveedores de
proyectos de infraestructura.

Estas especificaciones debern ser incluidas como parte de la evaluacin tcnica.

Los postores que no cumplan con ellas sern descalificados del proceso.

5.1.1 Plan de Seguridad en el trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y

Responsabilidad Social - STSOMARS.

El LOCADOR/CONTRATISTA debe presentar en la oferta un plan STSOMARS,

para ser evaluado por REP como parte del proceso de contratacin. Segn la
evaluacin del Riesgo del servicio, obra o proyecto.
 ESPECIFICACIN
Especificaciones de Seguridad en el Trabajo,
Salud Ocupacional, Medio Ambiente y
Responsabilidad Social para proveedores -
STSOMARS
Este Plan debe contener para Nivel Alto y Medio:
Contratacin
Presentar Matriz de Identificacin
1 de Peligros y Evaluacin de
Riesgos (IPER).
2 Presentar Plan de Emergencia.
Presentar Comit de Seguridad y
Salud en el Trabajo (SST), de
3
acuerdo al nmero de
trabajadores.
4 de entrega del reglamento
REP, CTM e ISA PER hace
entrega como parte de sus
5 estndares crticos y generar
requisitos los estndares de
Trabajos crticos
Presentar declaracin jurada del
Seguro Complementario de
6
Trabajo de Riesgo (SCTR)
pensin y salud.
Presentar declaracin jurada del
centro mdico donde se
realizarn los exmenes mdicos
ocupacionales y cuente con
7 personal y debe estar acorde con
acreditacin vigente por DIGESA
y del protocolo mdico con
relacin a los riesgos expuestos
por grupo ocupacional.
De acuerdo al nivel de riesgo
8 presentar un programa de
vigilancia Epidemiolgica.
Presentar declaracin jurada del
9 contenido del botiqun de
primeros auxilios.
Presentar un Plan de manejo de
Residuos incluyendo el
10 acondicionamiento, recoleccin,
transporte y disposicin final de
residuos peligrosos.
Presentar las hojas de seguridad
(MSDS) de los productos
11 qumicos a emplear en idioma
castellano y adaptado a la
normativa nacional.
Presentar Matriz de Identificacin
12 y Evaluacin de Aspecto e
Impactos Ambientales (IEAA).
Presentar declaracin jurada de la
13
relacin con las comunidades.
Ejecucin
Revisar su implementacin Matriz
de Identificacin de Peligros y
Evaluacin de Riesgos (IPER).
Revisar su implementacin Plan
de Emergencia.
Revisar su implementacin
Comit de Seguridad y Salud en
el Trabajo (SST), de acuerdo al
nmero de trabajadores.
Asistir obligatoriamente a la
induccin del Ingeniero residente
de obra, todos los supervisores y
supervisor o encargado de
seguridad, salud y medio
ambiente. La presentacin del
documento es obligatorio, sin esta
no se permite el ingreso del
personal que no figure en dicho
registro.
Verificar el cumplimiento de los
registros.
Mostrar en todo momento del
proyecto o servicio el listado
actualizado el SCTR, pensin y
salud.
Presentar y verificar el certificado
Enviar todos los registros
de aptitud mdica de todo el
los riesgos y al grupo
ocupacional.
De las desviaciones encontradas
en los exmenes mdicos
ocupacionales. Indicar las
acciones a implementar y
presentar seguimiento.
Verificar que el botiqun se
encuentre disponible y cuente con
todo su equipamiento.
Verificar el cumplimiento del Plan
de residuos slidos en el lugar de
trabajo.
Verificar que las hojas de
seguridad (MSDS) se encuentren
disponibles y los controles que se
establecen en ella.
Revisar su implementacin Matriz
de Identificacin y Evaluacin de
Aspecto e Impactos Ambientales
(IEAA).
Verificar que se implemente de
acuerdo a lo establecido en la
declaracin jurada
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Cierre
Enviar Matriz de
Identificacin de Peligros y
Evaluacin de Riesgos
(IPER).
Enviar Plan de
Emergencia.
Enviar Comit de
Seguridad y Salud en el
Trabajo (SST), de acuerdo
al nmero de trabajadores.
Enviar los registros que
seale la induccin de
STSOMARS y del cargo
interno de seguridad y
salud en el Trabajo de
REP a su personal.
Enviar los registros
generados de los trabajos
crticos.
Presentar los registros del
SCTR, pensin y salud.
de los certificados de
aptitud mdica de todo el
personal.
Enviar todos los registros
con las evidencias y
actividades realizadas del
proceso de vigilancia
Epidemiolgica.
Enviar los registros de
atencin del botiqun.
Enviar los registros
generados del plan de
residuos slidos.
Enviar todas las hojas de
seguridad (MSDS)
utilizadas.
Enviar Matriz de
Identificacin y Evaluacin
de Aspecto e Impactos
Ambientales (IEAA).
Enviar los registros de los
sustentos.
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Este Plan debe contener para Nivel Bajo:

Contratacin Ejecucin Cierre

Mostrar en todo momento del
Presentar declaracin jurada del
proyecto o servicio el listado Presentar los registros del
1 Seguro Complementario de Trabajo
actualizado el SCTR, pensin y SCTR, pensin y salud.
de Riesgo (SCTR) pensin y salud.
salud.
Presentar declaracin jurada del
centro mdico donde se realizarn
Presentar y verificar el
los exmenes mdicos Enviar todos los registros
certificado de aptitud mdica de
ocupacionales y cuente con de los certificados de
2 todo el personal y debe estar
acreditacin vigente por DIGESA y aptitud mdica de todo el
acorde con los riesgos y al
del protocolo mdico con relacin a personal.
grupo ocupacional.
los riesgos expuestos por grupo
ocupacional.
Si la actividad de Riesgo Bajo se realiza dentro de sedes operativas, SS.EE; etc.;
seDe contar con personal extranjero se debe considerar lo siguiente:
Calidad Migratoria (autorizado para realizar trabajos en el pas).
Examen Mdico Ocupacional se realizar la declaracin jurada de buena
salud.
En el caso de atencin de garantas y demostracin de equipos se solicita
nicamente en la etapa de ejecucin.

5.2 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE EJECUCIN DEL SERVICIO, OBRA O

PROYECTO

a. Induccin de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional, Medio Ambiente y

Responsabilidad Social (STSOMARS)
El postor ganador recibe la induccin (STSOMARS) en las instalaciones de Red
de Energa del Per (REP) en coordinacin con el supervisor de contrato, siendo
responsable de programar y coordinar la fecha y hora establecida por la empresa
y debe asegurar la participacin del personal a cargo Ingeniero Residente,
Ingeniero de Seguridad y todos los supervisores de obra como mnimo. Dicha
induccin debe ser previa al inicio del servicio, obra o proyecto. Para el caso del
personal operativo es responsabilidad del LOCADOR/CONTRATISTA replicar la
induccin recibida y enviar los registros de induccin al supervisor de contrato y
Departamento de Gestin SAS.
De contar con personal extranjero se debe considerar lo siguiente:
Calidad Migratoria (autorizado para realizar trabajos en el pas).
Examen Mdico Ocupacional se realizar la declaracin jurada de buena
salud.

b. Cumplimiento del Plan de Seguridad en el Trabajo, Salud Ocupacional,

Medio Ambiente y Responsabilidad Social - STSOMARS.
Debe enviar mensualmente al supervisor de contrato, los Departamentos de SAS
y GTH para su evaluacin mediante el formatos Lista peridica de supervisin,
Cuadro de ejecucin de actividades y si aplica el formato Plantilla de datos de
monitoreo ambiental. Los mismos que sern enviados el tercer da hbil del mes
siguiente.
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De presentarse una observacin, deben ser comunicadas al supervisor de

contrato quien debe solicitar al contratista su implementacin conforme al plan de
accin del formato TA-F-40 Lista Peridica de Supervisin.

c. Control Operacional para actividades

Aquellas actividades desarrolladas por contratistas, deben realizar previo al inicio
de cada labor el Anlisis de Seguridad en el Trabajo y el Permiso de Trabajo
Seguro, cumpliendo como mnimo los estndares establecidos por REP.
Para las actividades consideradas como riesgo alto y medio se debe considerar:
Asegurar la disponibilidad permanente de un vehculo para la evacuacin
de accidentados que requieran atencin urgente en centros hospitalarios.
El vehculo deber contar en forma permanente con botiquines u otros
elementos de primeros auxilios. En casos especiales de difcil acceso, se
dispondr de un medio efectivo de transporte apropiado para el lugar del
accidente, que garantice la inmediata atencin del accidentado.
De acuerdo a las condiciones de trabajo, ubicacin geogrfica y otros factores se
evaluar el determinar si se usar o no el vehculo de emergencia, siempre y
cuando se garantice la efectiva evacuacin de accidentados en casos de
emergencia.

d. Reporte de incidentes/accidentes
Reportar los Accidentes e incidentes: El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir
al supervisor de contrato y al Departamento de Gestin SAS de REP el reporte
de los accidentes e incidentes de sus trabajadores durante las actividades
relacionadas a los servicios prestados u obras realizadas en un plazo mximo de
12 horas de su ocurrencia segn formato establecido por la empresa.
Investigar los Accidentes e Incidentes: El LOCADOR/CONTRATISTA debe
remitir al supervisor de contrato y al Departamento de Gestin SAS de REP la
investigacin del accidente o incidente dentro de los 07 das hbiles, segn
formato establecido por la empresa.
En caso de ocurrir un accidente de consecuencia mortal y/o enfermedad
ocupacional: El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor de
contrato y al Departamento de Gestin SAS de REP mximo hasta las 12 horas
de ocurrido el evento. Segn formato establecido por la empresa.

e. Estadstica de Accidentalidad
El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir al supervisor de contrato y al
Departamento de Gestin SAS de REP, el tercer da hbil del mes siguiente y/o
cuando culmine el Servicio / Obra; el reporte de estadstica de accidentes e
incidentes, segn formato establecido en el formato establecido por la empresa.

f. Reporte de Nminas de Personal

El LOCADOR/CONTRATISTA debe remitir el tercer da hbil del mes siguiente la
nmina actualizada de su personal al supervisor del contrato y al Departamento
de Gestin SAS de REP, segn formato establecido por la empresa.
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g. Salud Ocupacional

Pliza de Seguros
El LOCADOR/CONTRATISTA, debe presentar previo al inicio del servicio, obra o
proyecto la pliza del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo SCTR (Salud
y Pensin).
El LOCADOR/CONTRATISTA, debe remitir al supervisor del contrato, antes de
iniciado el mes o cada vez que se incorpore nuevo personal la constancia de la
pliza de SCTR Salud y Pensin con la lista detallada de todos los trabajadores
cubiertos.
En caso de visitantes, se requerir contar con un seguro con cobertura
(internacional en caso de extranjeros) al 100% tanto para accidentes de trabajo,
enfermedades ocupacionales y enfermedades comunes. El cual tendr que ser
entregado al rea de Bienestar y Salud Ocupacional.

Exmenes Mdicos
El LOCADOR/CONTRATISTA, debe remitir al supervisor del contrato previo al
inicio del servicio, obra o proyecto los certificados de aptitud mdica ocupacional
de todo el personal designado segn la normativa vigente.
Nota: Para el caso de visitantes se deber enviar con 3 das de anticipacin a la
visita el formato N 10 de Declaracin Jurada de Buena Salud previo al ingreso de
las instalaciones de REP, al Mdico de Salud Ocupacional para su revisin

Botiqun de primeros auxilios

Contar con botiqun de primeros auxilios considerando el formato establecido por
la empresa.
Segn normas legales nacionales (y lineamientos internacionales, los botiquines
de primeros auxilios no deben contener medicamentos si stos no van a ser
manejados por un licenciado en medicina humana con colegiatura vigente.

h. Medio Ambiente
El LOCADOR/CONTRATISTA de ser el caso, debe remitir al supervisor del
contrato el instrumento de gestin ambiental aprobado anexando su resolucin,
las licencias ambientales aplicables, el certificado de inexistencia de restos
arqueolgicos (CIRA), autorizaciones para la extraccin de agua, canteras, o
disposicin de efluentes domsticos al terreno, entre otros; previo al inicio del
servicio, obra o proyecto.

i. Servidumbres
El LOCADOR/CONTRATISTA, cuando sea necesario, debe solicitar los permisos
respectivos a los propietarios de los predios donde se ubican las estructuras de
las Lneas de Transmisin.
El LOCADOR/CONTRATISTA debe evitar en lo posible causar daos en dichos
predios. En caso de afectar cultivos, plantaciones, etc. debe indemnizar al
propietario por los daos causados.
El LOCADOR/CONTRATISTA en todo momento mantendr un trato de respeto
con los pobladores y propietarios de los predios donde realice sus actividades
materia del contrato del servicio, obra o proyecto.
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j. Responsabilidad Social
Red de Energa del Per S.A. se encuentra suscrita al Pacto Mundial de la ONU.
REP verifica el cumplimiento de los siguientes aspectos:
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar los derechos humanos dentro de
su esfera de influencia (igualdad en dignidad y derechos, sin distincin alguna
de raza, etnia, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole,
origen nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra
condicin).
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe mantener un dilogo genuino con los
representantes de sus trabajadores con el propsito de entender mejor los
problemas recprocos.
EL LOCADOR/CONTRATISTA velar por la no ocurrencia de trabajo forzoso o
realizado mediante coaccin
EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe permitir la ocurrencia de trabajo infantil
o contratar menores de edad.
EL LOCADOR/CONTRATISTA no debe tolerar discriminacin (tnica, gnero,
religin, otros) y se recomienda la formulacin y articulacin de una poltica de
igualdad de oportunidades.
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe administrar medidas contra la corrupcin,
extorsin y el soborno.
EL LOCADOR/CONTRATISTA debe respetar a sus grupos de inters (clientes,
proveedores, Estado, sociedad, colaboradores y otros relevantes), y en caso
interacte directamente con poblaciones o comunidades, velar por la
ocurrencia de una ptima convivencia.

5.3 ESPECIFICACIONES PARA LA ETAPA DE CIERRE DEL SERVICIO, OBRA O

PROYECTO

El LOCADOR/CONTRATISTA, debe presentar al supervisor del contrato al cierre del

servicio, obra o proyecto los siguientes documentos:
Ordenar informacin de acuerdo a la estructura del formato TA-F-60 Lista de
verificacin de entrega de Proyectos STSOMARS, en formato electrnico.

6. PENALIDADES (a incluir en la clusula de penalidades del contrato)

Se genera en el supuesto que el LOCADOR/CONTRATISTA, en forma directa, a travs

de sus trabajadores o de personal de sus contratistas infringe la normativa nacional
vigente en Seguridad y Salud en el Trabajo, Gestin Ambiental, y, dems normas
aplicables y concordantes.

En estos casos, REP queda facultada para penalizar la conducta infractora, debidamente
identificada, a travs de las bases del servicio, obra o proyecto.

7. OBLIGACIN DEL CONTRATISTA DE MANTENER INDEMNE A REP.

Si REP resultara multado por alguna entidad externa a consecuencia de algn

incumplimiento de las normas de seguridad, salud y medio ambiente por parte del
LOCADOR/CONTRATISTA durante la ejecucin del servicio, obra o proyecto, los gastos
o multas sern trasladados al LOCADOR/CONTRATISTA, independientemente del
monto, y descontados de cualquier pago en trmite o garanta otorgada a favor de REP.
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8. LISTA DE DOCUMENTOS QUE DEBE ENVIARSE A LOS POSTORES

NIVEL DE RIESGO
DOCUMENTOS A ENVIAR PARA LA ETAPA DE CONTRATACIN
ALTO MEDIO BAJO
FORMATOS
TA-F-01 Matriz IPER y determinacin de controles. X X NA
TA-F-04 Matriz ISAS. X X NA
TA-F-41 Cuadro de ejecucin de actividades. X X NA
ANEXOS
Anexo N01: Contenido mnimo del Plan de Emergencia. X X NA
Anexo N02: Contenido mnimo del Plan de Manejo de Residuos. X X NA
Anexo N03: Declaracin Jurada en Responsabilidad Social. X X NA
Anexo N04: Declaracin Jurada de Contratar el SCTR. X X X
Anexo N05: Protocolos de exmenes mdicos de la empresa. X X NA
Anexo N06: Declaracin jurada de uso de Anexo 2: Ficha mdico ocupacional y X X NA
Certificado de aptitud mdico ocupacional de la RM 312 2011/ MINSA
Anexo N07: Listado y cantidad de los insumos del Botiqun de primeros auxilios X X NA
Anexo N08: Nmina del personal asignado a actividades elctricas X X NA
Anexo N09: Declaracin jurada de contar con botiqun de primeros auxilios antes X X NA
del inicio del servicio, obra o proyecto
Anexo N10: Declaracin jurada de buena salud (Visitantes) NA NA X

NIVEL DE RIESGO
DOCUMENTOS A ENVIAR PARA LA ETAPA DE EJECUCIN
ALTO MEDIO BAJO
FORMATOS
TA-F-10 Reporte de Accidente, Incidente e Incidente Peligroso. X X X
TA-F-12 Reporte de Investigacin de Accidentes e Incidentes. X X X
T-F-11 Anlisis de seguridad en el trabajo y permiso de trabajo X X NA
TA-F-14 Estadstica de Accidentalidad. X X NA
TA-F-41 Cuadro de ejecucin de actividades STSOMARS X X NA
TA-F-43 Plantilla de datos de monitoreo ambiental. X NA NA
ANEXOS
Anexo N08: Nmina del personal asignado a actividades elctricas X X NA
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Anexo N01
Contenido mnimo del Plan de Emergencia

1. Propsito:
2. Alcance:
3. Organigrama de respuesta a emergencias:
4. Funciones de responsables y brigadistas:
5. Actividades de respuesta y activacin:
5.1. Escenario 1: Sismos
5.1.1. Antes
5.1.2. Durante
5.1.3. Despus
5.2. Escenario 2: Emergencia Mdica
5.2.1. Antes
5.2.2. Durante
5.2.3. Despus
5.3. Escenario 3: Incendios
5.3.1. Antes
5.3.2. Durante
5.3.3. Despus
5.4. Escenario 4: Derrames y fugas
5.4.1. Antes
5.4.2. Durante
5.4.3. Despus
5.5. Escenario 5: Otros identificados en el IPER y/o IAAS
5.5.1. Antes
5.5.2. Durante
5.5.3. Despus
6. Recursos del plan de emergencias:
7. Plan de simulacros a emergencias: Aplica para servicios con plazos superiores a 3
meses. La frecuencia mnima es anual.
8. Directorio telefnico de agencias externas de emergencias de la zona del servicio:
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Anexo N02
Contenido mnimo del Plan de Manejo de Residuos

1. Objetivos
2. Alcance
3. Marco legal
4. Responsabilidades
5. Etapas del manejo de residuos
5.1. Tipos de residuos generados en el proyecto y/o servicio
Indicar los tipos de residuos que se generarn en el proyecto o servicio
5.2. Actividades para la minimizacin, reutilizacin de residuos
5.3. Acondicionamiento
Indicar el nmero de recipientes, color, e identificacin de los mismos rtulo.
5.4. Almacenamiento central de residuos generados
Indicar el lugar donde se realizar el almacenamiento temporal de los residuos y las
caractersticas de la zona.
5.5. Recoleccin y transporte
Indicar como se realizar la recoleccin y transporte de residuos peligrosos y no
peligrosos.
5.6. Tratamiento y Disposicin final de residuos peligrosos y no peligrosos.
Indicar el lugar de disposicin final de acuerdo al tipo de residuos generado (relleno
de seguridad para residuos peligrosos, y relleno sanitario para residuos no
peligrosos)
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Anexo N03
Declaracin Jurada en Responsabilidad Social

Lima, de de 201 .

Seores
REP
Presente.-

Ref.:

Compartiendo los valores que Red de Energa del Per S. A ha suscrito en el Pacto mundial
de la ONU, nos dirigimos a ustedes para declarar que cumpliremos cada uno de los
siguientes puntos:

- Respetar los derechos humanos dentro de nuestra esfera de influencia (igualdad en

dignidad y derechos, sin distincin alguna de raza, etnia, sexo, idioma, religin,
opinin poltica o de cualquier otra ndole, origen nacional o social, posicin
econmica, nacimiento o cualquier otra condicin).
- Mantener un dilogo genuino con los representantes de nuestros trabajadores con el
propsito de entender mejor los problemas recprocos.
- Velar por la no ocurrencia de trabajo forzoso o realizado mediante coaccin.
- No permitir la ocurrencia de trabajo infantil o contratar menores de edad.
- No tolerar ningn tipo de discriminacin (tnica, gnero, religin, otros).
- Administrar medidas contra la corrupcin, extorsin y el soborno.
- Respetar a los grupos de inters (clientes, proveedores, Estado, sociedad,
colaboradores y otros relevantes), y en caso interacte directamente con poblaciones
o comunidades, velar por la ocurrencia de una ptima convivencia.
- Asimismo compartimos los siguientes principios en el relacionamiento con nuestros
grupos de inters, a los que nos comprometemos respetar:

1. COMPORTAMIENTO ADECUADO Y ACORDE A LAS BUENAS NORMAS Y

COSTUMBRES ESTABLECIDAS EN LA COMUNIDAD.
Los trabajadores representan a la organizacin en su interaccin con el medio, por lo
que deben mostrar y establecer el respeto y la cortesa profesional con sus
compaeros, autoridades y habitantes de la comunidad, deben ser buenos vecinos,
sin que su proceder afecte las actividades cotidianas de las poblaciones,
manteniendo una conducta adecuada y acorde a las normas establecidas (normas
culturales y de comportamiento en el lugar). El impacto que deben generar debe ser
positivo, es muy importante que los trabajadores se esfuercen por no llamar la
atencin por algn tipo de diferencia, (ropa, distintivos, vehculos, conducta, entre
otros). Siempre deben tener presente que lo importante es integrarse a la comunidad
y contribuir con su desarrollo.

2. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LA DIVERSIDAD CULTURAL

Los trabajadores de la empresa demostrarn respeto por las costumbres de las
comunidades donde laboren, evitando cualquier tipo de accin que afecte o impacte
el normal desarrollo de sus manifestaciones culturales. Los trabajadores mostrarn
una actitud de solidaridad permanente con las necesidades de los pobladores del
rea de influencia y del resto del pas, siendo respetuosos de las tradiciones,
creencias y valores de los diversos grupos tnicos, comunidades, pueblos y regiones
del pas, (teniendo en cuenta tambin los valores de la empresa).
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3. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO AL PERSONAL, CONTRATISTAS Y

PROVEEDORES DE LA ZONA
Los trabajadores responsables de contratar recursos humanos y servicios, en lo
posible darn preferencia a la contratacin de personal local y a la adquisicin de
bienes y servicios de la zona, cumpliendo con los procedimientos internos de la
empresa. (Buscamos promover el empleo en la localidad, as como el fortalecimiento
de su economa).

4. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LA SEGURIDAD Y EMERGENCIAS.

Los trabajadores ejecutarn sus labores siguiendo los mejores procedimientos que
aseguren su integridad fsica y la de los habitantes de la comunidad, con respecto a
los trabajos, equipos e instalaciones de la empresa. Los trabajadores colaborarn en
la difusin de las recomendaciones y medidas preventivas que los pobladores del
rea de influencia deben seguir, con el fin de evitar accidentes y acciones que
incrementen los riesgos. En el caso de que en la comunidad ocurra una situacin de
desastre o emergencia, los trabajadores debern contribuir con la mitigacin de las
condiciones adversas con solidaridad, compromiso, respeto y honestidad.

5. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO AL MEDIO AMBIENTE

Los trabajadores tomarn en cuenta permanentemente las disposiciones de la
empresa en cuanto a evitar y prevenir el impacto medioambiental negativo, que se
pueda generar en las zonas de trabajo y las de reaccin inmediata en el caso de que
ocurra alguno. Estas disposiciones se hacen extensivas a nuestros colaboradores en
general, con el fin de no daar las condiciones ambientales y los ecosistemas que se
encuentren en el rea de influencia.

6. COMPORTAMIENTO CON RESPECTO A LOS BIENES DE LA COMPAA

Los trabajadores no deben valerse del cargo ocupado para obtener beneficios
personales, ni establecer diferencias con la poblacin; los bienes de la compaa no
deben ser usados en beneficio personal o para otros fines que no sean los de
trabajo.

7. PATROCINIO A ORGANIZACIONES POLTICAS

ISA y sus empresas no financian ni promueven partidos polticos ni a sus
representantes ni candidatos. (cdigo de tica).

8. TRABAJO INFANTIL
ISA y sus empresas combaten el trabajo infantil.

Atentamente,

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Representante legal
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Salud Ocupacional, Medio Ambiente y Fecha:
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Anexo N04
Declaracin Jurada de Contratar el SCTR

Yo __________________________________________, ( )Gerente General / ( )

Representante legal de la Empresa _______________________________, identificado con
DNI N ____________________________________, declaro contratar, de ganar la buena
pro, el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) Salud y Pensin para todos
los trabajadores asignados al servicio o proyecto contractual con RED DE ENERGA DEL
PER, el mismo que se ir renovando mensualmente dependiendo del tiempo de duracin
del contrato.

_____________, _____ de _________ del 201__

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Anexo N05
Protocolo de exmenes mdicos de la empresa

Mantenimiento
Exmenes Jefe Administrativo Operaciones Otros
Almacn

1 Historia Medica Ocupacional

Ficha de Antecedentes
2
Ocupacionales
Hemograma completo (formula
3 diferencial, Hb, Hcto,
Plaquetas)

Examen completo de Orina y

4
Examen de Sedimento Urinario

5 Glicemia en ayunas

6 Grupo sanguneo y Factor Rh

7 Radiografa de Trax (PA)

Anexo N06
Declaracin jurada de uso de Anexo 2: Ficha mdico ocupacional y Certificado de
aptitud mdico ocupacional de la RM 312 2011/ MINSA

Yo __________________________________________, ( ) Gerente General / ( )

Representante legal de la Empresa _______________________________, identificado con
DNI N ____________________________________, declaro que para la realizacin de los
exmenes mdico ocupacionales tomar como referencia el Anexo 2: Ficha mdico
ocupacional y Certificado de aptitud mdico ocupacional de la RM 312 2011/ MINSA

_____________, _____ de _________ del 201__

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Representante legal
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Anexo N07
Listado y cantidad de los insumos del Botiqun de primeros auxilios

DESCRIPCIN CARACTERSTICAS CANTIDAD

MATERIAL DE CURACIN

Gasa estril 10x10cm Paquete Individual 8

Apsito estril 10x10cm Paquete Individual 2

Vendas 4x5 yardas Rollos 2

Vendas 6x5 yardas Rollos 2

Parche ocular Unidad 2

Cloruro de sodio Frasco 1000 CC 1

Esparadrapo antialrgico Rollo 1

ANTISPTICOS

Algodn Paquete 200 gr 1

Curitas Sobre 1 Vendita 25

Yodo povidona 10% FCO 60 ml 1

Alcohol Frasco 500 CC 1

Silverdiazina L Tubo 1

INSTRUMENTAL Y ELEMENTOS

Collarn Unidad 1

Paquetes de hielo qumico Unidad 1

Frula Moldeable (90cm x 10 cm) Unidad 1

Cabestrillo Unidad 1

Tijera punta roma de 3" Unidad 1

Guantes quirrgicos esterilizados Talla 7
Par 2

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Anexo N08
Nmina del personal asignado a actividades elctricas
Fecha de Fecha de
Nombres Fecha de Nmero de
Examen Induccin de
N y DNI Cargo Inicio de Horas
Mdico Seguridad y Salud
Apellidos Labores Capacitadas
Ocupacional en el Trabajo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Anexo N09
Declaracin jurada de contar con botiqun de primeros auxilios antes del inicio del
servicio, obra o proyecto

Yo ____________________________________________ , ( ) Gerente General / ( )

Representante legal de la Empresa _______________________________, identificado con
DNI N _________________, declaro contar con el/los Botiquines de Primeros Auxilios,
segn lo solicitado en el Anexo N07 del AL-E-01, antes del inicio de la ejecucin del
servicio, obra o proyecto, el/los mismo(s) que ser(n) inspeccionado(s) mensualmente para
asegurar se mantenga el stock inicial.

_____________, _____ de _________ del 201__

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Representante legal
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Anexo N10
Declaracin jurada de Buena Salud
Fecha:

Nombre
Completo:

Direccin

Documento de
Identidad: Nacionalidad:

Nombre de la empresa
donde labora:

Tipo de trabajo que

realiza:

Seguro de
salud:
Especifique nombre y telfono de la compaa

A modo de declaracin jurada, favor de responda lo siguiente:

1. Fecha, lugar y conclusiones relevantes de su ltimo Examen Mdico (incluyendo
Electrocardiograma, Espirometra, Rayos X de Trax).

2. Si ha estado en algn lugar por encima de los 3,000 m.s.n.m. Alguna vez ha tenido soroche
(mal de altura) u otra molestia en la altura? Especifique.

3. En los ltimos 10 das, Ha tenido Ud. alguna enfermedad? Detalle.

4. En los ltimos 10 das, Ha tomado medicamentos? Detalle.

5. Tiene alergia o sensibilidad a algo? Detalle.

6. Padece de alguna de las siguientes enfermedades o condicin mdica que se detallan a

continuacin.
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Problemas cardacos: arritmia, antecedente de Infarto Agudo Miocrdio (IMA), etc.

Problemas respiratorios: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), Asma severa
continua, etc.
Dolor de pecho o falta de aire al realizar algn esfuerzo
Problemas de coagulacin de la sangre Diabetes Mellitus
Anemia o ciruga mayor reciente Presin alta o hipertensin arterial.
Obesidad severa. Epilepsia o convulsiones, desmayos.
Ulcera pptica. Glaucoma
Otra condicin mdica importante.
Especifique:

7. Est vacunado contra la Fiebre Amarilla, Hepatitis A/B, Ttanos / Difteria / Polio, Tuberculosis
(BCG)?

8. Slo para mujeres: est embarazada? Detalle. Especifique si se encuentra en el ltimo

trimestre.

POR FAVOR LEA LO SIGUIENTE, Y SI ESTA DE ACUERDO FIRME DEBAJO:

Por la presente doy fe que la informacin brindada en el presente documento es totalmente

verdadera, hacindome responsable de cualquier evento de complicacin de mi salud, exonerando a
la empresa Red de Energa del Per S.A. de esta responsabilidad (en caso de menor de edad, firma
el responsable).
Asimismo, declaro que he tomado conocimiento de los riesgos a los que puedo estar expuesto al
ingresar a las instalaciones de Red de Energa del Per S.A., as como de las medidas de seguridad,
los mismos que me comprometo a cumplir.

____________________
Firma