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Choque en el paciente
traumatizado
OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
VXJUDYHGDG/DDOWHUDFLyQVLROyJLFDPiVDPHQD]DGRUD\
perfusin y oxigenacin generalizada que no logra satis-
facer las demandas metablicas tisulares. Como resultado
prevalente en estos casos es la hemorragia, causa ms fre- de esta hipoperfusin y escasa entrega de oxgeno y otros
cuente de choque en el paciente traumatizado y que ocurre QXWULHQWHVORVWHMLGRVVHOHVLRQDQ\GDGDODGLFXOWDGGH
tpicamente de manera temprana despus de producirse
HOHYHQWR(OULHVJRGHKHPRUUDJLDVLJQLFDWLYDDXPHQWD
funcionamiento del metabolismo aerobio se activa el
metabolismo anaerobio y su pobre aporte energtico,
con el subsecuente desarrollo de coagulopata, que puede con la consecuente produccin y efectos deletreos del
presentarse hasta en el 25% de todos los pacientes ingre- cido lctico.2,3
6HGHEHHQWHQGHUTXHHOFKRTXHFRPRVtQGURPHVLR- Corazn
lgico no tiene diagnsticos diferenciales sino etiologas Formado en realidad por dos bombas conectadas en serie;
diferentes; adems, debe desecharse el concepto de que la derecha bombea sangre hacia los pulmones para que sta
hipotensin es lo mismo que choque, ya que la hipotensin se oxigene y la izquierda se encarga de bombear la sangre
es tan slo un signo tardo del choque. oxigenada hacia los tejidos perifricos. Cada una de estas
Debido, entre otras cosas, a la ligereza con que se bombas est compuesta por dos cavidades: la aurcula, cuya
utiliza el trmino, aun en la comunidad mdica existen funcin es almacenar y acumular la sangre; y el ventrculo,
concepciones distintas de lo que es el choque, por lo que
que se encarga de impulsar la sangre.
contina habiendo un grado notable de confusin y con-
El ciclo cardiaco es el complejo y sincronizado con-
troversia sobre este sndrome. Al respecto, debe hacerse
junto de acontecimientos que ocurren desde el inicio de
claridad sobre los siguientes trminos:
un latido hasta el comienzo del siguiente; consta de dos
Isquemia: Interrupcin de la circulacin sangunea en
periodos: un periodo de relajacin denominado distole
la vasculatura arterial en algn sector o en algunos sectores.
+LSR[LD Condicin en la cual el organismo por com-
y un periodo de contraccin llamado sstole, durante los
cuales se generan variaciones de presin y de volumen en
pleto, o una regin, es privado del suministro adecuado de
los diferentes compartimientos cardiacos, responsables
QDOPHQWHGHOHIHFWRGHERPED
oxgeno, es decir, hay una disminucin de la difusin de
oxgeno en los tejidos y en la clula.
+LSR[HPLDDisminucin anormal de la presin parcial
En el sistema cardiovascular la expresin presin
de oxgeno en la sangre arterial. sistlica indica el valor mximo de presin que se alcanza
durante la sstole y representa la fuerza producida por la
FRQWUDFFLyQYHQWULFXODU\ODSUHVLyQGLDVWyOLFDVHUHHUHDOD
Si bien puede suceder que estas alteraciones concurran
en el estado de choque, se las debe considerar de forma
independiente pues en la contribucin al fallo circulatorio presin ms baja durante la distole y representa la presin
y metablico puede ocurrir a diferentes niveles. en reposo (residual) durante la distole. La tensin arterial
media es la presin media del sistema cardiovascular y se
)LVLRSDWRORJtDGHOFKRTXH calcula as:
La funcin del sistema cardiovascular es mantener la
circulacin para satisfacer las necesidades metablicas TAM = TAD + 1/3 (TAS - TAD)
de los tejidos; esto lo realiza mediante el transporte de
oxgeno y otros nutrientes y la recoleccin de dixido de Usualmente el choque es resultado de un gasto cardiaco
carbono y otros productos metablicos, adems de otras inadecuado. El gasto cardiaco (GC) es la cantidad (volu-
funciones como la regulacin de la temperatura corporal, men) de sangre bombeada por el corazn en cada minuto.
el transporte de sustancias reguladoras de la funcin celular Para determinarlo se multiplica la frecuencia cardiaca (FC)
(Ej.: hormonas) y el transporte de componentes de defensa por el volumen sistlico (VS). Su unidad de medida se
celular y humoral. expresa en litros por minuto.2
Los componentes del sistema cardiovascular son tres:
una bomba (corazn), un lquido circulante (sangre) y un *& )&[96
sistema de conduccin (vasos sanguneos). Las alteracio-
nes en cualquiera de estos componentes, derivadas en este El gasto cardaco normal de un hombre joven y sano
caso de un evento traumtico, comprometeran la entrega
es en promedio 5.6 litros por minuto. En condiciones
QRUPDOHV*& POODWLGR[ODWLGRVPLQOPLQ
de oxgeno a los tejidos pese a que se conservasen la oxi-
genacin y la ventilacin.
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Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
*&6XSHUFLHFRUSRUDO
Los factores que disminuyen el retorno venoso, como la
GHSOHFLyQGHOYROXPHQVDQJXtQHRHQODKHPRUUDJLDQDO-
Una persona adulta de aproximadamente 70 kg de peso mente incidirn de manera negativa en la precarga con la
WLHQHHQSURPHGLRXQDVXSHUFLHFRUSRUDOGHP2, lo que consecuente disminucin del volumen sistlico y por tanto
VLJQLFDTXHHOtQGLFHFDUGLDFRPHGLRQRUPDOHQORVDGXOWRV del gasto cardiaco. Las lesiones por encima del diafragma
es de 3 l/min/m2GHVXSHUFLHFRUSRUDO SXHGHQHYLGHQFLDUSHUIXVLyQRUJiQLFDLQVXFLHQWHGHELGR
Es importante recordar que la cantidad de sangre a pobre gasto cardiaco por un trauma cerrado miocrdico,
bombeada por el corazn en cada sstole (volumen sist- taponamiento cardiaco o neumotrax a tensin que produce
lico), est determinada por tres factores: la precarga, la UHWRUQRYHQRVRLQDGHFXDGR\DIHFWDQDOPHQWHODSUHFDUJD
contractilidad miocrdica y la poscarga.3 Principalmente Cuando se pierde el control del tono vasomotor en casos
a expensas de un bajo volumen sistlico, por alteracin de de choque neurognico se produce una dilatacin venosa
sus diferentes determinantes de acuerdo con la naturaleza masiva que reduce la presin de llenado sistmico, que a
del trauma, los pacientes politraumatizados presentan bajo su vez reduce el retorno venoso.
gasto cardiaco y los efectos deletreos de la hipoperfusin
que caracterizan el choque. Contractilidad miocrdica
6HUHHUHDODERPEDTXHFRQGXFHHOVLVWHPD3XHGHDOWH-
Precarga rarse en casos como taponamiento cardiaco, lo cual afecta
+DFHUHIHUHQFLDDOJUDGRGHGLVWHQVLyQGHODEUDPXVFXODU QDOPHQWHHOYROXPHQVLVWyOLFR
cuando empieza a contraerse, que es directamente propor-
FLRQDODOYROXPHQGHVDQJUHTXHFRQWLHQHDOQDOGHODGLiV- Poscarga
tole. El volumen de sangre venosa que retorna al corazn (VODUHVLVWHQFLDDOXMRDQWHUyJUDGRGHODVDQJUHTXHGHEH
est determinado por la capacitancia venosa, la volemia y superar el ventrculo izquierdo para bombear la sangre hacia
la diferencia entre la presin venosa media sistmica y la el sistema arterial. +DEODHVSHFtFDPHQWHGHODUHVLVWHQFLD
presin atrial derecha. Este diferencial de presiones deter- vascular sistmica (perifrica). Se afecta igualmente en
PLQDHOXMRYHQRVR(OFRPSRQHQWHPiVLPSRUWDQWHHO casos de choque neurognico. Si bien, tericamente, una
volumen venoso, contribuye a la presin venosa sistmica disminucin en la poscarga derivara en un aumento del
media. Se estima que cerca del 70% del volumen sanguneo gasto cardiaco, por un aumento en la capacitancia vascular,
corporal total est localizado en el circuito venoso. La rela- fenmeno concomitante en el choque neurognico, el gasto
cin entre el volumen venoso y la presin venosa describe cardiaco se ve afectado.
la compliance del sistema. Es este gradiente de presin el Independientemente de si la causa del bajo gasto car-
TXHOOHYDHOXMRYHQRVR\SRUORWDQWRHOUHWRUQRYHQRVR diaco es un factor perifrico o un factor cardiaco, siempre
al corazn. Estos factores perifricos son habitualmente que el gasto cardiaco cae por debajo del nivel necesario para
ms importantes para controlar el gasto cardiaco, ya que el la adecuada nutricin de los tejidos se dice que la persona
corazn tiene incorporado un mecanismo que normalmente sufre un choque circulatorio.
le permite bombear automticamente la cantidad de sangre Los tipos de choque y sus consecuencias hemodinmi-
que llegue a la aurcula derecha procedente de las venas cas sern detalladas ms adelante en este captulo.
A escala microhemodinmica tambin ocurren altera- funcin de las arterias es la de transportar sangre con una
ciones importantes. Para ello cabe recordar que el metabo- SUHVLyQHOHYDGDKDFLDORVWHMLGRVXMRDOWR/DVDUWHULRODV
lismo aerobio utiliza glucosa y oxgeno como sustratos y actan como vlvulas de control, con gran capacidad de
obtiene, mediante el ciclo del cido ctrico (ciclo de Krebs), DOWHUDUHOXMRVDQJXtQHRVHJ~QVXHVWDGRGHGLODWDFLyQR
ATP, H2O y CO2(VWDHVODYtDSULQFLSDO\ODPiVHFD]HQ contraccin. Los capilares realizan el intercambio de gases,
la produccin energtica. Mediante esta va se generan 38 lquidos, electrolitos, metabolitos, etc., entre la sangre, el
molculas de ATP por cada molcula de glucosa degradada lquido intersticial y las clulas. Las vnulas recogen la
a CO2 y H2O. En ausencia de adecuada perfusin tisular, sangre de los capilares y desembocan en venas de mayor
la va del metabolismo anaerobio es la opcin para la ob- tamao, cuya funcin es la de transportar la sangre hacia
tencin de energa, aunque con mucho menor rendimiento el corazn y sirven como reservorio de ella.
energtico y la produccin inevitable de cido lctico. La Existen mecanismos reguladores sistmicos y locales
gluclisis puede ocurrir en condiciones anaerobias, pero GHOXMRVDQJXtQHRTXHDMXVWDQODVUHVSXHVWDVYDVFXODUHV
esto tiene un precio porque se limita la cantidad de ATP en el cuerpo, lo que depende fundamentalmente de las
que se forma por mol de glucosa oxidada (slo 2), as necesidades y prioridades de los tejidos.
que se tiene que metabolizar ms glucosa en condiciones
anaerobias que en condiciones aerobias. Sangre
Para garantizar la obtencin de sustratos para el me- La sangre constituye el lquido circulante del sistema
tabolismo aerobio se requiere la llegada de los hemates a cardiovascular; contiene elementos celulares (eritrocitos,
las clulas (tejidos). Para este paso es necesario un nmero leucocitos, plaquetas), electrolitos, protenas, etc., suspen-
GHKHPDWtHVVXFLHQWH\XQYROXPHQVDQJXtQHRDGHFXDGR didos en el plasma. La volemia est relacionada con la edad,
factor que con frecuencia se halla seriamente afectado en el al igual que existe un porcentaje variable de agua corporal
paciente traumatizado. El traspaso de oxgeno a las clulas en relacin con la edad. (Tabla 1).
es igualmente importante, lo cual puede verse afectado por El agua corporal total (ACT) se encuentra en dos
circunstancias como el edema, que aleja los hemates de compartimientos: intracelular (lquido intracelular) y
los capilares, situacin que puede ser concomitante con la extracelular (lquido extracelular), separados por la
legin traumtica o llegar a complicarla. membrana celular. Este lquido a su vez est dividido en
dos subtipos: intersticial e intravascular, separados por la
Vasos sanguneos membrana capilar.
Sistema cerrado de conductos cuya funcin es contener y Existe una delicada relacin entre el tamao del conte-
transportar la sangre del corazn a los tejidos y de vuelta al nedor del sistema vascular (vasos) y el lquido intravascular
FRUD]yQ(OXMRVDQJXtQHR*&HVGLUHFWDPHQWHSURSRU- (volemia), lo cual condiciona que variaciones en estos com-
cional a la fuerza (presin arterial media) e inversamente SRQHQWHVLQX\DQGHPDQHUDGLUHFWDHLQPHGLDWDVREUHHO
proporcional a la resistencia (resistencia vascular sistmi- XMRVDQJXtQHRFRQVWLWX\pQGRVHDVtHQXQDGHODVPD\RUHV
FD/DVDQJUHX\HDWUDYpVGHORVYDVRVSULQFLSDOPHQWHSRU bases teraputicas en el tratamiento del choque hipovol-
el efecto cardiaco de bomba; sin embargo, otros elementos mico. Constantemente funcionan mltiples mecanismos
IDYRUHFHQ HVWH XMR FRPR VRQ OD SUHVLyQ QHJDWLYD GHO para ajustar y equilibrar el aporte y las prdidas de lquidos
trax durante la inspiracin, la compresin venosa por los (balance de lquido), lo cual origina que en condiciones
msculos durante el ejercicio, y la retraccin diastlica ar- normales el volumen de agua del organismo permanezca
WHULDO(QWUHORVPHFDQLVPRVTXHHMHUFHQUHVLVWHQFLDDOXMR constante (normovolemia). Como ya se ha mencionado,
se encuentra la viscosidad sangunea y en mayor proporcin VHUHTXLHUHTXHVHOOHYHDFDERXQLQWHUFDPELRHFLHQWH
el dimetro de los vasos (principalmente las arteriolas). La de nutrientes en las clulas para garantizar su viabilidad.
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Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Para el intercambio de oxgeno y otros nutrientes es sales los tejidos extraen 25% del suministro de oxgeno; sin
necesario su paso inicialmente del lquido intravascular embargo, los tejidos muestran volmenes de extraccin de
al lquido intersticial a travs de la membrana capilar; pos- oxgeno variables segn su metabolismo. Como se expone
teriormente estos nutrientes tienen que llegar a las clulas en la frmula, cuando se presenta una situacin en el cual
desde el lquido intersticial hasta el lquido intracelular, el gasto cardiaco se encuentre alterado (Ej: hipovolemia),
atravesando la membrana celular. Este paso se lleva a cabo presenta y se asocia a una disminucin en la cantidad de he-
mediante procesos de difusin (paso de solutos a travs de moglobina (Ej: anemia) y a una inadecuada saturacin de la
una membrana que tiene grados de permeabilidad variables oxihemoglobina (alteraciones de la va area-ventilacin),
a diferentes solutos) y smosis (movimiento del agua a se entiende el porqu la terapia de los pacientes en estado
travs de una membrana desde una zona hipotnica hacia de choque hipovolmico por hemorragia se fundamenta
una hipertnica). Dos fuerzas en equilibrio en la microcir-
en tratar de restaurar la entrega de oxgeno a los tejidos
culacin permiten que el movimiento de lquidos entre los
mientras se corrige la causa subyacente.
compartimentos se lleve a cabo sin comprometer de manera
Cabe aclarar que los valores de hematocrito y hemo-
JORELQDQRVRQFRQDEOHVSDUDGHWHUPLQDUODSpUGLGDDJXGD
negativa la volemia: la presin capilar hidrosttica (empuja
lquido del endotelio capilar al intersticio) y la presin
de sangre y son inadecuados para diagnosticar un estado
osmtica coloidal, que fuerza el lquido a permanecer en
de choque.
el espacio intravascular.
La prdida masiva de sangre puede causar una leve
disminucin del hematocrito, y este valor tan solo podra
Tabla 1. Volumen sanguneo circulante estimado
sugerir una prdida masiva de sangre o una anemia pre-
Edad
existente. Sin embargo, con un hematocrito normal no se
SRGUtDGHVFDUWDUXQDSpUGLGDVLJQLFDWLYDGHVDQJUH
Adulto hombre 70
Adulto mujer En la Tabla 2 se exponen los tiempos mximos de
tolerancia a la isquemia de los principales rganos del
Suministro de oxgeno cuerpo humano. Ntese cmo los rganos vitales son los
Los efectos nocivos en la economa del organismo en el que menos toleran la privacin de oxgeno.
estado de choque se deben principalmente a la activacin
del metabolismo anaerobio por el aporte inadecuado de Tabla 2. Tolerancia de los rganos a la isquemia: Sensibilidad
de las clulas del organismo a la falta de oxgeno.
oxgeno a los tejidos; por ende, la medicin de este aporte
sirve tambin como indicador del compromiso del cho- rgano Tiempo
que. El aporte de oxgeno a los tejidos es la cantidad de Cerebro-Corazn-Pulmones
oxgeno suministrado a todo el organismo por minuto, y 45-90 min
es producto del GC (o ndice cardiaco) por el contenido Piel-Msculo-Hueso
arterial de oxgeno:
Tabla 3. Variaciones en la saturacin de oxgeno. Tomado y
SO2 = IC * Contenido arterial de oxgeno
adaptado de Marino P L. The ICU Book 3rd Edition. Edicin.
El contenido arterial de oxgeno se expresa en ml de Estado SaO2 (%) SvO2 (%) SaO2-SVO2 (%)
O2 por dl de sangre:
Normal >95 20-30
Contenido arterial de oxgeno = [ ] Hb * 1,34 ml de O2
Hipovolemia >95 30-50
* Sat oxihemoglobina + (PaO2*0.03)
El contenido normal de oxgeno arterial es alrededor de Choque >95 <50 >50
hipovolmico
18 20 ml de oxgeno por dl de sangre. En condiciones ba-
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Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
su etiologa, etapa (progresin), parmetros hemodinmi- choque segn su etiologa. Dicha categorizacin del choque
cos, de consumo de oxgeno, metablicos, etc.; a su vez, de acuerdo con la causa, aunque simplista, permite una
H[LVWHQVXEFODVLFDFLRQHVUHODFLRQDGDVSRUHMHPSORFRQ visin general realmente til, sin olvidar que en ocasiones
el manejo. las etiologas se superponen.
'HPDQHUDFOiVLFDVHKDFODVLFDGRHOFKRTXHFRPR
hipovolmico (hemorrgico, no hemorrgico), cardiog-
QLFRGLVWULEXWLYRQHXURJpQLFRDQDOiFWLFR\REVWUXFWLYR
(Figura 1).
3DUD HIHFWRV SUiFWLFRV HQ WUDXPD FRQYLHQHFODVLFDU
inicialmente el choque en el paciente traumatizado como
hemorrgico o no hemorrgico. Dentro del no hemorrgico
caben los dems tipos de choque mencionados.
La determinacin inicial de la causa del choque depen-
de de la realizacin de una adecuada y completa historia
clnica sumada a un cuidadoso examen fsico.
&KRTXHKLSRYROpPLFR
El estado de hipoperfusin se presenta por disminucin
considerable del contenido vascular (hipovolemia), lo que
ocasiona una menor precarga y por ende disminucin del
gasto cardiaco. Existen dos tipos de choque asociados a
la hipovolemia:
Choque no hemorrgico
Se debe a una prdida de volumen plasmtico sin com-
promiso de la masa eritrocitaria. Las causas pueden ser
El choque se puede dar por la alteracin de la funcin mltiples y van desde enfermedades gastrointestinales
de cualquiera de los tres componentes del sistema cardio- (diarrea, vmito), hasta alteraciones renales (uso de diu-
vascular: bomba, contenedor y volumen de lquido. Este rticos, diabetes inspida, diuresis osmtica) y aumento de
FRQFHSWROOHYDDVXYH]DODFODVLFDFLyQFRQYHQFLRQDOGHO ODVSpUGLGDVLQVHQVLEOHVHEUHTXHRFDVLRQDVXGRUDFLyQH
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VLPSiWLFD6HFRQVLGHUDTXHORVUHHMRVVLPSiWLFRVKDFHQ
mandatorio determinar si la causa del choque es diferente
y por lo tanto la conducta de reposicin de volumen es
LQVXFLHQWHRELHQGHOHWpUHD'XUDQWHHOPDQHMRLQLFLDOHV que la cantidad de sangre que se puede perder sin causar
la muerte sea hasta dos veces la posible en ausencia de los
UHHMRV /D UHVSXHVWD FLUFXODWRULD LQLFLDO D OD SpUGLGD GH
posible detectar algunos de estos casos de choque traum-
tico no hemorrgico, como los debidos a taponamiento
cardiaco, neumotrax a tensin, contusin miocrdica o sangre son la vasoconstriccin compensatoria progresiva
trauma raquimedular, capaces de complicar un estado de FXWiQHD PXVFXODU \ YLVFHUDO \ OD SUHVHUYDFLyQ GHO XMR
choque hipovolmico-hemorrgico. Se debe entender que sanguneo a los riones, el corazn y el cerebro con el
para establecer la presencia de choque en el paciente trau- mantenimiento de la circulacin visceral (priorizacin de
matizado que ingresa al servicio de urgencias, ningn tipo recursos). Como mecanismo compensatorio para preservar
de estudio es ms efectivo y prctico que el examen clnico. el gasto cardiaco, la respuesta a la deplecin aguda de
El uso de estudios adicionales para el diagnstico etiolgico volumen es un incremento en la frecuencia cardiaca. De
ah que en la mayora de casos la taquicardia sea el signo como un volumen buffer, pero de capacidad limitada.
circulatorio medible ms temprano de choque. El volumen de lquido puede ser tanto como un litro en
HOSDFLHQWHDGXOWRORTXHGHMDXQGpFLWHQHOHVSDFLR
Compensacin
FC x ?VS = ?GCBFC x ?VS = GC normal intersticial. Este proceso comienza durante la primera
hora despus de la hemorragia y se puede prolongar
Por efecto de catecolaminas endgenas que se liberan hasta 30-40 horas, inicialmente a una velocidad de 90-
durante el trauma se incrementa la resistencia vascular 120 ml/h, la cual va disminuyendo progresivamente.
perifrica, lo que aumenta la presin sangunea diastlica b. Activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona y de
y reduce la presin de pulso, pero hace poco para elevar la la ADH: Ocasiona retencin de Na y H2O renal, que se
presin de perfusin de los rganos. Otras hormonas como distribuye en un 80% intersticialmente y suple en parte
ODKLVWDPLQDODEUDGLFLQLQDODVEHWDHQGRUQDV\XQDFDV- HOGpFLWJHQHUDGRSRUHOOOHQDGRWUDQVFDSLODU
cada de prostanoides y otras citoquinas son liberadas hacia c. Activacin de la mdula sea: Lo cual busca no solo
la circulacin durante el choque. Estas sustancias tienen suplir el volumen sanguneo perdido, sino la capacidad
propiedades vasoactivas y por tanto efectos profundos en de transporte de oxgeno dada por los eritrocitos. Este
la microcirculacin y la permeabilidad vascular. proceso es lento e inicia horas despus de la prdida
Es importante aclarar que la autorregulacin que existe de sangre y se prolonga hasta 6-8 semanas segn las
en los lechos vasculares cerebral y coronario da lugar a prdidas.
TXHHOXMR VDQJXtQHRHQHVWRV yUJDQRV VH PDQWHQJDHQ
valores esencialmente normales mientras la PAS no caiga Celulares
por debajo de 70 mmHg en el adulto. Independientemente Las clulas que no reciben adecuada perfusin y oxigena-
de cualquier cambio en el tono vasomotor o en la funcin cin carecen del suministro de sustratos esenciales para el
de la bomba cardiaca, una prdida del 30-40% del volumen metabolismo aerbico normal y la produccin de energa.
circulante llevar a hipotensin marcada e hipoperfusin Dicha falta de oxgeno para la sntesis de ATP, esencial
de rganos. para las funciones celulares, obliga a las clulas a utilizar
Los principales mecanismos compensatorios cardio- el metabolismo anaerobio como medida de salvamento.
vasculares son: Por esta va se emplea la glucosa y mediante el ciclo de
Aumento del GC:(ODXPHQWRGHOXMRVLVWpPLFRVHGD Embden Mayerhof se obtiene ATP, cido lctico y cido
gracias al incremento, principalmente de dos parmetros: la SLU~YLFR6LQHPEDUJRHVWDHVXQDYtDLQHFD]SDUDSUR-
frecuencia cardiaca (taquicardia) y la fuerza de contraccin ducir energa, genera desechos potencialmente nocivos y
(inotropismo positivo). HVWiOLPLWDGDDXQFRUWRWLHPSR/DLQHFLHQFLDGHOVLVWHPD
Aumento del retorno venoso: Aumenta la contraccin se debe a que se producen tan solo dos molculas de ATP
de las venas frente a un volumen reducido, de manera que por gramo de glucosa usada frente a las 38 molculas de
se percibe como un aumento en el volumen de sangre del ATP totales generadas durante la gluclisis aerbica. Si
sistema venoso; de esta manera el sistema intenta mantener el choque es prolongado y la entrega de sustrato para la
un retorno venoso adecuado. generacin de ATP contina inadecuada, se mantiene el
Aumento del volumen: Existen mltiples mecanismos metabolismo en condiciones anaerobias y la mayor pro-
SDUDHODXPHQWRGHODYROHPLDDOJXQRVPiVHFLHQWHVH porcin de cido pirvico se convierte en cido lctico,
inmediatos que otros. el cual difunde fcilmente la membrana celular hacia el
a. Recambio transcapilar: Es el proceso por el cual el OtTXLGR H[WUDFHOXODU \ QDOPHQWH OR DOWHUD OD PHPEUDQD
volumen de lquido intersticial pasa temporalmente al celular queda inhabilitada para mantener su integridad y
volumen plasmtico; as, el lquido intersticial acta se pierde el gradiente elctrico normal.
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Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Taponamiento cardiaco: Ocasiona una disminucin del cardiaco, como en el caso del trauma raquimedular o la
llenado ventricular durante la distole, disminuyendo as el anestesia raqudea. Esto ocasiona vasodilatacin intensa
volumen sistlico (ley de Frank Starling). Usualmente se sin posibilidad de que acte el mecanismo compensato-
relaciona con el trauma penetrante de trax (especialmente rio cardioacelerador. En la clnica se puede evidenciar
si la lesin se ubica en el rea precordial), pero tambin disminucin de la tensin arterial sisto/diastlica con
puede ocurrir como resultado de trauma cerrado de trax. presin de pulso conservada; tambin se puede observar
La clsica trada de Beck (ruidos cardiacos velados, in- bradicardia, por vasodilatacin; piel caliente y seca.
gurgitacin yugular e hipotensin) no es una constante, y Es importante aclarar que las lesiones intracraneanas
por tanto su ausencia no excluye esta condicin. El tapo- aisladas no causan choque. Por lo tanto, la presencia
namiento cardiaco se trata de mejorar con toracotoma. La de choque en un paciente con trauma craneoenceflico
pericardiocentesis puede ser usada como una maniobra tem- requiere una investigacin exhaustiva de otra etiologa
poral cuando la toracotoma no es una opcin disponible. aparte de la lesin intracraneana. La prdida del tono
1HXPRWyUD[DWHQVLyQ Es una verdadera emergencia simptico puede originar hipotensin, lo cual compli-
quirrgica que requiere inmediato diagnstico y tratamien- FD ORV HIHFWRV VLROyJLFRV GH OD SRVLEOH KLSRYROHPLD
to. Se desarrolla cuando el aire entra al espacio pleural pero concomitante, y viceversa: la hipovolemia complica
un mecanismo de vlvula impide su escape. Como conse- ORV HIHFWRV VLROyJLFRV GH OD GHQHUYDFLyQ VLPSiWLFD
cuencia de ello la presin intrapleural se eleva, causando La presentacin tpica del choque neurognico es hi-
colapso total del pulmn y desplaza el mediastino al lado potensin sin taquicardia o vasoconstriccin cutnea.
opuesto con el consecuente colapso del sistema venoso, Los pacientes con lesin espinal tienen a menudo
GLFXOWDGSDUDHOUHWRUQRYHQRVR\FDtGDGHOJDVWRFDUGLD- trauma asociado en el torso; por ello los pacientes con
co. El neumotrax a tensin puede imitar el taponamiento choque neurognico sospechado o conocido deberan
cardiaco, pero se diferencia de este ltimo por la ausencia ser tratados inicialmente por hipovolemia, tal como se
GHUXLGRVUHVSLUDWRULRVSHUFXVLyQKLSHUUHVRQDQWH\HQVH- enfoca a todo paciente politraumatizado. Sin embargo,
ma subcutneo sobre el hemitrax afectado, adems de un ha de tenerse en cuenta que la falla en la resucitacin
evidente desplazamiento de la trquea. El posicionamiento con lquidos sugiere o hemorragia continua o un choque
apropiado de una aguja dentro del espacio pleural en caso neurognico.
de neumotrax a tensin alivia temporalmente esta condi- 6pSWLFR: Ocasionado por liberacin de mltiples sustan-
cin que amenaza la vida. Esta accin debe ser inmediata, FLDVSURLQDPDWRULDVTXHHQHOVLVWHPDFDUGLRYDVFXODU
LQFOXVRVLQHVSHUDUODFRQUPDFLyQSRUUDGLRJUDItDGHWyUD[ ejercen efectos de vasodilatacin sistmica y fuga ca-
SLODUFRQORFXDOPDQLHVWDQFRPSRQHQWHVGHOFKRTXH
&KRTXHGLVWULEXWLYR distributivo e hipovolmico. En el paciente traumatizado
Se presenta cuando el tamao del contenedor (vasos sangu- el choque debido a infeccin inmediatamente despus
neos) se aumenta sin el respectivo aumento del contenido de la lesin es poco comn; su aparicin es tarda, y
(volemia). Lo anterior origina dos importantes alteracio- pese a la contaminacin que presenten las heridas, si
nes: hipovolemia relativa con la consecuente disminucin el evento es reciente no se debe pensar en este tipo de
de la precarga, y disminucin de la resistencia vascular choque como origen de alteraciones hemodinmicas
sistmica con reduccin de la tensin arterial sistlica. en este paciente. El choque sptico puede sospecharse
Los mecanismos por los que se puede presentar este tipo en pacientes con trauma abdominal penetrante y con-
de alteracin son: taminacin de la cavidad peritoneal por el contenido
Neurognico: Por prdida del control del sistema LQWHVWLQDOFRQUHWUDVRFRQVLGHUDEOHHQVXLGHQWLFDFLyQ
nervioso autnomo sobre el tono simptico vascular/ HLQVWDXUDFLyQGHOPDQHMRHVSHFtFR
128 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
$QDOiFWLFR: La liberacin de sustancias como la bra- que sugieren la puesta en marcha de los mecanismos com-
dicinina y la histamina ocasiona intensa vasodilatacin pensatorios ya discutidos: frecuencia cardiaca, frecuencia
y aumento de la permeabilidad capilar. Mediado por respiratoria, caractersticas de la circulacin cutnea, au-
mecanismos de hipersensibilidad a alergenos. mento del tiempo de llenado capilar, y la presin de pulso
En la Figura 1 de la pgina 124 se esquematizan los (la diferencia entre la presin sistlica y diastlica). La
tipos de choque. Se incluyen categoras no relacionadas taquicardia y la vasoconstriccin cutnea son respuestas
GLUHFWDPHQWHFRQHOWUDXPDDQGHUHFRUGDUXQDSDQRUi- VLROyJLFDVWHPSUDQDVWtSLFDVDODSpUGLGDGHYROXPHQHQ
mica general de este sndrome y sus diversas etiologas. la mayora de los adultos. Por ello todo paciente politrau-
matizado en quien se evidencie frialdad y taquicardia se
,GHQWLFDFLyQGHOHVWDGRGHFKRTXH considera que est en choque hasta demostrar lo contrario.
La presin sangunea es el parmetro ms comn para Ocasionalmente, una frecuencia cardiaca normal o incluso
evaluar los pacientes con choque hemorrgico que se la bradicardia est asociada con una reduccin aguda del
SUHVHQWDQHQODVDODGHXUJHQFLDV3HURFRQDUVRODPHQWH volumen sanguneo. En estos casos deben ser monitorizados
en la presin sistlica como indicador de choque puede otros ndices de perfusin.
resultar en su reconocimiento tardo. Para lograr incidir en
la progresin del estado de choque, ste se debe sospechar /DWHQVLyQDUWHULDOHQHOFKRTXH
y diagnosticar de forma precoz. De forma clsica y para muchos incluso en la actualidad,
Otro de los criterios para evaluar a los pacientes con el diagnstico de choque suele basarse en los valores de
choque hemorrgico es la frecuencia cardiaca. Aunque hay la tensin arterial. Si bien existe correlacin, sta no es
XQVLJQLFDWLYRLQFUHPHQWRHQODIUHFXHQFLDFDUGLDFDHQORV absoluta, lo cual puede incidir en el diagnstico tardo del
casos de prdida aguda de sangre, ella se encuentra afectada estado de choque si se toman decisiones basadas slo en
por diversos factores internos y externos. Su sensibilidad y este parmetro. La tensin arterial est determinada por
HVSHFLFLGDGOLPLWDQVXXWLOLGDGHQODHYDOXDFLyQLQLFLDOGH el tono vasomotor y el gasto cardaco y es la responsable
los pacientes con trauma, y la ausencia de taquicardia no de mantener la perfusin de los rganos. Esto depende
debera inducir al mdico a suponer que no existe prdida principalmente de la presin de perfusin y de la demanda
VLJQLFDWLYDGHVDQJUHGHVSXpVGHOWUDXPD/DIUHFXHQFLD metablica. En caso de incremento del metabolismo tisular,
del pulso puede, por lo tanto, tambin fallar en el diagns- HOXMRVDQJXtQHRGHOyUJDQRDXPHQWDSURSRUFLRQDOPHQWH
tico de la primera etapa del choque hemorrgico. por un mecanismo de vasodilatacin local selectiva de
Aunque la presin sangunea indica la gravedad del las arteriolas de resistencia. En ausencia de inestabilidad
FKRTXHDOJXQRVDXWRUHVKDQUHSRUWDGRTXHHOXMRVDQJXt- hemodinmica que altere los mecanismos reguladores nor-
QHRQRSXHGHLQIHULUVHFRQDEOHPHQWHGHODPHGLFLyQGHOD PDOHVHOXMRVDQJXtQHRORFDOWDPELpQVHUiSURSRUFLRQDOD
presin arterial y la frecuencia cardiaca hasta que ocurra la demanda metablica local. Si el gasto cardaco es incapaz
la hipotensin extrema, porque los mecanismos compen- de aumentar de forma paralela, la presin arterial disminuye
satorios pueden evitar una cada evidente en la presin y se limita la capacidad del control vasomotor local para
sistlica hasta que se haya perdido hasta un 30% del volu- PDQWHQHUHOXMRVDQJXtQHRKDFLDHOyUJDQR6LQHPEDUJR
men sanguneo,3 brindando as valores de tensin arterial si la demanda metablica local permanece constante, los
normales. El choque circulatorio profundo, evidenciado cambios de la presin arterial suelen ser equilibrados por
por el colapso hemodinmico con perfusin inadecuada FDPELRVHQHOWRQRDUWHULDOSDUDPDQWHQHUXQXMRVDQJXt-
de la piel, los riones y de SNC, es simple de reconocer. neo del rgano relativamente constante. De lo anterior se
3RUHVRODDWHQFLyQHVSHFtFDGHEHUtDHVWDUGLULJLGDDORV GHGXFHTXHHOWRQRYDVRPRWRUORFDOLQX\HDVLPLVPRHQOD
signos precoces del choque, que no son otros que aquellos GLVWULEXFLyQGHOXMRVDQJXtQHR&RQEDVHHQDOWHUDFLRQHV
130 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Un mtodo empleado en la deteccin de las fuentes antes y despus de la donacin de los 450 ml de sangre,
de sangrado es la sonografa (ecografa) referida como simulando un escenario de choque grado I. Los cambios
FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma: en todos los valores de medicin de dimetro y rea con
Evaluacin enfocada con ecografa para el trauma). El respecto a la respiracin se calcularon como porcentajes:
FAST es la aplicacin ms comn de la ecografa para la ndice de rea, ndice anteroposterior e ndice transversal.
evaluacin inicial de los pacientes de trauma. Su propsito Se obtuvieron adems valores de tensin arterial sistlica:
HVODE~VTXHGDGHFXDOTXLHUFROHFFLyQGHXLGRHQORVHV- la TAS pre hemorragia fue 128.5 17.3 mmHg, mientras
pacios intraabdominal y pericrdico, lo que sugiere lesin que la TAS post hemorragia fue 114.0 17.1 mmHg; la
RUJiQLFDFHUFDDOXLGR FC pre hemorragia fue 77.2 13.0 por minuto y la post
Por otro lado, la evaluacin de hipovolemia comn- hemorragia fue 114.0 17.1 mmHg. Aunque las diferen-
mente se basa en la presin sangunea y la frecuencia cias entre los valores pre y post hemorragia de la TAS y la
cardiaca en la sala de emergencias. Un estudio prospectivo IUHFXHQFLDFDUGLDFDIXHURQHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRV
llevado a cabo en 35 pacientes lesionados encontr que el permanecieron en el rango de lo normal. El dimetro AP
dimetro promedio de la vena cava inferior en los pacientes de la vena yugular interna pre-hemorrgico durante la
FRQFKRTXHHUDVLJQLFDWLYDPHQWHPHQRUPPTXH inspiracin y la espiracin fue 4.9 2.2 y 7.9 3.1 mm,
en el grupo control, concluyendo as que el dimetro de la y los valores post hemorrgicos fueron 2.7 1.6 y 6.6
vena cava inferior se correlaciona con la hipovolemia en 3.1 mm, respectivamente. El ndice yugular AP fue 36%
ORVSDFLHQWHVWUDXPDWL]DGRV3DUDGHQLUHOFRQFHSWRGHXQD 15% antes de la hemorragia y 58% 17% despus de la
vena cava inferior aplanada existen distintos parmetros hemorragia. Las reas de la vena yugular interna durante
segn los diferentes estudios; uno de ellos es aplanamiento la inspiracin y la espiracin fueron 0.40 0.28 y 0.81
de la porcin infraheptica en por lo menos tres secciones 0.51 cm2 antes de la hemorragia y 0.14 0.15 y 0.61 0.47
a intervalos de 1 cm. cm2 despus de la hemorragia. El ndice yugular de rea
pre hemorrgico fue de 47% 18%, mientras que ste se
ndice yugular increment a 73% 18% en la fase post hemorrgica. La
En la primera fase de choque, en la que muchos de los GLIHUHQFLDIXHHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYD6HFRQFOX\y
parmetros son normales, los cambios en el dimetro de que la medicin del ndice de la vena yugular interna es un
la vena yugular pueden proveer informacin valiosa sobre LQGLFDGRUFRQDEOHGHFKRTXHKHPRUUiJLFRFODVH\SRU
la volemia de un paciente. Se ha considerado que la me- tanto puede ser empleado como parte del eco-FAST en la
dicin de este parmetro es til en el mbito de urgencias prctica clnica.
y unidades de cuidados intensivos para la deteccin de la
hemorragia en las primeras etapas y con ello la prestacin La relacin entre la TAS
de un tratamiento precoz adecuado, adems puede ser una \ORVSXOVRVSDOSDEOHV
estrategia de seguimiento. De forma clsica, segn las guas del ATLS, se considera
Un estudio evalu la presencia o no de cambios que se puede obtener un estimado de la tensin arterial
VLJQLFDWLYRV HQ HO GLiPHWUR GH OD YHQD \XJXODU LQWHUQD sistlica segn los pulsos que sean palpables en un paciente
durante la inspiracin y la espiracin detectados por ultra- traumatizado. Si el paciente slo tiene el pulso carotdeo
sonografa durante el primer estadio del choque. Incluye palpable, la TAS es 60-70 mmHg; si el pulso carotdeo y el
a 35 voluntarios sanos que donaron 450 ml de sangre y se femoral son palpables, la TAS es 60-70 mmHg, y si el pulso
midi en ellos la presin arterial, la frecuencia cardiaca, radial adems es palpable, la TAS es de ms de 80 mmHg.
el dimetro anteroposterior y transverso y el rea de la Uno de los estudios que evalu inicialmente la precisin
vena yugular interna durante la inspiracin y la espiracin de este modelo us mediciones no invasivas, lo cual tiene
una tendencia a subestimar la TAS durante la hipotensin. no permite establecer un valor exacto de la tensin arterial
2WUR HVWXGLR UHDOL]DGR KDFH \D YDULRV DxRV YHULFy HVWD segn lo expone el ATLS, brinda al proveedor de salud
comparacin al obtener mediciones invasivas de la tensin una idea del estado hemodinmico y de perfusin de su
arterial sistlica. El mnimo de TA predicho por la guas fue paciente y lo alerta para establecer de manera precoz las
excedido slo en cuatro de los 20 pacientes, por lo cual se acciones correctivas.
concluy que las guas sobreestiman la TAS asociada con El examen fsico contina siendo la piedra angular
el nmero de pulsos presentes. Lo que s queda claro es para enfocar a los pacientes vctimas de choque. Los signos
que el pulso radial siempre desaparece antes que el pulso presentes en ellos permiten estimar la gravedad del choque
femoral, el cual a su vez siempre desaparece antes que el de acuerdo con la cantidad de sangre perdida (para el caso
pulso carotdeo. As pues, sin ser absolutamente precisa, la del choque hemorrgico) y su repercusin a nivel hemodi-
palpacin de los pulsos es una herramienta rpida, de fcil nmico y de perfusin sistmica. En la Tabla 4 se expone
DSOLFDFLyQSRUVHUQRWHFQLFDGDSDUDHVWLPDUODWHQVLyQ ODFODVLFDFLyQGHOHVWDGRGHFKRTXHVHJ~QODVJXtDVGHO
arterial de pacientes con choque hemorrgico, y si bien ATLS vigentes hasta ahora.
Estado mental Ligeramente ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confundido Confundido, letrgico
132 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
4-8 minutos est intensamente activado (en el paro), pero acerca del estado hemodinmico actual. Se debe in-
entre los 10-15 minutos siguientes se deprime tanto que tentar palpar siempre inicialmente el pulso perifrico,
no muestra ms signos de actividad simptica. El aumento y si no se encuentra se debe buscar el pulso central, lo
excesivo de la frecuencia cardiaca eleva el consumo de que orienta como parmetro de gravedad del choque.
oxgeno miocrdico y disminuye la perfusin del ventrculo Tambin se debe valorar la calidad del pulso. Los
izquierdo al reducirse el tiempo de distole ventricular pulsos perifricos en ocasiones no se palpan cuando el
(perfusin ventricular), y por ltimo merma el volumen ambiente es fro, debido a la vasoconstriccin perifrica.
sistlico al disminuir la precarga (disminucin del tiempo Presin arterial: Ya se ha enfatizado que la hipotensin
de llenado diastlico). La fuga capilar con formacin de es un signo tardo y de mal pronstico, debido a que se
edema, la necrosis tubular renal y la acidosis metablica SUHVHQWDFXDQGRORVPHFDQLVPRVFRPSHQVDWRULRVVLR-
son otros ejemplos. OyJLFRVVRQLQHFDFHV2WURGDWR~WLOHVHOFiOFXORGHOD
Choque irreversible: 6H UHHUH D XQ HVWDGR GH FKR- presin del pulso (diferencia entre la TAS y la TAD),
que prolongado por tanto tiempo que, aun revirtiendo las ya que sta disminuye cuando se presenta aumento de
causas iniciales que originaron ese proceso, el paciente la RVS, como choque hipovolmico o cardiognico.
persiste con grave compromiso cardiovascular y con otras Frecuencia respiratoria: El aumento de la frecuencia
complicaciones derivadas de la hipoperfusin prolongada. respiratoria es un signo til, por ser un mecanismo
La muerte sobreviene al cabo de das o semanas, despus compensatorio de la acidosis metablica incipiente. Su
de mltiples intentos de tratamiento. Aunque no est cla- valoracin se omite con frecuencia, especialmente si
ramente documentado en humanos, en modelos animales HODXPHQWRHVOHYH\HOSDFLHQWHQRSUHVHQWDGLFXOWDG
de choque hemorrgico una prdida de ms del 40% del respiratoria, como en los estadios iniciales del choque.
volumen intravascular puede resultar en choque irreversible Tambin se deben evaluar los patrones respiratorios,
y su muerte si no se trata efectivamente con resucitacin aunque estos se afecten en situaciones crticas o tardas.
con lquidos en menos de dos horas. Piel: Debido a que la piel se considera un rgano
Algunas consideraciones importantes de los par- terminal no vital, los pacientes tienen la capacidad
metros clnicos para tener en cuenta en el momento de la GHUHGLVWULEXLUHOXMRVDQJXtQHRGHHVWHyUJDQRKDFLD
evaluacin del paciente en choque son: yUJDQRV YLWDOHV FRQ OR TXH VH PDQLHVWDQ VLJQRV GH
Edad disminucin de la perfusin. La vasoconstriccin cu-
Gravedad de la lesin, con especial atencin en su tipo tnea por la activacin simptica aparece en las fases
y localizacin. tempranas del choque y es un indicador muy sugestivo
Tiempo entre la lesin y el inicio del tratamiento. del sindrome; sin embargo, al igual que los otros signos
Fluidoterapia prehospitalaria y aplicacin de prendas de choque, debe valorarse en el contexto del paciente.
de vestir antichoque. El compromiso de la perfusin de la piel va de distal a
Medicamentos usados para control de condiciones proximal, desde los dedos de las manos y los pies hasta
crnicas. el trax y el abdomen. La valoracin debe incluir el
Frecuencia cardiaca: Aunque la taquicardia es un sig- aspecto, el color, la temperatura (palpada con el dorso
no precoz de compromiso circulatorio, es sumamente de la mano, en el trax y el abdomen) y la humedad.
LQHVSHFtFRVLVHGHWHFWDHQSDFLHQWHVFRQGRORUDQ- Llenado capilar: El llenado capilar se debe evaluar
VLHGDGPLHGRHEUHSRVWHULRUDOHMHUFLFLR\HQRWUDV preferiblemente en un sitio distal de las extremidades,
situaciones. presionando por cinco segundos y liberando la presin.
Pulso: Ya se discuti su utilidad para estimar la tensin Se debe elevar la extremidad ligeramente por encima
arterial sistlica. Sin embargo, se debe guardar un orden del nivel del corazn para asegurar que sea llenado ar-
HVSHFtFRTXHSHUPLWDJHQHUDUXQDSULPHUDLPSUHVLyQ teriolar y no estasis venoso. Tambin se debe asegurar
134 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Para realizar una aproximacin al manejo del paciente de la continuidad), presenta mayor sangrado debido a que
en estado de choque se debe entender el contexto en el que mecanismos como el vasoespasmo, la vasoconstriccin y
se encuentra el paciente, ya que el tratamiento vara en un ODWURPERVLVGHORVH[WUHPRVVRQPHQRVHFLHQWHV
ambiente prehospitalario y en uno intrahospitalario. La tasa de prdida de sangre de un vaso lesionado
GHSHQGHDVXYH]GHGRVIDFWRUHVHOWDPDxRGHORULFLR\
0DQHMRSUHKRVSLWDODULR la presin transmural del vaso (la presin transmural del
La valoracin y el manejo prehospitalario del paciente se vaso es la diferencia entre la presin intraluminal y la ex-
caracterizan por ser rpidos y orientados a estabilizarlo WUDOXPLQDODPD\RUWDPDxRGHORULFLR\DPD\RUSUHVLyQ
para su traslado al nivel hospitalario ms apropiado segn transmural, mayor ser la prdida sangunea.
su condicin. La presin directa sobre el vaso lesionado es altamente
A. 9tD DpUHD \ HVWDELOL]DFLyQ FHUYLFDO Garantizar la efectiva en el control de las hemorragias externas, ya que
permeabilidad de la va area del paciente mientras se afecta estos dos factores: disminuye la presin transmural
mantiene estable la columna cervical con las maniobras al aumentar la presin extraluminal y disminuye el tamao
o dispositivos que se requieran. GHORULFLRGHOYDVRDOFRODSVDU\DIURQWDUVXVSDUHGHV6H
B. 9HQWLODFLyQValorar la mecnica ventilatoria, diagnosti- deben tener en cuenta algunas consideraciones para rea-
car las patologas que amenazan la vida, brindar soporte OL]DUHVWDPDQLREUDHQHOPRPHQWRTXHVHLGHQWLTXHOD
ventilatorio si se requiere. hemorragia se debe ejercer presin manual directa, intensa
Todo paciente traumatizado debe recibir oxgeno su- y constante con una compresa sobre el sitio de sangrado;
SOHPHQWDULRDDOWRXMR)L22 100%), idealmente por un se puede usar una segunda compresa sobre la primera si el
sistema de mascarilla facial de no reinhalacin con reser- sangrado persiste luego de un tiempo razonable de hemos-
vorio, y en los casos en que se cuente con un pulsoxmetro tasia. Esto se debe hacer sin retirar la primera compresa,
se debe garantizar una saturacin de O2 mnimo del 95%. pues de lo contrario se perdera el proceso iniciado de
Nota: Ya que el choque consiste en un problema de formacin del trombo. En casos en que no se cuente con
hipoperfusin e hipoxia sistmico, garantizar la permea- mucho personal, se puede usar un vendaje compresivo para
bilidad de la va area, una adecuada ventilacin y un mantener constante la presin.
suministro de oxgeno adicional, aunque no aumenta la Si lo anterior falla para lograr el control de la hemo-
perfusin s permite que la perfusin sistmica disminuida rragia se deber optar por la colocacin de un torniquete.
tenga la mayor oxigenacin posible. Anteriormente se seguan dos pasos intermedios antes
C. Circulacin y control de las hemorragias de considerar el uso del torniquete: la elevacin de la
,GHQWLFDUKHPRUUDJLDVH[WHUQDV\UHDOL]DUFRQWURO extremidad y la compresin del vaso proximal al sitio de
simultneo sangrado. El elevar la extremidad lesionada para reducir el
El objetivo de garantizar una adecuada perfusin sistmica sangrado busca disminuir la presin intraluminal del vaso
nunca se lograr mientras las hemorragias se perpeten; OHVLRQDGRDOPHUPDUHOXMRSHULIpULFRSHURGHELGRDTXH
por ende, el primer paso a realizar es el control de las no se han publicado estudios que demuestren la efectividad
hemorragias externas. de este manejo y en cambio s existen riesgos al realizarlo
La capacidad del organismo para controlar el sangrado (Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta), ya no se
depende de variables como el tamao y la presin interna recomienda elevar la extremidad lesionada. La bsqueda
del vaso lesionado y su capacidad de vasoespasmo, as de un punto donde se pueda comprimir el vaso proximal al
como de la cantidad/calidad de las plaquetas, y de factores sitio de sangrado, y ejercer presin sobre l, intenta dismi-
de coagulacin. La laceracin de un vaso (ruptura parcial), a nuir de igual manera la presin intraluminal y la cantidad
diferencia de la transeccin (ruptura total; prdida completa de sangre que llegue al lugar de la lesin; sin embargo,
136 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
la experiencia con este procedimiento es anecdtica y su TraumaDex, aprobados por la FDA (Food and Drugs
ejecucin es tcnicamente difcil, por lo que actualmente Administration) de los Estados Unidos, pero hasta el
tampoco se recomienda su realizacin. momento no existen estudios que corroboren su uso en
El uso prehospitalario de torniquetes contina siendo el rea civil, en parte porque los tipos de lesiones donde
cuestionado, tanto por las lesiones vasculares y nerviosas se ha comprobado su efectividad raramente ocurren en el
que puede producir, como por el riesgo de prdida de la contexto prehospitalario civil.
extremidad si se aplica por mucho tiempo. Por ello es pre-
ocupante que debido a la simplicidad de su colocacin y Valorar el estado hemodinmico
a su efectividad inmediata se recurra al uso del torniquete Despus de controlar las hemorragias externas se debe
como una primera opcin en el control de las hemorragias proceder a valorar el estado hemodinmico del paciente,
externas. Sin embargo, en el caso de un paciente con para lo cual es fundamental indagar si presenta un estado de
riesgo vital inminente por una hemorragia externa que choque con todas las caractersticas clnicas que permiten
no ha cedido a las medidas iniciales (presin manual), VXWLSLFDFLyQ\VLORKXELHUHGHQLUHOJUDGRGHOFKRTXH
el torniquete no debe considerarse una opcin sino una y distinguirlo entre los diferentes tipos de choque; aunque
indicacin. Clsicamente se ha usado una tela doblada de no se debe olvidar que, como premisa, en trauma hay que
aproximadamente 10 cm que se ubica en la extremidad considerar que todo paciente traumatizado en estado de
proximal al sitio de sangrado; se anuda y sobre este nudo choque tiene un choque hemorrgico hasta comprobar lo
se ubica una vara de madera o metlica, posteriormente se contrario.
realiza un segundo nudo y se comienza a girar hasta que La primera consideracin en el reemplazo de lquidos
la hemorragia haya cesado. en la escena prehospitalaria es que establecer un acceso
Existen algunas consideraciones adicionales respecto venoso nunca debe retrasar el transporte del paciente; si
al uso del torniquete: la primera consiste en la presin ne- es preciso, se debe hacer dentro de la ambulancia cuando
cesaria para detener el sangrado. Por regla general, a mayor se traslade al paciente, o en el terreno si se cuenta con
dimetro de la extremidad mayor la presin que debe ser SHUVRQDO GH DVLVWHQFLD H[WUD 'HELGR D GLFXOWDGHV HQ HO
aplicada. Se ha discutido si la aplicacin del torniquete debe WHUUHQR(MGHFLHQWHOX]DORVUHTXHULPLHQWRVGHH[SHU-
realizarse proximal a la articulacin del codo o la rodilla ticia del personal de atencin, y a condiciones anatmicas
por el riesgo aumentado de lesionar estructuras nerviosas \VLROyJLFDVFRPRHOFRODSVRYDVFXODUSRUODGLVPLQXFLyQ
\YDVFXODUHVTXHVHXELFDQHQODVXSHUFLHGHGLFKDVDUWL- de la volemia, este procedimiento consume demasiado
culaciones, pues cuanto ms tejido por debajo del nivel del tiempo, lo que ocasiona un retraso adicional en el traslado
torniquete, mayor ser el tejido en isquemia y ms alto el GHOSDFLHQWH6LVHFRQVLGHUDHOXMRGHVDQJUHTXHSXHGH
nivel de amputacin si se llegare a realizar. perderse por minuto debido a una hemorragia interna no
Anteriormente, cuando se usaba un torniquete se deba FRQWURODGD\HOXMRSRUPLQXWRGHOtTXLGRVTXHVHSXHGH
DRMDUDSUR[LPDGDPHQWHFDGDPLQXWRVSDUDSHUPLWLU llegar a infundir en un paciente con uno-dos accesos vas-
reperfundir el tejido isqumico; pero si se tiene en cuenta culares percutneos (Ej: antecubitales), se entiende por
que el torniquete se implement como medida desesperada qu la medida ms acertada es el transporte del paciente a
para el control de la hemorragia exanguinante en el pacien- un centro hospitalario donde se pueda controlar la prdida
te, no se debera recurrir a la hemorragia para disminuir la sangunea. Asociado a esta alta tasa de prdida sangunea
isquemia de la extremidad. y a la baja tasa de la velocidad de infusin de lquidos
En el contexto de atencin prehospitalaria en reas endovenosos est la relacin entre el volumen de lquidos
de combate se han comenzado a usar agentes tpicos cristaloides administrados y los que permanecen como parte
hemostticos como el HemCom , el QuikClot , y el de la volemia luego de algunos minutos. Por regla general,
por cada 100 ml de cristaloides infundidos, tan solo 1/3 -1/4 (o por la totalidad del cuerpo) por unidad de tiempo es
parte permanece en el compartimiento vascular, sin contar igual a la concentracin arterial de la sustancia menos
con que la infusin de cristaloides no aumenta la capacidad la cifra venosa. La descripcin de los componentes del
transportadora de oxgeno (disminuida por la prdida de tratamiento intrahospitalario necesarios para que las c-
hemates) y la hemodilucin secundaria que disminuye la lulas dispongan de una oxigenacin adecuada se pueden
concentracin de factores de coagulacin. extrapolar de este principio.
Las metas del remplazo de lquidos en escenarios
1. Captacin de oxgeno por los hemates en los pulmones:
extrahospitalarios dependen bsicamente de si el paciente
Requiere de una va area permeable, una ventilacin
presenta una hemorragia controlada o una no controlada.
adecuada (volumen/frecuencia respiratoria) y una FiO2
VXFLHQWH
En pacientes con una hemorragia no controlada a quienes se
les realiz una infusin de lquidos con volmenes altos, la
mortalidad aument. Esto se debe a que en una hemorragia 2. Llegada de los hemates a las clulas (tejidos): Para este
QRFRQWURODGD(MLQWUDEGRPLQDOODGLVPLQXFLyQGHOXMR SDVRVHUHTXLHUHGHXQQ~PHURGHKHPDWtHVVXFLHQWH\
sanguneo sistmico reduce las prdidas y permite a los sis- un volumen sanguneo adecuado.
temas hemostticos la formacin de un tapn hemosttico 3. Traspaso de oxgeno a las clulas (tejidos): Este paso
HQHOVLWLRGHVDQJUDGR6LHOXMRVDQJXtQHRVHOOHYDDFLIUDV puede verse afectado por algunas circunstancias como
normales, este aumento de la tensin ocasiona en la mayora
GHORVFDVRVODUHFXUUHQFLDGHOVDQJUDGRDXQDOWRXMRFRQ
el edema, que aleja los hemates de los capilares, o
cuando el monxido de carbono altera la capacidad de
desprendimiento del tapn hemosttico (trombo), y ya que
la hemoglobina para liberar oxgeno.
los factores de coagulacin y plaquetas estn disminuidos
VHGLFXOWDD~QPiVORJUDUODKHPRVWDVLD\ODVSpUGLGDV
QDOPHQWHVRQPD\RUHV'HELGRDHVWRVHKDSURSXHVWRXQ
En el manejo del choque hemorrgico la velocidad es
esencial, as que el diagnstico y tratamiento se deben rea-
abordaje del manejo prehospitalario del estado de choque
lizar casi simultneamente. Igualmente todos los pacientes
hemorrgico basado en la presencia o no de hemorragia
controlada y el grado de choque (Figura 2). cuya funcin cardiovascular se ve comprometida debern
recibir oxgeno suplementario; y como se haba anotado
,GHQWLFDUODVKHPRUUDJLDVLQWHUQDV anteriormente, en el caso de pacientes politraumatizados
La sospecha de hemorragias internas se refuerza por la pre- la mayora de estados de choque responden parcial o tran-
sencia de signos de choque en todo paciente traumatizado sitoriamente al manejo con lquidos. No olvidar nunca
HQTXLHQQRVHORJUHLGHQWLFDUKHPRUUDJLDVH[WHUQDVRQR que el diagnstico de choque en un paciente traumatizado
se pueda atribuir a stas la gravedad del estado de choque. requiere la presencia inmediata de un cirujano cuando se
Todos los pacientes traumatizados deben ser examinados atienda al paciente.
en busca de sitios de sangrado interno. Los sitios que deben El manejo precoz con lquidos en cantidades adecua-
ser explorados cuidadosamente son el trax, el abdomen, la das es prioritario. Retardos en el tratamiento del paciente
pelvis y los huesos largos. En el trax durante la valoracin previamente sano ahora en choque as como reanimaciones
primaria debe diagnosticarse el hemotrax masivo, dado subptimas, contribuyen a la evolucin a choque irrever-
que tan slo un hemitrax puede albergar ms del 50% de sible que no responde ms tarde a la terapia intensiva, la
la volemia disfuncin orgnica post choque y al paro cardiaco.
No se recomienda intentar el clampeo vascular sin
0DQHMRLQWUDKRVSLWDODULR visualizacin directa ya que, aparte de ser con frecuencia
Es pertinente rescatar aqu el principio de Fick, que esta- intil, es peligroso por el riesgo de lesionar estructuras
blece que la cantidad de sustancia captada por un rgano cercanas (otros vasos sanos y nervios).
138 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Hemorragia no controlada
Lquidos para mantener vena Lquidos para mantener PAS 80-90 mmHg
permeable PAM (60-65 mmHg
Hemorragia controlada
Respuesta
Respuesta rpida transitoria, mnima
o sin respuesta
La resucitacin del choque puede dividirse en periodos es la correcta para mantener la perfusin cerebral y miocr-
primario y secundario. El periodo primario es el tiempo dica, empieza el periodo secundario de resucitacin, cuyas
de la evaluacin inicial durante la primera ronda de re- metas son: 1) Establecer una adecuada perfusin de todos
sucitacin. El objetivo en este periodo es la resucitacin ORVyUJDQRV(VWDEOHFHUXQDGHFXDGRXMRVDQJXtQHR
cardiopulmonar y cerebral, para lo cual se deben considerar 3) Establecer un adecuado transporte de O2; 4) Controlar
los principios de soporte de vida bsico y avanzado y lograr GHQLWLYDPHQWHODIXHQWHGHVDQJUDGRRORVPHFDQLVPRV
una adecuada presin de perfusin cerebral y perfusin de de choque distinto al hemorrgico, si lo hay. Los primeros
los tejidos con sangre oxigenada. Como ya se mencion, dos objetivos se logran utilizando la expansin de volumen.
esto abarca el establecimiento de una apropiada va area, Para el tercero y el cuarto se requiere, respectivamente, el
la restauracin del ritmo cardiaco productivo y posterior empleo de hemoderivados cuando est indicado y brindar
XMRVDQJXtQHR\ODREWHQFLyQGHXQD7$0!PP+J manejo quirrgico en la mayora de ocasiones de choque
Si no se consigue este objetivo inmediato, todos los otros hemorrgico que amenaza la vida. En la Tabla 6 se comple-
objetivos de resucitacin son de valor cuestionable y por PHQWDQHVWRVREMHWLYRVJHQHUDOHVFRQDOJXQRVHVSHFtFRV
tanto no deben ser considerados aislados. Una vez la TAM para el caso de choque hipovolmico-hemorrgico.
Tabla 6. Objetivos de la valoracin y manejo del estado los nuevos enfoques en la concepcin de la coagulopata
circulatorio traumtica, una de las complicaciones ms temidas del
paciente traumatizado. Las estrategias de control de daos
apuntan a reducir la hemorragia y optimizar el sistema de
coagulacin. El retraso en la resucitacin intensiva con
OtTXLGRV KDVWD TXH VH UHDOLFH HO FRQWURO GHQLWLYR SXHGH
prevenir un sangrado adicional por iatrogenia. Se ha
transporte de oxgeno
propuesto entonces como accin prudente balancear el
internas objetivo de la perfusin con los riesgos de resangrado al
aceptar una presin ms baja de lo normal. Lo anterior ha
prdida de volumen sido catalogado con distintos nombres, como resucitacin
controlada, resucitacin balanceada, resucitacin
hipotensiva o hipotensin permisiva. El objetivo es el
&RQHOQGHUHVWDXUDUODSHUIXVLyQGHyUJDQRVVHLQGLFD balance, no la hipotensin. Tal estrategia de resucitacin
la administracin de lquidos endovenosos para reemplazar puede ser un puente mas no el sustituto para el control
la prdida de volumen intravascular. Para ello se utilizan TXLU~UJLFRGHQLWLYRGHOVDQJUDGR
soluciones isotnicas como lactato de Ringer o solucin La resucitacin de control de daos utiliza mltiples
salina normal. Los cristaloides generan una expansin abordajes para prevenir y combatir la consabida trada de
intravascular transitoria y estabilizan el volumen vascular la muerte del politraumatizado: acidosis, hipotermia y
FRDJXORSDWtDWRGRORFXDOOOHYDQDOPHQWHDXQHVWDGLR
al reemplazar las prdidas de lquido no circulante efectivo
que se desplaza al espacio intersticial e intracelular.
casi terminal de hipoperfusin. La hipotensin permi-
Se deben administrar bolos de 250 cc escalonados hasta
siva es uno de los componentes centrales del control de
alcanzar las metas previstas. Actualmente se recomienda
daos que busca prevenir los efectos deletreos de la
que durante la reanimacin se apliquen lquidos y hemo-
resucitacin con altos volmenes. Su prctica limita los
derivados en relacin: 1:1:1 (1 de glbulos rojos - 1 de
lquidos endovenosos, bien sea retrasando el momento
plasma 1 de plaquetas)
de administracin o minimizando el volumen dado (hasta
La resucitacin con lquidos y evitar la hipotensin
la fecha no existe un protocolo establecido y claro acerca
son principios importantes a la hora de brindar el soporte
de cunto se debe reducir el volumen). Se considera que
inicial a los pacientes con trauma cerrado, particularmente
aquellos con TCE. En el trauma penetrante con hemorragia al reducir la administracin de lquidos, se minimiza la
VH SUHHUH XQ DERUGDMH ms mesurado y cuidadoso con coagulopata dilucional y los efectos de la hipotermia, as
revaluacin frecuente. Si bien un objetivo que parece lgico como se reducen los riesgos tericos del desplazamiento
en un paciente hipotenso es restaurar una presin sangunea de cogulos hemostticos en formacin al mantener una
normal, si la presin sangunea es incrementada rpida- SUHVLyQVLVWyOLFDPiVEDMD3HURHOFRQWUROGHQLWLYRGHOD
mente antes de que la hemorragia haya sido controlada hemorragia tpicamente requiere intervencin quirrgica o
GHQLWLYDPHQWHSXHGHHPSHRUDUHOVDQJUDGR3RUORWDQWR radiolgica. Los mtodos incluyen recalentamiento activo,
la infusin persistente de altos volmenes de lquidos en un administracin temprana de hemoderivados, mejorar los
intento de alcanzar una presin sangunea normal no debe mecanismos para la formacin del cogulo y la hemostasia
VXVWLWXLURUHWUDVDUHOFRQWUROGHQLWLYRGHODKHPRUUDJLD y restaurar la entrega de sangre oxigenada a los tejidos.
En la ltima dcada ha habido un marcado cambio en Otro concepto novedoso como objetivo comn de-
la prctica de la resucitacin en trauma hacia la resucitacin nominador de las estrategias de resucitacin limitada
de control de daos, con base en la experiencia militar y parece ser la reintroduccin gradual de oxgeno a los teji-
140 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
KLSHULQDPDWRULDGHVSXpVGHXQWUDXPDPD\RU3RUHOOR
antes del procedimiento quirrgico. Otros estudios son
controversiales. Que las diferencias se deban a que la hipo-
la solucin salina hipertnica puede ser una estrategia de
tensin permisiva es ms aplicable al trauma penetrante que
resucitacin vlida en pacientes politraumatizados, sobre
al cerrado, o que sea por otros factores de confusin, sigue
todo en la presencia de trauma craneoenceflico y frac-
WXUDV DVRFLDGDV GH GLiVLV IHPRUDO 6LQ HPEDUJR GHEHQ
por demostrarse. La evidencia ms reciente alrededor de la
hipotensin permisiva proviene de estudios experimentales.
disearse ensayos clnicos multicntricos a gran escala
SDUDGHQLUHOPRPHQWRGHODDGPLQLVWUDFLyQ\HOJUXSR
Los datos de modelos de ratas sugirieron que una TAM
REMHWLYRGHPRVWUyPiVEHQHFLRHQODVREUHYLGDHQ
exacto de pacientes politraumatizados graves que pueden
EHQHFLDUVHGHODUHVXFLWDFLyQHQSHTXHxRYROXPHQFRQ
animales con choque hemorrgico no controlado. El lmite
de tolerancia de hipotensin permisiva fue 90 minutos.
2WURVPRGHORVDUURMDQUHVXOWDGRVFRQLFWLYRV8QHVWXGLR
solucin salina hipertnica.
Actualmente no se cuenta con evidencia fuerte para
en cerdos con lesiones por onda expansiva report un
recomendar la reversin directa de la acidosis con bicarbo-
menor tiempo de sobrevida con la hipotensin permisiva
nato, por lo cual es mejor corregir la hipotensin, detener
comparada con la resucitacin normotensiva.
la prdida de sangre y revertir la hipotermia. Igualmente,
En humanos, recientemente se han publicado datos
preliminares de un estudio clnico aleatorizado que arroja la replecin de calcio y magnesio tiene poca evidencia de
resultados de 90 pacientes en quienes se compar la presin soporte, pero permanece tericamente deseable.
/DKHPRJORELQD\HOKHPDWRFULWRySWLPRV
arterial media objetivo de 50 mmHg y 65 mmHg. La co-
horte de TAM ms baja, que recibi menos hemoderivados
y volmenes de lquidos ms pequeos intraquirrgicos, Suponiendo que se ha establecido una adecuada presin
estuvo menos predispuesta a la coagulopata post quirrgica arterial media, entonces se necesita asegurar que el trans-
porte de O2 del corazn hacia el cuerpo es adecuado para que la administracin incrementada de PFC puede ser be-
cumplir las demandas metablicas. QHFLRVDHQSDFLHQWHVTXHUHTXLHUDQWUDQVIXVLyQP~OWLSOH
Transporte de O2 = Gasto cardiaco x Contenido arterial Y aunque una premisa vlida para administrar mayores
de oxgeno. proporciones de PFC es apuntar hacia la coagulopata
El contenido arterial de oxgeno es igual a la cantidad traumtica, pocos de los estudios reportan cambios en la
de oxgeno adsorbida en la hemoglobina y disuelta en el FRDJXODFLyQORTXHGLFXOWDGHWHUPLQDUVLHVWHHIHFWRVH
plasma. Ya que el O2 es llevado 1200 veces ms sobre la logra. En contraste, se ha reportado que el PFC tiene poco
hemoglobina que la disuelta en el plasma, usualmente se EHQHFLRHQSDFLHQWHVTXHUHFLEHQPHQRVGHXQLGDGHV
ignora el componente de O2 en el plasma. de GR, y s mayor incidencia de SDRA y sin mejora en
El cuerpo es capaz de aumentar el gasto cardiaco para
sostener el transporte de O2ORTXHVHFRQUPDDOYHUTXH
la sobrevida.
La transfusin de sangre y hemoderivados no est libre
muchos pacientes han tenido desenlaces favorables durante
de riesgos. Fallas orgnicas multisistmicas, infeccin y
la ciruga y despus de ella a pesar de un muy bajo nivel
estadas prolongadas han sido asociadas con la transfusin
de hemoglobina y hematocrito, mientras pudieron mantener
masiva de sangre de personas mayores, y altas proporciones
una adecuada perfusin tisular y gasto cardiaco. Parece te-
de GR:PFC en pacientes de trauma que reciben transfusin
ner poca evidencia el que sea posible resucitar a un paciente
HVWDEOHFRQXQKHPDWRFULWR!FRQJOyEXORVURMRV/RV
masiva acarrean incremento relativo del riesgo de sepsis,
falla orgnica nica y SDRA. Los hemoderivados deben
glbulos rojos empacados deberan ser transfundidos para
FRUUHJLUHVSHFtFDPHQWHODHYLGHQFLDGHLVTXHPLDWLVXODU
ser administrados prudentemente luego de sopesar cuida-
GRVDPHQWHHOEDODQFHULHVJREHQHFLR
como se indica en los estadios III y IV del choque hemo-
rrgico. Los datos en animales sugieren que la mxima tasa Este tpico se trata a fondo en captulo aparte del
de extraccin sistmica de O2 es cerca del 70% con los re- presente libro.
5HVSXHVWDDODXLGRWHUDSLD
querimientos propios de O2 de cada rgano. Si el transporte
falla para cumplir este mnimo, entonces el consumo de
R[tJHQRGHSHQGHUiGHOXMRVDQJXtQHRGHOyUJDQR$XQTXH Debe evaluarse la respuesta del paciente a la administracin
se desconoce la concentracin ptima de hemoglobina para inicial de lquido, y las decisiones teraputicas y diagns-
lograr una adecuada perfusin de rganos y entrega de O2, ticas han de basarse en esta respuesta. Se deben buscar
con la transfusin de glbulos rojos empacados es razonable signos de adecuada perfusin y oxigenacin de rganos
mantener una concentracin de hemoglobina alrededor de diana (diuresis, nivel de conciencia y perfusin perifrica).
PJGO3RUHQFLPDGHHVWRFXDOTXLHUEHQHFLRDGLFLRQDO Si durante la resucitacin, la cantidad de lquido requerida
en la entrega de O2 se contrarresta por incrementos en la para restaurar o mantener la perfusin adecuada de rganos
viscosidad sangunea. excede mucho estos estimados, es necesario una cuidadosa
revaluacin de la situacin y buscar lesiones no reconocidas
5HVXFLWDFLyQKHPRVWiWLFD\HVWUDWHJLDVGHWUDQVIXVLyQ y otras causas de choque.
Uno de los principios centrales de la resucitacin hemos- La Tabla 7 contiene los signos clnicos que permiten
ttica es el uso temprano de la transfusin balanceada para evaluar el grado de respuesta del paciente a la terapia de
lograr entregar glbulos rojos (GR) y plasma fresco con- UHPSOD]RGHOtTXLGRV,GHQWLFDUKDFLDFXiOGHHVWRVHVWD-
gelado (PFC) en una relacin cercana 1GR:1UPFC con el dios ha evolucionado el paciente orienta la teraputica a
objetivo de atenuar la coagulopata. Muchos estudios, pero seguir. Como premisa general se debe considerar la necesi-
no todos, han reportado resultados similares; sin embargo, dad de exploracin quirrgica si el paciente llega hipotenso
QRKD\DEVROXWRDFXHUGRDTXpUHODFLyQHVSHFtFD3)&*5 o si la inestabilidad hemodinmica persiste a pesar de la
(1:1, 2:3, etc.) merma la mortalidad. En cambio, parece administracin de cristaloides y sangre.
142 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Tabla 7.
Tipos de respuesta a la administracin de lquidos endo- tener en cuenta que estos enfermos ya presentan vasocons-
venosos: triccin mxima.
5HVSXHVWD UiSLGD VLJQRV YLWDOHV UHJUHVDQ D YDORUHV
normales. (OiFLGRWUDQH[iPLFR\VXSDSHOHQHOFRQWUROGHOD
5HVSXHVWDWUDQVLWRULDVLJQRVYLWDOHVPHMRUDQLQLFLDOPHQ- hemorragia
te y luego se deterioran. (OiFLGRWUDQH[iPLFRHVXQDQWLEULQROtWLFRLQKLELGRUGH
5HVSXHVWD PtQLPD R VLQ UHVSXHVWD VLJQRV YLWDOHV FRQ ODEULQyOLVLV%ORTXHDHOSXQWRGHHQODFHGHODOLVLQDHQOD
variacin mnima o nula. HQ]LPDGHODEULQyOLVLVSODVPLQDHVHQFLDOSDUDHOHQODFH
GH OD SODVPLQD D OD EULQD 'H HVWH PRGR VH EORTXHD HO
Al paciente con trauma grave y prdidas sanguneas efecto normal de la plasmina: la disolucin de cogulos
que amenazan su vida se le debe tomar una muestra de EULQyOLVLV (Q GRVLV UHGXFLGDV HO iFLGR WUDQH[iPLFR
VDQJUHSDUDWLSLFDU\FUX]DU6HVXJLHUHDGHPiVVLORVUH- acta como inhibidor competitivo de la plasmina; en dosis
sultados de estas pruebas no se han obtenido y los pacientes elevadas como inhibidor no competitivo. La dosis conven-
requieren transfusiones de GRE, que debern recibir sangre cional de administracin es de 2 g intravenoso, 1 g en bolo
tipo O Rh negativo si son mujeres y tipo O Rh negativo o inicialmente y 1 g en perfusin durante 8 h.
positivo si son hombres. El clsico estudio Crash-2 sobre la administracin
Se contraindica el uso de inotrpicos-vasoactivos en temprana de cido tranexmico a los pacientes de trauma
pacientes hipovolmicos, pues con ello slo se producir sangrante marc una importante pauta acerca de este me-
hipoxia miocrdica grave, con disminucin del gasto car- dicamento. El estudio reclut a 20.211 pacientes de 274
GLDFRHQDXVHQFLDGHSUHFDUJDHFLHQWH6LHPSUHVHGHEH hospitales en 40 pases. Los resultados mostraron que el
cido tranexmico reduce la mortalidad en pacientes de el SIRS. Muchos sostienen que el sndrome de respuesta
trauma con riesgo o en riesgo de sangrado, sin aparente LQDPDWRULDVLVWpPLFD\ODFRPSHQVDFLyQFRQHOVtQGURPH
incremento de efectos colaterales. Si se da entre las pri- GHUHVSXHVWDDQWLLQDPDWRULDRFXUUHQFRPRXQVtQGURPH
meras tres horas del trauma, el cido tranexmico reduce de respuesta mixta antagnica, y ambas contribuyen a la
en aproximadamente un tercio el riesgo de muerte debida aparicin de la infeccin, la sepsis, y la FOM. La sepsis y
a sangrado. La administracin de cido tranexmico ha la infeccin, eventos que ocurren en el llamado second hit
mostrado ser altamente costo efectiva en pases de altos, o segundo golpe, se asocian con la FOM, que se produce
medios o bajos ingresos. Sobre la base de los resultados tres das despus de la lesin.
del estudio Crash-2, el cido tranexmico ha sido incluido Las complicaciones sobrevienen no slo por una resu-
en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. FLWDFLyQLQVXFLHQWHVLQRWDPELpQFRPRVHPHQFLRQyHQ
Un estudio reciente acerca de las muertes que podran apartados anteriores, por una resucitacin excesiva. Durante
ser evitadas con la administracin temprana de cido la hemorragia activa, cuando la volemia perdida es cercana
tranexmico a pacientes con sangrado estim que cada al 50%, ocurre una reduccin sustancial en el gasto cardiaco
ao alrededor del mundo hay aproximadamente 400.000 y la saturacin venosa mixta. Esto se evidencia clnicamente
muertes intrahospitalarias traumticas debido a hemo- SRU ODFWDWHPLD XQ GpFLW GH EDVH LQFUHPHQWDGR ROLJXULD
rragias. Concluy que si estos pacientes recibieran cido y confusin. En esta etapa de isquemia e hipoxia tisular,
tranexmico en la primera hora de la lesin, entonces apro- cuando se degrada el ATP a hipoxantina en las clulas,
ximadamente 128.000 muertes podran ser evitadas. Si los acoplado a respuestas homeostticas, prima la adaptacin
pacientes recibieran cido tranexmico entre las tres horas de las clulas privadas de O2 para la generacin de espe-
del trauma, cerca de 112.000 muertes podran evitarse.36 cies reactivas de oxgeno en la entrada masiva de oxgeno
durante la reperfusin. Lo anterior hace referencia a la
Complicaciones hiptesis planteada de la lesin de todo el cuerpo isquemia/
El aumento de la morbimortalidad se debe por lo comn reperfusin que se puede presentar durante la resucitacin
al choque persistente y a la reanimacin inadecuada, por del choque hemorrgico. La sbita y profusa reentrada de
lo que el diagnstico precoz y el tratamiento intensivo oxgeno en la resucitacin puede facilitar el desarrollo de
son esenciales. Entre las complicaciones que se presentan un estallido oxidativo, manifestado por la produccin de
FDEHUHVDOWDUODLQVXFLHQFLDUHQDODJXGDHOVtQGURPHGH especies reactivas de oxgeno y clulas polimorfonucleares,
GLFXOWDGUHVSLUDWRULDDJXGRODLQVXFLHQFLDKHSiWLFDOD que involucran la activacin y el reclutamiento a travs
coagulacin intravascular diseminada, el dao cerebral, la de acciones de las quimioquinas, IL-8 y otros. El oxgeno
falla orgnica multisistmica y la muerte. La falla orgnica reactivo generado y especies de nitrgeno atacan las mem-
multisistmica que puede seguir al trauma representa la branas celulares. La gravedad de la isquemia y el vigor de la
principal causa de morbilidad y mortalidad tarda. La sepsis resucitacin determinan la extensin de la lesin que afecta
y la hipoperfusin tisular son consideradas como las princi- las membranas, el endotelio, los enterocitos, los canalculos
pales causas subyacentes de la patognesis de la FOM en el biliares y otros. Estas lesiones clnicamente corresponden
contexto de trauma. La FOM se desarrolla dentro de los pri- a entidades como permeabilidad incrementada de capilares
meros tres das despus de la lesin sin signos de infeccin, pulmonares, que es una caracterstica bsica del SDRA que
\VHDWULEX\HDXQDDEUXPDGRUDUHVSXHVWDSURLQDPDWRULD sigue al choque hemorrgico grave; la hiptesis del intestino
LPSXOVDGDSRUOHXFRFLWRVTXHVHPDQLHVWDFOtQLFDPHQWH permeable o goteante como motor de la FOM, la sepsis
FRPRVtQGURPHGHUHVSXHVWDLQDPDWRULDVLVWpPLFD6,56 ictrica y otros. Considerar estos mecanismos implica
Simultneamente con la FOM, se desarrolla una respuesta adoptar estrategias de resucitacin ptima que logren los
inmunosupresora, conocida como sndrome de respuesta requerimientos tisulares de oxgeno adaptados a la situacin
DQWLLQDPDWRULDFRPSHQVDWRULDHQXQLQWHQWRGHPRGXODU energtica de la clula.
144 Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
Choque en el paciente traumatizado OSCAR DANIEL SILVA - LAUREANO QUINTERO B. - NGELA MARA HERRERA P.
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