CCESMI

PREMIUM ENARM 2017

TAREA CASOS CLINICOS

CIRUGIA GENERAL

Dr. Hctor Alonso Ornelas Ruiz

 1. Paciente masculino de 44 aos de edad, sin antecedentes mdicos de importancia para el
padecimiento actual. Presenta disfagia tanto de solidos como lquidos, que empeora con la
tensin emocional, acompaada de regurgitacin. Se realiza una manometra del EEI que
reporta relajacin incompleta ante la deglucin y en un esofagograma baritado que muestra
imagen tpica de acalasia. Cul es el tratamiento de eleccin en este paciente?

a) Miotomia laparoscpica + Funduplicatura

b) Dilataciones Neumaticas
c) Nitroglicerina + Dinitrato de isosorbide + Nifedipino
d) Aplicacin de toxina botulnica

R: a) Miotomia laparoscpica + Funduplicatura. Se recomienda este tratamiento como inicial,

especialmente en pacientes menores de 50 aos y se realiza funduplicatura para disminuir los
efectos del reflujo pos quirrgico.

2. Paciente femenino de 66 aos de edad, acude a consulta por presentar saciedad temprana,
disfagia, pirosis y regurgitacin. Refiere dieta rica en alimentos irritantes, se realiza una serie
esfago gstrica que apoya el diagnstico de hernia hiatal y una endoscopia que descarta
lesiones asociadas. Cul de los siguientes no corresponde a la clasificacin de las hernias
hiatales?

a) Deslizante
b) Paraesofagica
c) Mixta
d) Paradiafragmatica

R: d) Para diafragmtica no corresponde a la clasificacin actual.

 3. Cul de los siguientes mecanismos no se encuentra implicado en la enfermedad por reflujo
gastroesofgico?

a) EEI mecnicamente incompetente

b) Aumento de la presin intraabdominal
c) Retraso del vaciamiento gstrico
d) Infeccion por H. Pylori
e) Todos se encuentran asociados a ERGE

R: a) Infeccion por H. Pylori. La infeccin por H. pylori est asociada a la presencia de patologa
gstrica. No se ha encontrado su participacin en ERGE o en alguna patologa esofgica.

4. Cul es el origen de la arteria apendicular que irriga el apndice vermiforme?

a) Es rama directa del tronco celiaco

b) Es una rama de la mesentrica inferior
c) Es colateral de la rama ileal de la arteria ileocolica
d) Arteria cecal posterior

R: c) Es colateral de la rama ileal de la arteria ileocolica, rama de la arteria mesentrica

superior.
 5. Cul es el estudio de gabinete considerado el estndar de oro en el diagnstico no invasivo
de la apendicitis aguda?

a) Radiografia simple de abdomen

b) Ultrasonografia
c) Tomografia computada
d) Resonancia Magntica

R: c) Tomografa computada. La radiografa simple de abdomen solo es til en el 25% de los

pacientes en los cuales se observa un fecalito. El ultrasonido es operador dependiente y es difcil
obtener imgenes en pacientes obesos, embarazadas o con distensin abdominal. El estudio de
eleccin en los casos en los que exista duda diagnstica por su presentacin o grupo etario es la
tomografa computada, considerada el estndar de oro en diagnostico no invasivo de apendicitis
aguda. Los signos positivos ms frecuentes son: estriacin de la grasa, dimetro apendicular
mayor a 6mm y la presencia de un apendicolito.

6. Cul de los siguientes no corresponde a la escala de Alvarado en apendicitis aguda?

a) Migracin del dolor

b) Fiebre
c) Anorexia
d) Leucocitosis con desviacin a la Derecha

R: d) Leucocitosis con desviacin a la Derecha

Riesgo bajo hasta 4, intermedio desde 5 hasta 7 y alto desde 8 hasta 10 de la

escala.
 7. Paciente masculino de 35 aos de edad, acude a consulta por presentar bolita en la ingle
derecha, indolora, con progresin del tamao en las ltimas semanas que aumenta de
tamao al toser. A la exploracin se encuentra una tumoracin de 2x2cm en regin inguinal
afectada sin aumento de temperatura ni cambios en la coloracin. En que estructura se
encuentra el defecto anatmico de la hernia inguinal?

a) Anillo femoral
b) Triangulo de Hesselbach
c) Orificio miopectineo de Fruchaud
d) Rectos abdominales

R: c) Orificio miopectineo de Fruchaud. Este orificio se define por el borde inferior de la fascia
del transverso y por abajo el ligamento ileopectino y es cruzado por el ligamento inguinal.

8. Es posible complicacin de las hernias inguinales, excepto:

a) Estrangulacin
b) Encarcelamiento
c) Elongacin y engrosamiento
d) Tumoracin de cordn espermtico

R: d) Tumoracin de cordn espermtico. La tumoracin del cordn espermtico, se encuentra

dentro del diagnstico diferencial de la hernia inguinal, no es una complicacin. Otros
diagnsticos diferenciales pueden ser: quiste de epiddimo e hidrocele, tumores testiculares.

9. Con respecto a las hernias inguinales, las siguientes aseveraciones son correctas excepto:

a) Las hernias inguinales son las ms comunes (75%), y a su vez, se dividen en tipos directo
e indirecto.
b) La hernia inguinal indirecta es la ms comn en hombres y la femoral es la ms comn
en mujeres.
c) La hernia inguinal directa es la ms comn en hombres y la femoral en mujeres.
d) La hernia epigstrica es poco frecuente.

R: b) La hernia inguinal indirecta es la ms comn en hombres y la femoral es la ms comn en

mujeres. La relacin hombres mujeres en hernias inguinales indirectas es 9:1. La relacin en
mujeres hombres de hernia femoral es de 4:1.
 10. Cmo se clasifican las hernias inguinales?

a) Directas, indirectas, femorales y supra pbicas.

b) Para umbilicales y umbilicales
c) Plvicas, femorales, directas e indirectas
d) Directas, indirectas, femorales y epigstricas

R: a) Directas, indirectas, femorales y supra pbicas.

11. Paciente femenino de 40 aos de edad, acude a urgencias por presentar dolor en epigastrio
y cuadrante superior derecho de 7 horas de evolucin, que ahora se irradia hacia espalda y
escapula. Se acompaa de nausea y anorexia. A la exploracin fsica se encuentra
temperatura de 38C, FC 90x, TA 110/70, distensin abdominal, Murphy positivo. En la
analtica se encuentra leucocitos de 14 000 cel/mm3. Cul es el estudio de primera eleccin
para el diagnstico de colecistitis aguda?

a) USG de hgado y va biliar

b) Estudio de la permeabilidad biliar por radioistopos (HIDA scan, por sus siglas en ingles)
c) Colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE)
d) Tomografa computada de abdomen

R: a) USG de hgado y va biliar. Es de primera eleccin por ser un estudio rpido, de bajo costo,
accesible y no invasivo. Tiene una sensibilidad de 91% y especificidad de 79% para diagnosticar
colecistitis aguda. Los hallazgos son engrosamiento de la pared de la vescula > a 3mm, liquido
peri vesicular y signo de Murphy ultrasonografico (dolor al presionar la vescula con el
transductor).

12. Cul es el mejor estudio o estndar de oro para el diagnstico de colecistitis aguda?

a) USG de hgado y va biliar

b) Estudio de la permeabilidad biliar por radioistopos (HIDA scan, por sus siglas en
ingles)
c) Colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE)
d) Tomografa computada de abdomen

R: b) Estudio de la permeabilidad biliar por radioistopos (HIDA scan, por sus siglas en ingles).
Tiene una sensibilidad de 91% y una especificidad de 90%. Es un estudio de medicina nuclear que
consiste en la inyeccin intravenosa de cido iminodiactico marcado con tecnesio radiactivo, el
cual es captado por los hepatocitos y excretado por la bilis. Despues de 30 a 60 minutos, se
observa el flujo del marcador en el rbol biliar incluyendo el coldoco, el conducto cstico y la
vescula biliar. Se establece el diagnostico cuando no se visualiza el llenado de la vesicula biliar,
est indicado cuando el ultrasonido es negativo o equivoco y la sospecha clnica es elevada.

13. Cul es el estudio de gabinete de eleccin en una paciente que presenta dolor abdominal
con caractersticas de clico biliar, con presencia de ictericia y fiebre?

a) USG de hgado y va biliar

b) Estudio de la permeabilidad biliar por radioistopos (HIDA scan, por sus siglas en ingles)
c) Colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE)
d) Tomografa computada de abdomen

R: c) Colangiopancreatografia retrograda endoscpica (CPRE). Es el estndar de oro y adems

puede ser teraputico. Si durante el estudio se documenta coledocolitiasis, se debe realizar
esfinterotomia del mpula de vter y extraccin de los litos, despus de debe realizar una
colecistectoma laparoscpica.

14. Cul de los siguientes no es un factor de mal pronstico en la colangitis?

a) Alteraciones en estado alerta

b) Creatinina > a 1.5mg/dl
c) BUN >a 20mg/dl
d) PCR elevada

R: PCR elevada. Es un criterio de apoyo en el diagnstico, pero no tiene mayor utilidad como
pronostico.

15. Paciente femenino de 30 aos de edad, sin antecedentes mdicos de importancia, que
presenta dolor abdominal difuso, tipo clico, intermitente, de intensidad variable, con
episodios de duracin de 20 minutos hasta 2 horas. No presenta otra sintomatologa.
Analtica de BH y PFH, se encuentras dentro de parmetros normales. Su mdico le indica
un ultrasonido abdominal de rastreo, en cual se encuentra abundante gas intestinal, sin
evidencia de lesiones tumorales, ni masas anexiales o liquido libre en cavidad. Se establece
diagnstico de Sndrome de Colon Irritable. Sin embargo, se encuentra por hallazgo
colelitiasis asintomtica. Cul sera la conducta ms adecuada en esta paciente?
 a) Manejo sintomtico para SII y observacin.
b) Manejo del SII y litotricia.
c) Programar colecistectoma laparoscpica a la brevedad posible.
d) Realizar CPRE

R: a) Manejo sintomtico para SII y observacin. En hallazgo de colelitiasis asintomtica no se

ofrece tratamiento.

16. Paciente masculino de 70 aos de edad, con antecedente de fibrilacin auricular, que
presenta de forma sbita dolor abdominal intenso, de ms de 4 horas de evolucin que se
acompaa de nausea, vmito y diarrea. A la exploracin fsica se encuentra temperatura de
37.5C, ausencia de ruidos intestinales y rigidez abdominal. Usted sospecha de isquemia
mesentrica aguda. Cul es el estudio de eleccin para el diagnstico de esta patologa?

a) Ultrasonido abdominal
b) Tomografa helicoidal multicorte
c) Angiografa mesentrica
d) Resonancia Magntica

R: Tomografa helicoidal multicorte. A pesar que la angiografa mesentrica es mas sensible y

especfica en el diagnstico, el estudio inicial de eleccin es la tomografa helicoidal multicorte, y
se reserva la angiografa para los casos que requieren intervencin vascular o exista duda
diagnostica. La tomografa cuenta con la ventaja de no ser invasivo y estar disponible en la
mayora de los servicios de urgencias.

17. Paciente masculino de 50 aos de edad, es trado al servicio de urgencias por presentar
dolor abdominal de inicio sbito, localizado en epigastrio, intenso, transfictivo, de 2 horas
de evolucin. Ha presentado vomito en dos ocasiones. Al interrogatorio menciona
antecedente de consumo crnico de alcohol desde hace 35 aos. A la exploracin fsica se
encuentra paciente con palidez de piel y tegumentos, frecuencia cardiaca de 100lpm,
ligeramente hipotenso, sin otras alteraciones aparentes. Se solicita amilasa y lipasa que se
reportan en 600 U/L y 800 U/l respectivamente. Cul es el primer estudio de gabinete a
realizar en este paciente?

a) USG de hgado y va biliar

b) TAC
c) Radiografa simple de abdomen
d) CPRE
R: a) USG de hgado y va biliar. Es el primer estudio a realizar en todos los pacientes con
pancreatitis aguda, debido a que la causa ms frecuente en este padecimiento es secundaria a
litiasis. Aun cuando este paciente presenta el antecedente de alcoholismo, el USG sigue siendo un
estudio que se debe realizar para descartar el origen litiasico de la pancreatitis.

18. Cul de los siguientes parmetros no est incluido en los criterios de Ranson a las 48 hrs
para pancreatitis aguda?

a) Incremento del BUN > a 5mg/dl

b) Dficit de base mayor a 4mEq/L
c) Disminucin del Hematocrito mayor a 10%
d) Leucocitosis > 16 000 cel/mm3

R: d) Leucocitosis > 16000 cel/mm3 es un criterio de Ranson al ingreso hospitalario. Los tabla
completa se presenta a continuacin.
 19. El paciente no mejora en las primeras 48 horas, por lo cual se solicita una tomografa, en la
cual se observa infiltracin de grasa peripancreatica y una coleccin liquida en
retroperitoneo, as como una zona de necrosis del 20%. Cuntos puntos suma de acuerdo
a la escala de valoracin de Balthazar modificada?

a) 8 puntos
b) 10 puntos
c) 5 puntos
d) 2 puntos

R: 5 puntos. A continuacin se muestran los criterios de Balthazar.

20. Cul es la causa principal de pancreatitis cronica en adultos?

a) Colelitiasis
b) Alcoholismo
c) Iatrogena
d) Fibrosis Qustica

R: El alcoholismo es la causa ms comn de pancreatitis crnica en adultos, mientras que la fibrosis

qustica es la causa ms comn de pancreatitis crnica en nios. La colelitiasis es la causa ms comn
de pancreatitis aguda.
 21. Paciente femenino de 28 aos de edad, con diagnstico de enfermedad de Crohn que afecta
una porcin del colon ascendente y no responde a tratamiento mdico y presenta datos de
hemorragia. Con respecto al manejo quirrgico para enfermedad de Crohn, Cul sera la
conducta ms apropiada?

a) Reseccin solamente de la porcin intestinal afectada

b) Reseccin de un segmento intestinal que involucre la totalidad del rea afectada y un
margen de 20cm en ambas direcciones del segmento afectado
c) Modificar el tratamiento mdico y si continua sin mejora en 3 meses, valorar manejo
quirrgico
d) Realizar manejo quirrgico electivo.

R: a) Reseccin solamente de la porcin intestinal afectada. Debido a que la Enfermedad de

Crohn puede afectar cualquier porcin desde la boca hasta el ano, el manejo quirrgico debe ser
lo ms conservador posible por el riesgo latente de requerirse intervenciones posteriores. Se
busca evitar que se desarrolle el Sndrome de Intestino Corto.

22. En un paciente con CUCI, que requiere manejo quirrgico, seale la opcin incorrecta.

a) En los pacientes con larga evolucin en tratamiento mdico, se debe realizar

colonoscopia con toma de biopsia peridicamente debido al riesgo de desarrollar
cncer de colon.
b) El desarrollo de cncer en CUCI es ms frecuente en el intestino delgado.
c) Entre las indicaciones absolutas de ciruga en CUCI se encuentra: hemorragia masiva,
perforacin y sospecha o diagnstico de adenocarcinoma de colon.
d) La tendencia actual es realizar proctocolectomia y anastomosis de bolsa (pouch) ileal-
ano.

R. b) El desarrollo de cncer en CUCI es ms frecuente en el intestino delgado. La enfermedad

Ulcerativa crnica Inespecifica no afecta al intestino delgado.

23. Con respecto al tratamiento del hepatocarcinoma, seale la opcin incorrecta:

a) Los pacientes es etapas tempranas pueden ser tratados con reseccin quirrgica o
trasplante heptico.
b) En pacientes que tienen comorbilidades asociadas que contraindican la ciruga, se
realiza ablacin con radiofrecuencia.
c) A los pacientes en etapa terminal, se debe ofrecer solamente terapia paliativa.
 d) El pronstico de pacientes, aun en etapas tempranas es muy bajo, del 10 a 20% a 5
aos.

R: a) El pronstico de pacientes, aun en etapas tempranas es muy bajo, del 10 a 20% a 5 aos.
Es al contrario, en etapas tempranas de la enfermedad, es muy bueno, con 70-80% de sobrevida
a 5 aos y un riesgo del 10% de recaidas.

24. En un paciente masculino de 65 aos de edad, quien es llevado al servicio de urgencias por
presentar franca hematoquezia que se cataloga como sangrado de origen oscuro, con FC de
110xy TA de 100/60 cul debe ser la conducta inicial?

a) Reanimacin con lquidos (solucin salina) y/o transfusin sangunea utilizando dos
vas perifricas y una vez estable, valorar el origen del sangrado y determinar manejo
definitivo.
b) Solicitar inmediatamente una TAC para determinar el origen del sangrado.
c) Reanimacin con lquidos mediante catter venoso central.
d) Colonoscopia y ciruga de urgencia.

R: a) Reanimacin con lquidos (solucin salina) y/o transfusin sangunea utilizando dos vas
perifricas y una vez estable, valorar el origen del sangrado y determinar manejo definitivo. En
todo paciente con datos de choque, se debe estabilizar mediante lquidos y si es necesario
transfusiones sanguneas hasta normalizar lo ms que se pueda los signos vitales. El tratamiento
definitivo depender de valoraciones posteriores a la estabilizacin del paciente.

25. El sangrado de tubo digestivo se caracteriza por las siguientes afirmaciones, excepto:

a) Comprende sangrado de tubo digestivo alto, bajo, hemorragia oculta y hemorragia

oscura.
b) El sangrado de tubo digestivo inferior es 5 veces mayor al de tubo digestivo superior.
c) El principio clnico ms importante es conseguir la estabilizacin hemodinmica del
paciente.
d) Entre las herramientas diagnosticas de mayor utilidad para el diagnstico del origen del
sangrado se encuentran la endoscopia, estudios radiogrficos, tomografas y estudios
de medicina nuclear, siendo el de mayor utilidad la endoscopia.

R: b) El sangrado de tubo digestivo inferior es 5 veces mayor al de tubo digestivo superior. Esta
afirmacin es incorrecta, es ms frecuente (hasta 5 veces ms) el sangrado proveniente de la
porcin superior del tubo digestivo.