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Observaciones: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
P.S.R. (0,05p)
1. Objetivo Cdigo 0. Ps <3.5mm, sin Sangrado al Sondaje, sin calculo
Diagnstico de la enfermedad periodontal (estado inicial) Cdigo 1. Ps <3.5mm, Si hay Sangrado al Sondaje, sin calculo
2. Caractersticas Cdigo 2. Ps <3.5mm, si hay Sangrado al Sondaje, si hay calculo
Superior
Inferior
48 a 44 43 a 33 34 a 38
V TOTAL
P :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
P
REEVALUACIN (0.05 p)
V TOTAL
P :
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
P
V TOTAL
P
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
V
P
NORMAL PATOLOGICO
Patrn de nivel seo
Lmina dura
Espacio periodontal
Septum interdental
Forma y longitud radicular
Proporcin corona-raz
pices radiculares
Observaciones. ____________________________________________________________________________
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FECHA: ________________________________
2
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
FICHA PERIODONTAL (0.10p)
Semestre Fecha (d-m-a)
Alumno
Nombres Primer apellido Segundo apellido No. Ficha clnica
Paciente
Nombres Primer apellido Segundo apellido # Telfono
)
r
o
i
r
e
p
u
s
(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
(superior)
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF. SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION PLA
SANGRADO ENR
MOVILIDAD MOV
(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)
POSICION ENCIA PB
PROF. SURCO M (NI)
NIVEL DE SAS
INSERCIO
Sitio D V M D V M V V M D V M D V M D V M D L M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D Sitio
Diente 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 Diente
Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo) Cuadrante
3
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
FICHA PERIODONTAL (0.10p)
Semestre Fecha (d-m-a)
Alumno
Nombres Primer apellido Segundo apellido No. De ficha clnica
Paciente
Nombres Primer apellido Segundo apellido Telfono/celular
)
r
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p
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(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
(superior)
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)
4
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
REVALUACION (0.05p)
Semestre y paralelo ::
VESTIBULAR
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo) Cuadrante
)
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(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.22 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
(superior)
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)
5
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGA
REVALUACION (0.05p)
Semestre y paralelo ::
)
r
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p
u
(
Diente 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Diente
Sitio D P M D P M D P M D P M D P M D P M D P M M P D M P D M P D M P D M P D M P D M P D Sitio
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
(superior)
MOVILIDAD MOVILIDAD
FURCA FURCA
POSICION POSICION
ENCIA ENCIA
PROF. SURCO PROF.
SURCO
NIVEL DE NIVEL DE
INSERCION INSERCION
SUPURACION SUPURACION
SANGRADO SANGRADO
MOVILIDAD MOVILIDAD
(Inferior)
FURCA FURCA
(Inferior)
6
Guayaquil, ____de______________del 20____
CONSENTIMIENTO INFORMADO
A travs del presente, declaro y manifiesto, en pleno uso de mis facultades mentales, libre y espontneamente y en consecuencia
AUTORIZO al (la) Estudiante (a) ms abajo identificado (a), lo siguiente:
He sido informado/a y comprendo la necesidad y fines de ser atendido/a por l (la) Estudiante ms abajo reseado (a).
Acepto la realizacin de cualquier prueba diagnstica necesaria para el tratamiento odontolgico, incluyendo la realizacin de
estudios radiogrficos y analticos, interconsultas con cualquier otro servicio mdico en general, cualquier mtodo que sea propuesto
en orden a las consecuencias de los fines proyectados y conocer el estado general de mi Salud.
Comprendo la necesidad de realizar, si es preciso, tratamientos tanto de carcter odontolgico-quirrgicos, incluyendo el uso de
anestesia local; siempre que sea necesario y bajo criterio del especialista.
Comprendo los posibles riesgos y complicaciones involucradas en los tratamientos odontolgicos-quirrgicos, y que en mi caso la
duracin de esto eventos no est determinada, pudiendo ser irreversible. Comprendo tambin que la medicina no es una ciencia
exacta, por lo que no existen garantas sobre el resultado exacto de los tratamientos proyectados.
Adems de esta informacin que he recibido, ser informado/a en cada momento y a mi requerimiento de la evolucin de mi
proceso, de manera verbal y/o escrita si fuera necesaria y a criterio del tratante.
Si surgiese cualquier situacin inesperada o sobrevenida durante la intervencin o tratamiento, autorizo al (la) Estudiante Tratante, a
realizar cualquier procedimiento o maniobra distinta de las proyectadas o usuales que a su juicio estimase oportuna para la
resolucin, en su caso, de la complicacin surgida.
Me ha sido explicado que para la realizacin del tratamiento es imprescindible mi colaboracin con una higiene oral escrupulosa y
con visitas peridicas para mi control clnico y radiogrfico, siendo as que su omisin puede provocar resultados distintos a los
esperados.
Doy mi consentimiento al (la) Estudiante tratante, y por ende al equipo de ayudantes de la Clnica-consulta que EL (ELLA) designe a
realizar el tratamiento pertinente PUESTO QUE SE QUE ES POR MI PROPIO INTERES, con el buen entendido que puede retirar ese
consentimiento por escrito cuando as lo desee.
7
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
HISTORIA CLINICA DE PERIODONCIA
No
FECHA ACTIVIDAD CLINICA REALIZADA FIRMA DOCENTE
CITA
8
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA
FICHA CLINICA DE PERIODONCIA
# H.C. _______________
LISTA DE COTEJO
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