4/5/2017 Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva

iniciarsesin

LaedicinimpresaISSN:20670656,edicinelectrnicaISSN:20694032 Volumen42Nmero42016octubreadiciembre(trimestral)

Casa EdicinActual Archivo Suscripcin PresentacinEnLnea ParaLosAutores AcercaDeEstaRevista

Contacto

Inicio Archivo vol.39,n4,2013 Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva

Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquial
obstructiva

S.BERBECARUIOVAN(1),FLORICAPOPESCU(2),ANCABERBECARUIOVAN(3)
(1)Mdicosemiologa,DepartamentoIII(EspecialidadesMdicasI),FacultaddeMedicinadelaUniversidaddeMedicinayFarmaciadeCraiova,(2)Farmacologa,

DepartamentoII,FacultaddeFarmacia,UniversidaddeMedicinayFarmaciadeCraiova,(3)

RESUMEN: Elprocesodeenvejecimientoserelacionaconimportanteanatmica,cambiosfisiolgicosypsicosocialesconunimpactosignificativoenla
gestindelasenfermedadesrespiratoriasobstructivas(asmayenfermedadpulmonarobstructivacrnicaEPOC).Loscambiosrelacionadosconlaedadson
responsablesdediferenteeficaciadelosfrmacosbroncodilatadoresenpacientesdeedadavanzadaencomparacinconlossujetosmsjvenes.Porotra
parte,lainvolucinfisiolgicadelosrganosycomorbilidadesfrecuentesamenudointerfiereconlafarmacocinticadebroncodilatadoresqueseutilizanpara
elasmaylaEPOC.Esteestudiosecentrarenelusodemedicamentobroncodilatador(beta2agonistas,anticolinrgicosymetilxantinas)enancianosdianas
teraputicasrelativasaalcanzarylosefectosadversos.Elusodebroncodilatadores,sinoesabsolutamentenecesarioparaeltratamientodeenfermedades
pulmonaresobstructivas,implicaunriesgosignificativoenlospacientesgeritricos,loquerequiereuncontrolcuidadosodeestapoblacin.

PALABRASCLAVE: broncodilatadores,asma,EPOC,ancianos

DOI10.12865/CHSJ.39.04.01

Introduccin
enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) afecta a 10% de la poblacin general, y su prevalencia alcanza el 50% en grandes fumadores [1].
Debidoaqueelaumentodelaedadseasociafuertementeconunaprevalenciacreciente,laEPOCquerequierenatencinmdicageneralmenteocurrems
tardeenlavida,yseesperaqueseconviertaenlaterceracausademuerteydiscapacidadentodoelmundoenelao2020[2].LaprevalenciadeEPOCen
individuosde65aosdeedadymayoresseestimrecientementeparaser14,2%(11a18%)encomparacincon9,9%(8,2a11,8%)enesos40aosoms
[3].
EltratamientodelaCOPDenpacientesancianosesuntemaimportantedesdeelenvejecimientoafectaalaestructura,lafuncinyelcontroldelsistema
respiratorio.Ambos pulmones y la pared torcica, incluyendo los msculos respiratorios, experimentan cambios que pueden afectar la funcin respiratoria
[46].Elretrocesoelsticodelospulmoneseselprincipaldeterminantedeflujoespiratoriomximoydisminuyeconelenvejecimiento,causandounaumento
enladistensibilidadpulmonarenlosvolmenespulmonaresaltos[46]. Dimetrosbronquiolardisminuyenyconductosalveolaresagrandancomoresultado
delcambioenlamatrizdepulmnypropiedadeselsticasdelospulmones.Estoscambiosresultanenunadisminucindelflujoespiratorioyladisminucin
dereadesuperficieparaelintercambiodegases,respectivamente.
Pulmonaresdescensosreservafuncionalenpacientesdeedadavanzada[4].Enhombresnofumadores,lacapacidadvitalforzada(FVC)disminuyeentre
0,15y0,3L/dcada,yelvolumenespiratorioforzadoen1segundo(FEV 1)disminuyede0,2a0,3L/dcada.Estoscambiossonmspequeosyms
gradualenlasmujeres.Aunquelacapacidadpulmonartotal(proporcionalalaaltura)nocambiasignificativamenteconlaedad,elvolumenresidual(RV)
aumenta como consecuencia de un mayor volumen de cierre. Control de la ventilacin se ve comprometida modestamente, con respuestas embotadas a la
hipoxemia, la hipercapnia y la carga mecnica. Los cambios relacionados con la edad en la mecnica pulmonar pueden ser responsables de tratamiento
menos eficaz broncodilatador y tambin comorbilidades asociadas con insuficiencia heptica, enfermedades renales o cardiovasculares en estos pacientes
pueden interferir con la farmacocintica de broncodilatadores utilizados para tratar el asma o EPOC. Adems, la edad se caracteriza por deterioro de la
memoria,disminucindelafuerzamuscularylacoordinacin,trastornosvisualesyauditivosquereducendispositivosdemanipulacinparaeltratamiento
inhalado causando cambios a su programa de tratamiento, olvidando algunas dosis o la administracin de dosis adicionales. Las reacciones adversas
relacionadasconlapolifarmaciaylascomorbilidadesexistentessonmscomunesenlosancianos,yconsideramosque,porunaparte,losbroncodilatadores
pueden influir arritmia cardiaca, y por otro lado, el uso concomitante de medicamentos como los betabloqueantes o contra no esteroideos drogas
inflammatory(AINE)contribuyealempeoramientodelabroncoconstriccin.

Laestrategiateraputica
http://www.chsjournal.org/issues/volume39issue42013/considerationsonthebronchodilatortherapyinelderlypatientswithobstructivebronchialsyndrome 1/5
4/5/2017 Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva
LosobjetivosdeltratamientodelaEPOCsonreducireldeteriorodelafuncinalargoplazo,prevenirlasexacerbaciones,reducirlashospitalizacionesy
la mortalidad, aliviar el disnea y mejorar la tolerancia al ejercicio. El logro de estos objetivos es ms difcil en los pacientes de edad avanzada y el
tratamiento debe ser individualizado para mantener un nivel aceptable de calidad relacionada con la salud de la vida. El tratamiento de la EPOC en los
ancianos es el resultado de un compromiso entre las necesidades teraputicas y limitaciones individuales. Adems de la terapia farmacolgica hay varias
intervenciones no farmacolgicas que han demostrado mejorar los resultados y su uso en pacientes con EPOC ms antiguos, como dejar de fumar, la
vacunacin antigripal, la actividad fsica, suplementos nutricionales, la rehabilitacin pulmonar y la ventilacin no invasiva. Broncodilatadores, beta de
accinprolongada2agonistasyanticolinrgicossonelpilardelaterapiafarmacolgica.Lasmetilxantinaspodraserunadjuntoalaterapiadeprimeralnea
sipersistenlossntomasosilospacientestienenproblemasparaelusodedispositivosinhaladores[7].
LasdirectricesinternacionalesparaeltratamientodeasmayEPOChanidentificadocuatrofactoresimportantesparauncontrolteraputicoapropiado:la
creacindeunaasociacinentreelmdicoyelpaciente,seguimientoobjetivo,elcontroldelmedioambienteylaterapiafarmacolgica.Importante es la
asociacinentreelmdicoyelpacientequedapacientesdeedadavanzadacapacidaddeadaptarlasdosisindividualesenfuncindelossntomasy/oun
controldeespirometra,querequiereunaevaluacinpreviadelestadomental,socialyeconmica.elcontrolambientalesunatareadifcilyaquemuchos
pacientesancianosconpatologarespiratoriadeestarenelclimainteriorcontaminadodebidoalafaltadehigiene.Asimismo,encuantoalossntomasde
monitoreo de manera objetiva, los pacientes de edad avanzada pueden tener dificultades para valorar la gravedad de la disnea en comparacin con los
pacientesmsjvenes.Eslaevaluacinyseguimientodelafuncinpulmonarmedianteespirometrarepetida[8,9]obligatoria.

dispositivosdeinhalacin
ElidealdegestinparaelasmaylaEPOCacualquieredadeslaterapiadeinhalacin,yavadeinhalacinpermiteunarpidaconsecucindelefecto
teraputicoyreducesignificativamentelosefectossecundariosdebidoalamenordistribucinsistmica[10,11].
Los dispositivos ms comunes que se utilizan para la terapia de inhalacin es la administracin de broncodilatadores como dispositivos de aerosol a
presin con liberacin controlada (inhaladores de dosis medidas MDI) que requieren cierta destreza para un uso adecuado y los beneficios teraputicos
dependendelatcnicadeinhalacincorrecta.Sehademostradoquealmenosunodecadadospacientesusuariosdeaerosoles,especialmentelosancianos
inhalado, tienen dificultad real de uso estos dispositivos debido a la presencia de las manos de la artritis, debilidad muscular, un pobre destreza, deterioro
visual,malacoordinacinentrelaactuacinyalientooausenciadeapneadespusdelainhalacin[12].Unestudiorealizadoenpacientesmayoresde65
aosmostrquesloel10%deellospuedemanejaradecuadamentepresurizardispositivosdeaerosol.Dehecho,muchospacientesdeedadavanzada,que
inicialmente han aprendido adecuadamente la tcnica de inhalacin, unos meses despus, en una visita posterior, presentan dificultades debido a algn
deterioro cognitivo que puede ser evaluado antes del tratamiento mediante una prueba de evaluacin del estado mental (Mini Examen del Estado Mental
MMSE).Sobre la base de esta prueba, se puede suponer que los pacientes con menos de 23 puntos (30 mximo posible) tendrn dificultad en la toma de
aerosoles inhalados [13]. Adems, la hipoxia asociada con COPD conduce a anormalidades estructurales del cerebro y puede daar la funcin de los
sistemasdeneurotransmisoresqueintervienentantoenlacognicinyelestadodenimo,resultandoendficitsneurocognitivosydeteriorofuncional[14].El
usodeunidadesespaciadorasmejoralaeficaciadelaadministracindefrmacosmediantelareduccindelanecesidaddecoordinarlainspiracinconMDI
deaccionamiento.Basndoseenestasconsideraciones,lasdirectricesNICE(InstitutoNacionalparalaExcelenciaClnica)paralagestindelaEPOCenel
apoyodeedadavanzada,elusodedispositivodeinhalacinapresinsloconundispositivoespaciador[10].
Una solucin alternativa es los inhaladores accionado por la respiracin (BAI) que no requieren la activacin manual, que liberar automticamente la
sustanciaenlapresenciadeinspiracin.Unestudiodepacientesdeedades6385aosmostrunaumentodelaeficienciadelosdispositivosconvencionales
aBAIpresurizado.BAIespreferidoporel64%delospacientes[15].SehanplanteadoalgunaspreocupacionessobreelusodeBAIenlosancianos.Hoy
sus colegas examinaron los pacientes mayores de 70 aos que viven en su hogar (excepto los de las funciones cognitivas deterioradas y en los
institucionalizadosenhogaresdecuidado)paraeltipodedispositivoinhaladorusadoylacapacidaddelospacientesparautilizaresosdispositivos.Enuna
muestrade423personasdeedadavanzadaseencontraronconqueMDIconespaciadorseutilizaadecuadamenteportodoslospacientes.Porlotanto,18,7%
de los pacientes estudiados haba sido en la medicacin inhalada con 2,8% de ellos utilizando dos tipos de dispositivos. De los dispositivos 91 utilizados,
42,8%eranMDI,37,4%MDIconespaciador,mientrasquesloel19,8%eranBAIdispositivosdetipo[16].
Losnebulizadoressoncomnmenteutilizadosparaadministrarbroncodilatadoresenlaspersonasmayoresyquesonlospreferidos,yaquepuede"sentir"
eltratamiento.Enunestudioenpacientesdeedadavanzada(rango6091aos,edadmedia68aos)hospitalizadosporexacerbacionesdelaEPOCseha
demostradoqueelMDIconespaciadoronebulizadortieneresultadossimilaresparamejorarelvolumenespiratorioporsegundo(FEV 1),lacapacidadvital
forzada(FVC)ydisneasinefectosadversossignificativossobrelafrecuenciacardiacaoenlapresinarterial[17].
En una muestra de 24 pacientes con EPOC severa (entre 5783 aos con una media de 72 aos) encontr que 5 mg / ml salbutamol administrada por
nebulizacinconduceaunamejoramsrpida(despusde5minutos)disneade400mgdesalbutamoladministradoatravsdeMDIplusespaciador,pero
despusde45minutosnohubodiferenciassignificativasparalapuntuacindedisneaentrelosdosmtodosdeadministracin[18].
inhalacindepolvoseco(DPI)dispositivosofrecennuevasoportunidadesparalagestindelaterapiainhalada.UnacomparacinentreMDIytrestipos
diferentesdeDPI(Turbuhaler,DiskhaleryRotahaler)demostrquelospacientesqueutilizanunDiskhalerhicieronsignificativamentemenoserroresquelos
usuarios de dispositivos MDI [19]. Un estudio similar se centr esta vez en pacientes de edad avanzada (rango 75101 aos) confirma los resultados del
estudioanterior.DespusdeunacomparacinentreMDIplusespaciador,BAIyDPI,losautoresdemuestranclarasuperioridaddelosresultadosobtenidos
conBAIyDPI[20].
Unnuevotipodedispositivoinhaladordemanoeselinhaladorsoftniebla(SMI),queproduceunmovimientolento,aerosollquidomuyfina.Debidoaque
lanieblaseproducemsde1,5segundosenlugar0,5segundoperodoconlamayoradelosinhaladores,debepermitirmsflexibilidadconlasincronizacin
entreelaccionamientodeldispositivoydeinhalacin,yporlotantopuedeproporcionarunamayordeposicininferiordelasvasrespiratorias[21].

Eltratamientoconbroncodilatadores
Inhalados2agonistas
El envejecimiento se asocia con un aumento de la actividad del sistema nervioso simptico, como se demostr indirectamente por altos niveles
plasmticos de noradrenalina en las personas de edad en comparacin con los individuos ms jvenes y confirmado por registros microneurographic la
actividadnerviosasimpticapostganglionarenelmsculoesqueltico[22].
Porlotanto,sesugiriunaalteracindelarespuestaalbroncodilatador 2agonistasenlosancianos,queseobservaenlosestudiossobrelarespuestaa
la isoprenalina en preparaciones o ratas cosechadas en diferentes etapas de la maduracin [23] anillo traqueal de cobaya. Hay una reduccin en la
sensibilidaddelmsculodelasvasrespiratoriasalascatecolaminasduranteelenvejecimiento,debidoalamenordensidaddebetaadrenoceptoresapesar
dequenoestninvolucradosenlaproduccinderespuestasfisiolgicas.Almenosenratas,sedemostrquelarespuestaalestrshipxicoaumentabeta
adrenoceptoresdensidaddepulmn,unprocesoquenoseveafectadoporlaedad.Adems,eldeteriorodelaactividadadrenrgicosenlosancianosseha
estudiado a nivel postsinptico se se observ una disminucin en los niveles basales de cAMP, respuesta de segundo mensajero para estimulacin en el
msculolisovasculardelosanimalesviejosencomparacinconunomsjovendisminucindelosnivelesdecAMPcincovecesseobservenlosestudios
sobreelmsculolisotraquealdebovinomayores[24].
Inhalados beta de accin corta 2 agonistas (salbutamol, terbutalina, levalbuterol) son los broncodilatadores ms eficaces en los pacientes asmticos,
independientementedelaedad.Suprincipalaccinteraputicaeslarelajacinrpida(en10minutos)delmsculolisobronquialconduracindeaccinde
46horasysuusoesenlademandaenlagestindelabroncoconstriccinaguda.Eneltratamientocrnico,fueronreemplazadoscondeaccinprolongada

http://www.chsjournal.org/issues/volume39issue42013/considerationsonthebronchodilatortherapyinelderlypatientswithobstructivebronchialsyndrome 2/5
4/5/2017 Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva

2 agonistas, con ms de 12 horas de duracin de salmeterol accin (inicio de accin de hasta una hora) y formoterol (inicio de la accin en cuestin de
minutos),administradodosvecesalda,sintaquifilaxiademostrableconelusoregular.
Elpapeldelos 2agonistaseneltratamientodelasmaenlosancianoshasidopocoestudiada.Thomsonysuscolegasmostraronqueladosisptimade
formoterolenpacientesancianoseslamismaqueenlospacientesmsjvenes,apreciandoqueformoteroladministradoatravsdedispositivodeDPIes
superior tanto a la eficacia y la tolerabilidad en comparacin con salbutamol en pacientes ancianos con patologa de las vas respiratorias obstructiva
reversible[25].Enunestudioensujetossanossobreelefectobroncodilatadordelsalbutamolsobrelabroncoconstriccininducidapormetacolinaseobserv
queelgrupodemayoredad(6076aos)tuvounarespuestamsdbilabroncodilatadorsalbutamoldebidoaladisminucindependientedelaedaddelas
vasrespiratorias 2adrenrgicoscapacidadderespuesta[26].Esosresultadossecontradicenconunestudioqueinvestiglosefectosdelaedadsobrela
respuestaalbroncodilatadorenelasmaagudagrave,quellegalaconclusindequelaedadnoesunfactorpredictivoderespuestaa 2agonistas,porlo
quelospacientesconasmaaguda,tantojvenescomomayores,tenanunarespuestabroncodilatadorasimilaralsalbutamolmidecomoporcentajedemejora
en el FEV 1 [27]. Por otro lado, en el mismo estudio, el grupo de mayor edad encontr un aumento significativo en la frecuencia cardaca con una alta
incidencia de nuseas y temblores producirse [25]. Un estudio realizado en 16 pacientes con EPOC moderada, edad 5177 aos (edad media 69 aos),
compar el efecto de formoterol, se administra como DPI con el efecto de salbutamol, se administra como MDI. Los resultados mostraron que ambas
sustancias inducen cambios significativos dependientes de la dosis en FEV 1 y FVC de los niveles de referencia. Sin embargo, ambos formoterol y
salbutamol(dosisde48,respectivamente800mgporda)mejoranFEV1amenosde200ml,seobservaroncambiosmssignificativosenrelacinconFVC
[28].
A dosis habituales, los efectos secundarios de los agonistas 2 inhalados son poco frecuentes en los pacientes ms jvenes y incluyen temblores
musculares y nerviosismo. Estas sustancias pueden tener efectos secundarios significativos en pacientes de edad avanzada, en particular en el aparato
cardiovascular.Porestasrazones,laspreparacionesoralesde 2agonistasseevitanenlosancianos,lainhalacineslarutarecomendada.beta2agonistas
efectos adversos son dependiente de la dosis e incluyen el aumento del consumo miocrdico de oxgeno, el aumento de la presin arterial, arritmias,
hipopotasemia, nuseas y temblores. Algunos de ellos estn en riesgo de muerte sbita en ciertos grupos de pacientes (especialmente aquellos con
enfermedadisqumicadelcorazn)acualquieredad.Otrosefectosadversos,talescomotemblorocambiosenlapresinsangunea,consideradamenoren
lospacientesadultos,puedentenerunaimportanciamayorenlospacientesdeedadavanzada.Algunosdelosefectossecundariossepuedeamplificardebido
al uso concomitante de otros frmacos, tales como hipopotasemia, que se pueden agravar por diurticos, corticosteroides o teofilinas. Por lo tanto, Au y
colaboradoresindicaronqueexisteunaasociacinentreelusodeinhalados 2agonistasymayorriesgodeanginainestableeinfartodemiocardio.Seha
demostrado que los pacientes de 68 11 aos, 2 usuarios inhaladoresagonista de al menos tres meses antes de la admisin, haban mayor riesgo de
sndromecoronarioagudoyqueelriesgodependedeladosis[29].
anticolinrgicos
Los anticolinrgicos, incluyendo atropina, se utilizan tradicionalmente como el asma, pero su administracin fue acompaada por efectos adversos
potentes tales como la retencin urinaria o aumento de la presin intraocular, razones que limitan su uso en la poblacin de edad avanzada con alta
prevalenciadeadenomadeprstatayglaucoma.Introduccindepreparacionesinhaladoscaracterizadasporunabajaabsorcinsistmicareduceelriesgode
efectosadversosalaaltura.
Si los cambios dependientes de la edad en los receptores adrenrgicos han sido relativamente bien estudiado, se conoce poco acerca de los cambios
relacionadosconlaedaddadosenelreceptorcolinrgico.Sinembargoseinvestigaronloscambiosrelacionadosconlaedadenunestudiosobrelacapacidad
derespuestadeltejidotraquealaisladoanimalacarbacolylaacetilcolina[30].Tambinsehaestudiadolavaarealacapacidadderespuestadelmsculo
liso a colinrgica en los conejillos de indias con valores comparables en ambos jvenes y adultos animales [31]. Vale la pena mencionar que fueron
descubiertasmuscarnicosM 2 de los receptores anticuerpos en individuos sanos de diferentes edades y la incidencia de estos anticuerpos aumenta con la
edad,porloqueesposibleafirmarqueelenvejecimientoreducirtantoelnmerocomolafuncionalidaddelmuscarnicosM 2receptorenelpulmn.En
condicionesnormales,Mpresinpticas 2receptoresmuscarnicoslimitanlaliberacindeacetilcolinadelosnerviosparasimpticos,porloquelaprdidade
M2muscarnicosreceptoresconduceaunaumentodelaliberacindeacetilcolinayposterioraumentodeltonovagal[32].Preparacionesanticolinrgicos
de accin corta (ipratropio, oxitropio) puede tener efectos duraderos hasta ocho horas despus de la administracin, mientras que la preparacin de accin
prolongada(tiotropio)tieneefectosqueduranmsde24horas.Losfrmacosanticolinrgicostienenunaaccinantagonistasobrelosefectosdelaactividad
vagal en la actuacin del sistema respiratorio especialmente mediante la relajacin del msculo liso bronquial y mediante la inhibicin de las glndulas
bronquialesenlasubmucosa.
Unacomparacindelarespuestaalbroncodilatador 2agonistasyanticolinrgicos,encontrquelospacientesconbronquitiscrnicarespondermejora
quetomananticolinrgicos,mientrasquelospacientesasmticostienenunamejorrespuestateraputicaalautilizacindeinhalados 2agonistas.Aunque
se reconoce una disminucin en el efecto broncodilatador con la edad en ambos tipos de sustancias, hay resultados que indican que los pacientes de edad
avanzada(mayoresde60aos)tienenunamejorrespuestaalaadministracindeagentesanticolinrgicosencomparacinconlospacientesmsjvenesque
tienen una mejor respuesta al broncodilatador 2 agonistas. Otros estudios han afirmado efecto beneficioso de rgimen de suplementacin de los
anticolinrgicosinhaladosenpacientesdeedadavanzadaconasmamalcontroladainclusoconaltasdosisdecorticosteroidesinhalados[33].
Eltiotropio,apareciporltimavezfrmacoanticolinrgicosecaracterizaporselectividadparaM 1yM 3subtiposdereceptores,mientrasquetiene
unaaccinalargoplazo,loquerequiereunasolaadministracindiariaencomparacinconsusprecursores,ipratropio(cuatrovecesalda)yoxitropiocon
dosadministracionesporda[34].Unestudiocomparativosobreelperfildeeficaciayseguridaddetiotropioeipratropio,demostrsignificativamentemayor
eficacia de tiotropio en comparacin con ipratropio, con un perfil de seguridad similar. Rgimen simple con una sola administracin diaria de tiotropio
recomiendaestefrmacoeneltratamientodepacientesgeritricos[35].
Losefectosadversosanticolinrgicosinhaladosdesaborincluyensloesdesagradableysequedaddeboca.Labocasecaeselnicoefectosecundariode
tiotropio en comparacin con los grupos de ipratropio y placebo [36]. Por lo general, los anticolinrgicos inhalados no tienen efectos adversos sobre los
sistemascardiovascularyrespiratorio.Tratamientoenelhogarconipratropioseasociconunpequeoaumentodelriesgodemuerteenpacientesconasma,
mientrasqueenlospacientesconEPOCusodeipratropionoseharelacionadoconaumentodelamortalidad[37].
Lasmetilxantinas
ApesardelasdirectricesdelaEPOCactualesindicanquelateofilinaesdevalorlimitadoeneltratamientodelaEPOC,losensayosclnicosapoyansu
utilidadenpacientesconEPOCestable,hayunempeoramientodelestadoclnicocuandoteofilinaseretirayeltratamientoconteofilinadedosisbajareduce
significativamentelosneutrfilosymieloperoxidasaenelesputoinducidodelospacientesconEPOC[38].Teofilina,agentebroncodilatadorutilizadodurante
muchotiempoeneltratamientodelasmaylaEPOC,inhibirlafosfodiesterasa,laenzimaquehidrolizacAMP.Enaisladotejidoconejillodeindiastraqueal,
laaccindelateofilinadisminuyeconstantementeconelaumentodelaedaddelanimal,loquesugiereyaseabajaeficienciadelateofilinacomoinhibidor
delafosfodiesterasaoelbajoniveldecAMPafectalarespuestaalateofilinaeneltejidodeedad,porlotantoesdosismsaltasnecesariasdeteofilina
para producir el mismo grado de relajacin de msculo liso bronquial [30]. Desafortunadamente, la teofilina tiene un estrecho rango de accin y su efecto
broncodilatador tiene una relacin lineal con incrementos logartmicos en la concentracin de suero lo que el uso de la teofilina como broncodilatador de
primeralneahasidosustituidoporlaspreparacionesmssegurasymspotentes,talescomobeta 2agonistasyanticolinrgicos[39].Enparticular,cuando
se utiliza en pacientes asmticos de edad avanzada, los ajustes de dosis de teofilina es obligatoria ya que su perfil farmacocintico es diferente en estos
pacientesqueestnexpuestosaunaseriedefactoresderiesgoquepuedenaumentarlosnivelesplasmticosdeteofilina.Lospacientesgeritricostienenun

http://www.chsjournal.org/issues/volume39issue42013/considerationsonthebronchodilatortherapyinelderlypatientswithobstructivebronchialsyndrome 3/5
4/5/2017 Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva
mayorriesgodedesarrollartoxicidadporteofilinaquelosmsjvenes,debidoalasnumerosascomorbilidadesexistentes,talescomoladisfuncinhepticao
insuficiencia cardaca y el uso concomitante de otros medicamentos que puedan interferir con el metabolismo de la teofilina. Por lo tanto, carbamazepina,
fenobarbital,fenitonayrifampicinadisminuirlosnivelesdesuerodeteofilina,mientrasqueotrosfrmacostalescomoalopurinol,cimetidina,claritromicina,
ciprofloxacina,eritromicina,propranolol,ticlopidinaoaumentoverapamillosnivelesplasmticosdeteofilina.
Losefectoscardiovascularesadversosdelateofilinasontaquicardiasupraventricularoarritmiasventricularespotencialmentemortalesconmayorriesgo
en pacientes de edad avanzada. Un amplio estudio llevado a cabo para los japoneses de edad avanzada (ms de 65 aos) con asma o EPOC tratados con
teofilina 400 mg por da durante 16 meses. Se incluyeron 3798 pacientes con una edad media de 73,8 aos de los cuales 1997 pacientes con EPOC. Se
observaron efectos adversos relacionados con la teofilina en 4,7% de los pacientes, ms comnmente nuseas (1,05%), disminucin del apetito (0,56%),
hiperuricemia (0,42%), palpitaciones (0,39%) y aumento de la fosfatasa alcalina (0,28%). Se inform de la presencia de convulsiones. La incidencia de
efectosadversosdelateofilinafuemsaltaenpacientesconenfermedadhepticayarritmias.Losnivelesplasmticosdeteofilinamedidosen736pacientes
fue15mg/mlen87,1%deellos[40].
Unfrmacomsrecientementeintroducido,roflumilast,uninhibidordelafosfodiesterasa4semuestraparamejorarlafuncinpulmonaryparareducir
lasexacerbacionesenpoblacionesconEPOCcuyamediadeedaderadeaproximadamente65aos[41].

conclusiones
Laedadavanzadaesunpredictorsignificativodelabajaadherenciaalaterapiafarmacolgica,loquecontribuyeaestacomplejidaddelrgimen,junto
conlaprdidadememoriaydeteriorocognitivo.
Los objetivos del tratamiento de enfermedades obstructivas bronquial en los ancianos incluyen la prevencin y el tratamiento de los sntomas, el
mantenimientodeunnivelaceptabledeactividadfsicaymejorarlafuncionalidaddepulmnconefectossecundariosmnimosdelamedicacinutilizada.A
largoplazo,elobjetivoprincipalesreducireldeteriorodelafuncinpulmonarymortalidad.
Elprogresoeneltratamientodeenfermedadesdelasvasrespiratoriasobstructivasmayoresperanzadevidadeestospacientes,extendiendoelintervalo
entreelinicioylamuerte.Estospacientessobrevivenduranteunperododetiempomslargoapesardeldeteriorodelafuncinrespiratoria,quetieneun
impactoimportanteenlosserviciosdesaluddebidoalaumentosignificativoenelnmerodepacientesancianosconasmayEPOC.
El uso de broncodilatadores implica un riesgo significativo en los pacientes geritricos, lo que requiere una cuidadosa seleccin de los dispositivos de
inhalacin, el seguimiento de su correcta manipulacin, dosificacin cumplimiento, control de medicacin concomitante y la vigilancia de los efectos
adversospotenciales.
revelaciones
Losautoresdeclarannotenerconflictosdeintereses.
referencias
1.RennardSI,VestboJ.EPOC:lapeligrosasubestimacinde15%.TheLancet2006367:12161219.
2.OrganizacinMundialdelaSalud.Conjuntodedatosestadsticos.Ginebra,SuizaOrganizacinMundialdelaSalud200001/03/2009Disponibleen:http://www.who.int
/respiratoria/EPOC/carga/es/index.html.
3.HalbertRJ,NatoliJL,GanoA,EBadamgarav,BuistAS,ManninoDM.CargamundialdelaEPOC:revisinsistemticaymetaanlisis.EurRespirJ200628:523532.
4.KnudsonRJ.Fisiologadelpulmndeenvejecimiento.En:CrystalRG,WestJBElpulmn:fundamentoscientficos.NuevaYorkCuervo1991:174960.
5.deBisschopC,MartyML,TessierJF,BarbergerGateauP,DartiguesJF,limitacindelflujoespiratorioGunardH.yobstruccinenlosancianos.EurRespirJ200526:
594601.
6.ElorgulloNB.Elenvejecimientoyloscambiosenlamecnicapulmonar.EurRespirJ200526:563565.
7.GooneratneNS,PatelNP,CorcoranA.diagnsticoenfermedadpulmonarobstructivacrnicaylaadministracinenadultosmayores.JAmSocGeriatr201058:115362.
8.BattagliaS,SandriniMC,CatalanoFetal:efectosdelenvejecimientoensensacindysnpeaylacalidadrelacionadaconlasaluddelavidaenlosasmticosdeedad
avanzada.EnvejecimientoClinExpRes200517:287292.
9.BelliaV,PistelliR,CatalanoFetal:Controldecalidaddelaespirometraenlosancianos.ElestudioSA.RA.Saluterespiracinnell'Anziano(SaludRespiratoriaenel
anciano).AmJRespirCritCareMed2000161:10941099.
10. Instituto Nacional para la Excelencia Clnica (NICE). Gua clnica nacional sobre el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en adultos en atencin
primariaysecundaria.Thorax200459(Suppl1:1a232.).
11.BritishThoracicSociety.BTSdirectricesparalagestindelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica.ElgrupodeguasdeEPOCdelComitdeNormasdecuidado
delaBTS.Thorax199752,S1S28.
12.AllenSC.Competenciadelosumbralesparaelusodeinhaladoresenpersonascondemencia.EnvejecimientoEdad199726:8386.
13.AllenSC,RagabS.Capacidadparaaprenderlatcnicadeinhalacinenrelacinconlaspuntuacionescognitivasypruebasdelapraxisenlavejez.Todoslosniveles
MedJ200278:3739.
14. LandiF,PistelliR,AbbatecolaAM.Condicionesgeritricoscomunesydiscapacidadenpersonasmayoresconenfermedadpulmonarobstructivacrnica.Curr Opin
PulmMed201117(suppl1):S29S34.
15.ChapmanKR,LoveL,BrubakerH:Unacomparacindelastcnicasaccionadosporlarespiracinydeinhalacininhaladordedosismedidaconvencionalensujetos
deedadavanzada.Chest1993104:13321337.
16.HoSF,StewardJA,etalBreayP:tcnicadeinhalacinenlaspersonasmayoresenlacomunidad.EnvejecimientoEdad200433:185188.
17. BerryRB,ShintoRA,WongFHetal:Nebulizadorvs.espaciadorparalaentregabroncodilatadorenpacienteshospitalizadosporexacerbacinagudadelaEPOC.
Pecho199996:12411246.
18.PoolePJ,SainiR,BrodieSMetal:ComparacindelosefectosdesalbutamolnebulizadoeinhaladasobreladisneaenlaEPOCgrave.RespirMed200599:372376.
19.vanderPalenJ,KleinnJJ,KerkhoffAHetal:EvaluacindelaeficaciadecuatroinhaladoresdiferentesenpacientesconEPOC.Thorax199550:11831187.
20. Jones V, Fernandez C, Diggory P: Una comparacin de espaciador de gran volumen, los inhaladores activados por respiracin y en polvo seco en las personas
mayores.Envejecimientodeedad,199928:481484.
21. Yawn BP, Colice GL, Hodder R: Aspectos prcticos de uso del inhalador en la gestin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica en el mbito de la atencin
primaria.IntJdelaEPOC20127:495502.
22.SellosDR,EslerMD:Elenvejecimientohumanoyelsistemasimpaticosuprarrenal.JPhysiol2000528:407417.
23.PreussJM,GoldieRG:cambiosrelacionadosconlaedadenlafuncincholinoreceptorMuscarinencobayaylasvasrespiratoriasderata.NaunynSchmiedebergsArco
Pharmacol1999360:179186.
24. AnderssonRG,KovesiG,EricssonE:estimulacindeladrenoceptorbetaynivelesdeAMPcclicoenelmsculotraquealbovinodeanimalesviejosyjvenes.Acta
PharmacolToxicolCopenh199843:323327.
25. Thomson NC, Angus R, QuebeFehling E et al: Eficacia y tolerabilidad de formoterol en pacientes ancianos con enfermedad obstructiva de las vas respiratorias
reversible.RespirMed199892:562567.
26.ParkerAL.envejecimientonoafectaalacapacidadderespuestabetaagonistadespusdelabroncoconstriccininducidapormetacolina.JAmSocGeriatr200452:
388392.
27.RodrigoG,RodrigoC:Efectodelaedadsobrelarespuestabroncodilatadoreneltratamientodelasmaagudagrave.Chest1997112:1923.
28. Cazzola M, D'Amato M, Califano C et al: Formoterol inhalacin oral como polvo seco en comparacin con salbutamol inhaladores de dosis medidas en las
exacerbacionesagudasdelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica.ClinTher200224:595604.
29.AuDH,CurtisJR,CadaNRetal:Asociacinentrelosbetaagonistasinhaladosyelriesgodeanginainestableeinfartodemiocardio.Pecho2002121:846851.
30.PreussJM,GoldieRG.Cambiosrelacionadosconlaedadenlacapacidadderespuestadelasvasrespiratoriasainhibidoresdelafosfodiesterasayactivadoresdela
adenilatociclasaylaadenilatoguanilo.PharmacolTherpulm199912:237243.
31. ArakawaH,MochizukiH,TokuyamaKetal:Airwaycapacidadderespuestaalaacetilcolinaolacapsaicinaencobayasinmadurosymadurosinvivo.AllergolIntern
200049:99104.
32.LiuHR,ZhaoRR,ZhiJMetal:cribadodeautoanticuerpossricosparacardacosbeta1adrenoceptoresyreceptoresdeacetilcolinamuscarnicosM2en408sujetos
sanosdediversasedades.Autoinmunidad199929:4351.
33.NishimuraK,KoyamaH,IshiharaKetal:efectoaditivodebromurodeoxitropioencombinacinconcorticosteroidesinhaladoseneltratamientodepacientesancianos
conasmacrnica.AllergolIntern199948:8588.
34.BarnesPJ:Laspropiedadesfarmacolgicasdetiotropio.Pecho2000117:63S6S

http://www.chsjournal.org/issues/volume39issue42013/considerationsonthebronchodilatortherapyinelderlypatientswithobstructivebronchialsyndrome 4/5
4/5/2017 Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva
35.vanNoordJA,BantjeTA,ElandMEetal:Unacomparacincontroladoaleatoriodetiotropioeipratropioeneltratamientodelaenfermedadpulmonarobstructivacrnica.
EltiotropioGrupodeEstudioholands.Thorax200055:289294.
36.VinckenW,vanNoordJA,etalGreefhorstAP:mejoresresultadosdesaludenpacientesconEPOCduranteeltratamientocontiotropioprimerao.EurRespirJ2002
19:209216.
37.GuiteHF,DundasR,BurneyPG:factoresderiesgoparalamuerteporasma,enfermedadpulmonarobstructivacrnicaylaenfermedadcardiovasculardespusdeun
ingresoenelhospitalparaelasma.Thorax199954:301307.
38. Culpitt SV, de Matos C, Russell RE et al: Efecto de la teofilina sobre los ndices inflamatorios de esputo inducido y la quimiotaxis de neutrfilos en la enfermedad
pulmonarobstructivacrnica.AmJRespirCritCareMed2002165(10):13711376.
39.OhnishiA,KatoM,KojimaJetal:farmacocinticadiferencialesdeteofilinaenpacientesdeedadavanzada.DrugsAging200320:7184.
40.OhtaK,FukuchiY,GrouseLetal:Unestudioclnicoprospectivodeseguridadteofilinaen3810ancianosconasmaoEPOC.RespirMed200498:10161024.
41.RennardSI,CalverlyPM,GoehringUMetal:ReduccindelasexacerbacionesporelinhibidordePDE4roflumilast:laimportanciadedefinirdiferentessubconjuntosde
pacientesconEPOC.RespirRes201112:18.

Autorcorrespondiente:S.BerbecaruIovanMD,PhDStudent,delaUniversidaddeMedicinayFarmaciadeCraiova,str.PetruRaresNo2,200456,Craiova,Rumaniae
mail:sberbecaru@yahoo.com

Todoslosartculosdeestaedicin

Volumen39Nmero42013

Comentarios
Consideracionessobreeltratamientobroncodilatadorenpacientesancianosconsndromebronquialobstructiva
Losprobiticosysupotencialinmunomodulador
LasestatinasEntreelbajarelcolesterolypleiotrpicosEfecto

Documentosoriginales
Laanemiarenalfactorderiesgoparalaenfermedadrenalcrnica
influenciadelVHBenrespuestaalaterapiaenhorizontalmenteVIHVHBcoinfectadospacientedurantela
primerainfancia
ElimpactodelaprotenaCreactivaenelriesgocardiovascularglobalenpacientesconenfermedadarterial
coronaria
ElanlisiscromatogrficodelosflavonoidesdeRobiniapseudoacaciaEspecies
EstudiocomparativodelefectodeltratamientodeRehabilitacindelaneuropataperifricaenpacientescon
diabetestipo1yladiabetestipo2
DiagnsticoyteraputicosLosproblemasenelcncerendometrial

parapracticante
Laidentificacindelasvctimasencasodecatstrofeoaccidentesconvctimasmasivas
LasmodalidadesteraputicasactualesdepncreasPseudoquiste
LasdificultadesdeadaptacinpacientesalasenfermerasParteentornohospitalarioenesatransicin

Reportedeuncaso
EstudiosobrecoronorradicularesReconstruccinyOclusinFuncional

Derechosdeautorchsjournal.org

http://www.chsjournal.org/issues/volume39issue42013/considerationsonthebronchodilatortherapyinelderlypatientswithobstructivebronchialsyndrome 5/5