Ministerio de Salud Pblica

Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica SIVE ALERTA

Notificacin y cierre de caso EPI 1- INDIVIDUAL

I. DATOS DE NOTIFICACION
1. MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre de la Unidad que Notifica:
INSTITUCION
X
3. ubicacin de CARCHI TULCAN
la unidad Provincia Cantn

4. fecha de 3 2 2017 MD. KATHERINE GU

5. Nombre de quien notifica
atencin Dia Mes Ao

6. Nombre LOPEZ IGUA SOLANGE LIZBETH 7. N. de documento de

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre identificacin

8. N. de Expediente/H.C.L. 45598 9. Nacionalidad:

X 11. Feha de 10 2 2014

IIDatos del Paciente

10. sexo
GENERACION DE ALERTA

Hombre Mujer Nacimiento Dia Mes Ao

13. lugar de CARCHI TULCAN GONZALES SUA

residencia Provincia Cantn Parroquia

14. Direccin LA ENCILLADA

exacta(Barrio, etc.)
15. Lugar Probable DOMICILIO
de infeccin

16. fecha de inicio 31 1 2017 17. Diagnstico NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD LEVE
III Datos Clnicos

de sintomas Dia Mes Ao Inicial, Sind. O Enf

18. Embarazada: SI NO X 19. Semanas de Gestacin :

20. Muestra de Laboratorio SI NO X 21. Tipo de Muestra

IV Muestra para
laboratorio

22. Nombre y ubicacin de Laboratorio

Fecha de recepcin muestra adecuada Fecha de procesamie

23. Tipo de Muestra dia mes ao si no dia
1
V Laboratrio

2
3

24. Resultado Positivo Negativo 25. Resultado (agente

Observaciones:

26. Se realizo Investigacin SI NO

VI Investigacin
del Caso

27. Fecha de investigacin 28. N. de contactos sintomticos

Dia Mes Ao
CIERRE DEL CASO

Ambulatorio
VII Evolucin del caso

29. Evolucion del caso Hospitalizacin 30. Condicin Final del caso
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SIVE ALERTA
CIERRE DEL CASO
Direccin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica
Notificacin y cierre de caso EPI 1- INDIVIDUAL

VII Evolucin del caso UCI

31. Fecha de Fallecimiento

32. Clasificacin Final del caso: Confirmado Descartado No Concluyente

Laboratorio 34. Diagnstico Final:

VIII Cierre del caso

33. Confirmado por: Clnico 35. Fecha de cierre de caso

Dia Mes
Nexo Epid.

36.Nombre Responsable Epid.

Observaciones:
Formulario con 3 copias: Original para seguimiento de Epidemilogo; copia 1 funciona como pedido de laboratorio; copia
Plantilla elaborada por Dr. Patricio Chamorro Epidemilogo Distrito 1 Tulcn
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Notificacin y cierre de caso EPI 1- INDIVIDUAL

N. de semana epidemiolgica: 6

GONZALES SUAREZ
Parroquia

MD. KATHERINE GUERRERO

e documento de
entificacin

ECUATORIANA

0 2 1 1 2 4
12.edad en :
Aos Meses Dias

GONZALES SUAREZ
Parroquia

Telf: 985011558

DA EN LA COMUNIDAD LEVE

Fecha de Toma
stra Dia Mes Ao

Fecha de procesamiento Fecha entrega resultado

dia mes ao dia mes ao

25. Resultado (agente) 1

2

e contactos sintomticos

Vivo
dicin Final del caso Con discapacidad
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Muerto

ha de Fallecimiento
Dia Mes Ao

No Concluyente

Mes Ao

pedido de laboratorio; copia 2 Historia Clnica

 EVENTOS DE NOTIFICACIN OBLIGATORIA INDIVIDUAL

CODIGO CIE
EVENTO DIAGNSTICO
GRUPOS 10
Diarreico agudo con
deshidratacin grave u otras U.50 Clnico
complicaciones
Febril eruptivo no vesicular R.21 Clnico
(exantemtico)
Sndromes
Febril Ictrico hemorragico U.51 Clnico
agudo
Febril Ictrico agudo U.53 Clnico
Menngeo encefalco GO4.9 Clnico
Paralisis flcida aguda U.54 Clnico
Difteria a36 Laboratorio - clnico
ESAVI Y58 -Y59 Laboratorio
Meningtis Meningoccica A39.0+ Laboratorio
Poliomielitis aguda A80 Laboratorio
Inmunoprevenibles
Rubeola B06 Laboratorio
Saramin B05 Laboratorio
Tetanos Neonatal A33 Laboratorio
Tosferina A37 Laboratorio
Brucelosis A23 Laboratorio
Fiebre de Lassa A96.2 Laboratorio
Hantavirus A98.5 Laboratorio
Leptospirosis A27 Laboratorio
Meningitis esosinoflica B83.2 Laboratorio
Zoonticas
Peste A20 Laboratorio
Contactos copn exposicin a A82 Laboratorio
rabia
Rabia humana urbana A82 Laboratorio
Rabia Humana silvestre A82 Laboratorio
Chjagas agudo B57 Laboratorio
Chagas crnico B57 Laboratorio
Fiebre amarilla A95 Laboratorio
Dengue con signos de alarma A90 Laboratorio
Enfermedades transmitidas
por vectores ETV Dengue grave A91 Laboratorio
Paludismo (malaria no
B50 - B54 Laboratorio
complicada)
Paludismo (malaria B50 - B54 Laboratorio
complicada)

Enfermedades transmitidas Colera A00 Laboratorio

por alimentos y aguas (ETAS)
Evento inusitado Evento inusitado Laboratorio
Efecto txico de diversas
sustancias ingeridas o por T60 - T65 Laboratorio
Otras contacto
Hepatitis C B17.1 Laboratorio

Plantilla elaborada por Dr. Patricio Chamorro Epidemilogo Distrito 1 Tulcn

IDUAL

FICHA DE
INVESTIGACIN

Si

Si

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

Si

Si
Si

Si

Si