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OBJETIVOS
Premisa Ventajas
La mayora disfona es causada por La terapia de la voz es tambin un
el abuso o el uso indebido de frecuencia proceso de auto-conocimiento. Entender la
funcional, la intensidad y la respiracin, "historia emocional" disfona puede ayudar
entre otros. a comprender el comportamiento
emocional del individuo.
Ventajas Crtica
La modificacin directa de los Comprender la dinmica emocional no
sntomas vocales puede ofrecer resultados garantiza una nueva voz. El paciente
inmediatos e incluso sorprendentes. El puede sentir ansiedad por la falta de
paciente est motivado para trabajar
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medidas concretas para lograr una mejor
produccin vocal. Terapia vocal fisiolgica (fisiologa:
psicologa griega naturaleza fsica)
Indicacin
Este es un lugar efectivo donde se Fuente
utiliza la voz como un medio para expresar Modificacin de actividad fisiolgica
el contenido emocional del individuo o sirve inadecuada.
como efectos secundarios disfona, o Dadas las funciones fonatorias y
psicgenos en disfona. larngeas son esenciales para modificar las
relaciones musculares y respiratorias.
Terapia Vocal Etiolgica (Etiolgica: del
griego Aitiologa, por el Latn Aetiologia Ventajas
Origen de las Cosas) Los datos fonatorios y fisiolgicos
pueden contribuir enormemente a una
Enfocar solucin rpida de muchas disfonas.
La eliminacin de la causa de la El monitoreo visual acstica de la laringe o
perturbacin. vocales dinmicas permite la identificacin
de la contribucin de las cuerdas de la
Premisa fuente (laringe) en dos filtros (sistema de
Es esencial para la identificacin y la resonancia) una produccin vocal.
modificacin o eliminacin de las causas
de la disfona o factores relacionados. Criticas
La fisiopatologa puede ser no
Ventajas modificable e incluso no tiene los recursos
La eliminacin de la causa de la para tratar a un paciente.
disfona, las posibilidades de recada son Las causas emocionales, no siendo
prcticamente inexistentes. El paciente se consideradas, pueden ser restrictivas en
siente cmodo porque sus experiencias de las modificaciones fisiolgicas.
tratamiento basada en la eliminacin de la Puede permanecer en los aspectos
gnesis de la perturbacin. fisiolgicos sper centrado y cometer el
error de tratar la alteracin larngeo o
Crtica vocal, y no al individuo.
No siempre se puede eliminar o incluso sta terapia solo puede ser hecha
identificar la causa de la disfona y sin cuando existen recursos avanzados de
embargo, no cuenta con recursos para el semiologa vocal y larngea
tratamiento de la paciente. instrumentacin) por medio de la cual se
La relacin causa-efecto no es obtienen datos necesarios de su
necesariamente directa y nica. Muchos planeamiento.
tienen disfona ya causa muertos, sin
embargo, la voz an cambiar la fijacin de Indicacin
ajustes funcionales del motor inadecuados. La mejor opcin de los casos de
inadaptacin vocal, cuando es posible
Indicacin conseguir un equilibrio fisiolgico mejor
Cuando la causa se puede controlar, que se ha presentado por el individuo,
como la disfona reflujo laringofarngeo y como los casos de alteracin estructural
marcos de abuso de la voz, que puede o mnima, en un caso de disfona
no estar acompaado por el diagnstico de neurolgica
ndulo o plipo vocal, o edema de las
cuerdas vocales.
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Terapia vocal ecltico (ecltica: del los ndulos voclicos y granulomas de la
Griego Eklktisms mtodo que laringe.
consiste en reumatoides de diversos
sistemas) ABORDAJES DE TERAPIAS
MODERNAS
Fuente La literatura disponible muestra
Produccin de una mejor voz para distintos abordajes teraputicos con
una comunicacin ms efectiva. enfoques variados tratamientos de
problemas de la voz. En 1994, en centro
Premisa nacional para voz y habla de la universidad
Todos estos diversos sistemas de LOWA (NCVS) public un resumen de
ofrecen un tratamiento ms amplio para el diferentes abordajes teraputicos, como
paciente. sugerencia de la bibliografa. Este resumen
fue recientemente revisado por Verdolini
Ventajas (1998), con una mejor explicacin de las
El terapeuta tiene un mayor nmero tcnicas utilizadas en la terapia de voz
de recursos de rendimiento, o que le d moderna. Estas son: terapia de voz
una mayor seguridad. confidencial, terapia de resonancia, terapia
El mayor nmero de recursos de fonacin fluida, mtodo de acentuacin,
disponibles se traduce en un cambio mayor tcnicas facilitadoras, ejercicios de funcin
de rehabilitacin completa del paciente. vocal, mtodo de Lee Silverman y masajes
El efecto de aplicacin de larngeos. Algunas tcnicas son
procedimientos de diversas naturalezas especficas para determinadas situaciones
ayuda a una mejor compresin de disfona. u otras presentan indicaciones ms
El proceso de seleccin de amplias.
abordajes puede ser emplear un excelente
instrumento de ejercicio profesional o de Terapias de Voz Confidencial
un desenvolvimiento de una mente ms Este tipo de abordaje es utilizado
cientfica. para pacientes con lesiones larngeas
benignas, esencialmente derivados de un
Criticas comportamiento vocal alterado, que
Exige un conocimiento profundo y poseen edema como modificacin
amplio de diversas reas relacionadas con histolgica de base, tal como ndulos,
la voz. Tal como la comunicacin, plipos y diversos tipos de edemas de
psicolgica y medicina. cuerdas vocales. El abordaje de voz
Los terapeutas inexpertos se confidencial, es por tanto, para pacientes
pueden sentir perdidos por las pocas que necesitar eliminar el abuso o mal uso
condiciones de una actuacin satisfactoria. vocal, permitiendo una produccin vocal
El paciente se puede sentir minimalista.
bombardeado de procedimientos tentativos Aunque los fundamentos de la
por parte del terapeuta ms otras facetas terapia de voz confidencial, en otras
del problema. palabras una reduccin del esfuerzo de la
Preguntas peculiares a un caso intensidad vocal, son procedimientos
pueden ser colocadas a un segundo plano. tradicionales, en rehabilitacin de paciente
con disfona, un programa de este enfoque
Indicacin fue elaborado y descrito por primera vez
Para una mejor orientacin los por Colton & Casper 1990).
casos complejos de disfona orgnico- Este enfoque, el paciente debe
funcional multifactorial, como por ejemplo, hablar sin esfuerzo, baja intensidad,
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produciendo una voz bastante velada. realizacin de voz confidencial, la glotis
Comparar sta voz que utiliza en permanece brevemente abierta, con una
confidencial, surgiendo as el nombre del reduccin de fuerza de contacto que le da
programa. Es importante certificarse de una compresin mediana a las cuerdas
que el paciente no reduzca el movimiento vocales. En ausencia de la tensin
de la articulacin de los sonidos bajos de larngea, una fase cerrada del ciclo gltico
frecuencia vocal al utilizar una voz y reducida. Puede haber una tendencia de
confidencial. Es importante certificarnos producir una voz velada, con una glotis
tambin de que el paciente est realmente corta por posterior y una configuracin
produciendo una voz con intensidad baja y gltica. Tambin que los pacientes pasan
no susurrada. Una voz confidencial debe fcilmente de voz una voz confidencial a
ser utilizada en toda el discurso, durante 4 una vocalizacin aumentada, sin volver a
semanas, despus un entrenamiento inicial los patrones abusivos.
en salas de terapia. La autora describe que De esta forma, el abordaje de voz
son necesarias 4 sesiones y media, para confidencial puede ser entregada como un
realmente capacitar al paciente y utilizar la procedimiento inicial en pacientes con
cualidad vocal deseada. Cuando tambin lesiones de masa benignas, pudindose
deben ser discutidas y anticipadas observar una reeducacin de un 60% del
situaciones de frustracin y problemas, tamao de la lesin posteriormente a un
como hablar en ambientes ruidosos. Todo mes de su aplicacin.
discurso de alta intensidad, es eliminado
bruscamente y temporalmente. Otra
orientacin importante y que tambin se Terapia de Resonancia
trabaja en ste periodo se refiere a la Una terapia de resonancia es un
modificacin de las coordenadas abordaje holstico de la terapia de la voz,
neumofonoarticulatorias, ya que ser utilizando el tratamiento de individuos con
utilizado un menor nmero de palabras por hipo o hiperfuncin vocal, llamada Mtodo
respiracin, debido a un mayor gasto de Lessac o mtodo Lesaac-Madsen de
aire. Se sugiere un aumento de ingesta de resonancia.
lquidos, aconsejando al paciente acarrear Este abordaje es el resultado de
con l una botella de agua, ya que uno de convergencia del conocimiento de la voz
los efectos del aumento del flujo de aire es de artes escnicas, particularmente del
la sequedad mucosa translarngea. teatro, sumado a un conocimiento de
Despus de 4 semanas de utilizacin ciencias fsicas y cognitivas. La premisa
continua de la voz confidencial, el paciente bsica de una configuracin larngea
debe ser nuevamente sometido a especfica puede ser identificada y
evaluacin otorrinolaringlogo para la ajustada voluntariamente, a fin de producir
verificacin de las modificaciones una voz ms fuerte y con menor esfuerzo
obtenidas de las lesiones larngeas en un pulmonar, y que coincide como
mecanismo de produccin vocal, y reeducacin no estresar el impacto entre
enseguida abordar la rehabilitacin las cuerdas vocales. El resultado de una
tradicional, como objetivo de dar voz con buen funcionamiento de
continuidad al tratamiento. cualidades estticamente agradables y que
Este tipo de fonacin ocurre una puede ser oda en todos los ambientes,
disminucin de movimiento de aduccin de ms all de presentar un menor riesgo de
las cuerdas vocales provocando un comprometer los tejidos de la laringe, una
impacto menor, de esta manera, reduce las premisa paralela, ms igualmente
posibilidades de un trauma larngeo. Colton importante, es que la adquisicin de
& Casper (1996) describen que durante la nuevas habilidades vocales e identificacin
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por atenuacin sensorial durante el disminuyendo el impacto durante el cierre
entrenamiento, particularmente es un gltico, es el mismo produciendo una voz
efecto cinemtico, y no por medio de clara e intensa.
explicaciones verbales. Comparando una terapia de
Un mtodo de resonancia es resonancia con una terapia de voz
recomendado como un mtodo de confidencial para el tratamiento de ndulos
prevencin de disfonas, para un voclicos, Verdolini- Marston, Buerke,
perfeccionamiento vocal, para pacientes Lessac, Glaze & Caldwell (1995) concluye
con disfonas funcional y para problemas que dos mtodos de rehabilitacin que
de educacin de las cuerdas vocales. Dos promueve beneficios para los pacientes, de
aplicaciones principales son los casos de que una tcnica se desarrolla
ndulos, que estn invariablemente generalmente en las actividades diarias del
asociados a los pliegues glticos que uso de la voz; fueron atestiguados por la
necesitan reduccin y concentracin de evaluacin perceptivo auditivo vocal,
esfuerzo de aduccin. Y las parlisis que medidas de esfuerzo fonatorio e imagen
necesitan una mejor educacin. larngea, teniendo modificaciones de un
Arthur Lessac, profesor de tcnica grupo control. En un estudio posterior,
vocal de teatro, uno de los dos precursores Verdolini, Druker, Palmer & Samawi (1998)
de resonancia, que empez a ser verifican que tanto individuos con ndulos
entrenada solamente a voz profesional, y como aquellos con laringe normal
tambin a la clnica vocal. Este abordaje consiguen producir una voz resonante con
consiste en dar nfasis a sensaciones de este mtodo, con una configuracin
vibracin de la cara durante la fonacin. larngea levemente abducida o levemente
Lessac (1997) utiliza el sonido de la vocal aducida, diferente el ajuste observado en
i asociados a sonidos nasales, como m, una produccin de voz comprimida a
n y nh. Pueden ser vocales nasales velada.
utilizadas como una tcnica de resonancia Tal abordaje es bastante til y
que son hum hum (Cooper, 1973). Como ofrece un ajuste larngeo saludable.
facilitadores para promover sensacin de
vibracin en la cara. Terapia de Fonacin Fluida
Una propuesta original de teatro fue Sundberg & Gauffin (1989)
adaptada para la clnica fonoaudiolgica. idealizaron y describieron este abordaje
Verdolini-Marston, Burke, Lessac, Glaze & como una forma de obtencin de una
Caldwell (1995) desenvolvern un buena voz de modo general. Los autores
programa de rehabilitacin vocal con 8 no especificaron el tipo de patologa debe
semanas de duracin, como una fuente de ser entregada, presente en el centro
propuesta de terapia de resonancia, lo cual nacional de habla sugiere las mismas
son trabajados como sonidos nasales, indicaciones de terapia de resonancia.
designados genricamente como zumbido. Una voz fluida representa una etapa
Despus de desenvolver una sensacin de de contraccin gltica intermediaria entre
emisin resonante, se debe aplicar a ese unas voces neutras y veladas. Posterior en
tipo de voz en conversacin habitual o en vista de lo auditivo, una emisin bonita,
canto. Este programa pone ms nfasis en suelta y relajada.
informacin sensorial relacionada con la Una produccin de la voz fluida
voz resonante de las explicaciones ocurre con una mayor amplitud posible
fisiolgicas de proceso de produccin vibracin de las cuerdas vocales a cada
vocal. Las cuerdas vocales, durante la ciclo de la laringe permanece baja. Una
ejecucin de esta tcnica, tiende a voz fluida, cuando es comparada con una
permanecer levemente separadas, voz comprimida, presenta una menor
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compresin media de las cuerdas vocales produccin vocal relajada y al mismo
encontrndose levemente abducidas. tiempo en que son producidas las slabas
Los autores proponen una utilizacin con significados. Como marcadores
de monitoreo con filtracin inversa para auxiliares del ritmo pueden ser marcadas
demostrar un padrn vibratorio de las con las palmas o tambores. Los objetivos
cuerdas vocales, que acredita ser similar de este mtodo son: aumento del
en una observacin de una tcnica de rendimiento respiratorio, reeducacin del
resonancia, con una reduccin de aduccin escape gltico, reeducacin de la tensin
de las cuerdas vocales. Sin embargo, no muscular excesiva durante la fonacin.
hay estudios que comprueben esa (Koschkee, 1993).
hiptesis. Segundo los autores, los ejercicios
Tambin consideramos un abordaje rtmicos promueven una alternancia de
de voz fluida excelente cuando un sensacin de tensin y relajamiento.
individuo cuando un individuo debe usa la Resultando un cierre rpido y completo de
voz continuamente. Por un largo periodo, las cuerdas vocales mejorando la
como ocurre en el desenvolvimiento diario produccin de los armnicos de la voz.
de los cursos diarios de entrenamiento Como una evolucin de entrenamiento.
personal, en unas actividades que duren Son introducidas palabras, frases y
un semestre, puede esta cualidad vocal es finalmente una conversacin a medida en
extremadamente saludable y aumenta la que van disminuyendo los movimientos
resistencia vocal. Segundo o el mismo asociados.
raciocinio, se puede considerar un
abordaje de voz fluida como una Pegoraro-Krook (1990), en nuestro
alternativa de casos en que se elegira en medio, investig los cambios ocurridos en
casos de tcnicas de voz confidencial, para 12 individuos con voces normales,
el paciente se puede utilizar una voz entrenados por el mtodo de acentuacin;
soplosa y de baja intensidad, debido a las los resultados demostraron que la
demandas sociales y/o profesionales. formacin propuesta produjo un aumento
en extensin de frecuencias e
Mtodo de Acentuacin intensidades, as como en la modulacin y
Smith & Thyme (1976) describen un entonacin, con la disminucin en el
mtodo de acentuacin, llamado el tiempo de abertura de glotis en la
mtodo del acento, un abordaje que electroglotografa, lo que indica una mejor
generaliza una amplia variedad de captacin gltica.
problemas vocales, que pueden ser Kotby, El-Sady, Basiouny, Abou-
entregados tambin de fluidez y lenguaje. Rass Hegazi (1991) estudiaron pacientes
El mtodo enfatiza un entrenamiento con lesiones de cuerdas vocales, con
rtmico durante el habla. Bsicamente, un disfonas funcionales con disminucin del
mtodo envuelve un entrenamiento que movimiento de cuerdas vocales,
utiliza la produccin vocal fcil, con empleando un mtodo de acentuacin. Los
movimientos que se alteran entre autores obtuvieron una mejora de la
contraccin y relajacin de la musculatura calidad vocal y disminucin de quejas
abdominal, en donde la laringe y las iniciales. Fueron observados
cuerdas vocales estn relajadas, es particularmente una reduccin en el
esencial el desenvolvimiento de una tamao de dos ndulos vocales y un
respiracin diafragmtica-abdominal como aumento en nmero de harmnicos en el
base de jerarqua del mtodo. Son espectro. Fex, Fex, Shiromoto Hirano
utilizados los movimientos rtmicos como (1994) realizaron n anlisis acstico con
un todo o en el cuerpo para favorecer la diez pacientes antes y despus de la
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aplicacin del mtodo de acentuacin, reflejo-vegetativas, como toser o rer,
mostrando resultados positivos como ese empleadas como xito en casos de afona
abordaje. Hubo una reduccin de las funcional. Dentro de las tcnicas arriba
medidas de perturbacin (jittter y shimmer) citadas, no existe un mecanismo nico que
y el ruido gltico (ERG), para pacientes de explique los beneficios propiciados a partir
ambos sexos, siendo que las mujeres de empleo de cada una de ellas.
tambin han regularizado la frecuencia Varias de esas tcnicas tuvieron su
fundamental. aplicacin analizada cientficamente. Por
ejemplo, los resultados de anlisis de
Tcnicas Facilitadoras tcnicas de bostezo-suspiro indican que
Las tcnicas facilitadoras son un bostezo tiende a bajar la laringe y
indicadas para pacientes con hiperfuncin aumentar el espacio entre las cuerdas
vocal, ms pueden ser utilizadas en casi vocales, ofreciendo una mayor dimensin
todos los casos de disfona. Estas tcnicas posible de la faringe, comprobada por
no constituyen un programa o mtodo imgenes radiogrficas (Boone &
porque pueden ser usadas de forma Mcfarlane, 1993); esta tcnica es
aislada o en combinacin con otros considerada una poderosa estrategia para
abordajes. la reduccin de hiperfuncin vocal (Boone
Las tcnicas ms conocidas y & Mcfarlane, 1998). Por su tiempo, la
utilizadas por diferentes autores fueron eficacia de la tcnica de manipulacin
compiladas por Boone (1971), habiendo digital de laringe ocurre una mejora
sido actualizadas en ediciones significativa en parmetros de ronquera,
consecutivas de este libro (Boone & presente en algunos pacientes con disfona
Mcfarlane, 1988), que se torna la mayor funcional.
fuente de consulta de fonoaudilogos en Muchos de esos abordajes, ms all
busca de soluciones prcticas para un de otras no apuntadas en esta lista, ser
entrenamiento vocal. descritas en el tem 6.
Las 25 tcnicas facilitadoras
descritas por autores incluye; cambio de Ejercicios de Funcin Vocal
postura de lengua; cambios de intensidad Briess (1970) fue un precursor de la
de voz en canto de salmos; orientacin descripcin de tcnicas teraputicas
vocal; manipulacin digital; entrenamiento basadas en ejercicios especficamente,
auditivo; eliminacin de abusos vocales; desenvolvindose para contemplar
eliminacin de ataque vocal brusco; determinados aspectos de fisiologa
establecimiento de una nueva frecuencia; larngea, pudiendo ser considerado la lnea
orientacin vocal; monitoreo auditivo; tono parental fisiolgica de rehabilitacin vocal.
basal; deglucin incompleta sonorizada; Ms recientemente, Stemple, Lee, damico
cambio de postura de cabeza; anlisis & Picup (1994) presentaron un programa
jerrquico; fonacin inspiratoria; especfico de ejercicios larngeos,
enmascaramiento auditivo; sobre- formalmente denominados ejercicios de
articulacin; variacin de frecuencias; funcin vocal. Los autores desarrollaron un
colocacin de voz en la mscara; tcnicas estudio con 35 mujeres adultas sin disfona
de empuje; relajacin; entrenamiento o alteracin larngea, divididas en tres
respiratorio; descolocacin lingual; tcnica grupos, control, placebo y experimental,
de bostezo-suspiro. utilizando un programa de ejercicios
Una lista presentada no pretende elaborado para un desarrollo de control
ser completa y excluyente en muchas larngeo, aplicado por 4 semanas. Los
tcnicas, como las maniobras de resultados objetivos acsticos
sonorizacin facilitada por funciones aerodinmicos y video-estroboscpicos
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demostraron que los cambios fueron slo 2. Para la extensin vocal: glisando
en el grupo experimental, encontraron ascendente, utilizando la vocal /o/
cambios estadsticamente significativos en de la palabra objetivo.
los grupos placebo y control. 3. Para contraccin vocal: glosando
Un abordaje de ejercicios de funcin descendente, utilizndose
vocal es indicado para cualquier tipo de nuevamente el apoyo de la palabra
problema de voz en que hay hiperfuncin objetivo, llegando a tonos muy
vocal, hipofuncin vocal o desequilibrio graves, sin embargo, evitando el
muscular. La accin de los ejercicios registro basal.
ocurre en grupos musculares especficos. 4. Para mejorar la aduccin: emitir la
El programa bsico consiste en ejercicios vocal /o/, lo ms largo posible, en
de sustentacin mxima de vocales, en notas seleccionadas.
cinco diferentes notas, repetidas veces,
pasndose a una ejecucin de glissandos, Se acredita que este tipo de terapia
ascendentes y descendentes, tambin en funcione como cualquier tcnica de
tiempo mximo de fonacin. La prctica de acondicionamiento fsico, con una
prolongamiento mximo de vocales mejora respuesta muscular ocurriendo despus de
la fuerza y la resistencia de las cuerdas varias series de repeticiones, realizadas
vocales, ms all de desenvolver la dos veces por da.
coordinacin entre los msculos larngeos La eficiencia del programa de ejercicios
y respiratorios. Los ejercicios de glisando de funcin vocal, ha sido comprobada por
ascendente, alanzando altas frecuencias, Stemple, Lee, Damico & Pickup (1994),
requieren una contraccin no slo del por medio de la mejora de parmetros
propio msculo de la cuerda vocal, o vocales seleccionados despus de la
tiroaritenoideo, ms principalmente del aplicacin del programa, a saber: tiempo
cricoaritenoideo, particularmente de las mximo de fonacin, extensin vocal y flujo
frecuencias ms agudas. Una activacin areo. Es un mtodo fcil, simple, objetivo
del cricoaritenoideo provoca un movimiento y fisiolgicamente fundamentado.
de bscula del cartlago tiroideo sobre el Recientemente una comparacin de
cricohiodeo, aproximando y tensionando resultados del tratamiento con los
las cuerdas vocales, y hacindolas vibrar ejercicios de funcin vocal e higiene vocal,
ms rpidamente. Por otro lado, los en profesores con disfona, mostr una
glissandos descendentes, que alcanzan superioridad de este procedimiento activo
frecuencias bajas, apenas activan el de ejercicios sobre un abordaje de cambio
msculo tiroaritenoideo. La prctica del de comportamiento, aunque los autores
ejercicio de glisando ascendente y admitan que una modificacin de hbitos
descendente, alterando la contraccin de vocales sea probablemente ms difcil y
dos msculos, aumenta la fuerza y masa exija ms tiempo para que los resultados
muscular y, muchas veces, la propia sean observables (Roy, Grey, Simon,
resistencia del msculo. Dobe, Corvin-Lewis & Stemple, 2001).
De esta forma el protocolo bsico se
resume en: Mtodo Lee Silverman
1. Para el calentamiento vocal: vocal /i/ El mtodo Lee Silverman (LSVT-Lee
sostenida, en baja intensidad y lo Silverman Voice Treatment) es amplia y
ms largo posible, la frecuencia mundialmente divulgado por la
habitual del individuo es fonoaudiloga Lorraine Ramig, una de sus
determinada por el terapeuta. creadoras, y fue descrito con detalles por
Ramig, Bonitati, Lemke, & Horii (1994).
Este mtodo es aplicado principalmente en
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el tratamiento de trastornos motores del
habla, como la enfermedad de Parkinson,
cuya eficacia ha sido profundamente
investigada (Ramig, Countryman, OBrian,
Hoehn, & Thompson, 1996). Los pacientes,
en general, presentan una perturbacin
fono-articulatoria, con produccin del habla
con voz de dbil intensidad, emisin
montona e inestable, ms all de
reduccin de la inteligibilidad del habla en
razn de una respiracin dificultosa,
ronquera, temblor vocal e imprecisin
articulatoria.
El mtodo Lee Silverman es
centrado en el control de la vlvula
Fig. 13.1 Tarjeta de recordatorio para un
fonatoria, en otras palabras, en la
paciente con la enfermedad de Parkinson que
captacin gltica. Los objetivos principales se someti a rehabilitacin con el mtodo
del mtodo son: aumentar la intensidad y Silvermann Lee (archivo CLINCEV)
reducir las dificultades respiratorias por
medio de una mejor aduccin de las Expandindose la extensin vocal; y de
cuerdas vocales; mejorar la inflexin a aumentar el esfuerzo fonatorio en frases
travs del aumento de la actividad del seleccionadas y durante una conversacin.
msculo cricotiroideo; y mejorar la calidad Una terapia tambin tiene como objetivo
vocal por medio de una mayor estabilidad calibrar la intensidad adecuada de voz que
de la vibracin de las cuerdas vocales. un paciente est usando, porque, muchas
Slo los fonoaudilogos certificados veces, en razn de una limitacin en el
pueden aplicar este mtodo. control sensorial, los pacientes tienen una
Como el foco de la terapia es sensacin de que estn hablando
aumentar la intensidad, los pacientes son demasiado fuerte, cuando en realidad
orientados y entrenados para utilizar una estn dentro de lo esperado. El cambio en
voz fuerte, recordando siempre la frase la intensidad produce un impacto global en
hable fuerte, piense fuerte (Figura 13-1). la comunicacin oral, con mejoras
En este mtodo la terapia es inducidas secundariamente a la
intensiva (4 sesiones semanales, durante 4 coordinacin entre la respiracin, la
semanas), para que el paciente de articulacin de los sonidos del habla y la
acostumbre a una nueva intensidad de inteligibilidad de la voz, los cuales son
voz, y segn los autores, para que el fcilmente constatados por anlisis
enfoque de la fonacin favorezca la mejora acstico de la emisin (Figura 13-2 A y B).
de la articulacin y proyeccin vocal. Recientemente fue realizado un
Los ejercicios usados en todas las estudio sobre los correlatos neurales de
sesiones tienen el objetivo de aumentar el hipofona en pacientes con enfermedad de
tiempo mximo de fonacin, asociando la Parkinson, antes y despus de tratamiento
estabilidad en calidad vocal; de usar una vocal con el mtodo LSVT, utilizando
fonacin con variaciones de frecuencia, anlisis por PET SCAN (Liotii, Ramig,
Vogel, New, Cook, Ingham & Fox, 2003).
Los resultados indicaron que la mejora
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Fig. 13.2 Anlisis espectrogrfico de la emisin de un paciente con la enfermedad de Parkinson (5.7
GRAM, HERRAMIENTAS DE VOZ), pre y post rehabilitacin vocal con el mtodo de Lee Silverman
(contando nmeros 1-8). A. Pre fonoterapia: observar emisin con intensidad reducida, pocos
armnicos, y modulacin limitada y subarticulacin. B. Post fonoterapia: se observa una emisin con
mayor intensidad y mayor nmero de armnicos, adems de la modulacin variada y marcada
articulacin, lo que refleja un mayor cierre glotal, capacidad e alargamiento y acortamiento de los
pliegues vocales y preciso control articulatorio. (Archivo CLINCEV)
Cuadro 13.1. Evaluacin laringolgica pre y post aplicacin del mtodo LSVT en un paciente
profesor, 45 aos de edad, con hiato fusiforme y queja de voz flaca en el final del periodo de escuela,
con excelente resultado (archivo Osris Brasil).
Cuadro 13-2. Principales abusos vocales y como impactan en la produccin de la voz, con las
principales sugerencias de control, reduccin o modificacin.
Tener la radio o la televisin mientras se Valorizar esos momentos, desligndose del ruido o
habla, cuando se hacen las tareas con los sonido
nios, en las reuniones familiares o cuando se
habla por telfono
Imitar voces de otros o sonidos Asegurarse de que no exista un abuso vocal
importante durante la imitacin
Usar la voz en posturas corporales Controlar la postura, manteniendo la columna recta
inadecuadas y el cuerpo libre de tensiones
Hablar o gritar mientras se practican deportes Limitar el uso de la voz a lo esencial
Frecuentar competencias deportivas Apoyar sin gritar o sin utilizar altas intensidades
Participar de grupos religiosos con uso No gritar, manifestar su devocin por medio de
intensivo de la voz vocalizaciones o el canto
Hablar durante crisis alrgicas Reducir el uso de la voz en esas situaciones,
hidratarse adecuadamente
Usar la voz normal mientras se est resfriado Restringir el uso, cuidarse
Tomar poco agua Aumentar habitualmente la ingesta de lquidos
Usar aire acondicionado Aumentar la hidratacin y verificar las condiciones
de limpieza del filtro
Vivir en ciudades con aire muy seco Aumentar la hidratacin
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Vivir en ciudades con mucha contaminacin Aumentar la hidratacin, respirar por la nariz
siempre que sea posible
Permanecer un ambientes polvorientos, con Evitar esos ambientes, mejorar las condiciones de
poca ventilacin limpieza de la ventilacin; usar mascarillas en las
situaciones ms drsticas
Exponerse a cambios bruscos de Abrigarse adecuadamente, hidratarse.
temperaturas
Tomar bebidas heladas constantemente Evitar los excesos, calentar los primeros sorbos en
la boca antes de tragar
Tomar caf o t en exceso Controlar el exceso de cafena, hidratarse, sustituir
el t por frutas
Comer alimentos grasos o con excesivo Evitarlos, desarrollar hbitos alimenticios ms
condimento saludables
Consumir chocolate en exceso Reducir el consumo de estos alimentos
Fumar Terminar definitivamente con estos hbitos, si es
imposible, reducir el consumo
Vivir en un ambiente de fumadores Solicitar que no se fume en su presencia,
principalmente en ese cuarto, definir los lugares
donde est permitido para fumar
Tomar bebidas alcohlicas destiladas Reducir el consumo e hidratarse mas
Usar drogas Interrumpir definitivamente el consumo, no hay
negociacin
Automedicarse Nunca automedicarse, las consecuencias pueden
ser enormes
Dormir poco Establecer una rutina que incluya un mnimo de 7
horas de reposo
Cantar demasiado Evitar ensayos largos, calentar y enfriar la voz,
hidratarse, no cantar cuando no se est preparado y
reposar la voz
Cantar fuera de su extensin vocal Conversar con su profesor de tcnica vocal, evitar
forzar la voz
Cantar con varias voces Limitarse a cantarse con su voz
Usar ropas apretadas en la regin del cuello, Utilizar la ropa de tamao correcto
trax y cintura
Presentar acides constante, mala digestin o Procurar ver a su mdico, cuidar la alimentacin
reflujo gastroesofgico
Tener vida social intensa y constante Establecer prioridades y limites, evitar el uso de voz
en exceso en ambientes negativos
Vivir sobre estrs constante Cuidarse, buscar ayuda, desarrollar estrategias
rpidas y directas de control y reduccin de tensin
Cuadro 13-3 trminos descriptivos sobre la voz (Boone 1991; adaptado por Behlau & Pontes, 1995.
Objetivos
Desarrollar una vigilancia auditiva
Mejorar la conciencia vocal
Identificar los parmetros vocales Fig. 13-6. Pantalla de inicio de programa
especficos computarizado FONOTOOLS (CTS),
desarrollado por la Flga. Mara Behlau, que
presenta numerosas aplicaciones para el
Aplicaciones principales
tratamiento de trastornos de la comunicacin
Disfona comportamentales oral (simplificacin, retraso, desplazamiento de
Voz profesional frecuencia, inversin, enmascaramiento,
Disfona por tcnica vocal o modelo vocal repeticin y ritmo), que pueden ser activados en
la barra de herramientas en la regin superior
inapropiado
del programa.
Disfonas mono sintomtica
Variaciones:
Tratamiento con registro simple en
grabadora MD y de regreso a travs del
fono o alto parlante.
Tratamiento con muecas o papagayos
que poseen sistema de grabacin y
repeticin del tramo del discurso.
Repeticin auditiva en las prcticas
negativas, es decir, el error se produce de
forma exagerada para aumentar la
conciencia del mismo.
Repeticin auditiva y visual con registro en
cualquier programa que permite analizar
en tiempo real, como el programa GRM (
RichardHorne, VOICE TOOLS, EUA).
Observaciones:
Algunos pacientes se incomodaron con la
repeticin auditiva, ya que resalta los
efectos negativos de la voz, sin embargo,
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Observaciones:
En los caos psicgenos, grabar la emisin
bajo monitoreo retardado para q el
paciente se pueda or despus del
ejercicio.
Para el perfeccionamiento vocal, se debe
verificar si el paciente se coloca muy tenso
e ir indicando regiones de tensin para ser
aliviadas.
TCNICA DE DESPLACAMIENTO DE LA
Fig. 13-7. Ejemplo de modo de operacin de FRECUENCIA
retraso en la operacin de seguimiento del
programa DONO TOOLS (CTS) en el que se La tcnica del desplazamiento de la
puede percibir, en la izquierda, los botones de
control del tiempo de atraso, la entrada de los frecuencia consiste en registrar la voz del
fonos y el micrfono; el progreso de la paciente en una emisin habitual,
frecuencia e intensidad es mostrado en un generalmente utilizando como material de
grfico, tambin existe la posibilidad de habla una secuencia automtica (nmeros,
reproducir el habla del paciente. das de la semana o meses del ao) y se
reproduce con desplazamiento de las
Procedimiento bsico: frecuencias de habla en algunos
Emisin con monitoreo auditivo desfasado semitonos, hacia arriba o hacia abajo. Tal
en fracciones de segundos. procedimiento requiere la utilizacin de un
programa especfico como FONO TOOLS
Objetivos: (CTS) un modo de operacin frecuencial o
Efecto Lee programas conocidos en el mbito de la
Fonacin constante y menos tensa edicin musical como SOUNDFORGE o
Aumento del monitoreo propioceptivo PRO TOOLS, muy empleado
Reduccin de la velocidad del habla profesionalmente en la grabacin y edicin
Modificacin del monitoreo habitual del de msica. Esta tcnica se puede mejorar
habla an ms por el uso del programa SPEECH
PITCH (VOICE TOOLS), sirve para ayudar
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al diagnstico o tratamiento de desvos de Objetivos:
frecuencia vocal.
Or la propia voz ms grave o ms aguda.
Procedimiento bsico: Mejorar la conciencia de la emisin.
Emisin habitual y reproduccin con Evaluar los posibles cambios de frecuencia
desviacin en la gama de frecuencias. fundamental.
Fig. 13-8. Pantallas del programa PASO DEL DISCURSO, modo de bar (barra de tono), que muestra un
ejemplo de las frecuencias de formacin. A. barra emisin verde correspondiente al paciente, esto
cambi a los agudos (una octava), fuera de la meta propuesta, y que la barra azul, pulse la tecla
correspondiente. B. barras azules y verdes coincidentes, lo que indica que el paciente tiene la
frecuencia requerida.
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funcin tambin se puede utilizar con los
Aplicaciones principales: usuarios de voz profesionales o profesionales,
-disfona de cambio de voz para aumentar el control en la produccin de la
-disfona por edema de Reinke voz y el habla, as como la atencin auditiva.
- disfonas endocrinas (virilizacin vocal)
-voz profesional
-falsete paralizado, o la conversin de las
mutaciones
Variaciones:
-reproducir la emisin de cambiar las
frecuencias, trata de seguir el nuevo tono.
-tratar de reproducir las frecuencias de emisin
desplazado despus de escuchar las palabras
cambiaron
Observaciones:
-el desplazamiento de frecuencia introduce una
cierta frecuencia en disminuido de graves y la Fig. 13-9. Ejemplo de operacin de modo de pantalla
de ritmo, el programa FONO TOOLSem que puede
aceleracin en aguda, con una pequea realizar el tempo marcado en rojo, en la regin por
distorsin en la reproduccin del tramo encima de la grfica, y el progreso de la expedicin
de la paciente, en azul, en busca de mantener el
Tcnica vocal o ritmo de marca-pasos ritmo introducido a travs de los auriculares, tenga
en cuenta que el control de los auriculares y el
micrfono se puede hacer fcilmente en la regla
Entrenamiento vocal con un vertical izquierda de la ventana de registro.
marcapasos o el ritmo y la utilidad principal de
los trastornos vocales que tambin implican Procedimiento bsico:
alteraciones en el ritmo del habla, como -Tratar de seguir el ritmo marcado tanto en
algunos disartrofonias, principalmente de secuencias de entrenamiento articulatorios,
origen cerebeloso. Una gua ritmo producido vocales dobles, como en la lectura de versos y
por cualquier sistema puede promover una poesa
mayor tasa de expresin, como en los casos
de esclerosis mltiple, miastenia grave, Objetivos:
esclerosis lateral amiotrfica o trastornos del -Modificar, regularizar y controlar el ritmo de la
movimiento posterior a la del habla en el emisin
accidente cerebrovascular. Recientemente se
ha enfatizando la importancia de la velocidad
del habla para mejorar la emisin oral en Aplicaciones principales:
general y la inteligibilidad del habla. Varias -disartrofonias en general.
estrategias se pueden utilizar para marcar el -ataxia cerebelo
ritmo de emisin, como aplaudir, marcan el -voz profesional
ritmo con un bolgrafo sobre la mesa, utilizar -trastornos de fluencia del habla
un metrnomo o una opcin ms sofisticada,
use un marcapasos electrnico, ya disponible Variaciones:
en el equipo facilitador permitiendo variaciones -Unidades de produccin con sonidos fonatorio
rtmicas con 50 a 150 clicks por minuto, o el facilitadores, como nasales o vocales cortas,
aumento progresivo de 5 clicks por minuto, o el en marcado ritmo.
modo de ritmo operacin, disponible en FONO
HERRAMIENTAS, ofreciendo una gran Observaciones:
variedad de clicks por segundo (fig.13-9). Esta
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-Algunos pacientes se quedan con la emisin y entrenamiento de la voz salmodiada se puede
el trabajo escandida truncada con el hacer con secuencias de articulacin, tales
marcapasos vocal, que puede ser aliviado con como:
la voz salmodiada asociacin.
-el uso de sonidos nasales y fricativa en
presencia de ataque vocal duro.
Mtodo de discurso
Fig 13-10 Espectrografa acstica pre y post tratamiento articulatorio (GRAM 5.7 VOICE TOOLS) de actriz de 27
aos de edad, se observa que en el grfico B no solamente la articulacin del sonido esta, ms definido, sino
que tambin hay un mayor nmero de armnicos, mejor proyeccin vocal, modulacin ms definida y un mayor
tiempo para la emisin en el mismo trecho de habla. (Verso inicial de Batatinha quando nasce)
la produccin de secuencias automticas o de
Variaciones lectura de texto. Tal tcnica es un recurso de
Usar un espejo para el monitoreo visual apoyo para situaciones de gran exigencia
Realizar los ejercicios articulatorios con un vocal, principalmente para aquellos que son
pequeo corcho (altura mxima 1 cm) entre los profesionales de la voz. Se puede solicitar al
paciente realizar una emisin de series
dientes posicionada ms hacia afuera que automticas, de contar, o de lectura de
hacia adentro de la cavidad oral. pequeos textos, primero masticando de
Usar indicador de doblado entre los dientes manera evidente y exagerada con un chicle
que ayude a controlar el bloqueo articulatorio. (dejando afuera cualquier problema a nivel de
Usar calor local en las regiones de los la articulacin temporomandibular y si es as
realizar esto por un periodo estrictamente
msculos masetero y temporal para relajar y
necesario), despus reduciendo los
as trabajar con la tcnica de sobrearticulacin. movimientos y finalmente solo pensando en
este acto y dejando la emisin ms libre.
Observaciones Esta tcnica es un recurso de apoyo
No privilegiar el trabajo vertical de apertura de para situaciones de gran exigencia vocal y de
boca por sobre el movimiento horizontal de los comunicacin excesiva, tanto para
labios. profesionales de la voz como para actores,
Verificar el movimiento excesivo de la para los individuos que usan su voz
profesionalmente como profesores,
musculatura del cuello y la frente.
vendedores, fonoaudilogos, operadores de
Cuando se utilice el tapn, controlar el manejo piso, de bolsa entre otros.
de saliva al deglutir, sin retirar el corcho de la Se puede complementar con una masticacin
boca, sellando y sosteniendo los bordes del ms amplia y extensa, reduciendo
tapn con los labios. paulatinamente y manteniendo la emisin ms
suelta.
Tcnica de habla masticada
Procedimiento bsico
La tcnica de habla masticada utiliza La emisin vocal como tcnica masticatoria,
recursos de la tcnica masticatoria asociados a asociada a contar nmeros, emisin de
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secuencias automticas o de lecturas de las disfonas donde se ven los resultados ms
textos. inmediatos. Eso no quiere decir que su accin
Inicindose masticando de manera evidente y sea nicamente fonatoria, por ejemplo la
tcnica de sonidos nasales reduce el impacto
exagerada, despus los movimientos se van
entre los pliegues vocales y tambin un efecto
reduciendo y finalmente se piensa en el acto y positivo en la resonancia de la voz.
la emisin sale libremente. Es importante esclarecer que, para
llegar a ese equilibrio, un mismo sonido de
Objetivos apoyo puede ser utilizado tanto en una disfona
Reduccin de hipertonicidad excesiva hipercinetica- que constituyen la mayora de
Aumento de la dinmica fonaorticulatoria los casos clnicos y en promedio el 85% de los
casos-como un cuadro hipocintico. A pesar
Mejora del equilibrio resonancia
de que por definicin la emisin de sonidos
facilitadores, favorecen una mejor produccin
Principales aplicaciones vocal, esto no significa su aplicacin sea
Situaciones de gran exigencia vocal universal, puede que en algunos pacientes
Profesionales de la voz cantada y hablada produzca an ms desequilibrios y tensiones.
Aumento de la resistencia vocal Por lo tanto deben ser realizadas
Disfona por deficiencia auditiva pruebas teraputicas con el objetivo de dirigir
la eleccin de las tcnicas a ser utilizadas
Disfona por fisura labiopalatina
sobre todo cuando no se tiene tanta
experiencia en el rea o el tipo de paciente que
Variaciones se tratando. La tcnica de este mtodo, ms
Usar goma de mascar durante la emisin, si es que cualquier otra, precisan ser corregidas y
que no existen problemas a nivel de la monitorizadas constantemente, porque es
articulacin temporomandibular si es as se comn la realizacin de producciones
restringe el tiempo de utilizacin. desviadas e inadecuadas de esos sonidos
Usar calor local en la cara para relajar aparte de comprometer su eficacia como
tratamiento tambin puede perjudicar la salud
maseteros y as trabajar con la tcnica
vocal del paciente.
masticatoria.
Tcnica de Sonidos Nasales
Observaciones
Pueden haber sensaciones de dolor en funcin Tradicionalmente empeados en la
de una posible disfuncin a nivel de la rehabilitacin vocal por su caracterstica
articulacin temporomandibular, en estos suavizadora de emisin la tcnica de sonidos
casos la utilizacin de este ejercicio se nasales tambin conocida como tcnica de
resonancia o trabajo de colocacin de voz en
desaconseja.
mascara.
Desde el punto de vista de la emisin
Mtodo de sonidos facilitadores fonoarticulatoria, al emitir un sonido nasal
El mtodo de sonidos facilitadores como por ejemplo m ocurre una mayor
implica una serie de sonidos seleccionados, disipacin de energa sonora del tracto vocal,
tambin llamados sonidos facilitadores de la porque el aire con el sonido ser dirigido para
emisin (Behlau & Pontes, 1990) para as ambas cavidades oral y nasal.
obtener una produccin vocal ms equilibrada. Los sonidos nasales ayudan a cambiar
Estos sonidos tienen como objetivo favorecer el foco de resonancia de inferior a superior,
un mejor equilibrio funcional de produccin reduciendo as la tensin de la laringe y de la
vocal. El trabajo con los sonidos facilitadores faringe, funcionando como un trampoln de
apunta directamente a la fuente gltica y por proteccin de la voz en el espacio, cuando son
tanto en la mayora de los casos se trabaja en
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co-articulados con vocales. Son tambin Sintona fina, emisiones pequeas y repetidas,
considerados excelentes para entrenar el para el entrenamiento de unidades fonatorias,
relajamiento mandibular de todo el aparato la estabilidad en el ataque vocal
fonador (Bloch, 1977). Los aspectos simblicos
(mmmm).
de las emisiones son sonidos nasales
descritos por Ostwald (1961), los que se Mini-mini-mini-mini..aaaaaa; mananha-
encuentran resumidos en Boca en Boca en el menenhe- asociado a la voz salmodiada.
presente captulo. Disociar frecuencia de intensidad con apoyo
El objetivo de esta tcnica no es para del sonido nasal.
crear una nasalidad de la voz, si no para
Produccin concomitante de sonido y habla
reducir la resonancia baja y aumentar el
componente oral de la resonancia nasal. Que nasal del idioma: tcnica de coches y
produce una seria ms rica de armnicos y caballos
favorece la estabilidad de la emisin (Fig. 13- Tcnica de sirena: lengua en posicin de
11 A yB). sonido nasal nh con oclusin contina de la
cavidad bucal y variaciones amplias de
Procedimiento bsico: frecuencias, en glisando.
Emisin de sonidos m con la boca cerrada,
Ejercicio de sintona vocal fina: entrenamiento
n o nh continuos, sostenidos y modulados
de unidades fonatorias cortas y repetidas,
en escalas.
como mmmm para favorecer un
Objetivos:
inicio simtrico de la vibracin, armnico y
Suavizar la emisin
especular entre los pliegues vocales donde la
Reducir el foco de resonancia laringofaringea,
calidad vocal es bitonal; puede ser asociado a
aumentando el componente oral de la
un cambio de postura, cuando ser necesario.
resonancia nasal.
Para el aumento de la percepcin de la
Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
resonancia nasal y la liberacin de la cavidad
esfuerzo.
nasal, realizar un ejercicio de vibracin lingual,
Auxiliar el monitoreo de la voz.
direccionando el aire hacia la nariz y ocluyendo
Disipar la energa sonora del tracto vocal,
levemente las narinas con los dedos.
mejorando la proyeccin vocal.
Aplicaciones principales:
Observaciones:
Tcnica universal
Si el paciente refiere incomodidad, ardor,
Laringe isomtrica (hendidura triangular media- picazn o abertura de la tuba faringotimpanica,
posterior) verificar la ejecucin de la tcnica o proceder
Ndulo vocal con la tcnica de bostezo para reducir los
sntomas negativos.
Variaciones: Se espera una cierta sensacin de picazn de
Aisladas o asociadas con la tcnica de
los labios en vibracin, en la cara y en la nariz,
masticacin, las vocales, las escalas y
siendo que, al principio, algunos pacientes se
glisandos, o alternados con la tcnica de
detienen para tocar esas regiones lo que no se
vibracin (mbrrrmbrrr; o
considera negativo.
ndrrrndrrrn).
Produccin de mmm. Asociado a la Tcnica de Sonidos Fricativos
posicin de bostezar con la boca cerrada, para
obtener expansin interna y aumento de la La tcnica de sonidos fricativos implica
resonancia. diversos ejercicios como las consonantes
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fricativas fonas, que usan una fuente fricativa Disociar variaciones de intensidad de
en sonidos continuos esto es, que pueden sonorizacin gltica.
ser prolongadas Disociar intensidad del esfuerzo larngeo,
Sin que se alteren sus cualidades
donde actan una seria amplia de parmetros utilizando sonidos fonos en diversas
vocales. As, por ejemplo, al emitir un sss intensidades.
sostenida se puede trabajar la direccionalidad Suavizar el ataque vocal.
del flujo areo hacia el ambiente, el tiempo Controlar la sonorizacin gltica.
mximo de la emisin, con apoyo respiratorio y Aumentar los tiempos mximos de fonacin sin
con control de intensidad, todo ello sin
esfuerzo.
necesitar la fuente gltica; los ejercicios de esa
tcnica tambin estn indicados para Mejorar la coordinacin del aire en la
concientizar el ahorro de aire (Bloch, 1977). fonoarticulacin.
Uno de los ejercicios ms interesantes Trabajar apoyo respiratorio en control de
de esta tcnica, es el pasaje de sonoridad, intensidades sin solicitar fuente gltica.
comienza por la emisin de un sonido fono,
con una paulatina sonoridad, por ejemplo Aplicaciones principales:
ssszzz, en otras palabras inserta la fuente Post operatorio inmediato despus de lesiones
gltica en la fuente de friccin, para coordinar
este proceso con suavidad. Unindose a larngeas
emisiones de sonidos fricativos sonoros a una Padrn hipertenso de fonacin
vocal, por ejemplo sza, as surge una Ataques vocales bruscos persistentes
emisin que utiliza solamente la fuente gltica Incoordinacin aire fonacin
que era dirigida con armona y equilibrio de Aumentar tiempo mximo fonatorio
fuerzas.
El diseo corto de emisiones sss,
Variaciones:
con diferentes niveles de presin de aire:
dbil, moderado y fuerte, es un modo simple y Emisiones continuas aisladas o asociadas a
eficiente de que el paciente vivencie el movimiento cervical, modulacin, escalas de
aumento de intensidad, debido al flujo de aire variacin de intensidad.
transgltico y aprender a diferenciar esfuerzo Emisin de sonidos fricativos sonoros de forma
excesivo de la laringe. encadenada vzj vzj vzj.
Liechavicius & Priston (1990) evaluaron
Proyectar cortas emisiones fonas sss con
10 mujeres adultas normales, pre y post
ejercicios de pasaje de sonoridad, utilizando un diferentes niveles de presin de aire.
par fricativo medial ssszzz, en emisiones Ejercicio de sintona fina ver sonidos
repetidas por un minuto; concluyeron que el nasales.
ejercicio favorece la estabilidad de la calidad Trabajo de pasaje de sonoridad, como
vocal, menores desvos acsticos y reduccin fffvvv, sss.zzz, y xxxjjj, sin o
del contacto entre las cuerdas vocales.
con asociacin de vocales al final:
Procedimiento bsico: fffvvvaaa
Emisiones de sonidos f, s o x continuos (o
su correspondiente sonoridad) Observaciones:
La emisin continua puede dar leve molestia
Emisin de mismos sonidos en pasajes de
por oxigenacin excesiva
sonoridad, por ejemplo sss zzz
Si la produccin fonoarticulatoria esta
Objetivos: distorsionada, mejor usar otra tcnica, que
Direccionar el flujo areo para el ambiente. producir tensin adicional.
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De modo general, si el par f, v es muy la falta de coordinacin, como por un cierto
abstracto para el paciente, o x, j exige un contraccin de la maniobra envuelta en la
gasto mayor de aire, va a ser s, z ms fcil produccin de ste sonido. La vibracin linguo
labial ayuda a liberar tensin de la faringe,
para el paciente, a menos que haya distorsin
teniendo un efecto bastante evidente en
en su produccin articulatoria. cantantes populares que presentan emisiones
tensas y contracturadas.
Con sta tcnica, el esfuerzo fonatorio
extra es reducido en la laringe. Un estudio
comparativo de tratado espectogrfico de
Tcnica de Sonido Vibrante emisiones pre y post tcnica de vibracin
lingual indic un aumento de energa sonora y
La tcnica de sonidos vibrantes, estabilidad.
tambin conocida por el nombre genrico de Aunque diferentes en su realizacin, las
tcnica de vibracin, es un excelente recurso variantes de lengua y labios parecen tener un
para la facilitacin de una emisin normo tensa impacto similar. Rechenberg (1999) compar
y equilibrada en resonancia, se observa como los efectos de las tcnicas de vibracin de
impacto inmediato mayor facilidad en la labios y lengua y concluy que las dos
emisin, produce ms estabilidad de un variantes presentan resultados equivalentes,
componente armnica ms rico (Fig. 13-12 A y desde el punto de vista acstico, con reduccin
B), el mismo que en individuos con queja vocal apenas mayor del shimmer en la tcnica de
y con frecuencia discreta, la tcnica de vibracin de labios. An no est claro el tiempo
vibracin favorece el contacto gltico, ideal de duracin de ejecucin de esta tcnica,
optimizando la produccin vocal (Fig. 13-13 A pero seguramente este es uno de los factores
y B). de interferencia de los resultados obtenidos.
Esta tcnica representa dos Las sensaciones desagradables durante o
modalidades bsicas, vibracin de la lengua despus de la realizacin de vibracin deben
(rrr o trrr - para ayudar a la vibracin ser consideradas por el terapeuta para definir
lingual) y vibracin de labios (brrr), es una la dosis de ejercicio (Menezes, 1999).
modalidad menos utilizada que la vibracin con Dos trabajos muy interesantes fueron
la legua fuera, relajada y apropiada sobre el realizados con la tcnica de vibracin lingual y
labio inferior, la vibracin linguolabial merecen comentarios. Guberfain, Mller &
(rasberry). Sarvat (1999) estudiaron a 20 actores
Al realizar la vibracin continua de la profesionales, pre y post tcnica de vibracin
lengua, sin esfuerzo, se puede percibir, a nivel de lengua y constataron una serie de
larngeo, una intensa vibracin refleja de todo modificaciones auditivas, acsticas y larngeas
el esqueleto cartilaginoso. El uso de la de las cuales podemos resaltar: mejora de la
vibracin de labios tiene un efecto larngeo y calidad vocal, estabilidad de la emisin, menor
auditivo semejante al obtenido con la tcnica tensin fonatoria y aumento de la energa
de vibracin de la lengua, entretanto trabaja acstica con mayor nmero de armnicos en
ms con la musculatura extrnseca de la 70% de los casos; reduccin del jitter y
laringe. Puede ser utilizada alternadamente la shimmer en 50% de los actores, y datos de
tcnica de vibracin lingual, para favorecer examen larngeo ms adecuados en 60% de
tanto a la musculatura extrnseca con a la los casos; algunos individuos (30%) mejoraron
intrnseca, o una en sustitucin de la primera, su calidad vocal, sin presentar alteraciones en
cuando el paciente tiene dificultades en sus resultados fsicos. En el mismo ao, Rosa
realizar el acto motor de vibracin lingual, lo % Bompet (1999) aplicaron esa misma tcnica
que ocurre un 20% en promedio de los en 20 cantantes profesionales, siendo 12
individuos. El uso de la vibracin labial con lricos y ocho populares. En este estudio fue
lengua hacia fuera, relajada, puede ser analizado un mismo tipo de canto, pre y post
inicialmente difcil de ser ejecutado, tanto por
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educacin de tcnica de vibracin de lengua mostr superioridad del ejercicio de vibracin
por tres minutos, cuando se observ que hubo lingual en cuanto a los efectos positivos sobre
un mejor ajuste vocal y mayor facilidad de la voz, siendo sido elegido como el mejor
emisin despus de la ejecucin de la ejercicio de los 3 ejecutados por el 75% de los
vibracin, principalmente en los cantores con participantes (Gonzaga, 2003).
menor uso vocal. Lesiones de masa, de naturaleza
Un estudio reciente sobre percepcin de edematosa, como ndulos blandos, parecen
individuos normales del efecto inmediato de ser candidatos por excelencia para el trabajo
ejercicios de vibracin sonorizada de lengua, con esta tcnica (Fig. 13-14A y B).
sonido nasal sostenido y ejercicio de soplo
Fig. 13-13. Imagen de la laringe de fonoaudiloga de 28 aos, sin queja vocal pre y post ejecucin de un minuto
de ejercicios de tcnica de vibracin lingual. A. Previo a tcnica; observar una discreta abertura triangular que
afecta el tercio medio de las cuerdas vocales. B. Posterior a tcnica; observar la reduccin de la abertura, que
qued restringida al tercio posterior, glotis cartilaginosa, en una imagen tpica de la laringe femenina (archivo de
Paulo Pontes). de la emisin (Behlau, Goncalves, Rodrigues & Pontes, 1994; Rodrigues, 1995).
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Procedimiento bsico:
Fig. 13-15. Imagen de evaluacin larngea en paciente con ndulos de cuerda vocal, profesora, 32 aos,
pre y post tres sesiones de fonoterapia con base en la tcnica de tono basal. Observar en la figura (A)
presencia de abertura doble y mayor volumen de los ndulos que en la figura (B) tienen una apariencia
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ms difusa, mejor cierre gltico y aumento del movimiento de la mucosa, evidenciada por la
caracterstica borrosa del margen libre de la cuerda vocal (documento de Paulo Pontes).
En los caso de pacientes con Relajar los msculos cricotirodeo.
disfona hipercinticas, no debemos forzar Relajar los msculos cricoaritenoideo
la entrada de sonido basal para evitar posteriores.
aumento de la tensin; sin embargo, en Movilizar y relajar la mucosa.
pacientes con cicatrices de cuerda vocal, Favorecer mejor coaptacin gltica.
debemos insistir en la produccin de este Promover fonacin confortable posterior al
ejercicio, ya que la dificultad se da por falta ejercicio.
de mucosa vibrante, que ser estimulada Favorecer la disminucin de la frecuencia
en numerosos intentos. Lo resultados de la fundamental.
ejecucin de la tcnica de tono basal Aumentar el componente oral de la
pueden ofrecer un mayor confort inmediato resonancia.
a la emisin del paciente, lo que puede ser
verificado por una comparacin de registro Aplicaciones principales:
espectrogrfico, donde se pueden observar
Ndulos vocales.
frecuencias ms graves, mayor nmero de
Disfona por tensin muscular isometra
armnicos y seal de audio ms regular
larngea.
(Fig. 13-17A y B).
Fatiga vocal.
Procedimiento bsico: Abertura triangular media-posterior.
Emisin contina en registro pulstil, en Muda vocal incompleta.
espiracin o inspiracin. Falsete de conversin.
Fonacin inconfortable.
Objetivos: Monitorizacin del equilibrio larngeo.
Contraer efectivamente los msculos Hipernasalidad.
tiroaritenoideo.
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Fig. 13-16. Tablas espectrogrficas para comparacin. A. Previo a tono basal, emisin ms aguda, ms
inestable y mayor componente de ruido. B. Posterior a tono basal, con emisin ms grave, ms estable y
mayor componente armnico (VOX METRIA, CTS).
Fig 13-17. Anlisis Acstico (VISUALIZAR AUDIO, HERRAMIENTAS DE LA VOZ). La emisin de la vocal
e sostenida en pacientes con ndulos bilaterales. A. Antes de un minuto de una ejecucin de tono
basal; observar inestabilidad en la seal de audio y armnicos, el tiempo de fonacin acortado y la
bifurcacin de la frecuencia fundamental en el extremo de emisin. B. Despus de un minuto de
ejecucin de tono basal; observar la estabilidad en seal de audio y rastreo de los armnicos,
aumentando el tiempo mximo de fonacin y el espectro de energa con armnicos ms definidos,
especialmente los ms agudos, adems de la disminucin de la frecuencia fundamental.
Procedimiento bsico
Emisin de vocales iniciadas con un golpe
gltico
Observaciones:
Verificar la configuracin gltica en la Objetivos
realizacin del susurro. Cierre forzado de la glotis
Observar la posibilidad de hiperventilacin
con el uso continuado o excesivo del susurro. Aplicaciones principales
El paciente debe ser orientado a ingerir agua Disfonas hipocinticas
durante la realizacin del mismo para no
Parkinson
resecar la mucosa.
Parlisis o paresia de cuerda vocal
Tcnica de Control de Ataques Vocales
La tcnica de control de ataques Variaciones
vocales es uno de los aspectos, muchas Lectura de palabras que comiencen con
veces hper valorizados como etiologa de vocales, produciendo ataques vocales
trastornos voclicos o incluso intervencin de bruscos
tratamiento. Queda entendido que, el uso de Lectura de textos con emisin de ataque
esta tcnica puede ser de cierto valor y es la
vocal brusco ms palabras que se inicien en
produccin de ataques voclicos buscos, o
extremo contrado de ataques voclicos vocales
entrecortados de acuerdo con el cuadro
presentado por el paciente. Observaciones
Verificar los ataques excesivos y eliminar la
Ataques voclicos bruscos. participacin de las estructuras supraglticas
Procedimientos bsicos
Emisin de vocales iniciadas por un ataque
velar.
Objetivos
Abertura forzada de la glotis
Suavizacin de la emisin
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Procedimiento bsico
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Dir. Ricardo lvarez N.
Verificar o aumentar el tiempo mximo bien fuerte (fuertsimo), pero sin gritar,
realizando una tensin excesiva de los retornando a pianissimo en direccin final
movimientos de las estructuras de emisin; el uso clnico de realizar la
supraglticas. emisin con vibracin, ms controlado es
una cualidad de intensidad vocal de
emisin.
o FONO TOOLS (CTS), para ayudar al (VOICE TOOLS), GRAM (VOICE TOOLS)
paciente a mantener la frecuencia de o VOX METRIA (CTS).
emisin en la base de este ejercicio. Observaciones:
Aunque el objetivo no sea la afinacin,
Tcnica de escalas musicales procurar ayudar al paciente a que llegue a
El uso de escalas musicales como los tonos producidos.
facilitadores de pliegues vocales es muy Iniciar el ejercicio a partir de la frecuencia
eficaz en el trabajo de grietas vocales. media de habla del paciente, evitando as
Grietas triangulares en toda extensin de
naturaleza hipotnica, tambin se un esfuerzo resultante de la emisin fuera
benefician los ejercicios de variaciones de de rangos adecuados.
intensidad en la meloda. Las escalas de Utilizar instrumentos musicales, como por
tonos graves para grietas posteriores y las ejemplo, un teclado, para facilitar una
de tonos agudos para las grietas anteriores. ejecucin del ejercicio correcta.
Variaciones:
Monitorear la emisin en cuanto se
reduzca el movimiento de empuje,
procurando mantener la calidad
vocal obtenida.
Pensar en el empuje y procurar
transferir la activacin muscular para
la laringe, sin tener que realizar un
movimiento auxiliar.
Asociar la tcnica de cambio de
postura de cabeza.
Usar varias slabas con un nico
movimiento de empuje (golpe de aire
o manos en gancho) o emisin de
frases completas durante el empuje.
Usar una variante de golpes en el
aire, seguida de degluciones
forzadas para favorecer el
desplazamiento vertical de la laringe
en casos de disfagia leve.
Empujar la pared con las manos
asociando emisiones de vocales. El
paciente se aproxima a la pared y
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Fig. 13-20. Variaciones de la tcnica de esfuerzo. A. Manos en gancho. B Manos en silla. C. Golpes en el
aire. D. Otro ejemplo de golpes en el aire; observar que la seria presentada con menor cierre gltico
ocurre con las manos en gancho y con el segundo ejemplo de golpes en el aire (archivo Osris de Brasil).
Procedimiento bsico:
Ocluir casi totalmente la boca con la palma
de la mano sobre los labios entreabiertos
(como si alguien estuviese tapando su
boca e impidiendo hablar), mientras se
produce una emisin indiferenciada y
prolongada (semejante a una produccin
grave de una u o v) manteniendo la
lengua relajada En una posicin baja en la
boca, repitiendo una emisin por lo menos
cinco veces; evitando inflar las mejillas.
Aplicaciones principales:
Fig. 13-25. Imagen espectrogrfica antes y Fonacin vestibular sin un
despus de la tcnica de firmeza gltica envolvimiento supragltico negativo
(permite ver las herramientas de voz). A. Antes Despus de operaciones de
de la tcnica ; observar un trazado ms regular lesiones larngeas, con presencia de
en un menor tiempo de fonacin. B. Despus de
hendidura gltica
la tcnica observar un trazado ms regular y un
aumento del tiempo de fonacin. Hendiduras glticas en general
Perfeccionamiento vocal
Voces con calidad destimbrada
Variaciones:
Inicio con una intensidad mnima,
aumentando a lo largo de la emisin
Usar dedo con un gesto de silencio
frente a los labios y emitir un sonido
parecido a u si el paciente tiene
dificultades en la oclusin manual; esta
tcnica es llamada finger kazoo (emerich,
2001)
Producir un sonido u con una
bombilla dentro de un vaso lleno de aguas
Fig. 13-26. Imagen espectrogrfica antes y
despus de la tcnica de firmeza gltica
haciendo burbujas
(permite ver 1.12, herramientas vocales). A. Usar una bombilla o tubo, de
Antes de la tcnica ; se observa un menor preferencia rgido y estrecho, manteniendo
nmero de armnicos y un trazado menos una u sostenida en la escala
definido. B. Despus de la tcnica, observar un
mayor nmero de armnicos y una articulacin
ms definida.
Observaciones:
Comprobar la presin excesiva o las
Objetivos: mejillas infladas durante la realizacin de la
Favorecer los ajustes de la oclusin manual
musculatura larngea Controlar la presencia de signos de
Expandir el tracto vocal esfuerzos fonatorios, como picazn, tos,
Mejorar la coaptacin gltica carraspera, ardor y dolor de la laringe.
Reducir la interferencia supragltica Controlar que la calidad vocal
Estimular el aumento de la producida no involucre las estructuras
resonancia supraglticas; en este caso orientar al
paciente para que el flujo de aire sea
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controlado con la mano apoyada en los b.ba. El prolongamiento de la fase inicial
labios y no en la laringe. de la produccin de la oclusiva bilabial o el
Aunque el ejercicio con oclusin hundimiento de la mandbula, la
manual ofrezca resultados comparables a separacin de los dientes o el aumento de
finger kazoo y a soplar la bombilla con la cavidad de la boca favorecen el
sonido, la oclusin manual ofrece hundimiento de la laringe en el cuello,
sensaciones ms evidentes de todo el asociado a una ampliacin de su vestbulo
tracto vocal, incluyendo la expansin de los (fig 13-27 y B). Despus de realizar esta
pulmones o del diafragma. tcnica, la emisin es generalmente ms
estable, con una frecuencia ms grave y
Tcnica de b prolongada casi siempre con un tiempo mximo de
La tcnica del b prolongado es una fonacin aumentado, sobretodo en mujeres
tcnica de origen finlands presentada (Fig. 13-28).
como una maniobra eficiente para alterar la Elliot, Sundberg & Gramming (1997)
posicin vertical de la laringe en el cuello y estudiaron la tcnica b prolongada a
ofrecer un mejor cierre de la glotis. La travs de una electroglotografa con
posicin vertical baja de la laringe ha sido mltiples canales, verificando la posicin
utilizada por cantantes con entrenamiento vertical de la laringe ms baja, con una
clsico, particularmente en la pera, como realizacin de este ejercicio.
un recurso para aumentar la resonancia y Castro (1999) estudi los efectos de
producir una mayor energa en la regin la tcnica finlandesa de b prolongada u
aguda del espectro, generando una calidad verific que despus de su realizacin
vocal ms rica en trminos acsticos. ocurre una tendencia a disminuir la
frecuencia fundamental y aumentar el
tiempo mximo de fonacin,
particularmente en las mujeres. Krimberg
(2000) compar la configuracin larngea
pre y post la utilizacin de esta tcnica y
verific que la b prolongada promueve un
aumento de amplitud vibratoria en las
cuerdas vocales.
Laukkanen, Lindholm, Vilkan,
Haataja, & Alku (1996) estudiaron una
variante de la tcnica de b prolongada, la
Fig. 13-27. Imagen de laringe durante una tcnica vocal do//fricativo bilabial,
ejecucin del ejercicio de la tcnica de b
prolongada. A. Durante la realizacin de b,
verificando que la laringe se posicione ms
observar la laringe baja y el vestbulo ampliado. abajo en el cuello, con reducida actividad
B. Despus de la ejecucin de la maniobra muscular. Los autores esclarecen que los
(archivo Paulo Pontes). resultados con las dos tcnicas no son
comparables pues se tratan de dos
La ejecucin de esta tcnica sonidos diferentes.
consiste en un intento prolongado de
oclusin bocal de la consonante b, Procedimiento bsico:
produciendo este sonido lentamente, emitir Prolongacin del gesto motor que
el sonido con una fuerza caracterstica precede la emisin de la consonante b,
explosiva, casi como un fricativo, seguido con descenso de la laringe, seguida de la
de una emisin de la vocal a, emitida de emisin vocal a, tona y nasal, en la
modo bastante neutro, como una schwa, slaba bba, repetida varias veces, sin
repetida varias veces bba bba b ba inflar las mejillas.
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Objetivos: Variaciones:
Relajar y descender la laringe. Emisin de tcnica con el cuello
Mejorar la captacin a lo largo de levemente en direccin al pecho.
toda la extensin de las cuerdas vocales, Produccin del sonido en cuestin
con reduccin de la compresin mediana. en cmara lenta.
Mejorar la captacin gltica con Asociado a escalas musicales,
reduccin de las ranuras triangulares. especialmente las ascendentes, para l
Disminuir la compresin mediana de amplificacin de la tesitura y emisin de
las cuerdas vocales. agudos con la laringe baja y sin esfuerzo
Aumentar tiempo mximo de excesivo.
fonacin.
Aumentar la disipacin de energa Observaciones:
en la regin aguda del espectro. Verificar si el paciente no est
Reducir el impacto entre las cuerdas forzando excesivamente, con gran presin
vocales. intraoral, o descenso de la laringe.
Aumentar la onda mucosa. No inflar las mejillas en la
realizacin de la tcnica.
Aplicaciones principales: En los casos de dificultades en
Disfona por tensin muscular, deslocamiento de laringe para abajo,
particularmente ndulos. puede haber aumento de tensin de los
Disfonas con elevacin de laringe. msculos supra hioideos, que puede ser
Disfonas con compresin mediana. reducido colocando la cabeza del paciente
Falsete mutacional, de conversacin para atrs y pidiendo que abra y cierre la
o paraltico. boca, por diversas veces (diez en media),
Muda vocal incompleta o estirando la musculatura anterior del
prolongada. pescuezo; manipulacin digital tambin
puede ser empleada.
Uso excesivo de voz vocal
overdoers.
Cierres glticos diversos.
Disfagias discretas post- intubacin.
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Tcnica de Sniff
Procedimiento bsico:
Aspirar rpidamente el aire, pelo
nariz, en inspiraciones cortas y repetidas.
Objetivos:
Alejar los pliegues vestibulares de la lnea
media
Favorecer la coaptacin adecuada de los
pliegues vocales. Fig. 12-29. Imagen tpica de laringe durante la
Aplicaciones principales: realizacin de tcnica de sniff por medio de
Disfona vestibular anlisis nasoendoscpico (archivo Osris de
Brasil).
Interferencia supragltica mediana
Parlisis de laringe uni o bilateral en
aduccin con interferencia supragltica.
Tcnica de Soplo y Sonido Agudo
Variaciones:
La tcnica de soplo y sonido agudo fue
Alternancia de la tcnica sniff con la
desarrollada por Behlau (1994) como un
secuencia de la constriccin de labios con
recurso adicional para alentar el cierre
un movimiento de aspiracin antes de cada
glotal sin la participacin de los estructuras
silbido, o antes de cada emisin de la
supraglticos y sin una accin conjunta e
fricativa anterior "v" o la vocal "u"
inadecuados de msculos larngeos
prolongada.
intrnsecos (isometra larngeo) tambin se
Alternancia de la tcnica de sniff con una
conoce como tcnica de soplo y sonido
emisin de bostezo.
fino, o soplo y falsete.
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en la Fig. 13-31A y C. El registro acstico,
comparando pre y post tcnica,
generalmente se muestra mayor
estabilidad en el trazado, con armnicos
ms definidos y se pueden observador
tanto en el trazado espectrogrfico, como a
travs del aumento de los pick en el
espectro de energa (Fig. 13-32A y B).
Procedimiento bsico:
Empezar a soplar el aire en un flujo
continuo, en la palma de la mano para
controlar el flujo, y aadir una emisin
aguda, preferentemente hiperaguda,
continua, manteniendo un gran flujo de aire
en los labios en un gesto de soplo.
Fig. 13-30 imagen tipica de la laringe
durante la produccionde la tcnica de Objetivos:
soplo y sonido agudo; observar Mantener los pliegues vestibulares
estiramiento de las cuerdas vocales. La lejos de la lnea media.
no injerencia del vestbulo larngeo y la Promover una adecuada coaptacion
hendidura producida (archivo Paulo de las cuerdas vocales.
Pontes). Favorecer el equilibrio muscular
larngeo.
La ejecucin del ejercicio debe ser Desactivar la isometra larngea.
realizada comenzando por el soplo, Desactivar la constriccin mediana
exactamente para desactivar el del vestbulo.
envolvimiento supragltico e inducir la
produccin de un sonido hiperagudo con la Aplicaciones principales:
menor accin del msculo tiroaritenoideo, Disfona vestibular.
que a menudo es difcil sin la ayuda del Interferencia supragltica mediana.
soplo, esto funciona como una estrategia Voz profesional.
para lograr el hiperagudo de modo
adecuado. La imagen tpica de la laringe, Variaciones:
al realizar esta tcnica de ejercicio es un Alternar la tcnica de soplo y sonido
pliegue vocal alargado, cnica, con una agudo con la tcnica de silbido.
ligera grieta, con configuracin fusiforme Asociar la tcnica de soplo y sonido
(Fig. 13-30) o en paralelo (Fig. 13-31B). agudo con emisiones encadenadas de
Cabe sealar que el individuo puede referir vocales en glissando descendente.
"esfuerzo" en la produccin de esta
tcnica, sin embargo, el esfuerzo se sita Observaciones:
en la pared abdominal y la musculatura Verificar si se produce frecuencia
farngea, y no en la laringe, donde no dictica y favorecer la estabilizacin de la
deben ocurrir sensaciones desagradables. emisin.
Este recurso es una estrategia Tener cuidado de no provocar
bastante eficiente para desactivar la hiperventilacin.
compresin mediana de los pliegues
vestibulares, lo que puede ser observado
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Secuencia de Constriccin Labial voz normal. El monitoreo visual, por medio
de la evaluacin endoscpica dela laringe,
La secuencia de constriccin labial muestra modificaciones en la configuracin
era llamada inicialmente tcnica de larngea, la liberacin de la compresin
constriccin labial, y fue introducida gltica y contraccin supragltica (Fig. 13-
recientemente por Behlau & Isdebski 33A y B). Esta secuencia tambin puede
(1998), para la desactivacin de cuadros ser empleada como una opcin alternativa
de voz bucal. Esta secuencia se basa en el cuando no se consigue usar la tcnica de
desplazamiento de la constriccin local soplo y sonidos agudos o de silbido, para
mxima del tracto vocal de la laringe a los las mismas indicaciones, y tiene la ventaja
labios, e implica un gran flujo translarngeo de que la sonoridad larngea est
para impedir la accin del vestbulo directamente involucrada en su
larngeo y ayudar en la restauracin de la produccin.
Procedimiento bsico:
Iniciar usando un soplo, para
emisiones prolongadas, como la
fricativa anterior v o una vocal u.
Fig. 13-33. Evaluacin larngea (A) pre y (B) post-secuencia de contraccin labial, en que se puede
observar una mayor expansin larngea, mayor elongacin de los pliegues vocales y eliminacin de
pliegues vestibulares despus del empleo de ejercicios de esta secuencia (imagen B), en pacientes
con disfona funcional, presentando voz comprimida e interferencia de pliegues vestibulares en
fonacin (archivo de Paulo Pontes).
Realizarla en la punta.
Observaciones:
Pasar a etapas superiores apenas
se ha dominado totalmente la etapa
precedente, a fin de realmente
desactivar el envolvimiento
supragltico.
Cuando se utiliza silbido, no importa
la calidad de su produccin, si el
gesto motor utilizado.
Secuencia de retiro
Fig. 13-34. Primer paso de secuencia de
constriccin labial: conseguir apertura larngea La secuencia de retiro es un
durante soplo continuo de aire, sin sonoridad procedimiento agresivo y aplicado de modo
(archivo Osris do Brasil), para entonces iniciar
intenso, especialmente indicada para
una sonoridad suave, como mucho flujo de aire.
granulomas de laringe, de aspecto
Variaciones: preferentemente pediculado, de
preferencia post-intubacin o post-ciruga
Uso de silbido para invertir en la
ablativa de laringe (Fig. 13-35A y B).
produccin de la fricativa v o vocal
El objetivo de la secuencia de retiro
u.
es amputar la lesin por medio de
Emisin continua, intermitente o con
ejercicios, produciendo microtraumatismos
melodas.
de repeticin en la base del granuloma, por
Asociar silbido con sonido gltico, y medio de ejercicios de empuje sonorizado
despus, alternar silbido con asociados a un fuerte apoyo del tronco y
emisin de vocal u, sin modificar la flujo respiratorio mximo, con emisiones
posicin de los labios. fuertes y cortas para promover friccin.
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Fig. 13-35. Granuloma post
cordectoma por carcinoma de
laringe. A. Pre secuencia de
arrancamiento. B. Post
secuencia de arrancamiento;
observar que no permanece
rea de cicatrizacin despus
del arrancamiento (archivo
Paulo Pontes).
Objetivos:
Eliminar las lesiones
granulomatosas por medio de
microtraumatismos en su base.
Fig. 13-36. Vidrio con granuloma,
Aplicaciones principales: expelido en fonoterapia, asegurado el
Granuloma propio paciente.
Variaciones:
Pueden ser usadas modificaciones
en la posicin del paciente: paciente
sentado, con el tronco recto, manos
firmemente apoyadas sobre los muslos y
cabeza derecha; el paciente sentado, con
el tronco derecho, codos apoyados sobre
las rodillas, manos sueltas. (Fig. 13-37A y
B).
Observaciones:
Hay riesgos potenciales de
favorecer una hemorragia submucosa y,
por lo tanto, el paciente debe ser orientado
en cuanto al apoyo respiratorio necesario
durante la realizacin de las emisiones
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Objetivos:
Activar la vibracin de las cuerdas
vocales.
Permitir la participacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Fomentar la adecuada coaptacin de las
cuerdas vocales.
Fomentar la coaptacin de las estructuras
supraglticas (cuando est indicado).
Eliminar la interferencia negativa de
Fig. 13-39. Imagen Espectrogrfica pre y post
tcnicas de sonidos desencadenados con el contracciones supraglticas mediana,
empleo de ejercicios de sonidos vegetativos, en anteroposterior o global, segn sea el
caso de ronquera, seguido de sonidos nasales caso.
en un paciente con laringectoma parcial y
fonacin glotal (VOCE VISTA, VOICE TOOLS). A.
Aplicaciones principales:
Pre tcnica; observar el tiempo mximo de
fonacin muy corto, casi sin armnicos y un Disfona psicgena con discurso
espectro de energa caracterizado por ruido articulado o susurrado.
(grfico con trazo blanco en fondo negro, a la Disfona en laringectoma parcial
derecha del tablero). B Post tcnica: Observar el postoperatoria para la activacin de la
aumento del TMF, con la presencia de
fuente gltica o supragltica.
armnicos inferiores, que tambin son
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bastante efectivos en la disfona
Variaciones: psicgena, sin embargo las consonantes
Alternancia de la tcnica de sonidos fricativas sonoras y vocales en el bostezo
desencadenadores con masaje en la pueden ayudar.
cintura escapular y manipulacin larngea Palabras con significado pueden revertir
para los casos psicgenos. el proceso de sonorizacin, debindose
Asociar los sonidos desencadenadores a empezar con sonidos y slabas sin sentido.
tcnicas de empuje en laringotoma parcial. Ronquera sonorizada y prolongada con
Asociar emisiones fuertes como vocales sin desencadenadores potentes en
ronqueras prolongadas con sonidos las laringotomas parciales.
nodales para aumentar la resonancia en la Adems del objetivo teraputico tales
laringotoma parcial. maniobras tambin se pueden utilizar
como indicadores de pronstico y como
Observaciones: prueba diagnstica en diversas
Los sonidos son desencadenadores situaciones.
Fig 13-40. Imagen espectrogrfica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS) del tramo de discurso continuo en un
paciente laringectomizado parcialmente, de sexo masculino, 62 aos de edad, pre y post tcnica de
sonidos desencadenantes para el establecimiento de fonacin supragltica, con nfasis en el uso de
sonidos fricativos sonoros. A. Pre-tcnica; observar la emisin susurrada sin sonorizacin larngea. B.
Post-tcnica, 2 meses de terapia de habla, con emisin de fuente supragltica de buena calidad; ver el
espectrograma, con un ntido componente armnico.
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FIg. 13-41. Imagen espectrogrfica de emisin vocal sostenida de paciente de sexo femenino, 36 aos
de edad, profesora, con disfona psicognica de emisin de voz susurrada, pre y post maniobra de
aproximacin mediana de alas del cartlago tiroides (con compresin digital) asociado a emisin de un
sonido nasal con boca cerrada, m A. Pre tcnica observar el registro de sola emisin en susurro. B
Post tcnica, observar sonorizacin gltica (GRAM 5.7, VOICE TOOLS).
Disfonas psicgenas - Desactivar el ajuste infantil, Tcnica de b prolongada, Las puberfonas pueden ser
puberfnicas establecer una emisin sonido basal, sonidos clasificadas como: mutacin
adulta estndar, con facilitadores en la regin prolongada, incompleta,
frecuencia adecuada al sexo grave de la tesitura de la excesiva, precoz, retardada con
y la edad. escala, tcnicas de falsete mutacional. Todas se
Las limitaciones estn empuje, manipulacin caracterizan por una emisin
relacionadas a las digital de la laringe con en la tesitura ms aguda,
dificultades de asumir las presin antero- posterior y aparte de mutacin excesiva
responsabilidades de la vida dislocamiento vertical de la que naturalmente debe utilizar
adulta. laringe para abajo. tcnicas con objetivo de
promover una fonacin ms
aguda de lo que es utilizada.
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Disfonas rgano-funcionales
Alteracin principal Objetivos y limitaciones de Tcnicas sugeridas Comentarios
la terapia
Ndulos Reabsorcin de la lesin, Sonidos nasales, sonidos La rehabilitacin es el
modificar ajustes larngeos vibrantes, sonidos tratamiento de eleccin, pero la
inadecuados, modificacin basales, sonidos ciruga puede ser la indicada
de hbitos del paciente, cervicales, bostezo- cuando los ndulos son
mejorar la calidad de la voz y suspiro, voz salmodiada, antiguos, fibrosos o por las
disminuir el esfuerzo tcnica de repeticin necesidades de mudanza rpida
fonatorio. auditiva. de la calidad vocal. Cuando se
opta por ciruga, se debe hacer
rehabilitacin pre y post
operatorio para optimizar los
resultados.
Plipos Orientacin, disminucin del Sonidos vibrantes, El tratamiento de plipos es casi
edema asociado y mejora cervicales con sonidos siempre quirrgico, pues al
de la calidad vocal; facilitadores a escalas regresar de la fonoterapia los
orientacin en cuanto al uso musicales, sonidos cambios son reducidos. La
de la voz en vigencia de la basales. fonoterapia puede ser indicada
lesin; en raros casos se en pre- quirrgico con el objetivo
pueden reabsorber con de reducir el edema asociado,
fonoterapia. en el post-quirrgico, cuando es
Las limitaciones ocurren necesario, con el objetivo de
cuando hay AEM asociada, mejorar la calidad de la voz y
que debe ser tratada favorecer los nuevos ajustes de
adecuadamente para evitar la produccin vocal.
la recurrencia de plipos.
Edema de Reinke Orientacin, favoreciendo el Sonidos vibrantes, Nuestros casos discretos y
movimiento muco- sonidos con cabeza y moderados el pronstico con
ondulatorio de la mucosa y tronco hacia abajo, terapia fonoaudiolgica es
recuperacin del campo sonidos facilitadores con bueno, con reabsorcin pero
vocal dinmico. escalas para los agudos, menos parcial del edema.
La limitacin principal es la tcnicas de soplo y Nuestros casos severos a
evolucin favorable de este sonidos agudos. mejorar combinacin de ciruga
cuadro y no es por con fono pre y post ciruga. La
interrupcin del tabaquismo. interrupcin de fumar es
fundamental.
Granuloma Terapia suavizadora, con Terapia suavizadora: Sugerimos utilizar el abordaje
mudanzas no sonidos facilitadores para suavizador de lesiones de
comportamiento vocal suavizar emisiones, naturaleza comportamental y la
procurando reducir el sonidos nasales o secuencia de arrancamiento de
impacto en la regin vibrantes con frecuencias granulomas post quirrgicos y
posterior de la laringe o agudas, ataques vocales post intubacin. El riesgo
eliminando el granuloma. suaves, reduccin de potencial de una hemorragia
Terapia agresiva por la intensidad, trabajo de submucosa debe ser controlado.
secuencia de arrancamiento, resonancia con Nuestros casos idiopticos la
provocando anteriorizacin del foco de mejora opcional de tratamiento
microtraumatismo en la base la emisin. parece ser la inyeccin de
de la lesin, para producir su Terapia agresiva: toxina botulnica.
desgarre. inspiracin sonorizada,
La limitacin ocurre cuando inspiracin y espiracin
no se controla la causa de la sonorizada, cierre gltico
alteracin, es el intenso, sonidos
comportamiento vocal posteriores, violentos y
principalmente el reflujo fuertes, emitidos
gastroesofgico. repetidamente
secuencias de
arrancamiento.
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Parlisis unilateriales Promover el refuerzo de Tcnica de modulacin de Verificar si el trabajo debe ser
sonido adecuado, reducir el frecuencia e intensidad, enfocado en pliegue paralisado,
flujo translarngeo, reducir la con bajo flujo cuando hay posibilidades de
glotis y reducir al mnimo el translarngeo. Sonidos movimiento, o en pliegue vocal
esfuerzo compensatorio. explosivos, el cambio de sonoro, para favorecer la
Mejorar la funcin deglutoria postura de la cabeza, compensacin, cuando la
de la laringe para reducir la sonido cervical o tcnica parlisis es irreversible. La
disfagia cuando las de la b prolongada. reduccin del flujo translarngeo
limitaciones actuales se Tcnica de messa di voce excesivo produce efecto
refieren a la falta de con diversos sonidos inmediato de mejorar la calidad
condiciones de salud en facilitadores, con aumento voclica.
general para llevar a cabo de tiempo de la duracin Signos de disfagia tienen mayor
los ejercicios o disfagia en del ejercicio. Las tcnicas importancia que los de disfona,
elevado grado. de empuje, aplicadas de por riesgo de aspiracin
modo no excesivo, pulmonar.
pueden ser muy positivas.
Cuando hay frecuencia
dicrtica, trabajar con
oposicin de tonos
extremos, por ejemplo,
hiperagudos versus basal.
Parlisis bilaterales Actuando restringida, En parlisis en aduccin, En los casos de parlisis
principalmente en las verificar el efecto tcnico bilateral en aduccin, la ciruga
parlisis en abduccin al de empujar, utilizndose tiene mayores posibilidades de
realizar una aspiracin golpes de aire, para tratar un resultado positivo que la
intensa. de ganar uno o dos fonoterapia, pero la
En los cuadros de paresia el milmetros de la glotis. personalidad del paciente tiene
objetivo y la coordinacin Verificar tambin el efecto gran importancia en esta
respiratoria, con volumen de de las tcnicas de cambio decisin. En parlisis en
voz aceptable y buena de postura de la cabeza y aduccin, el rendimiento
amplitud de la vibracin de la fonacin respiratoria. fonoaudiolgico se limita a un
mucosa. mejor equilibrio en el post-
Las limitaciones se refieren a operatorio.
un deterioro de la salud
general en los extremos del
cierre glotal, ya sea a travs
de un vaco demasiado
grande o un espacio gltico
prcticamente ausente.
Disfona espasmdica Disminuir la compresin Ejercicios de firmeza El tratamiento de eleccin y la
aductora mediana y el esfuerzo vocal, gltica, tcnicas de aplicacin de toxina botulnica,
mejorar el nivel articulatorio y sonidos nasales unilateralmente, el que reduce la
disminuir el temblor, cuando sostenidos, tcnica de tonicidad de uno de los pliegues
est presente. sonidos fricativos, tcnica vocales, disminuyendo el
En los casos pos-toxina de hiperagudos y tcnica contacto gltico y produciendo
botulnica, el objetivo es acerca de articulacin de una emisin sin espasmos.
mejorar la coordinacin sonidos del habla. Es importante que la
respiratoria y la fluidez del rehabilitacin, no post-toxina
habla, para prevenir el botulnica, busque un mejor
establecimiento de un nivel equilibrio vocal sin compensar la
de esfuerzo compensatorio. hendidura gltica obtenida, para
Limitaciones ocurren cuando que no exista retorno de los
el cuadro no es bien definido, espasmos.
o el paciente no puede ser
sometido a inyeccin de
toxina botulnica o es
refractario a sus efectos.
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Cuadro 13-5. Alteraciones ms comunes en clnica fonoaudiolgica con las respectivas tcnicas sugeridas en
rehabilitacin vocal (cont.).
c) Tcnica de sonidos vibrantes Movilizar la mucosa, equilibrar la Mtodo universal, cuadros agudos
coordinacin pneumofnica, reducir como laringitis o gripes, ndulo vocal,
esfuerzo fonatorio, calentamiento vocal. edema de Reinke, cicatrices y
escaras, sulco vocal
d) Tcnica de sonidos oclusivos Favorecer el cierre de las cuerdas Disfonas hipocinticas, enfermedad
vocales, reforzar resonancia oral, de Parkinson, parlisis unilateral de la
V. Mtodos de sonidos facilitadores
Cuadro 13-6. Principales aplicaciones de las tcnicas de Rehabilitacin vocal con sus objetivos (Cont.)
neumofonoarticulatoria. vocal.
e) Tcnica de escalas musicales Alargar y acortar las cuerdas vocales, la Parte gltica fusiforme o triangular
mejora vocal, conciencia vocal de la antero-posterior, disfonas
frecuencia, aumentar la extensin vocal. hipocinticas, lesiones de masa,
enfermedad de Parkinson, voz
profesional.
f) Tcnica de mesa de voz Controlar la aproximacin de las Pequeas grietas, principalmente
cuerdas vocales y la compresin fusiformes y paralelas; paresia y
mediana de stos, con el ajuste de la parlisis de la cuerda vocal; fatiga
asistencia respiratoria de acuerdo con el vocal; hipofona (como en la
cambio de intensidad. enfermedad de Parkinson), la
formacin de voces profesionales
(para el control y la disociacin de la
frecuencia e intensidad).
g) Tcnica de empuje Aproximar las estructuras larngeas: Parlisis unilateral, grandes espacios
pliegues vocales y/o vestibulares, glticos, disfona hipocintica, post
mejorar esfnter larngeo para la laringectoma parcial, parlisis de velo,
deglucin, desplazamiento vertical de disfagias discretas.
laringe.
h)Tcnica de deglucin sonora Sonorizacin con mayor cierre larngeo; Parlisis de cuerdas vocales uno o
incompleta reduccin de grandes grietas bilateral, grandes grietas glticas,
falsete mutacional o de conversin,
post laringectomas parciales.
i)Tcnica de firmeza gltica Mejorar el cierre de la glotis, favorecer Participacin negativa supragltica,
ajustes glticos sin participacin post operatorio de microciruga de
supragltica, suavizar la emisin, laringe con grieta gltica, grietas
estimular resonancia y la coordinacin glticas en general, voz destimbrada y
pneumofnica. mejora vocal.
j) Tcnica de b prolongado Relajar y bajar la laringe, favorecer Disfona por tensin muscular, disfona
cierre gltico adecuado, con menos con laringe elevada o compresin
impacto entre los pliegues vocales y con mediana acentuada, falsete
la onda mucosa ms amplia; aumentar mutacional, conversivo o paralitico,
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el tiempo mximo de fonacin; aumento diversas grietas, sobreuso vocal; muda
de potencia elctrica aguda en la regin vocal incompleta.
del espectro.
l) Tcnica de sniff Distancia pliegues vestibulares, Fonacin vestibular, constriccin
favorecer cierre glotal. supragltica mediana.
m) Tcnica de soplos y sonidos Alejar los pliegues vestibulares, Disfona vestibular, interferencia
agudos favorecer el acercamiento de las supragltica mediana, voces
cuerdas vocales; favorecer el equilibrio profesionales, calentamiento vocal
larngeo, desactivar la isometra
larngea
n) Secuencia de constriccin Reducir la compresin gltica y la Fonacin vestibular, disfona por
labial constriccin supragltica, expandir el tensin muscular con constriccin
tracto vocal, estimular la resonancia, supragltica
mejorar la coordinacin fonorespiratoria
o) Secuencia de retirada Eliminar el granuloma por medio de Granuloma de laringe
microtraumatismos en la base de la
lesin.
a) Tcnica de sonidos Activar la vibracin de las cuerdas Disfona psicgena con habla
desencadenantes vocales para la produccin de sonoridad articulada o susurrada
gltica; activar la participacin de Disfona post-operatoria de
estructuras supraglticas en la laringectomas parciales
produccin de la voz; evitar la
interferencia de constricciones
supraglticas inadecuadas
b) Tcnicas de maniobras Activar la vibracin de las cuerdas
VII. Mtodo de activacin vocal
Fig. 13-43. Ejemplos de lesiones larngeas por trauma vocal agudo. A. Engrosamiento de la cuerda vocal
izquierda, en la cantante gspel, 29 aos de edad, luego del festival del fin de semana. B Hemorragia de
la cuerda vocal en un jugador de futbol, 34 aos de edad, post abuso en la final de la copa mundial. C
Hemorragia de la cuerda vocal derecha, en director de coro, 38 aos de edad, despus de usar de
manera intensa su voz y luego de un cuadro de infeccin de las vas areas supriores. D Engrosamiento
de la curda vocal izquierda y alteracin vascular en la regin proximal, en cantante y actriz de teatro
musical, 26 aos de edad, luego de un fin de semana con sesiones de doble espectculo. E
Irregularidad en la cuerda vocal, en profesora, de 41 aos de edad, con irritacin de la regin posterior
de la laringe, luego de tisis de tos irritativa por faringitis. F. Plipo hemorrgico y hemorragia de cuerda
vocal derecha, en vendedor de 29 aos de edad, luego de una fiesta de la empresa. (Archivo de Paulo
Pontes)
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La vigencia de la hemorragia de la De cualquier modo, el tratamiento de estos
cuerda vocal o reposo vocal es casos est profundamente basado en una
indispensable, siendo un aliado poderoso evaluacin conjunta de ORL,
en la recuperacin del paciente. El retorno fonoaudilogo, adecuando al mdico el alta
del uso vocal deber ser graduado, del paciente para ser sometido a una
manteniendo la voz en una frecuencia ms manipulacin vocal, en la vigencia de un
confortable para el paciente y reducir la cuadro agudo.
intensidad vocal para evitar el aumento de
las fuerzas de compresin entre las CONSIDERACIONES EN EL
cuerdas vocales. El entrenamiento vocal TRATAMIENTO FONOAUDIOLOGICO DE
deber incentivar la movilizacin de la LAS DISFONIAS INFANTILES
mucosa y, en este sentido, las tcnicas de
sonido nasal y la tcnica de vibracin La disfona infantil representa un
(inicialmente sorda y despus sonorizada importante desafo para los profesionales
levemente), ocupan un lugar destacado. El que estn en el rea de voz. La ocurrencia
alargamiento de la cuerda vocal debe ser referida en la literatura, es de un 6 %
favorecido y, por lo tanto, la emisin de (Wilson, 1979), y lejos de baja incidencia
vocales bostezadas, por medio de de los nios en la clnica fonoaudiolgica.
bostezos suaves y modulados es ms fcil Tal discrepancia puede ser dividida en una
que la ejecucin de escalas. Ejercicios con valorizacin de sntomas, las dificultades
sonidos fricativos sustentados, con de realizacin de un examen laringiscpico
entrenamiento de paso de sonoridad (inicio adecuado, la naturaleza es esencialmente
de produccin sorda y sonorizacin benigna de alteraciones vocales en este
gradual) tambin contribuye para la rango de edad y la ausencia de datos
movilizacin de la mucosa y la reduccin cientficos sobre la efectividad de terapia
de las fuerzas de aduccin. Los ejercicios en menores (Ramig & Verdolini, 1998), as
deben ser hechos por un corto periodo de como las consecuencias, en edad adulta,
tiempo, diversas veces al da, entre ocho y de un problema de voz no tratado.
diez veces. Evidentemente, los padres deberan ser los
En el caso de edema, la utilizacin primeros en percibir que las voces de sus
de la tcnica de vibracin sonora es con hijos estn alteradas; sin embargo, tales
ejecucin de escalas y la tcnica de desviaciones son muchas veces
eleccin. confundidas con infecciones en la va
El granuloma presenta las opciones area superior, o vistos como una fase
de trabajo de suavizacin, ms lento, o de normal del desarrollo infantil. Analizando la
trabajo agresivo, tcnica de retirada ms opinin de 526 padres sobre las voces de
rpido, sin embargo, con riesgos sus hijos, con edades entre 5 12 aos,
potenciales. El paciente debe ser Teixeira, Trezza & Behlau (2003)
cuidadosamente valorado para verificar verificaron que los padres perciben
cual decisin es la ms apropiada. ocasionalmente problemas vocales en sus
En la ulcera de contacto es importante hijos, pero slo a veces se preocupan por
favorecer una voz ms aguda y de ellos, no buscando el diagnstico y
resonancia anterior, evitndose as los tratamiento para un cuadro.
sonidos graves y la elevada intensidad, Adems los padres profesores y
para proteger la regulacin posterior de la pediatras muchas veces tambin no
laringe. valorizan la disfona infantil que, asociado
a los pocos estudios disponibles en esta
rea, hace que los avances sobre la
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rehabilitacin de las disfonas peditricas consiste en solicitar al paciente que seguir
sean insipientes. Emisin de sonidos mientras el terapeuta
No hay acuerdo sobre la indicacin de est dibujando en papel. Puede pegarse
rehabilitacin vocal para nios. Sander un vaso plstico en la base y en el interior
(1989) acredita para tratamientos de voz poner una cadena muy larga, que debe ser
en la infancia son menos agresivos tirado por el terapeuta durante la emisin
principalmente porque: de la vocal. El mantener al nio orientado
a) Los ndulos infantiles tienden a al mximo de emisin para ver cunto de
desaparecer en la adolescencia, cadena se retir. La cadena puede ser
especialmente los nios. coloreada para hacer el trabajo ms
b) La intervencin fonoaudiolgica es atractivo. El soporta gestual tambin
frecuentemente desnecesaria o de facilitar la emisin mxima posible para
poco valor. un nio.
Por otro lado, Kahane & Mayo (1989), El diseo de trabajo con los nios
defensor de la identificacin precoz, tambin implicar aspectos de orientacin,
prevencin y tratamiento de los trastornos psicoterapia y formacin vocal,
vocales en la infancia. Arriba de todos los propiamente dichos. Sin embargo, los
autores, Andrews (1991 b) entrega una enfoques propuestos pretenden considerar
propuesta cognitiva y recomendada para la las etapas del desarrollo neuropsicomotor
terapia de voz en pre-adolecentes del menor, para que estas estrategias
disfnicos, mostrando resultados positivos empleadas sean comprendidas y
con este tipo de intervencin. eficientes. El nfasis dado en un
Todo el proceso de integracin con determinado aspecto la terapia puede
nios disfnicos, la evaluacin de la terapia variar mucho en importancia, en el caso de
vocal, sigue siendo una rutina diferenciada, nios y adultos. Por ejemplo, en
con utilizacin de facilitadores y apoyos determinados casos de terapia infantil, la
concretos variados, permitiendo una mejor orientacin de los padres para algunas
integracin del paciente con el terapeuta y modificaciones de comportamiento en la
mayor a comprensin de lo que se comunicacin en casa, que puede
requiere, o que favorece la adhesin al involucrar exceso de intensidad constante,
tratamiento, en consecuencia un mejor como gritos, competicin sonora de
desempeo del paciente. televisin, radio que generalmente estn
Como ejemplo de adaptacin de asociados a falta de atencin auditiva en
estrategias para la evaluacin de menores, los dilogos, puede ser suficiente y an
podemos citar una resea de 2 tiempos ms importante que los ejercicios
mximos fonatorios (TMF) y la relacin propiamente en un cierta frecuencia o en
s/z. Sabemos que el tiempo mximo de sesiones de terapia. Por lo tanto, las
fonacin esperado corresponde ms o condiciones a validar, que se puede cargar
menos la edad del nio, a la adolescencia a un nio, saber la manera correcta y
(o sea 5 segundos para un menor de 5 eficiente de hacerlo, as como tener la
aos, 8 segundos para un nio de 8 aos). habilidad de lidiar con sus papas y nieras,
Aunque tales medidas son bastante ambiente escolar, es parte del trabajo
semejantes a las reales en nios, la fonoaudiolgico el tratamiento del menor
relacin s /z ya no se presenta tan con disfona , que necesita de
confiable (Eckel & Boone, 1981). Para disponibilidad y dedicacin de un
obtener los tiempos mximos vocales, una terapeuta.
adaptacin puede ser hecha con la
utilizacin de diferentes apoyos. Por
ejemplo, podemos utilizar un grfico que
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Orientaciones filosficas en la terapia 1985; Wilson, 1993). Considerando que los
vocal de nios nios siguen modelos de desenvolvimiento
La terapia vocal en los nios de sus caractersticas personales, el patrn
obedece a tres orientaciones filosficas vocal utilizado por el adulto puede
generales y pueden ser clasificadas en: influenciar en el patrn vocal utilizado por
comportamental, cognitiva, y de el menor. Algunos de estos modelos son
asesoramiento. Recientemente Bonatto marcados por el abuso vocal, con uso
(2002) ofrece una contribucin muy constante de una fuerte intensidad, uso de
interesante, considerando la intervencin aire de reserva, incardinacin fono
fonoaudiolgica en la disfona infantil como articulatoria, poca movilidad mandibular,
perteneciente a dos vertientes principales, dficits en la toma de turnos. Padres que, a
una mecnica y otra comunicativa. La pesar de no gritarle a sus hijos, usan gritos
autora resalta que, en cuanto a la vertiente en otras situaciones, tales como llamar a
mecnica es fundamentada en estudios alguien por telfono, mandar a tomar un
anatmicos e histolgicos sobre el bao, informar que est servido,
desenvolvimiento de la laringe, y la demuestran, que con estas actitudes
comunicativa considera la voz como parte pueden ser fcilmente imitadas, ya que el
de la estructura de la comunicacin, que se grito es eficiente para resolver gran parte
presta para mantener las relaciones de las necesidades del da a da.
sociales. Analizando el discurso de nios El enfoque comportamental
sometidos a tratamiento fonoaudiolgico y recomienda, por lo tanto, que la familia sea
nios disfnicos antes de esta orientada en cuanto a los abusos vocales,
intervencin, el estudio apunta que los para ser modificado en lo posible,
nios desarrollan una rica nocin de la voz permitiendo as que los modelos vocales
como elemento de comunicacin, y que la dentro de la familia cambien. El presente
transposicin que ha aprendido una terapia esclarecimiento es necesario, y que
para su vida. La autora resalta que el nio entiendan que es la manera de ayudar a
debe, por sobre todo, ser comprendido y sus hijos con la terapia fonoaudiolgica y
no ser reprimido, y el fonoaudilogo debe que contribuyan en los ejercicios que se
contemplar el aspecto comunicativo de la les mandan a la casa, para as modificar el
voz en el trabajo con estos pacientes. De patrn vocal del menor. Ciertamente el
esta forma, aunque la realizacin de ensear la relacin causa- efecto en
ejercicios parezca ser un aspecto cuadros de disfona infantil, as como la
importante del tratamiento de un paciente comprensin de la importancia que los
disfnico, sobretodo en menores, la padres tienen en la formacin de
comunicacin debe ser tratada con la conceptos y valores para su hijo, es
debida importancia. suficiente para que estos apoyen el trabajo
teraputico. En muchos casos, los
Terapia vocal comportamental individuos son orientados para la
La terapia comportamental procura modificacin con ajustes vocales
modificar o eliminar patrones vocales incluyendo hermanos, tos, abuelos,
adquiridos que sean inadecuados, primos, nanas y profesores.
desviados o no saludables. Las tcnicas
utilizadas enfatizan modificaciones en el Terapia vocal cognitiva
abuso local que son de aspectos La orientacin cognitiva,
comportamentales de naturaleza recomendada por Andrews (1991a, 1998)
psicolgicas, social y familiar. El programa enfatiza la necesidad de actuar sobre los
incluye tambin orientacin familiar, aspectos relacionados con la competencia
higiene y entrenamiento vocal (Johnson comunicativa, o sea, el dominio de las
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reglas de comunicacin. Desde el punto de analizando el mundo de manera ms
vista de esta orientacin, el menor se particularizada. Por otro lado, la
considera sinfnico por un problema de agresividad, generalmente apunta como
comunicacin, o sea, por no utilizar las una caracterstica de un menor con
estrategias de manera eficiente para la problema en su voz, aunque se presente
transmisin de un mensaje, o que deja en niveles elevados, no se muestra
ms tensa y contribuye para el estadsticamente diferente el nivel de
establecimiento de un cuadro vocal. El agresividad en la voz de un nio con voz
paciente, por lo tanto, orientado en cuanto adaptada. De manera indirecta, el estudio
a las caractersticas del discurso: apunta que un abordaje cognitivo para el
intensidad de emisin, respeto en toma de desenvolvimiento de una comunicacin
turnos, pausas respiratorias, velocidad y ms efectiva, podra servir para las
claridad de habla, punto articulatorio, necesidades de este pequeo paciente.
frecuencia vocal y patrn de resonancia El supuesto terico para este
entre otros. abordaje es que el desenvolvimiento de un
La instalacin de un programa de buen patrn de comunicacin involucra la
rehabilitacin con base cognitiva, en adquisicin de reglas que pueden ser
adultos, se basa en instrucciones dirigidas, modificadas o adaptadas. El trabajo
seguidas de una explicacin lgica de los objetivo y direccionando los aspectos que
efectos nocivos para un patrn de estn alterados por este patrn de
comunicacin eficiente, abordando comunicacin del menor que acostumbra a
aspectos fisiolgicos de la produccin de la funcionar simplemente porque el menor no
voz y todas las informaciones necesarias demuestra inters en la disfona por no
para una mejor comprensin de patrones identificarla o muchas veces es comentado
ideales de comunicacin. Ciertamente de manera muy en general. Por lo tanto,
estos aspectos tambin son importantes en decir para un nio que hay una tensin
la disfona infantil. Por el contrario, el nio exagerada, articula poco, no respira
no acostumbra mostrar inters por el durante el proceso o discurso y esperar
proceso de comunicacin por una infinidad que el paciente comprenda estos trminos
de motivos: no sabe que es, no se y comience a mejorar inmediatamente, en
considera ronco, no percibe que la general es esperar mucho. Andrews
disfona lo perjudica, no reconoce impactos (1991, 1998) sugiere, por ejemplo, que
negativos por su problema de voz, es gran parte de la adquisicin de nuevas
llevado a la clnica por un tercero no por reglas de comunicacin sea de
voluntad propia, ms all, no percibe que responsabilidad del terapeuta. La utilizacin
puede sufrir problemas secundarios por su de videos con voces caricaturizadas cumple un
alteracin vocal. importante papel, por el que el paciente
Es interesante comentar que, en un aprende a:
estudio psicolgico realizado con nios Identificar voces de adultos, nios,
disfnicos (Gntert, 1996; Gntert Yazigi & hombres, mujeres y edades
Behlau, 2000), las autoras verifican que diferentes.
muchos de los nios con ndulos vocales Asociar la voz de personajes con
presentan un atraso en el entrenamiento auditivo, una vez que
desenvolvimiento social, buscando los trechos de una historia en video
soluciones del problema menos efectivas y conocida para el paciente es
ms centralizadas en s mismo, o sea, en gravada en audio para que el
estrategias cognitivas adecuadas. Tales paciente pueda identificar el tono de
nios presentan bajo nivel de frustracin o las voces.
son ms inmaduros socialmente,
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Asociar cuerpo y voz de la la utilizacin de apoyos como libros
grabacin de trechos de una historia infantiles que cuenten historias cuyo
en video desconocida para el asunto principal sea la disfona pueden
paciente, en la que deber ayudar a la compensacin de lo que ocurre
identificar por el registro de audio y del impacto da a da. El libro O Mago da
las figuras de los personajes Vozes (Cotes, 1997) es un excelente
presentadas en fotos anexas. ejemplo de cmo una historia infantil puede
Percibir caractersticas de una abordar temas importantes de una manera
comunicacin eficiente, como la cautivante. La utilizacin de textos que
identificacin de algunos personajes exploran los abusos vocales ms
caricaturizados. Es necesario frecuentes en los nios, como el Manual de
seleccionar los trechos adecuados Higiene Vocal Infantil (Behlau, Dragona,
del video previamente, ya que son Ferreira & Pela, 1997) ayudan a la
un sinnmero los ejemplos en que la comprensin de lo que es inadecuado.
comunicacin no es efectiva o el An, la elaboracin de historias
modelo es inadecuado, como contadas muchas veces en la terapia en
cuando el habla es: muy rpida, casa, como generalmente los padres
muy lenta, muy alta, con articulacin hacen con sus hijos, parece ser lo ms
poco definida, con frecuencia muy eficiente. Como un ejemplo, transcribimos
grave, sin respeto por las reglas de una de las historias ms conocidas
toma de turnos, etc. elaborada por Andrews (1991a, 1998),
seguido por una sugerencia de trabajo
El entrenamiento con la utilizacin teraputico.
de cintas de video se entiende para el
entrenamiento con cintas de audio Historia de la Princesa Amanda y de la
gravadas por los familiares, por ejemplo, Bruja Brenda
los padres, tos, hermanos o amigos, Brenda, la bruja, se pona muy eufrica
repitiendo la misma secuencia automtica cada vez que vea al prncipe. Ella se
de tal manera que el paciente sea capaz pona tan agitada que hablaba todo el
de identificar cada trecho. Es tiempo. Cuando ella no saba que hablar
imprescindible que tengamos una gua de deca ah o um o e bien alto de
quien va despus de quien en la manera que nadie ms pudiera comenzar
grabacin. a hablar antes que ella tuviese pensado
Estrategias como esta permiten que que decir. El prncipe nunca se fijaba en
el paciente se mantenga interesado en la ella porque estaba muy entretenido
terapia fonoaudiolgica, ya que se utilizan sonriendo a la princesa Amanda. La bruja
elementos de su universo para el intentaba bailar, saltar en punta de pies y
entrenamiento auditivo y en la discusin de hasta deslizarse por el suelo. Entonces,
las reglas de una comunicacin eficiente, ella hacia todos los barullos posibles, tosa,
abordndose as la psicodinmica vocal, carraspeaba y hasta carcajeaba. Ella
de modo indirecto. Es comn que en ese hablaba, recitaba y cantaba, cada vez ms
momento el paciente demuestre inters por alto. Cuanto ms ella intentaba, menos se
su propia voz y se cuestiona sobre su fijaba el prncipe en ella. Todos los barullos
disfona, quedando ms interesado para lograron que al prncipe le doliera la
seguir su tratamiento. cabeza. Cuanto ms ansiosa Brenda
Obviamente la higiene vocal y la estaba, cuanto ms ella intentaba
orientacin tambin son abordadas, impresionar al prncipe, mas estridente y
siempre de manera gradual, de acuerdo a horrible sonaba su voz y el dolor de cabeza
como interese al paciente. En este sentido, del prncipe aumentaba. Ella incluso
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intento esconderse detrs de una de las identificacin, es necesario que el
cortinas del castillo del prncipe para terapeuta pregunte con detalle sobre las
mirarlo de ms cerca. Nada funcionaba. El ocurrencias de los abusos vocales, nunca
solo quera hablar con la princesa Amanda. abordando el tema de manera general,
Pobre Brenda, ella se senta muy mal. Ella sino siempre de manera especfica.
quera tanto que el gustara de ella Puede no parecer importante o los padres
no notan que su hijo adora jugar video
La sugerencia para el trabajo con game, mas puede ser fundamental saber
este tipo de historias consiste en que el que el nio imita los sonidos de una sierra
terapeuta formule una serie de preguntas elctrica o fuertes barullos, por horas,
para ser comparadas con el menor, por todos los das. Siempre que sea posible,
ejemplo, Por qu el prncipe no se fij en se debe intentar negociar alguno de los
Brenda?; Qu podra haber hecho abusos vocales, o solo permitir actividades
Brenda para mejorar su voz?; Qu correctamente identificadas. Lo ideal sera
estaba hacindole Brenda a su garganta?; que pudisemos observar las conductas en
Cmo crees t que era la voz de estas actividades. Como esto no es
Amanda?. siempre posible, es necesario un
Se debe discutir desde la crianza los cuestionario minucioso para facilitar
aspectos del abuso vocal, la comunicacin nuestro abordaje.
y orientacin vocal en este caso especfico. El consejo para menores no es
Crear Historias y utilizarlas siempre tan simple como para un adulto.
juntamente con los menores ha La disfona para un menor que juega a la
evolucionado para ahora tambin utilizar pelota, detestara dejarlo por completo.
en cuadros en particulares el uso de Negociar en estos casos, es la nica
collages y pinturas. Estas son maneras salida. En la prctica sabemos que a veces
eficientes de personalizar el caso, puede ser ms abusivo una dinmica
ayudando a que se comprenda lo que constante de alta intensidad que algunos
puede estar perjudicando la salud vocal. gritos durante la semana, tambin
opondra resistencia al tratamiento
Terapia Vocal Consejo fonoaudiolgico que tal privacin podra
ofrecer.
La lnea de terapia basada en el La orientacin a los padres engloba
consejo, como el propio nombre dice, desde aspectos ms prcticos, como
aborda de modo direccionada la proporcionar una alimentacin saludable,
orientacin a la familia, escuela y al ofrecer lquidos en abundancia y evitar
paciente mismo. La identificacin de los gritos en la casa, otros aspectos pueden
abusos vocales en los distintos ambientes ser ms difciles de ser abordados, como
de los menores es fundamental para los los de aumentar la atencin dada a los
controles de esos abusos y para la hijos. Or al menor disfnico es un aspecto
modificacin del comportamiento vocal. bsico para realizar la intervencin de
Por lo tanto, es necesario informar a las manera satisfactoria. El menor que tiene
personas ligadas directamente a los poca atencin y que tiene que gritar a los
menores sobre la ocurrencia y las padres para ser escuchado en la mesa,
necesidades de controlar el abuso vocal, compitiendo con sus hermanos,
ofreciendo alternativas para la su ciertamente podr padecer de disfona.
reduccin. En muchos casos de disfona
infantil, la dinmica familiar envuelve La orientacin a los profesores es
abusos vocales constantes que no siempre fundamental, ya que ellos tienen un
son percibidos como abusivos. Para su importante papel como modelos para los
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nios durante gran parte del da. Los Cuadro 13-9. Comportamientos negativos
profesores disfnicos pueden servir de
modelo vocal para menores, en este 1. Habla prolongada encima de ruido de
sentido, muchas veces son incapaces de fondo
percibir los efectos de los cuadros de - En auto con las ventanas abiertas
disfonas en los menores a los que - Con la TV prendida
ensean. Cuando estn bien orientados, - Ventanas abiertas en casa, charlando con
los profesores nos ayudan a identificar amigos
otros abusos vocales que no siempre los - Competir por atencin en grupos con voz
padres reconocen, adems siendo factores elevada
importantes para ayudar al control de estos
abusos. Ciertamente, identificar otras 2. Habla y canto excesivos
quejas asociadas a las quejas a la disfona - Habla por tiempos muy prolongados
tambin puede contribuir para la conducta - Actividades que involucren vocalizaciones
adecuada del caso. Varios son los estudios - Canto constante en conversaciones
que muestran programas de orientacin
vocal a profesores que ayudan a reducir la 3. Conductas habituales
ocurrencia de disfona infantil actuando - Efectos sonoros e imitaciones de
como agentes de prevencin de estos animales, personas y objetos
cuadros (Deal, Mcclain & Sudderth, 1976). - Asustar a otros con gritos
Segn Andrews (1991a, 1998), existen - Explosiones vocales
algunos comportamientos que deben ser - Vmitos repetitivos con esfuerzo vocal
suprimidos y orientados a partir de su - Tabaquismo activo o pasivo
identificacin. El cuadro 13-9 presenta una
lista de comportamientos negativos que Comportamientos a ser observados por
deben ser averiguados e identificados a el clnico
travs de un ojo clnico. - Habla excesiva
Un aspecto interesante es la - Habla de alta intensidad
imitacin de sonidos de animales y objetos, - Habla en inspiracin
habito comn en una determinada fase - Habla en frecuencias muy graves o muy
etaria. El sentido de identificar los agudas
mecanismos involucrados en la imitacin - Uso constante de ataques bruscos
de sonidos, analizndose la calidad vocal y - Vocalizaciones forzadas
los aspectos corporales involucrados, - Gritos repentinos innecesarios
Giusti (2001) elabor un estudio - Risas y carcajadas forzadas
analizando imitaciones hechas por nios - imitaciones de voces, animales, etc.
con voces adaptadas y desviadas, de una - Canto forzado en alta intensidad o de otra
misma escuela. tesitura
Los resultados son muy - Respiracin ruidosa
interesantes y permiten concluir que las
estrategias utilizadas para las imitaciones
difieren entre dos grupos e nios, siendo Adems, algunos ruidos particulares
ms distantes de una produccin con voz favorecen una produccin nociva, tal como
desviada, en la que predominaron son las imitaciones de len, motos y autos.
cualidades tensas o roncas en la imitacin De esta forma, la prohibicin total de
de un monstruo o un cachorro, al contrario imitacin de sonidos, parte de la ldica
de otros nios con voces adaptadas. infantil, se debe analizar, ya que se deben
tomar en cuenta estas estrategias y sus
resultados.
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Las terapias comportamentales, voluntarios o una combinacin de diversos
cognitivas y de orientacin no son de estos factores.
exclusivas, pudiendo ser incluidas de Particularmente, los casos en que se
manera complementaria. En muchos observa disfona en la presencia de
casos, la combinacin de los tres disturbio articulatorio, con imprecisin y
abordajes puede ser la mejor opcin para distorsin de los sonidos del habla,
el tratamiento de las disfonas infantiles. Lo deglucin atpica e desequilibrio de la
importante es analizar el caso en cuestin, musculatura perioral, verificamos que los
considerar que aspectos deben ser desvos vocales parecen ser apenas un
enfatizados, en determinacin de otros elemento ms dentro de todo ese trastorno
que, en el caso, no sean fundamentales. fonoarticulatorio global. En esa situacin,
una accin fonoaudiolgica ms focalizada
Tersan & Behlau (2000) hacen una en el proceso de la musculatura perioral y
revisin de los principales aspectos en el la deglucin parece ser ms efectiva que
tratamiento de la disfona infantil, un enfoque vocal. La observacin clnica
resaltando la importancia de la accin de algunos casos sugiere que el equilibrio
sobre el comportamiento vocal a la de la musculatura y el desarrollo de una
reduccin de los abusos vocales, as como mejor competencia articulatoria favorecen
de un diagnostico especfico para una produccin vocal ms armnica.
identificar alteraciones que no estn
directamente relacionadas con el uso de la Procesamiento Auditivo y Disfona
voz. Las autoras analizan las diferencias Infantil
entre la terapia vocal de un menor y de un El fracaso en la terapia
adulto disfnicos. fonoaudiolgica de menores con ndulos
Es importante comentar que algunos en las cuerdas vocales es una realidad
cuadros de disfona infantil no son una sobre los niveles deseados. Las
manifestacin vocal pura, pero pueden justificaciones planteadas generalmente
estar asociados a un problema de praxias incluyen la no colaboracin en la terapia, la
fonoarticulatorias. En esos casos no se falta de participacin de los padres o la
observa debilidad, parlisis o mantencin de los abusos vocales. Otras
incoordinacin de los mecanismo del habla veces, se observa reduccin de la lesin
como parte de los signos o sntomas, pero de masa, mejora en el comportamiento
s una dificultad en la programacin motora vocal, un empeoramiento del cuadro
de los sonidos del habla y de su despus de un cierto tiempo, lo que
articulacin. Esos casos pueden presentar desanima a los padres y clnicamente.
excelente evolucin teraputica, pero Aunque no haya dado estadsticas que
tambin pueden mantenerse por toda la apoyen esta afirmacin, la observacin
vida sin mejorar los sntomas. La etiologa clnica permite sugerir que alteraciones del
es controversial, siendo cinco las procesamiento auditivo pueden ser parte
principales teoras para el del cuadro de disfona de algunos
desenvolvimiento de una alteracin menores, principalmente de aquellas que
prxica: problemas de procesamiento no evolucionan con el empleo de un
auditivo; afectacin del lenguaje especfico abordaje tradicional de rehabilitacin.
que afecta el desarrollo a nivel de sonido- El sentido de audicin es uno de los dos
silaba-prosodia; compromiso a nivel de principales responsables para el
organizacin de movimientos establecimiento del patrn de la emisin
secuenciados necesarios para el habla; vocal que acompaa una vida. La calidad
dficit en la realizacin de movimientos de voz de un individuo depende
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directamente de su capacidad de permaneciendo inconscientes. Esa
monitoreo auditivo. capacidad de filtrar y elegir los estmulos
que deben o no alterar la atencin se
Existe una estrecha correlacin desarrollan con la maduracin del sistema
entre el desarrollo de la fonacin y de la nervioso, lo que ya se ha demostrado
capacidad perceptiva verbal del menor, ocurre al primer ao de vida, cuando el
principalmente durante el primer ao de menor mantiene su atencin sobre un
vida (Rocha, 1999). nico objeto (Ferreira, 1995).
Ya los primeros meses de vida, el Un trastorno en la maduracin de la
menor es capaz de distinguir las formacin reticular puede ser responsable
diferencias temporales del inicio de por la desatencin, as como por
sonoridad de consonantes, ms all de desencadenar una serie de otros sntomas,
identificar pausa supra-segmntales, que como la hiperactividad, el atraso de la
delimitan elementos sintcticos de las adquisicin del habla y la insensibilidad al
frases, y modulaciones impuestas sobre el dolor (Ferreira, 1995). Tal atraso tambin
sonido verbal de la prosodia. El balbuceo puede perjudicar el desarrollo de las
se inicia con patrones definidos, que habilidades auditivas, pues la formacin
cambian alrededor de los dos meses, en reticular est involucrada en varias
funcin de las caractersticas de los funciones del procesamiento auditivo,
sonidos de la lengua que el menor escuche como la atencin selectiva y la inhibicin
en su ambiente. A medida que el menor de los ruidos competitivos a un mensaje
gana competencia de su balbuceo en auditivo principal, sean estos verbales o
relacin a la lengua materna, tambin no-verbales.
especializa su sistema perceptivo en En 1994 la American Psychiatric
funcin de los sonidos verbales presentes Association incorpor al SDA una
en el ambiente. Ellos sufren una reduccin definicin ms completa, el trastorno de
concomitante de las capacidades de dficit atencional e hiperactividad (TDAH),
identificar y de producir los sonidos no englobando as tres tipos de
utilizados en la lengua materna y manifestaciones: la desatencin,
especializa, as, tanto su aparato caracterizada por la falta de dificultad en
perceptivo como el fonador (Rocha, 1999). controlar el comportamiento motor; y la
Segn Diament & Cypel (1989), la impulsividad, que involucra la dificultad en
causa ms frecuente en la asociacin entre controlar el comportamiento. Cerca de 10%
un atraso de la adquisicin del habla y la de los menores en edad escolar, presentan
hiperactividad es el sndrome de dficit una o ms manifestaciones del TDAH,
atencional (SDA), resultante de una siendo que la populacin general, 9,2%
inmaduracin neurolgica difusa. Este hombres y 2,9% mujeres presentan el
sndrome es un conjunto de signos y trastorno; para las mujeres, la
sntomas que tiene como caracterstica manifestacin ms comn es la
principal la falta del menor de no conseguir desatencin, y para los hombres, son tipos
inhibir su agitacin. Se considera que combinados.
existe una disfuncin cerebral fundamental Riccio et al. (1994)indico una
en la atencin, probablemente por una relacin entre la ocurrencia del TDAH y el
alteracin en la formacin reticular, que trastorno de procesamiento auditivo (TPA)
tiene funcin de filtrar los estmulos y eligieron como hiptesis para explicar tal
atingentes al organismo, determinando co-morbilidad, las siguientes posibilidades:
cuales pueden o debe pesquisar el cortex interaccin entre dos disturbios distintos;
cerebral, tornndolos consientes, y cules expresin variante de un nico trastorno;
no necesitan interferir en la funcin cortical, dificultad en el diagnstico diferencial, pues
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podra haber una alteracin en los Por otro lado, aspectos del
resultados de los exmenes especficos procesamiento auditivo tambin han sido
del procesamiento auditivo (PA) por falta apuntados como posiblemente
de atencin; considerando que la relacionados a la disfona infantil. Se
desatencin y la hiperactividad y la entiende como procesamiento auditivo
impulsividad pueden resultar de un (PA) al conjunto de mecanismos y
trastorno de la comunicacin; y la procesos del sistema auditivo responsable
desatencin podra ser un comportamiento de los siguientes fenmenos
no especifico, consecuente de las comportamentales: localizacin de la
reacciones del menor frente a las dificultad fuente sonora y lateralizacin;
de lenguaje y/o escritura. discriminacin auditiva; reconocimiento de
Segn Chermak & Musiek (1992), patrones auditivos; aspectos temporales de
los individuos con dficit atencional y/o la audicin, incluyendo resolucin
hiperactividad, dificultades en el lenguaje temporal, enmascaramiento, integracin y
y/o aprendizaje frecuente presentan algn orden temporal y desempeo auditivo con
tipo de trastorno del procesamiento seales acsticas competitivas (Asha,
auditivo. Darby & Smith (1993), en el XXII 1996). De esta forma, se entiende por
Congreso de The Voice Fundation, hicieron trastorno de procesamiento auditivo una
consideraciones sobre las causas en la deficiencia o inhabilidad observable en una
recurrencia de los ndulos vocales, o dos ms de los comportamientos listados
sugiriendo una posible relacin entre la anteriormente. Baran & Musiek (2001)
disfona infantil, caracterizada por ndulos comentan que para algunos autores un
vocales, y el sndrome de dficit trastorno del procesamiento auditivo es la
atencional, observando similitudes entre consecuencia de una disfuncin de los
las caractersticas comportamentales de procesos y mecanismo destinados a la
los menores de dos grupos. audicin en cuanto para otros es
Especficamente, en cuanto a los proveniente de una disfuncin ms
aspectos de atencin e hiperactividad, general, siendo tambin posible que haya
Vicari (2002), analizo 71 nios, divididos en una combinacin de esos dos tipos de
dos grupos de acuerdo a la presencia o no disfunciones.
de signos o sntomas de edades inferiores A pesar de que los autores del rea
a 8 aos - TDAH, y busco relacionar los de voz no se refieren especficamente al
datos de anlisis perceptivo-auditivo y procesamiento auditivo, es comn la
acstico a los resultados del protocolo de referencia de que algunos pacientes con
Benzic para TDAH; Sin embargo los disturbios de la voz demostraran
resultados no tuvieron un alcance dificultades con la discriminacin de
significativo, hubo tendencia de mayores frecuencias de sonidos y la memoria tonal
desvos de atencin e hiperactividad en los (Davis & Boonie, 1967), los que seran
menores con alteracin de voz percibida aspectos relaciones al procesamiento
principalmente por anlisis auditivo. auditivo.
Probablemente tal tendencia se expresara De modo an ms prximo,
si la investigacin hubiese contado con un Andrews (1991a, 1998), el desarrollo de su
nmero mayor de sujetos o si los menores abordaje cognitivo, refuerza que la
con alteracin vocal fueran realmente verdadera comunicacin involucra la
diagnosticados como disfnicos. De esta interaccin entre un orador y un oyente. La
forma, deben ser investigados los aspectos autora describe que un mensaje tiene que
del TDAH en los menores disfnicos que ser recibido y procesado, como tambin
son descritos por sus padres y profesores bien transmitido. Un buen comunicador
como desatentos y agitados. debe ser un orador y un oyente efectivo.
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Un oyente efectivo es un oyente pueden, a veces, estar relacionados con
activo, que recibe, procesa y reconoce los las habilidades inmaduras de la audicin, o
mensajes recibidos. La reconocida pueden todava ser un sntoma de las
especialista en voz sugiere que las necesidades psicolgicas no satisfechas.
respuestas de audicin, verbales y no Dos interesantes estudios con menores
verbales, que indican que el mensaje fue disfnicos fueron desarrollados en nuestro
procesado, son desarrolladas ms medio. Kalil (1994) aplic test de
tardamente, siguientes a la adquisicin procesamiento auditivo en 19 menores con
del lenguaje. Menores con edad inferior a 8 ndulos, subdivididos en dos grupos, de
aos, as como adultos, normalmente acuerdo a la presencia o no de
tienen evidencias de audicin activa a desatencin y agitacin motora. Las tareas
travs de expresiones faciales, gestos, auditivas evaluaban figura-fondo auditivo y
exclamaciones, preguntas y localizacin sonora, dos habilidades
confirmaciones, tales como "s", auditivas centrales. El grupo de menores
"entiendo", o "ah". Eso puede ser debido disfnicos como un todo y el grupo de
a la falta de que a medida que la menores disfnicos con agitacin y/o
competencia comunicativa aumenta, la desatencin, revelaron tendencia a
conciencia de la persona sobre la alteracin del PAC, lo que no ocurre con el
necesidad de proporcionar un monitoreo grupo de menores disfnicos sin queja de
ms explcito al oyente, desarrollndose. desatencin y/o agitacin y con el grupo
Cuando los menores hablan de manera control. Posteriormente, Cavadas (1998)
incesable e ignoran las respuestas de los comparo las habilidades auditivas de
oyentes, es importante considerar las menores con disfonas funcionales-
razones que pueden estar causando tal orgnicas, portadores de ndulos vocales y
comportamiento. En nios pequeos, menores sin alteracin vocal, por medio de
menores a 8 aos, es posible que ellos diversos test: localizacin sonora, memoria
todava no hayan desarrollado la para sonidos verbales y no verbales en
capacidad de prestar atencin e interpretar secuencia, discurso con ruido blanco,
los sonidos no-verbales. Pueden no haber dicticos no verbal y dicticos de dgitos,
an aprendido a transmitir o interpretar una concluyendo que el grupo de nios
variedad de respuestas auditivas explicitas. disfnicos present tendencia a alteracin
Menores con edad inferior a 8 aos a del procesamiento auditivo en relacin a
veces pueden, tambin, demostrar una habilidades auditivas de memoria para
falta de conciencia y habilidad en esta rea sonidos verbales en secuencia y atencin
de competencia comunicativa, necesitando selectiva y figura y fondo para sonidos
aprender los comportamientos en cuestin. verbales familiares en tarea dictica.
Los menores disfnicos pueden no Evidentemente, el reconocimiento de
demostrar una secuencia bien desarrollada alteraciones del procesamiento auditivo en
de las respuestas de la audicin. Ellas nios disfnicos exige una propuesta
pueden estar tan involucradas con sus diversa en rehabilitacin vocal. En este
propias ansiedades o necesidades que no sentido, Gielow &Mangeon (2000) sugieren
son capaces de enfocarse en las que la terapia fonoaudiolgica invierta en
exigencias de los variados ambientes o estrategias especficas para trastornos de
necesidades de comunicacin de otros. El PAC en nios disfnicos con queja de
uso frecuente del habla para la auto- desatencin, hiperactividad, historia de
expresin puede ser encontrada en trastornos del habla, lenguaje y/o
menores con abuso vocal. Habla no aprendizaje, si el trastorno auditivo se
cesante y en altas intensidades as como confirma.
comportamientos vocales abusivos
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La prctica clnica y los comunicados Cuadro 13-10. Adaptacin de lista de
de literatura, al igual que de forma problemas auditivos propuesta por Fischer
indirecta, refuerzan la hiptesis de relacin (1976)
entre la disfona infantil y trastornos de PA,
lo que es coherente considerndose que ( ) Emisin de ah?, cmo? y y qu?
para que se tenga una buena voz, al ms de
menos es preciso conseguir escucharla y cinco veces al da
monitorearla. ( ) Dificultades para la emisin de ciertos
Los nios en riesgo de desarrollar un sonidos del
TPA pueden presentar antecedentes habla
familiares positivos para ese trastorno, ( ) Olvidar rpidamente lo que se dijo
historia de otitis a repeticin o de ( ) Desatencin
frecuentes infecciones en vas areas ( ) Prdida auditiva
superiores, atraso en la adquisicin y/o el ( ) Dificultad de atencin o audicin en
desarrollo del habla e del lenguaje, y/o presencia de
dificultades escolares. Generalmente la ruidos
familia y la escuela se quejan de su falta ( ) Desempeo verbal peor que el CI global
de atencin y concentracin, siendo ( ) Dificultades escolares
muchas veces considerados nios ( ) Dificultades en seguir instrucciones
desorganizados. Tambin son frecuentes verbales
las quejas relacionadas con el desempeo ( ) Inversiones en la lectura y escritura
de memoria auditiva, con la comprensin ( ) Hipo o hiperactividad
en ambientes ruidosos (figura y fondo ( ) Siempre pide que se repita lo que se dijo
auditivo), as como la dificultad de ( ) Dificultades con la coordinacin motora fina
comprensin de lectura de textos. Tales
manifestaciones conductuales pueden ser El estmulo estndar es el sonido de una
rastreadas en la historia del nio y campana. Se espera que el nio localice al
complementadas por una prueba de menos cuatro de los cinco estmulos
audicin. correctamente (Pereira & Schochat, 1997).
El cuadro 13-10 presenta la lista de Que un nio realice adecuadamente este
problemas auditivos propuesta por Fisher test no significa que todo su procesamiento
(1976), para la sospecha de trastorno del auditivo est ntegro, pues este puede
procesamiento auditivo. Si cinco o ms tener alguna alteracin en la va auditiva
puntos en esta lista estn marcados, el en un nivel sobre el complejo olivar
individuo debe ser referido para la superior, responsable de la localizacin
evaluacin del procesamiento auditivo. sonora. Por otro lado, se falla en este test,
Para una prueba de audicin rpida, se se confirma la necesidad de investigacin
puede utilizar tests de localizacin de de alteraciones. Se la acuidad auditiva del
fuente sonora y de memoria secuencial, nio es normal y simtrica, se puede
tradicional en la evaluacin de PA. En el considerar cierta participacin del
test de localizacin de fuente sonora el procesamiento auditivo en algn trastorno.
nio es ubicado sentado, con los ojos Ya que el test de memoria secuencial debe
tapados y expuesto a estmulos sonoros en ser realizado con sonidos verbales y no
cinco direcciones: derecha, izquierda, verbales. El test verbal fue estandarizado
arriba, atrs y al frente. con tres secuencias que alternan las
slabas pa, ta y ca. Se espera que de
tres secuencias, el nio acierte por lo
menos dos. En caso del test no verbal, el
nio es expuesto a tres secuencias de
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sonidos producidos por una campana, Cuadro 13-11. Posibles manifestaciones
sino. Un coco y un agog. Nuevamente clnicas y conductuales de los trastornos
se espera por lo menos dos aciertos de de procesamiento auditivo (Pereira, 1996)
tres secuencias (Pereira & Schochat,
1997). Como el test de localizacin de Manifestaciones clnicas
fuente sonora, si el nio falla en la Localizacin sonora
memoria auditiva, se puede considerar Memoria auditiva para sonidos en
cierto un compromiso de PAC. En caso de frecuencia
que no falle en esta prueba, pero sus Identificacin de palabras
manifestaciones conductuales o lo descompuestas acsticamente
recolectado en la historia sugirieran un Identificacin de slabas, palabras y
trastorno de procesamiento auditivo, el frases con seal competitiva
nio debe ser encaminado para la Tareas monticas y dicticas
realizacin de audiometra (tonal y vocal) e
impedanciometra. Si los exmenes
presentan resultados normales, el nio Manifestaciones conductuales
debe ser encaminado para un examen En cuanto a comunicacin oral
especfico de procesamiento auditivo, que - Alteraciones articulatorias
consiste, en promedio, de 14 pruebas de (principalmente sonidos r y l)
habilidades auditivas centrales. - Problemas con las reglas de la
El cuadro 13-11 presenta las posibles lengua (escritura gramatical)
manifestaciones clnicas y conductuales de - Dificultades para comprender en
trastornos del procesamiento auditivo, ambientes ruidosos
segn Pereira (1996). - Dificultades para comprender
En el examen de procesamiento auditivo el palabras con doble sentido
nio es expuesto a situaciones de escucha En cuanto a comunicacin escrita
difcil, su desempeo es comparado con la - Inversiones de letras
poblacin normal. Son realizadas pruebas - Disgrafias
monticas y dicticas, con sonidos - Dificultades en comprender lo que
verbales, no verbales y habla filtrada, en fue escrito
situaciones que exigen las habilidades de
En cuanto a comunicacin social
figura-fondo, cierre, anlisis, sntesis y
- Distrados
percepcin de patrones de frecuencia y de
- Agitados o muy quietos
duracin. De acuerdo con el desempeo
- Tendencia al aislamiento
en cada prueba, el audilogo puede
- Torpes y desorganizados
clasificar el tipo o el grado de trastorno de
En cuanto al desempeo escolar
procesamiento auditivo, en caso que
- Inferior en lectura, gramtica,
exista.
ortografa y matemtica
Los trastornos de procesamiento
auditivo pueden ser clasificados como En cuanto a audicin
trastornos de decodificacin (19,15% de - Aparentan a veces or bien y otras
los casos), de codificacin (19,15%) y de veces no
organizacin (7,45%). En 54,25% de los
casos, dos o ms categoras se La decodificacin permite al individuo
encuentran involucrados en el trastorno reconocer los sonidos del hala, siendo que
(Pereira, 1997). un trastorno en ese proceso puede
justificar alteraciones en el habla y/o en la
escritura, fallas en las habilidades de cierre
y figura-fondo, ms all de dificultades con
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la conciencia fonolgica. Ya que la toques suaves cuando l no responde a la
codificacin permite al individuo dar solicitud auditiva, complementan las
significado a los sonidos del habla y, por estrategias que apuntan favorecer el
tanto, individuos con trastorno en ese ambiente de audicin (Matkin, 1982;
aspecto pueden presentar inhabilidades o Matkin & Hook, 1983). De esta forma, en
dificultades en tareas mltiples, dificultades presencia de alteraciones del
en la comprensin oral, en la percepcin y procesamiento auditivo, es necesario
en el uso de prosodia, habilidades incluir el entrenamiento auditivo en terapia
musicales pobres, distraccin y problemas de voz, preferentemente como primera
conductuales, la que representa muchas etapa en la terapia, asociada al control
de las manifestaciones de algunos nios paralelo de abusos vocales y al desarrollo
con ndulos. Finalmente, la organizacin de una higiene vocal adecuada (Cavadas,
es un proceso que permite secuenciar Pereira & Behlau, 2001).
eventos en el tiempo, segn el orden de
ocurrencia de los sonidos del habla, los Rehabilitacin de los Trastornos de PA
eventos acsticos en la percepcin de los en nios disfnicos
propios sonidos del habla; un trastorno en
ese proceso puede determinar dificultades El tratamiento auditivo es visto como
en secuenciacin, planeamiento y parte fundamental de la terapia de voz por
organizacin de respuestas, adems diversos autores; podemos, entonces,
inversiones en el habla y en la escritura. reforzar tal importancia en los casos de
Cuando un trastorno un trastorno del individuos con algn grado de alteracin
procesamiento auditivo es identificado, el del procesamiento auditivo. Existen
abordaje clnico debe incluir la orientacin muchos precedentes para el entrenamiento
a los padres y profesores sobre las auditivo en casos de trastornos de
dificultades que el nio enfrenta, procesamiento auditivo, y gracias a la
ofreciendo sugerencias para su mejor plasticidad funcional del sistema nervioso
desempeo. La estimulacin en casa por central es posible obtener respuestas a la
una familia adecuada y bien orientada estimulacin de habilidades auditivas (Katz
puede ser de mucho beneficio en la &Wilde, 1989). El entrenamiento auditivo
evolucin del nio, mas no siempre la consta de experiencias intensivas para
estructura familiar permite tal condicin. mejorar las habilidades de audicin,
Dar espacio para que el nio se fortaleciendo los procesos y habilidades
comunique, ofreciendo situaciones en las envueltas y facilitando las estrategias de
cuales l es el centro de atencin de los compensacin. En el caso de un individuo
oyentes, as como disponer de un rea de con disfona y trastorno de procesamiento
estudios silenciosa, son actitudes que auditivo, la intervencin teraputica debe
tornan el ambiente acstico familiar ser exhaustiva. Se sugiere que inicialmente
favorable. Si el silencio es difcil de ser la terapia de voz sea insertada en un
administrado en la casa, existe la opcin contexto de estimulacin de las habilidades
de ofrecer tapones o protectores auditivas del nio; con el desarrollo de
auriculares para que el nio utilice cuando habilidades perjudicadas, estrategias
estudie, pues llegan a reducir el sonido vocales ms especficas, siempre de forma
ambiental hasta 30 dB. Cuidados ldica, pueden ser incorporadas a la
especiales en la escuela como posicionar terapia. Desde el comienzo del proceso
al nio lejos de las ventanas o puertas, teraputico, la familia del nio puede y
prximo al profesor, que debe hablar con el debe ser orientada en cuanto a nociones
rostro hacia su direccin, teniendo el de higiene vocal, para posteriormente ser
cuidado de llamar la atencin del nio con
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integrada en un programa de reduccin de La deteccin puede ser avalada o
abuso vocal. estimulada con actividades que exigen
La terapia de los trastornos de respuestas ldicas condicionadas y con
procesamiento auditivo incluye las tareas de localizacin de fuente sonora,
necesidades de promover modificaciones inicialmente prximas, despus alejadas
ambientales en el ambiente familiar y del nio. La figura 13-44A ilustra una
escolar, como fue citado anteriormente. A actividad de localizacin de fuente sonora,
medida que la intervencin directa ocurre donde el nio, con los ojos cerrados, debe
en terapia, estrategias compensatorias van indicar donde se encuentra el sonido. La
siendo desarrolladas por el nio para lidiar figura 13-44B ilustra una actividad en que
con sus dificultades auditivas. el nio debe localizar dos fuentes sonoras,
Para establecer un plano de terapia, discriminando los sonidos. Cuando los
debemos considerar cuales son los niveles estmulos sean presentados por encima de
alterados a ser estimulados. A la cabeza del nio, se debe tener el
continuacin, sintetizamos tales cuidado de evitar la presentacin del
posibilidades, y sugerimos algunas sonido exactamente sobre lnea media de
estrategias, inspirados en informacin la cabeza (0) o que genere una
disponible en la literatura (Katz &Wilde, lateralizacin de sensaciones de
1989; Bellis, 1996; Chermak &Musiek, localizacin de fuente, con una falsa
1992 y 1997; Gielow, 1997). Como los respuesta negativa.
pacientes en cuestin son nios disfnicos,
dirigiremos muchos de los estmulos para 2. Discriminacin: Es la habilidad de
ser vocales o verbales, ms casos en que percibir semejanzas o diferencias entre
hay compromiso de procesamiento de sonidos; la discriminacin de diferentes
sonidos no verbales debiramos incluir, en intensidades, frecuencias y duracin son
el planteamiento teraputico, estimulacin habilidades auditivas fundamentales para
con sonidos no verbales y con aspectos aspectos de percepcin no verbales, como
suprasegmentales de habla, como la localizar fuentes sonoras, trazo de
percepcin de tonicidad, duracin, sonoridad y prosodia, as mismo como
intensidad y ritmo. Las habilidades aspectos verbales. Como siempre verificar
auditivas que deben ser consideradas en cual es el desempeo del nio o identificar
las terapias incluyen: deteccin, patrones diferentes entre sonidos fuertes y
discriminacin, reconocimiento e dbiles, largos y cortos, graves o agudos.
identificacin, memoria auditiva, Gradualmente, aumentar las semejanzas
comprensin, figura de fondo auditiva, entre los sonidos presentados en la
cierre, integracin interhemisfericas, las estimulacin, semejantes al ambiente,
cuales deben ser incorporadas, onomatopyicos palabras, silabas o
gradualmente, las estrategias sonidos de habla. La discriminacin verbal
metalingstica y metacognitivas. a nivel fonmico es facilitada con la
percepcin de pistas de tacto, cinestsico y
1. Deteccin: Es la habilidad de responder visual. El apoyo de software como GRAM,
a la presencia o a la ausencia de un FONO TOOLS o SPEECH PITCH, entre
sonido. La deteccin de un determinado otros que propician un monitoreo visual de
tipo de voz o de entonacin, el nio proceso. La figura 13-45 se refiere a la
ciertamente tendr el registro o una imagen presentada por un software donde
sensacin. Si la sensacin es positiva dan diferencias entre emisor de sonidos
aunque el tipo de voz no sea saludable a sordos y sonoros. Muchas veces es
su aparato fonador, probablemente ser posible observar que la emisin de dos
por ella provocado. sonidos fricativos sonoros del nio con
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9. Estrategias metalingsticas e
metacognitivas: considerando que los
trastornos de procesamiento auditivo
Fig. 13-49. Actividades de integracin y generalmente estn relacionados a dficit
separacin biaural a partir de dos fuentes de en el discurso, lenguaje y/o aprendizaje,
sonido (toca dos reproduciendo la misma
solo con entrenamiento auditivo no es
cinta de casete, adems de iniciar la
reproduccin en puntos diferentes). suficiente para el nio para superar sus
dificultades. Hablar de entrenamiento
auditivo sin estimulacin de lenguaje y as
mismo hablar de terapia de voz, necesita
de ejercicios, los cuales traer beneficios
para el habla espontnea.
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Metalingsticamente y las habilidades mejores estimulaciones que pueden ser
para pensar sobre el lenguaje en forma solicitadas a los padres. No es el objetivo
abstracta, hablar sobre su forma (reglas) y de este captulo, pero, profundizarse en
su contenido (anlisis y fundamentos). este tipo de trabajo, el cual puede ser
Envuelve a conciencia fonolgica, es la encontrado ms detallado en otras
habilidad de percibir palabras habladas publicaciones (Katz, 1992)
como una secuencia de sonidos y de La auto-anlisis y la conciencia
identificar esos sonidos dentro de palabras permiten al nio, con ayuda del terapeuta,
y silabas. Tambin abarca la organizacin identificar las dificultades, elaborar
y el stock de palabras, la eleccin del alternativas y lidiar con sus frustraciones.
significado de palabras con mltiples Es importante que el terapeuta, la familia e
sentidos, ms all de la comprensin del la escuela refuercen los aspectos positivos
lenguaje figurativa, que incluye metforas, del nio, ayudando a aumentar su auto-
chistes e expresiones idiomticas. Luego estima y la motivacin en el proceso
la metacognicin se refiere a la conciencia teraputico.
y al uso apropiado de conocimiento, como Los textos considerados clsicos en
la conciencia de tareas y de variables que la rehabilitacin de nios sugieren el
pueden alterar su desempeo. Es una fase tratamiento auditivo. Wilson (1993)
activa y consiente en el desarrollo del relaciona una serie de procedimientos para
conocimiento, incluyendo la atencin, el que sean alcanzados los objetivos de una
aprendizaje, el uso de lenguaje y o terapia de voz en la infancia.
planeamiento, el monitoreo y regulacin A) La conciencia de las diferencias en
del desempeo. las voces de otros.
Para que el nio disfnico pueda B) La discriminacin grosera de las
juzgar lo que pasa con su propia voz y diferencia en voces de otros.
tome conciencia de cual ajuste motor o C) La discriminacin fina de las
emisin es adecuada o no para su salud diferencias en las voces de otros.
vocal, necesita tener desarrollada las D) Escuchar la propia voz.
habilidades metalingsticas y
metacognitivas. Por ende, son indicadas Transformando al nio en un oyente
actividades que estimulan la memoria, los activo, podemos invertir en un programa de
aspectos cognitivos (percepcin, reduccin de abusos vocales, teniendo en
generalizacin y abstraccin, deduccin e vista que as ella puede identificar y
inferencia, raciocinio y solucin de monitorear sus producciones vocales.
problemas hipotticos con el uso de la Todos los aspectos que son trabajados en
imaginacin), aparte de los niveles lxicos el entrenamiento auditivo tendrn
y sintcticos del lenguaje. (Luria, 1990; repercusin en el desarrollo de una
chemark & musiek, 1992). L a exposicin comunicacin efectiva, desde la
de nios a historias en que ocurre la percepcin de diferentes frecuencias,
oclusin monoaural con momentos en que intensidades y duraciones, hasta la mejor
la historia contada en silencio, con sonidos comprensin y coherencia del discurso. El
o con ruidos competitivos es una de las procesamiento auditivo ntegro es
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desarrollado, al fin, es una de las paciente de tercera edad es necesario que
condiciones que viabiliza la percepcin de se comprenda la naturaleza del
todas las requintadas emociones que la envejecimiento vocal, la estructuracin de
voz nos puede transmitir. De esta forma, la los procesos envueltos, las nociones
rehabilitacin fonoaudiolgica de un nio bsicas para el desarrollo y manutencin
disfnico es, en algunos casos, un de un buen uso de voz en el habla y canto
verdadero trabajo de competencia y, finalmente, fundamentos para un
comunicativa en que el binomio voz- entrenamiento efectivo o una rehabilitacin
audicin debe ser valorizado (cavadas, vocal. A parte de eso, la comprensin de
Pereira) las implicaciones y penalidades sociales
Vale recordar que un adulto que sufre un individuo cuya deterioracin
disfnico puede haber sido un nio con vocal refuerza el estereotipo de los
comportamiento o historia sugestiva de un pacientes de tercera edad, tambin auxilia
trastorno de procesamiento auditivo y que en la elaboracin de un programa de
puede no darse cuenta, por ejemplo, que rehabilitacin (Kahane ). De acuerdo con
habla en una fuerte intensidad, o que es Shindo & Hanseon (1990), el hecho del
desafinado, ente otras tantas individuo convertirse ms dependiente y
caractersticas que merecen atencin presentar prdida auditiva exacerban el
especial. impacto de la disfona.
Fig 13-51. Imagen de una Presbilaringe. A. Paciente de sexo masculino, con 70 aos de edad:
observar arqueamiento de los pliegues vocales y la rotacin de los cartlagos aritenoides en direccin a
lnea media. B. Paciente de sexo femenino, de 62 aos. Presentando un aumento de la masa de los
pliegues vocales (edema). C. Paciente de sexo masculino de 69 aos de edad, presentando atrofia de los
pliegues vocales. D. Paciente de sexo masculino de 67 aos de edad, presentando un hiato fusiforme en
la fonacin ( archivo Paulo Pontes).
Fig. 13-52. Anlisis espectrogrfico ( GRAM 5.7, VOICE TOOLS) de paciente anciano, de 68 aos de
edad, empresario con queja de voz flaca y fina e hiato fusiforme en fonacin. A. Pre fonatoria ; observar
el reducido nmero de armnicos y el componente de ruido aumentado, tambin el TMF acortado. B.
Post fonoterapia; observar el aumento del nmero de armnicos y la mayor estabilidad del registro,
adems de la reduccin del componente de ruido y aumento de TMF: la frecuencia fundamental tambin
bajo de 197 a 162 Hz, con el tratamiento.
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El consejo auxilia al individuo a biolgico en el momento en que el
comprender los cambios que el mismo envejecimiento cronolgico avanza de
observa, explorando las diferencias entre modo irreversible. La edad biolgica
la voz joven y la del viejo, as como a depende de la condicin y del
infantil y adulta, y la voz del hombre y de la funcionamiento del rgano en cuestin es,
mujer (Kahane), ayudndolo a entender cuanto a voz, nada mejor que la necesidad
la naturaleza de aquello que le incomoda y de comunicarse en un entrenamiento
cuales recursos le son disponibles. La direccionado a la efectividad de
rehabilitaciones ofrece la posibilidad de comunicacin ( Behlau..). Se puede
minimizar la evidencia de la edad en la conseguir un mejor resultado vocal, que
voz, por medio de una serie de recursos satisfaga al paciente, aunque no
del tratamiento vocal, capaces de ofrecer necesariamente la voz resultante ser
mejoras en la comunicacin global normal( fig. 13.-52 e b).
(Behlau). La terapia medicamentosa Las principales quejas presentadas por los
puede incluir desde una serie de pacientes viejos se refieren a las
complexos vitamnicos hasta medicaciones alteraciones en la frecuencia fundamental
ms especficas para controlar trastornos vocal voz ms aguda para los hombres y
asociados, como el reflujo gastresofagico, ms grave para las mujeres, disminucin
entre otras (Weatherlay.). La fonocirugia, de la inteligibilidad del habla. Del punto de
cuando indicada, generalmente representa vista funcional, la disfona por tensin
la remocin del edema de Reinke en la muscular puede ser observada en
mujer, o procedimientos para reducir las pacientes viejos, generalmente como una
grietas glticas o la frecuencia fundamental tentativa de compensar posibles grietas
en los hombres (Hagen). Los pocos anteriores, cambios e frecuencia vocal o
estudios realizados en esa rea no una limitacin en la capacidad vital. El
permiten aun que se tenga una evaluacin individuo presbifnico tpico no presenta
amplia sobre la efectividad de los compensaciones de vestbulo larngeo,
procedimientos quirrgicos en el tercera pero el individuo viejo activo, vocalmente
edad, ya que las respuestas a los participativo, puede desenvolver ese tipo
procedimientos ejecutados con tejidos no de comportamiento muscular. Estrategias
jvenes son ms individuales y menso teraputicas en el sentido de promover un
efectivas. ajuste muscular ms relajado son
El principal tratamiento de la presbilaringe indicadas, de la misma manera como es
y de las presbifonia es la rehabilitacin utilizada en la poblacin adulta. A veces,
vocal (Hagen) con nfasis en la algunas modificaciones pueden ser
reduccin de la compensacin necesarias en razn de prdida de la
hiperfuncinal supragltica, con sensibilidad, dficit de memoria o
estimulacin simultanea del ataque vocal, limitaciones impuestas por alteraciones
aparte del desarrollo de un mejor soporte fsicas. La alteracin de la frecuencia
respiratorio para el habla. fundamental debe ser cuidadosamente
El objetivo de la rehabilitacin vocal es evaluada , porque puede estar relacionada
reducir el proceso de envejecimiento tanto la fisiopatologa del envejecimiento
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cuando los ajustes funcionales de la integridad de los rganos que
hipertensos, este ltimo es capaz de ser participan en la fonacin.
minimizados con la fonoterapia. 3. Factores relacionados: controla
presbiacusia, como prdidas
El primer trabajo que presenta una discretas y moderadas que pueden
propuesta de terapia vocal para afectar a la intensidad vocal
alteraciones de envejecimiento es el (Weatherley, Worral & Hickson,
Behlau, Pontes, Ganana & Tosi (1988), 1997); verificar adaptacin de
donde un tratamiento fonoaudiolgico prtesis dentarias, transmisin de
direccionado a las cuatros reas las personas de edad, cuando sea
principales y el propsito como esquema necesario, para tratamiento
de una terapia para diez sujetos sanos de especializado.
edad avanzada con queja vocal:
1. Calidad vocal: Puede proporcionar
la estabilizacin de la frecuencia 4. Factores ambientales:
fundamental, con reducacin de orientaciones en cuanto a la
jitter y shimmer y control de iluminacin del ambiente,
caractersticas temblor de emisin, competicin sonora, distancia entre
aumentando intensidad de los interlocutores, postura corporal y
proyeccin vocal; los autores tcnicas aprovechamiento
acreditan que, a pesar de la lingstico en situaciones de
calcificacin de los cartlagos y la contenido-contexto. Los autores
atrofia de la musculatura intrnseca sugieren un aumento de factores
de la laringe, existe una cierta externos que pueden influir
flexibilidad que puede ser negativamente en la efectividad de
recuperada con el entrenamiento de comunicacin.
ejercicios.
2. Dinmica fonoarticulatoria: Los autores que aplican programas
Reducir pausas articulatorias y anteriormente propuestos (Behlau, Pontes,
dudas, mejorando inteligibilidad de Ganana & Tosi, 1988) verifican cambios
habla, por medio de ejercicios vocales que participan no slo de voz
musculares especficos y de estndar, sino tambin en una
estrategias que propicien mayor comunicacin propicia para la calidad de
movilidad de rganos vida, en un grupo de diez ancianos,
fonoarticulatorios en funcin; la saludables y activos, sin disturbios
reduccin en la duracin media de larngeos o neurolgicos asociados.
las pausas articulatorias refleja una Recientemente, el mtodo LSVT- Lee
mejor dinmica fono-articulatoria Silverman Voice Tratment, propuesto para
que estn estrictamente el tratamiento de individuos con de
relacionadas con las condiciones de Parkinson, ha sido sugerido como un
sistema nervioso central (TOSI, programa de entrenamiento vocal intensivo
1974), ellas obviamente dependen para los ancianos, en el momento en que
favorece el cierre gltico, aumenta la
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presin subgltica y la intensidad de la voz, este caso la parlisis perifrica con
estabiliza las calidad vocal y la frecuencia disfunciones neurolgicas centrales, la
fundamental, y mejora globalmente el terapia vocal engloba dficits especficos
sistema funcional del habla (Ramig, de la fisiopatologa larngea y de otros
Bonitati, Lemke & Horii, 1994, Smith, componentes de los mecanismos del
Ramig, Dromey, Perez & Samandari, 1995; habla.
Dromey, Ramig, Johnson, 1995; Johnson No slo las lesiones neurolgicas o
& Pring, 1995; Ramig & Dromey, 1996). carcinoma son los ms frecuentes en la
Estos datos asociados de la extensa tercera edad. Ciertas lesiones benignas,
literatura , que describe mejorar el como edema de Reinke o Plipos ssiles,
potencial muscular a travs de ejercicios son comn mente diagnosticada. La
fsicos asociados a condiciones fsicas de posibilidad que un patrn de fonacin
la voz, garantizan una aplicacin para un compensatorio contribuya para el
programa teraputico para ancianos desenvolvimiento de alteraciones
(Ramig, Gray, Backer, Corbin-Lewis, epiteliales en la mucosa de la cuerda
Buder, Luschei, Coon & Smith, 2001). vocal, principalmente en mujeres. La
Un tratamiento fonoaudiolgico especifico terapia vocal indicada para eliminar ajustes
puede minimizar los efectos de la compensatorios hper-funcionales
presbifonia contrariamente a lo que se evidentes es para reducir las lesiones de
podra suponer, las personas de la tercera masa. Procesos inflamatorios, como la
edad que se traten con sntomas vocales y laringitis, tambin son comunes, en
se dedican duramente a la rehabilitacin. resultado a una laringitis crnica son
Ms all de las cuestiones inherentes del tratadas como una alteracin glandular.
envejecimiento vocal, la prevalencia de Por otra parte, el reflujo gastroesofgico
ciertas dolencias de la tercera edad. As tiene importancia en este grupo de edad,
mismo como la poblacin joven como la siendo que el tratamiento puede involucrar
poblacin anciana presentan factores diferentes orientaciones de terapias
etiolgicos secundarios que contribuyen medicinales, una terapia fonoaudiolgica
para una disfona (Linville, 2001). Algunos para eliminar desvos comportamentales,
ejemplos son el cncer de cabeza y cuello, compensatorios o secundarios a
que tiene mayor incidencia en la tercera alteraciones histolgicas, como
edad, as mismo como la enfermedad de leucoplasias, granulomas o cicatrices de
Parkinson. Tambin las parlisis perifricas mucosa. De esta forma, el tratamiento
neoplsicas, siendo de naturaleza debe ser dirigido especficamente a la
idioptica menos comn que este rango evaluacin de la edad del paciente, aunque
etario. Es interesante comentar que las la edad del paciente sea considerada
parlisis en ancianos tienden a presentar desarrollada en el programa de terapia.
manifestaciones vocales, con mayor El suceso teraputico puede estar
desequilibrio pneumofnico y menor relacionado con la participacin del
capacidad de compensacin del cierre paciente en actividades sociales (Linville,
gltico debido a la debilidad muscular 2001) o tambin est asociado a riesgo de
generalizada (Murry & Woodson, 1996). En mortalidad. El paciente que vive solo y que
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posee un crculo pequeo de amistades, preocupacin del fonoaudilogo. En el
tiende a presentar un pronstico restringido domicilio del paciente estos
debido a la baja demanda de procedimientos pueden tornarse ms
comunicacin. En contraparte, a aquel difciles y muchas veces vergonzoso.
individuo que posee un enorme cirulo de Cabe al fonoaudilogo explicar al
amistades, envuelto en diversas paciente y a la familia las necesidades
actividades sociales, tiene a presentar una de medidas bsicas como la de
gran oportunidad de suceso teraputico desinfectar las superficies con
por la necesidad de comunicarse. productos propios, uso de guantes de
Se debe considerar que individuos viejos procedimientos y uso de material
tienden a presentar mayor incidencia de desechable durante la ejecucin de
enfermedades sistemticas. Sin embargo, algunos ejercicios. Caso haya
problemas de salud general tambin necesidad de utilizacin de materiales
pueden comprometer el suceso de la no desechables, el paciente o la familia
fonoterapia, una vez que pueden deben ser orientados en cuanto a la
desmotivar al paciente y tambin favorecer limpieza y acondicionamiento de los
un atraso en el proceso de rehabilitacin mismos.
(Li) AMBIENTE ADECUADO: El ambiente
para la atencin domiciliar debe ser lo
CONSIDERACIONES SOBRE ATENCION ms silenciosos posible, es
DOMICILIAR AL INDIVIDUO DE fundamental que no haya
TERCERA EDAD interrupciones durante la atencin,
especialmente visitas y llamadas
Diversas situaciones pueden requerir de telefnicas. Se sugiere que la atencin
atencin domiciliar al individuo viejo, sea realizado siempre en el mismo
especialmente considerando dificultades local, que se debe ofrecer luminosidad,
de locomocin inherentes a la edad y los ventilacin y suficiente espacio.
diversos disturbios asociados ya PRESENCIA DE FAMILIARES: La
nombrados. En estas situaciones la presencia de familiares es negociable y
atencin en sistema HOME CARE puede depende en primera instancia de la
significar la viabilidad del tratamiento. Al naturaleza del disturbio que ha de ser
decidir hacer el tratamiento domiciliar, el tratado y del comportamiento del
fonoaudilogo debe estar consciente de paciente. En algunos casos, est la
algunos procedimientos fundamentales necesidad de la presencia de un
para el suceso del tratamiento: familiar o cuidador que nos irn auxiliar
HIGIENE: medidas bsicas de higiene en la comprensin y posterior ejecucin
en la atencin fonoaudiolgico son de los ejercicios y orientaciones. El
fundamentales, especialmente, a lo que comportamiento del paciente debe ser
se refiere a la transmisin de considerado pues muchas veces la
enfermedades y contaminaciones presencia de familiares y o cuidadores
diversas. La cuestin de la puede causar inhibicin y ansiedad. Se
bioseguridad debe ser tambin una
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debe evitar la presencia de ms de una incluir tambin al neurlogo, o
persona durante la sesin de atencin. psiclogo, o profesor de tcnica vocal y
o neumlogo, entre ostros
HABITOS DE DOMICILIO: En la profesionales.
atencin domiciliar el fonoaudilogo 3. Cuanto ms precisa se ala evaluacin,
debe llevar en cuenta la rutina y los ms direccionada ser la terapia; en los
horarios de familia. La mejor opcin es casos de diagnstico incompleto y/o
establecer un horario fijo y impreciso, una terapia diagnostica de
predeterminado, de preferencia distante corta duracin puede ser ministrada; ya
de las actividades diarias de ducha y en las situaciones de ausencia de
alimentacin, as como de otras diagnstico, se puede realizar un
atenciones clnicas, como la abordaje exploratoria.
fisioterapia, para que el paciente y la 4. Existen diversas lneas filosficas para
familia puedan organizarse y aguardar el tratamiento de disfonas, ms la
la atencin, evitando atrasos y estrs atencin de una lnea ecltica, de
desnecesario. naturaleza holstica, parece ofrecer una
rehabilitacin ms completa al paciente,
exigiendo, por lo tanto, formacin ms
Aunque el ambiente clnico sea, amplia del clnico.
seguramente el ambiente ms adecuado 5. El abordaje global del diagnstico y
para la atencin del paciente, el desarrollo tratamiento de los disturbios de la voz,
de terapia fonoaudiolgica con el paciente de naturaleza ecltica, consta de tres
mayor en su casa puede, muchas veces, trabajos interlineados: orientacin
significar la diferencia entre la vocal, psicodinmica vocal y
comunicacin y el asolamiento; Sin tratamiento vocal, cuya administracin
embargo, las caractersticas de depende del cuadro del paciente, con
relacionamiento profesional deben ciertas disfonas requiriendo ms
continuar siendo una tnica dominan. orientacin vocal, como las de
naturaleza orgnica.
SINTESIS 6. El trabajo de orientacin vocal incluye
esclarecimientos sobre la produccin
1. El objetivos fonoaudiolgico de las de voz sobre la salud vocal, siendo
disfonas es proporcionar la mejor vos esencial principalmente a los individuos
posible para el paciente, buscando que usan sus voces ocupacionalmente
adecuarlas a las demandas sociales y o profesionalmente; situaciones
profesionales. particulares, como el pre y los post-
2. El tratamiento de problemas de vos operatorio de cirugas larngeas,
debe ser realizado por un equipo merecen una orientaciones
multiprofesional, compuesta fonoaudiolgica especfica, lo que
bsicamente por el fonoaudilogo y por favorece al buen resultado quirrgico y
el medico otorrinolaringlogo, o el auxilia evitar la recurrencia del cuadro.
cirujano de cabeza y cuello, y pudiendo
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7. El trabajo de psicodinmica vocal trae la presencia de escaras o cicatrices,
al consciente del individuo las que representan un desafo
informaciones que su cualidad vocal fonoaudiolgico, hasta manifestaciones
contiene y los efectos de su voz sobre de naturaleza psicognica.
el oyente; es un trabajo til a todos los 11. El paciente que paso por trauma vocal
pacientes disfnicos e a los individuos agudo puede beneficiarse de la
que quieren explorar ms atencin fonoaudiolgico, incluso
profundamente sus voces, pues permite durante la vigencia del proceso, lo que
analizar el impacto de la voz en el otro. evita recurrencias y favorece la
8. La prctica del entrenamiento vocal es recuperacin del paciente; es esencial
de naturaleza individual, abarcando el trabajo en conjunto con el mdico y
desde las particularidades del individuo la liberacin del paciente para
disfnico y de su cuadro, hasta las manipulacin vocal
mismas preferencias del terapeuta y la 12. La disfona infantil presenta
familiaridad de este con las diferentes particularidades especificas en su
tcnicas, a pesar d esa especificacin, tratamiento, que se inician en la
hay tendencias y reglas bsicas cuanto evaluacin del caso, cuando podemos
a la periocidad de las terapias, la encontrar asociacin de otros
frecuencia y variacin de los ejercicios, disturbios, como alteraciones en la
la duracin del tratamiento y las musculatura perioral, desvos en el
condiciones de alta. procesamiento auditivo, inmaduridad
9. El entrenamiento vocal es compuesto psicolgica y problemas cognitivos,
por diferentes mtodos, secuencias, aparte de los conocidos desvo de
tcnicas y ejercicios seleccionados para comportamiento vocal; de esta forma, la
modificar y/o fijar los ajustes motores terapia debe ser especficamente
necesarios a la reestructuracin del desarrollada y direccionada,
padrn de produccin vocal alterado; observando los lmites de evolucin del
las principales abordajes pueden ser caso, derivados inclusive de la propia
agrupadas en las siguientes categoras: edad de del nio.
mtodo corporal, mtodo de rganos 13. En la atencin a los mayores, es
fonoarticulatorios, mtodos auditivo, importante diferencias los aspectos
mtodo de habla, mtodo de sonidos inherentes a la tercera edad de
facilitadores, mtodo de competencia alteraciones relacionadas con
fonatoria y mtodo de activacin vocal. trastornos o enfermedades de otras
10. La atencin fonoaudiolgica en el pre- naturaleza, tales como parlisis
operatorio de lesiones larngeas, aparte larngeas, enfermedades de Parkinson
de facilitar la adhesin del paciente a la y carcinoma de la laringes; el
terapia despus de la ciruga, favorece tratamiento vocal del mayor tiende a
la obtencin de mejores y ms rpidos ofrecer mayor estabilidad y flexibilidad
resultados vocales; complicaciones de vocal.
post-operatorio pueden abarcar desde