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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA

Dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi degli Artt. 46 e-47 del D.P.R. 445 del 28.12.2000
(DA ALLEGARE AL RECLAMO PER PERDITA OCCULTA- RICHIESTA DI SGRAVIO)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a a


_____________________________ il ____/____/_____ residente in via
_____________________________________ n. _____ citt ______________________________
in qualit di (barrare il caso che ricorre):
Titolare
Amministratore
Delegato
dellutenza n. ________________________

Consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76 del DPR 28/12/2000 n 445 per le ipotesi di falsit in atti e
dichiarazioni mendaci, ai sensi della legge 15/1968,
DICHIARA

di aver presentato in data ____/____/____ reclamo per perdita occulta richiedendo lo sgravio
previsto dallArt. B.35.2 del Regolamento del Servizio Idrico (riduzione addebito canone fognario e di
depurazione) attestando che:

IL GUASTO SI E VERIFICATO A CAUSA DI (allegare prova fotografica del guasto- OBBLIGATORIA)


________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__________________________________________
LA RIPARAZIONE avvenuta in data ____/____/____ ed consistita in
________________________________________________________________________________
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_________________________________________________ (allegare eventuale fattura).

Il sottoscritto dichiara altres che (occorre barrare tutte le caselle):


Lutenza fruisce del servizio di fognatura e depurazione;

Lacqua dispersa non confluita nella pubblica fognatura. Nel caso di guasto al galleggiante
della cisterna, si attesta che la vasca di accumulo non collegata allo scarico fognario;

Non sono state richieste riduzioni per perdita occulta nei tre anni precedenti.

Data ____/____/____ Firma leggibile ________________________________

N.B. LE RICHIESTE DI SGRAVIO PER PERDITA OCCULTA NON POTRANNO ESSERE ACCOLTE IN ASSENZA DELLA
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA E DELLA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL
DICHIARANTE

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