Síndromes Ansiedad Clínicos

SNDROMES CLNICOS DE ANSIEDAD
CAPTULO 3, VOL. 2
Psicopatologa
Pilar Toms Gil
Curso 2016/2017
I. INTRODUCCIN
La ansiedad emocin adaptativa para el individuo.
Permite estar alerta, sensible al ambiente, aportando un nivel ptimo de
motivacin para afrontar las diferentes situaciones.
En circunstancias de peligro objetivo, puede facilitar un mejor
afrontamiento de la situacin y una mejor adaptacin.
El problema cuando:
Frecuentemente se generan niveles excesivos de ansiedad
Durante periodos prolongados de tiempo
sin que exista un peligro objetivo falsas alarmas (David H. Barlow).
En estos casos, la ansiedad es desadaptativa y se convierte en una
fuente de malestar, sufrimiento y a veces incapacitacin para la
persona que la sufre, siendo comn que demande ayuda
Ansiedad clnica, desde el punto de vista emprico, es aquella que ha
sido diagnosticada, generalmente en un contexto clnico
Puede haber personas entre la poblacin general con mas problemas de
ansiedad que los pacientes que acuden a los centros clnicos solicitando
ayuda teraputica
La aplicacin tradicional de diagnsticos de neurosis hacia que mucha
gente se resistiese a acudir al especialista en salud mental
Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Un trastorno de ansiedad se define por la presencia
predominante de sntomas de ansiedad, siendo estos
irracionales y excesivamente intensos, persistentes y
perturbadores para la persona (malestar, alteracin sociolaboral,
etc.).
Los niveles altos de ansiedad pueden ser observados en la mayora de las
condiciones psicopatolgicas.
Pueden manifestarse de diferentes formas, constituyendo cuadros o
sndromes ms o menos especficos.
Adoptar el modelo categorial (ej. DSM) no significa asumir que cada
categora de trastorno de ansiedad sea una entidad absolutamente
discreta, con lmites precisos que separan cada trastorno de los dems y
de las personas no clnicas.
notable solapamiento de sntomas: se solventa con diagnstico
secundario
parece ser lo mas prctico y consensuado internacionalmente
Puede cumplir las tres funciones bsicas siguientes: clasificacin,
comunicacin (entre los cientficos) y prediccin.
Un sistema de clasificacin dimensional se basa en la cuantificacin de
atributos, centrndose en la descripcin de fenmenos que se distribuyen
de forma continua, sin claras limitaciones a travs del continuo.
Ganan en informacin
Incrementan la fiabilidad
Limitaciones
Menos tiles que los sistemas categoriales en la prctica clnica y en la
estimulacin de investigacin.
las descripciones numricas dimensionales son mucho menos familiares y
vividas que las denominaciones categoriales.
Trastornos de ansiedad:
Trastorno de pnico (con y sin agorafobia)
Trastornos fbicos (agorafobia sin historia de trastorno de pnico, fobia especifica
y fobia social)
Trastorno de ansiedad generalizada,
Los nuevos trastornos de ansiedad inducidos por factores orgnicos (por
condicin medica general y por abuso de sustancias)
Sndromes de ansiedad asociados a la infancia o adolescencia

II. TRASTORNO DE PNICO
Se presenta de forma recurrente el ataque de pnico.
Considerado histricamente como una forma de neurosis de
ansiedad y, posteriormente, como un estado de ansiedad.
A partir de la publicacin del DSMIII- R se entiende como una
categora con dos subcategoras:
Trastorno de pnico con agorafobia
Trastorno de pnico sin agorafobia.
Hasta la aparicin del DSM III R la agorafobia tenia primaca sobre
el pnico.
Actualmente, en cambio, cuando agorafobia y pnico coexisten, la
APA considera que aquella es secundaria a este (idea no seguida
por la OMS)
La agorafobia puede darse independientemente del pnico
(agorafobia sin pnico).
A. EL ATAQUE DE PNICO
De origen griego.
Deriva del dios griego Pan (o Panikos), dios del bosque y de los pastores, que se
disfrazaba para ocultar su identidad y asustar mediante bromas terrorficas a las
personas incautas. Sus bromas causaban pnico, y se dice que tambin causo
pnico entre los persas en el Maratn.
Suele emplearse para denominar la experiencia, de aparicin brusca (sbita),
de intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos.
En 1894 Freud defini el ataque de pnico (o taque de ansiedad) de forma
muy similar a como se entiende actualmente. Tres caractersticas principales
comienzo espontaneo y brusco de intensa ansiedad
miedo a morir o estar enfermo,
presencia de sntomas fsicos destacados.
El sentimiento de ansiedad puede darse solo, sin ideas asociadas, o puede
asociarse a interpretaciones plausibles como creer que le ocurrir la muerte
sbita, un ataque al corazn o el comienzo de alguna enfermedad.
Las manifestaciones somticas, dice este autor, suelen implicar perturbaciones de
la respiracin, de la actividad cardiaca o de la actividad glandular
En el DSM-IV (igual que en el DSM-IV-TR; APA, 2000) se define el sndrome del
ataque de pnico como un episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual
aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos cuatro de
los siguientes sntomas (APA, 1994):
1. Palpitaciones, sacudidas del corazn, o ritmo cardiaco acelerado
2. Sudoracin
3. Temblor o sacudidas musculares;
4. Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo
5. Sensacin de atragantarse
6. Dolor o molestias en el pecho
7. Nuseas o malestar abdominal
8. Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o desmayo
9. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (sentirse
separado de uno mismo)
10. Miedo a perder el control o volverse loco
11. Miedo a morir
12. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo),
13. Escalofros o sofocaciones

Sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica.
Algunos autores indican que se trata de un problema de ansiedad
nico, de naturaleza biolgica, asociado de forma especifica al
trastorno de pnico (con o sin agorafobia).
Uno de los mitos que ha sido desterrado durante la pasada dcada es
que los ataques de pnico sean siempre de naturaleza espontanea
(esto es, que aparezcan sin estmulos desencadenantes).
Incluso el primer ataque frecuentemente ocurre en contextos de alta
tensin emocional asociada a niveles elevados de ansiedad
un fenmeno caracterstico del ataque de pnico es su omnipresencia. La
mayor parte de los pacientes con trastornos de ansiedad, sea cual sea el
trastorno, posee experiencias de ataques de pnico (el pnico es, pues, un
fenmeno comn en todos los trastornos de ansiedad).
Comn entre la poblacin no clnica
Norton, Dorward y Cox (1986) encontraron que cerca del 36% de una muestra de
estudiantes haba tenido uno a mas ataques de pnico en un periodo de un ao, y
casi el 25% haba experimentado uno o mas ataques de pnico durante las
pasadas tres semanas.
Poblaciones no clnicas que han experimentado algn tipo de ataque de
pnico parecen exhibir un sndrome caracterstico de pnico no clnico,
semejante en ciertos aspectos al sndrome de trastorno de pnico, pero
diferente en otros.
Ambos tipos de personas, clnicos (trastorno de pnico) y no clnicos
(sndrome de pnico no clnico), experimentaban de forma semejante la
sintomatologa fisiolgica
Ambos informaban que los ataques ocurren durante periodos de estrs
Ambos referan similar historia familiar de ataques de pnico.
Diferan, sin embargo, en varias dimensiones:
Pacientes con trastorno de pnico suelen experimentar mas ataques de pnico
inesperado, mientras que los ataques de los no clnicos tienden a ocurrir
asociados a situaciones de tipo social/evaluativa
Los pacientes con trastorno de pnico informaban mas cogniciones catstrofe
estas durante los ataques de pnico
A veces se han confundido el ataque de pnico y el trastorno de pnico:
ataque de pnico no siempre conduce al trastorno de pnico
Psicologa del Lenguaje. Curso 2015/2016
B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO

Cada vez mas autores asumen que solo el primer ataque de pnico es
autnticamente espontaneo y sorpresivo (inesperado).
Subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de seales externas
y/o interoceptivas, es probable que exista algn tipo de asociacin de la que
el sujeto puede ser mas o menos consciente.
Solo podra hablarse de supuestamente inesperados o espontneos.
A juicio Barlow (1988b) el pnico debera ser categorizado en base a los
trminos sealado y esperado, obtenindose cuatro combinaciones posibles:
1. sealado/esperado;
2. sealado/no esperado;
3. no sealado/esperado, y
4. no sealado/no esperado.
Existe evidencia clnica de que no pocos pacientes con trastorno de pnico
informan de tener la expectativa de ataque de pnico en ausencia de
cualquier seal identificable.

Un paciente puede tener la expectativa de ataque de pnico asociada a

seales internas, difcilmente identificables, con lo cual los conceptos de
sealado y esperado en cierto modo podran confundirse.
El DSM-IV-TR (APA, 2000) distingue tres tipos de ataque de pnico
asumiendo cierta identificacin entre ambos conceptos.
Tipos de ataques de pnico (segn el DSM-IV-TR, APA, 2000)

1. Ataque de pnico inesperado (no sealado, espontneo):
No asociado a un disparador situacional (seal).
Ocurre espontneamente.
2. Ataque de pnico situacional:
Asociado a un disparador situacional (seal).
Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a
la seal, o por anticipacin de sta.
3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente:
Suele estar asociado a disparadores situacionales (seal), pero
puede ocurrir sin asociarse a la seal.
Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal.
Trastorno de pnico debe existir ataque de pnico inesperado.

Fobias especfica y social ataque de pnico limitado situacionalmente y ocurre
de forma casi invariable e inmediata tras la exposicin a la seal disparadora.
El pnico predispuesto situacionalmente es un tipo que no se ajusta a ninguno
de los dos tipos anteriores:
A veces ocurre asociada a alguna seal y a veces no
A veces ocurre inmediatamente a la exposicin de la seal y a veces no
se da preferentemente en el trastorno de pnico con agorafobia, a veces en las
fobias especfica y social.
Diagnstico diferencial de los ataques de pnico es complicado: no existe una
relacin exclusiva entre el tipo de ataque de pnico y el diagnstico.
El trastorno de pnico se establece nicamente si el tipo de ataque de pnico es
inesperado y no sealado; sin embargo, en este trastorno pueden coexistir
formas de pnico limitado situacionalmente (APA, 2000).
Si bien el DSM-IV-TR tiene el inconveniente de que, aplicando sus criterios, es
posible establecer un diagnstico de ataque de pnico sin que exista miedo o
ansiedad.
Kushner y Beitman (1990), los cuales han llegado incluso a proponer una nueva
y desafiante categora de trastorno de pnico en la que no existe el miedo.

C. EL TRASTORNO DE PNICO: DELIMITACIN DIAGNSTICA
El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV-TR

ataques de pnico inesperados recurrentes,
al menos un ataque haya estado seguido
durante un periodo mnimo de un mes, de:
1. quejas recurrentes de tener nuevos ataques
2. preocupacin sobre las implicaciones del ataque o sus
consecuencias (por ejemplo, tener un ataque cardiaco)
3. un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.
Deben descartarse posibles causas biolgicas como el uso de sustancias
(medicacin, drogadicciones) o sufrir una condicin medica general.

El pnico parece asociarse con frecuencia a diversas condiciones
mdicas, como el hipertiroidismo, el prolapso de vlvula mitral (una
de las anormalidades valvulares cardiacas mas frecuentemente
diagnosticada) y el sndrome de intestino irritable.
No deben ser explicados mas adecuadamente por otros trastornos
mentales, como la fobia social, la fobia especfica, el trastorno
obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico o el
trastorno de ansiedad de separacin.
Una modificacin importante con relacin al DSM-IIIR es la supresin
del criterio relativo al requerimiento de una frecuencia especifica
mnima de ataques de pnico (por lo menos cuatro ataques de
pnico durante un periodo de 4 semanas).
Este cambio, por supuesto, hace que el diagnstico del trastorno de pnico
pueda efectuarse de un modo mas realista.

D. EL TRASTORNO DE PNICO: CONTINUIDAD VERSUS
DISCONTINUIDAD
Para poder establecer el diagnstico del trastorno de pnico, el

ataque de pnico debe ser inesperado.
Segn el DSM-IV-TR, el ataque de pnico inesperado

(espontaneo), que constituye la caracterstica esencial del
trastorno de pnico, durante el curso del trastorno puede
asociarse a ciertas situaciones (por ejemplo, conducir un
automvil o estar en un lugar concurrido) que incrementan la
posibilidad de ocurrencia de nuevos ataques ataques de
pnico predispuestos situacionalmente.

Klein y Klein (1989) hiptesis que significa asumir que los ataques de pnico
a estmulos delimitados (seales) son cualitativamente diferentes de los
ataques de pnico (espontneos) presentes en el desorden de pnico (con
o sin agorafobia).
Creen que tradicionalmente se han solapado estas dos modalidades de pnico
(situacional y predispuesto situacionalmente), creando confusin conceptual.
el reconocimiento del tipo de ataque de pnico predispuesto situacionalmente
es importante porque se trata de una forma de pnico cualitativamente
semejante al pnico espontaneo y que, por otra parte, debe separarse del
ataque de pnico situacional.
Basan su punto de vista en la evidencia psicofarmacolgica (buena eficacia
teraputica de los psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y
predispuesto situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como
fenmeno secundario al pnico inesperado).
Su teora considerando que aunque el pnico es un fenmeno omnipresente en
los diferentes trastornos de ansiedad (principal crtica inicial a su teora de
discontinuidad de la ansiedad) el pnico asociado a estmulos especficos
(seal) es cualitativamente diferente del pnico espontaneo o cuasi-
espontaneo (predispuesto situacionalmente).

Anlisis clsico de Craske (1991)
los ataques de pnico disparados por estmulos especficos, frecuentes
en las fobias especficas, poseen sntomas muy similares a los ataques
inesperados (no sealados)
no parece haber razones para asumir que los ataques correspondientes
a los individuos con trastorno de pnico difieran en el perfil
sintomatolgico de los relativos a los sujetos con fobias especificas
(ataque esperado, sealado).
Escasas las investigaciones que se han efectuado para probar

especficamente las diferencias en los perfiles de respuesta del
ataque de pnico.
Si parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del

ataque de pnico y la respuesta de miedo/ansiedad a estmulos
fbicos (que no implique un ataque de pnico).

Rapee, Sanderson, McCauley y Di Nardo (1992) estudiaron las
diferencias en el perfil de sntomas entre sujetos con trastorno de
pnico y pacientes con otros trastornos de ansiedad.
Sujetos con trastorno de pnico, comparados con otros trastornos de
ansiedad, informaban con mas probabilidad sntomas fisiolgicos y
sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a
morir y miedo a volverse loco o perder el control)
los sntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco
y sensacin de irrealidad y otros sntomas somticos son bastante
especficos de la experiencia del ataque de pnico y particularmente
frecuentes en los pacientes con trastorno de pnico.
La manifestacin de palpitaciones, vrtigos-inestabilidad-mareos y
temblores parecen ser los sntomas somticos que ocurren con mas
frecuencia durante los ataques de pnico (ocurren en mas del 80 por
100 de los pacientes).
los sntomas somticos mas caractersticos del ataque de pnico son los
vrtigos-inestabilidad-mareos, respiracin dificultosa, desmayos y
parestesias (nicos en los que existieron diferencias significativas).

Cuando se estudian los perfiles del ataque de pnico
en muestras de nios y adolescentes:
En general se han constatado ciertas semejanzas con los del
adulto.
Sntomas como las palpitaciones y taquicardia, los
temblores y las rfagas de frio/calor tambin aparecen con
frecuencia en este tipo de muestras.
Una diferencia que parece evidenciarse es que los nios y
adolescentes tienden a referir menor grado de sntomas
cognitivos, como miedo a volverse loco, perder el control o
miedo a morir

Diferencias claras entre las respuestas al ataque de pnico y las respuestas
a estmulos fbicos cuando la comparacin se hace entre distintos
pacientes (con trastorno de pnico versus con trastornos fbicos)
Que tales diferencias sean cuantitativas o cualitativas, o ambas cosas a la
vez, es algo que no queda claro a la luz de los datos actuales
En contra de Klein y Klein (1989) como se concluye de la revisin de Craske
(1991), los perfiles de respuesta de miedo/ansiedad son equivalentes a
travs de los diferentes tipos de ataques de pnico.
Las diferencias cualitativas favorecen la hiptesis de discontinuidad,
mientras que las diferencias cuantitativas favoreceran la hiptesis de
continuidad.
El pnico ocupara el extremo de un continuo de ansiedad representado por
el mximo nivel de esta.
Existe actualmente evidencia en favor de ambas hiptesis.
Otra posibilidad es la existencia de un continuo de pnico que se extiende
a travs de todos los trastornos de ansiedad: en favor el elevado
porcentaje de pacientes con ataques de pnico entre las personas con
diagnstico de trastorno de ansiedad y las escasas diferencias en la
sintomatologa entre los distintos ataques de pnico (esperados y no
esperados).
E. DOS CATEGORAS DE TRASTORNO DE PNICO: SIN
AGORAFOBIA Y CON AGORAFOBIA
Un fenmeno bastante comn en los pacientes con pnico
es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque
de pnico: equivalente al concepto de miedo al miedo
Algunos pacientes con trastorno de pnico desarrollan esta
fobofobia como miedo anticipatorio a nuevos ataques de
pnico inesperados.
Otros, la mayora, asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos
externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es
difcil o embarazoso, o donde resultara imposible recibir
asistencia, caso de que ocurriese un ataque de pnico inesperado
o predispuesto situacionalmente, o bien que ocurriesen sntomas
tipo ataque de pnico (por ejemplo, desmayarse, sensacin de
ahogo, etc.).
Estos ltimos pacientes terminan desarrollando conductas
de evitacin (mas o menos graves) a dichas situaciones
(evitacin agorafbica).
Situaciones tpicamente agorafbicas:
1. el estar solo fuera de casa;
2. estar en lugares concurridos, en general;
3. en especial, estar en teatros, restaurantes, centros comerciales, e iglesias;
4. estar en espacios cerrados (por ejemplo, ascensores, tneles);
5. viajar en transportes pblicos (por ejemplo, autobuses trenes, aviones);
6. conducir en autopistas;
7. estar en un puente;
8. hacer cola (por ejemplo, en los supermercados), y
9. estar sentado en la silla del dentista o de la peluquera
Situaciones producen mas ansiedad cuando:
el sujeto no esta acompaado
cuando esta lejos de casa
cuando esta en situaciones poco familiares
y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin temida.
El miedo a tales estmulos acompaado de evitacin es lo que se
denomina agorafobia (del griego agora, plaza, y phobos, miedo; es
decir, miedo a los lugares pblicos; no significa miedo a los lugares
abiertos, como comnmente se cree).

Cuando se cumplen los criterios para el trastorno de pnico pero sin
que exista agorafobia, se trata del denominado trastorno de pnico
sin agorafobia
Pero cuando cumplindose los criterios para el trastorno de pnico
este se complica con agorafobia, entonces se establece el
diagnstico de trastorno de pnico con agorafobia.
El DSM-IV-TR define el diagnstico de la agorafobia a travs de los
tres criterios siguientes:
A. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar
puede resultar difcil (o embarazoso), o donde la ayuda puede
resultar difcil, en caso de sufrir un ataque de pnico inesperado o
predispuesto situacionalmente, o por sufrir sntomas similares a los
del ataque de pnico.
B. Estas situaciones se evitan (por ejemplo, se reduce el numero de
viajes) o se aguantan con marcado malestar o con ansiedad asociada
a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o bien se requiere
la presencia de un compaero.
C. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental como la fobia social, la fobia especifica, el
trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrs postraumtico,
o el trastorno de ansiedad de separacin.
Adems DSM-IV-TR incluye:
presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las situaciones
se toleran con elevada ansiedad o requieren compaa), y
es preciso descartar el miedo/evitacin a situaciones especificas (diagnstico de
fobia especifica), a situaciones sociales limitadas (miedo a la evaluacin, a hacer
el ridculo) (diagnstico de fobia social), y a estresores intensos (diagnstico de
trastorno de estrs postraumtico); la agorafobia tampoco debe confundirse
con el trastorno obsesivo-compulsivo (por ejemplo, miedo a contaminarse) ni
con el trastorno de ansiedad de separacin (por ejemplo, evitacin del colegio)
(APA, 2000).
El DSM-III-R (APA, 1987) sugera especificar el grado de evitacin
agorafobica segn tres niveles de gravedad: leve, moderada y grave.
La evitacin leve ocurre cuando se da algo de evitacin, o se toleran las
situaciones con cierto malestar, pero sin impedir hacer una vida relativamente
normal (aunque puede hacerlo, la persona suele evitar desplazarse solo).
La evitacin moderada se produce cuando esta puede provocar restricciones
notorias al paciente; este sale de su casa con dificultades y no puede viajar solo
mas all de algunos kilmetros de aquella.
La evitacin grave impone restricciones serias al paciente, ya que este
prcticamente no puede salir de su domicilio a no ser en compaa.
El DSM-IV-TR mantiene estos tres niveles de gravedad, pero como
especificaciones generales aplicables a cualquier otro trastorno mental.

Trastorno de pnico con agorafobia es el cuadro que
produce mayor malestar, desajuste e incapacitacin
entre todos los trastornos de ansiedad.
Algunos pacientes son incapaces de salir de su

domicilio.
Marks (1987) efectos de la agorafobia sobre la vida de

los pacientes que sufren este trastorno
Incapacitacin laboral
Restricciones sociales
Otros problemas psicolgicos personales (depresin,
obsesiones, alcoholismo, despersonalizacin, sentimientos
de inutilidad, etc.)
Deterioro marital,
y las restricciones de viajes.
Muchos agorafbicos (leves o moderados) desarrollan estrategias
personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes.
utilizan animales de compaa
o portan algn objeto personal (paraguas, etc.) cuando salen de casa.
Otros se acomodan en lugares apartados, no lejos de la salida, o cerca de algn
telfono, cuando asisten a teatros, cines, iglesias, etc., de forma que podran
escapar fcilmente ante la inminencia de un posible ataque de pnico.
Basndonos en Noyes (1988) algunas de las principales caractersticas
clnicas asociadas al trastorno de pnico, sin o con agorafobia.
Los pacientes con agorafobia se han diferenciado en funcin de que esta sea
grave o leve/moderada
existen claras diferencias entre los grupos de pacientes en las variables
gravedad clnica y curso de la enfermedad.
Las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general
(expresado como porcentaje de sujetos considerados graves).
el porcentaje de remisiones es menor para este tipo de trastorno de pnico que
para los dos restantes (la remisin fue definida por el autor como un intervalo
de al menos tres meses libre de sntomas).
Diferencias no significativas en el deterioro marital, laboral, social y mayor
abuso de alcohol
no diferencias respecto a la existencia de diagnstico secundario de depresin

Abuso de alcohol y la coexistencia de diagnstico de depresin, factores que
parecen covariar con la mayor gravedad del trastorno de pnico y con un peor
pronostico (curso).
Otro aspecto que llama la atencin es que tienda a haber mas pacientes con
trastorno de pnico sin evitacin fbica con notorio desajuste marital, laboral y
social, y con abuso de alcohol, que pacientes con trastorno de pnico con evitacin
fbica limitada
diferencia, ya que no es estadsticamente significativa
En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafbicos (trastorno de
pnico) exhiben menor grado de habituacin de respuestas de actividad
electrodermal a estmulos aversivos, as como tambin mayor grado de labilidad
electrodermal (fluctuaciones no especificas), comparado con los pacientes
diagnosticados de fobia especifica o fobia social (
Trabajo de Turner y cols. (1987), basado en medidas psicomtricas (pruebas de
autoinforme), se encuentra que los sujetos agorafbicos exhiben puntuaciones en
variables como niveles de ansiedad, depresin y quejas somticas, mas elevadas
que los pacientes con fobia especifica o fobia social.
Estudio de Sandin y Chorot (1993) se constataron mayores niveles de gravedad
clnica y sintomatologa somtica en el grupo de pacientes con trastorno de pnico
que en los diagnosticados de fobia social, aparte de otras importantes diferencias
en sucesos vitales ocurridos dos aos antes de la aparicin del trastorno.
A partir de estos trabajos podra deducirse que el trastorno de pnico con
agorafobia parece implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las
fobias especificas y sociales.
III. TRASTORNO FBICOS
La palabra fobia deriva del trmino griego phobos (miedo, pavor)

Denotar reacciones de miedo intenso acompaado de evitacin inducidas por
situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales
respuestas
Suele asumirse la no absoluta necesidad de que se produzca evitacin para
establecer el diagnstico de fobia, siempre que la persona soporte las
situaciones temidas con excesiva ansiedad.
La caracterstica central de los trastornos fbicos es que el miedo y la
evitacin estn asociados a estmulos mas o menos especficos (objetos,
personas, sensaciones, actividades, situaciones, etc.).
Las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el peligro real
de la circunstancia amenazante.
La persona es completamente consciente de que su miedo y evitacin (si esta
existe) son excesivos e irracionales, caracterstica que puede estar ausente en
los nios.

Los miedos y fobias son bastante comunes en la poblacin general
Algunas de las fobias, al no implicar contingencias de aproximacin,
no son relevantes clnicamente.
Torgersen (1979) clasific las fobias, utilizando la tcnica de anlisis
factorial, en las cinco categoras siguientes:
fobias de separacin (por ejemplo, estar solo, viajar, etc.)
fobias a los animales
fobias de mutilacin (operaciones quirrgicas, sangre, inyecciones, etc.)
fobias sociales
fobias a la naturaleza (montanas, ocano, lugares cerrados, etc.).
Mas recientemente, Arrindel, Pickersgil, Merckelbach, Ardon y
Cornet (1991) establecieron cuatro dimensiones fbicas basndose
en el anlisis de una extensa seleccin de publicaciones que
aplicaron anlisis factorial:
miedos a situaciones o sucesos interpersonales
miedos relacionados con la muerte, heridas, enfermedad, sangre y
procedimientos quirrgicos
miedo a los animales
miedos agorafbicos.
El DSM-IV-TR separa cuatro tipos de fobias
especificas
tipo animal
tipo ambiental
tipo sangre-inyecciones-dao
tipo situacional
quinto tipo inespecfico (Otros tipos) para las
fobias especificas que no se corresponden con ninguna
de estas categoras
Actualmente se consideran tres formas bsicas o
categoras de fobias:
la agorafobia
la fobia especifica
la fobia social.
A. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PNICO
Concepto de agorafobia implica conjuntos especficos de fobias, como salir
solo de casa, las multitudes, viajar, los lugares cerrados con gente (teatros,
iglesias, supermercados), estar en la silla de la peluquera o del dentista,
etctera.
No existen otros trastornos fbicos que exhiban este patrn caracterstico
de miedo/evitacin, patrn que suele ir acompaado de niveles
relativamente elevados de ansiedad y depresin
Puede darse independientemente del pnico, lo cual sugiere que la
conducta agorafobica no es inevitablemente un producto de los ataques de
pnico inesperados recurrentes, como han referido algunos autores
Cuando la agorafobia cursa sin evidencia de pnico se establece el
diagnstico de agorafobia sin historia de trastorno de pnico.
Las situaciones tpicamente idnticas a las referidas para el trastorno de
pnico con agorafobia: situaciones de las que resulta difcil o embarazoso
escapar (generalmente de las miradas de los dems), o donde la ayuda
puede no ser factible.
La diferencia es que en la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de
tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales
situaciones, suele temer la aparicin de algn sntoma, o sntomas,
anlogos a los que concurren durante un ataque de pnico.
Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR
Paciente debe evitar las situaciones agorafbias, o bien que tenga que
soportar dichas situaciones con excesiva ansiedad (por ejemplo, miedo
a tener los sntomas sealados), o que necesite la compaa de alguien
No debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico.
El miedo/evitacin agorafbicos no se debern a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (por ejemplo, abuso de drogas, medicacin) o
de una condicin medica general.
Debe considerarse el posible diagnstico de fobia especifica si la
evitacin se limita a una o muy pocas situaciones especificas, o de
fobia social si la evitacin se limita a las situaciones sociales.
El trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad

mas frecuente en los contextos clnicos.
La categora de agorafobia sin historia de trastorno de pnico parece

ser, no obstante, un trastorno relativamente raro en las poblaciones
clnicas.

Aportaciones en contra del concepto de primaca de pnico (la agorafobia
no es un subproducto del pnico ):
Caractersticas clnicas de este tipo de agorafobia, al margen de la inexistencia
de historia de ataques de pnico, no son muy diferentes a las del trastorno de
pnico con agorafobia.
estudios epidemiolgicos sobre los trastornos de ansiedad han generado
suficiente evidencia emprica indicativa de que la agorafobia sin pnico es un
fenmeno muy comn en la poblacin general: mas de dos tercios de todos los
agorafbicos (con o sin pnico) jams han experimentado, bien estados
semejantes al ataque de pnico, bien el trastorno de pnico.
estudios epidemiolgicos indican que la agorafobia posee tasas de prevalencia
significativamente mas elevadas que el trastorno de pnico.
solo una pequea porcin de sujetos agorafbicos, que han tenido al menos un
ataque de pnico, informa de la ocurrencia de algn ataque de pnico antes de
la aparicin de la agorafobia.
Datos procedentes del magno proyecto Epidemiologic Catchmen Area (ECA)
(rea de Captacin Epidemiolgica):
Las personas con agorafobia no suelen evidenciar trastorno de pnico
el estudio longitudinal ECA ha encontrado que cerca del 70% de mas de
1.000 personas agorafbicas no tiene historia de ataques de pnico.
Los estudios clnicos tienden a indicar todo lo contrario que la mayora de
los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de pnico.

Discrepancia permite varias interpretaciones
los pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos
ayuda clnica que los que, adems, poseen alguna forma
de ataques de pnico: entre los sujetos clnicos no es
frecuente la agorafobia sin pnico.
basada en la suposicin de que los estudios
epidemiolgicos, al descartar los casos con meros
sntomas de ataque de pnico (es decir, sin el cuadro
completo de ataque de pnico) o los sntomas
funcionalmente equivalentes a los ataques de pnico,
critican la sensibilidad de sus procedimientos de
diagnstico para detectar los casos de pnico.
Se ha sugerido que los estudios epidemiolgicos, al emplear
fundamentalmente la entrevista estructurada Diagnostic Interview
Schedule (DIS) han sobrestimado la prevalencia de la agorafobia
sin pnico.

B. FOBIA ESPECFICA
Los miedos y fobias son fenmenos muy comunes, tanto
en edades adultas como en la infancia y la adolescencia
En la Fobia especfica el miedo esta claramente delimitado
por un objeto o situacin (presente o anticipado por el
sujeto)
Respuesta de ansiedad suele ser inmediata
Puede producirse ataque de pnico, bien limitado
situacionalmente, o bien predispuesto situacionalmente.
En los nios, el miedo puede ser expresado en forma de

llanto, rabietas, inmovilizacin o apego fsico.

Criterios para el diagnstico de la fobia especfica (segn el DSM-
IV-TR; APA, 2000)
A. Miedo excesivo o irracional persistente. Miedo acusado y persistente, que
es excesivo o irracional, ante la presencia o anticipacin de un objeto o
situacin especficos (por ejemplo, volar en avin, los animales, ver la sangre,
etc.).
B. Respuesta asociada inmediata de ansiedad. La exposicin al estmulo fbico
provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, la cual
puede consistir en un ataque de pnico situacional o predispuesto
situacionalmente. En los nios la ansiedad puede manifestarse mediante
lloros, rabietas, inmovilizacin (quedarse congelado/a) o excesivo apego
fsico (por ejemplo, aferrndose al vestido de la madre).
C. Conciencia subjetiva del problema. La persona reconoce que el miedo es
excesivo o irracional (esta caracterstica no es necesaria para los nios).
D. Evitacin o tolerancia con sufrimiento. La situacin fbica es evitada, o bien
se aguanta con intensa ansiedad o malestar.

Criterios para el diagnstico de la fobia especfica (segn el DSM-IV-TR; APA,
2000)
E. Nivel significativo de interferencia o malestar. La evitacin, anticipacin de
la ansiedad o distress (malestar) asociados a la situacin interfieren
significativamente con la actividad normal de la persona, con sus tareas
laborales o acadmicas, o con sus actividades o relaciones sociales, o bien
existe un intenso distress asociado a la fobia.
F. Para las personas menores de 18 aos, la duracin de los sntomas debe ser
de al menos 6 meses.
G. La ansiedad, los ataques de pnico o las conductas de evitacin fbica
asociados a los objetos o situaciones especficos no deben explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo un trastorno
obsesivo-compulsivo, un trastorno de estrs postraumtico, un trastorno de
ansiedad de separacin, una fobia social, un trastorno de pnico, o agorafobia
sin historia de trastorno de pnico

Las fobias especificas son las que producen menor grado de
incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias.
Con frecuencia, muchas fobias de esta categora no son clnicamente
relevantes, ya que la persona puede evitarlas fcilmente, o no suele
encontrarse con los estmulos elicitadores.
Para que la fobia especifica sea relevante clnicamente debe interferir su
actividad habitual (trabajo, actividades sociales, relaciones personales,
etc.) o ser fuente de elevado malestar o sufrimiento.
Bastantes fobias especificas que se inician en las edades infantiles
posteriormente desaparecen espontneamente; las que persisten en la
edad adulta suelen requerir tratamiento si la persona tiene que afrontar
con frecuencia el estimulo fbico.
Patrn fisiolgico nico: fobia a la sangre
El patrn es difsico, se inicia con un incremento inicial de la presin sangunea y de la
tasa cardiaca
Seguido por un rpido descenso de estos parmetros que, eventualmente, conduce al
desmayo del paciente si este permanece en la situacin
implica un tratamiento especifico y diferente a los que se emplean habitualmente con
otras fobias comunes

C. FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL)
Miedo generado por situaciones sociales en las que la persona es
expuesta a desconocidos o a la evaluacin y escrutinio de los dems (ser
enjuiciado por otras personas).
El individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso, o
ser humillado (por ejemplo, por su pobre ejecucin).
En la infancia, el miedo se produce en contextos sociales con iguales, no
en interacciones con adultos.
La exposicin a la situacin fbica casi invariablemente induce respuestas
de intensa ansiedad; tambin puede provocar ataques de pnico en
alguna de las dos formas indicadas para la fobia especifica (limitado o
predispuesto situacionalmente).
En el nio, la ansiedad puede ser expresada mediante llanto, rabietas,
inmovilizacin o recogimiento tras la exposicin a situaciones sociales con
extraos.
Debe especificarse si la fobia social es o no de tipo generalizado.

Debe especificarse si es o no de tipo generalizado.
Existe considerable ansiedad no focalizada, siendo frecuentes
tambin las fobias especificas y la agorafobia.
Suelen acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar
miedo a las criticas.
Habitual inicio en la adolescencia, desarrollndose, por ejemplo,
miedo a ser evaluado (criticado, analizado, etc.) en grupos
pequeos de compaeros, no en multitudes (caso de la
agorafobia).
La fobia social no es tan incapacitante como la agorafobia, pero se
hace necesario su tratamiento cuando interfiere de forma notable
con su vida personal acadmica o profesional.

Criterios para el diagnstico de la fobia social (segn el DSM-IV-TR; APA, 2000)
A. Miedo elevado y persistente a una o ms situaciones sociales o actuaciones
en pblico en las que la persona se ve expuesta a personas que no pertenecen al
mbito familiar o a la posible evaluacin por los dems. La persona tiene miedo
a actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o
embarazoso. En los nios es necesario haber demostrado que sus capacidades
para relacionarse socialmente con los familiares son normales y han existido
siempre, y que la ansiedad social debe ocurrir en los contextos con iguales, y no
slo en las interacciones con los adultos.
B. La exposicin a la situacin social temida provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de un ataque de
pnico situacional o predispuesto situacionalmente. En los nios la ansiedad
puede expresarse en lloros, berrinches, inhibicin o retraimiento en situaciones
sociales con personas fuera del mbito familiar.
C. La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. En los nios esta
caracterstica puede estar ausente.
D. Las situaciones sociales o las actuaciones en pblico temidas se evitan o bien
se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
Criterios para el diagnstico de la fobia social (segn el DSM-IV-TR; APA, 2000)
E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar asociado a la situacin
social o actuacin en pblico temidas interfiere significativamente en la rutina
normal de la persona, en el funcionamiento laboral (acadmico) o en las
actividades o relaciones sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
F. En menores de 18 aos, la duracin de los sntomas es de al menos 6 meses.
G. El miedo o la evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica, y no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo,
trastorno de pnico con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad de separacin,
trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo, o
trastorno de personalidad esquizoide).
H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el miedo descrito en
el Criterio A no debe estar relacionado con ello (por ejemplo, el miedo no es
debido al tartamudeo, al temblor de la enfermedad de Parkinson, o a la
exhibicin de conducta alimentaria anormal de la anorexia nerviosa).

Se han diferenciado varias formas de fobia social:
Fobias sociales restringidas, circunscritas a situaciones especificas (por ejemplo,
comer en presencia de otros, hablar en publico, relacionarse con el sexo opuesto,
escribir ante otras personas, etc.).
Fobias sociales mas difusas o generalizadas, que pueden implicar casi todas las
situaciones sociales fuera del contexto familiar
Cuando la fobia es de tipo generalizado debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista
trastorno de personalidad de evitacin.
Heimberg, Holt, Schneider, Spitz wer y Liebowitz (1993)
Destacan diferencias en caractersticas demogrficas, clnicas y de respuesta al
tratamiento en funcin del tipo de fobia social.
Tres dimensiones y un conjunto residual de situaciones social-fbico-relevantes.
Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente) e incluye dos subgrupos: ser
observado por otros (por ejemplo, trabajar siendo observado) y hablar en publico (por
ejemplo, hablar a una audiencia).
Interaccin social (hablar/ interaccionar informalmente), incluye situaciones de interaccin
con desconocidos y fi estas (por ejemplo, conocer a alguien).
Interaccin asertiva, expresin de desacuerdo o desagrado.
Finalmente, comer y beber en publico se agrupaban separadamente, sugiriendo que podran
compartir similares caractersticas, e independientes de las restantes dimensiones.
Beidel y Turner (1998) han referido que el miedo a hablar en pblico es
experimentado por casi la totalidad de los nios con fobia social (cerca
del 90%), siendo las restantes categoras (comer delante de otros, asistir
a fiestas, etc.) mucho menos frecuentes.

IV. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
La ansiedad no se limita a ninguna situacin particular, sino que
ocurre de forma crnica, sin que la persona sea capaz de discriminar
que situaciones producen exactamente sus sntomas.
Paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a
seales externas de amenaza muy sutiles y de amplio rango de
contenidos
El TAG mal definido en el DSM-III (APA, 1980)
no tenia entidad de trastorno especifico de ansiedad
se trataba mas bien de un trastorno residual de ansiedad bsica
(semejante al concepto de rasgo de ansiedad); un trastorno, en
ltimo trmino, de ansiedad difusa subyacente
Trabajos durante la ultima dcada se vio que el trastorno de
ansiedad generalizada poda conceptuarse como una entidad propia
e independiente
Lo que pareca caracterizar a los pacientes con ansiedad
generalizada su sintomatologa primaria: expectativa de
aprensin o preocupacin.
No coincida con la ansiedad anticipatoria que acontece en el
trastorno de pnico, o en la fobia social, o en otros trastornos de
ansiedad, sino que se trataba de una preocupacin crnica bastante
inespecfica, relacionada con mltiples circunstancias de la vida.
este tipo de pacientes, as como las personas con preocupacin
crnica subclnica, presentan reacciones de activacin autnoma
mucho mas modestas que el resto de los pacientes con ansiedad
En los pacientes con diagnstico de TAG parecen predominar los
sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin
y vigilancia (por ejemplo, tensin muscular).
Borkovec y cols. (1991) han referido que, mas que los temas de
preocupacin, lo que diferencia al TAG es el poseer excesiva
preocupacin no controlable. Otro desarrollo importante de este
grupo de investigacin ha sido la elaboracin del Penn State Worry
Questionnaire (PSWQ) Cuestionario de Preocupacion
Penn(sylvania) State.
Criterios para el diagnstico del trastorno de ansiedad generalizada (segn el
DSM-IV-TR; APA, 2000)
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectativa aprensiva) durante la mayor
parte de los das en al menos un perodo de 6 meses, sobre diversos tipos de
sucesos y actividades (como el rendimiento laboral o escolar).
B. Al individuo le resulta difcil controlar la preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian al menos a 3 (1 en los nios) de los 6
sntomas siguientes (algunos sntomas han estado presentes la mayor parte de
los das durante los ltimos 6 meses):
a) inquietud o sensacin de excitacin;
b) fatiga fcil;
c) dificultad para concentrarse (mente en blanco);
d) irritabilidad;
e) tensin muscular, y
f) alteraciones del sueo (dificultad para conciliar el sueo o, al despertarse,
sensacin de sueo no reparador).

Criterios para el diagnstico del trastorno de ansiedad
generalizada (segn el DSM-IV-TR; APA, 2000)
D. El foco de la ansiedad y la preocupacin ansiosa no se limita a las
caractersticas de algn otro trastorno, como las preocupaciones por sufrir un
ataque de pnico (caracterstico del trastorno de pnico), sufrir una situacin
embarazosa en pblico (tpico en la fobia social), contagiarse de una
enfermedad (trastorno obsesivo compulsivo), estar fuera de casa o de los seres
queridos (trastorno de ansiedad de separacin), engordar (caracterstico en la
anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas fsicos (somatizacin) o
por padecer una enfermedad grave (hipocondra), y la ansiedad y preocupacin
no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastorno de estrs
postraumtico.
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar
clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes
de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (por ejemplo, drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica (por
ejemplo, hipertiroidismo), y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico, o un trastorno
generalizado del desarrollo.
V. TRASTORNO ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS
En el DSM-IV-TR se definen dos transtornos de ansiedad
vinculados a factores orgnicos:
Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
Ambos trastornos:
se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar:
con ansiedad generalizada
con ataques de pnico
o con sntomas obsesivo-compulsivos.
Se diagnostican en base a su etiologa.
Porque la historia medica del paciente refleja una condicin medica
general que justifica (causa) el cuadro de ansiedad.
Porque la sintomatologa de ansiedad se desarrolla durante la
intoxicacin o retirada de la sustancia.
Sustancias prototpicas el alcohol, las anfetaminas, la cafena, el
cannabis, la cocana y ciertos psicofrmacos (sedantes,
hipnticos y ansiolticos).
VI. SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: EL
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN
Ha predominado la asuncin de que los trastornos de ansiedad de la
infancia o adolescencia no difieren esencialmente de los que se
describen para las edades adultas.
DSM III (APA, 1980, 1987) especifica los criterios de diagnstico para
tres trastornos concretos de la infancia o adolescencia denominados:
trastorno de ansiedad de separacin (TAS)
trastorno de evitacin
trastorno de hiperansiedad
El DSM-IV y DSM-IV TR
nicamente mantiene el TAS en el grupo general de trastornos
diagnosticados usualmente como de inicio en la infancia o
adolescencia.
El trastorno de hiperansiedad es equiparado explcitamente al trastorno
de ansiedad generalizada
El trastorno de evitacin lo es a la fobia social (trastorno de ansiedad
social).
El TAS ha sido mal estudiado debido a mltiples razones
Se ha confundido en la bibliografa cientfica con otras
entidades clnicas, sobre todo antes de su caracterizacin
por el DSM-III.
A veces se ha identificado con el concepto de ansiedad de
separacin o ansiedad de separacin materna.
El trmino de ansiedad de separacin se ha utilizado como un
concepto evolutivo que denota una respuesta de miedo normal, y
como tal es adaptativa para ciertas edades.
Una segunda fuente de confusin ha sido el empleo del TAS
como equivalente al concepto de fobia escolar
El concepto de fobia escolar ha sido utilizado para designar un
sndrome de la infancia consistente en excesiva ansiedad asociada
al hecho de asistir a la escuela (colegio) acompaada de
absentismo.
No puede ser considerada como entidad psicopatolgica especifica,
ya que esta asociada a otros trastornos como el TAS, el trastorno de
ansiedad social, o diferentes tipos de fobias especificas relacionadas
con el contexto escolar.
Criterios de diagnstico del trastorno de ansiedad de separacin (segn el DSM-
IV-TR; APA, 2000)
A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo,
relacionada con la separacin del hogar o de las personas con quienes est
vinculado, manifestndose al menos por tres de los siguientes sntomas:
1) Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una
separacin del hogar o de las principales figuras vinculadas
2) Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las
principales figuras vinculadas o porque stas sufran un posible dao (por
ejemplo, por accidentes o enfermedades que afecten a dichas fi guras o
al propio nio).
3) Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una fi gura vinculada
importante (por ejemplo, perderse o ser secuestrado).
4) Resistencia o negativa persistente a ir al colegio o a cualquier otro sitio
por miedo a la separacin (por ejemplo, a un campamento, a casa de un
amigo).

Criterios de diagnstico del trastorno de ansiedad de separacin (segn el DSM-
IV-TR; APA, 2000)
5) Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin las
principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros lugares
(por ejemplo, en casa el nio puede literalmente pegarse a la madre).
6) Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una fi gura
vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa (por ejemplo, la madre o
el padre permanece al lado del nio hasta que ste concilia el sueo).
7) Pesadillas repetidas con la temtica de separacin (por ejemplo, destruccin
de la familia por incendio o asesinato).
8) Quejas repetidas de sntomas fsicos (por ejemplo, cefaleas, nuseas o
vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin de las figuras importantes
vinculadas.
B. La duracin de los sntomas es de al menos 4 semanas.
C. El inicio ocurre antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,
acadmico (laboral) o en otras reas importantes del individuo.
E. La alteracin no ocurre exclusivamente durante un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia, u otro trastorno psictico, y en adolescentes y adultos
no se explica mejor por un trastorno de pnico con agorafobia.
Los sntomas del TAS son bastante heterogneos, y dado que
el diagnstico puede establecerse con la sola presencia de
tres de ellos, es factible diagnosticar formas bastante
distintas y distantes
el problema de la heterogeneidad de este trastorno se agrava
particularmente por la dificultad que entraa el establecer si
los sntomas son o no apropiados a la edad del nio.
La APA establece como criterio que el TAS debe iniciarse
antes de los 18 aos.
Tambin indica que si surge antes de los 6 aos es de
comienzo temprano.
No se especfica es a partir de que momento, antes de los 6
aos, debe considerarse anormal la ansiedad de
separacin, de tal forma que deba diagnosticarse el TAS.

Formas mas graves pueden:
Producir notable deterioro del desarrollo personal y social
Frecuentes los miedos y fobias especificas
suelen producirse ataques de pnico ante la separacin o anticipacin de esta
Tambin muy comunes los problemas relacionados con el sueo, tales como
las pesadillas o los derivados del rechazo de irse a dormir.
Aspecto controvertido en el rea de los trastornos de ansiedad se refiere
al supuesto de que el TAS precede, o es un primer factor de riesgo, del
trastorno de pnico y de la agorafobia.
los datos existentes no parecen ser muy concluyentes
En unos trabajos se defiende la asociacin especifica entre el TAS en la
infancia y el pnico-agorafobia en adultos mientras que en otros se niega
Tal vez el problema principal, que en ltimo trmino podra explicar estas
discrepancias, reside en la excesiva heterogeneidad con que se ha descrito
este trastorno.
Si parece que el TAS sea un factor de riesgo para padecer otros trastornos
de ansiedad, no nicamente el pnico-agorafobia.
No es menor la evidencia que indica que otros trastornos de ansiedad en
la infancia, como por ejemplo la fobia social pueden actuar igualmente
como precursores de trastornos agorafbicos en edades mas avanzadas.
VII. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
Suele asumirse que son los trastornos psicolgicos
mas frecuentes en la poblacin
los mas frecuentes dentro de los contextos clnicos (la mayor parte de
los problemas que requieren tratamiento en los centros de salud
mental son problemas de ansiedad)
su implicacion en otros problemas psicolgicos y en mltiples facetas
de la salud.
Es bien conocido que las mujeres son mucho mas propensas a sufrir
problemas de ansiedad que los hombres
unos trastornos tienden a aparecer en edades mas bien tempranas
del desarrollo evolutivo de la persona, otros se desarrollan mas
frecuentemente en edades mas avanzadas.
La edad de comienzo, el sexo y otros factores sociodemogrficos
como la educacin, el estatus marital, la etnia, etc., son considerados
de forma importante para conocer los factores asociados a los
sndromes clnicos de la ansiedad.

A. EDADES DE COMIENZO
Curso puede ser:

crnico (como el trastorno de ansiedad generalizada)
agudo (como en la fobia especifica)
o intermedio (como en ciertos casos de trastorno de pnico con
agorafobia).
Varan en cuanto al inicio
Importante conocer las edades de comienzo, ya que estas pueden ser
entendidas como factores de riesgo (el organismo puede ser mas
vulnerable ha ciertas edades para desarrollar determinados
trastornos de ansiedad).
Tabla siguiente

SEXO
EDAD DE
TRASTORNO PREVALENCIA (PROPORCIN)
COMIENZO
(VARN:MUJER)
Trastorno de pnico 20-35 1.0-4.7 1:2
(+/ agorafobia) (0.5-1.5)
Agorafobia 20-30 1.4-5.3 1:5
(sin pnico)
Fobia especfica Infancia 7.2-12.5 1:4
Adolescencia (4.0-8.8)
Fobia social Infancia 3.0-13.3 <
Adolescencia (0.4-2.2)
(15-20)
Trastorno de Cualquiera 3.8-8.2 1:1.5
ansiedad (20-30) (x = 3)
generalizada

EDAD DE SEXO (PROPORCIN)
TRASTORNO PREVALENCIA
COMIENZO (VARN:MUJER)
Trastorno obsesivo- Adolescencia 1.6-3.3 1:1
compulsivo Juventud (0.5-2.1) (1:6 limpieza)
(3:1 chequeo)
Trastorno de estrs Cualquiera 6.8-8.0 Variable
postraumtico/ [14.0-33.0] (1:2)
[agudo]
Trastorno de 6-11 4.0-5.2 1:2
ansiedad de
separacin
Trastorno de 12-18 2.5-17.1 1:1
hiperansiedad (x = 6.9)
Cualquier trastorno 15 5-30 <
de ansiedad

B. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Totalmente demostrado que los trastornos de ansiedad son los

trastornos psicolgicos mas prevalentes tanto en la poblacin
general como en los contextos psiquitricos.
Datos procedentes de estudios epidemiolgicos sugieren que
mas del 28% de la poblacin ha tenido algn trastorno de
ansiedad a lo largo de su vida.
Tabla anterior presenta rangos de tasas de prevalencia (toda la
vida y un ao) para cada uno de los diferentes trastornos de
ansiedad.
Los valores de prevalencia (rangos) de la tabla los hemos
obtenido a partir de varios trabajos que han informado sobre
datos epidemiolgicos, pertenecientes a los programas ECA y
NCS y al DSM-IV-TR.
C. FACTORES SOCIODEMOGRFICOS
Sexo
Femenino posee en general mucho mas riesgo para sufrir trastornos de
ansiedad que el varn
Notables diferencias segn el trastorno de que se trate:
Particularmente grandes en las fobias (fobias especificas y agorafobia) y
pnico.
Trastorno de ansiedad de separacin y el de ansiedad generalizada (en este
ltimo a veces no se han encontrado diferencias) tambin se asocian
significativamente al sexo femenino
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) no se han constatado diferencias
relevantes,
Globalmente no exhibe diferencias de presentacin respecto al sexo
Diferencialmente cuando se tienen en cuenta las variantes clnicas
del trastorno segn los contenidos del mismo:
Mujeres predominan cuando las compulsiones se relacionan con la
limpieza, mientras que los hombres superan a las mujeres en el TOC
cuando se trata de compulsiones de chequeo.
Aunque este patrn diferencial respecto a los tipos del TOC asociados al
sexo podra deberse a factores culturales, las grandes diferencias sexuales
constatadas sistemticamente con muchos de los trastornos de ansiedad
no parece que se deban a este tipo de factores, sino mas bien a procesos
asociados a la diferenciacin sexual del cerebro
Estatus marital parecen significar cierto grado de riesgo
Las fobias, el pnico y el trastorno de ansiedad generalizada tienden a ser
mas comunes entre las personas separadas, viudas y divorciadas, en
comparacin con las personas casadas o solteras
No existe una aparente relacin entre el TOC y el estatus marital.
La prevalencia actual o semestral del trastorno de pnico es mayor entre los
individuos solteros o que viven solos, que entre los casados o que
cohabitan.
La educacin
en varios trabajos se ha referido que los trastornos de ansiedad tienden a
asociarse con los niveles educativos bajos.
Las tasas de pnico, fobias y TOC se han encontrado mas elevadas en
personas con bajo estatus educativo que en personas con mayores niveles
educativos.
El estatus de empleo
tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pnico y agorafobia en
amas de casa y desempleados, superiores a las tasas evidenciadas en
personas con empleo.
los trabajos de menor especializacin se asocian a mayor riesgo de padecer
trastornos de ansiedad

Los niveles socioeconmicos
bajos se han asociado a veces con diversos tipos de trastornos de ansiedad,
tales como el trastorno de ansiedad generalizada o el pnico
En ocasiones datos poco consistentes, con notables diferencias en funcin
del sexo.
Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de
fobias y trastorno de pnico.
Diferencias tnicas
la raza negra es mas vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos, pero
no a otros tipos de alteraciones de ansiedad.
Estas diferencias suelen mantenerse incluso cuando se controlan otros
factores sociodemogrficos.
No obstante, las diferencias tnicas es preciso considerarlas con las
adecuadas precauciones, ya que pueden deberse a muchos otros factores
asociados a las diferencias de raza (cultura, ecologa, etc.).

Síndromes Ansiedad Clínicos

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SNDROMES CLNICOS DE ANSIEDAD

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

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B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Un paciente puede tener la expectativa de ataque de pnico asociada a

Tipos de ataques de pnico (segn el DSM-IV-TR, APA, 2000)

Trastorno de pnico debe existir ataque de pnico inesperado.

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

El diagnstico del trastorno de pnico, segn el DSM-IV-TR

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Para poder establecer el diagnstico del trastorno de pnico, el

Segn el DSM-IV-TR, el ataque de pnico inesperado

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Escasas las investigaciones que se han efectuado para probar

Si parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del

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Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

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Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Algunos pacientes son incapaces de salir de su

Marks (1987) efectos de la agorafobia sobre la vida de

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

La palabra fobia deriva del trmino griego phobos (miedo, pavor)

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

El trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad

La categora de agorafobia sin historia de trastorno de pnico parece

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

Pilar Toms. Psicopatologa . 2016-2017

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En los nios, el miedo puede ser expresado en forma de

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