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APELLIDOS Y NOMBRES
TELF. CONVENC
CORREO ELECTRNICO
TIPO DE DISCAPACIDAD
ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES
DIRECCIN DOMICILIARIA
DATOS SOCIOECONMICOS
SUS RECURSOS SON SUFICIENTES PARA CUBRIR SUS GASTOS UNIVERSITARIOS? SI NO
LA VIVIENDA EN LA QUE USTED HABITA DURANTE EL PERIODO DE CLASES ES PROPIA ARRENDADA PRESTADA
DURANTE EL PERIODO DE CLASES, USTED VIVE SOLO? SI NO No. DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE
DATOS LABORABLES
USTED TRABAJA? SI NO
INFORMACIN ADICIONAL
HA ESTUDIADO EN OTRA INSTITUCIN DE EDUCACIN SUPERIOR? SI NO
EN QU INSTITUCIN?
QU CARRERA?
INFORMACIN ACADMICA
DE LOS SERVICIOS QUE BRINDA LA ESPOCH, USTED HA HECHO USO DE:
BECAS SI NO LABORATORIOS SI NO
GUARDERA SI NO TRANSPORTE SI NO
COMO ESTUDIANTE
MIS PRINCIPALES FORTALEZAS SON MIS PRINCIPALES DEBILIDADES SON
INVESTIGACIN SI NO CULES?
CULTURA SI NO CULES?
DEPORTE SI NO CULES?
VINCULACIN SI NO CULES?
ACADMICO SI NO CULES?
ADMINISTRATIVO SI NO CULES?
PERSONAL SI NO CULES?
OTROS SI NO CULES?
ESCUELA SUPERIOR POLITCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
TUTORA ESTUDIANTIL
SEGUIMIENTO
Nota: desarrollar mnimo 3 encuentros.
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