Adriana Cristine Fonseca Mozzambani

ESTUDO PROSPECTIVO DE ATENO E FUNES EXECUTIVAS

EM VTIMAS DE VIOLNCIA URBANA COM TRANSTORNO DO
ESTRESSE PS-TRAUMTICO

Tese apresentada Universidade Federal

de So Paulo Escola Paulista de
Medicina, para obteno do Ttulo de
Doutora em Cincias da Sade pelo
Departamento de Psiquiatria e Psicologia
Mdica.

So Paulo
2016
 Adriana Cristine Fonseca Mozzambani

ESTUDO PROSPECTIVO DE ATENO E FUNES EXECUTIVAS

EM VTIMAS DE VIOLNCIA URBANA COM TRANSTORNO DO
ESTRESSE PS-TRAUMTICO

Tese apresentada Universidade Federal

de So Paulo Escola Paulista de
Medicina, para obteno do Ttulo de
Doutora em Cincias da Sade pelo
Departamento de Psiquiatria e Psicologia
Mdica.

Orientador: Dr. Marcelo Feij de Mello

Psiquiatria Unifesp.

Coorientadoras: Dra. Mariana Kneese

Flaks Psiquiatria Unifesp e Dra. Simone
Freitas Fuso Universidade Presbiteriana
Mackenzie.

Colaborao: Dra. Rafaela Larsen Ribeiro

Psicobiologia - Unifesp, Stella Maria
Teixeira Cerquinho Malta Psiquiatria -
Unifesp e Mariana Cadrobbi Pupo Costa
Psiquiatria Unifesp.

So Paulo
2016
 FICHA CATALOGRFICA

Mozzambani, Adriana Cristine Fonseca

Estudo prospectivo de ateno e funes executivas em vtimas de violncia
urbana com transtorno do estresse ps-traumtico / Adriana Cristine Fonseca
Mozzambani. - So Paulo, 2016.
93 f.

Tese (Doutorado) Universidade Federal de So Paulo. Escola Paulista de

Medicina. Programa de Ps-graduao em Psiquiatria e Psicologia Mdica.

Ttulo em ingls: Prospective study on the effects of PTSD on attentional and

executive functions of adult victims of urban violence.

1. Violncia. 2. Transtornos de estresse ps-traumticos. 3. Testes

neuropsicolgicos. 4. Ateno. 5. Funo executiva.
 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSIQUIATRIA

Chefe do Departamento: Professor Jos Cssio do Nascimento Pitta

Coordenador do curso de ps-graduao: Andra Parolin Jackowsky

iii
 Adriana Cristine Fonseca Mozzambani

ESTUDO PROSPECTIVO DE ATENO E FUNES EXECUTIVAS

EM VTIMAS DE VIOLNCIA URBANA COM TRANSTORNO DO
ESTRESSE PS-TRAUMTICO

Presidente da banca:

Prof. Dr. Marcelo Feij de Mello

Banca examinadora:

Prof. Dr. Mario Francisco Juruena

Prof. Dr. Andrs Eduardo Aguirre Antnez

Prof. Dr. Jos Paulo Fiks

Profa. Dra. Yuristella Yano

iv
 Dedicatria

Dedico este trabalho as pessoas mais valiosas da minha vida:

Edson Mozzambani, esposo e grande companheiro.

Edson Fonseca Mozzambani, amado filho.

A razo do meu viver.

Dedico ao meu Mestre com carinho:

Professor Marcelo Feij,

Minha mais profunda gratido, pela confiana

depositada neste trabalho e em todos os outros,
pela oportunidade de provar minhas teorias do
prejuzo que a violncia causa na vida das
pessoas, e ainda, por me ajudar a ser sensvel
diante do sofrimento humano; eis um mestre que
realmente ensinou a seu discpulo a humildade, a
verdade, a seriedade e, sem esse aprendizado,
meus sonhos no seriam completos.

v
 Agradecimentos especiais

Agradeo profundamente as vtimas de violncia pela dedicao a este trabalho, e

por acreditarem nos meus sinceros sentimentos de melhorar sua qualidade de
vida, que tenhamos sempre a esperana de um mundo melhor e menos violento.

minha me Nancy e a meu pai (in memoriam) Joo que me conduziram no

caminho do bem e me ensinaram o amor.

Aos meus irmos Patrcia, Alexandre e Walkyria (in memorian), amigos que a
providncia me presenteou.

s queridas Rafaela Larsen, Lia Cabral e Silvia Castelhano, que ensinam a

verdadeira amizade, me incentivam a trabalhar cada vez mais e acreditar nas
minhas potencialidades. Defendem-me sempre como irms. O afeto que tenho
por vocs indescritvel e pra vida toda.

Stella Malta, minha amiga e brao direito para as horas de sufoco.

Ao meu querido amigo professor Jos Fiks, que est sempre ao meu lado ajudando
com seus sbios conselhos e um carinho todo especial.

Agradeo Cida, meu brao direito para todas as horas.

vi
 Agradecimentos

Agradeo ao apoio da CAPES - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de

Nvel Superior.

Agradeo a todos que fizeram parte deste e de outros trabalhos, especialmente: aos
queridos: Fernando e Bruno Coimbra pelo esforo busca de pacientes para o
PROVE, alm de ajudar para que esta pesquisa acontecesse. Ao Vinicius que
auxiliou na anlise estatstica.

querida Mariana Pupo uma parceria inestimvel.

Paulinha Serafim por ter ajudado a dar novo tratamento aos pacientes.

s queridas Professoras Antonieta Santos e Yuristella Yano que me ensinaram com

preciosidade a paixo pelos estudos.

Professora Kelly de Picolli que me iniciou no mundo da cincia, meu apreo

inesquecvel.

coorientao de Mariana Flaks e Simone Fuso.

A Andria Feij pelas dicas e o carinho na qualificao.

Aos meus amigos Patrcia Mattos, Soraia Canasiro, Paulo Cezar Menezes, Mary
Sau que me fazem indescritivelmente bem e me ajudam a crescer
profissionalmente e como pessoa.

As minhas estimadas alunas Fernanda Gomes e Natlia Balloni, sem vocs o

departamento da Neuropsicologia no existiria.

Agradeo minha terapeuta Maria Clia, que me presenteou com a autoestima.

vii
 Lista de figuras

Figura 1. Crtex frontal e suas divises. Face sperolateral do crebro..................8

Figura 2. Figura ilustrativa da sequencia motora......................................................9
Figura 3. Estruturas cerebrais do sistema lmbico ..12
Figura 4.Reviso dos multicomponentes da memria operacional..19

viii
 Lista de tabelas

Tabela 1. Mdia, (desvio padro) e os resultados do teste de hipteses de

igualdade de mdias, considerando o teste
Wisconsin..................................................................................................39
Tabela 2. Mdia, (desvio padro) e os resultados dos testes de hipteses
de igualdade de mdias, considerando o subteste
Dgitos.......................................................................................................39
Tabela 3. Mdia, (desvio padro) e os resultados dos testes de hipteses
de igualdade de mdias, considerando o teste
Stroop........................................................................................................40
Tabela 4. Mdia, (desvio padro) e os resultados dos testes de hipteses de
igualdade de mdias, considerando o teste Spatial Span........................40
Tabela 5. Mdias e (desvios padro) das escalas CAPS e BDI na avaliao
e reavaliao.............................................................................................41
Tabela 6. Resultados do ajuste de modelo linear generalizado com resposta
binomial negativa aplicado ao nmero de erros perseverativos do teste
Wisconsin..................................................................................................43

ix
 Lista de grficos

Grfico 1. Representao da mdia de pontuao dos sintomas no inventrio

Beck de depresso dos pacientes na avaliao e reavaliao.................41
Grfico 2. Representao da mdia de pontuao dos sintomas na escala CAPS
dos pacientes na avaliao e reavaliao.................................................42

x
 Lista de siglas

ACTH Adrenocorticotrficos
BDI Inventrio de Depresso de Beck
CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
CAPS Escala de Estresse Ps-Traumtico Administrada pelo Clnico
CFN Cor, Forma, Nmero
CRF Corticotrofina
DP Desvio Padro
DSM Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
EPM Escola Paulista de Medicina
FE Funo Executiva
HPA Hipotlamo Pituitria Adrenal
PROVE Programa de Atendimento e Pesquisa em Violncia
QI Quociente de Inteligncia
SCID-I Entrevista Clnica Semiestruturada para o DSM
TEPT Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
UNIFESP Universidade Federal do Estado de So Paulo
WAIS Escala Wechsler de Inteligncia para Adultos
WCST Wisconsin Card Sort Test
WMS Wechsler Memory Scale Revised

xi
 Resumo

Resumo: Evidncias cientficas mostraram correlaes significativas entre os

sintomas do transtorno de estresse ps-traumtico e dficits no processamento
cognitivo. Modelos explicativos usam dados de estudos neuropsicolgicos que
mostram perdas em reas como memria, ateno, orientao espacial, regulao
do comportamento emocional e funes executivas. Compreender como esses
dficits correlacionam com sintomas do transtorno de estresse ps-traumtico em
estudos prospectivos podem fornecer argumentos para melhorar modelos
explicativos de mecanismos patolgicos desta doena. Objetivo: Avaliar
prospectivamente adultos vtimas de violncia urbana que sofrem do transtorno de
estresse ps-traumtico, considerando seu impacto na ateno, funes executivas
e os fatores associados a estas mudanas. Mtodo: reaplicao de uma bateria de
testes neuropsicolgicos em uma coorte de quarenta e trs pacientes com
transtorno de estresse ps-traumtico devido violncia urbana. Os pacientes
participaram antes de um estudo caso-controle. Convidamos esses pacientes nesse
estudo a partir de um estudo epidemiolgico realizado na cidade de So Paulo. Na
sua incluso, esses pacientes foram avaliados e tratados no Programa de Cuidados
e Tratamento da Violncia da Universidade Federal de So Paulo. Eles foram
submetidos a uma avaliao clnica e neuropsicolgica que reavaliamos
posteriormente. Os perodos de reavaliao variaram de um mnimo de trs e
mximo de seis anos aps o tratamento. Tambm reaplicamos a Escala de Estresse
Ps-Traumtico Clnico - Administrada, e o Inventrio de Depresso de Beck.
Administramos uma bateria de testes neuropsicolgicos: Dgitos - ordem direta e
inversa, Spatial Span - ordem direta e inversa, Stroop, e Wisconsin Card Sort Test.
Resultados: Os pacientes apresentaram melhora clnica evidenciada por uma
diminuio estatisticamente significativa nas escalas no follow-up. Em relao aos
testes neuropsicolgicos, foram encontradas diferenas significativas no follow-up,
como um nmero reduzido de erros perseverativos no Wisconsin (p = 0,004) e um
aumento no span do subteste dgitos ordem inversa (p = 0,007). Estas mudanas
esto diretamente associadas com o nvel de escolaridade (p = 0,030), e sintomas
do transtorno de estresse ps-traumtico (p = 0,005). Os pacientes, em mdia,
mostraram uma melhoria nos sintomas de estresse ps- traumtico e depresso na
xii
reavaliao. Concluso: Os dados mostraram uma melhora no desempenho
cognitivo das funes executivas, como memria operacional e flexibilidade
cognitiva ao longo dos anos. Essas melhorias so significativas para os pacientes
com mais anos de escolaridade e para aqueles que se recuperaram clinicamente.
Os dados sugerem que a gravidade da patologia do estresse ps-traumtico afeta a
flexibilidade cognitiva e, quanto maior a gravidade, maior o risco de erros
perseverativos.

xiii
 Abstract

Abstract: Scientific evidence showed significant correlations between symptoms of

posttraumatic stress disorder and deficits in cognitive processing. Explanatory
models use data from neuropsychological studies showing losses in areas such as
memory, attention, spatial orientation, regulation of emotional behavior, and
executive functions. Understanding how these deficits correlate with symptoms of
posttraumatic stress disorder in prospective studies can provide arguments to
improve explanatory models of pathological mechanisms of this disorder. Objective:
To prospectively evaluate adult victims of urban violence suffering from posttraumatic
stress disorder, considering its impact on attention, executive functions, and the
factors associated with these changes. Method: Reapplication of a battery of
neuropsychological tests on a cohort of 43 patients with posttraumatic stress disorder
due to urban violence. The patients participated in a case-control study before. We
invited these patients in that study from an epidemiological study conducted in the
city of So Paulo. At their inclusion, these patients were evaluated and treated at
Program of Care and Treatment of Violence at the Federal University of So Paulo.
They underwent a clinical and neuropsychological assessment, and we reassessed
them afterward. The periods of reassessment ranged from a minimum of three and
maximum of six years after treatment. We also re-applied the Clinician Administered
Posttraumatic Scales, and the Beck Depression Inventory scales. We administered a
battery of neuropsychological tests: Digit Span (forward and backward), Spatial Span
(forward and backward), Stroop, and Wisconsin Card Sort Test. Results: Patients
showed a clinical improvement evidenced by a statistically significant decrease in
Clinician Administered Posttraumatic Scales and the Beck Depression Inventory
scales scores at follow-up. Regarding neuropsychological testing, significant
differences were found at follow-ups such as a reduced number of perseverative
errors in Wisconsin Card Sort Test (p=0.004) and an increase in the span of the
backward digit subtest (p=0.007). These changes are directly associated with
education level (p = 0.030), and posttraumatic stress disorder symptoms (p = 0.005).
Patients on average showed an improvement in posttraumatic stress disorder and
depression symptoms at re-evaluation. Conclusion: The data showed an
improvement in cognitive performance of executive functions such as working

xiv
memory and cognitive flexibility over the years. These enhancements are significant
for better-educated patients, and for those that recovery clinically. The data suggests
that the severity of posttraumatic stress disorder pathology affects cognitive flexibility,
the greater the severity, bigger was the risk of making perseverative errors.

xv
 Sumrio

Dedicatria ............................................................................................. v
Agradecimentos especiais ................................................................... vi
Agradecimentos .................................................................................... vii
Lista de figuras ..................................................................................... viii
Listas de tabelas ................................................................................... ix
Listas de grficos ................................................................................. x
Lista de siglas ....................................................................................... xi
Resumo ................................................................................................. xii
Abstract ................................................................................................ xiv

SUMRIO
1. INTRODUO. 001
2. REVISO DA LITERATURA .............................................................. 005
2.1 Transtorno de estresse ps-traumtico -TEPT ................................. 005
2.2 Crtex frontal, aspectos neuroanatmicos e conexes com o sistema
lmbico ....................................................................................................... 008
2.3 Sindromes frontais.............................................................................. 012
2.4 Sistema atencional............................................................................... 014
2.5 Memria operacional............................................................................ 016
2.6 Funes Executivas........................................................................... 019
2.7 Consequncias do TEPT e o impacto nas funes cognitivas.............024

3. METODOLOGIA 029
3.1 Desenho de estudo ......................................................................... 029
3.2 Amostra ........................................................................................... 029
3.3 Instrumentos .................................................................................... 031
3.3.1 Escala de TEPT (Clinican-Admnistered PSTD Scale - CAPS)......... 031
3.3.2 Inventrio de depresso de Bek (BDI)............................................ 032
3.3.3 SCID-I ............................................................................................. 032
3.4 Testes neuropsicolgicos.................................................................. 033
3.4.1 Dgitos - ordem direta e inversa (WAIS III) ..................................... 033
3.4.2 Spatial span - ordem direta e inversa (WMS III) ................................ 033
3.4.3 Stroop test ...................................................................................... 034
3.4.4. Wisconsin card sort test (WCST) ................................................... 035
 3.5 Anlises estatsticas ............................................................................ 036
3.6 Normas de formatao de teses ...................................................... 037
4. RESULTADOS 038
4.1 Anlise da amostra . 038

4.2 Testes neuropsicolgicos .. 038

5. DISCUSSO ......................................................................................... 044

6. CONCLUSO .... 054
7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................... 056
8. ANEXOS 065
9. APNDICES .. 082
 1

1. INTRODUO

__________________________________________________________

Evidncias cientficas mostram correlaes significativas entre os sintomas do

transtorno de estresse ps-traumtico (TEPT) e dficits no processamento cognitivo.
Os modelos explicativos usam dados de estudos neuropsicolgicos que evidenciam
prejuzos em funes como: memria, ateno, funes visuoespaciais, regulao
do comportamento emocional e funes executivas. Compreender como esses
dficits se correlacionam com sintomas de TEPT em estudos prospectivos podem
fornecer argumentos para melhorar modelos explicativos de mecanismos
patolgicos desta doena.
Indivduos expostos ao estresse crnico com TEPT se queixam de problemas
de concentrao e mnemnicos na vida diria, o que corroborado ao longo dos
ltimos 25 anos em estudos que mostram dficits de desempenho nestes indivduos
em medidas neuropsicolgicas, as quais se referem memria operacional,
velocidade no processamento de informao e funcionamento executivo. (Dalton et
al., 1989; Bremner et al., 1993; Uddo et al., 1993; Vasterling, Brewin, 2005; Yehuda
et al., 2005; Aupperle et al., 2011; Scott et al., 2015).
No entanto, apesar do nmero considervel de estudos que examinam os
dficits neurocognitivos associados ao TEPT, o consenso sobre o padro e
magnitude destes efeitos permanece indefinido. Esclarecer a natureza e extenso
destes prejuzos importante para entender as correlaes e mecanismos do TEPT,
identificando fatores que podem contribuir com o tratamento, melhorar o
funcionamento de importantes regies cerebrais, e auxiliar a neuropsicologia clnica.
O artigo de metanlise de Scott et al., (2015) do qual constam 60 estudos
com 4.108 participantes mostrou que alteraes cerebrais estruturais e funcionais no
TEPT so frequentemente atribudas a disfuno em circuitos fronto-lmbicos.
Postula-se que as alteraes neste circuito tambm podem contribuir para dficits
neuropsicolgicos associados ao TEPT. Apesar da variao significativa nos
mtodos e at mesmo entre modelos e tamanhos amostrais, os resultados so
consistentes e sugerem que a disfuno neurocognitiva com maior magnitude est
em funes como aprendizagem verbal, memria explcita, velocidade de
processamento da informao, ateno, memria operacional e funcionamento
 2

executivo, enquanto os efeitos menores so evidentes na linguagem, funes

visuoespaciais e memria visual. Os resultados desta reviso reforam que os
indivduos que procuram tratamento para TEPT so os mais propensos a apresentar
dficits cognitivos, indicando que o funcionamento neuropsicolgico tem implicaes
importantes para o manejo clnico desses pacientes.
Kuhn e Gallinat (2013) realizaram recentemente uma reviso sistemtica de
ressonncia magntica do crebro em pacientes com TEPT e descobriram
agrupamentos significativos de reduo da densidade na regio do giro do cngulo,
crtex pr-frontal, hipocampo e reas temporais.
Enquanto estas estruturas esto envolvidas no processamento do medo,
regulao da emoo, codificao e recuperao da memria, elas tambm
compreendem redes cerebrais interligadas que envolvem importantes funes
cognitivas, tais como ateno, memria operacional e velocidade de processamento
da informao (Bressler, Menon, 2010). Assim, essas mudanas estruturais podem
impactar tanto no processamento das emoes quanto nos processos cognitivos.
Resultados de dois artigos de metanlise em estudos de neuroimagem
funcional demonstraram que indivduos com TEPT apresentam hiperatividade de
regies como a amgdala e o giro do cngulo, alm de ateno aumentada para
estmulos externos e um nvel maior de hipervigilncia (Hayes et al., 2012; Patel et
al., 2012).
Consistentes avanos na neurocincia do TEPT mostram um papel
fisiopatolgico na regio do crtex pr-frontal, que envolve prejuzo na integridade
das redes desta regio e conectividade a outras regies cerebrais de grande escala
(Leskin, White, 2007; Nakahachi et al., 2008, 2010; Bressler, Menon, 2010; Aupperle
et al., 2012).
Apesar das evidncias dos prejuzos cognitivos, a flexibilidade cognitiva e
aspectos do funcionamento executivo no TEPT permanecem obscuros (Jenkins et
al., 2000; Crowell et al., 2002; Stein et al., 2002; Leskin, White, 2007; Twamley et al.,
2009). Alguns estudos demonstram que o TEPT est associado disfuno no
controle inibitrio para respostas inadequadas ou automticas (Vasterling et al.,
1998; Jenkins et al., 2000; Casada, Roache, 2005; Leskin, White, 2007; Shucard et
al., 2008), tais resultados foram utilizados para apoiar um modelo de disfuno
generalizada no controle inibitrio e na flexibilidade cognitiva no TEPT, que poderia
ajudar a explicar as dificuldades na regulao de ambos os processos
 3

neuropsicolgicos e tambm nos emocionais (Vasterling et al., 1998; Johnsen,

Asbjrnsen, 2008; Aupperle et al., 2012).
Alm disso, estudos de reviso sistemtica mostram diferentes traumas
associados ao TEPT como: combatentes de guerra, violncia domstica, desastres
naturais, terrorismo, violncia sexual, entre outros. No est claro se os sintomas de
TEPT podem variar por tipo de trauma (Chung, Breslau, 2008), tambm no est
claro se o funcionamento neurocognitivo poderia ser afetado pela durao ou pela
gravidade do trauma.
Neste contexto que surgiu o presente trabalho que visa avaliar
prospectivamente pacientes vtimas de violncia urbana que sofrem de TEPT,
considerando seu impacto na ateno e funes executivas, pois so escassos os
trabalhos que mencionam o trauma urbano.
Essa tese de doutorado se justifica devido s evidncias atuais mostrarem
que os pacientes com TEPT apresentam alteraes neurocognitivas relacionadas ao
quadro. Contudo, ainda muitas questes esto em aberto nesta interao mente-
ambiente, assim como o efeito do tempo com relao s alteraes de longo
prazo.
Pouco sabemos sobre a evoluo dos pacientes vitimas de violncia urbana
em um contexto onde a mesma endmica como no Brasil. Assim, pode-se pensar
em tratamentos focados na reabilitao cognitiva de pacientes com graves prejuzos
em decorrncia do fenmeno da violncia.
Neste sentido o exame neuropsicolgico tem a vantagem de ser um meio
complementar de diagnstico de avaliao rpida, simples e econmica, muito
eficaz na caracterizao da integridade do funcionamento cerebral (Lezak, 2004).
Neste estudo, a ateno e as funes executivas foram analisadas atravs da
aplicao de um conjunto de instrumentos neuropsicolgicos dirigidos avaliao
das principais funes cognitivas pr-frontais.
Embora o crtex pr-frontal possa ser compartimentado em reas diferentes,
com funes diversas e com sndromes correspondentes prprias, no se pode
considerar que as reas corticais e suas respectivas funes so independentes e
funcionam isoladas umas das outras. De fato, a integridade funcional de cada regio
exerce uma forte influncia nas restantes e o resultado visvel de muitos
comportamentos consequncia da ao conjunta de todas as regies (Fuster,
2001).
 4

Ainda que a rea dorsal do crtex pr-frontal tenha a seu cargo as dimenses
cognitivas ligadas aos processos bsicos cognitivos, a rea orbital e a sua relao
com a dimenso emocional fomentada pelas ligaes privilegiadas com o sistema
lmbico facilita ou dificulta esses processos neurocognitivos (Damsio, 2004). O
funcionamento executivo o resultado multidimensional da articulao de todas as
regies pr-frontais.
Assim, considerou-se que a metodologia de investigao, alm de permitir o
exame da ateno, deveria tambm abordar a relao do funcionamento executivo
com a patologia do TEPT.
O trabalho est dividido em trs sees principais: a primeira incide sobre os
sintomas do TEPT, o crtex frontal e suas conexes, aspectos da ateno e das
funes executivas. Esta sesso tambm traz pesquisas cientficas sobre o TEPT e
o impacto nas funes neurocognitivas.
A segunda parte descreve a metodologia aplicada e os principais resultados,
a terceira apresenta uma discusso geral dos resultados obtidos e as concluses da
investigao.
Deste modo, este estudo inovador em dois aspectos:
1. Descreve acompanhamento de pacientes adultos brasileiros com TEPT
atravs de testes neuropsicolgicos prospectivamente;
2. Examina-se uma populao de indivduos expostos a traumas relacionados
violncia urbana, sendo essa informao escassa na literatura cientfica.
Como hiptese sugere-se que haveria melhora cognitiva com a diminuio
dos sintomas de TEPT. Teve-se como objetivo tambm esclarecer quais fatores
estariam associados s alteraes nas funes cognitivas.
 5

2. REVISO DA LITERATURA
__________________________________________________________

2.1 Transtorno do estresse ps-traumtico TEPT

O TEPT uma patologia altamente prevalente na sociedade, mas apesar de

vrias pessoas passarem por eventos estressores, somente entre 10% e 20% o
desenvolvem (Kessler et al., 1995).
O critrio diagnstico do DSM-IV requer a presena de um evento estressor,
que ameace a integridade emocional e fsica do sujeito levando este a sentimentos
de horror e/ou desespero (American Psychiatric Association, 1994).
De acordo com a 5 edio do Manual Diagnstico e Estatstico de
Transtornos Mentais (DSM V - 2014), o TEPT afeta adultos, adolescentes e
crianas.
O envolvimento e a participao de um sujeito num evento violento e
traumtico pode ter:
Participao direta, quando a prpria vtima;
Participao indireta, no caso de testemunhar a situao violenta;
Saber sobre um evento traumtico que ocorreu com algum familiar ou
amigo prximo;
Ser exposto de forma repetida a detalhes de um evento traumtico, como
no caso de socorristas.
Os indivduos com TEPT podem apresentar sintomas associados ao trauma:
1. Reexperincia traumtica: revivesciam a situao traumtica por meio de
pesadelos, lembranas espontneas (flashbacks) que so as memrias
intrusivas;
2. Fuga e esquiva: afastar-se de qualquer estmulo que possa desencadear
as lembranas traumticas, como situaes, contatos ou atividades;
3. Hipervigilncia: perturbaes do sono, problemas de concentrao,
resposta de sobressalto exagerada, irritabilidade;
4. No novo manual (DSM-V) h incluso do cluster que se refere a alteraes
negativas no humor e na cognio: sentimentos de distanciamento,
incapacidade de recordar detalhes do evento estressor, crenas negativas em
 6

relao a si e aos outros, estado emocional negativo persistente, reaes

dissociativas, desinteresse em atividades significativas, incapacidade de
sentir emoes positivas persistentes.
Todos os sintomas descritos acima devem ter durao superior a 1 (um) ms
e causar prejuzos significativos no mbito profissional e social do sujeito (American
Psychiatric Association, 2014).
Os pacientes com TEPT apresentam representaes mnmicas dos fatos
traumticos que persistem como se fossem atuais (revivncia), logo, acompanhadas
dos concomitantes somticos (hipervigilncia). O indivduo vive como se o trauma
ocorresse a cada momento e precisa evit-lo a qualquer custo (evitao).
A disfuno do organismo envolve reverberaes mnmicas, ideias de
incapacidade, insuficincia e angstia. Esta psicopatologia tem um correspondente
fisiopatolgico, evidenciado em vrios estudos da neurocincia no campo do TEPT
nos ltimos anos. O indivduo exposto violncia pode apresentar uma reao no
organismo, chamada de reao ao estresse, descrita h muitos anos por Hans
Selye (1976) e apresenta trs estgios:
1. Reao de alarme: mobilizao de foras defensivas;
2. Estgio de resistncia: adaptao completa ao estressor;
3. Estgio de exausto: que inevitavelmente acontece se o estressor for
muito grave ou se ocorrer por um perodo de tempo contnuo o suficiente, uma vez
que a energia de adaptao de um ser vivo sempre finita.
A reao neuroendcrina de resposta ao estresse bem descrita na literatura
e tem 2 (duas) vias de respostas imediatas. Uma via sistema nervoso autnomo e
medula espinhal com a liberao de adrenalina e, a segunda, via corrente sangunea
atravs do eixo hipotlamo pituitria adrenal com liberao de cortisol (Heim, 2009).
Esta resposta fisiolgica e garante a sobrevivncia do organismo, a concentrao
de cortisol inibe a produo de adrenalina e produo dos hormnios fator de
liberao de corticotrofina (CRF) e adrenocorticotrfico (ACTH), que por feedback
negativo tambm inibem a produo de mais cortisol pela glndula adrenal.
Os problemas e danos ao organismo comeam a aparecer com a falha deste
sistema de autorregulao. Entre eles a morte e atrofia neuronal, assim como a
diminuio da sinaptognese (McEwen, Sapolsky 1995; Sapolsky, 1985, 1996, 1999,
2000).
 7

O Brasil um pas que tem altos ndices de violncia, portanto um tema que
merece ateno dos rgos governamentais, da comunidade cientfica e da
sociedade em geral. Por esse motivo foi criado o Programa de Atendimento e
Pesquisa em Violncia da UNIFESP/PROVE na cidade de So Paulo em 2004, para
atender e estudar cientificamente o fenmeno violncia que pode desencadear
quadros crnicos como o TEPT (Mello, Serafim, 2010).
Estudos apontam prejuzos tanto funcionais quanto estruturais relacionados
ao TEPT em regies responsveis pela aprendizagem, memria, ateno,
funcionamento executivo e regulao emocional (Horner, Hamner, 2002). A partir de
estudos de neuroimagem puderam-se observar alteraes no volume do hipocampo,
na amgdala, no giro do cngulo, no crtex pr-frontal e alteraes no hipotlamo
(Horner, Hamner, 2002; Wignall et al., 2004). Nesse sentido, o TEPT e as alteraes
estruturais e funcionais dos sistemas neurobiolgicos do estresse podem ser
entendidos como um ajustamento do crebro a um contexto de desenvolvimento
violento (Borges, 2007).
Muitas evidncias cientficas demonstram que pacientes com diagnstico de
TEPT apresentam dficits cognitivos, tanto na ateno, quanto memria e na funo
executiva (Stein et al., 2002; Samuelson et al., 2006). Existem, contudo, estudos que
encontraram pouca ou nenhuma evidncia de tais alteraes (Stein et al., 1999;
Crowell et al., 2002; Twamley et al., 2009), chegando alguns pesquisadores a
questionar se os dficits cognitivos estariam relacionados ao TEPT, ou seria um
reflexo da comorbidade com transtorno depressivo e abuso de substncias (Sullivan
et al., 2000; Stein et al., 2002).
As perguntas, contudo, sobre os mecanismos subjacentes a estes dficits
ainda esto longe de serem respondidas. Existiriam alteraes cognitivas pr-
existentes de risco ao desenvolvimento de TEPT nos indivduos que passam por
situaes traumticas? As alteraes neuropsicolgicas seriam decorrentes do
processo de adoecimento, ou ambas as afirmaes podem ser verdadeiras?
Quando h sintomas negativos piora do quadro geral?
 8

2.2 Crtex frontal, aspectos neuroanatmicos e conexes com o sistema

lmbico

O lobo frontal corresponde poro do hemisfrio cerebral posicionada na

frente do sulco central e acima do ramo anterior do sulco lateral (Machado, 2000). O
lobo frontal maior em comparao aos outros lobos cerebrais, ocupando cerca de
um tero do volume cerebral total (Nitrini et al.,1996). Tambm se desenvolve, tanto
em termos filogenticos quanto ontogenticos, mais tardiamente.

Figura 1: Crtex frontal e suas divises. Face sperolateral do crebro (Gazzaniga et al., 2006).

O lobo frontal responsvel pelo controle das aes e planejamento do

comportamento, sendo de grande importncia funcional, pois regula as funes
superiores. Enquanto que a poro posterior est envolvida no controle preciso dos
msculos corporais, a poro anterior dedica-se ao planejamento mental mais
sofisticado do comportamento. O crtex frontal , sobretudo, um componente
essencial para o complexo fenmeno da conscincia, e como tal, destaca-se dentro
do contexto integrado, dinmico, e por que no, fascinante do encfalo humano
(Carter et al., 2009).
nos limites do lobo frontal que se encontram as principais reas corticais,
responsveis pelo domnio do comportamento motor como: programao, regulao
e verificao do comportamento motor (Miotto et al., 2007). O comportamento motor
uma habilidade crtica para a vida, pois, atravs dele, as funes mentais podem
ser traduzidas em aes, viabilizando no apenas condies bsicas de
sobrevivncia como alimentao, segurana e reproduo, mas, sobretudo, um salto
 9

significativo nos domnios cognitivo e social. O desenvolvimento das habilidades

motoras possibilitou a base para o desempenho de atividades sofisticadas
tipicamente humanas. Dentre elas, destacam-se a linguagem, a criao, utilizao
de recursos tecnolgicos, prticas artsticas extraordinariamente criativas, prticas
desportivas altamente complexas e competitivas (Fuentes et al., 2008).
Existe uma hierarquia no que concerne ao controle do movimento e, as reas
motoras do lobo frontal correspondem ao seu nvel mais elevado. O crtex pr-
frontal, posicionado na poro anterior do lobo frontal, est incumbido do
planejamento dos comportamentos complexos. Para que o planejamento seja
executado, ele especifica um objetivo e envia instrues ao crtex pr-motor,
direcionando, assim, o movimento. O crtex pr-motor, em conjunto com o crtex
motor, ocupa a regio posterior do lobo frontal. Tendo como referncia a instruo
fornecida pelo crtex pr-frontal, o crtex pr-motor organiza a sequncia de
movimentos apropriada tarefa requerida e, por sua vez, encaminha essa
informao para o crtex motor primrio, que especifica os detalhes de como cada
movimento deve ser executado (Kolb, Whishaw, 2002).

Figura 2: Figura ilustrativa da sequencia motora: sequencia de movimentos pr-programados

pelo crebro e produzidos como uma unidade. O crtex pr-frontal planeja os movimentos. O
crtex pr-motor organiza a sequencia de movimentos. O crtex motor executa movimentos
especficos. O fluxo de informaes parte do crtex pr-frontal em direo ao crtex pr-motor
e em seguida para o crtex motor (Reproduzido de Kolb, Whishaw, 2002).

Estudos demonstraram que o planejamento do movimento pode ser dividido

em 2 (duas) vias: via exterior - que se baseia nos dados fornecidos pelos sistemas
sensoriais (somestsico, visual, proprioceptivo) na tentativa de adequar
 10

corretamente a sequncia para a efetuao de um movimento novo. Essa via

exterior , pois, ativada nas situaes de aprendizado desse novo comportamento
motor. A rea pr-motora a regio responsvel pelo planejamento da via exterior
e via interior, se beneficia dos dados armazenados na memria para a execuo
de um movimento previamente aprendido. A rea motora suplementar a regio
implicada no planejamento interior (Lent, 2005).
O planejamento motor elaborado pela rea motora suplementar e pela rea
pr-motora direcionado pelos objetivos estabelecidos no crtex pr-frontal. No que
concerne hierarquia do controle motor, o crtex pr-frontal ocupa o nvel mais
elevado. O termo crtex pr-frontal significa, literalmente na frente da frente,
denominao que sugere a sua localizao na poro mais anterior do crtex (Kolb,
Whishaw, 2002). O crtex pr-frontal particularmente grande no crebro humano
(Cosenza, 2005), a extenso ocupada por essa regio denuncia a sua importncia e
peculiaridade para a espcie humana (Nitrini et al., 1996).
As conexes dessa regio so complexas no que concerne a sua ordenao,
so amplas e extensas em termos de quantidade (Nitrini et al., 1996). Atravs dos
fascculos de associao do crtex, recebe fibras de todas as reas de associao
cortical, em especial do crtex parietal posterior, bem como de todo o sistema
lmbico, em particular da amgdala, tambm do tlamo medial dorsal e das clulas
dopaminrgicas da rea tegmentar ventral (Machado, 2000).
O crtex pr-frontal subdividido em trs regies principais (Kolb, Whishaw,
2002):
regio pr-frontal dorsolateral: que envia projees ao crtex parietal
posterior, ao crtex cingulado, aos ncleos da base e ao crtex motor, conexes
estas que possibilitam a sua influncia no comportamento motor e em funes
cognitivas. Este circuito est envolvido em funes como organizao, planejamento
e ateno ou, de um modo geral, participa nas funes executivas mediando
organizao de informaes (Mega e Cummings., 1994; Burruss, et al., 2000).
regio pr-frontal orbital: a qual projeta axnios para a amgdala e
hipotlamo, influenciando as reaes emocionais e o sistema autnomo. Essa
subdiviso permite que a regio pr-frontal seja considerada como uma zona de
confluncia entre dois eixos funcionais imprescindveis para o comportamento
humano: o primeiro relacionado com a memria operacional (working memory), a
ateno e as demais funes executivas; e o segundo implicado com a adequao
 11

do comportamento ao contexto, em especial o contexto social, aos processos

emocionais e motivacionais (Cosenza, 2005);
regio pr-frontal ventromedial: est envolvida com a aprendizagem e a
regulao emocional, normalmente associada com uma classe de situao vivida
anteriormente, isto , quando surge uma situao semelhante a outra que ocorreu
no passado (Damsio, 2004).
Segundo a teoria elaborada por Damsio (2004) sobre o crtex ventromedial
e a sua relao com a esfera emocional, se deve s amplas conexes com a
amgdala, cngulo, hipotlamo e tronco cerebral, que possibilitam o acesso ao
conhecimento inato existente, relativo regulao biolgica essencial para a
sobrevivncia atravs do controle do metabolismo, dos impulsos e dos instintos.
O crtex pr-frontal, em especial a regio ventromedial, recebe informaes
de todas as regies sensoriais, onde as imagens das percepes do prprio corpo e
de suas relaes com o mundo exterior esto representadas. Logo, o crtex pr-
frontal uma regio cortical que tem acesso a todo o repertrio de representao
mental, sejam elas imagens fidedignas do mundo exterior ou do corpo, tal como se
apresentam, ou pensamentos de carter interpretativo que abrangem o modo
peculiar atravs do qual o indivduo percebe o seu prprio corpo e o ambiente que o
cerca (Damsio, 2007).
No livro O erro de Descartes o escritor Damsio (2007) postula que o
processamento emocional, enriquecido pelo aprendizado proveniente das
experincias vividas e percebidas pelo sistema sensorial, incluindo as traumticas,
compe um dos alicerces fundamentais sob o qual o raciocnio humano edificado.
A lgica racional oferece a base linear, objetiva e intelectiva, enquanto que a
avaliao emocional oferece significado, propsito e singularidade a todo o
repertrio comportamental do sujeito. Sentimento e inteligncia so igualmente
relevantes na composio de todos os fatores que conferem objetivo e sentido para
a histria de uma vida. Poder-se-ia afirmar, inclusive, que a razo e a emoo se
cruzam no crtex pr-frontal.
Atualmente, estudos tm demonstrado que existe uma relao entre o crtex
pr-frontal orbital e o estilo afetivo da personalidade. O termo estilo afetivo
consiste em uma caracterstica da personalidade e compreende o modo como cada
indivduo percebe ou interpreta os estmulos emocionais e reage aos mesmos. A
identificao dessa relao est intimamente vinculada s crescentes evidncias
 12

que apontam para a presena de uma significativa lateralizao no funcionamento

dessa importante estrutura neocortical. O crtex pr-frontal esquerdo geralmente
est envolvido com a percepo e vivncia dos afetos positivos, enquanto que o
crtex pr-frontal direito normalmente est relacionado com os afetos negativos
(Lent, 2008).
A regio dorsolateral, em especfico, permite que a pessoa sinta e expresse
emoes de felicidade, tristeza, medo, embora seja diferente do sistema lmbico.
Ainda que o sistema lmbico controle o humor e libido, o crtex pr-frontal que tem
a capacidade de traduzir o funcionamento do sistema lmbico em sentimentos que
so reconhecidos em emoo e em palavras. A baixa atividade nessa regio frontal,
muitas vezes leva a um decrscimo da habilidade de expressar os pensamentos e
sentimentos.

Figura 3. Estruturas cerebrais do sistema lmbico que controlam comportamentos emocionais

(Machado, 2000).

2.3 Sndromes frontais

Segundo Fuster (2001), o crtex pr-frontal no se encontra envolvido

exclusivamente em processos cognitivos, j que a parte orbitofrontal est
relacionada com os aspectos emocionais do comportamento e do controle inibitrio,
e a rea ventromedial tem implicaes no aspecto motivacional e na iniciativa do
 13

comportamento, por este motivo, a leso pr-frontal pode resultar em uma

diversidade de perturbaes, tanto cognitivas, como volitivas e/ou emocionais.
Sabe-se que quando existe disfuno da rea dorsolateral h
comprometimento das funes implicadas na cognio como a memria
operacional, a linguagem, formao de conceitos e planejamento de aes. A
sndrome pr-frontal dorsolateral caracteriza-se pelo empobrecimento das
estratgias de organizao, diminuio das estratgias de busca mnsica,
dependncia ambiental e alterao da capacidade de flexibilidade cognitiva (Mega,
Cummings, 1994), ou seja, nas funes executivas gerais, principalmente daquelas
relacionadas com as capacidades de planejamento, manuteno de objetivos e a
tomada de deciso. As perturbaes que surgem com maior predominncia so a
perseverao, comportamento dirigido para o estmulo e alterao da programao
motora (Estvez-Gonzles et al., 2000).
A leso bilateral dos crtices pr-frontais compromete de forma consistente e
avassaladora o raciocnio, a tomada de deciso, as emoes e sentimentos, tanto
no domnio pessoal, quanto social. A personalidade do paciente afetado muda
drasticamente e pode haver comprometimento do juzo tico, da conduta social, da
capacidade de antecipar o futuro, de elaborar planos, do sentido de
responsabilidade, da habilidade de administrar deliberadamente e adequadamente a
prpria sobrevivncia (Lent, 2008). Evidentemente, existem peculiaridades que
devem ser avaliadas em cada caso particular, contudo, de um modo geral, os
pacientes em questo parecem impossibilitados de construir uma teoria apropriada
acerca de si mesmo ou do seu papel social dentro da perspectiva temporal linear e
contnua de passado e futuro (Damsio, 2007).
Para Damsio (2007) pacientes lesionados podem no ser capazes de
construir uma teoria para si mesmo, portanto, tambm no o seriam para os outros.
Eles estariam, infelizmente, privados de uma teoria de sua prpria mente e da mente
de todos aqueles com quem interagem.
De acordo com Stuss e Benson, (1986) dano nas reas pr-frontais podem ter
vrias consequncias: 1) separao da resposta relativamente ao conhecimento que
o sujeito possui, isto , a pessoa capaz de verbalizar e definir uma ao, mas no
a consegue realizar ou desenvolver o comportamento que corresponde ao seu
conhecimento; 2) incapacidade para desenvolver comportamentos sequenciados; 3)
incapacidade para estabelecer e/ou mudar de critrio cognitivo, o que resulta em
 14

comportamentos aparentemente aleatrios ou marcadamente perseverativos; 4)

incapacidade para manter o mesmo critrio cognitivo sob a influncia de
interferncias; 5) alterao da capacidade para monitorar o prprio comportamento,
devido presena de erros no corrigidos; 6) incapacidade para utilizar o feedback
externo para compensar as aes.
As conexes que o lobo frontal mantm com o sistema lmbico so base do
seu envolvimento no comportamento emocional e, por isso, leso nesta rea ou nas
suas conexes implica alteraes da esfera emocional. Alis, o prprio lobo frontal
compreende estruturas lmbicas, dado que a poro anterior do cngulo uma parte
do sistema lmbico includo na poro frontal medial que desempenha um papel
fundamental juntamente com a amgdala nas emoes primrias (Damsio, 2004).
As emoes primrias so inatas, contribuem para a sobrevivncia da
espcie (como o medo, por exemplo) so a base para as emoes secundrias, que
surgem associadas a determinadas categorias de situaes e estmulos, como
resposta emocional a situaes ou imagens especficas resultantes da experincia
do indivduo. Estas emoes provm de representaes adquiridas e no inatas,
tm origem na integrao de informao originria das diversas modalidades
sensoriais no lobo frontal e manifestam-se pelos mesmos mecanismos das emoes
primrias (Damsio, 2004). Em outras palavras, as emoes inatas so
imediatamente originadas nas estruturas do sistema lmbico na presena do
estmulo desencadeador, ao passo que as emoes secundrias surgem associadas
a recordaes ou imagens mentais.
As diferentes reas do crtex pr-frontal tambm esto relacionadas com
processos atencionais ainda que envolvidas em atividades distintas. O crtex
dorsolateral relaciona-se com atividades de ateno dividida (Kolb, Wishaw, 2002),
uma leso do crtex orbital pode provocar distrabilidade e, j o crtex cingulado
anterior est implicado na capacidade de ateno seletiva e na resistncia
interferncia de estmulos distratores (Junqu, Barroso, 2001).

2.4 Sistema atencional

A ateno o processo pelo qual se diferenciam aqueles estmulos que sero

utilizados para alcanar ou atingir objetivos e metas, quando so ignorados aqueles
que podem ocasionar algum tipo de interferncia. Os estmulos relevantes so
 15

considerados alvos e os que produzem interferncia so os chamados distratores

(Rueda, 2010). Ao longo dos anos o conceito de James (1980) era referido e, para
ele; o processo atencional seria a identificao de uma informao pela mente em
detrimento de vrios estmulos simultneos ou srie de pensamentos.
Outras definies foram surgindo ao longo do tempo e Sternberg (2000, p.
401) definiu:

A ateno como o fenmeno humano de processamento ativo por meio dos

rgos dos sentidos, de uma quantidade limitada de informaes dentre
inmeras disponveis, de memrias armazenadas e de outros processos
cognitivos. A ateno seria a capacidade e o esforo exercido para focalizar
e selecionar um estmulo para ser processado, levando o indivduo a
responder a determinados aspectos do ambiente, em lugar de faz-lo a
outros, permitindo a utilizao de seus recursos cognitivos para emitir
respostas rpidas e adequadas mediante estmulos que julga importantes.

O crtex pr-frontal em particular a regio dorsolateral, participa

significativamente dos nveis mais sofisticados da ateno:
habilidade de focar (ateno seletiva);
controlar a alternncia, ora mantendo o foco num estmulo, ora em outro
(ateno alternada);
sustentar por longos perodos de tempo (ateno sustentada);
dividir (ateno dividida) que a capacidade de manter-se atento em
mltiplas tarefas.
A ateno frequentemente afetada nos casos de leso na regio dorsal
(Carter et al., 2009). Os indivduos acometidos por leses nesta rea tendem a
apresentar uma lentificao da reao aos estmulos, uma incapacidade de manter
um foco atencional e uma alta susceptibilidade distrao (Lezak, 2004).
Fuster (2005) distingue dois tipos de ateno: a ateno dirigida para
acontecimentos que ocorreram no passado e que faz parte da memria operacional,
e a ateno executiva dirigida para o futuro ou focada na antecipao das
consequncias de eventos e aes do presente, que faz parte inseparvel do
processamento de aes antecipadas e que est relacionada com o set preparatrio
ou set atencional. O set atencional uma funo prospectiva a qual implica que a
ateno seletiva esteja dirigida para a preparao da ao, para os inputs sensoriais
que a guiam, e para as respostas motoras que levam sua execuo. A ateno
focal parece operar sob o controle do pr-frontal e necessria para o
 16

desenvolvimento de aes tanto comportamentais como cognitivas (Fuster, 2001),

suprimindo as interferncias (externas e internas) irrelevantes para o
desenvolvimento da ao (Tirap-Ustrroz et al., 2008).
Para Shallice (1982) a ateno um processo central do funcionamento
executivo porque o Sistema Atencional Supervisor (SAS), dedicado realizao de
tarefas novas ou resoluo de problemas que, alm de influenciar a seleo da ao
(Passingham, 1998), permite que se filtrem certos estmulos capazes de ativar
esquemas automatizados utilizados em situaes de rotina, o que significa que h
pouca resistncia interferncia na ausncia (ou disfuno) deste sistema. Cohen et
al., (2013) apresentam uma perspectiva semelhante ao referirem que o crtex pr-
frontal est envolvido na execuo de comportamentos guiados pelos estados
internos ou intenes e que estes comportamentos, ao contrrio dos automatizados
ou bem aprendidos, requerem a aplicao da ateno aos aspectos e estmulos
relevantes para a execuo de aes novas. Os autores consideram que a ateno
fundamental nos processos de controle cognitivo e comportamento dirigido para
objetivos porque permite que se inibam estmulos irrelevantes para a ao em curso,
enquanto se privilegiam outros para o desenvolvimento de uma determinada tarefa.

2.5 Memria operacional

A rea pr-frontal dorsolateral tambm est envolvida na memria

operacional, que uma memria de curta durao, caracterizada pela capacidade
limitada de reter informaes, dentro de um breve espao de tempo, a fim de realizar
operaes mentais (Gazzaniga et al., 2006). A memria operacional crucial no
fornecimento de uma interface entre percepo, ateno, memria e ao
(Baddeley, 1996). O termo working memory foi utilizado para enfatizar as
diferenas existentes entre o modelo de um sistema atencional central de
capacidade limitada, complementado por dois sistemas de armazenamento
perifricos, dos modelos unitrios de memria de curto prazo (Baddeley, 2003).
Alm do modelo de memria operacional se distinguir pelo fato de ser
constitudo por um conjunto de subsistemas, ele se distingue dos demais modelos
de memria de curto prazo, sobretudo, pelo fato de estar envolvido em outras
tarefas cognitivas, como o aprendizado, a argumentao, a compreenso (Baddeley,
1996), e por sustentar o processo do pensamento humano ao providenciar uma
 17

interface entre a percepo, a memria de longo prazo e a ao (Baddeley, 2003). O

modelo mltiplo do sistema de memria operacional formado pelos seguintes
componentes:
1. Executivo central: uma espcie de centro de controle, responsvel pelo
comando atencional da memria operacional e pelo gerenciamento das interaes
entre os sistemas de armazenamento perifricos e a memria de longo prazo
(Baddeley, 1996);
2. Ala fonolgica: outro modelo do sistema de memria operacional a
ala fonolgica; um sistema de armazenamento perifrico para a informao verbal
codificada acusticamente na memria operacional. O modelo de ala fonolgica
compreende um sistema de armazenamento fonolgico, o qual pode manter os
traos de memria por alguns segundos, aproximadamente dois ou trs segundos,
antes deles desvanecerem, e um sistema de ensaio articulatrio, que anlogo ao
discurso subvocal (Baddeley, 2003). A ala fonolgica possui uma capacidade de
armazenamento limitada, que varia de 5 (cinco) a 10 (dez) palavras. Esse
subsistema interage com a memria de longo prazo, e facilita a aquisio da
linguagem atravs da sustentao da representao de uma nova palavra,
otimizando o aprendizado (Baddeley, 2002);
3. Esboo visuoespacial: o modelo esboo visuoespacial um sistema de
armazenamento perifrico, paralelo ala fonolgica, responsvel pela manuteno
e manipulao temporria da informao visuoespacial. O esboo visuoespacial
oferece uma interface entre a informao visual e espacial, as quais podem ser
acessadas tanto a partir dos sentidos quanto da memria de longo prazo. Seu
funcionamento crucial para a orientao espacial e para a soluo de problemas
visuoespaciais (Baddeley, 2002). Assim como a ala fonolgica, a capacidade de
armazenamento do esboo visuoespacial limitada, em torno de trs ou quatro
objetos (Baddeley, 2003);
4. Buffer episdico: o sistema buffer episdico o responsvel por
fornecer uma interface entre os subsistemas da memria operacional e a memria
de longo prazo. Ele representa um sistema de armazenamento que utiliza cdigos
multimodais. O termo buffer se refere capacidade de prover uma quantidade
limitada de informaes na interface entre os sistemas utilizando diferentes cdigos,
e o termo episdico se refere habilidade de sustentar cenas e episdios
 18

integrados. O carter do buffer episdico puramente mnmico. A sua importncia

reside no fato dele permitir que fontes mltiplas de informaes sejam consideradas
simultaneamente, criando um modelo de ambiente que pode ser manipulado a fim
de resolver problemas e planejar comportamentos futuros (Baddeley, 2002).
Leses no crtex pr-frontal dorsolateral tambm prejudicam o mecanismo
central executivo, comprometendo, assim, o processo de memria operacional como
um todo (Gazzaniga et al., 2006).
A memria operacional se mostra predominantemente gerenciada na regio
pr-frontal dorsolateral, estudos demonstraram que a regio pr-frontal inferior
tambm est envolvida, em especial a regio orbital, as clulas nervosas dessa
regio so sensveis a informaes de recompensa ou punio. Essa regio possui
conexo direta com a amgdala, com a regio cingulada anterior, e recebe
informaes das regies sensoriais do neocrtex. O crtex orbital estabelece um elo
entre o processamento emocional e as informaes sensoriais. O entrelaamento
dos estmulos emocionais e sensoriais oferece memria operacional, informaes
sobre o carter negativo ou positivo de um estmulo recente. As conexes com o
sistema lmbico, em particular com a amgdala, tambm influenciam a ateno,
especialmente em situaes de perigo para o organismo. Indivduos com leses na
regio orbital apresentam prejuzo na memria operacional, alguns podem exibir um
comportamento socioptico (LeDoux, 2001).
O giro do cngulo tambm faz conexo com estas regies e um aglomerado
de fibras de substncia branca, faz comunicao entre o sistema lmbico (controle
emocional) e o crtex pr-frontal (controle racional). Essa regio tambm de suma
importncia na memria operacional e na aprendizagem por reforo e punio.
Danos a essa rea podem resultar em diversos transtornos do humor e de
aprendizagem, a seo posterior est mais relacionada s funes cognitivas como
ateno, memria visual, memria operacional e memria episdica. Seu menor
funcionamento (hipoativao) est associado a ansiedade, agressividade e apatia
(Bruni, Montemurro, 2009).
 19

Executivo
Central

Esboo Buffer Ala

Visuoespacial Episdico Fonolgica

Semntica Episdico Linguagem

Visual MLP

Sistemas Fluidos Sistemas Cristalizados

Figura 4. Reviso dos multicomponentes da memria operacional. As reas destacadas em

roxo mais escuro representam os conhecimento cristalizado ou de longo prazo. O buffer
episdico fornece uma interface entre os subsistemas da memria operacional e a memria de
longo prazo, (Modificado de Baddeley, 2003).

2.6 Funes executivas

Outra atribuio da regio pr-frontal dorsolateral corresponde ao

gerenciamento das funes executivas (FE). Em termos neuropsicolgicos, de
acordo com Fuentes et al., (2008, p.115), entende-se como FE:

Um conjunto de habilidades que, de forma integrada, permitem ao indivduo

direcionar comportamentos a metas, avaliar a eficincia e a adequao
desses comportamentos, abandonar estratgias ineficazes em prol de
outras mais eficientes e, desse modo, resolver problemas imediatos, de
mdio e de longo prazo.

Um dos principais axiomas da neuropsicologia que o funcionamento

executivo viabiliza a autonomia de um indivduo em relao ao seu ambiente, pois
confere a capacidade de suprimir a influncia de estmulos ambientais quando
necessrio, garantindo a sua flexibilidade e liberdade (Lent, 2008).
Em termos filogenticos; na espcie humana que a evoluo das FE atinge
o seu pice. Com relao ao desenvolvimento ontogentico, as FE, em comparao
 20

com as demais funes cognitivas, so as que demandam um tempo maior para

amadurecer plenamente (Fuentes et al., 2008).
Para estudar as funes executivas necessrio abordar a importncia do
lobo frontal, esta regio to nobre do crebro parece ser a fonte das possibilidades
da vida, pois um sistema complexo, essencial para o fenmeno da conscincia, e
como tal, destaca-se dentro de um contexto integrado, dinmico e incrvel do
cerbro humano. Esta regio e suas conexes so responsveis pela adaptao do
indivduo ao meio, garantindo sua sobrevivncia social.
O desenvolvimento das habilidades motoras possibilitou a base para o
desempenho de atividades sofisticadas, pois, o cortx frontal recebe informaes
altamente processadas de todas as reas sensoriais e lmbicas, de modo que, ao
controlar os processos pelos quais os movimentos apropriados so selecionados
para um determinado contexto, estes seriam integrados, utilizados e devidamente
considerados e ponderados.
Durante a nossa vida, frequentemente somos colocados diante de problemas,
situaes com as quais temos que enfrentar e superar, tendo em vista o que
desejamos para o nosso futuro, assim, planejamos nossas aes e fazemos as
nossas escolhas diariamente.
Tudo isso porque nos limites do crtex frontal, encontra-se o principal centro
responsvel pelas funes executivas, isto , estas sofisticadas habilidades
orquestram as demais funes de modo a organizar todo o comportamento humano
em funo de um determinado objetivo.
Dentre as disfunes cognitivas a funo executiva parece ser bastante
afetada no TEPT. Podemos definir a funo executiva como um conjunto de
habilidades cognitivas de alta ordem, incluindo organizao, planejamento, inibio
da resposta, manipulao de informaes em tarefas de resoluo de problemas,
abstrao, crtica, entre outras.
O privilgio do desenvolvimento das funes executivas e de ter acesso a um
vasto repertrio de informaes s possvel ao homem, mas demanda, em
contrapartida, uma enorme responsabilidade. O crtex pr-frontal no apenas
recebe informaes sobre as experincias do presente, como tambm armazena o
aprendizado resultante das experincias passadas e suas consequncias. A partir
dessa informao armazenada, possvel uma anteviso da consequncia das
aes futuras.
 21

Avaliando e ponderando todas as alternativas, um organismo pode planejar

aes e tomar decises mais adaptativas e vantajosas para si, de acordo com o
contexto sociocultural no qual est inserido. Damsio (2004) menciona que o destino
de uma trajetria de vida depende consideravelmente da atividade dos crtices
frontais.
Este importante neurocientista da atualidade elaborou a hiptese do
marcador somtico para explicar o envolvimento dos crtices pr-frontais no
planejamento das aes e na tomada de deciso. Segundo essa hiptese, ao
simular uma ao futura, emoes correspondentes a situaes experienciadas no
passado so identificadas. Quando a possibilidade de consequncias negativas est
presente (como no caso da violncia e da experincia traumtica); sinais emocionais
de alarme so automaticamente disparados e sentidos como reaes somticas:
alterao do ritmo cardaco, sudorese, contrao intestinal ou dos msculos da face.
Em uma patologia crnica, esse sinal de alerta influencia a tomada de deciso
e o indivduo pode evitar escolhas potencialmente desagradveis ou desastrosas.
Os sinais emocionais e suas reaes corporais correspondentes tambm so
disparados e percebidos em situaes que, ao contrrio, so identificadas como
positivas (Damsio, 2004, 2007).
Os marcadores somticos so adquiridos por meio da experincia individual,
fundamentado em preferncias particulares, influenciado por um conjunto externo de
circunstncias por convenes sociais, ticas, morais e situacionais. As estratgias
de tomada de deciso baseadas nos marcadores somticos, ao longo do
amadurecimento do indivduo, deixam de requerer a ocorrncia das reaes
corporais propriamente ditas e passam a se organizar atravs de um processamento
simblico/cognitivo (Damsio, 2007).
Basta a ativao das reas cerebrais correspondentes determinada reao
somtica, para que rapidamente o estado corporal seja identificado e a simulao
cerebral de antecipao das consequncias do comportamento seja realizada (Lent,
2008).
As FE consistem na manifestao mais complexa do repertrio
comportamental de um indivduo. Elas formam, em ltima instncia, a base de todas
as habilidades cognitivas, emocionais e sociais humanas. Lezak (2004) postulou
quatro componentes principais das FE:
 22

1. Volio: Corresponde ao mbito intencional ou volitivo do

comportamento. Pressupe a identificao de um propsito, a motivao para a
realizao do mesmo, a iniciativa para comear e a conscientizao de si mesmo,
abrangendo o seu status psicolgico, fsico, bem como a sua relao com o seu
contexto ambiental, situacional e social;
2. Planejamento: Consiste na identificao e organizao dos passos e
elementos necessrios para concretizar uma inteno ou atingir uma meta. Requer
um nvel satisfatrio de controle do impulso (controle inibitrio), flexibilidade mental,
tomada de deciso, ateno sustentada e memria operacional;
3. Ao proposital: Implica na traduo de um plano ou de uma inteno
em um comportamento produtivo e autodirigido. Requer que o sujeito da ao inicie,
mantenha, troque ou interrompa as sequncias do comportamento de uma forma
integrada e ordenada. As aes propositais so importantes especialmente no
desempenho de tarefas novas, que no fazem parte da rotina do indivduo;
4. Desempenho efetivo: Capacidade de monitorar, autocorrigir, e regular os
aspectos qualitativos, como a intensidade e o tempo do comportamento.
Segundo Stuss e Benson (1986) as FE so aquelas que organizam o
comportamento humano permitindo a resoluo de problemas complexos, incluem
variados aspectos relacionados com os processos cognitivos e emocionais, sendo
eles:
Capacidade de selecionar, planejar, antecipar, modular ou inibir a atividade
mental;
Capacidade para tarefas de monitoramento;
Seleo, previso e antecipao de objetivos;
Flexibilidade nos processos cognitivos (definida como a capacidade de
adaptar nossas respostas s novas contingncias ou estmulos, gerando novos
padres de comportamento, enquanto conduzimos uma inibio de respostas
inadequadas);
Controle de cuidados (modulao, inibio, seleo);
Desenvolvimento de conceitos abstratos e pensamento conceitual;
Memria operacional;
Organizao temporal do comportamento;
Capacidade de participar de forma interativa com os outros;
 23

Autoconhecimento pessoal;
Conscincia tica.
As FE so direta ou indiretamente responsveis por todas as funes
desempenhadas pelo lobo frontal como supervisionar e coordenar as atividades
relacionadas tambm inteligncia: a rea pr-frontal est relacionada com o
processo de abstrao, raciocnio e inteligncia fluida; e com a inteligncia
cristalizada que so as habilidades cognitivas de natureza cultural (Stuss, Benson,
1986).
Leses envolvendo o crtex pr-frontal dorsolateral e/ou os circuitos a ele
relacionados resultam em dficits nas FE. Esse quadro conhecido por sndrome
disexecutiva (Fuentes et al; 2008). O paciente afetado torna-se incapaz de se cuidar
satisfatoriamente, de desempenhar um trabalho remunerado e produtivo
independentemente, ou de manter relacionamentos sociais normalmente. O
comprometimento das FE se manifesta de uma forma global, afetando todos os
aspectos do comportamento, inclusive, o funcionamento que abrange as estratgias
de abordagem, planejamento, realizao das tarefas cognitivas e o monitoramento
do desempenho. Dficits no controle, regulao e integrao das atividades
cognitivas so, pois, predominantes em pacientes com leses dorsolaterais (Lezak,
2004).
Portellano (2005) define a disfuno executiva conforme as seguintes
manifestaes:
Dficits na capacidade de planejar, antecipar, monitorizar ou inibir a
atividade mental;
Dficits na realizao de atividades que exigem ateno concentrada,
devido s dificuldades para resistir distrao de estmulos externos irrelevantes;
Comprometimento para definir categorias ou ideias abstratas;
Dficit na flexibilidade cognitiva, tendncia a comportamento de
perseverao e rigidez (definida como a persistncia da mesma resposta, embora
haja mudana de estmulo, por vezes, mesmo quando o sujeito sabe que o
comportamento inadequado). A perseverao indiretamente causa falha nos
processos de raciocnio, pois no permite o uso de estratgias flexveis para a
resoluo de problemas;
 24

Mudanas na personalidade, humor e emoes, com o aumento da

impulsividade e desinibio comportamental.
De acordo com Goldberg (2001), a flexibilidade cognitiva diz respeito
capacidade para ver as coisas de outra perspectiva, criatividade e originalidade.
Traduz-se na habilidade para mudar, com alguma facilidade, de uma atividade ou
ideia para outra, e fundamental no alcance de objetivos segundo um plano que, a
determinada altura, necessita ser alterado ou interrompido. Ou seja, a flexibilidade
mental permite que se interrompa uma atividade, substitua por uma ao
equivalente ou por uma alternativa, retomando posteriormente o plano ou tarefa
estabelecida.
Leses na regio dorsolateral do origem rigidez mental que se reflete em
comportamentos perseverantes, resultado da incapacidade para alternar entre aes
sem interromper a atividade inicial, apresentando perda do dinamismo e agilidade
dos processos mentais. So pessoas que perseveram constantemente nas mesmas
respostas em situaes diferentes, particularmente naquelas que requerem a
adaptao a mudanas (Kolb, Whishaw, 2002).

2.7 Consequncias do TEPT e o impacto nas funes cognitivas

De uma perspectiva evolutiva a resposta rpida biolgica frente ao perigo,

reao de luta e fuga adaptativa e associada sobrevivncia. Nos seres humanos,
o circuito neural do medo envolve vrias estruturas frontais e lmbicas, incluindo o
crtex pr-frontal, amgdala e o hipocampo. Durante a reao acima citada ocorre
uma ativao do sistema simptico com liberao de noradrenalina do eixo
hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA) e liberao final de glicocorticides. uma
resposta fisiolgica autolimitada, que por sua intensidade, deve ser desligada assim
que o perigo cessa, para no comprometer a homeostase do organismo. Contudo,
no TEPT esta resposta persiste, tornando-se crnica e desadaptada. Assim como a
persistncia do estresse leva a leses e disfunes neurobiolgicas, possvel que
esteja correlacionada tambm aos prejuzos neuropsicolgicos (Shin, Liberzon,
2010).
Estudos clssicos em veteranos de guerra mostram que a manuteno de
uma resposta de estresse pode estar relacionada a um estado de hipervigilncia,
que induz disfunes atencionais. Vasterling et al., (1998) encontraram prejuzos em
 25

tarefas que envolviam ateno sustentada e memria operacional em pacientes que

desenvolveram TEPT, comparados aos veteranos sem diagnstico psiquitrico.
Esta desregulao atencional seria a base de muitos sintomas do TEPT:
incapacidade de inibir memrias ou imagens intrusivas relacionadas ao trauma,
aumento da monitorizao de mudanas no ambiente (hipervigilncia) que causam
dificuldade na concentrao (Esterman et al., 2013).
A hipervigilncia parece causar excitao desordenada de sistemas lmbicos
e uma incapacidade do crtex pr-frontal em inibir esta excitao, como
consequncia h prejuzo da ateno sustentada que agravada pela cronicidade
do quadro. Outros autores confirmaram esta alterao da ateno no TEPT e
repercusses em outras funes cognitivas (Barrett et al., 1996; Crowell et al., 2002;
Twamley et al, 2009).
Sabendo que a ateno possui estreita relao com processos de reteno
da informao, vale ressaltar que a hipervigilncia atencional um componente
central no transtorno, pois resulta em uma relao cclica entre nveis de ansiedade
e alerta referente ameaa (Dalgleish et al., 2001).
Esta relao ocorre tendo em vista que no TEPT as situaes neutras ou
ambguas so interpretadas como potencialmente ameaadoras, o indivduo foca
excessivos recursos atencionais aos sinalizadores de perigo, contribuindo para o
estado de ansiedade caracterstico deste transtorno. A falta de ateno concentrada,
decorrente da hipervigilncia pode prejudicar a memria operacional, ou seja, causar
prejuzos na concentrao para a realizao de tarefas e acaba por resultar em
dficit no armazenamento de informaes atuais. Sendo assim, o processamento
atencional torna-se relevante aos estudos sobre TEPT (Kristensen et al., 2005).
Boals e Banks (2012) constataram que tanto o estresse percebido no
cotidiano quanto associado a sintomas de TEPT esto relacionados a falhas
cognitivas dirias, lapsos cotidianos e erros relacionados ateno e memria,
como esquecer compromissos, e no notar sinais de trnsito. O estudo destes
autores tambm mostrou que a presena de pensamentos intrusivos, um dos
sintomas do TEPT, compete por recursos cognitivos, relacionados ao
processamento das informaes.
Visto que grande parte dos prejuzos funcionais em indivduos com TEPT est
associada a erros de interpretao de estmulos ambientais, dificuldades de
 26

automonitoramento e integrao de processos mnmicos sugere-se que dficits em

funes executivas tambm sejam centrais no TEPT (Kristensen et al., 2006).
Dficits em funes executivas e atencionais so amplamente discutidos na
literatura e podem estar associados ao momento da vida em que a violncia ocorreu.
As trs dimenses mais destacadas em funes executivas so: a memria
operacional, flexibilidade cognitiva e o controle inibitrio. Os aspectos clnicos dos
sujeitos com alteraes em funes executivas so dificuldades em manipular
informaes na memria em um curto perodo de tempo, em organizar e planejar
suas atividades dirias, e controlar seu comportamento quando precisa mudar de
estratgias para atingir metas futuras, elas incluem o raciocnio e a lgica para a
resoluo de problemas (Shonkoff et al., 2012).
Estas funes tm sua expresso por meio de comportamentos organizados,
nos quais preciso estabelecer objetivos, planejar como realiz-los, desenvolver as
etapas necessrias, e verificar, no final, se o que se pretendia foi alcanado (Rotta et
al., 2006).
Outras alteraes neuropsicolgicas descritas no TEPT so as relacionadas
abstrao, flexibilidade cognitiva (Stein et al., 2002; Kristensen, Borges, 2004) , e no
tempo de reao (Stein et al.; 2002; Samuelson et al., 2006).
Muitos estudos mencionam alterao em vrias funes cognitivas, alguns
autores (Elzinga, Bremner, 2002; Brewin, 2007) tm sugerido que o TEPT estaria
relacionado a prejuzos na memria, visto que envolve inabilidade na regulao
destes processos mnemnicos, pois, o indivduo sofre de uma excessiva e
involuntria intruso de memrias traumticas (flashbacks), ao mesmo tempo em
que experincia prejuzos na memria declarativa.
Entre os dficits de memria apresentam-se prejuzos na de curto prazo
(Stein et al., 2002; Kristensen et al., 2005), na memria declarativa e na memria
prospectiva (Morandi et al., 1999).
Por outro lado, para alm dos comprometimentos em processos de memria,
tem sido argumentado que outros processos cognitivos so igualmente relevantes
no TEPT, memria operacional fortemente associada como uma das funes
que mostram prejuzo (Stein et al., 2002) apresentando forte associao com o
desempenho das funes executivas.
Em outros estudos foram evidenciadas relaes entre estresse, cognio e
um baixo rendimento na capacidade de memria operacional, que estariam
 27

associados quando havia nveis muito elevados de estresse (Klein, Boals, 2001). O
estudo de reviso de Horner e Hamner (2002) sobre o desempenho de indivduos
com TEPT em testes neuropsicolgicos apontaram que em 16 dos 19 estudos
levantados houve relato de disfuno de ateno, de memria imediata ou em
ambos.
Outras pesquisas corroboram que h dficits cognitivos associados ao TEPT,
como por exemplo, prejuzo da memria operacional, funes executivas, da
memria episdica, da aprendizagem verbal, das habilidades visuo-construtivas, do
raciocnio abstrato e do processamento emocional. Dentre os dficits de ateno
apresentam-se prejuzos na seletiva e na sustentada (Beers, De Bellis, 2002; Stein
et al., 2002; Kristensen et al., 2005; Koso, Hansen, 2006).
A compreenso dos mecanismos subjacentes s anormalidades cognitivas,
que ocorrem nos pacientes com TEPT, bem como suas correlaes com os
sintomas do mesmo abririam caminhos para a construo de modelos cognitivos e
do processamento de informaes, com implicaes teraputicas mais precisas
(Esterman et al., 2013)
Estudos usando diferentes tarefas experimentais mostram que indivduos com
TEPT, e numa extenso menor com sintomas depressivos, tm um vis atencional
relacionado informao ameaadora, que poderia interferir no desempenho de
tarefas (Esterman et al., 2013).
A depresso uma comorbidade frequente, seno a regra entre pacientes
com TEPT. Este quadro tem sido consistentemente associado tambm com dficits
na memria operacional e no funcionamento executivo, que poderiam ser
exacerbadas quando associadas ao TEPT (Johnsen et al., 2008).
Metanlise recente evidenciou que haveria prejuzos em funes executivas
quando o TEPT est associado depresso (Polak et al., 2012). Esta sobreposio
de sintomas poderia dificultar a determinao de quais seriam as alteraes
neuropsicolgicas correlatas aos sintomas de TEPT, mas pode levantar questes
sobre sintomas comuns entre os quadros. O recente DSM V (2014), como j descrito
anteriormente, introduz um agrupamento de sintomas relacionados a alteraes
negativas na cognio e no humor. Um caminho proposto, inclusive para a melhora
dos diagnsticos psiquitricos seria atravs da elucidao dos mecanismos
subjacentes aos sintomas.
 28

A elucidao do processamento cognitivo em indivduos com TEPT deve levar

em conta fatores de risco e de proteo para o desenvolvimento da doena. Tanto a
inteligncia geral como a escolaridade so aspectos relacionados vulnerabilidade
para o TEPT. Estes fatores caracterizados por alteraes neurobiolgicas
associadas com comprometimento cognitivo so consistentes com os modelos
atuais da patognese e manuteno da doena.
A suposio de que a inteligncia geral, anos de escolaridade e as
deficincias cognitivas especficas seriam fatores de risco independentes para o
desenvolvimento do TEPT, ou independentes das sequelas da doena, somente
pode ser testada atravs de estudos prospectivos (Vasterling et al., 2002). Outros
fatores mediadores nos mecanismos de adoecimento como os sintomas
depressivos, tipos de trauma, retraumatizao tambm dependeriam de estudos
prospectivos. (Aupperle et al., 2011; Olff et al., 2014). Ainda h divergncias sobre
alteraes cognitivas associadas ao TEPT (Horner, Hamner, 2002).
 29

3. METODOLOGIA

__________________________________________________________

Este estudo, do tipo prospectivo foi realizado no PROVE do Departamento de

Psiquiatria e Psicologia Mdia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP,
com o apoio da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior
(CAPES); descreve-se nos tpicos abaixo a metodologia utilizada.

3.1 Desenho do estudo

Estudo de coorte prospectivo avaliando vitimas de violncia com diagnstico

de TEPT, includas em estudo de caso-controle h no mnimo 3 (trs) anos. O
presente trabalho teve como base um estudo epidemiolgico realizado na cidade de
So Paulo em 2010, e de uma amostra de sujeitos vitimas de violncia avaliados,
por procura espontnea, no PROVE.
Para o estudo prospectivo os sujeitos foram convocados atravs de cartas,
telefonemas e e-mail para participarem do estudo, uma vez que todos assinaram
termo de consentimento no estudo inicial (anexo 1), permitindo o contato posterior
para outras pesquisas.
Os avaliados que aceitaram participar da pesquisa receberam devolutiva por
meio de um relatrio neuropsicolgico com os resultados da pesquisa inicial de base
e, os pacientes que ainda apresentavam sintomas de TEPT foram convidados a
realizar novo tratamento no PROVE.

3.2 Amostra

Os sujeitos que tiveram o diagnstico de TEPT, confirmado no PROVE, aps

a aplicao da SCID-I e preencheram os critrios de incluso e excluso,
concordaram em participar e assinaram o termo de consentimento livre e informado
do estudo caso-controle (aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIFESP
sob o nmero 0992/10 (anexo 2). Formaram o grupo de casos (n.81). Sendo que 43
 30

(quarenta e trs) pacientes foram reavaliados e 38 (trinta e oito) excludos

definitivamente:
1 (um) por tumor cerebral;
1 (um) por apresentar episdio de surto psictico;
21 (vinte e um) por recusa ou faltas constantes aos agendamentos;
5 (cinco) mudaram de pas e/ou cidade;
10 (dez) no foram localizados por telefone e no responderam e-
mails/cartas enviadas.
Os indivduos com histrico de experincias traumticas tinham participado
deste estudo epidemiolgico aleatoriamente na amostra que incluiu 3.000 (trs mil)
participantes. Os sujeitos foram informados sobre os procedimentos do estudo, que
incluiu: avaliao neuropsicolgica, neuroimagem, gentica e estudo do eixo HPA.
Para os indivduos diagnosticados com transtornos mentais foi oferecido
encaminhamento para tratamento no ambulatrio do Prove.
Para o estudo de testes neuropsicolgicos de follow-up os critrios de
incluso foram:
Estar em bom estado geral de sade, com base em um histrico mdico
completo, no tendo doenas adicionais para interferir com os procedimentos do
estudo;
Capacitados a entender e assinar o consentimento informado;
Ter idade entre 18 (dezoito) e 60 (sessenta) anos;
Ter pelo menos 4 (quatro) anos de educao formal;
Ser de ambos os sexos;
Apresentar diagnstico de TEPT segundo os critrios da DSM-IV,
confirmado pela aplicao da SCID-I por psiquiatra treinado no estudo de caso-
controle.
O evento estressor foi considerado o item A da classificao, como:
Situaes que tenham colocado em risco a integridade fsica, ou a vida do
indivduo, ou algum prximo a ele; ocorrido h mais de (1) um ms (na poca da 1a
avaliao do estudo de caso-controle), excluindo-se as reaes agudas ao estresse.
Os critrios de excluso incluram:
Qualquer doena que afetasse o sistema nervoso central;
Diagnstico de transtorno de personalidade Borderline;
 31

Transtorno bipolar afetivo;

Transtorno do pnico;
Transtorno de ansiedade generalizada;
Transtorno obsessivo-compulsivo;
Transtorno depressivo maior antes do evento traumtico;
Histria de traumatismo craniano seguido de perda de conscincia;
Anormalidades cerebrais estruturais;
Qualquer doena sistmica significativa ou condio mdica instvel;
Perda severa sensorial que no foi compensada (por exemplo, surdez,
cegueira, daltonismo);
Uso ou dependncia de medicamentos psicoativos, como antidepressivos,
antipsicticos, tranquilizantes, ou estabilizadores de humor ingeridos ao longo dos
ltimos 6 (seis) meses;
Dependncia de substncias ou abuso (exceto nicotina ou cafena) nos
ltimos 6 (seis) meses;
Doenas relacionadas ao eixo HPA (independentemente da durao, por
exemplo, Sndrome de Cushing);
Incapacidade de compreender o termo de consentimento.
Todos os indivduos receberam ajuda de transporte e vale alimentao
inclusive para seu acompanhante. Foi agendada sesso para a reaplicao dos
testes neuropsicolgicos.
A coorte foi caracterizada previamente pela presena ou no de TEPT aps
ter presenciado ou ter sido vtima de agresso intencional. O diagnstico foi feito por
meio da aplicao da SCID-I como mencionado acima e tambm pela aplicao da
CAPS, sendo considerado Caso, os sujeitos que pontuaram mais de 40 nessa
aplicao. Assim tivemos duas possibilidades de discriminar os Casos.

3.3 Instrumentos

3.3.1 Escala de TEPT (clinician-administered PTSD scale - CAPS)

Composta de 30 (trinta) itens que avaliam a frequncia e a intensidade de
sintomas de TEPT e de variveis associadas ao trauma em uma escala de 0 a 4,
sendo 0 = nunca/nada intenso e 4 = a maior parte do tempo/muito intenso.
 32

A escala possui questes que avaliam alm do TEPT a presena de sintomas

depressivos e cognitivos. So medidos prejuzos causados pelos sintomas no
desempenho social e profissional do sujeito e a gravidade do quadro. A pontuao
da CAPS (Blake et al., 1995; Pupo et al., 2011) vai de 0 at 136, atravs dos
escores pode-se caracterizar a gravidade dos sintomas:
0 a 19 subclnico;
20 a 39 leve;
40 a 59 moderado;
60 a 79 grave;
> 80 extremo.

3.3.2 Inventrio de depresso de Beck (BDI)

O instrumento Inventrio de Depresso Beck (BDI) foi adaptado para a

populao brasileira Gorestein e Andrade (1996). Esse instrumento avalia os
sintomas depressivos no qual o escore total a soma das pontuaes de 21 itens (0
a 63 pontos), com os seguintes pontos de corte:
Depresso mnima (0-9 pontos);
Depresso leve a moderada (10-18 pontos);
Depresso moderada a grave (19-29 pontos);
Depresso grave (30-63 pontos).
Foi escolhida a nota de corte usada na literatura. Indivduos com escore > 10
pontos apresentam alta probabilidade de ter transtorno depressivo.

3.3.3 Entrevista clnica semiestruturada para o DSM (SCID-I)

Entrevista semiestruturada que permite o diagnstico dos distrbios de sade

mental, de acordo com os critrios do DSM-IV e foi validada para a populao
brasileira (Spitzer et al., 1992; Del-Ben et al., 1996).
 33

3.4 Testes neuropsicolgicos

3.4.1 Dgitos - ordem direta e inversa (WAIS - III)

Dgitos um subteste da escala Wechsler de inteligncia para adultos (3

edio, 1997), composto por duas partes independentes uma da outra: dgitos de
ordem direta, em que o sujeito repete sequncias de 3 (trs) a 9 (nove) dgitos e; de
ordem indireta em que o sujeito repete nmeros de 2 (dois) a 8 (oito) dgitos na
ordem inversa.
O subteste dgitos ordem direta considerado uma medida da ateno
auditiva concentrada e da capacidade de reteno de informao na memria por
curto perodo de tempo. Na segunda parte (ordem indireta), o teste tambm avalia a
habilidade em manipular a informao auditiva recebida, ou seja, a memria
operacional.
Considera-se certa a quantidade de dgitos da ltima srie que o indivduo
acertar e esperado 7 (sete) dgitos na ordem direta, e 4 (quatro) na ordem inversa.
Aplica-se as duas tentativas de todos os itens e se d por terminado quando o
examinando errar as duas tentativas daquele item.
Escore: Dar 1 (um) ponto para cada sequncia de nmeros repetida
corretamente e, 0 (zero) pontos para cada sequncia de nmeros repetida de modo
errado ou quando o examinando diz no saber.

3.4.2 Spatial span - ordem direta e inversa (WMS - III)

Este um subteste da Wechsler Memory Scale-Revised de Wechsler

(Spreen, Strauss, 1998). semelhante ao subteste dgitos, porm pela modalidade
visual e no auditiva. Consta de um tabuleiro com cubos fixados e distribudos
aleatoriamente em cada metade do tabuleiro, estes cubos tm a mesma funo dos
nmeros.
Assim como o subteste dgitos, sequncias crescentes so aplicadas em
ambas as condies, direta e inversa, at o examinando ter excedido o span
(amplitude), ou seja, errar 2 (duas) vezes consecutivas no mesmo item.
 34

Coloca-se o tabuleiro na mesa com os nmeros dos cubos de frente para o

aplicador e com o quadro centralizado na linha mdia do examinando, de forma que
ele possa facilmente alcanar os cubos.
Escore: Dar 1 (um) ponto para cada sequncia de nmeros apontada
corretamente e 0 (zero) pontos para cada sequncia de nmeros apontada de modo
errado ou quando o examinando diz no saber.

3.4.3 Stroop test

Este teste mede a facilidade com a qual a pessoa pode mudar ou ajustar sua
percepo mudana de demanda/necessidade e inibir uma resposta habitual; por
uma pouco usual.
O teste avalia ateno, resistncia interferncia e impulsividade. Tambm
avalia a flexibilidade do pensamento, alm de ser sensvel aos distrbios do lobo
frontal. Foi utilizada a verso desenvolvida por Trenerry et al., (1989).
Os 3 (trs) cartes so apresentados numa sequncia, o EX formado por
retngulos de 5 (cinco) cores diferentes e 2 (dois) outros cartes, C e CW, formados
pelos nomes destas 5 (cinco) cores distribudas aleatoriamente e, impressas em
cores tambm distribudas aleatoriamente. O sujeito instrudo a ler (C) e; depois
dizer (CW) o nome da cor o mais rpido que puder. Inicia-se o cronmetro
imediatamente aps as instrues.
O examinador anota todo o desempenho do examinando nas folhas de
respostas C e CW, marcando se ele respondeu certo ou errado a cada palavra lida.
Para cada parte registra-se tanto o tempo, (em segundos utilizado para
completar a tarefa), quanto o nmero de erros. Pontua-se a correo espontnea
como certa.
Pesquisas tm contado tipicamente com uma diferena de escore, definidas
como a diferena no total do tempo requerido para o carto de interferncia - carto
CW, em comparao com o carto de leitura dos nomes das cores - carto C,
(McLeod, 1991).
 35

3.4.4 Wisconsin card sort test (WCST)

um teste segundo Grant e Berg (1948) para avaliao da habilidade de

abstrao, para mudar de estratgias cognitivas em resposta s mudanas incertas
do ambiente e, raciocnio abstrato. considerada uma medida de funo executiva
(Heaton et al., 2005):
requer planejamento de estratgias;
busca organizada;
habilidade para usar feedback do ambiente para mudana de contexto;
comportamento orientado para um objetivo ou meta;
habilidade para controlar respostas impulsivas;
mede a ateno concentrada;
perda de set;
flexibilidade cognitiva para a soluo de problemas;
nvel de perseverao.
So apresentadas 4 (quatro) cartas (modelos de referncia) e 2 (dois)
baralhos do teste contendo 64 (sessenta e quatro) cartas cada um. O indivduo
pegar a carta de cima do baralho e a colocar abaixo de uma das quatro cartas-
modelo que considerar mais adequada, ou seja, com a qual achar que combina. Os
critrios possveis so: cor, forma e nmero.
O examinador no diz como agrupar as cartas, mas pontuar se cada
tentativa est certa ou errada. Caso esteja errada, a pessoa tentar colocar a
prxima carta de forma correta. A cada 10 (dez) acertos consecutivos, o critrio de
agrupamento muda sem que a pessoa seja informada. necessrio que ela perceba
a mudana ocorrida para, ento, emitir outra resposta conforme o novo critrio.
Nesta pesquisa foram consideradas apenas 3 (trs) medidas:
erros perseverativos (nmero total de erros ocorridos pela persistncia em
responder a uma caracterstica incorreta do estmulo, que combina com o princpio
anterior);
3 (trs) categorias completadas (CFN) verso reduzida, que so os
nmeros de sequncias de 10 (dez) pareamentos consecutivos;
 36

fracasso em manter o contexto, nmero de sequncias de 5 (cinco) ou

mais acertos consecutivos, seguidos por um erro, que ocorreu antes de completar a
categoria em curso.
Os itens erros perseverativos e fracasso em manter o contexto servem para
avaliar a flexibilidade cognitiva e as categorias completadas para verificar as
habilidades de categorizao.
Correo: O desempenho com sucesso no WCST requer que o testando
primeiro determine o princpio de combinao correto com base no feedback do
examinador e, ento manter este princpio de combinao ou set (por ex. cor)
durante sucessivas mudanas de estmulos, ignorando outras dimenses dos
estmulos (por ex. forma e nmero).
A falha na manuteno do set ocorre quando o testando emite 5 (cinco) ou
mais respostas corretas consecutivas e, ento, faz 1 (um) erro antes de completar
com sucesso uma categoria, atravs da escolha de 10 (dez) respostas corretas
consecutivas.
Quando o testando d 10 (dez) respostas corretas em seguida numa
categoria (por ex. cor), o examinador muda o princpio correto de combinao para
uma nova categoria (por ex. forma) sem informar ao cliente. Agora, luz de que o
princpio prvio de combinao no mais o correto. O testando precisa inibir a
tendncia a persistir ou perseverar com o velho princpio, e tambm precisa usar o
feedback do examinador para determinar um novo e correto princpio de combinao
dos cartes.

3.5 Anlises estatsticas

Os dados foram trabalhados estatisticamente e as representaes dos

mesmos feitos atravs de uma anlise descritiva da amostra, contendo informaes
como mdia amostral, desvio padro e frequncia.
Com o objetivo de avaliar se h igualdade entre as mdias dos testes
neuropsicolgicos, na avaliao e reavaliao, aplicamos o teste-t para dados
pareados.
Tcnica de regresso mltipla atravs do modelo linear generalizado com
resposta binomial negativa foi aplicada aos dados com o objetivo de verificar quais
fatores estavam associados melhora nos testes neuropsicolgicos. O nvel de
 37

significncia adotado foi de 5%. As anlises estatsticas foram realizadas pelo

software SPSS, verso 17.0 para Windows.

3.6 Normas de formatao de teses

Esta tese de doutorado foi elaborada conforme Normas para Teses de

Dissertaes da Coordenao dos Cursos da Biblioteca Antnio Rubino de Azevedo,
pertencente Biblioteca Campus So Paulo UNIFESP EPM (Azevedo, 2015).
 38

4. RESULTADOS

__________________________________________________________

4.1 Anlise da amostra

A amostra possui 43 sujeitos com idade mdia na avaliao de 37,9 anos e

desvio padro (DP) de 9,1 anos. Por outro lado, a idade mdia na reavaliao 42,5
(9,0). O paciente mais jovem possui 24 anos, enquanto o mais idoso possui 62 anos.
A amostra composta de 11 homens (25,6%) e 32 mulheres (74,4%). A mdia de
anos de escolaridade dos indivduos de 10,5 (2,4) anos com um mnimo de 4 anos
e mximo de 13 anos.
Na amostra 10 (24,4%) pacientes sofreram assalto, enquanto os demais
sofreram outros tipos de violncia (sequestro, violncia sexual, violncia fsica,
tentativa de homicdio, testemunha de homicdio). Dos pacientes avaliados 61,9%
afirmam no terem sofrido violncia na infncia, ao passo que 38,1% afirmam terem
sofrido.
Em relao ao tipo de tratamento 6 pacientes (14,3%) no aceitaram
tratamento, 21 (50,0%) fizeram tratamento mdico e, 15 pessoas (35,7%) receberam
tratamento mdico e psicoteraputico.

4.2 Testes neuropsicolgicos

A Tabela 1 apresenta para o teste Wisconsin mdia e desvio padro e os

resultados do teste-t aplicado para amostras pareadas. Os resultados indicam no
teste Wisconsin diferena significativa para erros perseverativos (p=0.004), ou seja,
temos evidncias ao nvel de 5% de significncia que h diferena entre as mdias
na avaliao e reavaliao. Observamos ainda que a mdia dos erros
perseverativos na reavaliao menor em relao avaliao.
 39

Tabela 1. Mdia, (desvio padro) e os resultados do teste de hipteses de igualdade de mdias,

considerando o teste Wisconsin

Teste Wisconsin

Avaliao Reavaliao t p-valor

Nmero de categorias 2.52 (1.55) 2.19 (1.07) -1.37 0.177

Nmero de acertos 39.36 (12.08) 40.17 (15.72) -0.11 0.910

Erros perseverativos 13.17 (9.72) 8.10 (8.97) 3.07 0.004*

Perda de set 0.31 (0.90) 0.29 (0.55) 0.15 0.878

Nota: p < 0.005

A Tabela 2 apresenta para o subteste Dgitos a mdia e desvio padro na

avaliao e reavaliao, e os resultados do teste-t aplicado para amostras pareadas.
Considerando o subteste Dgitos temos diferena significativa entre as mdias para
o span na ordem inversa (p=0.007), em que possvel destacar maior mdia na
reavaliao.

Tabela 2. Mdia, (desvio padro) e os resultados dos testes de hipteses de igualdade de

mdias, considerando o subteste Dgitos

Teste Dgitos

Avaliao Reavaliao t p-valor

Dgitos D 7.33 (1.82) 7.30 (1.86) 0.78 0.938

Dgitos I 4.44 (1.53) 4.77 (1.73) -1.37 0.177

Diferena D-I 2.70 (2.11) 2.53 (1.91) 0.48 0.637

Soma total 11.67 (2.77) 12.07 (3.04) -0.94 0.355

Span D 4.67 (1.13) 5.02 (1.17) -1.78 0.083

Span I 3.21 (1.17) 3.67 (0.97) -2.83 0.007*

Nota: p < 0.005

A Tabela 3 apresenta para o teste Stroop mdia e desvio padro na

avaliao e reavaliao, e os resultados do teste-t aplicado para amostras pareadas.
Os resultados indicam comparando os valores brutos da primeira avaliao com os
valores brutos da reavaliao que no houve diferenas significativas.
 40

Tabela 3. Mdia, (desvio padro) e os resultados dos testes de hipteses de igualdade de

mdias, considerando o teste Stroop

Teste Stroop

Avaliao Reavaliao t p-valor

Stroop C - total 86.93 (34.39) 86.40 (45.55) 0.09 0.932

Stroop C - acertos 112.40 (17.88) 113.71 (7.19) -0.44 0.663

Stroop C - erros 0.83 (1.96) 2.24 (7.15) -1.37 0.178

Stroop CW - total 160.10 (57.85) 154.71 (42.33) 0.64 0.529

Stroop CW - acertos 110.02 (17.78) 111.43 (8.82) -0.46 0.645

Stroop CW - erros 3.21 (3.73) 4.29 (8.63) -0.77 0.448

Stroop C CW -73.48 (46.08) -68.50 (47.90) -0.64 0,528

Nota: p < 0.005

A Tabela 4 apresenta para o teste Spatial Span a mdia e desvio padro na

avaliao e reavaliao, e os resultados do teste-t aplicado para amostras pareadas.
Os resultados indicam comparando os valores brutos da primeira avaliao com os
valores brutos da reavaliao que no houve diferenas significativas.

Tabela 4. Mdia, (desvio padro) e os resultados dos testes de hipteses de igualdade de

mdias, considerando o teste Spatial Span

Teste Spatial Span

Avaliao Reavaliao t p-valor

Spatial span D 6.47 (1.56) 6.51 (1.96) -0.13 0.900

Spatial span I 5.51 (2.26) 5.30 (2.53) 0.62 0.536

Diferena D-I 1.28 (2.33) 1.21 (2.29) 0.19 0.854

Soma Total 11.91 (3.55) 11.56 (3.88) 0.50 0.622

Span D 4.63 (1.75) 4.77 (1.04) -0.49 0.625

Span I 3.74 (1.43) 4.16 (1.50) -1.63 0.110

Nota: p < 0.005

Apresentamos na Tabela 5 e nas representaes Grficas 1 e 2 as mdias e

desvios padro, em ambos os momentos das escalas CAPS e BDI. Os resultados
 41

indicam que as mdias na reavaliao, em ambas as escalas, so menores

comparadas com a avaliao.

Tabela 5. Mdias e (desvios padro) das escalas CAPS e BDI na avaliao e reavaliao

Escalas Avaliao Reavaliao

BDI 18,1 (12,5) 8,6 (9,1)

CAPS 41,4 (31,2) 19,5 (22,2)

Grfico 1. Representao da mdia de pontuao dos sintomas no inventrio Beck de

depresso dos pacientes na avaliao e reavaliao
 42

Grfico 2. Representao da mdia de pontuao dos sintomas na escala CAPS dos pacientes
na avaliao e reavaliao

A Tabela 6 mostra quais variveis influenciaram na diminuio de erros do

teste Wisconsin na reavaliao atravs do modelo linear generalizado com resposta
binomial negativa. Os resultados indicam que pacientes com mais anos de
escolaridade apresentam menor nmeros de erros perseverativos (p=0.030). J para
a escala CAPS, os resultados mostram quanto maior o nmero de sintomas, maior o
nmero de erros (p=0.005).
Para melhor entendimento de quais variveis estariam influenciando no
aumento do span de dgitos ordem inversa tambm foi ajustado o modelo linear
generalizado com resposta binomial negativa, porm, no houve associao das
variveis: perodo (tempo decorrido aps o trauma em anos), idade, tratamento, tipo
de violncia, escolaridade, gnero, escalas e violncia na infncia.
No houve resultados significativos no modelo de regresso entre o teste
Wisconsin e as variveis: tipo de violncia, tratamento, gnero, presena de
violncia na infncia, perodo e idade. Tambm no houve resultados
estatisticamente significativos em ambos os testes (Wisconsin e Dgitos Inverso)
com relao s variveis: sintomas especficos do TEPT (hipervigilncia, esquiva,
revivescncia) e sintomas de depresso.
 43

Tabela 6. Resultados do ajuste de modelo linear generalizado com resposta binomial negativa
aplicado ao nmero de erros perseverativos do teste Wisconsin

Variveis Estimativa Erro padro Z p-valor

Intercepto 4.23 1.01 4.19 *0.001

Anos de
escolaridade -0.20 0.09 -2.17 *0.030

CAPS 0.03 0.01 2.81 *0.005

Nota: p < 0.005
 44

5. DISCUSSO

Estudos cientficos sobre o TEPT so muito importantes, pois no Brasil

tornou-se um grave problema de sade pblica, face aos altos ndices de violncia
em nossa sociedade. Este estudo prospectivo talvez pudesse dar um panorama do
que acontece ao longo do tempo com pessoas que sofrem da cronicidade do TEPT,
uma viso se importantes funes cognitivas prejudicadas pela gravidade desta
patologia poderiam impactar na vida diria.
A violncia urbana envolve experincias com as quais a sociedade est em
constante contato como parte da vida diria, tais como: homicdio, assalto,
sequestros, agresso geral, abuso sexual, entre outros. A exposio violncia tem
sido associada com vrios problemas de sade mental, incluindo suicdio, abuso de
substncias, depresso e TEPT. Poucos estudos foram realizados nos pases em
desenvolvimento, onde a populao constantemente enfrenta altos nveis de tenso
social e possui altas taxas de violncia urbana (Andreoli et al., 2009) .
O Brasil um pas propcio para realizar pesquisas sobre trauma psicolgico
e TEPT, pois a violncia urbana aumenta consideravelmente (Bressan et al., 2009).
Segundo Jonathan et al., (2004) o TEPT um quadro psiquitrico crnico,
que causa prejuzos ao seu portador nas atividades sociais, familiares e de trabalho.
A disfuno cognitiva associada ao TEPT pode ter um papel mediador dos prejuzos
no funcionamento geral.
O TEPT merece visibilidade, pois causa grande impacto na vida das pessoas,
principalmente nas de sexo feminino, um fator relevante pode ser observado na
predominncia de mulheres em nossa amostra (74,4%). Este dado aparece em
pesquisa de levantamento de boletins de ocorrncia de violncia (Blay, 2003).
Por meio deste estudo tivemos como propsito no s a compreenso de
como estes mecanismos poderiam estar funcionando, mas tambm pensar em
planos de interveno precoce para minimizar os efeitos do TEPT na ateno e nas
funes executivas e como consequncia, melhorar a vida do paciente.
Vrios estudos mencionam que o TEPT causa impacto direto na memria
operacional, na capacidade de registrar, recordar e manipular informaes
mentalmente (Uddo et al., 1993; Beckham et al., 1998; Vasterling et al., 1998, 2002;
 45

Jenkins et al., 2000; Gilbertson et al., 2001; Brandes et al., 2002; Horner, Hamner.,
2002; Stein et al., 2002; Samuelson et al., 2006).
Tambm tm sido descritas alteraes na flexibilidade cognitiva (Stein et al.,
2002; Kristensen, Borges, 2004) , e no tempo de reao (Stein et al., 2002;
Samuelson et al., 2006).
Em seus estudos Gilbertson et al., (2001, 2002) evidencia que pacientes com
TEPT tiveram nmero maior de erros perseverativos e pior desempenho em nmero
de categorias no teste Wisconsin.
Estudos realizados em veteranos de guerra com TEPT (Beckham et al., 1998;
Gilbertson et al., 2001; Lezak, 2004) sugerem prejuzos em habilidades que
envolvem flexibilidade cognitiva e, em menor grau, capacidade inibitria.
O estudo de Flaks et al., (2014) mostrou prejuzos em pacientes com TEPT
em ateno seletiva, velocidade de processamento, controle inibitrio, relacionados
a estmulos de origem visuais, portanto, deficincias cognitivas podem estar
associadas com as manifestaes da patologia.
No podemos afirmar se nossos pacientes tinham dficit importante nas
funes avaliadas na linha de base, mas no presente estudo os pacientes
submetidos reavaliao cognitiva das funes atentivas e executivas
demonstraram uma melhora significativa no que diz respeito memria operacional
e flexibilidade cognitiva, embora no tenham demonstrado o mesmo resultado em
relao ateno.
Em nossos resultados no identificamos relevncia estatstica nos testes
Stroop e Spatial Span, mas, observamos um aumento de (span) dos dgitos na
ordem inversa, os dados sugerem que ao longo dos anos houve melhora da
amplitude de memria operacional, da capacidade de manuteno da informao e
da habilidade de manipul-las, tambm, pode estar relacionada com maior tolerncia
ao estresse da atividade.
Com a diminuio de erros no Wisconsin e o aumento do span em memria
operacional, sugere-se que h melhora das funes executivas. Quanto
flexibilidade cognitiva parece estar associada diminuio dos sintomas
relacionados ao TEPT. Estes resultados reforam a necessidade da busca de
tratamentos, abrindo a possibilidade de existir uma predio de melhora cognitiva
quando houver uma melhora clnica.
 46

Levantamos a hiptese que com a diminuio dos sintomas do TEPT, no que

concerne ao sistema de memria operacional talvez tenha tido melhora em seu
funcionamento geral, pois, houve maior capacidade de armazenamento de
informaes auditivas verbais, j que o span de dgitos inverso aumentou; estes
resultados esto de acordo com a diminuio dos erros perseverativos no teste
Wisconsin que envolve tambm o funcionamento executivo. Com melhora funcional
destes sistemas o indivduo se torna capaz de ampliar o armazenamento, se utilizar
das experincias e aprendizagens passadas, potencializar a capacidade cognitiva,
diminuindo as reaes somticas. Com a ampliao das possibilidades h melhora
da capacidade de tomada de deciso, resoluo de problemas, planejamento futuro
e manipulao de informaes.
Na prtica clnica, observamos que pessoas com TEPT tem dificuldade para
retomar a vida e tomar novas decises aps o evento traumtico. Por este motivo, o
teste de cartas Wisconsin foi escolhido, pois segundo Luria (1973) e Shallice (1982)
uma atividade que requer capacidade para desenvolver e manter estratgias
apropriadas para soluo de problemas, por meio de condies de estmulos
mutveis, a fim de atingir uma meta futura. Tambm avalia a capacidade de
categorizao e abstrao.
Este teste requer estratgias de planejamento, organizao, utilizao de
feedback do ambiente para mudar contextos cognitivos, visando alcanar um
objetivo. Estas funes esto diretamente relacionadas s reas do crtex pr-
frontal e suas conexes.
O desempenho cognitivo no teste pode sofrer interferncias diretamente
relacionadas a transtornos psiquitricos e psicolgicos. No presente estudo, os altos
escores de sintomas do TEPT parecem estar associados ao aumento do nmero de
erros no teste Wisconsin. Sugerimos que os sintomas do TEPT podem interferir nas
funes executivas e causar comprometimento na flexibilidade cognitiva, ocorrendo
dificuldades em gerar abordagens alternativas e formar novos conceitos para
solucionar problemas.
O subteste Dgitos da bateria WAIS tambm foi escolhido para este estudo,
pois avalia a habilidade de armazenamento (span), sendo que a ordem inversa
uma medida de funo executiva, ou seja, de memria operacional, capacidade de
manipulao da informao, bem como reversibilidade e tolerncia ao estresse.
 47

O Dgitos mede a ateno auditiva verbal imediata e o nvel de prontido,

dificuldade com nmeros na maioria dos casos indica ateno prejudicada, alm da
possibilidade de leso cerebral, reconhecida como afetando o processo de memria
e lembrana imediata. O teste tambm reflete os efeitos da ansiedade e a
inabilidade para o autocontrole ou, para as operaes mentais.
Segundo manuais da escala Wechsler, grandes discrepncias entre nmeros
na ordem direta e inversa, a favor dos primeiros, sugere rigidez de pensamento ou,
mais seriamente, tendncia do pensamento se fragmentar sob presso. Pode
ocorrer em casos de pensamento concreto com a correspondente inabilidade a
mudar o ponto de referncia ou compreender a tarefa de reverso. Flutuaes no
teste podem indicar lapsos de ateno devidos ansiedade crescente, que pode
causar fuga da situao ou, em alguns casos, uma inabilidade em controlar os
processos mentais de tal maneira que o paciente fala continuamente e faz poucos
esforos para superar uma situao ameaadora.
Resultados altos no subteste Dgitos podem indicar que o paciente tem boa
ateno imediata, ser capaz de permanecer calmo e enfrentar bem a situao de
teste. Baixos resultados podem indicar deficincia auditiva, susceptibilidade fadiga,
ansiedade, estresse e possivelmente componentes orgnicos que afetam a ateno.
Kristensen et al., (2006) sustenta a ideia de que prejuzos em funes
executivas sejam centrais no TEPT. Entre os instrumentos que avaliaram a memria
e ateno em seu estudo foram encontradas diferenas significativas na repetio
de dgitos entre a ordem direta e inversa, com menor amplitude na inversa que
sugere a existncia de dficits na memria operacional.
Segundo Taylor (2006) os dficits na memria operacional podem estar
relacionados inabilidade de inibir pensamentos intrusivos. Muitos estudos
encontraram anormalidades em ateno sustentada, ateno seletiva e funes
executivas em pessoas com TEPT (Beckham et al., 1998; Vasterling et al., 1998;
Jenkins et al., 2000; Koenen et al., 2001).
A explicao dada para falhas de memria, ateno e funes executivas,
segundo Boals e Banks (2012), se refere presena de pensamentos intrusivos,
sensao de ameaa e estado de alerta em pessoas com TEPT, que competem por
recursos cognitivos relacionados ao processamento das informaes no ambiente
presente e atrapalham as atividades da vida diria.
 48

Segundo Kristensen et al., (2006) os erros na interpretao de estmulos

ambientais, dificuldades de auto monitoramento, na integrao de processos
mnemnicos e os dficits em funes executivas estariam associados ao TEPT.
Resultados de estudos sobre TEPT mostram que a ateno est direcionada
no s aos estmulos ameaadores negativos, mas tambm nos estmulos
generalizados emocionais ou no emocionais (Mathot et al., 2010).
No caso da nossa populao, o passado vivenciado por evento traumtico e o
presente podem ter se fundindo atravs da fantasia (sensao de ameaa constante
e irreal da experincia passada) e da realidade (no ameaadora no momento atual)
em um processo simblico, cognitivo e somtico, mas os sintomas causados pela
cronicidade do TEPT poderiam influenciar a tomada de deciso e adaptao ao
meio.
Na prtica clnica conseguimos observar pessoas que anteriormente eram
capazes de resolver problemas, ter iniciativa, ser o pilar da casa e agora doentes
parecem paralisadas, amedrontadas, sempre em estado de alerta, com diminuda
capacidade de planejamento futuro e prejuzos para atuar no mundo. Os familiares
costumam mencionar que o paciente parece ter mudado de personalidade,
tornando-se outra pessoa.
A capacidade crtica talvez esteja afetada em nossos pacientes, diante dos
marcadores somticos que so disparados pela sensao de ameaa constante
pode haver uma busca pela adaptao e equilbrio aps o evento traumtico,
sugere-se que h uma ativao incessante dos mecanismos de defesa para
sobrevivncia.
Talvez haja uma distoro cognitiva relacionada aos estmulos gerais, os
quais no so mais claramente identificados como positivos, neutros ou negativos,
mas como ameaas em potencial, sejam eles externos (ambientais), ou internos
(memrias intrusivas). Estes fatores podem levar ao esgotamento do organismo,
hiperatividade ou hipoatividade de regies especficas do crebro, como o crtex
frontal e suas conexes, principalmente com as reas lmbicas, causando um mau
funcionamento neuropsicolgico nas funes executivas. Esta disfuno afeta o
comportamento do indivduo e sua relao com o meio ambiente.
Com a disfuno em importantes reas cerebrais, o processamento
simblico/cognitivo talvez esteja comprometido e o indivduo volta a estgios
primitivos, com intensas reaes somticas na busca de homeostase. Amen (2005)
 49

postula que quando h um mau funcionamento do crtex pr-frontal as pessoas

tendem a repetir erros, parece que no se baseiam mais na aprendizagem e
experincia passada, mas sim, na primitividade de suas necessidades bsicas.
Quando a atividade do sistema do giro do cngulo est hipoativa, a
flexibilidade cognitiva tambm fica deficitria; a pessoa passa a ter dificuldades em
mudar de estratgias e fica emperrada dentro de padres ineficientes de
comportamento. Segundo Amen (2005), o sistema do crtex pr-frontal e do cngulo,
tem sua implicao no pensamento orientado para o futuro. Dficits nestas regies
podem fazer com que a pessoa perceba situaes de medo onde no existem; que
preveja eventos negativos, sinta-se insegura no mundo e com dificuldades para
tomar decises.
De fato, qualquer ao voluntria requer o envolvimento de uma srie de
funes que contribuem para a sua execuo. Para Damsio (2004) a escolha de
uma ao, entre vrias possveis e adequadas situao, reside na capacidade de
deciso que, em ltima anlise, representa a finalidade do raciocnio. Raciocinar e
decidir implica na existncia de uma estratgia lgica para selecionar uma resposta
adequada, e assentam em vrios processos de apoio como a memria operacional
ou a ateno, ou, ainda as emoes. Alm disso, a escolha da resposta deve ser
realizada com base numa extensa quantidade de fatos e de aes hipotticas,
avaliando os objetivos a curto e a longo prazo, e selecionando um plano de ao
entre vrios j executados em outras ocasies do passado.
O processo de tomada de deciso o resultado da interao entre a
dimenso emocional e a esfera racional: os marcadores somticos (emoes
secundrias associadas atravs da aprendizagem em determinadas circunstncias)
auxilia o processo de tomada de deciso, a medida que classificam as opes
disponveis como adversas ou favorveis, dependendo das emoes associadas a
situaes semelhantes que j tenham ocorrido, favorecendo a eliminao das que
so contraproducentes ou negativas. De modo contrrio, a fora de vontade e a
racionalidade tambm exercem ao sobre a esfera emocional para controlar e
suprimir conscientemente os aspectos negativos imediatos com vista nas
consequncias benficas que podem surgir em longo prazo.
Ainda neste contexto, o processo de deciso ao implicar a avaliao de
diversos cenrios e das respectivas consequncias que se refletem na capacidade
de planejamento, depende da capacidade de categorizao porque so necessrias
 50

grandes quantidades de conhecimento por categorias para a previso dos

resultados futuros relativos a objetivos especficos.
A categorizao classifica os tipos de opes assim como os resultados e as
ligaes entre ambos, facilitando o processo de tomada de deciso. Este processo
depende de duas funes principais que permitem uma atividade mental coerente e
o recurso aos marcadores somticos que, de outra forma, no poderiam desenvolver
a sua ao: a ateno, que destaca conscientemente uma imagem mental e exclui
as restantes desnecessrias; e a memria operacional, que mantm ativa vrias
imagens independentes durante pequenos perodos de tempo. Ambas so
imprescindveis ao processo de raciocnio porque permitem a comparao de
resultados hipotticos (mas possveis), a ordenao de resultados e a elaborao de
inferncias, e so reforadas pelos marcadores somticos medida que estes
resultam num intensificador contnuo da ateno e da memria operacional,
enviando sinais informativos sobre se o processo de deciso ainda se encontra em
avaliao em termos de preferncias e objetivos da pessoa (Damsio, 2004).
Pode assim considerar-se que o crtex pr-frontal tem uma expresso
fundamental nos processos de aprendizagem consciente de fatos que requer um
esforo ativo e consciente, mais relacionada com a rea dorsal que envolve
processos de ao executiva como a ateno, a organizao da informao, a
capacidade de memorizao, a categorizao e a formao de conceitos.
A rea dorsal do crtex pr-frontal est envolvida tambm com a
aprendizagem condicionada, adquirida de modo inconsciente atravs do
funcionamento orbital e que imprime estados afetivos e emocionais a fatos que
tenham sido vividos. Deste modo, verifica-se que o crtex pr-frontal a rea
neuroanatmica onde reside o funcionamento de diversas funes cognitivas e
coordenao do comportamento executivo.
De fato, a intensa atividade conectiva do crtex pr-frontal traduz-se na
capacidade para realizar comportamentos complexos que integram variveis
cognitivas, emocionais e motivacionais. Ainda que as funes executivas sejam
frequentemente associadas de modo quase exclusivo aos aspectos cognitivos, deve
ter-se em considerao que a importncia dos processos cognitivos fundamental
na qualidade do desempenho executivo.
Sabe-se que estes sistemas so interligados, a memria operacional, a
ateno e as funes executivas, mas nosso estudo precisava investigar o que levou
 51

a melhora no desempenho dos testes, e para determinar se as alteraes cognitivas

tiveram uma relao com a sintomatologia do TEPT investigou-se quais fatores
poderiam estar associados a estas mudanas.
A avaliao clnica desta amostra mostrou que os pacientes tiveram
diminuio dos sintomas de TEPT e de humor na reavaliao, os resultados de base
mostram sintomas moderados de depresso. Quanto aos sintomas de TEPT
tambm estavam na faixa moderada inicialmente, na reavaliao, os pacientes
encontram-se na faixa subclnica, segundo pontuaes das escalas BDI e CAPS.
Sugere-se que a melhora dos sintomas do TEPT, incluindo os negativos
mencionados na nova verso do DSM V, ou seja, o novo cluster sobre cognio e
humor pode ter causado efeito positivo no funcionamento do crtex pr-frontal, em
suas conexes e no funcionamento das funes executivas.
Talvez tenha havido reorganizao funcional em importantes regies
responsveis por estas funes executivas como a rea frontal dorsolateral, do
cngulo, regio orbitofrontal, e em suas conexes com o sistema lmbico. O indivduo
pode ter aperfeioado a habilidade de direcionar seu comportamento a metas,
avaliando estratgias mais favorveis e abandonando as ineficazes, diminuindo os
erros perseverativos, alm disso, utiliza-se dos anos de estudo e reserva cognitiva
do aprendizado passado para melhorar seu funcionamento.
Recentemente Olff et al., (2014) publicaram um estudo comparando
indivduos expostos ao trauma que desenvolveram ou no o TEPT, aqueles com
diagnstico tiveram piores resultados em funes executivas, como a flexibilidade
cognitiva, mudana de contexto, planejamento e memria operacional, comparados
aos controles sem o quadro. Embora pacientes com TEPT inesperadamente
obtiveram maiores taxas de inibio da resposta bem sucedida, eram mais lentos no
tempo de reao. Estes autores correlacionam os dficits neurocognitivos ao TEPT,
tambm creditaram peso importante aos sintomas negativos.
Segundo Amen (2005), o crtex pr-frontal pode no inibir adequadamente o
sistema lmbico, provocando um aumento da vulnerabilidade a sintomas negativos,
este sistema fica hiperativo, portanto, h problemas no controle do humor, do
comportamento e reduo das habilidades sociais.
Apesar das evidncias de que houve uma melhora das funes cognitivas
devido diminuio dos sintomas do TEPT, ainda no estava claro se outros fatores
 52

estariam associados a estas mudanas, sendo assim, uma extensa pesquisa na

literatura foi feita para verificar fatores de risco e de proteo no TEPT.
No houve resultados significativos como geralmente citado na literatura
com relao a traumas repetidos na infncia, tipo de violncia, de tratamento e
diferenas de gnero, mas nosso estudo mostrou que o fator anos de escolaridade
estava associado ao funcionamento executivo, no que se refere flexibilidade
cognitiva, podendo ser um fator protetivo, por outro lado, a patologia do TEPT talvez
seja fator de risco e vulnerabilidade para a manuteno de dficits.
Os fatores de risco preditores ao desenvolvimento do TEPT so: presena de
psicopatologias na infncia, sobreposio de eventos negativos (traumas
recorrentes), falta de suporte social, presena de doena mental na famlia, eventos
estressores aps o trauma e baixo nvel intelectual (Buckley et al., 2000).
Os fatores de proteo so: ajustamento parental, alto nvel de escolaridade,
ambiente familiar coeso e a presena de suporte social. O fortalecimento desses
fatores de proteo aps o trauma pode aliviar os efeitos adversos do estresse
(Heller et al., 1999).
Os fatores protetivos e de vulnerabilidade afetam o indivduo em resposta ao
estresse agudo, nesta fase crtica haver uma estabilizao ou uma
descompensao progressiva. Os sintomas do TEPT so considerados reflexes
dos processos mentais envolvidos dentro de sistemas adaptativos, como a
assimilao e integrao de novas informaes que resultam da exposio ao
trauma. A representao destes sintomas parte do instinto normal de sobrevivncia
em indivduos expostos a traumas violentos e o desenvolvimento patolgico do
TEPT segue apenas se a resposta para a resoluo do trauma interrompida de
alguma maneira (Jonathan et al., 2004).
Estudos antigos e recentes apontam fatores protetivos e de risco relacionados
aos nveis de escolaridade e de QI, que esto associados ao desenvolvimento e
manuteno da patologia do TEPT, aps a exposio ao trauma (Macklin et al.,
1998; Gurvits et al., 2000; Leskin, White, 2007).
Segundo Vasterling et al., (2002), existe relao entre o funcionamento
intelectual e gravidade dos sintomas do TEPT, esta relao no pode ser explicada
unicamente por dficits adquiridos na ateno e memria, ou por veteranos de
guerra com QI mais baixo, bem como serem atribudos ao combate mais pesado.
Embora o mecanismo especfico pelo qual as habilidades intelectuais exercem
 53

proteo contra o desenvolvimento de psicopatologia aps a exposio ao trauma

serem desconhecidos, pode-se especular que a sofisticao intelectual serve como
um potencial de recurso protetor.
Vrios pesquisadores tm destacado baixo QI como um fator de risco para o
desenvolvimento do TEPT em crianas e em adultos, (McNally, Shin, 1995; De Bellis
et al., 1999; Gurvits et al., 2000) propuseram que um funcionamento intelectual
maior poderia ajudar nas habilidades de enfrentamento e servir como um fator de
proteo contra o desenvolvimento de TEPT.
Estes achados sugerem uma relao entre os fatores de vulnerabilidade
cognitiva e o desenvolvimento da doena (Stein et al., 2002; Vasterling et al., 2002).
Em suma, sugerimos nesse estudo que houve diminuio dos erros
perseverativos devido melhora dos sintomas relacionados ao TEPT em nossa
populao de adultos vtimas de trauma urbano; e o maior nvel de escolaridade
pode ter sido um fator de proteo ao longo do tempo, impactando na melhora das
funes executivas no que se refere flexibilidade cognitiva e tomada de deciso,
entretanto, no foi possvel dizer quais fatores interferiram na melhora do span da
memria operacional.
Uma limitao de nosso estudo foi o nmero de perdas e no ter
acompanhado nossos pacientes ao longo de todos os anos, no ter controlado
outras variveis que pudessem esclarecer melhor quais fatores levaram a melhora
da memria operacional. Seria interessante entender quais relaes causais
levaram a estas alteraes, estudos longitudinais so interessantes no futuro.
Outra limitao foi no ter conseguido verificar quais sintomas especficos do
TEPT estariam associados com os resultados nos testes neuropsicolgicos.
O presente estudo tem a vantagem de ser prospectivo, talvez possa auxiliar
como modelo de quais fatores poderia estar associados melhora do quadro,
visando diminuir o impacto do TEPT em importantes funes neuropsicolgicas o
mais precocemente possvel. Poderia talvez auxiliar na interveno por meio de
reabilitao neuropsicolgica e acompanhamento dos pacientes com TEPT,
observando, por meio de medidas psicomtricas, possveis declnios funcionais ou
evoluo do paciente ao longo dos anos. Podem-se traar planos que promovem
trabalho familiar, redes de apoio, atividades intelectivas como um fator de proteo
ao paciente.
 54

6. CONCLUSO

Este estudo prospectivo se baseou em evidncias cientficas que mostram

impacto em importantes funes cognitivas quando h presena de TEPT. O
principal objetivo foi o de avaliar adultos; vtimas de violncia urbana que haviam
desenvolvido TEPT h pelo menos 3 (trs) anos, a partir de um estudo
epidemiolgico de caso-controle, considerando o impacto deste fenmeno na
ateno, funes executivas, e as variveis associadas a possveis mudanas em
testes neuropsicolgicos na reavaliao.
Para este estudo reaplicamos escalas e bateria de testes neuropsicolgicos
em uma coorte de 43 (quarenta e trs) pacientes.
Os resultados mostram uma melhora clnica evidenciada por uma diminuio
estatisticamente significativa de sintomas de depresso e de TEPT no follow-up. Os
pacientes na linha de base apresentavam moderados sintomas e passaram a nveis
subclnicos na reavaliao.
Em relao aos testes neuropsicolgicos, foram encontradas diferenas
significativas como um nmero reduzido de erros perseverativos e um aumento no
span auditivo verbal em ordem inversa, que refletem melhora em importantes
funes executivas como flexibilidade cognitiva e memria operacional.
Estas mudanas refletem nas atividades dirias dos pacientes, pois estas
funes so responsveis pela capacidade de tomada de deciso, que dependem
de um armazenamento de informaes que o paciente acessa, utilizando-se de
experincias, de aprendizado passado para planejar seus objetivos e traar seu
futuro.
A melhora do funcionamento executivo parece estar diretamente associada a
um maior nvel de escolaridade, podendo ser um fator de proteo contra o TEPT
como verificado em vrios estudos no campo da neurocincia.
J os sintomas do TEPT classificados no DSM IV, e os novos clusters do
recm-lanado DSM V que se referem a prejuzos na cognio e no humor podem
ser um fator de risco para manuteno de dficits.
Essas melhorias so significativas para os pacientes com mais anos de
escolaridade e para aqueles que se recuperaram clinicamente. Os dados sugerem
 55

que a gravidade da patologia do TEPT afeta a flexibilidade cognitiva e, quanto maior

a gravidade, maior o risco de erros perseverativos.
 56

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8. ANEXOS

Anexo 1. Termo de consentimento

TTULO: Avaliao Neuropsicolgica de Pacientes com Transtorno do Estresse Ps-

Traumtico

Este estudo pretende conhecer melhor as funes mentais como ateno, e funes
executivas de pessoas vtimas de violncia com o Transtorno do Estresse Ps
Traumtico, para isso:
Este estudo utilizar testes neuropsicolgicos para conhecer e detectar possveis
danos das funes mentais, assim, sero realizadas atividades compostas de
exerccios escritos e orais. Um neuropsiclogo (a) ir acompanhar o participante
durante os testes onde sero explicadas as atividades que devero ser executadas.
O tempo de permanncia ser de aproximadamente 01h30min hora;
O participante ser recebido pelo neuropsiclogo (a) que ir aplicar as atividades
verificando se o mesmo se encontra apto a realizar os testes, no havendo presena
de mal estar, ser iniciada a avaliao;
No h riscos envolvidos. Estes testes so muito seguros e utilizados
rotineiramente;
No h benefcio direto ao participante, somente no final do estudo teremos o
conhecimento das funes mentais danificadas e ento saber se haver algum
benefcio;
No h procedimento alternativo, porm o participante fica livre para desistir de
realizar os testes em qualquer momento sem que isto ocasione qualquer nus em
seu tratamento se o estiver realizando nesta instituio;
Em qualquer etapa do estudo, o participante ter acesso aos profissionais
responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas. A principal
investigadora Adriana Cristine Fonseca Mozzambani, que pode ser encontrada no
endereo Rua Borges Lagoa, 570, Vl. Clementino SP, tel: 5084-7060. Se o
participante tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, poder
 67

entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, 572
1 andar cj. 14, tel: 5571-1062, FAX: 5539-7162 e-mail: cepunifesp@epm.br;
garantida a liberdade da retirada de consentimento em qualquer momento e deixar
de participar do estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de tratamento na
Instituio;
As informaes obtidas dos testes sero analisadas em conjunto com as de outros
pacientes e estes dados podero ser comparados com resultados de outras
pesquisas que tenham o mesmo interesse em estudar e avaliar as caractersticas
mentais do participante;
O participante receber a devolutiva da pesquisa no final da correo e elaborao
dos laudos dos testes.
O participante receber ajuda de custo em R$ pelo trabalho de se deslocar at esta
instituio;
Qualquer dano pessoal diretamente causado pelos procedimentos deste estudo o
participante ter direito a tratamento nesta instituio;
As informaes que possam identific-lo sero retiradas, e codificadas de maneira a
assegurar a garantia do sigilo e privacidade quanto aos dados confidenciais
envolvidos nesta pesquisa.

Declaro que fui informado e esclarecido sobre o contedo deste termo e concordo
voluntariamente em participar do referido estudo.

------------------------------------------------------------ Data: ____/____/_____

Assinatura do paciente/representante legal

--------------------------------------------------------------- Data: ____/____/____

Assinatura do pesquisador/mdico responsvel
 68

Anexo 2. Parecer do comit de tica em pesquisa

So Paulo, 10 de Setembro de 2010.

CEP 0992/10

IImo (a). Sr (a).

Pesquisador (a) MARCELO FEIJ DE MELLO
Co-Investigadores: Adriana Cristine Fonseca Mozzambani
Disciplina/Departamento: Psiquiatria Clnica da Universidade Federal de So
Paulo/HSP
Patrocinador: FAPESP.

PARECER DO COMIT DE TICA INSTITUCIONAL

Ref: Projeto de pesquisa intitulada: Acompanhamento de coorte de vitimas de violncia

provenientes de estudo epidemiologico. Fatores de risco clinicos, imagem estrutural,
geneticos e avaliaao neuropsicologica.
CARACTERSTICA PRINCIPAL DO ESTUDO: Observacional - coorte.
RISCOS ADICIONAIS PARA O PACIENTE: Risco mnimo, desconforto leve, envolvendo
coleta de sangue.
OBJETIVOS: Avaliar a evoluo das vitimas de violncia, com e sem transtorno de estresse
ps-traumtico. Identificar fatores prognstico, avaliar evoluo de parmetros biolgicos,
psicolgicos e sociodemogrficos no grupo, assim como a aderncia aos tratamentos
propostos.
RESUMO: Ser realizado um estudo de coorte prospectivo, avaliando uma coorte de vitimas
de violncia com e sem diagnstico de Transtorno de Estresse Ps-Traumtico (TEPT) que
foi includa em estudo de caso controle h 2 anos, a partir de estudo epidemiolgico
realizado na cidade de So Paulo e de uma amostra de sujeitos vtimas de violncia que
foram avaliados por procura espontnea ao PROVE. Sero includos indivduos de ambos
os sexos, com idade entre 18 e 60 anos, ter apresentado diagnstico de TEPT segundo os
critrios da DSM-IV. No grupo controle sero includos indivduos que foram vtimas de
violncia e no desenvolveram TEPT. Sero aplicados os seguintes instrumentos: Inventrio
 69

sociodemogrfico e clnico, Mini international neuropsychiatric interview (MINI), Escala de

TEPT administrada por clnicos (CAPS), WHOQOL-Breve Escala breve de qualidade de vida
da Organizao Mundial de Sade, Testes Neuropsicolgicos. Sero adquiridas imagens de
ressonncia magntica.
FUNDAMENTOS E RACIONAL: O transtorno de estresse ps-traumtico uma patologia
frequente em nosso pas, porm ainda subdiagnosticado e subtratado. Tem sido foco de
grande nmero de pesquisas, mas ainda pouco se sabe com relao a sua evoluo,
respostas aos tratamentos na determinao de prognsticos.
MATERIAL E MTODO: Esto descritos os procedimentos do estudo.
TCLE: Adequado, contemplando a resoluo 196/96.
DETALHAMENTO FINANCEIRO: FAPESP - R$ 143.500,00.
CRONOGRAMA: 12 meses.
OBJETIVO ACADMICO: No envolve obteno de ttulo.
ENTREGA DE RELATRIOS PARCIAIS AO CEP PREVISTOS PARA: 5/9/2011 e 4/9/2012.
Rua Botucatu, 572 - 1 andar conj. 14 - CEP 04023-062 - So Paulo / Brasil
Tel.: (011) 5571-1062 - 5539.7162

O Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de So Paulo/Hospital So Paulo

ANALISOU e APROVOU o projeto de pesquisa referenciado.

1. Comunicar toda e qualquer alterao do projeto e termo de consentimento livre e

esclarecido. Nestas circunstncias a incluso de pacientes deve ser temporariamente
interrompida at a resposta do Comit, aps anlise das mudanas propostas.
2. Comunicar imediatamente ao Comit qualquer evento adverso ocorrido durante o
desenvolvimento do estudo.
3. Os dados individuais de todas as etapas da pesquisa devem ser mantidos em local
seguro por 5 anos para possvel auditoria dos rgos competentes.

Atenciosamente,

Prof. Dr. Jos Osmar Medina Pestana

Coordenador do Comit de tica em Pesquisa da
Universidade Federal de So Paulo/ Hospital So Paulo
 70

Anexo 3. Protocolo de pesquisa

Nome:______________________________________________________________

Idade:____ Data da avaliao: ___/ ___/ ___ Data de nasc: ___/ ___/ ___

Diagnstico e queixas atuais:___________________________________________

Medicao atual:______________________________________________________

Tratamento psicoteraputico ou mdico:__________________________________

___________________________________________________________________

Violncia na infncia:__________________________________________________

Escolaridade: _______________________________

Observaes:________________________________________________________

ORDEM DE APLICAO
1. Dgitos - ordem direta
2. Dgitos - ordem inversa
3. Span spatial ordem - direta
4. Span spatial ordem inversa
5. Stroop C
6. Stroop CW
7. Wisconsin
 71

1. Digit Span WAIS III- Forward

Folha de Resposta:

Nome:
Data da aplicao: / / Aplicador: Horrio:

Item Tentativa Nmeros Respostas Pontos

1 1 1-7
2 6-3
2 1 5-8-2
2 6-9-4
3 1 6-4-3-9
2 7-2-8-6
4 1 4-2-7-3-1
2 7-5-8-3-6
5 1 6-1-9-4-7-3
2 3-9-2-4-8-7
6 1 5-9-1-7-4-2-8
2 4-1-7-9-3-8-6
7 1 5-8-1-9-2-6-4-7
2 3-8-2-9-5-1-7-4
8 1 2-7-5-8-6-2-5-8-4
2 7-1-3-9-4-2-5-6-8

Span:________________________________
 72

2. Digit Span WAIS III- Backward

Folha de Resposta:

Nome:
Data da aplicao: / / Aplicador: Horrio:

Item Tentativa Nmeros Respostas Pontos

1 1 2-4
2 5-7
2 1 6-2-9
2 4-1-5
3 1 3-2-7-9
2 4-9-6-8
4 1 1-5-2-8-6
2 6-1-8-4-3
5 1 5-3-9-4-1-8
2 7-2-4-8-5-6
6 1 8-1-2-9-3-6-5
2 4-7-3-9-1-2-8
7 1 9-4-3-7-6-2-5-8
2 7-2-8-1-9-6-5-3

Span:________________________________
 73

3. Spatial Span - Forward

Folha de Resposta:

Nome:
Data da aplicao: / / Aplicador: Horrio:

Item Tentativa Nmeros Respostas Pontos

1 1 3-10
2 7-4
2 1 1-9-3
2 8-2-7
3 1 4-9-1-6
2 10-6-2-7
4 1 6-5-1-4-8
2 5-7-9-8-2
5 1 4-1-9-3-8-10
2 9-2-6-7-3-5
6 1 10-1-6-4-8-5-7
2 2-6-3-8-2-10-1
7 1 7-3-10-5-7-8-4-9
2 6-9-3-2-1-7-10-5
8 1 5-8-4-10-7-3-1-9-6
2 8-2-6-1-10-3-7-4-9

Span:________________________________
 74

4. Spatial Span - Backward

Folha de Resposta:

Nome:
Data da aplicao: / / Aplicador: Horrio:

Item Tentativa Nmeros Respostas Pontos

1 1 7-4 (4-7)
2 3-10 (10-3)
2 1 8-2-7 (7-2-8)
2 1-9-3 (3-9-1)
3 1 10-6-2-7 (7-2-6-10)
2 4-9-1-6 (6-1-9-4)
4 1 5-7-9-8-2 (2-8-9-7-5)
2 6-5-1-4-8 (8-4-1-5-6)
5 1 9-2-6-7-3-5 (5-3-7-6-2-9)
2 4-1-9-3-8-10 (10-8-3-9-1-4)
6 1 2-6-3-8-2-10-1 (1-10-2-8-3-6-2)
2 10-1-6-4-8-5-7 (7-5-8-4-6-1-10)
7 1 6-9-3-2-1-7-10-5 (5-10-7-1-2-3-9-6)
2 7-3-10-5-7-8-4-9 (9-4-8-7-5-10-3-7)
8 1 8-2-6-1-10-3-7-4-9 (9-4-7-3-10-1-6-2-8)
2 5-8-4-10-7-3-1-9-6 (6-9-1-3-7-10-4-8-5)

Span:________________________________
 75

5. Stroop C

Nome:

Data da aplicao: / / Tempo em segundos:___________

AZUL MARROM ROSA MARROM

VERDE VERDE MARROM ROSA
ROSA ROSA ROSA MARROM
MARROM AZUL AZUL ROSA
VERDE VERDE ROSA AZUL
AZUL AZUL MARROM VERDE
VERDE ROSA VERDE MARROM
AZUL VERDE MARROM AZUL
MARROM ROSA AZUL MARROM
AZUL AZUL ROSA ROSA
ROSA VERDE MARROM VERDE
MARROM AZUL VERDE ROSA
ROSA VERDE MARROM AZUL
VERDE MARROM ROSA MARROM
AZUL AZUL AZUL AZUL
ROSA VERDE ROSA MARROM
VERDE ROSA VERDE VERDE
MARROM MARROM ROSA MARROM
ROSA ROSA AZUL AZUL
MARROM VERDE ROSA ROSA
ROSA ROSA AZUL AZUL
MARROM MARROM VERDE VERDE
VERDE AZUL MARROM AZUL
MARROM MARROM VERDE MARROM
ROSA VERDE ROSA AZUL
AZUL MARROM MARROM ROSA
VERDE ROSA VERDE AZUL
ROSA AZUL AZUL VERDE
PRETO PRETO PRETO PRETO
 76

6. Stroop CW

Nome:
Data da aplicao: / / Tempo em segundos:___________

MARROM AZUL AZUL ROSA

AZUL ROSA ROSA MARROM
VERDE VERDE MARROM VERDE
AZUL MARROM VERDE AZUL
MARROM AZUL ROSA ROSA
ROSA VERDE MARROM VERDE
AZUL AZUL VERDE MARROM
MARROM VERDE AZUL ROSA
ROSA MARROM VERDE AZUL
VERDE ROSA ROSA VERDE
AZUL AZUL AZUL MARROM
MARROM MARROM VERDE ROSA
ROSA AZUL MARROM MARROM
AZUL ROSA AZUL VERDE
VERDE MARROM MARROM MARROM
MARROM ROSA VERDE AZUL
ROSA AZUL AZUL MARROM
VERDE MARROM ROSA AZUL
AZUL VERDE VERDE ROSA
MARROM AZUL AZUL VERDE
ROSA ROSA MARROM MARROM
VERDE VERDE ROSA ROSA
AZUL MARROM VERDE AZUL
VERDE ROSA MARROM ROSA
ROSA VERDE ROSA MARROM
AZUL ROSA AZUL AZUL
ROSA AZUL VERDE VERDE
MARROM MARROM AZUL ROSA
PRETO PRETO PRETO PRETO
 77

7. Wisconsin Card Sorting Test- Reduzido (folha de respostas)

(CFN)
Nome:__________________________________________________________
1 CFNO 33 CFNO
2 CFNO 34 CFNO
3 CFNO 35 CFNO
4 CFNO 36 CFNO
5 CFNO 37 CFNO
6 CFNO 38 CFNO
7 CFNO 39 CFNO
8 CFNO 40 CFNO
9 CFNO 41 CFNO
10 CFNO 42 CFNO
11 CFNO 43 CFNO
12 CFNO 44 CFNO
13 CFNO 45 CFNO
14 CFNO 46 CFNO
15 CFNO 47 CFNO
16 CFNO 48 CFNO
17 CFNO 49 CFNO
18 CFNO 50 CFNO
19 CFNO 51 CFNO
20 CFNO 52 CFNO
21 CFNO 53 CFNO
22 CFNO 54 CFNO
23 CFNO 55 CFNO
24 CFNO 56 CFNO
25 CFNO 57 CFNO
26 CFNO 58 CFNO
27 CFNO 59 CFNO
28 CFNO 60 CFNO
29 CFNO 61 CFNO
30 CFNO 62 CFNO
31 CFNO 63 CFNO
32 CFNO 64 CFNO
 78

Anexo 4. Stroop

1. Stroop EX
 79

2. Stroop C

AZUL MARROM ROSA MARROM

VERDE VERDE MARROM ROSA

ROSA ROSA ROSA MARROM

MARROM AZUL AZUL ROSA

VERDE VERDE ROSA AZUL

AZUL AZUL MARROM VERDE

VERDE ROSA VERDE MARROM

AZUL VERDE MARROM AZUL

MARROM ROSA AZUL MARROM

AZUL AZUL ROSA ROSA

ROSA VERDE MARROM VERDE

MARROM AZUL VERDE ROSA

ROSA VERDE MARROM AZUL

VERDE MARROM ROSA MARROM

AZUL AZUL AZUL AZUL

ROSA VERDE ROSA MARROM

VERDE ROSA VERDE VERDE

MARROM MARROM ROSA MARROM

ROSA ROSA AZUL AZUL

MARROM VERDE ROSA ROSA

ROSA ROSA AZUL AZUL

MARROM MARROM VERDE VERDE

VERDE AZUL MARROM AZUL

MARROM MRROM VERDE MARROM

ROSA VERDE ROSA AZUL

AZUL MARROM MARROM ROSA

VERDE ROSA VERDE AZUL

ROSA AZUL AZUL VERDE

PRETO PRETO PRETO PRETO

 80

3. Stroop - CW

AZUL VERDE MARROM VERDE

VERDE AZUL VERDE ROSA

MARROM MARROM AZUL MARROM

ROSA AZUL ROSA ROSA

VERDE ROSA MARROM AZUL

AZUL MARROM ROSA ROSA

MARROM VERDE AZUL VERDE

ROSA ROSA ROSA MARROM

MARROM VERDE MARROM VERDE

AZUL AZUL AZUL MARROM

MARROM MARROM MARROM AZUL

ROSA ROSA ROSA VERDE

AZUL VERDE AZUL ROSA

ROSA MARROM VERDE AZUL

MARROM AZUL ROSA VERDE

AZUL VERDE AZUL MARROM

VERDE MARROM ROSA VERDE

ROSA VERDE AZUL ROSA

VERDE AZUL MARROM VERDE

ROSA ROSA VERDE AZUL

MARROM VERDE AZUL ROSA

AZUL MARROM VERDE AZUL

MARROM ROSA AZUL VERDE

ROSA AZUL VERDE MARROM

MARROM ROSA MARROM AZUL

ROSA MARROM VERDE VERDE

VERDE ROSA ROSA MARROM

ROSA VERDE MARROM AZUL

PRETO PRETO PRETO PRETO

 81

Anexo 5. Spatial Span

 82

Anexo 6. Wisconsin
 83

9. APNDICES

Apndice 1. Artigo Long-term follow-up up of attentional and executive functions of PTSD

patients

Submission " Long-term follow-up up of attentional and executive functions of PTSD patients " has
been assigned the following manuscript number: PNE-2016-0089.

Psychology & Neuroscience (08/03/2016)

Long-term follow-up up of attentional and executive functions of PTSD patients

Adriana C.F. Mozzambani; Simone F. Fuso; Mariana K. Flaks; Stella M. Malta; Rafaela L. Ribeiro;
Mariana C. Pupo; Marcelo F. Mello
Federal University of So Paulo UNIFESP
Mackenzie Presbyterian University
So Paulo - Brazil

Abstract: Scientific evidence showed significant correlations between symptoms of posttraumatic

stress disorder (PTSD) and deficits in cognitive processing. Explanatory models use data from
neuropsychological studies showing losses in areas such as memory, attention, spatial orientation,
regulation of emotional behavior, and executive functions. Understanding how these deficits correlate
with symptoms of PTSD in prospective studies can provide arguments to improve explanatory models
of pathological mechanisms of this disorder.
Objective: To prospectively evaluate adult victims of urban violence suffering from PTSD, considering
its impact on attention, executive functions, and the factors associated with these changes.
Method: Reapplication of a battery of neuropsychological tests on a cohort of 43 patients with PTSD
due to urban violence. The patients participated in a case-control study before. We invited these
patients in that study from an epidemiological study conducted in the city of So Paulo. At their
inclusion, these patients were evaluated and treated at PROVE (Program of Care and Treatment of
Violence) at the Federal University of So Paulo. They underwent a clinical and neuropsychological
assessment, and we reassessed them afterward. The periods of reassessment ranged from a
minimum of three and maximum of six years after treatment. We also re-applied the CAPS (Clinician
Administered Posttraumatic Scales), and the BDI (Beck Depression Inventory) scales. We
administered a battery of neuropsychological tests: WAIS-III Digit Span (forward and backward),
WMS-III Spatial Span (forward and backward), Stroop, and Wisconsin Card Sort Test (WCST).
Results: Patients showed a clinical improvement evidenced by a statistically significant decrease in
CAPS and BDI scores at follow-up. Regarding neuropsychological testing, significant differences were
found at follow-ups such as a reduced number of perseverative errors in WCST (p=0.004) and an
increase in the span of the backward digit subtest (p=0.007). These changes are directly associated
with education level (p = 0.030), and PTSD symptoms (p = 0.005). Patients on average showed an
improvement in PTSD and depression symptoms at re-evaluation.
Conclusion: The data showed an improvement in cognitive performance of executive functions such
as working memory and cognitive flexibility over the years. These enhancements are significant for
better-educated patients, and for those that recovery clinically. The data suggests that the severity of
PTSD pathology affects cognitive flexibility, the greater the severity, bigger was the risk of making
perseverative errors.

1. Introduction
Most scientific evidence related cognitive deficits (attention deficit and memory impairment) to PTSD,
1,2 though some studies show otherwise 3-5. However, questions about the mechanisms underlying

these changes are still far from being answered. There are not consensuses among researchers
regarding cognitive deficits. It is still unclear whether they were present before PTSD development, or
if they are resultant from neuropathological changes related to PTSD, or even if both situations could
occur together.
From an evolutionary perspective, a rapid biological fight or flight response to danger is adaptive and
linked to survival. In humans, the neural circuitry of fear involves several frontal and limbic structures,
 84

including the prefrontal cortex, amygdala, and hippocampus 6. The stress response must be time-
limited, however, its persistence, which occurs in PTSD patients, could lead to neurological damage
and neuropsychological dysfunction.
The persistent stress response could relate to hypervigilance, i.e. attentional dysfunction. Vasterling et
al. 7 found impairment on tasks such as sustained attention and working memory among veterans who
developed PTSD, compared to those without a psychiatric diagnosis. Other authors replicated these
findings, evoking abnormalities in fronto-limbic circuits, the impairment to the limbic system and the
prefrontal cortex with these chronic attentional deficits. 4,5,8
Easterman et al. 9 proposed that attentional dysfunction were related to PTSD patients' inability to
inhibit traumatic memories or intrusive images related to the trauma, increased monitoring of changes
in the environment (hypervigilance), and difficulties in concentrating.
A recent meta-analysis found that executive dysfunction related to PTSD is dependent on a comorbid
depressive state 10. Recently, the DSM-5 changed the PTSD criteria including a new cluster: "negative
alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s) beginning or worsening after
the traumatic event(s)". This modification incorporated a depressive cluster to PTSD diagnostic, with
consequences on further researches, including those that will evaluate cognitive aspects.
Despite all recent advances, we are far from a complete model of cognition and information
processing, a necessary gate to more accurate therapeutic interventions 9. Long-term prospective
studies of cohorts are essential, mainly those following subjects since their childhood, to lead us to
affirm if neuropsychological dysfunctions are risk or effect, or both for PTSD patients. 11-13
This study is innovative in two aspects. Firstly, it describes a long-term neuropsychological follow-up of
Brazilian adults patients with PTSD. Secondly, it examines a population of subjects exposed to trauma
related to urban violence. This information is scarce in the scientific literature.
We examined attentional and executive functions of adult victims of urban violence that developed
PTSD by comparing their performance in tests conducted recently after the traumatic event with others
reapplied a few years following the trauma.
We hypothesized that some cognitive functions would present significant improvement as a result of
the passing of time or due to a decrease in the symptoms of PTSD. We also aimed to clarify which
factors might be associated with alterations in these functions.

2. Method
2.1. Sample:
Subjects with a history of traumatic experiences who had previously participated in a randomly-
sampled epidemiologic survey that included 3,000 participants conducted in the city of So Paulo,
Brazil 14 were consecutively recruited from a convenience sample 15. The sample at baseline was
composed of 81 subjects who developed PTSD, which was invited to participate in a case-control
study16. The inclusion criteria were 1. being in general good health, having no additional diseases
expected to interfere with the study procedures, 2. being able to understand and sign informed
consent, 3. being aged between 18 and 60 years, and 4. having, at least, four years of formal
education. This study included a neuropsychological evaluation 16. The exclusion criteria were 1) any
significant disease affecting the central nervous system; 2) SCID criteria for a diagnosis of borderline
personality disorder, bipolar disorder, panic disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-
compulsive disorder, or major depressive disorder immediately prior to the traumatic event; 3) a
history of head trauma followed by loss of consciousness; 4) known structural brain abnormalities; 5)
any significant systemic illness or unstable medical condition; severe sensory loss which was not
compensated (e.g., deafness, blindness, color-blindness); 6) use of or dependence on psychoactive
medications, such as antidepressants, antipsychotics, tranquilizers, or mood stabilizers taken over the
last 6 months; 7) substance dependence or abuse (except nicotine or caffeine) in the past 6 months;
HPA axis-related disease (regardless of duration, e.g., Cushing's); 8) the inability to understand the
consent form. Research Ethics Committee of the Federal University of So Paulo (UNIFESP-Brazil)
approved all procedures before the started. PTSD diagnostic were defined by the Clinician
Administered PTSD Scale17,18 and confirmed through Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
(SCID-I) 19,20.
The present study was a prospective re-evaluation of subjects from a baseline neuropsychological
testing study. Reassessment occurred between three and six years (on average four years) after the
traumatic event.
All subjects were contacted by phone, email, and mail. Forty-three (43) subjects accepted to take part
in the prospective study, and signed an informed consent, also approved by the Research Ethics
Committee of the Federal University of So Paulo. Thirty-eight (38) patients were excluded due to the
following factors: one individual presented a psychotic episode, one patient had a brain tumor, 21
 85

refused to take part in the study due to busy work schedules or regularly missed their appointments, 5
individuals moved away and finally, 10 patients could not be reached by phone and did not reply the
letters sent.

2.2. Instruments
2.2.a. CAPS (Clinician-administered PTSD scale) 17,18: clinician rating scale based on a structured
interview, designed to be applied by a clinician and used to assess the history of trauma and exposure
and to determine PTSD diagnostic status. The CAPS cut-off criteria were 45 and 80 points, based on
the suggested classification of PTSD symptoms. This scale has been validated for the Brazilian
population.
2.2.b. SCID-I: 19,20 a semi-structured interview from the DSM-IV. This assessment allows for the
diagnosis of mental health disorders according to DSM-IV criteria and has been validated for the
Brazilian population.
2.2.c. Beck Depression Inventory (BDI) 21,22: self-administered questionnaire used to assess
depressive symptoms in clinical settings. This inventory has been validated for the Brazilian
Population.

2.3. Neuropsychological Evaluation:

2.3.a. WAIS-III Forward and Backward Digit Span: a sub-test of the Wechsler intelligence scale for
adults, 3rd edition 23, composed of two independent parts: digit forward, in which the subject repeats
sequences of three to nine digits; and digit backward, where the subject repeats from two to eight
digits in the reverse order. The digit forward subtest is considered a measure of sustained auditory
attention and it assesses the ability to retain information in the memory for a short period. The
backward digit sub-test also evaluates the subject's ability to manipulate the received audio
information, i.e. the working memory.
2.3.b. WMS-III Forward and Backward Spatial Span: this is a subtest of Wechsler's Memory Scale-
Revised (WMS-R) 24. It is similar to the digit sub-test but in the visual modality. It consists of a board
with cubes set randomly on each half of the board.
2.3.c. Stroop Test: measures the ease with which one can change or adjust one's perception to
conform to the evolving needs suppressing a habitual response for an unusual one. It evaluates
attention, impulsivity, and resistance to interference. It also evaluates the flexibility of thought and is
sensitive to disturbances of the frontal lobe. The version developed by Trenerry et al. 25 was used.
2.3.d. Wisconsin Card Sort Test (WCST): developed by Grant and Berg in 1948 to evaluate the ability
for abstraction and the capacity to shift cognitive strategies in response to uncertain environmental
changes. It is considered a measure of executive function, insofar as it requires strategic planning,
organized search, and ability to use feedback from the environment to shift the cognitive context, goal-
oriented behavior, and ability to control impulsive responses. It measures focused attention, lost of the
set, cognitive flexibility in problem-solving, and the level of perseveration 1.

2.4. Statistics measures:

Statistical analyzes were performed using the SPSS software, version 17.0 for Windows. The data
were statistically processed, and representations thereof made through a descriptive analysis of the
sample that contained information such as sample mean, standard deviation, and frequency. Aiming
to evaluate whether there is equality of the means of neuropsychological testing, we applied the t-test
for paired data at baseline and follow-up. Multiple regression techniques with a negative binomial
response had been implemented to our data to determine which factors were associated with
improvement in neuropsychological tests. The level of significance was 5%. The variables tested were
time (period elapsed from traumatic event to baseline evaluation measured in years), the subjects'
age, treatment (if PTSD received any treatment or not), history of childhood maltreatment, and type of
violence.

3. Results
43 subjects were analyzed; on average they were at baseline 37.9(+/-9.1) years old. At follow-up
subjects were 42.5 (+/-9.0) years old on average (minimum age of 24 years and a maximum of 62
years old). The sample consisted of 11 men (25.6%) and 32 women (74.4%). On average, subjects
had 10.5 (+/-2.4) years of education (minimum of 4 years and a maximum of 13 years).
The average period of the assessment and reassessment was 4.6 years. Regarding the type of
violence, ten patients (23.3%) suffered robbery and 33 (76.7%) other types of violence (kidnapping,
sexual abuse, physical abuse, attempted murder, witness to murder). Considering the whole sample
 86

of patients evaluated, 26 (60.5%) said they had not experienced violence in their childhood, and 17
(39.5%) did report having suffered it.
Six patients (14.0%) did not receive any treatment, 21 (48.8%) received psychopharmacological
treatment, and 16 (37.2%) received both medication and psychotherapeutic treatment. Subjects
showed a clinical improvement at follow-up compared to baseline regarding the severity of PTSD and
depressive symptoms. [CAPS: baseline=41.4 (31.2), follow-up=19.5 (22.2); BDI: baseline=18.1 (12.5),
follow-up=8.6 (9.1).
Neuropsychological testing
Neuropsychological data showed a considerable improvement. There was a statistically significant
decrease in the number of perseverative errors at follow-up compared to baseline data, which was
evidenced by applying WCST. Also, there was an improvement in the span at the backward digit sub-
test. (Table 1)
To evaluate which variables influence the growth described above at WCST, a regression model
adjusted for a negative binomial response was used. More years of study (a better education) and
clinical improvement in PTSD symptoms (measured by CAPS scores) at follow-up were statistically
associated with fewer errors at WCST. (WCST: Intercept estimate=4.23, dp=1.01, z=4.19, p<0.001;
years of study: estimate=-0.20, dp=0.09, z=-2.19, p=0.030; CAPS estimate=0,03, dp=0.01, z=2.81,
p=0.005. We performed the same regression model to evaluate backward digit span, but we were
unable to find any association with the same variables.
Stroop and Spatial Span tests did not provide statically significant results. (Tables 2 and 3)

4. Discussion:
PTSD is a chronic and prevalent psychiatric disorder and a significant public health problem26.
Evidence showed that patients with PTSD diagnostic have a significant impairment of their executive
functions. Executive functions are characterized by the ability to perform tasks such as organization,
planning, response inhibition, information manipulation in problem-solving tasks, abstraction, and
critical judgment.
The WCST evaluates the subjects' ability to develop and maintain appropriate strategies to solve
problems to achieve a future goal27,28. Findings from Flaks et al. 29, based on this sample at baseline,
confirmed that victims of urban violence with PTSD had a positive association between increased
number of errors on WSCT and CAPS scores. They confirmed that PTSD symptoms impair high-level
executive functions leading to impairment of cognitive flexibility. PTSD patients had deficits in selective
attention, processing speed, and inhibitory control, which are related to visual stimuli, and thereby
cognitive deficiencies directly related to the manifestation of PTSD symptoms.
In the present study, we re-evaluated these patients, whose symptoms exhibited a significant clinical
improvement in their symptoms according to CAPS and BDI scales. Their scores were on average at
subclinical levels, for both PTSD and depressive episode diagnostics. The group also showed a
significant decrease in the number of perseverative errors, suggesting an improvement in mental
flexibility. The improvement in cognitive functioning was also associated with higher education (more
years of study).
The digit test assesses the storage span of auditory attention while the backward digit evaluates
working memory, the ability to manipulate information, as well as stress reversibility and tolerance. At
follow-up, there was an increased span of backward digits showing an improvement in working
memory, which suggests an increase in the subjects' capacity to maintain information and the ability to
manipulate these data.
According to Taylor 30, deficits in working memory may be related to its inability to inhibit intrusive
thoughts. Many studies found abnormalities in sustained attention, selective attention, and executive
functions in individuals with PTSD 7,31-33. Studies in war veterans with PTSD 31,34 suggested losses in
skills that involve cognitive flexibility, and to a lesser extent, inhibitory capacity35.
Some scientific models designed to understand subjacent PTSD mechanisms hypothesized that
intrusive thoughts lead to a pervasive feeling of threat, which had a negative influence on cognitive
processing causing diverse brain dysfunctions affecting: memory, attention, spatial orientation,
emotional regulation, and executive functions 36-38. Errors in the interpretation of environmental stimuli,
difficulties in self-monitoring, and integration of mnemonic processes are central to deficits in
executive functions associated with PTSD 39.
To some authors, cognitive deficits in PTSD patients might be due primarily to comorbidity with major
depressive disorder 8. This condition is present in most PTSD patients 12,40,41.
The question if cognitive deficits were risk factors for PTSD development or consequences of
neuropathological processes, remains unanswered. Some authors found evidence related to the first
 87

2,11,42. Some protective factors were indicated by many studies like higher levels of education and IQ.
43-46

PTSD symptoms could be resultant of persistent stress reaction and a failure of mental processing
involved in adaptive systems, such as assimilation and integration of new information expected after
exposure to highly traumatic experiences. According to Vasterling et al. 11acquired deficits in attention
and memory, or lower IQs, or even the severity of the traumatic event cannot explain pathogenic
mechanisms subjacent to PTSD, but they speculated that intellectual sophistication serves as a
potential protective resource. Several authors replicated the finding that lower IQ is a risk factor for
PTSD development for children and adults 44,47,48. Our data reinforces that higher level of education is
protective, improving executive functions such as cognitive flexibility, although it is not possible to say
which factors intervened in the improvement of working memory.
Our findings showed an optimistic improving on some executive functions at the time. It reinforces the
necessity of intensive treatment of PTSD patients, as the cognitive improvement is highly associated
with clinical severity. Also, it suggested that these dysfunctions were transient and related to
symptomatology; however we need more studies to affirm if there were structural or functional brain
lesions that weren't accessible to immediate interventions.
The present study has some limitations like a closer follow-up of our patients throughout the years
between assessment and reassessment, and of the control of some variables that could further clarify
what factors led to operational memory improvement. Also, we were not able to check if there were
specific symptoms of PTSD associated the neuropsychological dysfunction. An important limitation of
the study is that we were not able to differentiate effects of PTSD and depressive symptoms on
cognitive function.
In another side, the long-term prospective design helped us to emphasize the importance that treating
vigorously PTSD symptomatology has to reduce the adverse effects of critical brain functions. Also,
reaffirm that interventions based on cognitive should be useful to recover faster these patients and
that periodical neuropsychological testing is helpful to determine more precise treatments.

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Table 1. Hypothesis test for WCST and Digits Tests Scores Equality
WCST avg (sd)
baseline follow-up t p
Number of
2.52(1.55) 2.19(1.07) -0,11 0.910
categories
Number of hits 39.36(12.08) 40.17(15.72) 3,07 0.177
Number of
perseverative 13.17(9.72) 8.10(8.97) 1,37 *0.004
errors
Loss of set 0.31 (0.90) 0.29 (0.55) 0,15 0.878
Digit Tests avg (sd)
baseline follow-up
Forward digits 7.33(1.82) 7.30(1.86) 0,78 0.938
Backward digits 4.44(1.53) 4.77(1.73) -1,37 0.177
Difference -
forward-backward 2.70(2.11) 2.53(1.91) 0,48 0.637
digits
Total sum of digits 11.67(2.77) 12.07(3.04) -0,94 0.355
Span of forward
4.67(1.13) 5.02(1.17) -1,78 0.083
digits
Span of backward
3.21(1.17) 3.67(0.97) -2,83 *0.007
digits
avg: average; sd: standard deviation; T: T Test of Student. * p<0.05
 90

Apndice 2. Gravidade psicopatolgica em mulheres vtimas de violncia domstica

Psychopathology severity in women victims of violence.

Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.33 no.1 Porto Alegre 2011 Epub Apr 29, 2011
http://dx.doi.org/10.1590/S0101-81082011005000007
COMUNICAO BREVE

Adriana Cristine Fonseca MozzambaniI; Rafaela Larsen RibeiroII; Simone Freitas FusoII; Jos
Paulo FiksIII; Marcelo Feij de MelloIV
I Mestranda em Cincias, Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), So Paulo, SP. Bolsista,

Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq)

II Doutora. Professora, UNIFESP
III Doutor. Professor, UNIFESP
IV Doutor. Professor, UNIFESP. Pesquisador 2, CNPq

RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a presena de sintomas psicopatolgicos em mulheres vtimas de violncia
domstica (VD) que procuraram uma delegacia de defesa da mulher. MTODO: Foram avaliadas
mulheres com idade entre 20 e 50 anos que deram entrada em uma delegacia da mulher com queixa
de VD. Durante a entrevista, todas foram submetidas ao Relatrio de Indicadores Sociais e
preencheram os seguintes instrumentos de autoaplicao: Inventrio de Depresso de Beck,
Inventrio de Ansiedade de Beck, Post-Traumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version e o
Questionrio de Experincias Dissociativas Peritraumticas (todos em lngua portuguesa). Foram
usadas notas de corte a partir dos estudos de validao desses instrumentos para categorizar
indivduos com alta probabilidade de apresentar transtorno depressivo maior, transtorno de
ansiedade, transtorno de estresse ps-traumtico, ou alta/baixa dissociao
peritraumtica. RESULTADOS: Foram avaliadas 17 mulheres com idade mdia de 34,77,7 anos. O
tempo mdio de durao da violncia foi de 9,18,7 anos. Do total de mulheres, 53% eram vtimas de
agresso excessiva e 84% eram ameaadas de morte pelo companheiro; em 71% dos casos, os
companheiros eram usurios de drogas. Alm disso, 53% das mulheres afirmaram ter sofrido VD na
infncia. Do total da amostra, 89% tiveram grande probabilidade de apresentar transtorno depressivo
maior, 94% transtorno de ansiedade, 76% transtorno de estresse ps-traumtico e 88%
apresentaram elevados nveis de experincias dissociativas peritraumticas.
CONCLUSO: As vtimas de VD que do entrada em delegacias de defesa da mulher tm alta
probabilidade de apresentar morbidade psiquitrica, assim como alteraes cognitivas que as
impossibilitam de sair do ciclo da violncia. Descritores: Mulheres maltratadas, transtornos
dissociativos, transtornos de estresse ps-traumticos, violncia domstica.

ABSTRACT
OBJECTIVE: To assess the presence of psychopathological symptoms in women victims of domestic
violence who seek help at police units offering women's protective services. METHODS: Women aged
between 20 and 50 years who sought help at women's protective services complaining of domestic
violence were assessed. During the interview, all participants were submitted to assessment using a
Social Indicator Report and filled in the following self-report instruments: Beck Depression Inventory,
Beck Anxiety Inventory, Post-Traumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version, and the
Peritraumatic Dissociative Experiences Questionnaire (all in Brazilian Portuguese). Cut-off points were
established based on instrument validation studies and were used to identify subjects with a high
probability of having major depressive disorder, anxiety disorder, post-traumatic stress disorder, or
high/low peritraumatic dissociation. RESULTS: Seventeen women with a mean age of 34.77.7 years
were assessed. Average duration of exposure to domestic violence was 9.18.7 years. Of the total
sample, 53% were exposed to excessive violence and 84% received death threats from their partners;
71% of the partners were drug abusers. In addition, 53% of the women reported exposure to domestic
violence during childhood. From the total sample, 89% presented a high probability of having major
depressive disorder, 94% anxiety disorder, 76% post-traumatic stress disorder, and 88% showed high
scores of peritraumatic dissociative experiences. CONCLUSION: Victims of violence seeking help at
women's protective services showed a high probability of having psychiatric morbidities cognitive
dysfunction that prevent these women from interrupting exposure to this specific type of violence.
Keywords: Battered women, dissociative disorders, post-traumatic stress disorders, domestic
violence.
 91

Introduo
A prevalncia de violncia contra as mulheres extremamente elevada. Pelo menos uma em cada
trs mulheres j foi espancada, coagida ao sexo ou sofreu alguma outra forma de abuso durante a
vida por um agressor, que geralmente membro de sua prpria famlia 1. A violncia domstica (VD),
pelo nmero de vtimas e magnitude das sequelas orgnicas e emocionais que produz, adquiriu um
carter endmico, convertendo-se em um grave problema de sade pblica em vrios pases2.
A palavra "violncia" origina-se do latim e tem dois significados: violentia, que significa veemncia, ato
apaixonado e sem controle, e violare, que significa infrao ou violao 3. Interessa-nos aqui a
violncia intencional como violao, que vai alm da forma fsica, que impede a realizao humana.
Dentre as vrias formas de expresso da violncia, temos a violncia fsica, violncia sexual,
violncia psicolgica e negligncia. Quando praticada dentro do lar, ocorrendo em meio s interaes
pai-me-filho, utiliza-se o termo VD. Neste artigo, estaremos atentos a episdios de VD cometidos
contra mulheres por seus companheiros e que motivaram a procura de ajuda em delegacias de
defesa da mulher.
A VD est diretamente relacionada a uma srie de transtornos mentais, sendo fator de risco e/ou
etiolgico dos mesmos. Estudo de Brown et al. encontrou alta correlao entre lares desajustados e
violentos, tanto na infncia como na adolescncia, e quadros depressivos crnicos em mulheres 4.
Carrasco5, estudando mulheres vtimas de VD, observou que muitas delas presenciaram a
vitimizao de suas mes e concluiu pela existncia de um padro de transmisso de experincias
violentas ao longo das geraes. Outros estudos realizados com mulheres abusadas cronicamente
mostraram a presena de alteraes cognitivas e afetivas, com a presena frequente de sintomas
dissociativos, que podem ser interpretados por leigos como aquiescncia a agresso 6.
A exposio contnua VD tem alto impacto emocional, devido intensidade e continuidade desses
eventos estressores. Autores relatam alta prevalncia de transtornos mentais associados VD, entre
eles transtornos depressivos, de abuso de substncias, de estresse ps-traumtico, de sono e
alimentares7.
Uma das autoras do presente artigo (A.C.F.M.) participou da implantao de um planto psicolgico
destinado a mulheres vtimas de VD na Primeira Delegacia de Defesa da Mulher (1 DDM) de So
Paulo (SP). A autora percebeu a necessidade de uma ateno especial a essa populao quanto
sade mental, visando conhecer melhor as caractersticas psicopatolgicas presentes e seu
funcionamento. Dessa forma, foi proposto um estudo de corte transversal e descritivo para avaliar
neuropsicologicamente essa populao. Foram utilizados testes que verificaram a percepo e
memria emocional em mulheres vtimas de VD, juntamente com parmetros fisiolgicos, como
frequncia cardaca e condutncia da pele, comparadas a um grupo controle saudvel pareado por
idade e escolaridade. Os sujeitos da pesquisa foram avaliados tambm com relao presena de
psicopatologia.
O objetivo deste artigo foi descrever os resultados da avaliao psicopatolgica nesse grupo de
mulheres vtimas de VD, resultados estes preliminares interpretao dos testes neuropsicolgicos e
medidas fisiolgicas.

Mtodo
Amostra
Todas as mulheres vtimas de VD que procuraram a 1 DDM e registraram boletim de ocorrncia nos
anos de 2008 e 2009 foram convidadas pela delegada titular, via telefone ou carta, para uma
entrevista. Durante a entrevista, os termos e objetivos da pesquisa eram explicados s mulheres.
Foram includas no estudo todas as mulheres que concordaram e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Um segundo grupo de mulheres saudveis, que
trabalhavam na universidade, pareadas por idade e escolaridade com as mulheres vtimas de VD, foi
convidado a participar da pesquisa como controle. Esse grupo tambm s foi avaliado aps a
aceitao do convite para participar do estudo e da assinatura do termo de consentimento.
Foram considerados para o grupo de casos os seguintes critrios de incluso: ser mulher vtima de
VD que procurou a 1 DDM para registrar boletim de ocorrncia e ter idade entre 20 e 50 anos. Os
seguintes critrios de excluso tambm foram considerados: abuso de lcool e/ou outras drogas e
esquizofrenia, avaliados clinicamente pela pesquisadora (A.C.F.M.); uso de betabloqueadores;
presena de leses cerebrais; 4) presena de alteraes cognitivas e visuais que impedissem a
realizao dos testes neuropsicolgicos e/ou a coleta de parmetros fisiolgicos. Os mesmos critrios
 92

de incluso e excluso foram aplicados ao grupo controle, com exceo do critrio de exposio a
VD.
Instrumentos
Os seguintes instrumentos foram aplicados individualmente pela pesquisadora no consultrio do
Setor Psicossocial da 1a DDM, respeitando-se o sigilo profissional:
1) Relatrio de Indicadores Sociais8. Refere-se coleta de dados pessoais e sobre o perfil da
violncia, a saber: histria prvia de uso de drogas pelo companheiro agressor; tipo de agresso,
variando entre mnima (pequena, no houve fora fsica), moderada (tapas repetidos, socos),
excessiva (espancamentos, contuses, laceraes) e brutal (tortura sdica); ameaa verbal de morte;
resistncia da vtima (se no emite nenhuma reao, se reage verbal e/ou fisicamente); se foi vtima
de VD na infncia; h quanto tempo sofre VD por parte do companheiro agressor; horrio em que
ocorriam as agresses (manh, tarde ou noite); e frequncia da violncia (diariamente,
semanalmente, ou at 2 vezes ao ms).
2) Inventrio de Depresso de Beck (BDI)9. Instrumento que avalia os sintomas depressivos, em
que o escore total a soma da pontuao de 21 itens (0 a 63), com os seguintes pontos de corte: 0-9
para depresso mnima, 10-18 para depresso leve a moderada, 19-29 para depresso moderada a
grave e 30-63 para depresso grave. Foi escolhido ponto de corte usado na literatura, em que os
indivduos com escore > 10 so considerados como tendo alta probabilidade de apresentar transtorno
depressivo.
3) Inventrio de Ansiedade de Beck (BAI)10. Instrumento que mede a intensidade dos sintomas de
ansiedade, em que o escore total a soma das pontuaes de 21 itens (0 a 63), com os seguintes
pontos de corte: 0-10 para nvel mnimo de ansiedade, 11-19 para nvel leve, 20-30 para nvel
moderado e 31-63 para nvel grave. Foi escolhido ponto de corte usado na literatura, em que os
indivduos com escore > 11 so considerados como tendo alta probabilidade de apresentar transtorno
de ansiedade.
4) Post-Traumatic Stress Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C)11. Escala desenvolvida
para a populao civil, que avalia as consequncias de diversos tipos de experincias traumticas. A
verso original do instrumento considera um escore 3 (mdio) em um dos 17 itens como um
sintoma clinicamente significativo. A pontuao varia de 17 a 85, tendo como ponto de corte 50
pontos para possveis casos de transtorno de estresse ps-traumtico.
5) Questionrio de Experincias Dissociativas Peritraumticas12. Esse questionrio rastreia as
experincias que ocorrem no momento da exposio ao evento traumtico. Contm 10 itens, e os
pontos de corte so: 21-32 para nvel alto de dissociao, 11-20 para nvel moderado e 1-10 para
nvel baixo. O nvel moderado foi excludo de anlises adicionais. Todas as escalas eram de auto-
aplicao e foram utilizadas em verses validadas para o portugus.

Resultados
Durante os anos de 2008 e 2009, foram avaliadas 17 mulheres vtimas de VD que registraram boletim
de ocorrncia na 1 DDM e preencheram os critrios de incluso. A mdia de idade do grupo foi de
34,77,7 anos. Atravs dos dados colhidos no Relatrio de Indicadores Sociais, observamos que o
tempo mdio de durao da violncia com o companheiro atual foi de 9,18,7 anos. Do total da
amostra, 53% das mulheres sofriam agresso excessiva, incluindo espancamentos, laceraes e
contuses.
As agresses apresentaram maior ndice no perodo noturno (71%), sendo que 52% afirmaram sofrer
VD pelo menos 2 vezes ao ms. Quanto ao perodo da infncia, 53% afirmaram ter sofrido violncia
por parte dos pais. Atualmente, 82% so ameaadas de morte por seus companheiros, que, em 71%
dos casos, so usurios de lcool e/ou outras drogas. Com relao aos dados clnicos, observamos
que 89% das mulheres avaliadas tiveram grande probabilidade de apresentar transtorno depressivo,
94% transtorno de ansiedade, e 76% transtorno de estresse ps-traumtico. Ainda, 88% das
mulheres avaliadas apresentaram altos graus de experincias dissociativas peritraumticas (Tabela
1).
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Discusso
Nossos achados sugerem que mulheres vtimas de VD que procuram delegacias de defesa da mulher
apresentam altas taxas de morbidade psiquitrica. Contudo, no possvel afirmar se essa
morbidade est associada VD ocorrida durante o perodo conjugal ou se j existia previamente.
As mulheres avaliadas no presente estudo chegaram denncia aps um longo tempo de submisso
violncia, portanto so casos de vitimizao crnica. Mais da metade das mulheres apresentou
relato de vivncias de VD durante a infncia. As experincias traumticas precoces podem estar
relacionadas alta morbidade psiquitrica dessa populao, e tambm podem ser caracterizadas
como um fator de risco para a VD durante a vida adulta. Estudos epidemiolgicos encontraram forte
correlao entre a presena de traumas na infncia e morbidades psiquitricas na vida adulta13.
Fatores como alcoolismo, pobreza e repetio de relaes abusivas atravs de geraes aparecem
associados dinmica das vtimas de VD. O medo e a insegurana causados pelas ameaas e pela
violncia psicolgica perpetrada pelo parceiro abusivo tambm parecem desempenhar importante
papel nessa dinmica6.
Notamos tambm que, aliada cronicidade, a violncia era excessiva em mais de metade da
amostra: ocorreram com frequncia agresses fsicas com leses severas s vtimas, alm de
ameaas de morte. Tais caractersticas enquadram a VD como critrio A1 no diagnstico do
transtorno de estresse ps-traumtico, segundo critrios da classificao atual da American
Psychiatric Association (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition DSM-
IV)14. Quanto mais grave e duradouro o evento traumtico, maiores so as chances de a vtima
desenvolver um quadro de transtorno de estresse ps-traumtico15.
Mulheres vtimas de violncia fsica e psicolgica tendem a apresentar maior fragilidade, podendo
sofrer efeitos permanentes em sua autoestima e autoimagem, tornar-se menos seguras do seu valor
e ficar mais propensas depresso. Alm disso, a violncia de gnero pode estar relacionada a
suicdio, homicdio e mortalidade materna16.
A maior parte das mulheres avaliadas apresentou altas experincias dissociativas peritraumticas no
momento ou logo aps a agresso. A dissociao peritraumtica pode estar ligada ao que
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etiologicamente estudado como imobilidade tnica, comportamento encontrado em vrios

vertebrados e invertebrados, usado como mecanismo de defesa para situaes extremas de perigo 17.
Estudos clssicos de Pierre Janet, do incio do sculo XX, j descreviam a presena de dissociao
frente a situaes traumticas, caracterizada por sistemas cognitivos que no seriam acessados
conscientemente ou no seriam integrados na memria18. Os relatos das experincias de dissociao
feito pelas vtimas de VD analisadas no presente estudo eram feitos como se o evento no tivesse
acontecido com elas. Alm disso, as mulheres avaliadas apresentaram dificuldades para lembrar
partes importantes da experincia (memria). Observou-se, nos relatos e na escala de experincias
dissociativas, a presena de alteraes relevantes na percepo do evento traumtico, mediante a
modificao da noo do tempo e do espao. Todas essas alteraes podem, em parte, estar
relacionadas incapacidade dessas mulheres de elaborar as vivncias traumticas e apresentar
medidas efetivas para sair do ambiente nocivo, buscando uma melhor qualidade de vida.
A dissociao peritraumtica teria uma funo instintiva de proteo e sobrevivncia. Em nosso
estudo, foi possvel observar que as vtimas de VD se paralisam mediante situaes traumticas, em
uma atitude que pode ser confundida com aquiescncia. O comportamento de passividade, assim
como descrito para os animais, mostra-se como uma estratgia de conservao de energia em tais
situaes de perigo. Portanto, a paralisao nasce do medo da morte, j que a maioria dessas
mulheres ameaada de morte e no consegue reagir, e talvez se utilize dessa estratgia de defesa
para conservar energia para sobreviver.
O ambiente estressante pode alterar a fisiologia do organismo, que responder de maneira
disfuncional. Em nossa amostra, 76% das vtimas de VD apresentaram grande probabilidade de
desenvolver transtorno de estresse ps-traumtico. Vrias comorbidades estariam potencialmente
associadas a esse quadro quando no tratado, por exemplo depresso e outros transtornos de
ansiedade. Em estudo envolvendo indivduos com diagnstico de transtorno de estresse ps-
traumtico, foram encontradas experincias dissociativas prvias ao desenvolvimento do transtorno 19.
Segundo os autores, essas experincias teriam um papel na patognese do quadro, sendo, portanto,
recomendado o manejo psicoteraputico desse mecanismo no trabalho com memrias traumticas 19.
A amnsia dos fatos de extrema intensidade emocional pode estar ligada a altos nveis de atividade
noradrenrgica e de glicocorticoides liberados em resposta s experincias traumticas 20. Portanto, a
experincia dissociativa tambm pode estar relacionada amnsia traumtica 21. Tais mecanismos,
tanto da dissociao quanto da amnsia, so relevantes pela incapacidade da vtima de VD de
conseguir sair de situaes traumticas e do ambiente violento, o que, por sua vez, agrava as
incapacidades da vtima, aumentando as chances de adoecimento fsico e mental.
Em nosso estudo, constatamos a gravidade do acometimento mental das vtimas de VD. As mulheres
avaliadas apresentaram alta probabilidade de apresentar mltiplas comorbidades psiquitricas, o que
talvez, pelos prejuzos emocionais e cognitivos envolvidos, dificulte a busca de alternativas para sair
do ambiente violento e afete sua capacidade de resoluo do problema.
Embora nosso estudo possua alguns pontos considerados fracos, como o pequeno nmero de
sujeitos avaliados e o fato de no ter sido realizada uma avaliao psiquitrica para a confirmao do
diagnstico anterior s vivncias de VD, utilizamos escalas de autoaplicao validadas para o
portugus e adaptadas culturalmente, assim como pontos de corte recomendados na literatura.
Assim, acreditamos que os resultados aqui descritos nos permitem fazer afirmaes sobre a alta
probabilidade da presena de comorbidades psicopatolgicas em mulheres vtimas de VD.

Concluso
A VD est associada a graves problemas de sade mental. Mulheres vtimas de VD tm grande
probabilidade de apresentar vrias comorbidades psiquitricas relacionadas presena de histrico
violento durante a infncia e adolescncia, conforme observado em mais da metade da populao
avaliada.
Em nossa amostra, o comprometimento mental tambm se caracterizou por experincias
dissociativas e amnsia das vivncias traumticas, evidenciando prejuzos que provavelmente
estavam associados incapacidade das vtimas de elaborar e sair das situaes de VD.
No podemos afirmar se as patologias e os mecanismos cognitivos observados so causa ou
consequncia da VD atual. Ambos podem estar presentes desde a infncia na maioria dos casos,
sendo este um fator de risco ou de maior exposio VD.
A situao endmica mundial da VD deve ser melhor explorada do ponto de vista da sade, de modo
que tenhamos mais recursos cientficos para lidar com as vtimas e fornecer subsdios a projetos de
preveno da VD.

Referncias: disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-81082011000100008