CASO CLINICO

Signos y
Datos generales Antecedentes Mrbidos Exmenes de Laboratorio
Sntomas

Hemograma:
-Dx: DM tipo 1 con VR
complicaciones y Leu 15.6 4.8-
Pielonefritis aguda (empez Paciente 10.8
dolor lumbar y abdominal x
presenta
MHM de intensidad moderada 1000
nauseas y
Paciente: acompaado de disuria, Neut 85%
vmitos aprox. 4
Mujer Polaquiuria, tenesmo Hb 12.5
Edad: 25 vesical). veces al da, con Glu 381.7mg/dL
Raza: Mestiza dolor lumbar
Peso: 6Okg -Tiempo de enfermedad: 1 intenso regresa
Estatura: mes aproximadamente. al Policlnico, la ECO:
1.58m - Inicio: insidioso. hospitalizan VR
Procedencia: -Curso: progresivo Color Amarillo
presentando alza
Tacna -Antecedentes
patolgicos: DM1 desde trmica y
Asp. Turbio
2010 con tto insulina glicemias
Glargina 38UI 30min elevadas. Leu 12.5 x
a/Desayuno campo >
a 200 ufc

Flora Abundante
Microbiana

M T N
06:00 horas 14:00 horas 22:00 horas
7/11 300 376 407
8/11 54,7 246 264.4
9/11 422 218 400
10/11 297 ___ 402
11/11 416 314 ___
12/11 290 123 295
13/11 295 340 230
14/11 347 ---- ----
 Esquema teraputico:

07/11 08/11 09/11 10/11 11/11 12/11 13/11 14/11

Insulina Glargina x x x x x x x x

Insulina Cristalina x x x x x x x x

Ceftriaxona x x x
Imipenem/Cilastatina x x x x x
Omeprazol x x x x x x x x
Metamizol x x x x x

Medicamentos antes Medicamentos Actual

Insulina Glargina Insulina Glargina

Insulina Cristalina Insulina Cristalina
Ceftriaxona
Imipenem/cilastatina

Omeprazol
Omeprazol

Metamizol

Indicacin Medicamento Dosificacin Resultados

Insulina Glargina 38UI 30min Efectivo/Seguro

DM 1
a/D
Insulina Cristalina No Refiere Efectivo/Seguro

Complicaciones y Imipenem/cilastatina No Refiere Efectivo/ Seguro

pielonefritis aguda. No Refiere No Efectivo/
Ceftriaxona
Fiebre Metamizol No Refiere Efectivo/ Seguro

Protector Gstrico No Refiere Efectivo/Seguro

Omeprazol
 Tipo de PRM Descripcin Prioridad

PROBLEMA REAL
2DO Consenso
de Granada El paciente sufre un problema de salud
INEFECTIVIDAD consecuencia de una inefectividad no alta
PRM 3 cuantitativa de un medicamento. (Ceftriaxona)

PRM 3 : INEFECTIVIDAD POR CEFTRIAXONA

S - Dolor lumbar y dolor abdominal de intensidad moderada, acompaado de disuria,

Polaquiuria,
- Tenesmo vesical,
- Nuseas y vomito
- Alza trmica y glicemias elevadas

-Leucocitos: 15.6, Neutrfilos: 85%, Hemoglobina: 12.5, Glucosa: 381.7mg/dL

ECO:
-color amarillo, aspecto turbio, leucocito x campo > a 200 ufc, flora microbiana abundante
O

Pielonefritis aguda

La pielonefritis es una infeccin del parnquima renal, potencialmente severa, en

A particular en mujeres embarazadas, recien nacidos y lactantes

icos
Signos clin

Ninos mas mayores y adultos

- Fiebre > 38,5C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal

- Tratamiento de la fiebre y del dolor: de preferencia paracetamol que AINS.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo para complicacion de la infeccion aguda del tracto urinario en la

mujer: diabetes mellitus, embarazo, inmunosupresion, insuficiencia renal, oliguria o
anuria por otros padecimientos, hospitalizacion en las ultimas dos semanas, falla
del tratamiento antibiotico en los ultimos tres meses, litiasis renal, anomalia
s
estructurales o funcionales de via s urinarias, procedimientos invasivos de via s
urinarias en las ultimas dos semanas, mas de tres episodios de infeccion de via s
 urinarias en el ultimo ano (infeccion recurrente) y prolapso de organos pelvicos
(cistocele, prolapso vesicouterino, uretrocele, rectocele).

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/077_GPC_
InfAgnocompdeltractourinariomujer/tractourinario_de_la_mujer.pdf

SOSPECHAR PIELONEFRITIS.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad puede acompanarse de nauseas,

vomito, escalofrio
o dolor abdominal.

Pielonefritis aguda

a) Criterios de ingreso hospitalario:

La mujer joven, no embarazada, sin enfermedad de base y sin afectacin importante

del estado general puede tratarse en rgimen domiciliario (siempre que no existan
dudas en el diagnstico y la situacin social permita asegurar el cumplimiento
teraputico). En el resto de los pacientes, se recomienda administrar una primera dosis
de antibitico por va parenteral y vigilar la respuesta clnica durante 6-24 horas. Si el
paciente no cumple criterios de ingreso, se mantiene estable y el estado general es
bueno, se continua el tratamiento por va oral de forma ambulatoria.

- Sepsis grave. - Clnica de complicacin local: dolor intenso, hematuria franca,

masa renal - Insuficiencia renal aguda. - Factores de riesgo de
microorganismo resistente.
- Comorbilidad: anciano, diabetes, cirrosis, neoplasia, trasplante - Embarazo.
- Imposibilidad para cumplir tratamiento oral: vmitos, distocia social - Los que
no se estabilicen tras 6-12 horas de observacin una vez iniciado el tratamiento
antibitico.
-
b) Indicaciones para realizar ecografa/TC abdominal urgente:

Como se ha sealado arriba, est indicado realizar una prueba de imagen urgente en
las siguientes situaciones:

- Shock sptico.
- Clnica de complicacin local.
- Insuficiencia renal aguda.
- Fiebre persistente al tercer da de tratamiento correcto.

- PNA con criterios de ingreso, y riesgo de infeccin por microorganismo

resistente o inestabilidad hemodinmica
- Imipenem o meropenem 0,5-1 g/6-8h IV
- Piperacilina-tazobactam 4 g/500 mg/6-8h IV
- Si shock sptico aadir amikacina 15-20 mg/kg/24h IV
En alrgicos a betalactmicos utilizar la asociacin de amikacina (15-20 mg/kg/24h) IV,
con fosfomicina sdica (4 g/8h) IV y un antibitico activo frente a enterococo
(vancomicina, teicoplanina, daptomicina o linezolid).

Fuente:http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/451_GPC_Pielonefritis_aguda/GRR_
Pielonefritis_aguda.pdf

Meta teraputica: remisin de la enfermedad controlar los niveles de glucemia.

P -Se recomienda en pacientes con sospecha de PNA realizar un cultivo de orina y pruebas de
sensibilidad antes de iniciar el tto anti bacteriano.
-Suspensin de la ceftriaxona e iniciar tratamiento segn resultados de sensibilidad microbiana.

-Tratar hidratacin si est presente (reposicin de electrolitos)

-Buena hidratacion de los pacientes (1,5 litro/dia en adultos), especialmente los ninos (riesgo
de deshidratacion).
-Se debe realizar cultivo de orina de control a los 7 a 14 dias postratamiento.
-En los casos que persista bacteriuria asintomatica no dar tratamiento.

Objetivos Acciones propuestas Resultados Revisin del

teraputicos plan

Remisin de la -Se recomienda en La respuesta a - PRM

enfermedad pacientes con sospecha tratamiento se debe resuelto.
controlar los de PNA realizar un evaluar con relacion -Notificacin
niveles de cultivo de orina y a remision de los de la RAM.
glucemia. pruebas de sintomas clasicos a
sensibilidad antes de las 48 a 72 hrs de
iniciar el tto anti iniciado el
bacteriano. tratamiento
-Suspensin de la
ceftriaxona e iniciar
tratamiento segn
resultados de
sensibilidad
microbiana.

-Tratar hidratacin si
est presente
(reposicin de
electrolitos)
-Buena hidratacion de
los pacientes (1,5
litro/dia en adultos),
especialmente los
ninos (riesgo
de deshidratacion).
-Se debe realizar
cultivo de orina de
control a los 7 a 14
dias postratamiento.
 -En los casos que
persista bacteriuria
asintomatica no dar
tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Reacciones adversa a medicamentos. [En linea][23 de octubre del 2016] Disponible en:
http://www.saludalia.com/alergias/reacciones-adversas-medicamentos

Tarloff JB. Factores de riesgo de reacciones adversas a medicamento. [En linea][23 de

octubre del 2016] Disponible en: http://www.msdmanuals.com/es-
pe/hogar/f%C3%A1rmacos/reacciones-adversas-a-los-f%C3%A1rmacos/tipos-de-
reacciones-adversas-a-los-f%C3%A1rmacos

Tipo de PRM Descripcin Prioridad

PROBLEMA REAL
2DO Consenso de

El paciente sufre un problema de salud consecuencia de

una inefectividad no cuantitativa de un medicamento ALTA
Granada

INEFECTIVIDAD
PRM 4 INSULINA GLARGINE

PRM 4 : INEFECTIVIDAD POR INSULINA GLARGINE

 - Dolor lumbar y dolor abdominal de intensidad moderada, acompaado de
disuria, Polaquiuria,

S - Tenesmo vesical.

- Nuseas y vomito

- Alza trmica y glicemias elevadas

-Leucocitos: 15.6, Neutrfilos: 85%, Hemoglobina: 12.5, Glucosa: 381.7mg/dL

ECO:
O
-color amarillo, a

specto turbio, leucocito x campo > a 200 ufc, flora microbiana abundante

Objetivos para el control glucmico

Es la base para la gestin de la diabetes como un control glucmico ptimo puede

reducir el riesgo de complicaciones de la diabetes, las complicaciones
microvasculares ms notablemente.

Parmetro A1C

Reducir el riesgo de complicaciones microvasculares

A
Menos de o igual a 6,5%

Reducir el riesgo de nefropata

Reducir el riesgo de retinopata

La insulina glargina (Toujeo (R)) se proporciona como 300 U/ml; insulina glargina
(Basaglar (R) y Lantus (R)) se proporcionan como 100 U/ml.

Dosificacin
Insulina glargina 100 U / ml de producto (por ejemplo, Lantus (R)) a Basaglar (R):
Dosis ser a la misma hora del da para la administracin debe ser evaluado.

Insulina glargina 300 U/ ml (por ejemplo, Toujeo (R)) a Basaglar (R): Initial
Basaglar (R) dosis una vez al da es 80% de la dosis una vez al da de la insulina.

Toujeo (R) a Lantus (R): Iniciar a 80% de la Toujeo (R) de la dosis.

Insulina de accin largo una vez al da o insulina de accin intermedia (por ejemplo,
insulina NPH) a una vez al da Lantus (R) o Toujeo (R): Iniciar a la misma dosis. Un
ajuste de la dosis de la insulina basal puede ser necesario.

Largo una vez al da o insulina de accin intermedia (que no sea otro insulina
glargina 100 unidades / ml) para Basaglar (R) 100 unidades / ml: Puede ser necesario
un cambio en la dosis. Pueden necesitar ser ajustado.

La sincronizacin y la cantidad de insulinas y dosis de otros agentes

antidiabticos de accin ms corta.

Dos veces al da insulina NPH a la insulina glargina una vez al da (Basaglar (R),
Lantus (R), o Toujeo (R)): Iniciar al 80% de la dosis de insulina NPH.

a) Basaglar (R)

1) la dosis inicial, la insulina-ingenuo: Aproximadamente un tercio del total de los

requerimientos de insulina diaria administrada subcutanea vez al da a la misma hora
cada da. El uso en combinacin con insulina preprandial de accin breve o rpida.

2) Dosificacin de titulacin: Ajustar la dosis de acuerdo con las mediciones de

glucosa en sangre, objetivo de la glucemia, y las necesidades metablicas del
individuo.

3) La dosis usual: 1 a 80 unidades por inyeccin

b) Lantus (R)

1) la dosis inicial, la insulina-ingenuo:

Aproximadamente un tercio del total de los requerimientos de insulina diaria

administracin subcutnea una vez al da a la misma hora todos los das; utilizar en
combinacin con insulina de accin corta.

2) Dosificacin de titulacin:
Ajustar la dosis de acuerdo con las mediciones de glucosa en sangre, objetivo de la
glucemia, y las necesidades metablicas del individuo.

c) Toujeo (R)

1) la dosis inicial, la insulina-ingenuo: Un tercio a la mitad del total de los

requerimientos de insulina diaria administrada subcutnea una vez al da a la misma
hora todos los das; utilizar en combinacin con insulina de accin corta; dosis de
insulina diaria total para pacientes de insulina con diabetes tipo 1 es generalmente de
0,2 a 0,4 unidades / kg / da; mximo efecto de disminucin de la glucosa puede
tomar 5 das.

2) Dosificacin de titulacin: Ajustar la dosis no ms a menudo que cada 3 a 4 das

en base a las mediciones de glucosa en sangre y objetivos de la terapia.

3) La dosis usual: 1 a 80 unidades por inyeccin.

CETOACIDOSIS DIABTICA (CAD) Y EL SNDROME HIPEROSMOLAR

HIPERGLUCMICO (HHS)

Son graves complicaciones metablicas de tipo 1 o tipo 2 DM.

El factor precipitante ms comn es la infeccin, mientras que otros factores

desencadenantes pueden incluir de nuevo inicio DM tipo 1; interrupcin, la
interrupcin, o terapia inadecuada de insulina; pancreatitis; infarto de miocardio;
accidente cerebrovascular; o frmacos que afectan el metabolismo de hidratos de
carbono (por ejemplo, tiazidas, corticosteroides, simpaticomimticos, y
pentamidina).

Los adultos mayores con diabetes de nueva aparicin o individuos con diabetes
establecidos que se convierten en hiperglucmico, pero no son conscientes o no
pueden tomar lquidos adecuados estn en riesgo de HHS.

La CAD se caracteriza por la hiperglucemia no controlada, acidosis metablica, y el

aumento de las concentraciones totales de cetona cuerpo. En la CAD, la reduccin de
concentraciones eficaces de insulina y aumento de las concentraciones de hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, glucagn y la hormona del crecimiento)
conducen a la hiperglucemia y cetosis.

HHS se caracteriza por hiperglucemia grave, hiperosmolaridad, y la deshidratacin

que se produce en ausencia de cetoacidosis significativo. HHS se distingue de la
CAD por un mayor grado de deshidratacin, debido a la diuresis osmtica, y una
deficiencia relativa de insulina.

Suficiente secrecin de insulina endgena parece estar presente en HHS para evitar
la liplisis y la posterior cetognesis, pero no a niveles adecuados para mantener la
captacin de glucosa por los tejidos sensibles a la insulina. Los cambios metablicos
asociados con la CAD evolucionan tpicamente dentro de un corto perodo de tiempo
(por ejemplo, menos de 24 horas) en comparacin con HHS que ms tpicamente
evoluciona a lo largo de das a semanas.

Para ambas condiciones, los pacientes clsicamente se presentan con una historia de
poliuria, polidipsia, vmitos, deshidratacin, prdida de peso y cambios en el estado
mental. Nuseas, vmitos, y dolor abdominal difuso ocurrir ms frecuentemente en
los pacientes con CAD . Existe un solapamiento entre los criterios de diagnstico
para CAD y SHH, como pacientes HHS pueden presentar cetonemia suave.
Elevacin en la circulacin de concentracin total de cetonas en sangre es indicativo
de la CAD.

La terapia con insulina

La insulina regular administrada mediante infusin IV continua o subcutanea

frecuente o inyecciones IM es el pilar del tratamiento para la CAD. La va preferida
es IV insulina regular debido a su corta vida media y la titulacin de la dosis fcil en
comparacin con subcutanea insulina regular. Bajas dosis de infusin de insulina
puede disminuir los niveles de glucosa en plasma a una velocidad de 50 a 75 mg / dl
/ hr. Tratamiento Subcutaneo con anlogos de insulina de accin rpida (es decir,
insulina lispro y aspart) ha demostrado ser una alternativa efectiva al uso de IV
insulina regular en pacientes con CAD leve y moderada, sin embargo hasta que se
confirman los estudios fuera del campo de la investigacin, los pacientes con CAD
severa, hipotensin, anasarca, o una enfermedad crtica severa asociada deben ser
manejados con infusiones regulares de insulina.

La terapia con insulina Subcutanea.

Administrado por va subcutnea anlogo de insulina puede ser considerada en la

sala de urgencias o en la sala de medicina para el tratamiento de leve a moderada sin
complicaciones CAD

protocolos de dosificacin especficos utilizando anlogos de insulina subcutneas

para el tratamiento de las situaciones de emergencia hiperglucmicos no estn
disponibles.
 XXXXXX

tRATAMIENTO dE CAD eN ADULTOS SUSTITUCIN FLUID terapia de fluidos

inicial pretende corregir los dficits estimados y debera resultar en expansin de
intravascular, intersticial, y el volumen intracelular. Con el tratamiento, la
hiperglucemia corrige tpicamente en una duracin media de 6 horas (glucosa en
sangre bajo 250 mg / dl), mientras que la cetoacidosis corrige en una duracin media
de 12 horas (bicarbonato de aumento a ms de 18 mmol / L y pH por encima de 7,3).
Resolucin de la CAD se produce cuando el nivel de glucosa en suero es inferior a
200 mg / dl, y 2 de los siguientes criterios se satisfacen: a nivel de bicarbonato srico
de 15 mEq / L o mayor, un pH venoso encima de 7,3, y una brecha de aniones
calculado ( menos de sodio [cloruro de ms bicarbonato]) de 12 mEq / L o menos. La
siguiente lista resume la estrategia de sustitucin de fluido para adultos con la CAD
[2] [1] :

La gestin de la diabetes mellitus

tratamiento no farmacolgico

Modificaciones de estilo de vida, incluyendo la actividad fsica, prdida de peso y la

nutricin son fundamentales para el manejo de la diabetes, tanto para el tratamiento
inicial y la terapia de mantenimiento en curso en combinacin con la farmacoterapia.
P Intervenciones de estilo de vida han demostrado una mejora en la morbilidad y la
mortalidad, reduccin de las complicaciones de la diabetes y puede ayudar a reducir
los requerimientos de insulina.

Farmacoterapia Administracin de medicamentos en la diabetes tipo 1 La insulina es

el tratamiento primario para pacientes diabticos tipo 1. Los regmenes de bolo basal
se recomiendan como tratamiento inicial, sin embargo, la seleccin de terapia
siempre debe ser individualizada y ajustada en base a las caractersticas especficas
del paciente, como la edad, el estilo de vida, la salud general, la capacidad de
autogestin, duracin de la diabetes, las consecuencias financieras y las preferencias
personales.
 Optimizados regmenes de bolo basal han demostrado retrasar la aparicin y la
progresin lenta de las complicaciones microvasculares y macrovasculares y se
prefieren sobre los regmenes de dosis fija o insulinas premezcladas en la gestin de
pacientes con diabetes tipo 1. Ajuste de la insulina frecuente y control intensivo
menudo son necesarias [1] . Recomendaciones de tratamiento especficos para adulto
(Tabla 3) y peditrica (Tabla 4) pacientes con diabetes se resumen a continuacin [1]
.

Reajustar la dosi

Pare el control de

Monitorizar ..

El tratamiento tanto para CAD y SHH incluyen la correccin de la deshidratacin, la

hiperglucemia, y los desequilibrios de electrolitos, as como la resolucin de la causa
subyacente de la condicin

En pacientes sin compromiso cardaco, administrar NS a una velocidad de 15 a 20 ml / kg / hr (o de

1 a 1,5 l) durante la primera hora.

Despus de la primera hora, la eleccin de fluido se basa en la hemodinmica, estado de

hidratacin, las concentraciones de electrolitos en suero, y la produccin de orina.

Calcula sodio srico corregido mediante la adicin de 1,6 mEq de sodio al valor de sodio en suero
medido para cada 100 mg / dL de glucosa srica por encima de 100 mg / dL.

Para sodio srico corregido normal o elevada, 0,45% de NaCl a una velocidad de 250 a 500 ml / h
es generalmente apropiado, dependiendo del estado de hidratacin.

En los pacientes con bajo contenido de sodio en suero, NS a una velocidad de 250 a 500 ml / h es
apropiado.

Objetivo para corregir el dficit de fluidos dentro de las primeras 24 horas.

Cuando la glucosa en suero alcanza los 200 mg / dL, el conmutador lquidos IV a D5W-0,45% de
NaCl a una velocidad de 150 a 250 ml / h para prevenir la hipoglucemia mientras que la insulina se
administra hasta que se resuelva cetonemia.

La terapia con insulina

La insulina regular administrada mediante infusin IV continua o subcutanea frecuente o
inyecciones IM es el pilar del tratamiento para la CAD. La va preferida es IV insulina regular debido
a su corta vida media y la titulacin de la dosis fcil en comparacin con subcutanea insulina
regular. Bajas dosis de infusin de insulina puede disminuir los niveles de glucosa en plasma a una
velocidad de 50 a 75 mg / dl / hr. Tratamiento Subcutaneo con anlogos de insulina de accin
rpida (es decir, insulina lispro y aspart) ha demostrado ser una alternativa efectiva al uso de IV
insulina regular en pacientes con CAD leve y moderada, sin embargo hasta que se confirman los
estudios fuera del campo de la investigacin, los pacientes con CAD severa, hipotensin, anasarca,
o una enfermedad crtica severa asociada deben ser manejados con infusiones regulares de
insulina.

La terapia con insulina IV

Con hipopotasemia significativa (es decir, los niveles de potasio de menos de 3,3 mEq / L), retrasar
la insulina e iniciar la reposicin de potasio y la terapia de fluido hasta que el potasio es al menos
3,5 mEq / L.

Administrar insulina regular 0,14 unidades / kg / hr de infusin IV continua humana o insulina

regular 0,1 unidades / kg de bolo IV humano seguido de 0,1 unidades / kg / hr de infusin IV
continua.

Si el nivel de glucosa en suero no se reduce en al menos 10% en la primera hora, dar una dosis de
bolo de 0,14 unidades / kg IV y seguir la velocidad de infusin anterior.

Una vez que el nivel de glucosa en suero alcanza los 200 mg / dl, disminuir la velocidad de infusin
de insulina regular a 0,02 a 0,05 unidades / kg / hr

Aadir 5% de dextrosa a fluidos de reemplazo para permitir la administracin continua de insulina

una vez que el nivel de glucosa en suero es de aproximadamente 200 mg / dL.

Mantener el nivel de glucosa en suero entre 150 a 200 mg / dl por la tasa de administracin de
insulina o la concentracin de dextrosa de ajuste hasta que la CAD se resuelve (nivel de glucosa en
la sangre inferior a 200 mg / dl, y 2 de los siguientes criterios: a nivel de bicarbonato srico de 15
mEq / L o mayor, un pH venoso encima de 7,3, y una brecha calculado anin (menos de sodio
[cloruro de ms bicarbonato]) de 12 mEq / L o menos)

La terapia con insulina SubQ

Administrado por va subcutnea anlogo de insulina puede ser considerada en la sala de

urgencias o en la sala de medicina para el tratamiento de leve a moderada sin complicaciones CAD

protocolos de dosificacin especficos utilizando anlogos de insulina subcutneas para el

tratamiento de las situaciones de emergencia hiperglucmicos no estn disponibles

Dos ensayos prospectivo, aleatorizado, clnicos han demostrado eficacia con insulina lispro y
aspart insulina utilizando dosis subcutneas iniciales de 0,2 unidades / kg seguido de 0,1 unidades
Unidad / kg cada hora o 0,3 / kg seguido de 0,2 unidades / kg cada 2 horas; hasta que los niveles
de glucosa en sangre caen a menos de 250 mg / dl, entonces disminuir la dosis subQ insulina a
0,05 unidad / kg cada hora o 0,1 unidades / kg cada 2 horas hasta la resolucin de la CAD.

Transicin a la terapia SubQ

Una vez que la CAD se resuelve, y el paciente es capaz de comer, la terapia con insulina subQ
puede ser iniciado o reiniciado. Para evitar la recurrencia de la hiperglucemia o cetoacidosis
durante el perodo de transicin, es importante para permitir una superposicin de 1 a 2 horas
entre la interrupcin de la insulina IV y administracin de la insulina subQ. Si el paciente
permanece en ayunas o est tomando nada por va oral, se recomienda continuacin de insulina
IV y reposicin de lquidos [1] .

En los pacientes de insulina ingenuo, iniciar un rgimen de insulina multidosis, en 0,5 a 0,8
unidades / subQ kg por da y ajustar segn sea necesario [1] .

En pacientes con diabetes conocida, continuar dosificacin pre-CAD, siempre que estaba
controlando los niveles de glucosa adecuadamente [1] .

La recuperacin post-Opciones de Tratamiento

Despus de la resolucin de la CAD, algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser tratados con
agentes hipoglucemiantes orales y la modificacin del estilo de vida despus de recuperarse
funcin de las clulas beta [2] .

la reposicin de potasio

Leve a moderada hiperpotasemia es comn en la presentacin, pero la administracin de fluidos y

de la insulina ser reducir las concentraciones sricas de potasio. Sin embargo, para evitar la
hipopotasemia, la terapia de reemplazo de potasio se inicia cuando los niveles de potasio en suero
caen por debajo del ULN para el laboratorio particular (por ejemplo, de 5 a 5,2 mEq / L). La
siguiente lista resume la estrategia de sustitucin de potasio [2] [1] :

Establecer una funcin renal adecuada (es decir, la produccin de orina de al menos 50 ml / h)
antes de iniciar la terapia de reemplazo de potasio.

Si un paciente se presenta con hipocaliemia significativa, retrasar el tratamiento con insulina hasta
que la concentracin de potasio es mayor que 3,3 mEq / L para evitar arritmias que amenazan la
vida y la debilidad de los msculos respiratorios

Proporcionar 20 a 30 mEq de potasio en cada litro de fluido IV es generalmente suficiente para

mantener objetivo del tratamiento de los niveles de potasio en suero entre 4 y 5 mEq / l; los
pacientes que presentan hipopotasemia significativa puede requerir ms de 30 mEq durante la
primera hora despus de la iniciacin de la terapia con insulina
Aunque, en general no se requiere el reemplazo de fosfato para la mayora de los pacientes con
CAD, cuando sea necesario, sales de potasio se pueden administrar como un tercio-fosfato de
potasio y dos tercios de cloruro de potasio; Esto ayuda a evitar el potencial acidosis hipoclormica
de la sobrecarga de cloruro de potasio. los niveles de calcio en suero deben ser controlados en
pacientes que reciben fosfato.

La terapia con bicarbonato

El uso de bicarbonato de sodio es controvertido como bicarbonato endgena adecuada ser

regenerado como se resuelve acidosis, excepto en pacientes gravemente acidticos. Acidosis
metablica severa puede conducir a complicaciones graves, tales como el deterioro de la
contractilidad miocrdica, vasodilatacin cerebral, y coma; sin embargo, graves efectos de la
terapia de bicarbonato, incluyendo un mayor riesgo de hipopotasemia, disminucin de la
captacin tisular de oxgeno, edema cerebral, y paradjica acidosis CNS se han reportado. Debido
al riesgo de efectos vasculares adversos graves, la terapia de bicarbonato se recomienda slo en
pacientes adultos con un pH inferior a 6,9 hasta que el pH venoso es mayor que 7. Un resumen de
recomendaciones para el uso de la terapia de bicarbonato en el tratamiento de la CAD en adultos
aparece a continuacin [2] [1] :

El bicarbonato de sodio no es recomendable cuando el pH es 6,9 o mayor; sin embargo, los

pacientes que ya han estirado sus lmites de compensacin, por ejemplo, bicarbonato de menos
de 10 mEq / L o PCO2 menos de 12 mmHg, pueden beneficiarse de un tratamiento de
bicarbonato.

Cuando se indica, administrar bicarbonato de sodio 100 mmol en 400 ml de agua estril (una
solucin isotnica) con la infusin de 20 mEq de cloruro de potasio IV a una velocidad de 200 ml /
h durante 2 horas hasta que el pH venoso es mayor que 7.

Repita cada 2 horas hasta que el pH est por encima de 7.

Monitorear los niveles de potasio en suero cada 2 horas.

SUSTITUCIN DE FOSFATO

Reemplazo de fosfato es generalmente no se recomienda pero a veces puede ser indicada en un

paciente que se presenta con la disfuncin cardiaca, anemia, o depresin respiratoria o una
concentracin de fosfato en suero de menos de 1 mg / dL. La siguiente lista resume el uso de
sustitucin de fosfato en pacientes adultos con CAD [2] [1] :

Aadir fosfato de potasio de 20 a 30 mEq / L a fluidos de reemplazo.

La tasa de sustitucin mxima generalmente considerado como seguro para tratar la
hipofosfatemia severa es 4,5 mmol / h (1,5 ml / h de fosfato de potasio).

Alternativamente, las sales de potasio se pueden administrar como cloruro de potasio de un tercio
de fosfato de potasio y dos tercios cuando est indicada la terapia fosfato; Esto ayuda a evitar el
potencial acidosis hipoclormica de la sobrecarga de cloruro de potasio.

Monitorear los niveles de calcio en suero.

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TRATAMIENTO dE CAD en nios

de Gestin de la cetoacidosis diabtica (CAD) es diferente en nios en comparacin con los

adultos. La historia clnica puede ser ms difcil de obtener de los nios ms pequeos, por tanto,
un diagnstico de la diabetes puede ser pasado por alto, lo que lleva a una mayor duracin y una
mayor gravedad de los sntomas en la presentacin. Los nios requieren la gestin de fluidos y
electrolitos ms precisa debido a su mayor tasa metablica basal, rea de superficie grande en
relacin con la masa corporal total, y la disminucin de cantidad de lquido por kg de peso corporal
a medida que crecen. CAD en nios resulta de una deficiencia de insulina absoluta como un evento
primario inicial o de estrs, infeccin, o la ingesta insuficiente de insulina en un paciente con la
enfermedad establecida. El riesgo de la CAD en nios y adolescentes con diabetes tipo 1 es de 1 a
10 eventos por 100 aos-persona con la mayora de los eventos debido a la omisin accidental o
intencional de la insulina. Los nios estn predispuestos a un edema cerebral debido a los
mecanismos autorreguladores cerebrales y otras no ser bien desarrollados, y el edema cerebral es
la causa ms comn de mortalidad en nios con CAD [3] .

Manifestaciones clnicas

Polidipsia, poliuria, signos de deshidratacin, respiracin suspiros profundos para reducir la PCO2
y el tampn acidosis y el deterioro del estado mental que puede dar lugar a coma [3] .

Gravedad - definido por el grado de acidosis como se mide por el pH venoso [3] :

Leve - 7.2 a 7,3.

Moderado - 7.1 a 7.2

Severe - menos de 7,1

El tratamiento incluye la terapia de fluidos y electrolitos, la insulina, la sustitucin de potasio, y en
pacientes seleccionados, reemplazo de fosfato o terapia de lcali. Tras la resolucin de la CAD, la
insulina IV puede ser la transicin a subQ insulina [3] . La siguiente tabla proporciona un ejemplo
de un procedimiento de sustitucin de fluidos y electrolitos para un paciente que pesa 30 kg con
un rea de superficie corporal de 1 m (2) que se estima que es 10% de deshidratacin [3] :

Lquidos y electrolitos CAD Procedimiento de sustitucin Para un nio que pesa 30 kg con una BSA
de 1 m (2) y estimado deshidratacin del 10%

Sincronizacin Tarifa Composicin de fluido y el volumen De sodio (mEq) Potasio (mEq)

Cloruro (mEq) Fosfato (mmol)

Primera hora 300 ml / h NS 300 ml 46 n/a 46 n/a

2 al 4 horas 125 ml / h NS 375 ml ms de acetato de potasio 20 mEq / L, adems de

fosfato de potasio 20 mEq / L 58 15 58 5.1

Iniciar la insulina regular en 0,1 unidad / kg / hr

Quinto a horas 48a 125 ml / h 0,45% de NaCl 5,500 ml ms de dextrosa ms acetato de

potasio 20 mEq / L ms de fosfato de potasio 20 mEq / L 424 220 424 75

Continuar la insulina regular en 0,1 unidad / kg / hr hasta pH 7,3 o mayor o bicarbonato de 18 mEq
/ L o mayor

Total en 48 horas n/a 6175 ml de fluido de 528 235 528 80

BSA = rea de superficie corporal

REPOSICIN DE LQUIDOS

Evitar las tasas excesivas de administracin de lquidos a fin de no agravar el riesgo de edema
cerebral. Los nios con CAD tienen un dficit de volumen de fluido extracelular (ECF) que vara
tpicamente entre 5% y 10%; aunque a menudo es difcil estimar con precisin. Por lo tanto, se
recomienda para estimar el dficit ECF en la CAD moderado de 5% a 7% de deshidratacin y de
CAD severa en el 10% de deshidratacin. Las concentraciones sricas de sodio son poco fiable
como una medida de ECF contraccin porque la glucosa se restringido en gran medida al espacio
extracelular causando el movimiento osmtico de agua en el espacio extracelular y la induccin de
una hiponatremia dilucional y la fraccin elevados de lpidos del suero tiene un bajo contenido de
sodio. A sodio corregido puede calcularse usando la siguiente frmula [4] :

sodio corregido = sodio medido + 2 x [(glucosa mmol / L - 5,6) / 5,6] o sodio medido + 2 x [(mg / dl
de glucosa - 100) / 100]

Los objetivos de la terapia de reemplazo de fluidos y electrolitos son restauracin del volumen
circulante, la sustitucin de sodio y dficits lquidas de agua tanto intra como extracelularmente, la
reduccin del riesgo de edema cerebral, y la mejora de la filtracin glomerular, lo que ayuda a la
glucosa clara y cetonas de la circulacin . La siguiente lista resume los puntos clave para la terapia
de reemplazo de fluido para la CAD en nios [5] [4] [3] :

Pesar los pacientes o medida altura o longitud si el uso de rea de superficie corporal para los
clculos de la terapia de fluidos. No utilice los valores de peso de los registros anteriores.

Cuando sea necesario para restablecer la circulacin perifrica, comenzar la expansin de volumen
inmediatamente usando una solucin isotnica (por ejemplo, NS) o una solucin equilibrada tal
como LR. Volumen y tasa dependen del estado circulatorio pero tpicamente de 10 a 20 ml / kg
durante 1 a 2 horas se da; repetido segn sea necesario.

Si el paciente con CAD presenta con shock o colapso circulatorio severo, restaurar el volumen con
NS o LR en 20 ml / kg en bolo dosis infundida lo ms rpidamente posible a travs de una cnula
grande orificio. Vuelva a evaluar despus de cada dosis y repetir segn sea necesario.

gestin de fluidos posterior tiene por objeto sustituir el dficit de forma constante durante al
menos 48 horas. Comience la reposicin de lquidos con NS o una solucin salina equilibrada (por
ejemplo, LR) durante al menos 4 a 6 horas luego cambiar a una solucin con una tonicidad de
0,45% de solucin salina o mayor con cloruro de aadido de potasio, fosfato o acetato.

Calcular la tasa de reposicin de lquidos para rehidratar uniformemente durante un perodo de

menos de 48 horas. La tasa de reposicin de lquidos raramente debe exceder de 1,5 a 2 veces los
requisitos de mantenimiento diarias habituales basadas en la edad y el peso o superficie corporal.

las prdidas urinarias no se suelen incluir en el clculo de las necesidades de lquido de sustitucin.

Si el suero de sodio corregido permanece baja o de sodio medido no est aumentando

apropiadamente, considere aumentar el contenido de sodio del fluido; evitar el uso de grandes
cantidades de NS, ya que puede contribuir al desarrollo de la acidosis metablica hiperclormica.

La tabla siguiente puede utilizarse para calcular los lquidos de mantenimiento para un paciente
con un dficit de lquido 10%. Por ejemplo, un nio que pesa 20 kg recibira 80 ml / h (4 ml x 20 kg
por hora) para un volumen total de 1.920 ml por 24 horas durante 2 das [5] .
Volmenes de mantenimiento Fluids, incluyendo correccin de un dficit 10% *

Peso (kg) Velocidad de infusin (ml / kg / hr)

4a9 6

10 a 19 5

20 a 39 4

40 a 59 3.5

60 a 80 3

* Administrar uniformemente ms de 48 horas.

La transicin a los fluidos orales comienza una vez que ha habido una mejora clnica sustancial y el
paciente ha indicado un deseo de comer, aunque acidosis leve o cetosis pueden permanecer.
Reducir el volumen IV de manera que la cantidad total de fluido dado por hora no supera el
volumen de rehidratacin por hora calculado [5] [3] La terapia con insulina

Terapia IV insulina comienza una vez que se ha producido la expansin de volumen. Bajas dosis IV
de insulina es el estndar de cuidado. Dosis IV en bolo de insulina en el inicio de la terapia son
innecesarias y pueden aumentar el riesgo de edema cerebral. La infusin de insulina se contina
hasta que al menos una resolucin de la CAD, que se produce ms tarde de normalizacin de la
glucosa en sangre. La dextrosa se aade a los fluidos IV para mantener la infusin de insulina y
corregir la acidosis metablica evitando al mismo tiempo la hipoglucemia [3]

Comience la infusin de insulina 1 a 2 horas despus paciente ha recibido la expansin de volumen

inicial con la terapia de fluidos; durante volumen inicial de glucosa en plasma de expansin puede
caer abruptamente

Administrar regular humana insulina a 0,1 unidades / kg / hr IV (por ejemplo, diluir 50 unidades de
insulina regular en 50 ml NS); glucosa en plasma normalmente disminuir a un ritmo de 3 a 5
mmol / hr (54 a 90 mg / dL)

Continuar la infusin de insulina IV en 0,1 unidades / kg / hr al menos hasta la resolucin de la CAD

(es decir, pH superior a 7,3 y bicarbonato por encima de 15 mmol / L y / o el cierre de anin gap).
La dosis puede disminuirse a 0,05 unidades / kg / hr o menos en nios con marcada sensibilidad a
la insulina, siempre que la acidosis metablica contina para resolver

Aadir 5% de glucosa al fluido IV cuando los niveles de glucosa en plasma son aproximadamente
de 250 a 300 mg / dl (14 a 17 mmol / L) o antes, si los niveles de glucosa en plasma caen
rpidamente (es decir, mayor que 5 mmol / L / hr o 90 mg / dl / hr) despus de la expansin de
volumen inicial.

El uso de 10% o 12,5% de glucosa, puede ser necesario para prevenir la hipoglucemia durante
continua infusin de insulina.

El tratamiento con insulina SubQ

Rpida o insulina de accin corta pueden administrarse subQ o IM cada hora o cada 2 horas como
una alternativa a la infusin IV de la insulina donde la administracin de insulina IV no es posible o
en pacientes con complicaciones CAD, siempre que el paciente tiene circulacin perifrica
adecuada [5 ] [4] [3] :

Administrar la insulina a corto o de accin rpida 0,1 unidades / kg subcutneas cada 1 a 2 horas
(o 0,05 unidades / kg si es menor de 5 aos de edad) [5]

Alternativamente, administrar la insulina a corto o de accin rpida 0,3 unidades / kg subQ sigui
1 hora ms tarde por la insulina lispro o insulina aspart 0,1 unidades / kg subQ cada hora o 0,15 a
0,2 unidades / kg cada 2 horas [4] .

Cuando los niveles de glucosa en sangre son menos de 250 mg / dl (14 mmol / L), dar fluidos orales
que contienen glucosa y si es necesario, reducir la dosis subQ insulina a 0,05 unidades / kg a
intervalos de 1 a 2 horas para mantener los niveles de glucosa en sangre en aproximadamente 200
mg / dl (11 mmol / L) hasta la resolucin de la CAD [5] .

Transicin a la insulina SubQ

Comience la insulina subQ una vez cetoacidosis ha resuelto (es decir, bicarbonato de suero de 18
mEq / L o mayor y el pH venoso encima de 7,3), glucosa en plasma es de menos de 200 mg / dl, y
la ingesta oral se tolera [3] .

Transicin a SubQ insulina antes de una comida y administrar la primera inyeccin subQ 15 a 60
minutos (para insulina de accin rpida) o 1 a 2 horas (para la insulina regular) antes de detener la
infusin IV de insulina para permitir tiempo suficiente para la absorcin [5] [3] .

Permitir un solapamiento ms largo con insulina intermedia o de accin prolongada, y disminuir

gradualmente la tasa de IV insulina [5] .
Insulina de accin rpida Suplementario puede administrarse a intervalos de aproximadamente 4
horas para mantener los niveles de glucosa en sangre de menos de 200 mg / dl [3] .

Rgimen de insulina habitual del paciente puede ser reiniciado en pacientes con diabetes
existentes [3] .

Para un paciente en un rgimen basal-bolo, la primera dosis basal se puede administrar en la tarde
y la infusin de insulina se detuvo la maana siguiente [5]

la reposicin de potasio

Se requiere la reposicin de potasio en todos los pacientes, independientemente de la

concentracin de potasio en suero; sin embargo, el momento de administracin depende del
estado de potasio en suero [5] [3] :

Si el paciente es hipopotasmica, el reemplazo de potasio se inicia a una concentracin de 20

mmol / L (20 mEq / L) con fluidos IV durante la expansin de volumen inicial, y antes de iniciar la
terapia con insulina.

reemplazo de potasio puede ser diferida en pacientes con hiperpotasemia hasta que se confirm
la produccin de orina.

De lo contrario, comenzar de potasio simultneamente con la terapia de insulina con una

concentracin de potasio de 40 mmol / L (40 mEq / L) en el lquido de infusin.

concentracin de potasio subsiguiente en los fluidos IV depender de los niveles de potasio en

suero medidos.

Para reducir el riesgo de acidosis hiperclormica, en lugar de administrar todo de potasio como
cloruro de potasio, fosfato de potasio se puede usar junto con cloruro de potasio o acetato.

La tasa mxima recomendada de reposicin de potasio IV es de aproximadamente 0,5 mmol / kg /

hr (0,5 mEq / kg / hr).

Continuar infusiones de potasio durante todo el perodo de la terapia de fluidos IV.

Si la hipocalemia persiste a pesar de la sustitucin a la tasa mxima, considerar la reduccin de la

tasa de infusin de insulina.

La terapia con bicarbonato

Correccin de la acidosis por lo general ocurre con la insulina y la reposicin de lquidos. Los
ensayos clnicos controlados no han demostrado beneficio clnico con la administracin de
bicarbonato, y hay tambin casos documentados de dao, incluyendo acidosis paradjica del SNC
y la hipopotasemia de la rpida correccin de la alcalosis. Hay seleccione pacientes que pueden
beneficiarse, especialmente aquellas con acidemia severa (pH inferior a 6.9) en los que la
disminucin de la contractilidad cardaca y la vasodilatacin perifrica puede perjudicar la
perfusin tisular, o en pacientes con hiperpotasemia que amenaza la vida [3] .

Cuando se indica, con cautela administrar 1 a 2 mmol / kg durante 60 minutos [3]

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TRATAMIENTO DE hiperosmolar hiperglucmico sndrome de Down (HHS) en adultos

de reposicin de lquidos

En pacientes sin compromiso cardaco, administrar NS a una velocidad de 15 a 20 ml / kg / hr (o de

1 a 1,5 l) durante la primera hora [1] .

Despus de la primera hora, la eleccin de fluido se basa en la hemodinmica, estado de

hidratacin, las concentraciones de electrolitos en suero, y la produccin de orina [1] .

Calcula sodio srico corregido mediante la adicin de 1,6 mEq de sodio al valor de sodio en suero
medido para cada 100 mg / dL de glucosa srica por encima de 100 mg / dl [1] .

Para sodio srico corregido normal o elevada, 0,45% de NaCl a una velocidad de 250 a 500 ml / h
es generalmente apropiado, dependiendo del estado de hidratacin [1] .

En los pacientes con bajo contenido de sodio en suero, NS a una velocidad de 250 a 500 ml / h es
apropiado [1] .

Intento de corregir el dficit de fluidos dentro de las primeras 24 horas [1] .

Cuando la glucosa en suero alcanza 300 mg / dL, el conmutador lquidos IV a D5-0.45% de NaCl a
una velocidad de 150 a 250 ml / h [1] .

La terapia con insulina

Administrar insulina regular 0,14 unidades / kg / hr IV continua infusin humana o insulina

humana regular 0,1 unidades / kg de bolo IV seguido de 0,1 unidades / kg / hr de infusin IV
continua [1] .
Si los niveles de glucosa en suero disminuyen a menos de 10% sobre primera hora, dar una IV de
bolo de 0,14 unidades / kg, y luego continuar velocidad de infusin anterior [1] .

Cuando los niveles de glucosa en suero alcancen 300 mg / dl, la velocidad de infusin se puede
reducir a 0,02 a 0,05 unidades / kg / hr IV. En este momento, la dextrosa se puede aadir a los
fluidos IV [1] .

Mantener los niveles de glucosa en suero de 200 a 300 mg / dl, ajustando la velocidad de
administracin de insulina o la concentracin de dextrosa como sea necesario hasta HHS se
resuelve (osmolalidad normal y el estado mental normal) [1] .

La transicin de insulina IV a SubQ insulina cuando la crisis hiperglucmico se resuelve

permitiendo un solapamiento de 1 a 2 horas entre la interrupcin de la insulina IV y
administracin de insulina subQ. Pacientes insulinodependientes con experiencia pueden
reanudar su rgimen anterior si se controla el nivel de glucosa de manera adecuada. Un rgimen
de insulina multidosis se recomienda para pacientes de insulina-naive a partir de una dosis de 0,5
a 0,8 unidades / kg / da [1] .

la reposicin de potasio

Leve a moderada hiperpotasemia es comn en la presentacin, pero la administracin de fluidos y

de la insulina ser reducir las concentraciones sricas de potasio. Sin embargo, para evitar la
hipopotasemia, la terapia de reemplazo de potasio se inicia cuando los niveles de potasio en suero
caen por debajo del ULN para el laboratorio particular (por ejemplo, de 5 a 5,2 mEq / L). La
siguiente lista resume la estrategia de sustitucin de potasio [2] [1] :

Establecer una funcin renal adecuada (es decir, la produccin de orina de al menos 50 ml / h)
antes de iniciar la terapia de reemplazo de potasio.

Si hipopotasmica (es decir, los niveles de potasio en suero menos de 3,3 mEq / l): mantener la
terapia de insulina mientras que la administracin de potasio 20 a 30 mEq / h hasta que la
concentracin de potasio est por encima de 3,3 a 3,5 mEq / l; ms de 30 mEq pueden ser
requeridos durante la primera hora despus de la iniciacin de la terapia de insulina si el paciente
est gravemente hypokalemic

Si el potasio en suero es mayor que 5,2 mEq / L, no se d de potasio; vuelva a comprobar potasio
en suero cada 2 horas

Con los niveles de potasio en suero entre 3,3 y 5,2 mEq / L, dar de 20 a 30 mEq de potasio en cada
litro de fluido IV para mantener normocalemia (es decir, los niveles de potasio en suero entre 4 y 5
mEq / L) durante la terapia con insulina.
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