P E R S O N A S N AT U R A L E S

Fecha diligenciamiento D M A
NIT 860.035.977-1
X ARRENDATARIO DEUDOR SOLIDARIO

Nombre o Nmero Inmobiliaria

Nombre completo asesor C.C. Celular Correo electrnico asesor

INFORMACIN INMUEBLE
Casa Oficina Direccin del inmueble que desea tomar en arriendo Ciudad
Apto Bodega
Local Finca
Destino que dar al inmueble Arrendamiento mensual Cuota administracin
$ $
Si el inmueble en que reside hoy es arrendado, indique el nombre del propietario o agencia arrendadora Ciudad Telfono

INFORMACIN GENERAL
Nombres Apellidos Tipo de documento No. de documento
angie liliana suarez cardozo C.C. x C.E. Pasaporte 1110475201
Fecha de expedicin Lugar de expedicin Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Sexo
30 08 2006 ibague 15 08 1988 Ibague F x M
Nacionalidad Direccin domicilio actual Ciudad
colombiana Mz 71 casa 1 jordan 8 etapa Ibague
Correo electrnico Telfono fijo Celular
sangieliliana@yahoo.com 3125571440
Profesin / Ocupacin actual DEPENDIENTE INDEPENDIENTE
Auxiliar Administrativo S x NO Cdigo de la actividad econmica principal (CIIU)
Empresa donde trabaja Cargo que desempea y dependencia Antigedad Sueldo actual
IBAL S.A. E.S.P OFICIAL Auxiliar Administrativo 3 AOS $ 1.577.000
Direccin comercial Ciudad Telfono fijo Fax oficina
cra 3 n 1-04 la pola Ibague 2756000 104
Es servidor pblico? Maneja recursos pblicos? Persona pblicamente reconocida?
S x NO S NO x S NO x

Tiene vnculos familiares con una persona pblicamente reconocida? Responsable de IVA?
S NO S NO
Rgimen Comn Rgimen Simplificado Grandes contribuyentes
S NO S NO S NO Resolucin No.
INFORMACIN DEL CNYUGE
Nombres Apellidos Tipo de documento No. de documento
1073382916
Fredy Nicolas Rodriguez C.C. x C.E. Pasaporte
Entidad donde trabaja el cnyuge Sueldo del cnyuge Ciudad Telfono fijo
Policia Nacional 1.800.000 ibague 3112881262

DETALLE BIENES INMUEBLES DE SU PROPIEDAD

Direccin Ciudad

No. matrcula inmobiliaria CHIP

Direccin Ciudad

No. matrcula inmobiliaria CHIP

DETALLE VEHCULOS DE SU PROPIEDAD

Marca Modelo Placa

Marca Modelo Placa

INFORMACIN FINANCIERA
Fecha datos financieros Ingresos mensuales Egresos mensuales
$ $
Activos Pasivos Maneja moneda extranjera?
Forma IV-056 (Red. Enero/14)

$ $ S NO x Euro Dlar Otra

Realiza operaciones internacionales? Inversiones Importacin Exportacin
Pago servicios
S NO x Compra y/o venta de divisas Prstamos Transacciones o giros
Nmero de cuenta en moneda extranjera Nombre del banco o entidad

Pas de la cuenta Ciudad de la cuenta

 REFERENCIAS
PERSONALES
Nombre o razn social Direccin Ciudad Telfono fijo / Cel.
Sandra Isabel Rivera Rueda calle10 n 7-08 belen Ibague 3105576065
Nombre o razn social Direccin Ciudad Telfono fijo / Cel.
Eccehomo Gutierrez Rubiano mz f casa 9 urba- villa del ricaute Ibague 3158514586
Nombre o razn social Direccin Ciudad Telfono fijo / Cel.
Olga lucia Fondio ave guavinal n 44-32 Ibague 3164111095
FAMILIARES
Nombres Parentesco Direccin Ciudad Telfono fijo / Cel.
Ana Isabel Cardozo madre mz 71 casa 1 jordan 8 etapa Ibague 3125584928
Nombres Parentesco Direccin Ciudad Telfono fijo / Cel.

Nombres Parentesco Direccin Ciudad Telfono fijo / Cel.

UTILICE ESTE ESPACIO VOLUNTARIAMENTE SI TIENE INFORMACIN ADICIONAL QUE NOS PERMITA CONOCERLO MEJOR

DECLARACIN SOBRE VERACIDAD DE LA INFORMACIN Y DE ORIGEN DE RECURSOS, AUTORIZACIN PARA CONSULTA Y REPORTE A
CENTRALES DE RIESGO, PARA COMPARTIR INFORMACIN Y PARA EL TRATAMIENTO Y RECOLECCIN DE MIS DATOS PERSONALES
Autorizo a INVESTIGACIONES Y COBRANZAS EL LIBERTADOR S.A, Seguros Comerciales Bolvar y a cualquier arrendador como consecuencia de la
presente solicitud para que a travs de cualquier medio escrito, verbal, electrnico o de otra ndole, sin limitacin alguna consulte, procese, reporte, y
actualice informacin en centrales de informacin respecto de mi comportamiento financiero y crediticio, hbitos de pago, manejo de mis cuentas bancarias
y en general sobre el cumplimiento de mis obligaciones, as como para que ejerza funciones de diputacin para el cobro de parte del arrendador o de la
empresa de seguros que garantice el cumplimiento de mis obligaciones contractuales, si fuere necesario. Igualmente, para que verifique por cualquier medio
la informacin y las referencias contenidas en este formulario, no solo las personales sino las de mis sociedades en las que tenga participacin o donde acte
como representante legal si es el caso.

ORIGINAL: COMPAA
Para efectos del reporte de informacin sobre mi comportamiento financiero o crediticio acepto expresamente que la comunicacin previa a que se refiere el
Art. 12 de la Ley 1266 de 2008, se realice bien sea de manera telefnica, a travs de mensajes de texto SMS y MMS, en la facturacin, a travs mi correo
electrnico o a las direcciones fsicas que he informado en este formulario.
Declar expresamente que: 1. Mi actividad es lcita y la ejerzo dentro de los marcos legales. 2. Los dineros utilizados para pagar las obligaciones derivadas
de este contrato no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal Colombiano. 3. Las declaraciones contenidas en esta
solicitud son exactas, completas y verdicas, por lo tanto la falsedad, error u omisin en ellas tendr las consecuencias estipuladas por la ley. 4. Me obligo
para con la compaa a mantener actualizada la informacin suministrada por lo menos una vez al ao.
1. AUTORIZACIN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: LA COMPAA me ha informado que los datos personales que he incluido en
este formulario y los que he aportado como soporte sern utilizados y conocidos por LA COMPAA y mi arrendador, como consecuencia de la presente
solicitud, para los siguientes fines: a) El desarrollo de las actividades inherentes a la evaluacin del riesgo, actualizacin, consulta, y reporte en centrales
de informacin. b) Los servicios de asesora y cobranza que presta a los arrendadores y a Seguros Comerciales Bolvar. c) Campaas comerciales y de
mercadeo sobre productos o servicios afines. d) Medir el nivel de satisfaccin respecto de los productos y servicios. e) Realizar investigaciones de
mercado. f) Anlisis de informacin tendiente al control y prevencin del fraude. g) El envo de mensajes SMS y MMS relativo al estado de mis
obligaciones. As mismo, conozco mis derechos sobre mis datos personales incluidos en la ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013, los cuales podr
ejercitar a travs del siguiente canal: Correo fsico enviado a: Carrera 13 No. 26-45 Piso 16 en la ciudad de Bogot D.C. dirigido a la Gerencia
Administrativa. He sido informado acerca de la existencia del aviso de privacidad y la poltica de Tratamiento de datos de LA COMPAA que se
encuentran disponibles en la pgina web: www.ellibertador.co
Habiendo sido informado de todo lo anterior, AUTORIZO a LA COMPAA (a quien se subrogue o le sean cedidos los derechos) y a quienes sean mis
arrendadores para el Tratamiento de mis datos personales, para recolectar y administrar mis datos personales, comerciales, y financieros, conforme a los
fines ya descritos y en los trminos aqu indicados. Esta autorizacin tendr la misma duracin que en su momento tenga el contrato de arrendamiento
y/o diez (10) aos ms.
2. AUTORIZACIN PARA CONSULTA DE REFERENCIAS: Autorizo de manera irrevocable a LA COMPAA a corroborar con cualquier persona,
institucin o autoridad, la informacin relativa a mis referencias personales, familiares, comerciales, financieras, negocios y actividades, obligaciones
con el sector financiero y asegurador, antecedentes judiciales y cualquier otro dato que se considere necesario para ampliar la informacin suministrada.
3. AUTORIZACIN PARA COMPARTIR DATOS CON OTRAS EMPRESAS DEL GRUPO BOLVAR: Autorizo a que los datos que indico en este
formulario puedan ser compartidos con todas las empresas pertenecientes al Grupo Empresarial Bolvar, cuya informacin se encuentra disponible en
www.ellibertador.co, con el fin de que me sean ofrecidos otros productos y servicios complementarios o afines a los contratados, para desarrollar
actividades de conocimiento del cliente, campaas comerciales, publicitarias, y de marketing, relacionadas con productos y servicios de las empresas
del Grupo, mediante e-mail, correo postal, telfono, fax, SMS o medios similares.
QUIEN SUMINISTRE INFORMACIN QUE NO CORRESPONDA A LA REALIDAD INCURRE EN EL DELITO
DE FALSEDAD EN DOCUMENTO PRIVADO Arts. 289 - 290 C.P. LA PRESENTACIN DE FIADORES DE
PROFESIN (OFICINAS O CLASIFICADOS) AUTOMTICAMENTE ANULA LA SOLICITUD.

FIRMA

Resultado definitivo Firma

USO EXCLUSIVO DE LA COMPAA
IMPORTANTE: PARA EVITAR DEMORAS O APLAZAMIENTO DE SU SOLICITUD, RECUERDE:
Un formulario por cada integrante de la solicitud completamente diligenciado en todos sus campos.
Original de la consignacin o pantallazo impreso de la transferencia o pago por PSE.
(Verifique los valores de estudio en www.ellibertador.co)
Acreditar ingresos por el doble del canon de arrendamiento.
Original y copia del formulario a radicar.
Firma y huella original legible en el formulario.
Fotocopia de la cdula ampliada al 150% (primera copia del original).
Fotocopias legibles de todos sus documentos, incluyendo extractos bancarios y certificado de tradicin y libertad del inmueble no mayor a 90
das y libres de limitaciones y/o embargos. (No anexe documentos originales, no hacemos devoluciones).
Corroborar que los deudores solidarios estn domiciliados en las ciudades de acreditacin.
Dentro de las 23 horas siguientes a la radicacin, por favor est pendiente de atendernos en los nmeros telefnicos de
contacto relacionados en el formulario para verificar la informacin (sin esta verificacin no podr ser completado el estudio).

Si su canon es: Presentar: Caractersticas

Arrendatario Con ingresos por el doble del canon.
Hasta
Opcin 1: Un deudor solidario Con ingresos por el doble del canon de arrendamiento y que acredite finca raz.
$1.150.000
Opcin 2: Dos deudores solidarios Con ingresos por el doble del canon de arrendamiento.
Arrendatario Con ingresos por el doble del canon.
De $1.150.001
a $4.000.000 Los dos deben demostrar ingresos por el doble del canon de arrendamiento.
Dos deudores solidarios Uno de los dos debe acreditar finca raz.
Arrendatario Con ingresos por el doble del canon.
De $4.000.001
en adelante Los dos deben demostrar ingresos por el doble del canon de arrendamiento.
Dos deudores solidarios
Los dos debe acreditar finca raz.

QU DOCUMENTACIN DEBO ANEXAR? (PARA EL INQUILINO Y EL DEUDOR)

CERTIFICADO FOTOCOPIA
TIPO EXTRACTOS CERTIFICADO VOLANTE DECLARACIN ESTADOS
DE CMARA DOCUMENTO DE
DE PERSONA BANCARIOS LABORAL DE PAGO DE RENTA FINANCIEROS
Y COMERCIO IDENTIFICACIN

INDEPENDIENTE ltimos 3 meses ltimos 2 aos Registro Mercantil ltimo ao X

ltimos 2 aos y
EMPLEADO ltimos 3 meses X X Certificado de Ingresos X

PENSIONADO ltimos 3 meses X X

DNDE PUEDO ACREDITAR PROPIEDAD RAZ? (EL PRESENTE LISTADO NO EXCLUYE OTRAS CIUDADES, CONSLTENOS)
CIUDAD ALREDEDOR CIUDAD ALREDEDOR CIUDAD ALREDEDOR CIUDAD ALREDEDOR CIUDAD ALREDEDOR
Cajic Buga
Cha Candelaria Bello
Cota Puerto Jamund Barbosa Armenia
Facatativ Barranquilla Colombia Cali Palmira Caldas Calarc
Funza Soledad Popayn Copacabana Cartago
Guaymaral Tulu El Retiro Chinchin
La Calera Yumbo Envigado Dosquebradas
Madrid Girardota Finlandia
Bogot Mosquera Medelln Pereira Manizales
Guarne
Sop Itag Marsella
Subachoque Floridablanca Cartagena Santa Marta La Ceja Salento
Tabio Girn La Estrella Santa Rosa
Tenjo Bucaramanga Piedecuesta Marinilla de Cabal
Tocancip San Gil Rionegro La Virginia
Villavicencio Socorro Ibagu Girardot Sabaneta
Zipaquir

DNDE PUEDO OBTENER INFORMACIN ADICIONAL O ACLARAR INQUIETUDES SOBRE EL SEGURO DE ARRENDAMIENTO?
Bogot:
Oficina Principal
Carrera 13 No. 26 - 45 Piso 16
PBX: 352 7070
Oficina Unicentro
Avenida 15 No. 124 - 29
Tels: 214 2092 - 213 7946 - 213 6239
Fax: 214 4757
Oficina Avenida Chile
Carrera 7 No. 71 - 21 Local 101A
Interior oficina Davivienda
Telfono: 330 0000 Ext. 4595
Oficina Centro Comercial Centro Cha
Avenida Pradilla No. 9 - 00 Este Local 101
Interior oficina Davivienda
Telfono: 861 5288
Cali Bucaramanga Barranquilla
Oficina Principal Oficina Principal Oficina Principal Prado
Carrera 4 No. 12 - 41 Of. 203 Calle 44 No. 29 A - 41 Of. 209 Carrera 54 No. 70 - 189 Local 2
Edificio Seguros Bolvar PBX: 632 2277 FAX: 632 2277 Ext. 202 Telfono: 360 4752
PBX: 888 9028 Fax: 888 9038 Oficina Centro
Calle 36 No. 17 - 25 Piso 1 Cartagena
Oficina Norte Edificio Seguros Bolvar Carrera 5 No. 6 - 77 Bocagrande
Avenida 8 Norte No. 18N - 44 Tel: 670 7626 - 652 1818 Edificio Seguros Bolvar
Interior Oficina Davivienda Telfono: 608 6778 Telfono: 655 1559
Pereira FAX: 655 1394
Medelln Carrera 7 No. 19 - 28 Of. 803 - 804 - 805
Oficina Principal El Poblado Edifico Seguros Bolvar Villavicencio
Calle 9 No. 42 - 55 Piso 2 Telfono: 334 7411 FAX: 334 7411 Ext. 116 Calle 33 B No. 36 - 57
PBX: 444 5800 Opcin 1 FAX: 444 5800 Ext. 444 Edificio Seguros Bolvar
Manizales Telfono: 672 3838 Ext. 120
Oficina San Juan Carrera 22 No. 20 - 43 Piso 2 Edif. Seguros Bolvar FAX: 662 3598
Calle 44 No. 69 - 06 Edificio Seguros Bolvar Telfono: 880 0174
Ibagu
Oficina Centro Comercial Mayorca Armenia Carrera No. 10-73 Piso 1
Calle 51 sur No. 48-37 Local 4225 Carrera 15 No. 2 Norte - 48 Edif. Seguros Bolvar Edificio Seguros Bolvar
Telfono: 514 9000 Telfono: 746 1088 Telfono: 261 1962