Atencin del trabajo de parto.

-Deteccin de rotura de membrana: Debe instruirse a una embarazada durante el periodo preparto
para
reconocer de inmediato una prdida de lquido por va vaginal y comunicar a la brevedad tal suceso
al mdico tratante. Esta es significativa por tres motivos. En primer lugar, si la presentacin no est
fijada en la pelvis, aumenta en gran medida la posibilidad de prolapso y compresin del cordn
umbilical. En segundo lugar, es posible que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo
est cerca del trmino o ya lo alcanz. En tercer lugar, si el nacimiento se retrasa despus de la
rotura de membranas es ms probable que ocurra una infeccin intrauterina al tiempo que aumenta
el intervalo de atencin.
-Exploracin del cuello uterino: borramiento del cuello uterino suele expresarse en trminos de la
longitud de su conducto en comparacin con la de un cuello sin borramiento. Cuando la longitud del
cuello uterino se reduce a la mitad, tiene 50% de borramiento. Cuando se hace tan delgado como el
segmento uterino inferior adyacente, se considera borrado por completo o al 100%.
Dilatacin del cuello uterino se determina mediante el clculo del dimetro promedio de la abertura
del cuello uterino, al deslizar el dedo explorador desde el borde de la abertura del cuello uterino en
uno de los lados hasta el lado opuesto
-posicin del cuello uterino se determina a partir de la relacin de su orificio con la cabeza fetal y se
clasifica como posterior, media o anterior. Junto con la posicin, la consistencia del cuello se describe
como blanda, dura o intermedia.
PRIMERA FASE:
-Contracciones uterinas.
-Signos vitales maternos: Se valoran al menos cada 4 horas.
-Exploraciones vaginales subsiguientes: la necesidad de llevar a cabo tactos vaginales subsecuentes
para vigilar los cambios del cuello uterino y la posicin de la parte que se presenta vara de manera
considerable.
-Alimentos por va oral: Debe evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del trabajo de
parto y el parto.
-Soluciones intravenosas:Es recomendable un sistema de inyeccin intravenosa de soluciones
durante el puerperio inmediato para administrar de modo profilctico oxitocina, cuando persiste la
atona uterina. Ms an, en presencia de trabajo de parto prolongado, la administracin de glucosa,
sodio y agua a pacientes en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratacin y la
acidosis.
-Posicin de la madre:debe asumir la posicin que encuentre ms confortable. No se le debe obligar
a mantenerse en posicin supina debido a que se induce compresin de aorta y cava.
-Funcin de la vejiga: La distensin vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de
la presentacin y propiciar a una hipotona subsiguiente del rgano e infeccin, est indicado el
sondeo.
Atencin del segundo periodo del trabajo de parto
La dilatacin completa del cuello uterino, indica el inicio del segundo periodo, una mujer suele
empezar a pujar. Las contracciones uterinas y las fuerzas de expulsin pueden durar 1.5min y
recurrir a intervalos no mayores de 1 min.
Esfuerzos de expulsin.: es reflejo y espontneo. Cuando comienza la contraccin uterina siguiente,
se la instruye para ejercer presin hacia abajo, como si quisiera defecar..
Preparacin para el parto: Se puede lograr el parto con la madre en una diversidad de posiciones;
litotoma dorsal. La preparacin para el parto debe incluir limpieza vulvar y perineal.
Parto espontneo. Nacimiento de la cabeza: Con cada contraccin, el perineo protruye cada vez
ms y la abertura vulvovaginal se ve ms dilatada,el momento en que el dimetro mayor de la
cabeza queda circundado por el anillo vulvar se conoce como coronamiento. Maniobra de Ritgen.
Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un
dimetro de 5 cm o ms, se puede usar una mano con una compresa para ejercer presin
antergrada sobre el mentn fetal a travs del perineo justo frente al cccix. De modo concomitante,
Bibliografa:
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. pp
646-659.
la otra mano aplica presin superior contra el occipucio. Dicha maniobra hace posible el nacimiento
controlado de la cabeza.
Nacimiento de los hombros: la cabeza fetal cae hacia atrs y lleva la cara casi en contacto con el ano
materno. El occipucio gira rpidamente hacia uno de los muslos maternos y la cabeza adopta una
posicin transversa. Los hombros aparecen en la vulva apenas despus de la rotacin externa y
nacen de manera espontnea. Si se retrasan, parece aconsejable su extraccin inmediata. Se
sujetan los lados de la cabeza con las dos manos y se aplica traccin descendente suave hasta que
aparece el hombro anterior bajo el arco pbico. El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros
sin dificultad.
Aspiracin de la nasofaringe: Una vez que emerge el trax y el recin nacido puede respirar, la cara
se limpia con rapidez y se aspiran las narinas y la boca.
Pinzamiento del cordn:Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 a 5 cm de
distancia del abdomen fetal y despus se aplica una pinza alejada 2 a 3 cm respecto del abdomen
fetal.
Atencin del tercer periodo del trabajo de parto
Inmediatamente despus del nacimiento, se revisa el tamao del fondo uterino y su consistencia. Si
el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia anormal. Cuando la placenta se ha desprendido,
debe determinarse si el tero est firmemente contrado. Se puede pedir a la madre que puje y la
presin intraabdominal puede ser adecuada para expulsar la placenta.
Expulsin de la placenta. La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de que ocurra su
separacin, a menos que el tero se invierta. Debe revisarse con cuidado la cara materna de la
placenta para asegurarse de que no haya fragmentos residuales en el tero. Si existe hemorragia
intensa y la placenta no puede extraerse con la tcnica, est indicada su separacin manual.
Atencin de la tercera fase del trabajo de parto
Se recomiendan el masaje uterino despus del alumbramiento para prevenir la hemorragia posparto.
En muchas ocasiones se administran oxitocina, ergonovina y metilergonovina.
Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como laceraciones de primero a cuarto grados,
o desgarros perineales: 1, 2, 3, 4.

PUERPERIO FISIOLOGICO.
El puerperio es el periodo (entre cuatro y seis semanas) que incluye las primeras semanas que
siguen al parto. Se caracteriza por muchos cambios fisiolgicos, llegando a presentare solo molestias
menores o complicaciones graves.
*Anatoma, fisiolgicos y clnicos.
Al principio del puerperio, la vagina y el orificio vaginal forman un conducto amplio con paredes
uniformes que decrece en tamao de forma gradual, si bien rara vez alcanza las dimensiones de las
nulparas. El himen cicatriza formando carnculas mirtiformes. El epitelio vaginal empieza a proliferar
entre las 4 y 6 semanas por lo general junto con el reinicio de la produccin de estrgenos ovricos.
Las laceraciones o la distensin del perineo durante el parto pueden provocar relajacin del introito
vaginal. Puede ser inevitable la lesin del piso plvico y el parto predispone al prolapso uterino, as
como la incontinencia urinaria y anal.
tero:
El riego sanguneo muy aumentado del tero, necesario para, mantener el embarazo, despus de la
gestacin disminuyen hasta casi al anterior a la gestacin, los grandes vasos se obliteran por
cambios hialinos con reabsorcin gradual y se sustituyen por vasos ms pequeos.
Durante el trabajo de parto, el orificio externo, se lacera, casi siempre en sus caras laterales. El
orificio del cuello uterino se contrae lentamente y durante varios das despus del parto es permeable
a dos dedos. Hacia el final de la primera semana el orificio se cierra, el cuello uterino aumenta de
espesor y se forma de nueva cuenta el canal endocervical.
Involucin uterina. Inmediatamente despus de la expulsin de la placenta, el fondo del uetro
contrado se situa casi a nivel de la cicatriz umbilical. Durante el puerperio inmediato, el tero pesa de
1000g. Durante el puerperio se inicia un proceso en verdad notorio de fuerzas de destruccin o
Bibliografa:
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. pp
646-659.
desestructuracin. Dos das despus del parto, el tero empieza a involucionar, conforme avanzan
las semanas.
Entuertos: el tero de una multpara suele contraerse de manera vigorosa a determinados intervalos,
lo cual da lugar a los entuertos, que son similares pero casi siempre ms leves que los consecutivos
a las contracciones del trabajo de parto. Estos dolores son ms intensos conforme aumenta la
paridad y se intensifican cuando el recin nacido succiona el seno materno, tal vez por la liberacin
de oxitocina.
Loquios: Al principio del puerperio, el desprendimiento del tejido decidual origina secreciones
vaginales en cantidad variable, que constan de eritrocitos, decidua desprendida, clulas epiteliales y
bacterias, estos persisten de cuatro y ocho semanas despus del parto.
Regeneracin endometrial: Durante los primeros dos o tres das despus del parto, la decidua
restante forma dos capas. La superficial se necrosa y se desprende en forma de loquios. La basal
adyacente al miometrio permanece ntegra y da origen al endometrio nuevo. La regeneracin
endometrial es rpida, con excepcin del sitio de la insercin placentaria.
Subinvolucin: interrupcin o el retraso de la involucin. Se acompaa de loquios prolongados y
hemorragia uterina irregular o excesiva, que en ocasiones es abundante. En la exploracin bimanual,
del tero es ms grande y blando que lo esperado. Tanto la retencin de restos placentarios como la
infeccin plvica pueden inducir involucin insuficiente. Algunos mdicos recomiendan administrar
ergonovina o metilergonovina, 0.2 mg cada 3 a 4 h durante 24 a 48 h, para el tratamiento de este
trastorno.
Involucin del sitio de insercin placentaria: La extrusin completa del sitio de la insercin placentaria
tarda hasta seis semanas. Cuando este proceso es deficiente se produce una hemorragia puerperal
tarda. Justo despus del parto, el sitio de insercin placentaria es del tamao de la mano, pero
disminuye con rapidez. Durante las primeras horas tras el parto, el sitio de insercin placentaria
consta casi siempre de numerosos vasos trombosados que al final experimentan organizacin
Hemorragia puerperal tarda: la definen como aquella prdida sangunea que se presenta 24h a 12
semanas despus del parto. Muchas veces se debe a la involucin anormal del sitio placentario. En
ocasiones el efecto de la retencin de un fragmento placentario, por lo general este presenta necrosis
y depsito de fibrina y al final puede formar el llamado plipo placentario. Tratamiento: cuando se
observan cogulos grandes en la cavidad uterina por ecografa se considera un legrado suave por
aspiracin. Si no se observa nada en la cavidad uterina, se administra oxitocina, ergonovina o un
anlogo de prostaglandinas. Se agrega antimicrobianos si se sospecha de una infeccin.
Vas urinarias: El traumatismo vesical se vincula de manera ms estrecha con la duracin del trabajo
de parto y, hasta cierto grado, es un acompaante normal del parto vaginal. La incontinencia urinaria
es rara en los primeros das posparto. Si una mujer no orina en las primeras 4 h despus del parto es
probable que no consiga hacerlo. Si tiene problema para la miccin de manera inicial, tambin es
posible que tenga problemas adicionales. Se efecta una exploracin en busca de hematomas
perineales y de vas genitales. Con una vejiga sobredistendida, se coloca una sonda a permanencia
hasta que se resuelven los factores causales.
Peritoneo y pared abdominal. Los ligamentos ancho y redondo tardan tiempo considerable en
recuperarse de la distensin y la relajacin que ocurren durante el embarazo. Como resultado de la
rotura de las fibras elsticas en la piel y la distensin prolongada que origina el tero grvido, la
pared abdominal permanece blanda y flcida. Deben transcurrir varias semanas para que estas
estructuras se normalicen. El ejercicio favorece la recuperacin. Con excepcin de algunas estras
vuelve al aspecto que tena antes del embarazo. Sin embargo puede llegar a existir diastasis de los
rectos.
Mamas y Lactancia.
Despus del parto, las mamas empiezan a secretar calostro, puede extraerse del pezn hacia el
segundo da del puerperio; este contiene ms minerales y aminocidos, proteinas, globulinas (A) y en
menor grado azcar y grasa. Su secrecin persiste durante unos 5 das y a lo largo de las cuatro
semanas se convierte de manera gradual en leche madura.

Bibliografa:
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. pp
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La madre lactante produce con facilidad 600 ml x da y el aumento ponderal gestacional tiene muy
pocos efectos sobre su cantidad o calidad ulterior. La leche es isotnica con el plasma y la lactosa
produce la mitad de la presin osmtica. Los aminocidos esenciales se derivan de la sangre y los no
esenciales provienen en parte de la sangre o se sintetizan en la glndula mamaria. El suero de la
leche contiene abundante interleucina 6 y se relaciona con la produccin mamaria de IgA.
Las mujeres que no amamantan pueden experimentar ingurgitacin, escurrimiento de leche y dolor
mamario, que alcanza su mximo tres a cinco das despus del parto. No se recomienda administrar
agentes farmacolgicos u hormonales para suprimir la lactancia. En su lugar compresas heladas y
analgsicos orales durante 12 a 24 h para aliviar las molestias. Adems de los sntomas
mencionados puede existir cuadros febriles, pero rara vez persisten ms de 4-6 horas.
Anticoncepcin para la mujer en lactancia:
Incluso a las tres semanas del parto existe la posibilidad de que la ovulacin se reanude, aun en la
mujer que amamanta. Su restablecimiento depende de una serie de variaciones biolgicas
individuales y de la intensidad de la lactancia.
Los anticonceptivos a base de progestgenos no modifican la calidad ni reducen la leche. Los
anticonceptivos a base de estrgenos y progestgenos tienen probabilidad de reducir la cantidad de
la leche materna, pero en ciertas circunstancias tambin se pueden utilizar en las mujeres que lactan
La alimentacin al seno materno se contraindica en las mujeres que consumen sustancias ilcitas o
que beben alcohol en exceso; las que tienen un recin nacido con galactosemia; las contagiadas con
VIH, tuberculosis activa sin tratamiento, y las que se encuentran bajo tratamiento contra cncer
mamario.
Mastitis: Infeccin parenquimatosa de las glndulas mamarias, se desarrolla hasta en un tercio de
las mujeres en lactancia. Los sntomas de la mastitis supurativa rara vez aparecen antes del final de
la primera semana despus del parto y, como regla, no lo hacen sino hasta la tercera o cuarta
semanas. La infeccin es casi siempre unilateral y por lo general la antecede una ingurgitacin
notoria. Los sntomas incluyen escalofro o temblores, seguidos de fiebre y taquicardia. La mama se
endurece y enrojece, y hay dolor intenso. La etiologa ms frecuente es Staphylococcus aureus,
viridans.
Tratamiento: La infeccin desaparece en las primeras 48 h, siempre y cuando el tratamiento correcto
se inicie antes de la supuracin. Antes de comenzar el tratamiento con antimicrobianos, la mayor
parte de los mdicos recomienda extraer leche de la mama afectada para someterla a cultivo. La
identificacin del patgeno y su sensibilidad a los antimicrobianos aporta informacin indispensable.
Atencion de la madre durante el puerperio:
Intrahospitalaria: durante la primera hr debe medirse la PA c/15 min, vigilar el volumen de
hemorragia vaginal y se palpa el fondo uterino para asegurar su contraccin, ya que una hemorragia
oculta puede aparecer en menos de 1 hr despus del parto.
La mujer empieza a caminar pocas horas despus del parto. Con esto: las complicaciones vesicales
son menores y el estreimiento menos frecuente.
Cuidados perineales: Es importante instruir a la mujer para que limpie la vulva- de la vulva hacia el
ano. La aplicacin de una bolsa de hielo en el perineo ayuda a reducir el edema y el dolor durante las
primeras horas si hay una laceracin o una episiotoma.
Depresin. Muchas mujeres padecen cierto grado de depresin durante algunos das despus del
parto (depresin posparto) e probable que sea producto de varios factores; decaimiento emocional
posterior a la excitacin y los temores experimentados durante el embarazo y el parto, las molestias
del puerperio inmediato, la fatiga por la privacin de sueo, la ansiedad en cuanto a la capacidad de
proveer atencin adecuada al lactante y las preocupaciones por la imagen.
Neuropatas obsttricas: La compresin de las ramas del plexo lumbosacro durante el trabajo
De parto produce en ocasiones una neuralgia intensa o un dolor tipo calambre que se extiende a lo
largo de una o ambas piernas en cuanto la cabeza del producto desciende dentro de la pelvis. Si el
nervio se lesiona, el dolor persiste despus del parto y se acompaa de diversos grados de prdida
sensible o parlisis muscular.

Bibliografa:
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. pp
646-659.
Vacunas: La mujer D (-) que no se ha inmunizado y tiene un recin nacido D (+) debe recibir
inmunoglobulina anti-D poco despus del parto. Mujeres que no son inmunes a la rubola o el
sarampin son elegibles para recibir la vacuna combinada de sarampin-parotiditis-rubola antes del
alta del hospital.
Coito: No hay contraindicacin. Sin embargo, lo mejor sera despus de dos semanas, con base en el
deseo y la comodidad. El coito demasiado pronto puede ser desagradable, doloroso, por la
cicatrizacin incompleta de la episiotoma o las laceraciones.
Adems el epitelio vaginal es delgado y hay muy poca lubricacin despus de la estimulacin
sexual. Es posible que esto se deba al estado hipoestrognico consecutivo al parto y que dura hasta
que se reinicia la ovulacin.
En el momento del alta, las mujeres que tuvieron evolucin normal pueden reanudar la mayor parte
de sus actividades, como baarse, conducir y realizar labores domsticas.

Bibliografa:
Cunningham FG, et al. Obstetricia Williams. 23a ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2011. pp
646-659.