HISTORIA PSICOLGICA

I. DATOS DE FILIACIN:

1.1 NOMBRES Y APELLIDOS:

1.2 SEXO:
1.3 EDAD:
1.4 FECHA DE NACIMIENTO:
1.5 LUGAR DE NACIMIENTO:
1.6 DIRECCIN:
1.7 ESTADO CIVIL:
1.8 GRADO DE INSTRUCCIN:
1.9 OCUPACIN:
1.10 DOMINANCIA MOTORA:
1.11 NMERO Y LUGAR ENTRE HERMANOS:
1.12 RELIGIN:
1.13 VIVE CON:
1.14 EVALUADORA:

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. OBSERVACIN DE LA CONDUCTA:

IV. SINTOMATOLOGA:

4.1 FSICA:

4.2 INTRAPSIQUICA:

4.3 CONDUCTUAL

V. PROBLEMA:

5.1 Inicio del Problema:

5.2 Evolucin del Problema:

VI. OBSERVACIONES:

VII. APRECIACIONES DIAGNSTICAS: