FORMULARIO F-004 Nmero de Expediente

I. MARQUE CON (X) EL TRMITE A REALIZAR (SOLO UNA OPCIN)

Regularizacin
Cambio de Clase de Visa
Permiso Especial para Firmar Contratos (Slo para Turistas y Estudiantes).
Cambio de Calidad Migratoria de: ___________________________ a: ___________________________
(Coloque la Calidad Migratoria actual) (Coloque la Calidad Migratoria solicitada)

II. DATOS DEL BENEFICIARIO

Tipo de Documento:
DNI Pasaporte CE CIP Nmero:___________________________________
Primer Apellido: _____________________________ Lugar de Nacimiento (Pas): ____________________
Segundo Apellido: ___________________________ Fecha de Nacimiento: ________________________
Nombre (s): ________________________________ Nacionalidad: _______________________________
Estado Civil:
Soltero(a) Casado (a) Viudo (a) Divorciado (a) Sexo: Femenino Masculino
Profesin/Ocupacin: _____________________________________________________________________
Domicilio/Direccin (Per): _________________________________________________________________

Distrito: _____________________ Provincia:__________________ Departamento:____________________

Correo Electrnico: ______________________________ Telfono/Celular: __________________________

III. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SLO EN EL CASO DE SER DISTINTO AL TITULAR)
Nombre(s) y Apellidos:_____________________________________________________________________
Tipo de Documento: DNI Pasaporte CE CIP Nmero:____________________________
Domicilio: ________________________________________________________________________________
Correo Electrnico: __________________________________ Telfono:_______________________________

IV. DECLARACIN JURADA

Declaro bajo juramento, que la informacin y la documentacin adjunta se ajusta a la verdad, caso
contrario me someto a las responsabilidades y penalidades establecidas en la Ley N 27444 Ley del
Procedimiento Administrativo General y el Cdigo Penal, quedando la Superintendencia Nacional de
Migraciones - MIGRACIONES, facultada para anular el trmite respectivo.

__________________________ _____________________ _________________

Firma DNI/CE/Pasaporte/CIP Fecha Huella Dactilar
V. NOTIFICACIONES POR CORREO ELECTRNICO
De conformidad con el numeral 20.4 del artculo 20 de la Ley del Procedimiento Administrativo General Ley N 27444, autorizo
se me notifique cualquier acto administrativo (observaciones, resoluciones, etc.) que recaiga en el presente procedimiento al
siguiente correo electrnico:
______________________________________________________________________________________
En seal de conformidad firmo e imprimo mi huella digital.

__________________________ _____________________ _________________

Firma DNI/CE/Pasaporte/CIP Fecha Huella Dactilar

VI. DOCUMENTOS FALTANTES DEL TUPA U OBSERVACIN DE FORMA (Ventanilla)

Fecha Documento

Tomo conocimiento de los requisitos de forma faltantes, teniendo dos (2) das hbiles para la subsanacin contabilizados desde
el da siguiente de la presentacin del expediente de acuerdo al inc 125.1 del art. 125 de la Ley N 27444, de lo contrario se
tendr por no presentada mi peticin.

_________________________ _____________________ _________________

Firma DNI/CE/Pasaporte/CIP Fecha

Huella Dactilar

VII. DOCUMENTOS FALTANTES DEL TUPA U OBSERVACIN DE FORMA (Reservado para uso interno - evaluadores)
Personal que recepciona el documento (Firma y Sello):_________________________________________________________
Evaluador Asignado:_____________________________________________________________________________________

Fecha Documento

Notificaciones/Observaciones:

Fecha N Procedimiento/Servicio Requisito del TUPA Visto del Evaluador

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Registrado Evaluado Aprobado