ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres: .
Fecha de nacimiento: ...
Edad: Sexo: Lugar de nacimiento: ............
Estado civil: Lugar de procedencia:
Tiempo de procedencia: . Direccin actual: .
Religin: ... N de hermanos: . Lugar que ocupa: ..
Ocupacin: .. Grado de instruccin: .
Informante: .

II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

IV. HISTORIA FAMILIAR:

Padre:
.
Madre:
.
Hermanos:
. .
. .
Hijos:
.. .
.. .

Esposo (a):
.. Edad: .
Vive con:
.. .
.. .

Relacin con:

a.- Padres: Buena Regular Mala

b.- Hermanos: Buena Regular Mala

c.- Hijos: Buena Regular Mala

 d.- Esposa: Buena Regular Mala

V. DESARROLLO
Prenatal:



Alteraciones de conducta:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Presenta conductas inadaptativas?

VI. EDUCACION
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