HISTORIA CLINICA

Elaborada por:...
Fecha:. Hora:
Revisada por:
__________________________________________________________________
I. ANAMNESIS:

1. FILIACIN
Nombres y apellidos:.
Edad: .
Fecha de nacimiento:
Sexo: .
Raza: .
Estado civil: .
DNI:
Religin:
Grado de instruccin: ...
Ocupacin actual.
Natural: .
Procedente: .
Domicilio: .
Fecha de ingreso:..Hora:... Ingreso por:...
Familiar responsable:..Parentesco:...
Telfono:..

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad:
Inicio:Curso:..
Sntomas y signos principales:..
Relato de la enfermedad:

Nombre: N Historia Clnica:

3. FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito:..
Sed:.
Deposiciones:.
Orinas:
Sueo:
Estado de nimo:..

4. ANTECEDENTES
A. PERSONALES

a) Fisiolgicos
Parto:..
Atencin:...
Desarrollo fsico:.
Desarrollo psquico:...
Menarquia:.
Menopausia:.
FUM:.................................................................................................................................
FO: G__A__P__HV__HM__
Mtodos Anticonceptivos:.............................................................................................

b) Patolgicos
Alergia frmacos / alimentos:..
Enfermedades anteriores:
HTA:.
DM:..
Asma bronquial:...
EPOC / EPID:
TBC:.
Contacto TBC:
Epilepsia:.
Hepatitis:..
Hemofilia:...
Enf. de Chagas:.
Cncer:..
ETS:.
ITU:..
Otros:
Hospitalizaciones previas:


..
Intervenciones quirrgicas:
....


Accidentes y secuelas:

Nombre: N Historia Clnica:

 .
.
Inmunizaciones:..
Transfusiones:.
Medicacin habitual:

..

.
.

Hbitos Nocivos:
Alcohol:
Tabaco:.
Drogas:.
Conducta sexual de riesgo:
Otros:....

c) Socioeconmicos
Residencias anteriores:.
Viajes a la Selva:....
Viajes a otros pases:
Ocupaciones anteriores:..
Trabajo en Mina:.
Exposicin a Biomasa:
Vivienda:
Material:
N de habitaciones:...
Ventilacin:..
N de personas con las que convive:...
Crianza de animales:..
Alimentacin:...
Seguro de salud:.
Dependencia econmica:.

B. FAMILIARES
Padre:.
Madre:
Hermanos:.
Conyugue:.
Hijos:..
..........................................................................................................................................

Nombre: N Historia Clnica:

C. EVALUACIN GERITRICA
INDICE DE BARTHEL /// Actividades Bsicas de la Vida Diaria
ITEMS A
PUNTUACION
EVALUAR
0 = Incapaz
COMER 5 = Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos.
10 = Independiente (la comida est al alcance de la mano)
TRASLADARSE 0 = Incapaz. no se mantiene sentado
ENTRE LA 5 = Necesita ayuda importante, puede estar sentado
SILLA 10 = Necesita algo de ayuda (pequea ayuda fsica o ayuda verbal)
Y LA CAMA 15 = Independiente
ASEO 0 = Necesita ayuda con el aseo personal
PERSONAL 5 = Independiente para lavarse la cara, las manos, los dientes, peinarse
0 = Dependiente
USO DEL
5 = Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo slo
RETRETE
10 = Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)
BAARSE/ 0 = Dependiente
DUCHARSE 5 = Independiente para baarse o ducharse
0 = Inmvil
5 = Independiente en silla de ruedas en 50 m
DESPLAZARSE
10 = Anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal)
15 = Independiente con cualquier tipo de muleta, excepto andador
SUBIR Y 0 = Incapaz
BAJAR 5 = Necesita ayuda fsica o verbal. puede llevar cualquier tipo de muleta
ESCALERAS 10 = Independiente para subir y bajar
VESTIRSE 0 = Dependiente
Y 5 = Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aprox, sin ayuda
DESVESTIRSE 10 = Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc
0 = Incontinente (0 necesita que Ie suministren enema)
CONTROL
5 = Accidente excepcional (1 por semana)
DE HECES
10 = Continente
0 = Incontinente. o sondado incapaz de cambiarse la bolsa
CONTROL
5 = Accidente excepcional (mximo uno/24 horas).
DE ORINA
10 = Continente. durante al menos 7 das
PUNTAJE TOTAL:

Escala de Depresin Geritrica

Cuestionario Abreviado Pfeifer de 4 Preguntas (GDS 4)
(SMPMSQ)
Est insatisfecho con su vida? SI
Cul es la fecha de hoy? __
Se siente impotente o indefenso? SI
Qu da de la semana? __
Tiene problemas de memoria? SI
En qu lugar estamos? (A) __
Siente desgano respecto a actividades que
Cul es su nmero de telfono? o le interesan? o Est imposibilitado de SI
Cul es su direccin completa? __ realizar actividades que le generan alegra?
Cuntos aos tiene? __ TOTAL DE RPTA AFIRMATIVA
Dnde naci? __
Cul es el nombre
Problemas Geritricos
del presidente del Gobierno? __
Cul es el nombre Mareos / Vrtigo ___
del anterior presidente del Gobierno? __ N Cadas el ltimo ao ___
Restar 3 en 3 desde 30 (B) __ Ulceras por presin / Escaras ___
TOTAL ERRORES: Confusin /Delirium /Agitacin ___
Prostatismo ___
Disminucin agudeza visual /auditiva __/__

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II. EXAMEN FSICO
1. EXAMEN FSICO GENERAL:
FC:..lat/min FR:..resp/min PA:..mmHg
SatO2:% T:C
Peso:. kg Talla:cm IMC:.kg/m2
Aspecto General: Paciente en.estado general,estado de nutricin,
estado.. de hidratacin; Despierto; Lucido; Orientado en .,
,y.; Colabora con el interrogatorio y examen fsico
Piel:..,., turgor y elasticidad Signo del
pliegue:; Nevos:..;
Escaras:
TCSC:..cantidad; Distribucin:....; Edemas:...;
Celulitis:.
Fanras: Llene capilar:. Seg; Uas:..; Cabello:..

2. EXAMEN REGIONAL :
Cabeza
Crneo: ..,
Ojos: ;. Cornea:Halo senil. Prpados: ..,
. Esclerticas: .., pterigion... Conjuntivas:
.., .. Pupilas: .., ..
Nariz: Pirmide nasal . conformada; Fosas nasales:..
Odos: Implantacin .., CAE ...
Boca: .............;................ Mucosas orles: ........................Lngua:......................
Orofaringe: ........... congestiva. Amgdalas:.................... vula:...........................
Piezas dentarias: .; en .. estado de conservacin e higiene.

Cuello
., ; .. se palpa tiroides, . se pala adenopatas

Mamas
De acuerdo a edad y sexo. Cicatrices..Cambios de coloracin:.
Retracciones:

Trax y pulmones
..; . con la respiracin
Amplexacion y elasticidad:. Vibraciones vocales:
Sonoridad:.
MMVV..., presencia de estertores: ..
.....................; Soplos:..

Cardiovascular
Corazn: se ve choque de punta. se palpa choque de punta
rea de matidez cardiaca..
Ruidos cardiacos . Soplos.
Cuello: Ingurgitacin Yugular.; Reflujo Hepatoyugular:....
Pulsos perifricos: .. Pulsos poplteos: Pulsos pedios...

Abdomen

Nombre: N Historia Clnica:

 Inspeccin:.; Cicatrices:....
Palpacin:.;.Hgado:; Tumoraciones:
..
Sonoridad:.
RHA:..

Genitourinario
PRU:..............................................; PPL:
Genitales:.

Ano y recto
Hemorroides:...Tacto rectal:..

Sistema linftico:
Adenopatas:consistencia:.., movilidad:..
adherencia a planos profundos.; Dolor:.

Extremidades
Simetra:....; Movilidad:....; Posiciones viciosas:
Articulaciones: Motilidad:...Dolor:;
inflamacin:.; Sinovitis:.; Crujido:.

Neurolgico
Despierto;...Orientado en:.., ..., Lenguaje:....
Animo: ..
Tono muscular: .; Trofismo:..
Motilidad activa:... Movimientos Involuntarios:..
Fuerza muscular: .. ; Reflejos:..
Equilibrio esttico:....; Romberg:..
Coordinacin/Praxia:..; Marcha:...
Sensibilidad superficial:. profunda:...
Agudeza visual:.; uso de correctores visuales pupilas:;
reflejo pupilar:; campo visual:..; movimientos
oculares:...
Sensibilidad y motilidad facial:.
Audicin:...; uso de corrector auditivo: ..
Sensibilidad y motilidad: lingual:...; del velo del
paladar:; Reflejo nauseoso:.
Gusto:...; Olfato:..
Babinski:
Rigidez de nuca::..Kerning:..; Brudzinsky:

III. IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. .
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nombre: N Historia Clnica: