FORM AC-01 Fecha: 10/05/2017

MINISTERIO DE EDUCACION
DIRECCION GENERAL DE ASUNTOS
SOLICITUD DE ACTUALIZACIN
LOTE SOB. 1613
UNIDAD DE GESTION DE PERSONAL DEL SEP
DE DATOS EN EL RDA FOLIO SOB. 0

DIRECCIN DISTRITAL UAA DE LA DIRECCIN DEPARTAMENTAL LOTE ARCH. 1613

DATOS PERSONALES (Datos con los cuales figura actualmente)

N RDA 649562 CDULA DE IDENTIDAD 4535986 EXPEDIDO CB

PATERNO SEJAS MATERNO VILTE NOMBRE1 GRICELDA NOMBRE2

FECHA DE NACIMIENTO 19/10/1979 ESTADO CIVIL APELLIDO DEL CNYUGUE

Datos de contacto TELFONO FIJO TELFONO MVIL

Direccin del

SOLICITUD DE MODIFICACIN DE DATOS PERSONALES (En planilla de haberes y en el RDA) | Llenar slo los datos que desea modificar

PATERNO MATERNO

NOMBRE1 NOMBRE2

DIA MES AO
FECHA DE NACIMIENTO

CDULA DE IDENTIDAD EXPEDIDO

ESTADO CIVIL APELLIDO DEL CNYUGUE

Observaciones:

SOLICITUD DE MODIFICACIN DE DATOS DE CARGO Y/O CATEGORA (En la planilla de haberes y en el RDA) | Marcar con una "X" en las casillas que

EGRESADO AOS DE SERVICIO

CARGO NORMALISTA DTA NORMALISTA INTERINO OTRO CALIFICADOS

ACTUAL

SEGN DOCUMENTACIN PRESENTADA

CATEGORA SIN CATEGORA QUINTA CUARTA TERCERA SEGUNDA PRIMERA CERO MRITO

ACTUAL

SEGN DOCUMENTACIN PRESENTADA

SOLICITUD DE ACTUALIZACIN DE OTROS DOCUMENTOS EN EL RDA

AFILIADO A LA AFP NRO. NUA

DOCUMENTOS DE RESPALDO QUE ADJUNTA | Marcar con una "X" en las casillas de los documentos que adjunta

DIPLOMA DE BACHILLER TTULO ACADMICO Y/O EN PROVISIN NACIONAL DE LICENCIATURA

CERTIFICADO DE EGRESO NORMALISTA TTULO DE POSTGRADO UNIVERSITARIO

TTULO PROFESIONAL DE MAESTRO CERTIFICADO DE CATEGORA

RESOLUCIN MINISTERIAL DE VISACIN DE TTULO CERTIFICADO(S) DE CALIFICACIN DE AOS DE SERVICIO (CAS)

RESOLUCIN DE DECLARATORIA DE TITULAR POR CERTIFICADO DE NACIMIENTO

TTULO DE TCNICO MEDIO OTROS (Especificar)

TTULO DE TCNICO SUPERIOR

LIBRETA DE SERVICIO MILITAR Total documentos presentados (anotar nmero de docs. adjuntos)

Juro que los datos declarados son verdicos y que los documentos presnetados son RESPONSABLE DE REGISTRO
autnticos. Caso contrario, me someto a las sanciones que establece la Ley.
Nombres y
DIA MES AO

FECHA Cdula Indentidad

Expedido
SELLO
DIRECCIN DISTRITAL DE EDUCACIN
UAA DE LA DIRECCIN DEPARTAMENTAL
FIRMA DEL SOLICITANTE DE EDUCACIN
FIRMA Y SELLO DE PIE
IMPORTANTE: Cualquier enmienda, sobreescrito o correccin anula la validez de lo solicitado.