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I difetti della vista

Lucio Buratto

ISBN: 9788897929147

Questo libro stato acquistato da:


2012 Lucio Buratto
Piazza della Repubblica 21

20124 Milano

Email: office@buratto.com
www.camospa.it - www.buratto.com

Editore:
FGE srl - Fabiano Gruppo Editoriale

Regione San Giovanni 40


14053 Canelli (AT)

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Progetto Grafico - Impanto Fotolito - Stampa: FGE srl

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contenuti nel testo.
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ISBN: 978-88-97929-14-7
Prefazione
Internet oramai un mondo virtuale che viene reso sempre pi reale per
il grande uso che ciascuno di noi ne fa ogni giorno.

Qualunque cosa ci serva, da un biglietto aereo ad un ricordo di storia, ad


uninformazione scientifica, digitando qualche parola chiave, riusciamo
ad ottenere una o pi pagine di risposta al nostro problema.

Ma sempre vero ed esatto ci che noi leggiamo su internet? Chi ha


scritto quel testo? Un competente o un operatore del motore di ricerca?

Fino a che punto aggiornata la notizia? insomma, possiamo fidarci


veramente di ci che internet riporta?

Nella maggior parte dei casi s.

Ma forse quando ci si addentra nel mondo della Scienza e della Medicina


in particolare, sapere chi lAutore del testo o comunque avere delle
garanzie sulla veridicit delle informazioni pu essere importante.

Tutto questo perch qualche volta le nostre scelte possono essere


fortemente influenzate dal fattore internet.

Avere realizzato un volume completo e molto esauriente per i lettori di


eBook sui difetti della vista, vuole rispondere al principio della corretta
e completa informazione che un paziente, ma in fondo ciascuno di noi,
vuole avere sul suo problema di salute, prima di affrontare la visita dallo
Specialista.

Arrivare informati, ci dar infatti una certa tranquillit, la possibilit di


discutere col medico con miglior cognizione di causa, insomma di
affrontare tutto pi serenamente.
Istruzioni per la lettura
Questo volume strutturato in una serie di capitoli che conducono il
lettore, anche il pi attento e meticoloso, in un percorso informativo e
culturale, secondo un criterio logico e progressivo.

Nel capitolo 1, partendo dallanatomia dellapparato visivo si passa alle


informazioni sulle principali metodiche di esami strumentali che
vengono eseguiti nel corso di una visita oculistica.

Nei successivi, il 2 per la miopia, il 3 per lipermetropia, il 4 per


lastigmatismo, il 5 per la presbiopa si trovano le principali
informazioni sulle caratteristiche di ciascun difetto di vista, con alcune
considerazioni riferite alle implicazioni che quellerrore refrattivo pu
produrre nella vita di ogni giorno.

A seguire viene affrontato il problema della loro correzione, sulla base


delle pi recenti innovazioni tecnologiche, sia nel campo dei laser che
della chirurgia vera e propria e di ogni tecnica e procedura vengono
spiegati i passaggi fondamentali, in modo da fornire un informazione,
dettagliata e completa.

Per facilitare lo scopo informativo, in ciascun capitolo, miopia,


ipermetropia e astigmatismo, stata appositamente e volutamente
ripetuta una serie di informazioni sulle unit laser e sugli esami pre
operatori, per evitare che il lettore vada a ricercare queste notizie di
taglio tecnico altrove: nel capitolo che egli sta consultando trover tutto
ci che gli serve per conoscere meglio il suo difetto rifrattivo.

Nel capitolo finale si descrive la chirurgia della cataratta, lintervento pi


frequentemente eseguito sugli per gli occhi. Su questo argomento si
sono avute di recente notevolissime innovazioni, sia per luso del laser a
femtosecondi che per la possibilit di utilizzare cristallini artificiali con
differenti e molteplici caratteristiche ottiche che consentono, per chi lo
desidera, di correggere anche un preesistente difetto visivo di miopia,
astigmatismo, ipermetropia e presbiopia.

Tante pagine, da leggere con attenzione, cercando largomento di


proprio interesse, per avere uninformazione seria, completa ed
aggiornata, frutto di una lunga e costante attivit professionale, vissuta
allinsegna della novit e dellaggirnamento continuo, ma anche della
correttezza verso il paziente.

Vittorio Picardo

Primario Oculista

Roma
1 Anatomia dellapparato
visivo e visita oculistica

Anatomia
Tutti gli organi di senso sono disposti alla periferia dellorganismo e
mettono luomo in relazione col mondo esterno; tramite questi organi
luomo in grado di conoscere le propriet fisiche degli oggetti e
dellambiente nel quale vive.

I sensi sono la principale, se non probabilmente lunica sorgente per la


elaborazione delle idee; sono quindi essenziali per gli atti della psiche.

Inoltre sono delle vere e proprie sentinelle avanzate che proteggono


indicando i pericoli da cui difendersi volontariamente o per reazione
riflessa.

Le informazioni che arrivano agli organi di senso vengono trasportate al


cervello che le elabora trasformandole cos in sensazioni; si hanno cos
sensazioni tattili, gustative, olfattive, uditive e visive.

Il senso della vista reagisce alla luce e ci d informazioni su forma,


grandezza, distanza e colore degli oggetti luminosi o illuminati e non
solo questo.

Il fulcro del senso della vista il globo o bulbo oculare, ma per avere le
sensazioni visive sono necessari anche gli annessi oculari e le vie
nervose; lapparato visivo comprende quindi gli annessi, il bulbo
oculare e le vie nervose.

Gli annessi oculari sono: orbita, muscoli extraoculari, palpebre, apparato


lacrimale, congiuntiva

Orbita
Si tratta di una struttura ossea a forma conica con lapice rivolto
posteriormente. Essa contiene il bulbo oculare, i muscoli extraoculari, il
grasso orbitario ed altre strutture.

Lorbita ha essenzialmente una funzione protettiva per il bulbo oculare;


essa legata anche ai tessuti molli presenti nellorbita e al sopracciglio
(Figure 1 e 2).
Figura 1. Bulbo oculare in sezione
Figura 2. Bulbo oculare nellorbita

Muscoli extraoculari
Sono sei muscoli di tipo striato che fanno muovere il bulbo oculare
nelle varie direzioni di sguardo: sono il piccolo obliquo ed il grande
obliquo, il retto superiore, il retto inferiore, il retto laterale ed il retto
mediale.

I muscoli di ciascun occhio lavorano in modo complementare in maniera


da tenere sempre i due occhi in una posizione per cui immagini
sostanzialmente uguali di oggetti cadono su punti corrispondenti della
retina (la membrana visiva dellocchio). Nellorbita esiste anche un
settimo muscolo, lelevatore della palpebra, che, come dice il nome, fa
elevare la palpebra superiore (Figura 3).

Figura 3. Bulbo oculare e muscoli extraoculari addetti al


mov imento degli occhi

Palpebre
Esistono una palpebra superiore ed una inferiore; hanno la funzione di
proteggere il bulbo oculare.

A questa funzione partecipano attivamente anche le ciglia.

Dallesterno allinterno le palpebre sono formate da uno strato cutaneo,


da uno strato muscolare e da uno fibroso (tarso); questultimo
ricoperto dalla congiuntiva.

I muscoli della palpebra sono il muscolo orbicolare che serve a serrare le


palpebre, il muscolo elevatore che alza la palpebra superiore e il muscolo
di Muller; questultimo muscolo formato da fibre lisce ed presente in
entrambe le palpebre di ciascun occhio, per quasi tutta la loro larghezza.

Quello della palpebra superiore favorisce la sospensione elastica della


palpebra e serve a regolare lampiezza della rima palpebrale; quello della
palpebra inferiore induce un abbassamento della stessa (Figura 4).
Figura 4. Struttura della palpebra

A . Muscolo orbicolare
B. Ghiandole di Meibomio
C. Canale della ghiandola di Meibomio
D. Ciglia con ghiandoline di Zeiss
E. Muscolo elev atore della palpebra
F. Congiuntiv a
G. Cute

Apparato lacrimale. Percorso delle lacrime


Lapparato lacrimale comprende la ghiandola lacrimale principale, le
ghiandole lacrimali accessorie e le vie di deflusso.

La ghiandola lacrimale principale si trova posizionata nella zona supero-


temporale ed anteriore dellorbita.

Le ghiandole lacrimali accessorie si trovano nello spessore delle


palpebre.

Le vie di deflusso iniziano con i puntini lacrimali, superiore ed inferiore;


essi si trovano sul bordo palpebrale superiore ed inferiore al limite
palpebrale verso il naso; si continuano con i canalini lacrimali che
sboccano nel sacco lacrimale; da qui parte il canale lacrimale che termina
nella cavit nasale inferiore.

La funzione della lacrime di proteggere, nutrire e bagnare la cornea.

Esistono sostanzialmente due tipi di secrezione lacrimale.

C una secrezione lacrimale di base dovuta alle ghiandole lacrimali


accessorie; essa serve per formare il film lacrimale che protegge il bulbo
e che lo tiene lubrificato; il film lacrimale che riveste, come protezione,
la superficie del bulbo oculare presenta tre strati quello superficiale
lipidico, quello intermedio acquoso e quello profondo, a contatto con la
cornea, mucoso.
C poi una secrezione lacrimale riflessa dovuta alla ghiandola lacrimale
principale; essa viene stimolata da diversi fattori: emozioni, sbadiglio,
riso, paura, secchezza oculare, corpi estranei, luce intensa etc.

Perch le lacrime possano svolgere adeguatamente la loro funzione di


protezione del bulbo, di nutrimento della cornea e di mezzo ottico
necessario che esse siano a posto sia da un punto di vista quantitativo
sia da un punto di vista qualitativo.

Una riduzione delle lacrime pu causare secchezza oculare, che induce


non pochi disturbi. Ci pu essere una riduzione in toto della secrezione
di liquido lacrimale oppure ci pu essere una riduzione del solo strato
lipidico del film lacrimale: ci causer una evaporazione maggiore della
componente acquosa e quindi una riduzione generale della lacrima.

Una riduzione dellammiccamento, ad es. negli addetti ai


videoterminali, avr lo stesso effetto: un aumento della evaporazione del
liquido lacrimale; la riduzione della sola componente acquosa lascia una
lacrima densa che non consente di lubrificare adeguatamente il bulbo
oculare.

Allopposto dellocchio secco, possiamo avere locchio lacrimoso; ci


pu dipendere da una eccessiva produzione di lacrime da parte delle
ghiandole lacrimali oppure da un insufficiente deflusso dovuto da una
ostruzione parziale o completa delle vie lacrimali per cui le lacrime non
possono defluire nelle cavit nasali e rigurgitano dal canalino lacrimale
allesterno (si parla in tal caso di epifora) (Figura 5).
Figura 5. Vie lacrimali

A . Puntino lacrimale inferiore


B. Puntino lacrimale superiore
C. Canali lacrimali
D. Sacco lacrimale che v a a scaricare le lacrime nel naso
E. Dotto naso-lacrimale

Congiuntiva
Si tratta di una membrana mucosa trasparente che inizia al limbus, la
periferia della cornea, e copre la sclera riflettendosi in questo modo
forma un fornice - a ricoprire la superficie posteriore delle palpebre. Si
parla quindi di congiuntiva bulbare, del fornice e palpebrale.

Bulbo oculare
Si tratta di uno sferoide del peso di 7-7.5 grammi, delimitato da tre
membrane concentriche; dallesterno allinterno abbiamo: la tunica
fibrosa, quella vascolare e quella nervosa.

La tunica fibrosa nel suo sesto anteriore formata dalla cornea, che
trasparente e permette di vedere la pupilla e liride; gli altri 5/6 sono
formati dalla sclera, che appare bianca ed ricoperta dalla congiuntiva.

Liride, che delimita il forame pupillare, e che noi possiamo vedere


attraverso la cornea, la parte anteriore della tunica vascolare o uvea.
Liride si continua posteriormente nel corpo ciliare, che, a sua volta, si
continua nella coroide.

La tunica nervosa prende il nome di retina e ricopre internamente la


tunica vascolare, ma lunica parte della tunica nervosa che contiene i
recettori visivi quella che corrisponde alla coroide

ed la retina propriamente detta.

Allinterno del bulbo si distinguono tre cavit: la camera anteriore posta


tra cornea anteriormente ed iride e cristallino posteriormente; la camera
posteriore delimitata anteriormente dalliride e posteriormente dal
cristallino: queste due camere contengono entrambe un liquido chiamato
umore acqueo e sono divise dal forame pupillare e poi c la camera
vitrea posta dietro il cristallino che contiene lumore vitreo (gelatinoso)
che a contatto con la retina.

Procedendo dal davanti allindietro, cornea, umore acqueo, cristallino ed


umore vitreo sono i mezzi diottrici dellocchio, gli unici trasparenti
(Figura 6).

Figura 6. Vie lacrimali

A . La cornea
B. Liride
C. Il corpo ciliare
D. Cristallino
E. Le fibre zonulari
F. Il nerv o ottico
G. La retina
H. I v asi retinici

Cornea
Si tratta di una struttura trasparente, simile ad un vetro di orologio; ha
spessore di circa mezzo millimetro (tra 500 e 540 micron cio millesimi
di millimetro); un diametro di 12 mm in orizzontale e di 11 mm in
verticale. Il raggio di curvatura della superficie anteriore di 7,7-7,8
mm, quello della superficie posteriore di 6,5 mm circa.

La sua struttura composta da cinque strati che, dallesterno allinterno


sono: epitelio, membrana di Bowman, stroma, membrana di Descemet
ed endotelio.

Lorlo corneale o bordo corneale si chiama limbus sclero-corneale; si


tratta di unarea anulare di circa 1,0 mm di larghezza che fa da passaggio
verso la sclero-congiuntiva; il limbus molto importante come area di
produzione di cellule staminali corneali.

Una cornea con un raggio di curvatura della superficie anteriore di 7,7


mm ha un potere diottrico di 43,8 diottrie; una cornea con raggio di
curvatura di 8,0 mm ha invece un potere diottrico che si abbassa a 42,2
diottrie; in pratica il raggio di curvatura inversamente proporzionale al
potere diottrico della cornea: maggiore il raggio di curvatura minore il
potere diottrico e viceversa.

La cornea il tessuto oculare che viene trattato con il laser ad eccimeri


per correggere la miopia ed anche gli altri difetti rifrattivi; con il
trattamento laser si modifica il potere diottrico corneale, modificando
cos il potere diottrico totale oculare arrivando alla correzione del difetto
visivo (Figura 7).

Figura 7. Strati della cornea

A . Epitelio
B. Membrana di Bowman
C. Stroma
D. Membrana di Descemet
E. Endotelio

Nella LASIK lepitelio e la Bowman rimangono illese perch si forma


un lembo corneale che poi viene riposizionato sullo stroma che il
tessuto che viene invece trattato. Nella PRK invece si esegue la
rimozione meccanica dellepitelio, si tratta la Bowman e lo stroma
superficiale: lepitelio si riforma pian piano in alcuni giorni a partire dal
limbus, mentre la membrana di Bowman viene sostituita da tessuto
fibroso/connettivo.

Il tessuto stromale portato via dal laser nella PRK (non nella Lasik)
ha una moderata tendenza a ricrescere, soprattutto negli strati stromali
superficiali; per questo motivo nella PRK necessario un trattamento
con colliri a base di cortisone che rallentano o bloccano la proliferazione
di nuovo tessuto (la ricrescita del tessuto annullerebbe parzialmente o
totalmente leffetto del laser).

Sclera
Essa composta, come lo stroma corneale, da fibre collagene, ma la
disposizione delle stesse diversa, per cui la sclera non trasparente.
Alla sclera si inseriscono i tendini dei muscoli extraoculari e vi sono i
forami di entrata del nervo ottico e delle altre strutture nervose (nervi) e
vascolari (arterie e vene) che arrivano al bulbo oculare.

Dallarteria oftalmica si stacca larteria centrale della retina che serve per
lirrorazione degli strati pi interni della retina.

Esiste poi un sistema di arterie che servono per irrorare luvea ed anche
per nutrire indirettamente gli strati esterni della retina.

Uvea
Comprende liride (la porzione che d il colore agli occhi); si tratta di
un tessuto al cui interno si trovano i muscoli dilatatore e costrittore
della pupilla. Coi suoi movimenti liride riduce o dilata il forame
pupillare permettendo allocchio di adattarsi alle differenti condizioni di
luce ambientale.

Liride risulta colorata in base alla quantit di pigmento contenuta e da


ci dipende il colore degli occhi; la pupilla viceversa appare nera perch
locchio dallinterno non riflette la luce.

Liride si continua con il corpo ciliare; si tratta di una struttura a sezione


grossolanamente triangolare contenente i muscoli accomodativi, cio
quei muscoli che, agendo sul cristallino, permettono di mettere a fuoco
gli oggetti vicini o lontani; ci viene ottenuto per il tramite delle fibre
zonulari (la zonula dello Zinn) che si attaccano alla lente cristallina o
cristallino.

La contrazione dei muscoli ciliari mette in tensione o rilascia le fibre


zonulari e ci fa modificare la curvatura del cristallino permettendo la
messa a fuoco alle diverse distanze; si tratta della cosiddetta
accomodazione.

La presbiopia, cio lincapacit dovuta allet di mettere a fuoco gli


oggetti vicini dovuta al fatto che il cristallino perde la capacit di
modificare la sua curvatura col passare del tempo.

Il corpo ciliare si continua posteriormente con la coroide; si tratta di una


struttura formata essenzialmente da vasi; serve per la nutrizione degli
strati esterni della retina.

Pupilla
Liride una struttura che si restringe o si dilata; la pupilla il forame
situato centralmente ad essa.

Si parla di miosi quando c un restringimento della pupilla per azione


del muscolo costrittore delliride.

Si parla di midriasi quando c un ampliamento della pupilla per azione


del muscolo dilatatore delliride.

La pupilla si riduce di diametro alla luce (riflesso pupillare fotomotore)


mentre si dilata al buio.

La pupilla si restringe, cio riduce di diametro in automatico anche con


la convergenza (riflesso pupillare per vicino).

Invece fattori emotivi, tipo uno spavento improvviso, possono causare


dilatazione della pupilla.

Produzione dellumore acqueo


A livello del corpo ciliare esistono i processi ciliari a livello dei quali si
produce lumore acqueo; questo liquido il principale determinante
della pressione del bulbo oculare.
Lumore acqueo qui prodotto entra in camera posteriore raggiunge il
forame pupillare e da qui passa in camera anteriore; dalla camera
anteriore lumore acqueo defluisce verso langolo della camera e
attraverso il trabecolato, una specie di tessuto spugnoso, raggiunge le
vene episclerali fuoriuscendo in questo modo dal bulbo oculare; dalle
vene episclerali il liquido arriva poi nel flusso sanguigno.

Un bulbo oculare contiene circa 100-400 mm cubici di umore acqueo.

In condizioni normali la quantit di umore acqueo prodotta in


equilibrio con la quantit che defluisce dallocchio: in questo modo la
pressione intraoculare rimane costante.

La pressione oculare fondamentale nel mantenere una determinata


consistenza al bulbo oculare e sicuramente necessaria per mantenere la
corretta disposizione delle strutture rifrattive del bulbo.

Se viene meno la pressione oculare, il bulbo si affloscia, se essa


aumenta oltre il normale ci possono essere dei danni ad alcune strutture
del bulbo (si parla allora di glaucoma).

La pressione oculare aumenta perch il deflusso di umore acqueo non


compensa pi completamente la sua produzione. Ci pu succedere
attraverso due meccanismi: 1) aumento della produzione di umore
acqueo; 2) riduzione del deflusso di umore acqueo.

Dei due meccanismi il pi comunemente in gioco il secondo. Si


ritiene che per modificazioni indotte dallet o per luso di cortisone o
per traumi o altre cause il trabecolato perda la sua elasticit e quindi la
sua capacit di far passare e far defluire lumore acqueo (Figura 8).
Figura 8. Strutture principali della porzione anteriore dellocchio

A . La cornea
B. Liride
C. Il cristallino
D. Le fibre zonulari che sostengono il cristallino
E. Il corpo ciliare che tra laltro produce lumore acqueo
F. Percorso dellumore acqueo
G. Il trabecolato da cui esce lumore acqueo
H. Il canale di Schlemm
I. La congiuntiv a e al di sotto la sclera
Cristallino
Si tratta di una struttura solida, trasparente, senza vasi o nervi; ha la
forma di una lente biconvessa, ortogonale allasse ottico; ha la funzione
di far convergere la luce sulla retina e di mettere a fuoco alle varie
distanze.

In esso si possono distinguere una capsula di rivestimento una corteccia


ed un nucleo centrale.

Quando il cristallino perde di trasparenza si parla di cataratta.

Un tempo dopo lasportazione del cristallino catarattoso il paziente


doveva usare un occhiale per correggere il difetto visivo; oggi si
impianta un cristallino artificiale.

Attualmente lintervento di cataratta consiste nellaprire la parte


anteriore della capsula del cristallino, rimuovere la corteccia ed il nucleo,
lasciando in sede la capsula posteriore con le connessioni al corpo
ciliare. La IOL (= cristallino artificiale) viene inserita nella posizione
naturale del cristallino, allinterno della capsula, cio nella sua sede
naturale.

Retina
Nella retina si distinguono due foglietti, quello pi interno nervoso, la
retina propriamente detta, e quello pi esterno pigmentato, aderente
alluvea.

Nella retina nervosa si distinguono genericamente tre strati: strato dei


fotorecettori, coni e bastoncelli; strato delle cellule bipolari, che sono il
primo neurone afferente; strato delle cellule ganglionari, che sono il
secondo neurone afferente: gli assoni di queste cellule vanno a formare le
fibre del nervo ottico.

La retina quindi, contenendo fotorecettori, sensibile agli stimoli


luminosi; i fotorecettori ricevono lo stimolo luminoso e lo passano alle
cellule bipolari che a loro volta lo trasmettono alle cellule ganglionari i
cui prolungamenti formano il nervo ottico, la cui testa si chiama papilla
ottica; da essa iniziano le vie ottiche.

Le fibre ottiche provengono per 2/3 dalla retina periferica e per 1/3 dalla
regione maculare; la regione maculare contiene solo coni che sono i
recettori per i colori e che sono funzionanti in condizioni di luce; il resto
della retina contiene prevalentemente bastoncelli che sono i recettori
usati in condizioni di bassa illuminazione; essi servono per distinguere i
vari gradi di luce e buio e non per la visione dei colori.

I bastoncelli contengono come pigmento visivo la rodopsina; i coni


invece contengono la iodopsina e ve ne sono di tre tipi: per il rosso, per
il verde, per il blu.

Il foglietto esterno della retina fortemente attaccato alla coroide, da cui


riceve nutrimento, mentre meno aderente al foglietto interno, che
molto aderente viceversa al corpo vitreo.

Una rottura del foglietto interno pu essere seguita da un distacco di tale


foglietto da quello esterno per trazione della gelatina vitreale; se poi il
vitreo liquefatto pu entrare nella rottura ed allargarla ingrandendo
sempre di pi il distacco del foglietto interno da quello esterno: questo
il distacco di retina che in realt non un distacco della retina dalla
coroide, ma il distacco del suo foglietto interno da quello esterno
(Figure 9 e 10).
Figura 9.
Cellula della retina: un cono, cio un fotoricettore
Figura 10. Pi cellule retiniche
A .Strato fibre nerv ose
B.Cellule ganglionari
C.Strato plessiforme interno
D. Strato dei nuclei
E. Strato plessiforme esterno
F. Coni
G. Strato dellepitelio pigmentato
H. Membrana di Bruch

Considerando invece la superficie della retina possiamo distinguere una


zona centrale del diametro di circa 5 mm e una zona periferica.

Nella porzione centrale si riscontra una zona di 3,0 mm di diametro che


si chiama macula lutea (lutea perch presente un pigmento giallo);
centralmente si trova la fovea (1,5 mm di diametro), che ha al centro la
foveola (0,3 mm di diametro); la zona della fovea priva di vasi.

La fovea formata solo da coni e non ha bastoncelli; si tratta dellunica


zona della retina che permette di vedere i 10/10; basta spostarsi anche di
pochissimo fuori da questa area affinch la retina, pur sana e funzionante,
sia capace di vedere solo 1-2/10. Possiamo quindi capire quanto sia
importante questa area retinica.

La fovea, essendo di dimensioni ridotte, avendo una nutrizione indiretta


(dai vasi coroideali) ed essendo sottile pu andare incontro pi
facilmente del resto della retina a inconvenienti legati a problemi
circolatori e, se si altera comporta gravi problemi di vista. Classico il
caso della DMLE o Degenerazione Maculare Legata allEt.

Vie ottiche
Le vie ottiche iniziano con il nervo ottico. I due nervi, il destro e il
sinistro, si incrociano nel chiasma e da qua si continuano nei tratti
ottici. Le fibre nervose poi arriveranno alla corteccia occipitale.

Il nervo ottico ha una lunghezza di 35-55 mm (in media 1,0 mm


intraoculare, 25-30 mm intraorbitario, 20 mm extraorbitario) dalla retina
al chiasma. Il diametro del nervo ottico aumenta da 1,5 mm a 3-4 mm,
perch uscendo dal bulbo oculare le fibre del nervo si rivestono della
guaina mielinica.

Gli assoni cio le fibre nervose che lo compongono sono in numero di


1,2 milioni per ciascun nervo ottico; dove il nervo ottico arriva al bulbo
d origine ad una formazione rotondeggiante che si chiama disco ottico o
papilla ottica.

Chiasma ottico: si tratta di una formazione a forma di X situata


posteriormente al nervo ottico allinterno del cranio. A livello del
chiasma si incrociano le fibre ottiche dei due nervi ottici.

Tratto ottico: formato dalle fibre ottiche in partenza dal chiasma


raggiunge il corpo genicolato laterale posto a lato del talamo.

Radiazioni ottiche: sono linsieme delle fibre ottiche che partono dal
corpo genicolato laterale e arrivano alla scissura calcarina della corteccia
occipitale.

La funzione visiva
Tutta la struttura anatomica descritta serve per il senso della vista.

Per capire come funziona locchio, basta comprendere come funziona una
macchina fotografica.

In una macchina fotografica la luce esterna passa attraverso una apertura


che si chiama diaframma; una lente fa convergere questa luce su una
pellicola sensibile alla luce che viene impressionata.

Nellocchio il diaframma attraverso cui passa la luce si chiama pupilla;


la luce viene poi fatta convergere dal cristallino e la retina la
pellicola fotosensibile.

Come per gli altri sensi, anche per il senso della vista la sensazione si
forma a livello del cervello.

Quindi per vedere, tutto il sistema visivo deve funzionare, non basta che
funzioni locchio.

Quando la luce, dopo essere passata attraverso la cornea, la pupilla, il


cristallino e il corpo vitreo, raggiunge i fotorecettori (neuroni speciali)
della retina, provoca una reazione chimica e fisica che a sua volta genera
un impulso nervoso. E questo, attraverso minuscole fibre che vanno a
formare il nervo ottico, arriva al cervello. Qui gli impulsi nervosi
vengono rielaborati da unapposita area di corteccia cerebrale e si ha la
vera e propria formazione dellimmagine.

Il cervello riceve da ciascun occhio unimmagine delloggetto che viene


guardato, ma le fonde in una immagine unica, la cosiddetta visione
binoculare singola (Figura 11).
Figura 11. Vie ottiche: come le immagini arriv ano al cerv ello

A . Bulbi oculari
B. Nerv o ottico
C. Chiasma ottico con incrocio delle fibre nerv ose
D. Tratto ottico
E. Radiazioni ottiche
F. Corteccia v isiv a cerebrale

In un occhio privo di difetti le immagini di un oggetto posto allinfinito


sono direttamente a fuoco sulla retina, senza che locchio debba fare
sforzi per metterle a fuoco.

Viceversa per mettere a fuoco oggetti vicini deve intervenire


laccomodazione cio un riflesso; in pratica le fibre muscolari ciliari si
contraggono: ci permette al cristallino di modificare la sua curvatura
mettendo a fuoco gli oggetti vicini.

La visione dei colori e quindi la visione diurna sono appannaggio dei


coni presenti nella parte centrale della retina, mentre la distinzione buio
luce e quindi la visione notturna sono appannaggio dei bastoncelli, che
prevalgono nella parte periferica. Di notte una stella molto piccola, se
guardata di fronte non viene vista, mentre se la si guarda con la coda
dellocchio la si vede proprio perch la periferia retinica che funziona al
buio.

Il fenomeno della vista


Sempre tenendo presente il paragone con una sofisticata macchina
fotografica, la radiazione luminosa, attraversando la superficie
corneale trasparente e la lente (cristallino) che funge da obiettivo per il
processo di messa a fuoco, raggiunge la retina, che funge da vera e
propria pellicola fotografica o meglio ancora come sensore digitale di
immagini, dove i pixel sono una rappresentazione pi vicina e
corrispondente ai fotorecettori retinici dellocchio.

A questo livello la radiazione luminosa interagisce con i composti


fotosensibili contenuti allinterno delle cellule retiniche (chiamate
fotorecettori) distinti in coni e bastoncelli, che analizzano le diverse
intensit e lunghezze donda delle radiazioni e trasformano il segnale
elettromagnetico luminoso in impulsi elettrici che convogliati
attraverso il nervo ottico e le vie ottiche raggiungono le aree corticali
cerebrali deputate allanalisi ed allinterpretazione visiva e alla
formazione di una immagine cosciente.

I coni sono di tre tipi diversi ed ogni tipo risponde ad una diversa
lunghezza donda; il fatto che esistano tre tipi diversi di coni alla
base del meccanismo della visione dei colori. Per la loro capacit di
assorbire diverse sensibilit spettrali luminose i tre tipi diversi di coni
vengono impropriamente chiamati rossi, verdi e blu.

La sensibilit spettrale dei tre coni, nel meccanismo della visione, si


sovrappone e ci determina la possibilit da parte dellocchio di
discriminare le diverse tonalit e le sfumature dei colori; se ci non
accadesse, distingueremmo solo tre tinte fondamentali nello spettro
luminoso.

I coni, in numero di circa 6-7 milioni sul piano retinico, funzionano ad


alta intensit luminosa (luce diurna) e sono depositari della massima
acuit visiva diurna, della visione dei dettagli e della visione
cromatica.

I bastoncelli, in numero di quasi 100 milioni hanno tutti la medesima


sensibilit spettrale con un picco a 510 nanometri; possiedono la
maggiore sensibilit per la visione crepuscolare e notturna; non
distinguono i colori e non discriminano i particolari pi fini e
dettagliati. Tutti sanno che entrando dalla luce in una stanza poco
illuminata per un certo lasso di tempo non si riesce a distinguere nulla
e, solo dopo un periodo di adattamento al buio di circa 15 minuti,
sar possibile apprezzare gli oggetti presenti che per appariranno
tutti di tonalit grigiastra.

Questa diversa organizzazione cellulare (coni e bastoncelli) e


funzionale giustifica la diversa disposizione anatomica di questi
recettori a livello della retina: larea pi centrale della retina (la
macula ed il suo centro, la fovea) la porzione deputata alla massima
acuit visiva ed alla visione pi raffinata e dettagliata, dove si trovano
prevalentemente coni, mentre nelle altre porzioni retiniche, passando
dalla macula alla periferia, coni e bastoncelli coesistono insieme.
Nella periferia retinica vi sono essenzialmente bastoncelli.

Sia dai coni che dai bastoncelli originano terminazioni nervose che si
uniscono e si intersecano con diversi altri tipi di cellule. da queste
ultime che originano gli assoni che vanno a costituire le fibre nervose
del nervo ottico, attraverso il quale lo stimolo visivo viene inviato alle
vie ottiche intracraniche ed alle aree cerebrali occipitali (area 17),
depositarie della vera e propria sensazione visiva a livello cerebrale
ove si sviluppano anche tutta una serie di fenomeni che determinano il
realizzarsi della visione ed anche della percezione cromatica e
morfoscopica.

Il cervello riceve contemporaneamente due informazioni derivanti


ognuna da ciascun occhio, ma ne percepisce una sola grazie al
processo denominato fusione sensoriale delle immagini che
determina la visione simultanea delle due immagini acquisite.

La stereopsi o percezione del senso di profondit una elaborazione ed


espressione della visione binoculare e non potrebbe esistere se i due
occhi non lavorassero in maniera sincrona e se non ci fosse
lelaborazione e lintegrazione cerebrale
Figura 12. Locchio e le sue strutture

La Visita Oculistica
Lo scopo della visita specialistica oculistica la diagnosi di difetti e
malattie oculari. Per ottenere tale risultato necessario una visita
esterna, cio di palpebre, congiuntiva e apparati lacrimali ed un esame
vero e proprio dellocchio, insieme con una serie di test diagnostici di
vario tipo.

La visita specialistica oculistica si compone generalmente di tre fasi:

1. Anamnesi cio raccolta di informazioni sullo stato di salute


2. Esame dellocchio e test funzionali per stabilire le condizioni
dellapparto oculare
3. Valutazione dei dati riscontrati, completamento dellesame
dellocchio, diagnosi e trattamento.

Iniziamo ad esaminare il primo aspetto che deve essere preso in


considerazione, cio la storia clinica del paziente, oftalmica e medica
generale (Figura 13).

Figura 13. Il tipico occhiale da miope elev ato

Anamnesi
Lanamnesi, cio la raccolta della storia clinica del paziente, pu essere
fatta da un assistente oftalmologo come pure la somministrazione di
colliri e lesecuzione di molti test.

Si iniziano a raccogliere informazioni, sia di stretta pertinenza oculistica,


come pure riguardanti la salute generale del paziente e anche la storia
clinica dal punto di vista familiare. Tali dati saranno letti poi dal
medico Oculista prima di iniziare la visita vera e propria e
contribuiranno a formare nella sua mente un primo schema, che
costituisce lossatura dellapproccio diagnostico che andr arricchendosi
poi via via di dati funzionali.

Anamnesi
Lassistente di Oftalmologia deve cercare innanzitutto di mettere il
paziente a proprio agio e di fare il colloquio in un ambiente
confortevole e privato. Egli deve cercare di:

1. Identificare il disturbo principale che ha condotto il paziente in


visita.
2. Individuare eventuali disturbi secondari.
3. Elencare patologie ed interventi oculari pregressi.
4. Identificare malattie generali e farmaci in uso.
5. Chiedere se sono usati dal paziente occhiali, lenti a contatto;
misurarli e chiedere come e quanto vengono usati.
6. Rilevare precedenti terapie oculari, posologie e loro successo od
insuccesso.

Durante tutta la raccolta delle informazioni, lassistente di


Oftalmologia deve cercare di essere sintetico, ma cercare al tempo
stesso dettagli che possono risultare preziosi
I disturbi ed i problemi pi frequenti:

La raccolta della storia clinica del paziente pu mettere in evidenza


uno dei seguenti problemi (elencati in ordine alfabetico):

Amaurosi transitoria, cio perdita temporanea della vista che dura


alcuni secondi: tale sintomo spesso sottovalutato, ma importante.
quasi sempre indice di insufficienza cardiaca, arteriosclerosi,
fibrillazione atriale e comunque di un difetto di circolazione del
sangue.

Astenopia: questo un termine in cui si comprendono affaticamento


visivo, fastidio, pesantezza agli occhi, difficolt di messa a fuoco,
sensazione di abbagliamento, bruciore, lacrimazione o secchezza
oculare ecc., dopo unattivit visiva prolungata.Tali sintomi possono
essere la conseguenza di vizi refrattivi non corretti, congiuntiviti,
cheratiti, disturbi del film lacrimale o delle vie lacrimali,
affaticamento, allergie, ecc..

Cefalea: in genere, i pazienti affetti da cefalea non ricevono aiuto


dallOculista. Sono in genere inviati dal medico di famiglia che, dopo
alcuni esami, stato impossibilitato a individuare la causa della
cefalea. Raramente questi casi hanno una ragione di natura oftalmica,
perci lOculista si deve limitare ad una risposta per il collega medico
in cui si evidenzia come sostanzialmente lobiettivit oftalmica sia
negativa.

Deficit di visione centrale: alcuni pazienti riferiscono di vedere male,


ma di aver mantenuto un buon campo visivo. Raccontano di non vedere
i particolari del volto di una persona o di vedere i contorni distorti
delle lettere alla lettura. Riferiscono anche che con una illuminazione
molto buona il disturbo si attenua un poco. Il disturbo fa pensare
quasi sempre ad un danno nella porzione centrale della retina, cio
alla macula (maculopatia senile o simile patologia).

Diplopia: il paziente lamenta la visione di due immagini. Questo


sintomo si ha in presenza di paralisi oculomotorie ed accompagnato
spesso da malessere, talora nausea, falsa localizzazione dellimmagine,
difficolt nel camminare e nello svolgere le usuali attivit quotidiane.
Si pu accompagnare a incapacit di vedere a destra o sinistra): tale
sintomatologia consecutiva, per lo pi, a danni cerebrali.

Disturbi della lacrimazione: la lacrimazione eccessiva avviene per lo


pi in seguito ad un blocco o ad una riduzione del deflusso delle
lacrime dallocchio. Talora per pu essere causata anche da infezioni
delle vie lacrimali o, pi semplicemente, da corpi estranei corneali,
ciglia rivolte verso linterno, allergie oculari, congiuntivite cronica.

Difficolt di visione notturna: il paziente si lamenta di vedere male la


sera ed i disturbi peggiorano col calare della notte. Il medico deve
sospettare in tale situazione di patologie retiniche A.

Occhio rosso: la causa pi frequente la congiuntivite acuta. Ad essa


si associa spesso bruciore, visione annebbiata, dolore oculare.
Locchio rosso pu essere anche una manifestazionedi altre patologie
dellocchio e talora di irite acuta o di glaucoma ad angolo stretto,
sebbene lincidenza di queste due patologie sia piuttosto limitata.

Perdita di visione: alcuni pazienti si possono lamentare per la perdita


di una semplice linea allottotipo, altri invece non si accorgono di una
grave ed irreversibile riduzione del visus..

Riduzione del campo visivo: la persona si lamenta chiudendo con una


mano un occhio, di vedere bene loggetto fissato ma di non percepire
un altro oggetto posto di lato. Tale sintomo denota spesso un
glaucoma.

Secchezza oculare: quasi sempre la conseguenza di una ridotta


produzione di lacrime; pu essere conseguente ad un uso eccessivo e
prolungato di lenti a contatto, a disturbi ormonali della menopausa, a
eccessiva vaporazione in presenza di ambienti troppo asciutti o aria
condizionata; un agente stimolante linquinamento atmosferico.

Visione annebbiata: un calo visivo per lontano pu denotare miopia,


per vicino denota una probabile ipermetropia. Se insorge dopo i 42
anni riveler una iniziale presbiopia. A seconda del proprio lavoro e
delle abitudini di vita, il paziente riferir di non vedere la lavagna, i
cartelli stradali, la televisione, i prezzi sugli oggetti nei negozi, la
guida del telefono, ecc. Oltre che per un difetto refrattivo pu essere
dovuta anche a cause organiche: la differenza sta nel fatto che,
solitamente, il paziente che vede male per una patologia oculare di
cataratta o degenerazione maculare retinica o altro si lamenta di
vedere sempre male, indipendentemente dallattivit visiva praticata,
sia per lontano che per vicino.

Visione distorta: anche questo per lo pi un segno di danno


maculare, di patologia dellinterfaccia vitreo retinica (pucker ecc..). I
pazienti si accorgono di questo disturbo guardando in genere lo stipite
di una porta, il bordo di un tavolo: appariranno alterati. Ancora di
pi il disturbo si evidenzia nella lettura: alcune lettere saranno
deformate.

Visione di una tenda scura: Tale sintomo indica per lo pi


linsorgenza di un iniziale distacco di retina. La zona scura sempre
opposta la sede di distacco retinico

Anamnesi oculare e generale, farmaci assunti,


allergie
La persona che raccoglie le informazioni chieder, innanzitutto, se sono
in uso occhiali, lenti a contatto e ne effettuer la misurazione. anche
necessario che sappia se il paziente li porta, come li porta, da quanto e
per quante ore al giorno.

Dovr poi chiedere se la persona ha avuto problemi oculari in passato;


soprattutto, se ha subto interventi chirurgici e se sta facendo delle cure
per gli occhi; dovr avere informazioni sul nome dei prodotti usati, la
posologia, la durata dellapplicazione ed il motivo. Sapere inoltre quali
prodotti hanno giovato, quali no e se vi sono stati effetti collaterali o
indesiderati.

Per quanto riguarda le condizioni di salute generale del paziente, vorr


sapere quali sono stati gli interventi effettuati e le terapie in uso, loro
posologia e durata dellassunzione dei farmaci; occorre sapere se vi sono
problemi di ipertensione, diabete, problemi cardiaci, TIA, disturbi alla
tiroide, ospedalizzazioni. Per quanto riguarda le allergie, dovr sempre
chiedere il nome dei farmaci che le hanno causate (se presi per via
sistemica o applicati topicamente) e se si tratta di allergia a prodotti
inalanti (polvere, polline, ecc.) oppure di allergia da contatto (cosmetici,
stoffe, montature di occhiali, ecc.) o ancora di allergia ad alimenti o
allergia a farmaci praticati per via parenterale.

Familiarit
sempre utile sapere se esistono vizi refrattivi in famiglia (miopia,
astigmatismo e ipermetropia); oppure problemi pi seri quali glaucoma,
malattie della retina, strabismo, ecc. Una negativit familiare non
permette di escludere la presenza di una certa patologia, ma pu
comunque essere una utile informazione. Talora pu essere difficile
raccogliere una corretta anamnesi familiare giacch spesso i pazienti non
sono al corrente delle patologie dei propri congiunti o talora sono
riluttanti a riferirle.

Anamnesi oculare per chi affetto da difetti refrattivi


Condizione indispensabile per poter procedere ad un intervento refrattivo
la stabilit refrattiva del paziente; questa pu essere verificata sia
interrogando il paziente, che controllando le lenti in uso.

Lutilizzo prolungato di lenti a contatto pu indurre delle alterazioni


corneali anche importanti. Per questo motivo bisogna interrogare il
paziente su che tipo di lenti utilizza (morbide o gas-permeabili), quante
ore al giorno e da quanti anni, inoltre da quanto tempo le ha sospese (se
le ha sospese). Prima della visita pre-operatoria consigliata una
sospensione di almeno una settimana, prima dellintervento di almeno
tre settimane. In caso di utilizzatori di lenti a contatto semirigide questo
periodo di tempo pu essere maggiore, e comunque prima di procedere
allintervento bisogna che la cornea abbia ripreso la sua normale
conformazione (che viene modificata dalla lente a contatto).

Durante la visita anche importante sapere dal paziente che lavoro


svolge per capire le sue esigenze e decidere la eventuale tecnica
operatoria da adottare. In generale bisogna distinguere i lavori in cui
viene utilizzata principalmente la visione per lontano (autisti,
rappresentanti), da quelli in cui viene utilizzata principalmente la visione
per vicino (videoterminalisti, impiegati, studenti). A questo punto, in
funzione anche dellet, si potr decidere se lintervento correttivo di un
eventuale difetto visivo deve mirare allemmetropia (eliminazione totale
del difetto) o ad una lieve miopia o altro.

Esami e test
Prima ancora di iniziare, lesame del paziente ed eseguire dei test di
funzionalit oculare occorre fare:

Lettura degli occhiali


La lettura degli occhiali va eseguita sia per i pazienti nuovi, per sapere il
potere e le caratteristiche degli occhiali in uso, ma anche per i pazienti
che ritornano, per controllare che la prescrizione fatta nella precedente
visita, sia stata accuratamente eseguita.

A tal scopo si utilizza uno strumento chiamato frontifocometro, che per


lo pi computerizzato.

Quando il paziente possiede pi occhiali, per lontano, per vicino, o per


altri usi, alcuni pi recenti altri pi vecchi, sar buona norma segnare
sulla scheda del paziente, accanto alla misurazione delle lenti, anche una
indicazione riguardo laspetto della montatura.

Sar cos pi semplice, dovendo consigliare al termine della visita quali


occhiali utilizzare e quali eventualmente eliminare, individuarli in base
alla loro forma, colore della montatura e delle lenti (Figura 14).
Figura 14. Schermata del frontifocometro: lo strumento che si
utilizza per misurare il potere delle lenti da occhiale e delle lenti a
contatto

Esame generale del paziente


Lesame del paziente ha inizio nel momento in cui lesaminatore
incontra il paziente.
Lesaminatore osserva laspetto del paziente e nota la condizione della
pelle, la posizione e lazione delle palpebre e la sede dei globi oculari.

Egli fa poi sedere il paziente ed esamina le strutture circostanti il bulbo


oculare; egli inizia dagli annessi oculari, esamina le palpebre e
documenta la presenza di eventuali asimmetrie, la presenza di fenomeni
infettivi o infiammatori (eczemi o blefariti) a carico delle ciglia e del
bordo palpebrale, oltre che di alterazioni del bordo palpebrale o
situazioni che determinano una alterata occlusione della palpebra. Viene
poi esaminata la motilit oculare.

Ad esso seguono poi altri esami: la successione pu variare da caso a


caso; la maggior parte pu essere eseguita da un assistente oftalmologo
ma poi linterpretazione degli stessi va fatta dal medico oftalmologo; gli
esami di base che usualmente compongono la visita sono:

refrattometria
rilevazione dellacutezza visiva per lontano e vicino;
esame alla lampada a fessura;
misurazione della pressione oculare;
esame del fondo oculare.

In base a questi viene fatta una prima iniziale diagnosi; in relazione a


questa poi possono essere eseguiti numerosi altri test ed accertamenti,
che sono decisi di volta in volta dal medico Oculista.

Refrattometria
Locchio umano costituito da un sistema ottico complesso di lenti che
serve a mettere a fuoco sulla retina gli oggetti osservati. A volte si
riscontrano errori refrattivi, che non permettono una chiara e nitida
visione, dovuti a differenze di forma e lunghezza del bulbo oculare; la
refrattometria costituisce la procedura pi idonea per una diagnosi precisa
dellerrore refrattivo del paziente;

questo pu poi essere corretto con occhiali, lenti a contatto o interventi


laser.

Esistono diversi tipi di refrattometri; alcuni sono manuali, altri sono


computerizzati. Tutti comunque sono progettati con lo scopo di essere
utilizzati per lo pi dal personale infermieristico, anche in assenza di
specifiche nozioni di ottica e di refrazione.

Il personale paramedico misura lerrore refrattivo e riporta i risultati sulla


scheda clinica del paziente; ci servir poi al medico Oculista per
effettuare la prescrizione opportuna dellocchiale, in base alla sua
esperienza clinica.

Visus per lontano


La visione un fenomeno complesso prodotto ed data dalla somma di
diversi elementi quali acutezza visiva per lontano e vicino, campo
visivo, percezione del colore, visione binoculare, visione stereoscopica,
sensibilit al contrasto, adattamento a luce e buio ed altre funzioni che
troppo spesso vengono ricondotte alla domanda .dottore, quanti
decimi vedo?.

Comunque sapere quale lacuit visiva molto importante.

Il visus deve essere misurato con e senza lenti, ed ogni occhio va testato
singolarmente.
Lacutezza visiva determinata dal pi piccolo oggetto che pu essere
distinto ad una certa distanza; solitamente, vengono usate le tavole di
Snellen, che consistono di lettere accuratamente disegnate o proiettate su
uno schermo, chiamato ottotipo; lesame viene eseguito ponendo le
lettere ad una distanza di circa 6 metri che viene considerata come la
lunghezza standard per misurare la visione a distanza e gli ottotipi sono
calibrati in tal modo; ad una distanza di 6 metri i raggi di luce che
provengono da un oggetto sono praticamente paralleli e il lavoro
accomodativo richiesto allocchio pressoch nullo.

Per determinare lacuit visiva del paziente, lassistente o il medico


posiziona sul volto del paziente una montatura di prova e lesaminatore
chiude poi uno degli occhi con un occlusore e pone sullaltro lenti
correttive. Poi viene chiesto al paziente di leggere le lettere che vengono
proiettate sullottotipo e viene annotata la lettera pi piccola che pu
essere riconosciuta; sullottotipo in genere riportata lindicazione
corrispondente alla acutezza visiva (es. 10/10; 50/10 ecc.). Usualmente
per i bambini si usa un segno semplice, una E ed il piccolo deve dire,
mostrandolo con la propria mano aperta, in che direzione orientata la E
che gli viene mostrata; in alternativa, si possono usare dei cerchi
incompleti cio gli anelli di Landoldt e il bambino dovr invece dire se
lanello aperto in alto, basso, destra o sinistra (Figura 15).
Figura 15. Misurazione del difetto refrattiv o per lontano con il
forottero manuale

Visus per vicino


Essa va misurata monocularmente e/o binocularmente ad una distanza di
circa 33 centimetri. Lacutezza visiva per vicino corrisponde al carattere
pi piccolo che pu essere nitidamente letto. I cartelli sono
estremamente variabili e alcuni di essi mostrano brani di giornale,
frammenti di cartine stradali, di spartiti musicali, numeri, fotografie.

Ai pazienti con riduzione o perdita di accomodazione, per una iniziale


presbiopia, necessario anteporre una lente positiva per migliorare il
visus per vicino. Tale lente varier in genere a seconda dellet del
paziente, da 1 a 3 diottrie (che sar aggiunta o sottratta ad uneventuale
correzione ottica per lontano); cio essa va considerata partendo dalla
eventuale correzione per lontano, qualora presente, ed anteposta ad essa.

normale e fisiologico che, a partire dallet di 40 anni circa, con il


passare del tempo, aumenti il potere della lente da utilizzare per poter
leggere correttamente i caratteri dei testi scritti alla distanza di circa 33
cm (Figura 16).

Figura 16. Esame della v ista per v icino


Lampada a fessura
Lesame vero e proprio dellocchio viene eseguito in gran parte alla
lampada a fessura; questo uno dei pi importanti strumenti usati in
Oftalmologia. Lesame con lampada a fessura costituisce il cuore e la
parte centrale di una visita oculistica.

Lapparecchio un microscopio binoculare montato su un tavolo e


affiancato da un sistema di illuminazione particolare: il microscopio pu
essere focalizzato grazie ad un joystick che serve per muoverlo verso
lalto, il basso, lateralmente, in avanti o indietro.

Il sistema di illuminazione pu essere variato, ampliandolo,


restringendolo sino ad una sottile fessura o ad un punto luminoso
(Figura 17).
Figura 17. Esame del segmento anteriore dellocchio con la
lampada a fessura

Locchio pu essere esaminato con le seguenti diverse tecniche di


illuminazione:

1. diffusa: utile per osservare a basso ingrandimento palpebre, ciglia,


congiuntiva, sclera, iride.
2. diretta: variando lampiezza della fonte luminosa ed il suo angolo di
incidenza possibile osservare dettagli di lesioni ed apprezzarne la
profondit e lesatta sede.

Dopo uno screening iniziale a basso ingrandimento, la maggior parte


dellesame alla lampada a fessura effettuata ad alto ingrandimento,
soprattutto quando lo specialista deve osservare la cornea o la parte
interna dellocchio.

Gli oculisti godono il privilegio, forse unico tra tutti i medici, di poter
esaminare, visualizzandolo direttamente, linterno dellorgano da loro
studiato. possibile dunque esaminare (cio vedere) non solo le
palpebre, la congiuntiva e le strutture della parte anteriore dellocchio,
cio cornea, iride e cristallino ma anche la retina, la testa del nervo
ottico, lo stato dei vasi retinici (che sono uno specchio dello stato della
salute vascolare del paziente e che altrove non sono facilmente
esaminabili dal vivo). Molte malattie sistemiche e neurologiche si
manifestano dapprima con alterazioni del fondo oculare: pertanto luso di
strumenti per osservarlo importante per lOculista stesso, come pure
per fornire informazioni ad altri medici di altre branche della moderna
medicina.

Per facilitare una buona visione del fondo lesame andr preferibilmente
effettuato in un luogo semioscuro, dilatando la pupilla del paziente con
farmaci appropriati.

Per meglio vedere i dettagli della struttura interna dellocchio,


loftalmologo si serve oltre che della lampada a fessura, anche di lenti
diagnostiche; tali lenti possono essere usate non a contatto, oppure con
procedure a contatto che richiedono lapplicazione della lente sulla
superficie corneale, previa instillazione di un collirio anestetico di
superficie e, sulla lente stessa, di una sostanza a base di
carbossimetilcellulosa, a scopo ottico e meccanico-protettivo.

Lesame con la lampada a fessura effettuato secondo una sequenza


logica ed esaminando in successive varie strutture: palpebre, bordi
palpebrali, film lacrimale, congiuntiva, cornea, umore acqueo, iride,
cristallino, corpo vitreo, retina (Figura 18).
Figura 18. Con la lampada a fessura digitale si possono acquisire
immagini diagnostiche delle strutture anatomiche dellocchio

Film lacrimale
In previsione di un intervento laser per la correzione di un difetto
rifrattivo, ma anche in una normale visita oculistica, fondamentale
effettuare una valutazione del film lacrimale.

Uno degli esami di pi frequente esecuzione il Test di Schirmer, che


consente una misura quantitativa della componente acquosa delle
lacrime.

Esso viene eseguito mettendo una striscia sottile di carta bibula tra la
palpebra inferiore e locchio. La misura della lunghezza del segmento
bagnato quantifica la secrezione lacrimale acquosa.

Anche se i valori normali sono piuttosto variabili, ripetute misurazioni


con risultati inferiori a 5 mm di umidificazione sono altamente indicativi
di deficit della componente acquosa del film lacrimale, mentre valori tra
5-10 mm sono dubbi (Figura 19).
Figura 19. Test di Schirmer: misura la quantit di lacrime

Pupillometria
un esame che consiste nelleffettuare la misurazione del diametro
pupillare sia in condizioni di luce forte che di bassa illuminazione, si
pu effettuare la pupillometria dinamica e statica: ambedue si ottengono
dopo aver stimolato locchio del paziente con fonti di luce di diversa
intensit e in situazioni di illuminazione ambientale differenti.

Il pupillometro dinamico consente di effettuare anche lo studio dinamico


del processo di dilatazione riflessa della pupilla; queste informazioni
hanno una valenza notevole soprattutto per orientare il chirurgo nella
scelta della tecnica operatoria pi idonea per quel paziente.

Esso permette anche di identificare i pazienti a rischio per sviluppare


effetti collaterali nel post-operatorio quali aloni o abbagliamenti, anche
se una reale correlazione tra diametro pupillare ed aloni non mai stata
dimostrata.

Esistono in commercio vari strumenti che permettono di misurare il


diametro pupillare (Figura 20).

Figura 20. Pupillometria dinamica: determina il diametro minimo e


massimo della pupilla in v arie condizioni di luce
Topografia corneale
La topografia corneale, o mappa corneale, un esame che studia la
curvatura della superficie anteriore della cornea, in ogni suo punto. I
punti a medesima curvatura vengono poi indicati sullo stampato
dellesame con un medesimo colore, e questo stampato finisce con
lassomigliare ad una carta topografica con le sue curve di livello.

Come in geografia il bianco indica le altitudini elevate, il marrone ed il


verde altitudini pi basse e lazzurro pi o meno intenso indica il mare
pi o meno profondo, cos in topografia corneale il rosso indica
curvature elevate in diottrie (ovverosia raggi di curvatura piccoli), mentre
larancio, il giallo, il verde ed il blu indicano curvature via via pi
piatte in diottrie (raggi di curvatura grandi).

Informazioni riguardanti la curvatura corneale possono essere ottenute


con una variet di strumenti che riflettono le immagini di multipli cerchi
concentrici proiettati sulla superficie corneale. Questi strumenti
consentono lanalisi della curvatura corneale sia nelle zone pi centrali
che in quelle pi periferiche.

La topografia corneale di grande utilit in tutta la moderna diagnostica


oculare, in particolare in previsione di un intervento refrattivo; essa
consente di sapere se la cornea ha una forma normale; ma permette anche
di identificare lastigmatismo irregolare dato dallimpronta di un
eccessivo uso di lente a contatto (warpage), il cheratocono e altre
anomalie dello spessore; permette anche di comprendere se la cornea
stata sottoposta a chirurgia corneale e ad evidenziare eventuali precedenti
traumi e condizioni postinfiammatorie e degenerative; serve anche per
studiare il risultato della chirurgia quanto a diottrie, centratura della
procedura, dimensione della zona ottica, rapporti con la pupilla.
La topografia corneale quindi un esame molto importante nella
valutazione preoperatoria in pazienti da sottoporre a chirurgia
refrattiva (Figura 21).

Figura 21. Topografia corneale a riflessione: determina la


curv atura e il potere della cornea: lesame consente una v era e
propria mappatura corneale
Aberrometria
I tradizionali metodi di misurazione dellacuit visiva mediante ottotipo
valutano esclusivamente lacuit visiva in condizioni di buona
luminosit. In realt la visione un processo molto complesso che
necessiterebbe di valutazioni molto pi approfondite (visione fotopica
cio in forte luminosit e scotopica e in bassa luminosit, sensibilit al
contrasto, percezione dei colori, ecc

Laberrometro uno strumento indispensabile per un moderno approccio


alla chirurgia rifrattiva.

Permette una valutazione completa dello stato rifrattivo del paziente con
la possibilit di avere i valori delle aberrazioni di basso ordine (miopia,
ipermetropia ed astigmatismo) e delle aberrazioni di alto ordine, cio
delle piccole anomalie oculari che possono alterare la buona qualit
visiva dellocchio. Laberrometro misura le aberrazioni visualizzandole
in una mappa a colori.

Questo esame fondenti candidati alla chirurgia refrattiva in quanto oggi


possibile programmare trattamenti calibrati sulle caratteristiche
individuali, cio eseguire trattamenti strettamente personalizzati con non
pochi benefici sul risultato visivo globale (Figura 22).
Figura 22. A berrometria: serv e a determinare il difetto v isiv o in
termini di quantit e di qualit e di meglio programmare la
correzione dei difetti rifrattiv i
Tonometria
Per tonometria si intende la misurazione della pressione oculare
(tensione presente allinterno dellocchio). La misurazione solitamente
viene effettuata con il cosiddetto tonometro ad applanazione, che va a
contatto della cornea per effettuare la misurazione.

Per eseguire la misurazione devono essere instillati un collirio anestetico


ed un colorante, la fluoresceina.

In alternativa al tonometro ad applanazione si pu utilizzare il tonometro


a soffio; esso presenta il vantaggio di non richiedere il contatto tra lo
strumento e la cornea, pertanto non richiede linstillazione di anestetico
n di colorante; le misure sono ottenute dopo che un lieve soffio daria
stato diretto verso locchio del paziente ed un sensore dello strumento
invia al monitor dellapparecchio la pressione rilevata. Lesame pu
essere facilmente eseguito dallassistente di Oftalmologia (Figura 23).
Figura 23. Tonometria con tonometro di Goldman: consente di
misurare la pressione interna dellocchio

Pachimetria
La pachimetria un esame che misura lo spessore della cornea. La
misura fondamentale nelle procedure di chirurgia refrattiva interessanti
la cornea, dove spesso condiziona la scelta del tipo di intervento. Lo
strumento che permette di conoscere lo spessore corneale si chiama
pachimetro ad ultrasuoni. uno strumento di facile uso e fornisce una
precisa misurazione.

La cornea in condizioni normali al centro spessa circa 520 micron, cio


millesimi di millimetro e lo spessore aumenta nella zona paracentrale
(circa 550 micron) ed in quella periferica (650 micron). In alcune
patologie, come nel cheratocono e in presenza di cicatrici corneali, pi
sottile. Altre volte, come nei casi di edema spontaneo o indotto, pi
spessa.

Una valutazione dello spessore corneale indispensabile nel pianificare


qualsiasi intervento di chirurgia refrattiva corneale.

In presenza di cornee con spessore inferiore ai 480 micron, molti Autori


consigliano di non eseguire un trattamento laser; ogni caso, va
comunque valutato singolarmente anche in funzione dellentit del
difetto refrattivo.

Unaltra possibilit molto accurata di misurazione dello spessore


corneale mediante tomografia a coerenza ottica (OCT). Negli ultimi
anni questa tecnologia ha acquisito la possibilit di eseguire valutazioni
sempre pi accurate e questo strumento permette oggi di valutare con
grande precisione lo spessore corneale (Figura 24).

Figura 24. Pachimetria ottica: determina lo spessore corneale


attrav erso le immagini di una Scheimpflug camera

Conta endoteliale
La cornea costituita da 5 strati di tessuto. Lendotelio, lo strato di
cellule pi in profondit che riveste cio la faccia interna della cornea,
quella verso la camera anteriore.

Si tratta di uno strato di cellule singolo e non rinnovabile, dalla cui


integrit dipende in gran parte la trasparenza corneale. Il numero delle
cellule endoteliali diminuisce nel corso della vita, e da circa 3000 per
mm, alla nascita, arriva a meno di 2000 per mm nellet avanzata.
Gli interventi chirurgici sul segmento anteriore, come quello di cataratta,
sono un fattore lesivo per lendotelio, per cui una sua valutazione prima
e dopo gli interventi chirurgici considerata da tutti molto utile o
fondamentale.

Le cellule endoteliali possono oggi essere contate per mezzo di uno


strumento apposito, endotelioscopio, di impiego assai semplice.

Lesame indolore, nulla va a contatto del bulbo oculare e tutto si


risolve in una fotografia. Come per tutte le fotografie, occorre restare
fermi e guardare una luce rossa nellinterno della macchina (Figura 25).

Figura 25. Endoteliometria: fotografa le cellule dello strato pi


interno della cornea, lendotelio: consente di contare le cellule
stesse e consente anche la misurazione ottica dello spessore
corneale

Il campo visivo
Il campo visivo lo spazio sensoriale che locchio immobile pu
abbracciare. una delle funzioni visive fondamentali. Per comprendere la
sua importanza baster anteporre agli occhi un binocolo e cercare di
camminare gurdando diritto davanti a s: lacutezza visiva massima al
centro, ma la carenza del campo visivo periferico comporta una mancanza
di orientamento spaziale, con urto degli arredi se in una stanza, dei
marciapiedi e degli altri passanti se in esterni.

Da un punto di vista pratico, si trova in maggiore difficolt chi ha


acutezza visiva buona ma campo visivo molto ridotto (come avviene nel
glaucoma terminale) rispetto a chi ha acutezza visiva scarsa ma campo
visivo normale (come avviene nella degenerazione maculare senile
avanzata).

Lo studio del campo visivo indica il tipo di difetto eventualmente


presente e molto spesso fornisce informazioni sulla sede del danno
anatomico che lha provocato.

Lesame del campo visivo si chiama campimetria. Il campimetro


lapparecchio che permette al tecnico di Oftalmologia di misurare il
campo visivo. Al giorno doggi, lesame del campo visivo si fa con uno
strumento computerizzato; si tratta di uno strumento molto preciso ed
attendibile.

Purtroppo spesso un esame di esecuzione lunga e fastidiosa per il


paziente, giungendo ad impegnarlo anche 20-30 minuti per occhio e pi
(Figure 26 e 27).

Figura 26. Esame del campo v isiv o di un occhio normale


Figura 27. Il campo v isiv o di un paziente affetto da glaucoma
av anzato: lesame ev idenzia una grav e compromissione del nerv o
ottico

Sensibilit al contrasto
Il contrasto luminoso la differenza di luminosit fra due superfici
contigue dello stesso colore, come avviene in una fotografia bianco/nero.

lelemento principale da cui dipende la visibilit degli oggetti o dei


caratteri, ad esempio quella della stampa su foglio bianco.

La sensibilit al contrasto la capacit dellocchio di riconoscere le


diverse tonalit di uno stesso colore, ad esempio il grigio. Normalmente
questa sensibilit molto elevata, ma decade in alcune malattie della
trasparenza dei mezzi come la cataratta, in alcune malattie del nervo
ottico, ed a seguito di interventi chirurgici che agiscono sui mezzi
diottrici dellocchio.

Il test ricerca il valore minimo del contrasto che il soggetto in grado di


percepire. A questo valore viene dato il nome di valore soglia.

Per ciascuno di noi, il valore soglia non una costante, ma varia con
let, lacutezza visiva, la bont della correzione ottica indossata, la
qualit e trasparenza dei mezzi diottrici, il diametro della pupilla, lo
stato di attenzione, alcune malattie generali come il diabete, ecc..
(Figura 28 e 29).

Figura 28. Misurazione della sensibilit al contrasto e dellacuit


v isiv a: schermo a pieno contrasto
Figura 29. Misurazione della sensibilit al contrasto e dellacuit
v isiv a: schermo a basso contrasto

Occhio dominante
un esame utile soprattutto quando si desidera prendere in
considerazione la correzione della presbiopia. Tutti noi abbiamo una
mano dominante (di solito la destra) e cos pure un piede La stessa
cosa accade per gli occhi. Il test si esegue chiedendo al paziente con
quale occhio fissa lobiettivo di una macchina fotografica, oppure gli si
chiede di fissare con entrambi gli occhi aperti un piccolo oggetto
distante attraverso un buco fatto al centro di un foglio posto a 40 cm. A
questo punto si invita il paziente a chiudere prima un occhio e poi
laltro: chiudendo un occhio loggetto fissato visibile, chiudendo
laltro occhio loggetto scompare: dal lato in cui loggetto risulta
visibile c la dominanza. Questo test molto importante in caso di
trattamenti presbiopici mediante monovisione (Figura 30).
Figura 30. Test bicromatico per la determinazione dellocchio
dominante

OCT della retina


LOCT della retina o tomografia ottica a luce coerente un nuovissimo
esame che consente, senza entrare in contatto con locchio, di ottenere
immagini della retina a tutto spessore. Questo strumento invia un raggio
che penetra allinterno dellocchio e attraverso un opportuno elaboratore
viene ricostruita unimmagine rappresentativa di tutti gli strati della
retina.

Lanalisi morfologica della retina che si ottiene consente di evidenziare


stati patologici che comportano una modificazione della percezione
visiva del paziente.

Questo strumento utile nella diagnosi di patologie retiniche vascolari,


tumorali, degenerative, ma anche nel controllo post-chirurgico di
pazienti sottoposti ad interventi sulla retina per distacco o per altre
malattie come le membrane epiretiniche.

Lesame inoltre consente di ottenere informazioni indirette su quale


recupero visivo pu avere un paziente che si accinge a sottoporsi ad un
intervento di cataratta o ad un intervento sulla retina (Figura 31 e 32).

Figura 31. Oct della retina: lesame consente di esaminare i v ari


strati della retina: una retina normale
Figura 32. A ltrazione della macula, la parte centrale della retina,
essa comporta riduzione dellacuit e della capacit v isiv a

OCT del segmento anteriore


La sua alta risoluzione e tecnologia no-contact permette di valutare
lampiezza totale della parte anteriore dellocchio per la pianificazione
degli interventi chirurgici e per valutare i risultati postoperatori. La sua
funzione fondamentale per fornire dati sulle dimensioni corneali e del
segmento anteriore. Le sue immagini mostrano la forma, la dimensione
e la posizione delle strutture che compongono il segmento anteriore e
quindi le corrispondenti distanze tra di loro. Misura lo spessore corneale
ed il suo profilo, la profondit della camera anteriore, la distanza angolo-
angolo e lampiezza in gradi; calcola il diametro pupillare, lo spessore
ed il grado di curvatura del cristallino. Lo strumento fornisce
informazioni per aiutare il chirurgo in particolare quando intende
impiantare una IOL fachica; esso consente di creare una simulazione
preoperatoria e valutare nel post-operatorio il posizionamento della
stessa IOL rispetto alle varie strutture come il cristallino e lendotelio
corneale (Figura 33).

Figura 33. OCT del segmanto anteriore: consente di ottenere


precise misurazioni delle strutture della parte anteriore dellocchio

Fotografia del fondo oculare e fluorangiografia


La fotografia del fondo oculare un esame molto utile in Oftalmologia.
Serve per documentare lo stato del fondo oculare per poter chiarire dubbi
diagnostici mediante consulto tra colleghi e per controllare a distanza di
tempo, mediante nuove fotografie poi messe a confronto, lo stato di una
forma morbosa.

La fluorangiografia retinica una tecnica diagnostica impiegata per


verificare le condizioni circolatorie del fondo oculare, sia per quanto
riguarda i vasi sanguigni sia per quanto riguarda eventuali edemi
tessutali di origine vascolare.

Consiste sostanzialmente nelliniettare nel circolo venoso un colorante,


la fluoresceina sodica, e nelleseguire successivamente delle fotografie del
fondo oculare con particolari filtri.

La fluorangiografia retinica un esame eseguito correntemente in tutti i


centri oculistici; si calcola che oltre 1.200.000 esami vengano effettuati
ogni anno in Italia.

Le applicazioni pi comuni sono lo studio della retinopatia diabetica e


quello delle degenerazioni maculari.

Una tecnica particolare di fluorangiogafia dei vasi, detta angiografia con


verde indocianina, permette di apprezzare alcuni aspetti particolari del
circolo coroideale, non altrimenti evidenziabili con una fluorangiografia
standard (figure 34, 35 e 36).

Figura 34. Fluorangiografia: Esame della retina con la


fluorangiografia: un mezzo di contrasto v iene iniettato in v ena
per v alutare la v ascolarizzazione retinica
Figura 35. Fotografia di una retina normale
Figura 36. Test di A msler: la deformazione dei quadratini indica
un danno alla macula

Esame dellocchio con ultrasuoni


Gli ultrasuoni in Oftalmologia possono essere utilizzati in vario modo
per studiare locchio ed i suoi annessi.

La biometria unecografia in modalit A-SCAN, che misura la distanza


fra strutture anatomiche. Essa serve per misurare la lunghezza assiale di
un occhio che si appresta a ricevere una lente intraoculare; lesame che
consente al medico Oculista di calcolare lesatto potere della lente da
inserire per ridurre o evitare luso postoperatorio di occhiali.
Lecobiometro lo strumento che viene impiegato per lesame. Invece
di un ecobiometro, per effettuare le misurazioni si pu adoperare uno
strumento basato su un principio ottico. Lapparecchio si chiama IOL
Master. Il grande vantaggio di questo strumento rappresentato, oltre
che dalla precisione, dalla mancanza di contatto con locchio esaminato.

Gli ultrasuoni, in Oftalmologia, possono essere utilizzati anche in


modalit B-SCAN. Lecografia B-scan una modalit ecografica che
permette di ottenere immagini dellocchio simili a quelle che si
ottengono per le altre parti del corpo. La sonda ecografica emette degli
ultrasuoni con frequenza adatta alla esplorazione del bulbo oculare e delle
parti molli dellorbita situate nelle immediate vicinanze del bulbo.
Lecografia B consente di rilevare in caso di opacit della cornea o di
cataratta densa la presenza di patologie della parte posteriore dellocchio,
tipo distacco di retina, emorragie ed altre (figure 37 e 38).
Figura 37. Ecografia A o Biometria: lesame consente di misurare
la lunghezza dellocchio; questa misura di grande importanza
per determinare il potere del cristallino artificiale nellinterv ento di
cataratta

Figura 38. Ecografgia B: consente di esaminare le strutture


interne dellocchio quanto le porzioni anteriori dellocchio, per
presenza di opacit, ne impediscono losserv azione diretta

Conclusione
Terminati tutti gli esami, il medico Oculista in grado di completare la
visita, potr trarre le conclusioni, fare una diagnosi e preparare un
eventuale prescrizione di occhiali o di una terapia, medica o chirurgica.
Lesame comprende inizialmente losservazione della cornea; la presenza
di una distrofia endoteliale (cornea guttata) pu controindicare un
eventuale intervento chirurgico e comunque impone cautela nella sua
esecuzione, quindi molto importante esserne a conoscenza anche perch
questa, come tante altre condizioni cliniche, va inserita nel consenso
informato.

Lesame del segmento anteriore prosegue esaminando lampiezza, la


profondit e il contenuto della camera anteriore (Figura 39).

Figura 39. Gonioscopia: serv e ad esaminare lo spazio tra liride e


la cornea: importante in caso di glaucoma
Riducendo ed aumentando il diametro della fessura di luce della lampada
a fessura poi possibile studiare nei dettagli il cristallino; lattenzione
rivolta alla sede del cristallino, alla forma, al grado di opacit, ai suoi
rapporti con le strutture limitrofe; importante anche soprattutto
valutarne la perfetta trasparenza. La midriasi evidenzia meglio lentit di
una eventuale cataratta, il tipo di opacit, la forma e la densit,
leventuale lussazione del cristallino e spesso permette di documentare
una eventuale lassit delle fibre zonulari.

Utilizzando la lente a tre specchi di Goldmann loftalmolgo esegue poi


lesame della camera vitrea e della retina.

Lesame della camera vitrea deve escludere la presenza di fenomeni


flogistici o tradizionali sulla retina e valutare la presenza di corpi mobili.

Lesame del fondo a pupilla dilatata viene effettuato in buona parte alla
lampada a fessura (servendosi anche di lenti aggiuntive da anteporre
allocchio o da mettere a suo contatto), uno strumento semplice ma di
grande utilizzo e che consente una visione completa di tutte le strutture
oculari. Lispezione del polo posteriore e della papilla ottica consentono
di escludere la presenza di un ipertono oculare, di patologie vascolari o
degenerative; nel caso di anomalie a carico del polo posteriore e del
nervo ottico pu essere utile far eseguire alcuni esami strumentali
specifici, quali lOCT.

A livello maculare opportuno valutare la presenza di alterazioni quali


maculopatie a cellophane o pucker maculare e segni di degenerazione
maculare senile in fase pi o meno avanzata. Questi ultimi aspetti
possono inficiare il risultato finale di un intervento per miopia o di altro
tipo, a causa del possibile scarso recupero visivo. Lesame della periferia
retinica consente di valutare lesioni predisponenti alle rotture retiniche a
o al distacco di retina vero e proprio.
Come instillare un collirio
1. Assicurarsi che il paziente sia in posizione confortevole e che
nellambiente ci sia una buona illuminazione.
2. Il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa pu stare
sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare
verso il soffitto.
3. Lavarsi sempre le mani prima di iniziare.
4. Posizionare il collirio o pomata allaltezza della fronte del paziente,
tenendolo dolcemente con una mano.
5. Poi abbassare con lindice della mano sinistra la palpebra inferiore;
a tale scopo si pu utilizzare una piccola garza o un fazzolettino;
in tal maniera fra locchio e la palpebra si forma una specie di
coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale.
6. Chiedere al paziente di guardare in alto.
7. Instillare una goccia di collirio nel fornice inferiore (o mezzo
centimetro circa di pomata lungo il fornice inferiore andando dall
interno verso lesterno). La goccia non va generalmente instillata
sulla cornea perch questo provoca fastidio ed ammiccamento al
paziente. La goccia non va neppure instillata troppo vicino al
canto interno perch imboccherebbe il puntino e il canalino
lacrimale, con minore efficacia terapeutica.
8. Rilasciare le palpebre chiedendo al paziente di chiudere gli occhi
con dolcezza, come se dormisse: questo permette un miglior
assorbimento del farmaco.
9. Rimuovere gentilmente il farmaco in eccesso, asciugando la palpebra
delicatamente con una piccola garza o un fazzoletto, che fuoriesce
dalle palpebre, per migliorare il comfort del paziente e per
minimizzare linsorgenza di eventuali reazioni irritative o allergie
cutanee.
10. Quando i colliri prescritti sono pi di uno essi vanno applicati uno
di seguito allaltro a distanza di qualche minuto.
11. bene che almeno nei primi 2-3 giorni dopo un intervento sia un
familiare ad instillare i colliri.
12. Durante lapplicazione del collirio occorre prestare attenzione a
non esercitare pressioni nellocchio appena operato.
13. Gettare garza e fazzolettino sporchi nel cestino.
14. Preferibilmente utilizzare colliri in monodose perch privi di
conservanti; ci perch occasionalmente il conservante pu irritare
gli occhi di alcuni pazienti causando arrossamento, lacrimazione e
talora dolore.
15. Se il collirio in sospensione, scuotere con vigore la boccetta per
ridistribuire nella sospensione il farmaco. Tali prodotti recano
sempre sulletichetta la dicitura agitare bene prima delluso.
Figura 40. Per instillare il collirio utile abbassare la palpebra
inferiore e instillare una o due gocce di collirio nella congiuntiv a
cos esposta

Figura 41. Le palpebre v anno tenute ben pulite e quindi v anno


deterse con apposite salv iettine

Precauzioni igieniche durante le visite


Ogni visita ed ogni esame clinico deve basarsi sulla considerazione che
tutti i fluidi del corpo umano sono potenzialmente infetti.

Le linee guida per un esame oculistico di routine comprendono le


seguenti:

- Lavare con frequenza le mani preferibilmente tra una visita e


laltra. Utilizzare appositi guanti in presenza di ferite aperte, sangue
o fluido contaminato da sangue. Adoperare anche bastoncini in
cotone per manipolare le palpebre ed evitare il contatto diretto.
- Evitare il contatto non necessario. Le boccette di collirio utilizzate
negli studi medici non dovrebbero toccare direttamente la superficie
oculare di ogni paziente.
- Quando c necessit di colorare alcune strutture oculari,le
striscette sterili monouso impregnate con il colorante sono lideale.
- Tutti gli strumenti messi a contatto con locchio devono essere
disinfettati, prima e dopo luso.
- Maneggiare con prudenza gli strumenti a punta. Gli aghi devono
essere sempre buttati in recipienti resistenti alla perforazione.

Figura 42. A pplicazione della fluoresceina per lesame del film


lacrimale e delle cellule epiteliali

QUANDO DALLOCULISTA
Prevenzione
questa la modalit che permette di evitare o limitare i danni che le
malattie possono provocare. Ed sempre la prevenzione che consente di
curare precocemente e quindi migliorare il risultato. Ecco perch
fondamentale per le persone andare a farsi visitare periodicamente. Per
prevenire.

E poi non dimentichiamo mai che la vista fin dalle origini della vita
umana stato poco utilizzata e solo per guardare da lontano; il
cambiamento avvenuto in questi ultimi decenni stato violento e
repentino per locchio che dimprovviso si trovato a dover svolgere un
lavoro straordinariamente pesante: leggere e scrivere a tutte le ore del
giorno e della notte in tutte le pi strane condizioni di luce; non solo
ma poi c TV, PC, I-Pad, cellulare e non basta; la guida, i cartelloni
pubblicitari e tante altre attivit faticose e impegnative per locchio.
Senza considerare laria condizionata, linquinamento atmosferico e
lallungamento dellet media con conseguente possibilit e necessit di
utilizzare la vista per un numero maggiore di anni.

Per rendersi conto di quello che fa oggi locchio, basta andare con il
pensiero a quello che deve fare dal momento del risveglio a quello del
sonno ristoratore, esaminando momento per momento dellintera
giornata.

E quindi bisogna aiutare questo prezioso organo con delle


manutenzioni periodiche cio con delle visite oculistiche (Figura 43).
Figura 43. Sv iluppo del bulbo oculare: con la crescita del
bambino c anche una crescita del bulbo ed un allungamento
dello stesso

Sviluppo della vista


- Alla nascita il bambino vede molto poco (1/100 di quello che vede
un adulto con vista normale) e vede il mondo in grigio. Ed in effetti
un neonato non ha bisogno di vedere bene.
- Alla fine del secondo mese: il piccolo comincia a osservare i
movimenti delle proprie mani ma la fissazione ancora incostante.
Non percepisce ancora i colori. Vede 1-2/10.
- Verso il quarto mese: comincia a fissare meglio ed osservare con
pi attenzione le proprie mani, che sono le cose che pu vedere con
maggior frequenza e facilit.
- Alla fine del sesto mese: pu fissare bene gli oggetti e percepire i
particolari anche perch comincia a vedere benino i colori e ad avere
una certa visione binoculare, a vedere, cio, anche in tridimensione.
let in cui comincia a riconoscere il viso della mamma e di altre
persone. Lacuit visiva tra i 2 e i 4/10.
- Tra il primo e il terzo anno di vita lo sviluppo della vista procede
velocemente per completarsi verso i 6 anni e, a questa et, in assenza
di problemi visivi, vede i famosi 10/10, ha una normale percezione
dei colori, una buona visione stereoscopica e la competenza gnosica
ottima, riesce cio a riconoscere bene persone, oggetti ed altro.

Visite dellinfanzia
I genitori, la cui vita di coppia viene allietata dalla nascita di un bimbo
o di una bimba, pensano che gli occhi del loro bambino siano sani e che
il loro sviluppo avverr normalmente, ma pu anche accadere che cos
non sia. Quindi utile fare degli esami medici preventivi.
Rincrescerebbe dover recriminare scoprendo in ritardo che problemi,
presi in tempo, potevano essere risolti o mitigati.

Una prima visita va quindi fatta entro le prime 4 settimane: il


neonato va sottoposto ad esame oculistico per la diagnosi di
malattie congenite come il glaucoma, la cataratta e per la
ricerca della conseguenza di malattie della madre in gravidanza
(rosolia e altre); nel prematuro, che rimasto a lungo in
unincubatrice, per escludere una eventuale retinopatia del
prematuro (Figura 44).
Unaltra visita importante entro il primo-secondo anno di
vita soprattutto, quando i genitori hanno problemi agli occhi
(ad es. astigmatismo e miopia) e soprattutto se chiudendo per
pochi istanti un occhio per volta al bambino, il genitore nota
un diverso e significativo comportamento tra un occhio e
laltro.
A questa et lOculista gi in grado di valutare, a grandi
linee, la capacit visiva del bambino e ricercare la presenza di
fattori che possano causare il cosiddetto occhio pigro
(termine che indica un occhio ambliope, cio un occhio che ha
una mancanza di vista pur in assenza di malattie clinicamente
rilevabili), cio strabismo e importanti difetti di vista. In
questo periodo un impedimento alluso di uno o entrambi gli
occhi, far si che il cervello sviluppi maggiormente la funzione
visiva dellaltro occhio o sviluppi poco quella di entrambi. In
questo modo locchio non usato diventer ambliope.
Lambliopia, se non prevenuta, pu diventare un deficit
permanente invalidante: si tratta di una situazione che si pu
evitare solo intervenendo nella prima infanzia.
Fondamentale quindi una diagnosi precoce.

All et di 5-6 anni, meglio se prima dellinizio della


scuola: alla ricerca di difetti dellapparato visivo; se il
bambino fa fatica a vedere, possibile che abbia un
difetto refrattivo che pu essere causa di stanchezza,
annebbiamenti visivi, cefalea, arrossamenti. Il
bambino in questo caso cercher di usare gli occhi il
meno possibile e quindi perder interesse per lo
studio e non vorr impegnarsi in attivit che lo
stancano.
Figura 44. Una v isita oculistica v a fatta entro le prime quattro
settimane dalla nascita per la diagnosi di alcune malattie oculari
come cataratta e glaucoma congeniti

Occhio pigro o ambliope


Da un punto di vista medico si usa il termine ambliopia: ridotta acuit
visiva di uno o entrambi gli occhi in presenza di un bulbo
anatomicamente normale, cio senza alterazioni clinicamente rilevabili.

Compare (frequenza 1-4% ) per inadeguata stimolazione visiva durante


il periodo di sviluppo visivo. la maggiore causa di riduzione di
acuit visiva sotto i 4-5 anni.
causata da difetti refrattivi, strabismo, impedimento ad usare la
vista (in questo caso c una causa organica, come ad es. una cataratta
congenita).

In caso di ambliopia monolaterale, come terapia, si occlude locchio


che vede bene in modo da far lavorare locchio pigro.

I risultati sono migliori, pi precoce la diagnosi e linizio della cura.

Un paio di semplici occhiali per la correzione del vizio rifrattivo


possono eliminare il problema.

Visite della giovinezza e dellet adulta


Nelladolescenza, cio verso i 12-14 anni: questo un periodo
di cambiamenti per lorganismo e quindi anche per locchio;
il corpo cambia con una rapidit straordinaria, sembra quasi
che ogni giorno, ogni settimana sia diverso e quasi altrettanto
velocemente pu cambiare locchio.
il periodo in cui la miopia compare pi frequentemente ma
il ragazzo per lo pi non se ne accorge perch per lui
comunque il cambiamento lentoavviene in settimane,
mesi e comunque non si pu pretendere che sia lui a farsi una
diagnosi (Figura 45).
Nel miope non corretto, solo gli oggetti vicini sono a fuoco
mentre gli oggetti lontani vengono visti sfuocati; maggiore
la miopia meno uno vede gli oggetti posti a qualche metro di
distanza. In genere la miopia compare verso la pubert e
peggiora fino alla fine del periodo di crescita, verso i 20-25
anni per poi stabilizzarsi. Forme gravi possono comparire pi
precocemente e peggiorare anche pi a lungo.

Figura 45. Ladolescenza il periodo in cui pi facilmente insorge


la miopia, motiv o per cui opportuno fare un controllo della
v ista.

Verso i 18-20 anni: a questa et ci sono le visite necessarie per


acquisire documenti o altro.
Lesame per la patente talora presenta sorprese, bene quindi
fare una visita oculistica prima di questo esame; visto che la
patente per un giovane ha un valore estremamente importante.
C poi la visita per il servizio militare (allo stato attuale non
pi di obbligo), che pu mettere in evidenza difetti agli occhi.
Questa anche let in cui spesso si entra nel mondo del
lavoro ed oggi il lavoro dominato dalluso della vista e
perch essa funzioni alla perfezione occorre che eventuali difetti
vengano corretti.
Tra i 20 e 40 anni: se fino allet della maturit locchio non
ha avuto problemi, la situazione tra i 20 e i 40 anni, in
mancanza di problemi visivi diagnosticati precedentemente
rappresenta un periodo di tranquillit per il giovane che pu
attendere parecchi anni prima di rivolgersi ancora allOculista.
40-42 anni: in passato quando la durata della vita era pi breve
di oggi, let dei 40 anni era considerata lo spartiacque tra
giovinezza e vecchiaia.
Oggi, una persona a 40 anni ancora pi che giovane anzi
forse nel momento migliore della sua vita, ma a questa et
locchio comincia ad avere difficolt nella visione da vicino e
per riuscire a leggere diventa necessario un occhiale!
Ci vuole una visita agli occhi, la prescrizione della giusta
lente per la correzione della presbiopia ma occorre anche per
accertare che locchio non abbia altri problemi.
Infatti intorno ai 40 anni, a volte, comincia a comparire il
glaucoma, una malattia insidiosa che, pian piano, si porta via
la vista se non viene diagnosticata e curata in tempo (Figura
46).
Tra 40 e 50 anni, una visita ogni 3/4 anni in
generale sufficiente se non vengono riscontrati
problemi durante le visite dellobbligo; dopo i 50
meglio accorciare i tempi.
Figura 46. Intorno ai 40 anni opprotuno effettuare una v isita di
controllo per controllare lo stato di salute dellocchio

Il glaucoma
Il glaucoma una malattia caratterizzata da un aumento della
pressione interna dellocchio con danno del nervo ottico e del campo
visivo, che pu portare a cecit se non riconosciuto in tempo. La forma
cronica, quella pi comune, asintomatica per anni: quando il
paziente riferisce disturbi, vuol dire che il glaucoma gi in uno
stadio avanzato.

Una diagnosi precoce essenziale, perch i danni da glaucoma sono


irreversibili e la terapia (colliri, laser e chirurgia) permette di bloccare
possibili peggioramenti.

essenziale la prevenzione della malattia da parte del paziente e, una


volta diagnosticata la malattia, la sua stretta collaborazione con il
medico oftalmologo nella gestione della stessa.

Visite della terza et


Una visita ogni 2-3 anni, a partire dai 60 anni, indispensabile, perch
questa senzaltro let pi difficile per locchio e per la visione; il
maggior lavoro a cui locchio sottoposto con i progressi della vita
moderna, lallungamento della vita media delle persone, ha reso molto
frequenti la comparsa di malattie come cataratta, glaucoma, alterazioni
della retina e del nervo ottico di vario tipo e gravit.

Uno dei problemi pi gravi che si verifica con laumentare dellet la


degenerazione maculare senile o distrofia correlata all et (DMLE): essa
spesso causa di importanti limitazioni visive sia nella lettura che nella
guida; i rimedi oggi disponibili, sono pi efficaci se applicati
precocemente anche se non riescono ancora a dominare la situazione
(Figura 47).
Figura 47. Dai 60 anni in poi utile, in assenza di problematiche
note, effettuare una v isita di controllo ogni 2-3 anni

LE DODICI VISITE DELLOBBLIGO

1 Nei primi mesi Per diagnosticare eventuali malattie congenite


di vita

2 Tra i 2 e i 3 Per ricercare difetti visivi potenzialmente responsabili


anni dellocchio pigro

Prima di mandare il piccolo a scuola per ricercare difetti


3 Verso i 6 anni
rifrattivi (miopia, astigmatismo, ipermetropia)

Verso i 12-14
4 Per ricercare la miopia
anni

5 Verso i 18 anni Onde prepararsi per la patente, il lavoro, leventuale


servizio militare

6 Verso i 40 anni Per la correzione della presbiopia, la secchezza oculare

7- Verso i 50 anni Per prevenire malattie come glaucoma, cataratta ed altre


8-9 ogni 3-4 anni

10- Dai 60 anni Per ricercare la degenerazione maculare senile, la


11- ogni 2-3 anni cataratta, il glaucoma
12

Glossario
Afachia: la condizione di un occhio privo di cristallino.
Anestesia: procedura per cui si rende indolore lintervento
chirurgico; pu essere topica (a base di gocce), locale (con iniezione) o
generale.
Astigmatismo: un difetto di rifrazione dovuto ad una curvatura
ovoidale della cornea; comporta visione ridotta, affaticamento visivo e
mal di testa.
Cataratta: opacit del cristallino umano; comporta riduzione della
visione.
Chirurgia rifrattiva: ogni tipo di intervento chirurgico che si
propone di correggere un difetto di rifrazione (miopia, astigmatismo,
ipermetropia, ecc.).
Cornea: struttura trasparente situata nella parte anteriore dellocchio;
serve a concentrare la luce sulla retina. Sulla cornea vengono eseguiti la
maggior parte dei trattamenti di chirurgia rifrattiva.
Cristallino umano: lente situata nella porzione interna dellocchio,
dietro al foro pupillare; serve a focalizzare la luce sulla retina.
Cristallino artificiale: una piccola lente, costituita da materiale
sintetico trasparente; serve a rimpiazzare il cristallino umano quando
questo viene rimosso oppure a correggere una miopia elevata.
Decimi di vista: unit convenzionale di misura per valutare
quantitativamente lacuit visiva di un soggetto; non ha corrispondenza
con le diottrie che il paziente usa sullocchiale o sulla lente a contatto.
Una persona ha dieci decimi quando pu leggere le lettere pi piccole
che vengono mostrate durante la visita oculistica; ha 5/10 o 1/10 solo
quando legge i caratteri di media grandezza o solo quelli pi grandi.
Diottria: lunit di potere rifrattivo; tanto pi un difetto di
rifrazione forte tanto pi elevato sar il numero di diottrie; tante pi
sono le diottrie tanto pi spesso locchiale e tanto pi esso
necessario. Tante pi sono le diottrie del difetto tanto meno il paziente
vede senza la correzione.
Emmetropia: condizione per la quale un occhio privo di difetti di
rifrazione.
Epilasik: tecnica simile alla Lasik (vedi).
Errore o difetto di rifrazione: una anomalia dellocchio per cui
occorre una lente affinch locchio veda correttamente (miopia,
astigmatismo, ipermetropia).
Ex tracapsulare: tecnica extracapsulare di estrazione della cataratta:
con questa metodica prima si asporta la capsula anteriore, poi il nucleo,
poi la parte intermedia; rimane in sede solo la capsula posteriore;
lintervento avviene attraverso una ampia incisione.
Facoemulsificazione: tecnica di facoemulsificazione per rimuovere la
cataratta: con questa metodica la cataratta viene frammentata dentro
locchio attraverso una piccola incisione (2,0-3,0 mm circa) e poi
aspirata con un sistema di lavaggio ed aspirazione.
una variante avanzata della tecnica extracapsulare.
ICL: Intraocular Contact Lens ossia lente a contatto intraoculare; in
realt un cristallino artificiale che serve a correggere elevati difetti di
miopia ed ipermetropia.
Ipermetropia: difetto di rifrazione per cui locchio vede male a
distanza ravvicinata e meglio per lontano.
Lasek: tecnica simile alla PRK (vedi).
Laser ad eccimeri: moderno strumento in grado di emettere precisi
fasci di luce che consentono la correzione di difetti visivi (come
miopia, astigmatismo, ipermetropia e anche presbiopia).
Laser a femtosecondi: un laser che sostituisce lame e bisturi.
LASIK: intervento con laser ad eccimeri per la correzione della
miopia lieve, media ed elevata; viene utilizzata anche per
lastigmatismo e lipermetropia.
Lente a contatto: sottile disco di materiale plastico che viene
applicato sulla parte anteriore dellocchio cio sulla cornea per
correggere alcuni difetti di rifrazione (miopia, astigmatismo,
ipermetropia, afachia).
Lente intraoculare: stessa cosa di un cristallino artificiale.
Miopia: difetto di rifrazione per cui un occhio vede bene per vicino e
male per lontano.
Oculista: un laureato in Medicina e Chirurgia specializzato in
Oculistica. A lui compete di curare le malattie degli occhi, prescrivere
le medicine ed eseguire gli interventi chirurgici.
Ottico: un artigiano diplomato in una scuola di ottica che ha il
compito di eseguire locchiale prescritto dal medico Oculista e di
consigliare lenti che correggono semplici difetti visivi.
Presbiopia: anomalia per cui un occhio non riesce ad accomodare,
non riesce cio a mettere a fuoco a distanza ravvicinata; richiede
occhiali per ogni attivit svolta nel raggio di 20-50 centimetri o meno.
PRK: consiste nella disintegrazione mediante laser ad eccimeri di
uno strato sottilissimo di cornea anteriore; si utilizza prevalentemente
per la correzione delle miope lievi e medie, ma anche per
lipermetropia e lastigmatismo.
Retina: membrana che avvolge locchio allinterno; la sua integrit e
funzionalit fondamentale per una buona vista e per un buon recupero
visivo dopo loperazione di cataratta.
Visus o acuit visiva: capacit dellocchio a vedere; un occhio che
vede bene ha 10/10 di visus (cio il 100 per 100 di vista) un occhio
che vede poco ha 1-2/10 cio il 10-20% della visione totale; la minore
o maggiore acuit visiva dipende in generale dalle condizioni di salute
dellocchio e della retina in particolare.
Visione da lontano: quando una persona guarda qualcosa situata a 3
metri od oltre si dice che usa la visione per lontano; in pratica la
visione che serve per vedere la televisione, per guidare la macchina ecc.
Visione da vicino: quando una persona guarda qualcosa situata ad
una distanza inferiore ai 40 cm circa dal suo occhio si dice che utilizza
la visione per vicino; in pratica la visione che serve per leggere,
scrivere, ecc.
Visione intermedia: quando una persona guarda lo schermo del PC,
il cruscotto della macchina, ecc, utilizza la visione intermedia, cio
oltre i 40 cm e sotto gli 80 cm.
2 Miopia
facile riconoscere un miope, privo di correzione: egli tende a strizzare
le palpebre cio a ridurre la fessura palpebrale per migliorare la visione
degli oggetti posti ad una certa distanza. Il miope infatti vede male per
lontano e, stringendo le palpebre, pu modificare sia pure di poco la
messa a fuoco, cos facendo pu vedere meglio.

Nella miopia i raggi luminosi che arrivano allocchio non vengono


focalizzati sulla retina ma al davanti di essa; ci per lo pi dovuto al
fatto che il miope ha locchio pi lungo del normale; il miope
avvicinando agli occhi loggetto guardato riesce a mettere a fuoco sulla
retina e ad avere la visione distinta di quanto osservato (Figure 1 e 2).

Figura 1. In un occhio emmetrope, cio priv o di difetti v isiv i,


limmagine di una lettera v a a fuoco sulla retina

Figura 2. In un occhio miope, che pi lungo del normale,


limmagine cade al dav anti della retina

Esistono sostanzialmente due tipi di miopia:

miopia semplice: in cui locchio non ha variazioni nelle sue


strutture; in questo caso locchio sano, cio non ha
alterazioni, per cui con una appropriata lente pu vedere anche
10/10 cio avere il massimo dellacuit visiva.
miopia grave o maligna o patologica o malattia degenerativa o
miopica: caratterizzata da una serie di alterazioni del bulbo
oculare; la struttura che pi frequentemente interessata da
alterazioni la retina per cui locchio, spesso anche con le
lenti adeguate, ha una visione inferiore a quella normale; pi le
alterazioni retiniche sono gravi pi la vista ridotta; a volte
pu essere 7/10, a volte 3/10 e in certi casi anche meno di
1/10.

La miopia il difetto della vista pi diffuso in assoluto: ne affetto circa


il 30 - 35 % della popolazione mondiale e la percentuale in costante
aumento.

Lentit della miopia si misura in base al numero di diottrie negative


che bisogna anteporre allocchio sulle lenti per portare a fuoco i raggi
luminosi sulla retina, cio per far vedere bene senza che locchio debba
affaticarsi.

La miopia si definisce lieve fino alle 4 diottrie, media sino alle 8, ed


elevata oltre questi valori (talora pu raggiungere anche le 20 o 30
diottrie); pu comparire gi nellinfanzia, ma let tipica di insorgenza
quella della pubert; quella semplice tende ad aumentare con lo sviluppo
fisico per stabilizzarsi con let adulta; quella patologica chiamata anche
degenerativa, aumenta a volte anche durante tutto larco della vita e
progressivamente compromette le strutture del bulbo oculare.

I danni si verificano soprattutto a carico un po di tutte le strutture


dellocchio (assottigliamento della sclera, maculopatia miopica,
alterazioni degenerative della periferia retinica, rottura di retina, distacco
di retina, emorragie, membrane retiniche, atrofia, il vitreo si fluidifica e
compare il distacco di vitreo; locchio con miopia degenerativa poi
quattro volte pi a rischio di insorgenza della cataratta di un occhio non
miope e presenta con maggior frequenza glaucoma ed altri problemi
visivi ed oculari.

La miopia si corregge con lenti negative, cio divergenti, che spostano


limmagine sul fondo dellocchio cio sulla retina rendendo cos la
visione nitida e chiara (se non ci sono alterazioni della retina) (Figura
3).

Figura 3. Locchio miope v ede bene le cose v icine e male le cose


lontane

Miopia lieve o semplice


Il paziente usa occhiali leggeri e lenti sottili (lenti comprese fra 1 e
3-4 diottrie)
La miopia tende a fermarsi al completamento dello sviluppo fisico.
Locchio ha forma e dimensioni normali (la lunghezza varia fra 22
e 24 millimetri)
Locchio sano e tutte le strutture che lo compongono hanno un
aspetto normale
La visione (con le lenti) pi o meno normale cio 10 decimi oppure
9 o 8 decimi
Il trattamento con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) consente, nella
maggioranza dei casi, di eliminare completamente la miopia
Lacutezza visiva dopo la correzione laser sar uguale a quella che
cera prima con gli occhiali.

Miopia elevata o malattia miopica


Gli occhiali sono pesanti e le lenti sono spesse allesterno e sottili
al centro
La miopia tende a progredire pi o meno per tutta la vita ed in
maniera irregolare
Locchio grande e sporgente (la lunghezza pu variare fra 24 e 36
millimetri)
Locchio miope pi o meno malato cio presenta alterazioni in
quasi tutte le sue strutture; particolarmente colpita la retina
(degenerazione maculare, emorragie, rotture, etc) ed il nervo ottico
La visione pi o meno ridotta (anche con lenti) a seconda della
maggiore o minore gravit delle alterazioni miopiche dellocchio (7 o
6 decimi o anche meno)
Il trattamento (LASIK o impianto di cristallino artificiale) consente,
nella maggioranza dei casi, di eliminare o di ridurre drasticamente
lentit della miopia ed in parecchi casi di eliminarla.
Lacutezza visiva dopo lintervento sar pi o meno eguale a quella
esistente con gli occhiali prima dellintervento.

Diversi fattori possono causare miopia cio la messa a fuoco delle


immagini al davanti della retina:

Allungamento del bulbo: con il passare degli anni la misura antero-


posteriore (cio dalla cornea alla retina) aumenta e conduce ad un
progressivo aumento della miopia. Questo fattore la causa pi
frequente di miopia, specie di quella elevata e pu indurre alterazioni
dei tessuti oculari, in particolare della retina e trasformare, come
appena detto, il difetto in una vera e propria patologia (malattia
miopica).

Pi frequenti sono altri fattori di insorgenza della miopia; essi sono


per lo pi dovuti ad una variazione di rapporto tra le varie strutture
dellocchio: curvatura corneale superiore alla norma, cristallino
troppo vicino alla cornea, curvatura delle superfici del cristallino
superiore alla norma, indice di rifrazione del nucleo del cristallino
superiore alla norma (miopia dindice).

Eziologia della miopia


Leziologia, cio lo studio della causa o dellorigine della miopia ha
prodotto quantit enormi di ipotesi e di controversie e le teorie sono
numerosissime e spesso contrastanti. In ogni caso si pu ritenere che
leziologia delle miopia sia multifattoriale.

Per i due fattori principali responsabili dellinsorgenza della miopia


sono sicuramente il fattore ereditario ed il fattore ambientale.
Da non trascurare poi sono le differenze razziali ed etniche: la miopia
pi frequente nelle popolazioni asiatiche ed in quella ebraica, mentre
rara nelle popolazioni di etnia nera, pi specificatamente nelle
popolazioni primitive dellAfrica.

Fattore ereditario: molti studi indicano una componente


genetica come causa di insorgenza della miopia, ma non ben
chiaro che tipo di ereditariet entri in gioco; molto probabile
che quella lieve-moderata abbia una ereditariet diversa da
quella elevata- patologica.
Fattore ambientale: per cui la miopia sarebbe dovuta
alluso-abuso della vista: la miopia comparirebbe per un
eccesso di attivit oculare nellapplicazione da vicino (lettura,
scrittura, computer, cucito, etc.).

A favore di queste ipotesi si possono considerare alcuni fatti.

Locchio sottoposto ad un lavoro continuativo e prolungato da vicino


si adatta a questa situazione e diventando miope si affatica di meno; la
miopia pu essere considerata quindi come una strategia di adattamento.

In condizioni normali luso della vista per unattivit da vicino causa


di affaticamento (cosa che non accade per la visione da lontano); nella
condizione di miopia lattivit a distanza ravvicinata facilitata, perch
locchio miope gi a fuoco per vicino; ne deriva che chi pi dedito al
lavoro continuato e prolungato nel vicino potenzialmente pi a rischio
di diventare miope.

Ed in effetti comparando delle scolaresche di aree rurali poco impegnate


nellattivit da vicino con altre di tipo urbano in cui limpegno
scolastico maggiore e luso della vista da vicino aumentato,
soprattutto negli orari extrascolastici, la miopia pi frequente in citt
che in campagna.

Inoltre frequente osservare che la miopia di grado lieve o medio inizia


a comparire in et scolare, specialmente nel passaggio tra le classi
elementari e medie, cio al momento in cui le ore necessarie per lo
studio e limpegno visivo e quindi accomodativo aumentano.

Per di pi le statistiche confermano che la percentuale di soggetti miopi


aumenta rapidamente e stabilmente nel corso degli anni di
scolarizzazione e di vita universitaria e che essa un difetto comune
nelle occupazioni in cui gli occhi vengono assiduamente impiegati nello
studio o nellattenta osservazione di oggetti di piccole dimensioni.

In ogni caso let scolare sembra essere quella nella quale la miopia si
sviluppi con maggior frequenza; anche per il fatto che i bambini miopi
tendono a stare in ambienti ristretti cio a casa piuttosto che giocare
allaperto perch in ambienti ristretti vedono bene.

In conseguenza di ci, essi sceglieranno unoccupazione che comporti un


lavoro per vicino e questo non fa altro che far peggiorare ulteriormente la
loro miopia. Bisogna per ricordare che la condizione di miopia si
manifesta anche in soggetti analfabeti e in chi svolge lavori non da
vicino, e che ci sono molte persone dedite ad un lavoro per vicino che
non sviluppano mai miopia.

La teoria delleccessivo lavoro da vicino come causa di miopia, avvalora


molto lipotesi che lattivit a distanza ravvicinata innesti da sola la
comparsa del difetto; ma al fattore ambientale spesso si associa il fattore
ereditario.

Un recente studio evidenzia il rischio di maggiore possibilit di miopia


tra i bambini che hanno i genitori miopi e tra coloro che ottengono un
migliore test di I.Q. (Quoziente di Intelligenza). In effetti, i giapponesi
che sono in alta percentuale miopi, non considerano lo studio causa di
miopia, ma considerano i miopi pi intelligenti degli altri soggetti e
quindi pi portati allo studio.

Viste tutte le ipotetiche cause di miopia e la difficolt ad individuare una


singola causa sulla quale sia possibile attuare dei meccanismi preventivi
o instaurare delle terapie ne deriva che, gli studiosi e i ricercatori hanno
convenuto che la miopia non pu essere prevenuta o curata, ma solo
corretta con gli occhiali o le lenti a contatto o con i metodi laser.
Il laser e la miopia
Lintroduzione del laser nel mondo medico ha cambiato la vita a
milioni di miopi ed attualmente la correzione della miopia viene fatta
quasi esclusivamente con il laser ad eccimeri principalmente utilizzando
la LASIK e pi raramente la PRK:

PRK: chiamata anche fotoablazione corneale di superficie, utilizza il


laser a eccimeri sulla superficie esterna della cornea, modellandola per
consentirle di mettere a fuoco correttamente i raggi della luce sulla
retina e quindi fornire allocchio una buona vista senza necessit di
occhiali o lenti a contatto. Viene utilizzata soprattutto per miopie lievi.
LASIK: ottiene la correzione del difetto visivo agendo in modo
diverso; essa utilizza il laser a eccimeri ma allinterno della cornea,
dopo aver aperto con un altro laser (laser a femtosecondi) una finestrella
che poi si richiuder autonomamente, senza bisogno di alcun punto di
sutura; la LASIK viene utilizzata prevalentemente per miopie medie ma
validissima anche nelle forme lievi.

Il miope pu essere psicologicamente in difficolt


Vivere la propria miopia pu essere molto difficile, specialmente se
uno in giovane et e, quindi, psicologicamente vulnerabile

In primo luogo, il bambino o ladolescente non sa o non capisce perch


non vede cose che gli altri vedono; di conseguenza si vergogna davere
qualcosa in meno rispetto agli altri e ci proprio negli anni in cui la
competizione fisica comincia a spingere al confronto con gli altri.

una fase delicatissima che avviene di solito a cavallo dei primi anni
scolastici e che richiede molta attenzione da parte dei genitori e degli
insegnanti, perch la miopia potrebbe essere confusa con svogliatezza ed
aggravare pertanto il senso di colpa e dimpotenza del ragazzo. Un
ragazzo che non riesce a leggere bene quanto scritto alla lavagna o deve
avvicinare il libro al naso per vedere, gi si sente in difficolt per s
stesso, se poi subentrano lo scherno e la derisione dei suoi compagni la
situazione peggiora.

Quando poi la miopia elevata locchiale diventa pure antiestetico


perch le lenti sono spesse. Il peso psicologico si aggrava e la reazione
pu essere una chiusura a riccio del soggetto che pu isolarsi e vivere la
sua condizione come una menomazione dalla quale difficilmente esce da
solo: bisogna a tutti i costi che qualcuno intervenga per farlo uscire della
sua situazione di difficolt!

Anche nelladulto la miopia pu essere causa di problemi psicologici,


ed anzi le ripercussioni sono talvolta pi pesanti. Basta riflettere
sullimportanza che lo sguardo ha assunto nella vita sociale, per
comprendere come un paio di lenti spesse possa isolare il miope da
importanti relazioni con le altre persone privandolo di una delle pi
importanti modalit di contatto. Con gli occhi si asserisce e si nega, si
conquista e si minaccia, si provoca e si seduce, si fa lamore ben prima
che si riesca a tradurre in azione lintenzione dellanimo.

Un miope grave pu avere molta difficolt a socializzare perch molte vie


gli sono precluse e allora pu sentirsi escluso da molti rapporti
interpersonali, e ci pu ripercuotersi nellambiente di lavoro ed in
quello affettivo. Anche per gli adulti, quindi, laiuto di un bravo
psicoterapeuta pu essere di aiuto; ma il rimedio migliore rimane la
possibilit di ricorrere ai numerosi strumenti moderni che, eliminando
gli antiestetici occhiali, ridanno fiducia e qualit della vita; allinizio un
buon paio di lenti a contatto pu risolvere tanti tanti problemi;
successivamente un intervento di correzione laser del difetto pu
riconciliare il miope con la sua vista e i suoi occhi, ma soprattutto con
il mondo che lo circonda; ed egli cos potr finalmente godere tutte le
capacit e potenzialit che prima gli erano in parte negate.

Confronto fra lente a contatto, occhiale e tecniche di


correzione laser

Vantaggi

Lente a contatto Occhiale LASIK o PRK


Visione nitida Buona visione Indipendenza da mezzi protesici

Estetica Integrit della Estetica


lacrimazione Integrit della lacrimazione
Ampio campo di sguardo Limitato campo di sguardo Ottima correzione del difetto
Adatta per attivit sportive Semplicit e praticit Possibilit di svolgere ogni
attivit
Costo medio, distribuito Costo ridotto, distribuito Costo limitato concentrato in
nel tempo nel tempo breve tempo
Non idonea per tutti una protesi nota a tutti Accurata selezione

Svantaggi

Lente a contatto Occhiale LASIK o PRK


Peso sul naso e sulle Eseguibili solo in et
Necessit di manutenzione
orecchie adulta

Training per un corretto Spessore delle lenti Modesto fastidio


uso dellintervento

Alterazione della Limitazione del campo visivo Alterazione temporanea


lacrimazione periferico della lacrimazione
Limitazione oraria Disagio su naso e orecchie Possibilit di incompleta
giornaliera correzione

Costo di uso (liquidi, Lenti che si rovinano Costo della chirurgia


ricambio lenti etc.)

Temporanei disturbi
Ricambio frequente Rischio di rottura
postoperatori

Limitazioni ambientali Distorsioni visive periferiche Possibilit di complicanze


(luoghi polverosi, vapori operatorie o post-
da lenti
chimici...) operatorie

Scarsa funzionalit ai Difficolt a svolgere alcune A volte difficolt nella


attivit (sportive, lavorative,
videoterminali guida notturna
etc)

Ecco una tabella riepilogativa che esemplifica le spese nella vita di un


miopie:

Et Laser Lenti a contatto Lenti a contatto Lenti a contatto Occhiali


giornaliere mensili semestrali
25 8.250 14.400 17.100 15.300 8.880
35 7.500 9.600 11.400 10.200 5.920
45 6.750 4.800 5.700 5.100 2.960
Figura 4. La miopia si corregge molto bene con lenti a contatto ma la
loro tolleranza limitata nel tempo

La correzione dei difetti visivi

Quando un occhio privo di difetti di rifrazione si dice emmetrope; esso


vede correttamente e non necessita di occhiali.

Nellocchio emmetrope i raggi della luce, entrano nellocchio in modo


parallelo e vengono focalizzati dalla cornea e dal cristallino esattamente
sulla retina in un singolo punto e producono una visione chiara e
distinta; il paziente emmetrope giovane quindi vede bene ad ogni
distanza; perci quando legge o scrive (visione da vicino) oppure quando
guarda la televisione o guida la macchina (visione da lontano) non
necessita di occhiali.

Quando invece limmagine non va a fuoco sulla retina pu essere messa


a fuoco dietro (ipermetropia) o davanti ad essa (miopia) o in pi di una
zona (astigmatismo); in tali casi si ha un difetto di rifrazione o visivo
di rifrazione o errore di rifrazione.

La correzione ottica degli errori refrattivi si realizza nella maggior parte


dei casi con lenti per occhiali e con minor frequenza mediante lenti a
contatto; le une e le altre permettono di modificare il percorso dei raggi
della luce e di metterli a fuoco sulla retina e quindi consentono di
ottenere una visione normale (se non ci sono altre anomalie o patologie
dellocchio).

Quando una persona non riesce o non vuole portare locchiale e non
tollera le lenti a contatto indicata una procedura refrattiva con laser ad
eccimeri o un intervento chirurgico. Anche i trattamenti laser, come le
lenti degli occhiali o le lenti a contatto, si propongono lobiettivo di
mettere a fuoco i raggi della luce sulla retina per eliminare la dipendenza
dallocchiale o dalla lente a contatto. La differenza sostanziale che le
procedure laser modificano in maniera permanente la condizione visiva.

Chirurgia refrattiva
La chirurgia rifrattiva quella branca della chirurgia oculare che si
propone lobiettivo di correggere i difetti di rifrazione (miopia,
ipermetropia, astigmatismo) modificando con il laser o chirurgicamente
cornea o cristallino.

Lintervento con il laser ad eccimeri ha lo scopo di modificare la


curvatura della cornea su tutta o quasi la sua estensione (miopia e
ipermetropia) o solo in alcuni settori (astigmatismo) in modo da far s
che i raggi luminosi vengano focalizzati in un solo punto della retina.

Quando lintervento elimina completamente il difetto visivo, la visione


sar uguale a quella che il paziente aveva prima dellintervento
indossando gli occhiali o portando le lenti a contatto; cio se locchio
prima dellintervento aveva unacuit visiva con lenti a contatto o con
occhiali di 6 decimi dopo lintervento avr verosimilmente ancora 6
decimi, per senza lenti a contatto o senza occhiali (o, qualora la
correzione non sia stata completa, comunque con lenti molto pi
leggere). Il trattamento laser pu quindi correggere il difetto rifrattivo ma
non eliminare o guarire eventuali altre alterazioni dellocchio (che
talvolta sono presenti, in particolare nei miopi).

Le principali tecniche di chirurgia rifrattiva oggi in uso sono:

PRK o fotocheratectomia di superficie e le sue parenti LASEK ed


EPILASIK, tutte con laser ad eccimeri
LASIK o cheratomileusi miopica o fotocheratectomia allinterno della
cornea che si serve di due laser, del laser ad eccimeri e del laser a
femtosecondi
Impianto di cristallino artificiale: senza rimozione di quello umano
oppure con sostituzione del cristallino umano con uno artificiale

Condizioni in cui evitare lintervento laser:


Nei pazienti di et inferiore ai ventanni
Nelle persone che hanno una miopia non ancora stabilizzata
Quando la cornea troppo sottile
Quando locchio affetto da malattie della cornea, da
glaucoma, da problemi di retina e da altre patologie
In chi assume ormoni o psicofarmaci
Nei pazienti che dallintervento si aspettano la certezza di
eliminare gli occhiali perch non sempre possibile garantire
la totale eliminazione delle lenti correttive
Condizioni sistemiche che possono essere una
controindicazione assoluta o relativa allintervento di
laser correzione di difetti visivi:
Gravidanza/allattamento: vi possono essere delle modificazioni
temporanee della refrazione, situazione che ovviamente sconsiglia di
eseguire alcun trattamento refrattivo
Diabete: questa patologia rallenta i processi di guarigione e induce
una maggiore suscettibilit alle infezioni della cornea; quindi, in
presenza di tale patologia, risultano relativamente controindicate le
tecniche di superficie (PRK, LASEK). La LASIK in casi selezionati
pu essere eseguita
Patologie autoimmuni/malattie del tessuto connettivo (artrite
reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sclerodermia, panarterite
nodosa): in questi pazienti il trattamento laser pu comportare un
maggior rischio di complicanze post operatorie
Pazienti immunocompromessi o HIV positivi: vanno trattati con
estrema cautela per la loro predisposizione ad andare incontro ad
infezioni.

Condizioni oculari che costituiscono una


controindicazione assoluta o relativa allintervento di
correzione di un difetto refrattivo:
Occhio secco: nella visita pre-operatoria importante eseguire il test
di funzionalit lacrimale. Pazienti affetti da una importante patologia da
occhio secco o utilizzatori cronici di sostituti lacrimali, vanno valutati
con grande attenzione per la possibilit di un aggravamento di questa
situazione nel post-operatorio; anche perch dopo chirurgia refrattiva
quasi tutti i pazienti hanno una temporanea sintomatologia da occhio
secco.
Allergie: pazienti con congiuntivite allergica stagionale andrebbero
operati in mesi diversi dalla stagionalit allergica. Locchio deve essere
comunque in quiete, senza manifestazioni allergiche in atto.
Andrebbero comunque sempre utilizzati colliri in monodose, per
evitare reazioni allergiche ai conservanti.
Blefariti croniche: questa condizione un fattore di rischio per le
infezioni post-operatorie. Il primo approccio una prescrizione di
prodotti per ligiene palpebrale. Pu essere utile prescrivere una terapia
con antibiotici locali in pomata o in collirio.
Cheratocono: questa patologia dovuta ad un indebolimento
costituzionale della cornea e comporta la comparsa di un vizio di
refrazione spesso elevato, poco correggibile con occhiali. Le procedure
laser, in tale situazione, possono indebolire ulteriormente la cornea dal
punto di vista biomeccanico per cui il cheratocono sia in forma
manifesta, che in forma frusta, rappresenta una controindicazione
allintervento.
Una instabilit refrattiva associata ad un astigmatismo irregolare poco
correggibile con occhiali devono far insospettire. Indispensabile una
valutazione dellaspetto topografico anteriore e posteriore della cornea e
il suo spessore. Fenomeni di deformazione corneale da uso prolungato
di lenti a contatto possono simulare laspetto topografico di un
cheratocono. In casi dubbi buona norma sospendere per alcune
settimane il porto delle lenti a contatto e ripetere lesame a distanza di
tempo per valutare la sua evoluzione nel tempo.
Cheratite erpetica recidivante: solitamente rappresenta una
controindicazione assoluta, in quanto un trattamento con laser ad
eccimeri pu predisporre a recidive; in caso di un episodio di vecchia
data si pu eseguire lintervento, instaurando eventualmente terapia
antivirale topica e sistemica.
Pregressa chirurgia refrattiva: importante interrogare il paziente sul
tipo di chirurgia cui stato sottoposto, possibilmente verificando le
lettere di dimissione in suo possesso. utile, inoltre, sapere quanto
tempo trascorso dalla chirurgia e se leventuale intervento ha
comportato stabilit rifrattiva e per quanto tempo.
Pazienti con pregressa chirurgia corneale, pazienti precedentemente
sottoposti a una qualche forma di trapianto di cornea, possono venire
sottoposti a chirurgia rifrattiva per correggere le ametropie residue. Le
tecniche di superficie inducono importanti Haze per cui sono
sconsigliate.
La LASIK specialmente se utilizza anche il laser a femtosecondi
permette di ottenere, a volte, risultati molto soddisfacenti. Comunque,
in generale, i risultati rifrattivi sono meno precisi e meno attendibili di
quelli ottenibili in cornee non sottoposte precedentemente ad altre
procedure chirurgiche.

Correzione della miopia


La miopia il pi diffuso difetto di vista; in Europa alcune decine di
milioni di persone sono affette da tale problema; in Italia i miopi sono
circa dodici milioni.

Per correggere in parte o completamente il suo difetto pu ricorrere ad un


trattamento laser o chirurgico.

Le principali tecniche utilizzabili sono:

PRK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser sulla


superficie della cornea
LASIK con laser ad eccimeri: la tecnica utilizza il laser
allinterno della cornea

Per la correzione della miopia esistono poi altre metodiche, puramente


chirurgiche, di uso meno frequente:

inserzione di cristallino artificiale senza rimozione del


cristallino umano (tecnica del doppio cristallino)
sostituzione del cristallino umano trasparente con inserzione
al suo posto di un cristallino artificiale (tecnica dello scambio
del cristallino): uguale allintervento di cataratta

Queste varie metodiche vengono usate di volta in volta a seconda


dellentit del difetto da correggere; pi esattamente:

miopia lieve: si usa la fotoablazione laser di superficie (PRK).


In pratica, con un fascio di luce ultravioletta si scolpisce la
superficie della cornea per una profondit e per una estensione
tali da appiattirla e quindi ottenere la correzione della miopia.
Questa tecnica semplice, rapida ed eseguibile
ambulatoriamente in anestesia topica; non richiede il
bendaggio dellocchio; ha tempi di guarigione e di recupero
visivo lenti
miopia lieve media ed elevata: si usa la fotoablazione laser
allinterno della cornea (LASIK). Essa consiste nelleseguire il
trattamento laser ad eccimeri allinterno della cornea dopo
incisione lamellare della stessa, con un altro laser, il laser a
femtosecondi. Loperazione viene eseguita in anestesia topica,
in ambulatorio; completamente indolore e non richiede punti
o punture e nemmeno bendaggio dellocchio; ha tempi di
guarigione e di recupero visivo rapidi
miopia molto elevata: si usa un cristallino artificiale. Esso
viene impiantato allinterno dellocchio con un intervento di
breve durata eseguibile con anestesia a base di gocce.

In situazioni in cui il difetto molto forte, oppure associato, ad un


rilevante astigmatismo, pu essere necessario associare due tecniche in
tempi diversi per sfruttare i vantaggi di una e dellaltra. Naturalmente
compito del medico Oculista esperto di chirurgia rifrattiva suggerire la
tecnica pi idonea; ci solitamente viene fatto in base al tipo di occhio,
allet del paziente, alle esigenze visive, oltre che in base allesperienza
chirurgica del singolo operatore ed alle strumentazioni disponibili.

Conclusioni per la miopia


La tecnica attualmente pi utilizzata la LASIK; consente di correggere
unampia gamma di difetti miopici, comporta un rapido recupero visivo
ed una precoce stabilizzazione del risultato.

Consente anche lintervento contemporaneo dei due occhi.

Il laser ad eccimeri
Il laser ad eccimeri uno strumento che emette un fascio di luce
ultravioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato
ablazione; il risultato che la parte pi superficiale del materiale colpito
viene disintegrata, trasformata in gas e quindi dissolta.

Il laser ad eccimeri pu essere utilizzato con due modalit diverse: sulla


superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre varianti
tipo Lasek/Epilasik) o allinterno della cornea con una procedura
chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere anche
la miopia e lipermetropia con appositi programmi computerizzati.

Nellastigmatismo lablazione di tessuto viene effettuata soprattutto


lungo un meridiano e trasforma la superficie da una forma ovoidale in
una forma sferoidale, cio pi regolare.
La quantit di tessuto asportato dipende dallentit del difetto che si
vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove pi del
10% del tessuto corneale.

Lablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di


millimetro selettiva, cio avviene solo nella zona di cornea prescelta
per il trattamento, ad una profondit e su una estensione di ampiezza
prestabilita.

Ci grazie anche al fatto che il laser controllato da un computer.

Il risultato di tutto ci che la superficie corneale viene ridisegnata e


rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista
trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).

Lapplicazione clinica del laser ad eccimeri in Oftalmologia stata


preceduta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come
esso agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a
quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento o danno per
locchio.

I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la


prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con
grande successo pi di cinquanta milioni di persone affette da miopia,
astigmatismo e ipermetropia.

Inoltre il trattamento ripetibile; ci vuol dire che il laser pu rifare


esattamente lo stesso trattamento, nello stesso modo, in pazienti diversi,
cosa non possibile in un intervento chirurgico, il cui risultato dipende
parecchio dalla mano del chirurgo, la cui azione diversa di volta in
volta.

La prima generazione di laser ad eccimeri, pur essendo tecnologicamente


molto elaborata, non ha fornito i risultati che scienziati e pazienti si
attendevano e ci per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi
dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei
(per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ci influiva
negativamente sulla qualit visiva); inoltre venivano utilizzati per
trattare solo una piccola area di cornea (zona ottica piccola) e, a volte, si
cercava di correggere difetti troppo forti; altre volte il paziente muoveva
locchio durante la procedura alterando la precisione stessa del
trattamento (ed il laser non era in grado di seguire i movimenti, cosa che
i laser di quinta generazione fanno molto bene).

Ma questo accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte


anche con quelli di terza, adoperati negli anni 80 e 90.

Tutte cose che ora non si verificano pi.

Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno


fasci laser perfettamente omogenei e perci si ottengono trattamenti di
qualit pressoch perfetta e risultati refrattivi molto precisi, sia come
entit di correzione che come qualit visiva.

Inoltre oggi con i trattamenti cosiddetti tissue saving si ottengono, a


parit di difetto trattato, ablazioni meno profonde (cio asportazioni di
meno tessuto) ma in aree pi ampie; tutto ci consente una stabilit
maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed una migliore qualit visiva.

I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i


problemi legati ai possibili movimenti dellocchio durante il
trattamento; ci grazie ad un sofisticato sistema di eye tracker; questo
dispositivo consente al laser di seguire locchio anche durante i pi
lievi movimenti, favorendo cos la perfetta centratura della procedura
persino se il paziente sposta locchio.
Altro dispositivo di sicurezza molto utile, di recente introduzione, il
riconoscimento delliride: un sensore del laser esamina liride e utilizza
linformazione raccolta durante lemissione della radiazione laser per
ottimizzare la centratura del trattamento stesso; questo dispositivo
particolarmente utile.

Unaltra importante innovazione riguarda la possibilit di fare dei


trattamenti laser personalizzati; questa unimportante modalit che
consente ulteriori notevoli miglioramenti visivi per il paziente.

In pratica prima dellintervento, adoperando un dispositivo


computerizzato si esegue una mappatura dellocchio da trattare
(aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono
inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle
informazioni ricevute. Tutto ci produce un ulteriore importante
elemento di precisione e di perfezionamento che comporta unulteriore
ottimizzazione dei risultati, specialmente in situazioni particolari.

Poter scolpire la superficie dellocchio con una precisione di millesimi


di millimetro per mezzo di un raggio di luce molto omogeneo e preciso,
quasi senza toccare locchio, qualcosa di estremamente affascinante con
percentuali minime di errore valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda
dellentit del difetto e di altre variabili).

Ci significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento


non ottiene completamente il risultato desiderato; ci accade soprattutto
con i difetti medio-forti e molto pi raramente con quelli lievi.

Perch pu succedere questo, visto che il laser ad eccimeri


precisissimo, cio in grado di asportare il tessuto con esattezza di
millesimo di millimetro? In parte accade perch il tessuto corneale pu
essere leggermente diverso da persona a persona, ed interagire quindi in
maniera leggermente differente con il laser ad eccimeri; inoltre la
risposta riparativa dei tessuti, cio il processo di guarigione del
paziente, spesso un po diverso da paziente a paziente e, comunque,
non sempre standardizzabile e prevedibile.

In generale si pu affermare che la risposta riparativa dei tessuti pi


elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in
superficie (PRK) piuttosto che allinterno della cornea (LASIK) e che
tanto pi elevata quanto pi profondo il trattamento, cio quanto
maggiore il difetto da correggere.

Non cos quando la procedura viene eseguita allinterno della cornea


(LASIK); il tessuto in questa sede poco reattivo, anche in caso di
trattamenti fatti per correggere difetti forti, per cui la risposta riparativa
inferiore; in conseguenza di ci il risultato anatomico, rifrattivo e visivo
pi stabile anche quando si trattano difetti elevati.

In pratica limprecisione correttiva, o la regressione, accadono perch


fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e
dellintervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e
quindi il risultato.

Qualora residui un difetto possibile fare un ritocco per perfezionare il


risultato; ci viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo
circa un anno nella PRK.

importante che il paziente sia al corrente di queste informazioni.

Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione uno strumento di


prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; inoltre
occorrono numerose altre strumentazioni accessorie per gli esami da fare
prima dellintervento.

Questo spiega i costi relativamente elevati della PRK, della LASIK e


ancor pi se si adoperi il laser a femtosecondi (Figura 05).

Figura 5. Stazione refrattiv a di unazienda internazionale: sulla


sinistra il laser ad eccimeri e sulla destra il laser a femtosecondi

Il laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-LASIK,
rappresenta lultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia
rifrattiva. Di che cosa si tratta? Un femtosecondo ununit di tempo
cos breve da risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un
milionesimo di un miliardesimo di secondo; il tempo, cio, che un
elettrone impiega per passare da un atomo allaltro; il rapporto di un
secondo verso 32 milioni di anni.

Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza una


luce infrarossa che, per cos dire, viene polverizzata in una pioggia di
impulsi di brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi
indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser,
sulla zona della cornea da trattare e ha un effetto meno invasivo sui
tessuti rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di
bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto).

Lenergia laser focalizzata in un punto induce la disintegrazione di una


micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di disintegrazioni una
vicino allaltra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di
lamelle di tessuto e ci equivale ad un taglio orizzontale; mettendo,
invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene unincisione di
profondit, con un effetto che paragonabile a quello di unincisione con
bisturi, ma molto pi delicato.

Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale, nella


chirurgia refrattiva, nella LASIK, ma pu servire per numerose altre
applicazioni, specialmente nel campo dei trapianti di cornea e pi
recentemente anche nella chirurgia della cataratta.

I benefici del taglio con questo laser sono:


1. Taglio senza lama scompare luso delle lame metalliche; il
paziente pu avere una procedura completamente laser; la chirurgia
programmabile e ripetibile in quanto non chirurgo dipendente;
2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo
corneale: sia per spessore che per diametro che per centratura;
3. Riduzione delle complicanze relative alluso di strumenti
elettromeccanici e/o delle lame metalliche;
4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche dellorbita e
dellocchio; perci, possibilit di operare occhi con scarsa esposizione,
palpebre strette, occhi piccoli, bulbi infossati.

I due svantaggi
1. Dipendenza da una sofisticata tecnologia.
2. Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori
chirurgici;

Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si


compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!

ESAMI FONDAMENTALI PER STABILIRE


LIDONEITA ALLINTERVENTO
Una persona affetta da miopia, che non tollera o non vuol portare
locchiale o la lente a contatto ma necessiti di una buona visione per
varie ragioni di lavoro, rapporti sociali, vita affettiva, di sport o di vita
quotidiana in generale, pu e deve prendere in considerazione un
trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.

Lintervento da evitare, salvo rare eccezioni, in pazienti di et inferiore


ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.

Lintervento anche sconsigliabile quando locchio affetto da altri


problemi medici di una certa entit (malattie della cornea, glaucoma
grave, ecc.).

Lidoneit allintervento deve essere accertata dal medico Oculista,


esperto in chirurgia rifrattiva, dopo unaccurata visita che comprenda
tutti gli esami pre operatori necessari.

I 4+4 esami fondamentali

La visita per stabilire lidoneit alla chirurgia laser necessita di almeno 4


esami fondamentali, pi altri 4 di grande utilit:

Pachimetria: consente di misurare lo spessore della cornea. un esame


fondamentale per capire se locchio adatto alla chirurgia refrattiva (una
cornea troppo sottile non pu essere trattata con il laser, che la riduce
ulteriormente il suo spessore) (Figura 6).
Figura 6. Lesame della pachimetria fornisce lesatto spessore della
cornea in ogni suo settore

Topografia corneale: una mappa della superficie della cornea. Si


esegue con uno strumento (topografo), costituita da un lettore molto
preciso che misura il raggio di curvatura della cornea praticamente in
ogni singolo punto e da un microprocessore, capace di ricostruire
limmagine della superficie corneale sulla base di questi dati.

Per eseguire il test, lOculista proietta sulla cornea un disco formato da


numerosi cerchi bianco - neri, ugualmente distanziati fra loro (disco di
Placido). Una telecamera registra limmagine riflessa del disco e il
computer la confronta con alcuni dati di riferimento. Si realizza una vera
e propria mappatura simile a quella che fanno i geometri per la
descrizione dei terreni.

Questo esame indispensabile per preparare al meglio loperazione e per


valutare con precisione la zona da trattare e i rapporti con la pupilla (un
intervento limitato a unarea della cornea pi piccola di quella della
pupilla, alla massima apertura, pu, in alcuni casi, indurre fastidiosi
aloni). La topografia corneale permette anche di individuare leventuale
presenza di un cheratocono, (malattia corneale progressiva), che
rappresenta una seria controindicazione per lintervento (Figura 7).
Figura 7.La topografia corneale consente di fare una mappatura
precisa della cornea, la struttura in cui v iene eseguito il
trattamento laser.

Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei pi recenti ritrovati


tecnologici per lo studio dellocchio, laberrometro corneale. Lo
strumento analizza il modo in cui la luce passa allinterno dellocchio e
crea una serie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto
rifrattivo presente e rilevare le piccole imperfezioni che alterano la qualit
visiva e che sono tipiche e diverse per ogni persona. Laberrometria
essenziale nella preparazione degli interventi personalizzati
(customizzati) (Figura 10).

Figura 10. Laberrometria un esame che consente di rilev are le


pi piccole anomalie del sistema v isiv o di un occhio e quindi a
programmare il trattamento laser

Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua


forma pi semplice misura il diametro massimo, quando locchio si
trova al buio. Nella versione pi completa questo esame consente,
invece, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in
tutte le situazioni di luce, buio e penombra cui locchio pu
essere sottoposto nelle varie situazioni della giornata. I pazienti che
presentano un diametro pupillare particolarmente ampio possono non
essere idonei al trattamento laser perch esso pu comportare, dopo
lintervento, la percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le
ore notturne, soprattutto se il difetto trattato elevato (Figure 8 e 9).

Figura 8. La pupillometria un esame che misura il diametro della


pupilla in v arie condizioni di luce, anche in presenza di forte luce
Figura 9. La pupillometria un esame che misura il diametro della
pupilla in v arie condizioni di luce, anche in presenza di poca luce
o buio

Altri quattro esami utili sono:

Autorefrattometria: un sistema diagnostico computerizzato che valuta


in modo rapido la presenza e lentit di un vizio di rifrazione (o difetto
visivo). Lalta affidabilit delle strumentazioni di ultima generazione
permette di ottenere precise informazioni sul tipo di correzione da fare, in
meno tempo e con standard pi elevati dei sistemi manuali di un tempo.
Endotelioscopia: serve per capire se le cellule della cornea hanno una
buona vitalit. In particolare, con questo esame si osservano e si contano
le cellule endoteliali, quelle dello strato pi interno, che garantiscono il
ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quello pi superficiale.
Un danno allendotelio pu compromettere la funzionalit della cornea e
la sua trasparenza.
Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono
compresi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori
devono indurre il medico a indagare pi a fondo sullo stato generale
dellocchio (uneccessiva pressione pu danneggiare il nervo ottico). In
questi casi anche lintervento di chirurgia rifrattiva pu essere
controindicato.
Esame del fondo dellocchio con dilatazione della pupilla: una
procedura necessaria per analizzare le strutture interne dellocchio,
tramite strumenti come loftalmoscopio, la lampada a fessura e altri. La
dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla ristretta,
lOculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dellocchio,
cio la retina ed il nervo ottico.

Quattro semplici regole per ottenere un buon


risultato con trattamento laser:
1. Idoneit dellocchio allintervento: una accurata e precisa visita
consente attraverso una completa serie di esami di valutare se
locchio idoneo allintervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva di
grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le
informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per adoperare nel
migliore dei modi il laser e per prevenire le complicanze.
3. Strumentazione idonea: luso di un laser di quarta-quinta
generazione (cio dotato di eye tracker, riconoscimento delliride,
trattamenti personalizzati) di grande utilit per ottimizzare il
risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima di ogni trattamento
esegue dei controlli interni ed abilita allintervento solo se tutto
funziona alla perfezione.
4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su
vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dellintervento e le sue
aspettative devono essere congrue con quello che loperazione pu
offrirgli.

PRK miopica
La miopia di lieve entit pu essere corrette con la tecnica laser
denominata PRK o fotoablazione corneale di superficie.

Questa tecnica consente di ottenere risultati precisi, sicuri e stabili nel


tempo, specialmente con i laser di quarta e quinta generazione cio con
quelli di pi recente produzione.

In preparazione allintervento
Almeno quindici giorni prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima.

Il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima;


occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri,
pomate ecc.

Il giorno dellintervento importante evitare di utilizzare profumi,


dopobarba, ecc.

Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con


sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.

La PRK un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia


topica cio con lapplicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse
sono pi che sufficienti ad evitare ogni dolore durante lesecuzione della
procedura ed hanno il vantaggio di lasciare locchio libero di muoversi
per fissare la luce del laser; questo molto importante per una precisa
esecuzione del trattamento.

Tecnica di esecuzione della PRK e decorso


postoperatorio
Loperatore laser inserisce nel computer del laser il nome e cognome del
paziente, oltre che tutte le informazioni necessarie allesecuzione
dellintervento.

Viene richiesto al paziente di sdraiarsi sul lettino sotto al laser e poi


viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; viene applicato un
divaricatore per tenere le palpebre aperte ed il globo oculare ben esposto.

Poi il chirurgo Oculista rimuove lepitelio, cio lo strato pi superficiale


di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sottostante
allazione del laser.

Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con


ambedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. Il chirurgo
coniuga i sistemi di controllo del laser con locchio del paziente e cio
attiva leye tracker ed il riconoscimento irideo; in tal modo il
trattamento laser non viene disturbato, anche se il paziente muove
locchio. comunque utile che, durante il trattamento, il paziente
rimanga immobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del
laser tenendo ambedue gli occhi ben aperti.

Il chirurgo Oculista, assistito anche dalloperatore laser, attiva il laser ed


esegue il trattamento vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa.

Durante lemissione laser, il chirurgo Oculista, verifica che locchio del


paziente rimanga immobile e che il trattamento si svolga correttamente;
se necessario, egli in grado, in ogni momento, di interrompere la
procedura e fare una breve pausa.

A fine procedura viene applicata qualche goccia di un collirio antibiotico


ed una lente a contatto terapeutica; essa aiuta a diminuire il dolore che
spesso compare nelle ore successive al trattamento, e riduce gli altri
disturbi conseguenti alloperazione laser cio lacrimazione, bruciore e
senso di corpo estraneo; allo stesso tempo facilita il processo di
guarigione dellocchio (Figure 11, 12 e 13).
Figura 11. PRK: Il medico Oculista esegue la rimozione
dellepitelio, lo strato di cellule che ricopre la cornea
Figura 12. PRK: Il medico Oculista esegue poi il trattamento con il
laser ad eccimeri
Figura 13. PRK: a trattamento laser terminato, il medico Oculista
applica una lente a contatto terapeutica che aiuta il processo di
guarigione della cornea

La durata totale dellintera procedura di circa 10 minuti; durante


lintervento il paziente pu sentire toccare o pu avvertire una lieve
pressione o qualche fastidio ma non sente dolore.

Nelle ore che seguono il trattamento pu invece comparire dolore,


talvolta anche di una certa intensit; esso conseguenza della ferita
indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e
della ferita provocata dal trattamento laser.

Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e


dalla lente a contatto terapeutica applicata.

anche facile che locchio lacrimi abbondantemente, che bruci, che


sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione molto annebbiata;
c inoltre difficolt a tenere gli occhi aperti.

A questo scopo consigliabile luso di un occhiale affumicato; ci oltre


a proteggere dalla luce, serve a riparare locchio da traumi o contusioni
(che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essendo
locchio momentaneamente sensibilizzato dallatto chirurgico).

Fin dalle prime ore dopo lintervento il paziente pu utilizzare senza


problemi locchio non operato per leggere, scrivere, guardare la
televisione etc. (eventualmente mettendo un cerotto dietro la lente
dellocchiale dellocchio operato, per escluderlo
temporaneamente).Quando sono operati i due occhi nello stesso giorno
invece preferibile non sottoporli ad attivit visive impegnative.

La guarigione anatomica dallintervento (cio la guarigione della ferita


provocata dalla rimozione dellepitelio e dallapplicazione laser) avviene
in tre-cinque giorni; solo quando la superficie corneale ha riacquistato il
suo aspetto normale la visione comincia a divenire limpida; nei giorni e
nelle settimane successive allintervento la visione migliora
progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio
alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione pu
essere soggetta a fluttuazioni cio a variazioni nelle varie ore della
giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di
gran parte dei suddetti disturbi.

Il rientro al lavoro, nella maggioranza dei casi, pu avvenire una


settimana dopo loperazione;

la completa guarigione funzionale cio il completo recupero visivo


richiede un tempo maggiore (una o due settimane), mentre la
stabilizzazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.

I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi;


quando lintervento avviene separatamente, fra il primo ed il secondo
intervento trascorrano in media una-due settimane, il tempo cio che il
primo occhio cominci a vedere nitidamente.

La PRK viene solitamente eseguita in ambulatorio cio senza ricovero e


quindi dopo lintervento il paziente pu essere dimesso.

Egli pu rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro


laser. Invece se abita lontano preferibile che si fermi a dormire in
prossimit del centro laser perch dopo il trattamento molto
importante qualche ora di sonno e perch il giorno dopo comunque
necessario un controllo del medico Oculista.

comunque utile che, per lintervento, il paziente sia accompagnato da


un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi pubblici.

La PRK non richiede ricovero in quanto un intervento che riguarda


solo una piccola parte della cornea cio lo strato pi anteriore
dellocchio; inoltre un intervento che non altera le condizioni fisiche
generali del paziente anche perch non richiede iniezioni di anestetico e
nemmeno anestesia generale ma solo linstillazione di gocce anestetiche.

Lintervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della


procedura ed evita pratiche burocratiche.

Pregi della PRK


I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicit di attuazione,
nel fatto che una procedura di superficie e che non presenta rischi di
rilievo; inoltre indolore, rapido ed eseguibile con un solo laser (laser
ad eccimeri).

Il trattamento di superficie fornisce una visione di ottima qualit e


corregge la miopia con buona esattezza.

Intervento nei due occhi insieme o separatamente?

Intervento nei due occhi insieme Intervento nei due occhi


separatamente
Operando i due occhi nello stesso giorno Quando si opera prima un occhio e dopo
si fa una sola seduta chirurgica; ci vuol alcuni giorni laltro occorrono due sedute
dire che il paziente ha un solo stress
operatorie.
operatorio ed emotivo.
Nel periodo che intercorre fra un intervento
Dopo lintervento i due occhi recuperano e laltro locchio operato vede in un modo
la vista insieme per cui sono pi (bene...) e quello non operato in maniera
equilibrati. diversa (male...).
Hanno inoltre la stessa qualit di vista e Locchio non operato in difficolt perch
migliorano insieme. non pu usare la lente a contatto (in
Il paziente inoltre si adatta rapidamente previsione dellintervento) e perch
alla nuova situazione. locchiale non viene tollerato (per la
differenza fra un occhio e laltro).
Operando prima un occhio e
Lintervento fornisce un risultato pi simile successivamente laltro si ha il tempo di
nei due occhi perch le condizioni valutare il risultato ottenuto con il primo
chirurgiche ed ambientali sono uguali. intervento e di programmare eventuali
modifiche per il secondo intervento.
C minor dispersione di tempo e di
energia.
Operando prima un occhio, lasciando
importante per chi lavora, studia o per qualche giorno di intervallo e poi operando
chi, non abitando nella citt ove viene
laltro si rimane in ballo qualche giorno in
eseguito lintervento, deve viaggiare e
pi.
stare fuori casa.
Nei giorni successivi i due occhi seguono Occorre effettuare le cure e le visite di
la stessa cura e vengono controllati controllo prima per un occhio e poi per
insieme. laltro.
Nel caso di intervento in un solo occhio, il
In caso di infezione (estremamente rara)
rischio di infezione riguarda solo locchio
questo pu verificarsi nei due occhi
interessato.
In ogni intervento di qualunque tipo
eseguito sul corpo umano c la
possibilit di infezione; nella chirurgia Una grave infezione pu comportare serie
laser della cornea il rischio di una ripercussioni sulla cornea, ma non cos
infezione grave di circa 1 caso ogni
importanti da compromettere in maniera
5-6000 interventi. totale la vista.
Con lintervento contemporaneo dei due
occhi c la possibilit che linfezione
colpisca ambedue gli occhi.

In sintesi

Lintervento simultaneo dei Lintervento separato comporta per il paziente


due occhi offre un recupero maggiori disagi, maggior perdita di tempo,
visivo globale pi rapido e un recupero visivo globale pi lento ed un
nellinsieme pi comodo. maggior stress emotivo.

LASIK
Circa 45 milioni di LASIK eseguite fino ad ora a livello mondiale
posizionano questa procedura al secondo posto dopo la cataratta fra le
procedure chirurgiche oculari (5 milioni circa di PRK nello stesso
periodo).

La LASIK in tutto il mondo, la procedura di scelta per la correzione


degli errori rifrattivi; e viene continuamente perfezionata sia per quanto
riguarda la parte iniziale dellintervento sia per quanto concerne il
trattamento laser vero e proprio.

La LASIK preferita alla PRK oltre che per la precisione nel correggere
il difetto anche perch consente di ottenere un recupero visivo rapido e
una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, evita al paziente dolore ed in
generale tutti i disturbi connessi allintervento di PRK; inoltre la
procedura di scelta nei pazienti non pi giovani (in cui i tempi di
riformazione dellepitelio sono allungati).

In preparazione allintervento
Almeno quindici giorni prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre
sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.

Il giorno dellintervento occorre evitare di utilizzare profumi, dopobarba,


ecc.

Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con


sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.
La LASIK un intervento che abitualmente viene eseguito con
lapplicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono pi che
sufficienti ad evitare ogni dolore durante lesecuzione della procedura ed
hanno il vantaggio di lasciare locchio libero di muoversi per fissare la
luce del laser; questo molto importante per una precisa esecuzione del
trattamento.

La LASIK viene abitualmente eseguita in ambulatorio cio senza


ricovero e quindi dopo lintervento il paziente pu essere dimesso.

Pregi della LASIK

L'intervento di LASIK la procedura pi utilizzata a


livello mondiale
La LASIK la pi frequente operazione rifrattiva eseguita nel mondo.
lintervento rifrattivo che offre i migliori risultati.
loperazione che comporta le maggiori soddisfazioni per il paziente.
Pu correggere sia miopia, che ipermetropia e astigmatismo.
lunico in grado di trattare sia i difetti lievi, che medi e forti (dopo
aver stabilito con opportuni esami lidoneit allintervento).
lunico in grado di trattare anche difetti residuati da altri interventi
rifrattivi (difetti dopo PRK, impianto di lente intraoculare, intervento
di cataratta o trapianto di cornea) ed altri.
loperazione in cui si utilizzano le strumentazioni di diagnosi e
trattamento pi sofisticate e avanzate.
eseguibile con sola anestesia a base di gocce ed indolore.
Viene eseguito in modo ambulatoriale, cio non richiede ricovero
ospedaliero.
Non richiede punti di sutura, malgrado si esegua una incisione
corneale ampia.
Non richiede bendaggio: dopo lintervento vengono forniti solo
occhiali scuri.
Ha tempi brevissimi di recupero visivo.

Tecnica di esecuzione
della LASIK
Loperazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste
nelleseguire una cosiddetta incisione lamellare sulla cornea cio
nellincidere in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di
tessuto superficiale (per un diametro di 8-10 mm e ad una profondit di
circa il 20% dello spessore totale della cornea); questa fase alcuni
chirurghi refrattivi la eseguono ancora con un particolare apparecchio
chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla
da falegname) e che si serve per il taglio di una lama metallica che vibra
a forte velocit; i chirurghi tecnologicamente pi dotati adoperano invece
un laser a femtosecondi che consente una operazione bladeless cio
senza lame, e quindi pi sicura ma anche in grado di fare un atto
chirurgico pi preciso; il chirurgo solleva poi il sottile strato di tessuto
inciso e lo appoggia di lato proprio come se aprisse la pagina di un
libro.

La seconda parte dellintervento consiste nelleseguire, nella parte


interna della cornea cos esposta, il trattamento rifrattivo vero e proprio
con un secondo laser, il laser ad eccimeri.

Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessit di dare


punti di sutura e senza bendaggio; basta un paio di occhiali scuri.
La successione delle fasi operatorie la seguente:

il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono


applicate alcune gocce di collirio anestetico;
viene poi applicato un divaricatore per tenere le palpebre
moderatamente aperte e instillato collirio a base di
Iodopovidone 5%;
viene poi applicato un anello a suzione, una specie di ventosa
che poi viene coniugata al laser a femtosecondi;
il chirurgo Oculista assistito dal tecnico laser imposta il
trattamento ed il laser a femtosecondi in 30-40 esegue
lincisione lamellare della cornea.

La prima fase dellintervento terminata.

Se il paziente ha scelto di operare anche il secondo occhio nella stessa


seduta la procedura viene ripetuta per laltro occhio.

Per procedere alla seconda fase necessario attendere qualche minuto


affinch vengano assorbite dai tessuti oculari alcune microbolle di gas
che si sono prodotte durante il trattamento con laser a femtosecondi.

Il paziente viene poi spostato sotto al laser ad eccimeri: il


chirurgo rifrattivo solleva il lembo di tessuto corneale ottenuto
con il laser a femtosecondi e poi coniuga il laser ad eccimeri
con locchio del paziente; attiva cio il sistema che consentir
al laser di seguire eventuali spostamenti dellocchio durante il
trattamento ed i dispositivi che verificano lesatta centratura
del trattamento (eye tracker e riconoscimento delliride).
Il chirurgo refrattivo attiva poi lemissione laser e durante il
trattamento vero e proprio verifica che locchio rimanga fermo
e che tutto si svolga correttamente; egli in grado in ogni
momento di interrompere la procedura per fare una breve
pausa, qualora sia necessaria.
Terminata la fase laser il chirurgo riposiziona il lembo di
tessuto corneale nella sua esatta sede originale e poi attende
qualche minuto che esso aderisca spontaneamente (cio senza
necessit di applicare punti di sutura) al tessuto corneale
sottostante.
La procedura terminata e il chirurgo rimuove il divaricatore;
applica qualche goccia di collirio antibiotico e fa accomodare il
paziente in una sala dattesa.

(Figure 14, 15, 16, 17 e 18)

Figura 14. Nella LA SIK si utilizza inizialmente il laser a


femtosecondi per creare un sottile lembo di tessuto corneale
Figura 15. Il lembo di tessuto corneale v iene sollev ato e il
chirurgo refrattiv o esegue il trattamento con laser ad eccimeri sul
tessuto sottostante
Figura 16. Il trattamento con laser ad eccimeri nella miopia
consiste nel rimuov ere un sottile strato di tessuto al centro della
cornea
Figura 17. Il trattamento con laser ad eccimeri nella miopia si
propone di assottigliare la porzione centrale della cornea su
unarea simile al diametro della pupilla
Figura 18. A fine trattamento con laser ad eccimeri, il lembo fatto
allinizio v iene riposizionato e la sua adesione al tessuto sottostante
av v iene spontaneamente

Due laser per la tecnica LASIK niente lame, bisturi e


aghi
Utilizzo di un laser a femtosecondi per lesecuzione di un
lembo di esatto spessore, precise dimensioni e dotato di
superfici lisce ed omogenee.
Utilizzo di laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione
dotato di flying spot, eye tracker e riconoscimento delliride
per eseguire lablazione refrattiva con una accurata
centratura e per un risultato ottimale.

Dopo una mezzora circa il paziente verr controllato dal chirurgo


refrattivo e poi dimesso.
Egli pu rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro
laser; invece se abita lontano preferibile che si fermi a dormire in
prossimit del centro laser perch dopo il trattamento molto
importante qualche ora di sonno e perch il giorno dopo comunque
necessario un controllo del chirurgo.

comunque utile che, per lintervento, il paziente sia accompagnato da


un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
macchina piuttosto che con i mezzi pubblici.

La LASIK non richiede ricovero in quanto un intervento che riguarda


solo una piccola parte della cornea cio lo strato pi anteriore
dellocchio; inoltre un intervento che non altera le condizioni fisiche
generali del paziente anche perch non richiede iniezioni di anestetico e
nemmeno anestesia generale ma solo linstillazione di gocce anestetiche.

Lintervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della


procedura ed evita pratiche burocratiche.

Alcuni pazienti preferiscono fare loperazione prima in un occhio e dopo


alcuni giorni nel secondo, ma si possono operare anche ambedue gli
occhi contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi dellintervento
simultaneo vedere lapposita tabella).

Il trattamento laser effettuato allinterno della cornea tollerato meglio


dallocchio (rispetto a quello di superficie) e comporta una minor
risposta riparativa da parte dei tessuti.

Lintervento ben collaudato, non induce modificazioni sulle strutture


interne dellocchio (spesso alterate da fatti patologici nelle persone con
difetti elevati).

Qualora con lintervento non si ottenga una correzione sufficiente


possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane (nel caso della PRK
occorre attendere circa un anno).

Lasik: decorso postoperatorio


Dopo loperazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il
paziente non ha dolore, ma ha solo una moderata sensazione di corpo
estraneo, una leggera lacrimazione, un po di bruciore e un certo fastidio
alla luce.

Il recupero visivo rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione


della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigione
si completa in alcune settimane.

Subito dopo lintervento molto importante che il paziente tenga gli


occhi chiusi per 3-4 ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo
risveglio la microscopica ferita corneale prodotta dal laser a femtosecondi
sar chiusa e locchio sar migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si
saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione
comincer ad essere gi abbastanza limpida.

Il giorno dopo lintervento solitamente il paziente non ha quasi pi


disturbi e la visione sar ulteriormente migliorata; due giorni dopo, il
paziente pu, nella quasi totalit dei casi, tornare al lavoro ed alla guida
dellauto.

Nei giorni successivi allintervento locchio guarir ulteriormente e la


visione si stabilizzer progressivamente; la completa guarigione poi
richieder alcune settimane; per importante che locchio sia
regolarmente medicato con i colliri prescritti dal medico.
Se nel decorso postoperatorio locchio dovesse improvvisamente
diventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un
calo importante della vista, bene chiamare subito lOculista curante e
avvisarlo dellaccaduto; il pi delle volte si tratta solo di un lieve
spostamento del lembo sollevato per fare il trattamento laser allinterno
della cornea. Esso deve essere riposizionato al pi presto.

DIFFERENZE TRA PRK E LASIK

PRK LASIK

1. una procedura che utilizza il solo 1. una procedura che utilizza due
laser: il laser a femtosecondi e il laser
laser ad eccimeri
ad eccimeri.

3. Locchio da trattare viene anestetizzato 3. Locchio da trattare viene


con alcune gocce di collirio anestetico anestetizzato con alcune gocce di
collirio anestetico

4. Vengono inserite nel computer del 4. Vengono inserite nel computer del
laser le informazioni necessarie a laser le informazioni necessarie a
correggere il difetto del paziente correggere il difetto del paziente

5. LOculista raschia la cornea in


superficie sulla zona in cui verr 5. LOculista applica sullocchio lanello
eseguito il trattamento laser (rimuove a suzione del laser a femtosecondi, cio
cio lepitelio, lo strato di cellule che lapparecchio che consente di tagliare
riveste la cornea). un sottile strato di tessuto corneale
Dopo lintervento poi lepitelio impiega 4- (poco pi di un decimo di millimetro); il
5 giorni per riformarsi completamente e lembo tagliato viene poi sollevato come
quindi anche il recupero visivo si fa fosse aperto un libro
attendere.

6. Il trattamento laser ad eccimeri viene


6. Il laser viene centrato esattamente
sulla superficie anteriore della cornea eseguito sulla parte interna della cornea
corrispondente al centro della pupilla; esposta durante la fase precedente.
esso viene poi attivato dal chirurgo ed Come per la procedura di superficie,
esegue il trattamento previsto in un tempo ogni colpo di laser asporta un quarto di
che varia fra i 30 ed i 60 secondi. micron cio un quarto di millesimo di
millimetro di tessuto.

7. Il libro viene chiuso, cio la porzione


7. Locchio viene poi protetto con una di cornea sollevata per il trattamento
laser ad eccimeri, viene riposizionata
speciale lente a contatto terapeutica
senza necessit di sutura e locchio
rimane sbendato

8. Lintera procedura dura poco meno di 8. Lintera procedura dura meno di dieci-
dieci minuti e pu essere utilizzata anche dodici minuti; essa pu essere utilizzata
per correggere lastigmatismo leggero e anche per la correzione di astigmatismi
lipermetropia leggera e ipermetropie lievi, medi e forti

9. Il paziente viene medicato con un 9. Il paziente viene medicato con un


collirio antibiotico e dopo pochi minuti collirio antibiotico e, dopo pochi minuti,
viene dimesso con locchio protetto da un viene dimesso con locchio protetto da
occhiale da sole occhiale da sole

10. Il trattamento in se stesso 10. Lintervento ed il decorso


completamente indolore. postoperatorio sono indolori.
Locchio fastidioso e dolente nelle
Dopo lintervento presente solo una
prime 24 ore. I fastidi persistono per 4-5 modesta sensazione di corpo estraneo
giorni cio fino a quando le cellule che dura qualche ora. Il bulbo oculare
rimosse con la raschiatura iniziale non non dolente anche perch la ferita
si saranno in parte riprodotte. Lepitelio si indotta dal laser si chiude rapidamente
riforma tanto pi lentamente, tanto pi
cio in poche ore.
let del paziente avanzata.

11. Locchio comincia a vedere dopo 4-5 11. Locchio comincia a vedere gi 4-5
giorni ed il completo processo di ore dopo lintervento; il processo di
guarigione richiede alcuni mesi guarigione si completa poi nel giro di
qualche settimana

12. Per eseguire eventuali ritocchi 12. Fare un eventuale ritocco possibile
preferibile attendere almeno un anno dal dopo 6-12 (e preferibilmente non oltre
primo intervento 16) settimane dallintervento

13. Si possono operare anche ambedue 13. Si possono operare anche ambedue
gli occhi insieme (per i vantaggi e gli occhi insieme (per i vantaggi e
svantaggi dellintervento simultaneo svantaggi dellintervento simultaneo
vedere apposita tabella) vedere apposita tabella)
In conclusione la PRK pi semplice da In conclusione la LASIK un poco pi
eseguire e richiede lutilizzo di un solo complessa da eseguire e richiede
laser; dopo lintervento per locchio lutilizzo di due laser; dopo lintervento
spesso dolente, lento a guarire ed il per il paziente non soffre e recupera
recupero visivo si fa attendere. rapidamente la vista.

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE
PER GLI OPERATI DI PRK E LASIK
Nei primi giorni seguenti al trattamento laser locchio fragile e va
protetto; occorre perci utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri
nelle ore diurne e proteggere locchio con una conchiglia di plastica
durante la notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari
strofinamenti o traumi durante il sonno.

Lattivit sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) pu essere ripresa


anche dopo 2-3 giorni; per fare sport pi pesanti (sci, calcio, ecc.)
attendere due-tre settimane. Luso del computer, della televisione,
dellauto pu iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di
farlo. Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.

molto importante non strofinare locchio sottoposto al trattamento


laser; questa precauzione bene sia mantenuta durante le prime quattro-
sei settimane.

Nelle prime due settimane seguenti allintervento non fare bagni in


piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli
occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.
Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con
gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno
evitare pure che shampoo e sapone entrino nellocchio operato (la doccia
pu essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si
usa lo shampoo).

Nelle prime settimane inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
unadeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi
ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca sufficiente a tale
scopo.

Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo loperazione.


Consistono nellinstillare uno o pi colliri a base di antibiotici,
antinfiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli
sullocchio operato con la frequenza e per il periodo richiesto dal
chirurgo; solitamente si applicano uno o due colliri 5-6 volte al giorno.

INCONVENIENTI, RISCHI E COMPLICANZE


DELLA PRK E DELLA LASIK
Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa potevano
essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare
unottima alternativa nel trattamento effettuato con laser ad eccimeri.

La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni pi vantaggiose quando,


escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione
ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono
lutilizzazione al meglio della capacit visiva.
Laccurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che
conducono allintervento, nonch al tipo di intervento, resa necessaria
dalla considerazione che latto chirurgico non reversibile e dalla
possibilit del verificarsi di complicanze, modificazioni secondarie o
effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.

Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la
tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche
ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere associate
al difetto di vista.

Lintervento potr, per, ragionevolmente mirare alla eliminazione


dellocchiale o, nei casi meno favorevoli, alla sua riduzione con
diminuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.

Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui


programmi prefissi e sui risultati raggiunti, indispensabile che il
paziente venga informato in modo esauriente dal medico, coscch il suo
consenso allintervento sia motivato e convinto.

Egli deve chiedere al medico Oculista che lo ha in cura, se il suo caso


pu trarre vantaggio dalluso della tecnica del modellamento corneale
eseguita con laser ad eccimeri.

Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella grande


maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare la perfezione
che ha un occhio privo di difetti.

Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento


laser si pu talvolta avere:
Una correzione inferiore a quella prevista: linconveniente
pi comune e pi frequente; lintervento comporta comunque
una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni
provocate dallocchiale e quindi un miglioramento della
funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario luso
dellocchiale, almeno alcune ore al giorno.
La possibilit che il difetto non venga corretto del tutto
aumenta con laumentare del difetto stesso ed pi frequente
quando si cerca di correggere pi di un difetto insieme (miopia
+ astigmatismo. ipermetropia + astigmatismo, etc).
Quando il risultato rifrattivo desiderato non viene ottenuto
possibile un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla
prima procedura; un ritocco pu rendersi necessario pi spesso
quando si trattano difetti forti; un terzo trattamento per
preferibile evitarlo.
Da non escludere pure una correzione superiore al necessario;
questa pi rara e comporta ancora luso dellocchiale o la
necessit di un ritocco.
Possibile anche, in una modesta percentuale dei casi, una
certa regressione, cio un parziale ritorno del difetto;
appropriate terapie utilizzate al momento opportuno possono
limitare tale inconveniente che si presenta prevalentemente con
la PRK.
Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di
eliminare luso dellocchiale per lontano occorre ricordare che
a 40-42 anni circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un
occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).
Una percentuale molto alta dei pazienti operati con LASIK o
PRK, fino al 50% secondo alcuni ricercatori, mostra nelle
prime settimane problemi di scarsa lacrimazione e secchezza
oculare. Con il tempo questo disturbo tende progressivamente
a ridursi. Il problema si verifica, probabilmente, perch il laser
pu asportare alcune fibricole nervose collegate al meccanismo
dellammicamento, fondamentale per garantire una buona
lubrificazione dellocchio. Linconveniente viene arginato
somministrando lacrime artificiali per tre-quattro mesi dopo
lintervento.
Velature transitorie della cornea nellambito del processo di
cicatrizzazione in seguito a PRK: queste opacit, che
determinano iniziali riduzioni dellefficienza visiva, si
associano frequentemente alla regressione; esse tendono a
ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla
generalmente intorno ai sei mesi.
Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere
alle lenti correttive non cos nitida e chiara come lo era
prima con le lenti.
Dolore: pu comparire soprattutto subito dopo il trattamento
con PRK, mentre esso raro dopo la LASIK.
Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini
sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare,
cio in visione notturna; questi disturbi possono
accompagnare le prime fasi postoperatorie e tendono poi a
ridursi progressivamente; essi sono tanto pi frequenti tanto
pi il difetto iniziale forte e quanto pi la pupilla ha tendenza
a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con
pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali
disturbi possono rendere un po difficoltosa la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono pi evidenti e pi frequenti
subito dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare
del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rimanere
a permanenza.
Sospensione dellintervento: talvolta pu accadere che
lintervento possa essere interrotto pochi minuti prima della
sua esecuzione od anche durante la sua esecuzione e che debba
essere eseguito o completato in altra giornata.
Estremamente raro ma possibile il rischio di infezioni,
emorragie o di alterazioni permanenti della cornea e di altre
strutture; nei casi pi gravi esse possono condurre anche a
gravi ripercussioni sulla vista. Non risulta in Letteratura essere
segnalato alcun caso di infezione grave al punto da provocare
la completa perdita della vista. Quando si operano
contemporaneamente i due occhi i suddetti rischi possono
riguardare ambedue gli occhi.
La reattivit postoperatoria influenzabile in senso positivo
dal trattamento medico ed pertanto di importanza basilare
seguire le prescrizioni terapeutiche del medico Oculista.
Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del
laser e dellintervento possono influenzare la guarigione e
quindi il risultato. Variazioni dal risultato ricercato possono
essere possibili e non possono e non devono essere considerate
insuccessi.
Importanza del laser: quasi tutti gli inconvenienti su
menzionati, relativamente frequenti con gli apparecchi laser di
prima, seconda e terza generazione, si verificano ora raramente
con le macchine di quarta-quinta generazione cio degli anni
80 e 90; il paziente pu quindi ora affrontare la correzione dei
difetti visivi con maggior garanzia di avere un trattamento che
risolva in maniera migliore il suo difetto.

MIOPIA ELEVATA E
CORREZIONE CON CRISTALLINI
ARTIFICIALI
Limiti della chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri
La gran parte della chirurgia refrattiva viene eseguita con il laser ad
eccimeri usando due tecniche: la PRK e la LASIK.

La chirurgia refrattiva corneale con laser ad eccimeri agisce modificando


la curvatura esterna della cornea in modo tale che la luce attraversandola
vada a fuoco sulla retina: come se la cornea venisse modellata come la
lente a contatto ottimale per correggere quel difetto di vista.

Laspetto pi importante di questa chirurgia sta nel fatto che si


ottengono ottimi risultati mediante un intervento breve, indolore e di
rapido recupero visivo; inoltre, cosa molto importante, loperazione con
il laser avviene allesterno dellocchio per cui si tratta di un intervento
non invasivo. Inoltre grazie alle modalit operatorie il recupero
generalmente molto rapido e poco disturbato da effetti collaterali;
lintervento indolore, non richiede punti o punture o bendaggio e nella
stragrande maggioranza dei casi fornisce ottimi risultati visivi; tutto ci
purch siano rispettate le regole di una corretta selezione del paziente,
delluso di macchine appropriate e che loperatore sia di comprovata
esperienza.

I limiti della chirurgia con il laser ad eccimeri sono determinati da


alcuni fattori, riguardanti soprattutto la cornea: ad esempio lo spessore,
la curvatura o la forma della cornea possono impedire lesecuzione
dellintervento con laser ad eccimeri o limitare fortemente lentit del
difetto da correggere o dare un risultato visivo qualitativamente non
ottimale. Ci sono poi altre situazioni in cui loperazione con il laser
lascerebbe disturbi tali da non soddisfare il paziente (aloni in pazienti
con difetti elevati soprattutto in caso di pupilla che si dilata molto alla
sera, etc).

Inoltre lintervento con il laser poco consigliabile in caso di miopia


elevata, o, in caso di difetti ancora evolutivi (cio nel caso in cui la
miopia non sia ancora stabilizzata).
In questi casi quindi se si vuole correggere il difetto preferibile ricorrere
ad unaltra procedura cio allimpianto di un cristallino artificiale, ci
perch esso oltre a correggere importanti difetti pu anche, a parit di
difetto corretto, fornire una visione di miglior qualit. Non solo ma in
casi di miopia progressiva si pu correggere il difetto con il cristallino e
successivamente nel tempo intervenire con il laser per trattare difetti
ulteriormente sopravvenuti (Figura 19).

Figura 19. Un tipico occhiale da miope forte: lenti sottili al centro,


spesse in periferia, montatura piccola e solida.

Differenze tra laser ad eccimeri e cristallino


artificiale nella miopia elevata
Laser Cristallino artificiale
PRK o LASIK con laser ad eccimeri e Una piccola lente viene inserita
laser a femtosecondi dentro locchio
una procedura laser e viene eseguita una procedura chirurgica che si
allesterno dellocchio, sulla parte anteriore esegue allinterno dellocchio e quindi pi
della cornea invasiva del laser
Fornisce ottimi risultati nella miopia lieve e Fornisce risultati molto buoni nella miopia
media media ed elevata.

Locchio da trattare viene anestetizzato con Locchio da trattare viene anestetizzato


alcune gocce di collirio anestetico con alcune gocce di collirio anestetico o
talvolta con iniezione di anestetico
Vengono inserite nel computer del laser le LOculista incide la cornea al confine con
informazioni necessarie a correggere il la zona bianca
difetto del paziente
Inietta poi una sostanza viscosa entro
LOculista prepara la cornea sulla zona in
cui verr eseguito il trattamento laser ed allocchio per creare lo spazio sufficiente
esegue poi il trattamento laser stesso. allingresso del cristallino artificiale;
questultimo, essendo morbido cio
Lintervento allesterno dellocchio cio
sulla cornea. pieghevole, viene iniettato o introdotto
allinterno dellocchio.
Il laser viene centrato esattamente sulla
superficie anteriore della cornea Il cristallino viene messo nella giusta
corrispondente al centro della pupilla; esso sede. Viene rimossa la sostanza visto-
viene poi attivato dal chirurgo ed esegue il elastica.
trattamento previsto in un tempo che varia
fra i 30 ed i 60 secondi.

Locchio viene poi protetto con una speciale La ferita viene chiusa con un punto o
lente a contatto terapeutica senza utilizzando cio un sistema di
autochiusura
Lintera procedura dura poco meno di dieci Lintera procedura dura circa venti minuti;
minuti e pu essere utilizzata anche per essa pu essere utilizzata anche per la
correggere lastigmatismo e lipermetropia correzione di astigmatismi e ipermetropie
leggera e media medi e forti
Il paziente viene medicato con un collirio Il paziente viene medicato con un collirio
antibiotico e dopo pochi minuti viene antibiotico e viene dimesso con locchio
dimesso con locchio protetto da un protetto da un paio di occhiali da sole
occhiale da sole
Il trattamento in se stesso indolore: Lintervento ed il decorso postoperatorio
locchio pu essere fastidioso e dolente sono per lo pi indolori. Dopo lintervento
nelle prime 24-48 ore se stata fatta la presente solo una modesta sensazione
PRK, ha solo sensazione di sabbia se di corpo estraneo e di pesantezza che
stato sottoposto a LASIK. dura qualche ora.
Locchio comincia a vedere dopo alcune ore Locchio comincia a vedere gi dopo
se stata fatta la LASIK e dopo 4-5 giorni alcune ore dallintervento; il processo di
se stata praticata la PRK guarigione si completa poi nel giro di
qualche settimana
Si opera preferibilmente ambedue gli occhi preferibile operare separatamente un
nella stessa sessione ma si possono
occhio dallaltro, distanziati di uno o pi
operare anche separatamente; lintervallo in
giorni
tal caso di uno o pi giorni

Cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL


(Intra Ocular Lens)
Il cristallino artificiale una piccola lente di plastica che viene inserita
allinterno dellocchio.

Linserimento di una lente intraoculare permette di correggere difetti di


vista elevati sia miopici che ipermetropici che astigmatici, mantenendo
una elevata qualit di immagine.

La chirurgia con linserimento di lenti allinterno dellocchio stata


resa particolarmente efficace dal miglioramento portato dalla tecnologia
moderna sia alle metodiche chirurgiche che alle stesse lenti. Attualmente
si hanno cristallini artificiali differenti per forma, materiali, grandezza, e
potere ottico: ci consente la massima scelta per la correzione dei vari
difetti di vista in ogni paziente. I cristallini artificiali possono essere
rigidi o morbidi; attualmente si preferisce il cristallino morbido perch
pu essere piegato e inserito attraverso unincisione molto piccola; in tal
modo nella maggioranza dei casi si pu evitare lapplicazione di punti
di sutura, evitando cos il fastidio di doverli togliere (quando si inserisce
quello rigido invece occorrono uno o pi punti).

Il cristallino artificiale si pu inserire senza togliere quello nostro,


trasparente (cristallino fachico); in tal caso esso coesiste con quello
naturale.

Un tipo diverso di lente intraoculare (cristallino pseudofachico) viene


inserito dal chirurgo dopo la rimozione del cristallino umano (intervento
di sostituzione del cristallino); esso viene collocato per lo pi proprio
nella posizione originalmente occupata dal cristallino umano (cristallino
da camera posteriore).

La lente intraoculare, quando correttamente inserita in un occhio


idoneo, perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto;
inoltre il materiale con cui costruita pressoch inalterabile nellarco
di vita del paziente per cui essa utilizzabile anche in pazienti giovani;
essa rimpiazza il cristallino naturale opacato (cataratta) e restituisce
allocchio una visione pressoch naturale (a condizione che le altre
strutture dellocchio siano integre e sane).

Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei allimpianto di un


cristallino artificiale; sta per allOculista decidere se e quando
utilizzarlo e con quale modalit (in aggiunta o in sostituzione di quello
umano).

Il potere ottico del cristallino artificiale viene calcolato sulla base di


alcuni esami strumentali; questi, anche se ottenuti con grande
accuratezza, possono non essere estremamente precisi e quindi
possibile che si renda necessario successivamente allintervento o un
perfezionamento del risultato con laser o luso di un leggero occhiale o
per lontano o per vicino o per ambedue le distanze.

Questa chirurgia con lenti intraoculari pi invasiva della chirurgia


laser; essa infatti viene eseguita allinterno dellocchio e ci pu
aumentare la possibilit di eventuali complicanze per locchio; per
anche vero che essa (in caso di difetti forti) in grado di dare una
migliore qualit visiva ed una maggiore correzione di quanto possa
essere fatto con le tecniche laser.

Tecnica del cristallino fachico o dei due cristallini o


delle due IOL
In questo caso la lentina intraoculare viene inserita nellocchio senza
asportare il cristallino naturale. Questa tecnica viene generalmente
riservata a pazienti di et inferiore ai 45-50 anni.

Questa chirurgia permette di correggere il difetto di vista presente,


mantenendo la funzionalit del cristallino naturale, essenziale, come
abbiamo detto altrove, per la visione per vicino ma anche per la stabilit
allinterno dellocchio.

Offre inoltre il vantaggio di poter correggere miopie anche di 14-15


diottrie con grande precisione, fornendo una qualit visiva molto buona
(migliore, a parit di difetto corretto, di quella ottenibile con laser ad
eccimeri).

Non solo: la correzione effettuata non soggetta a regressione, come


talvolta avviene con il laser, in quanto la lente in materiale plastico
inalterabile nel tempo.

Sono disponibili tre categorie di lentine intraoculari fachiche; esse si


differenziano in base a dove vengono collocate: la forma e le
caratteristiche dipendono dal sito intraoculare in cui vanno posizionate,
le dimensioni dalla grandezza dellocchio e la correzione dal difetto di
vista che devono correggere (Figure 20, 21 e 22).
Figura 20. Posizione del cristallino artificiale fachico da camera
anteriore a fissazione sulliride
Figura 21. Cristallino fachico da camera anteriore a fissazione
sullangolo camerulare
Figura 22. Cristallino fachico da camera posteriore a fissazione sul
solco ciliare

Se si guarda locchio dallesterno si incontra per prima la cornea, poi lo


spazio detto camera anteriore fino alliride che delimita la pupilla, la
camera posteriore, il cristallino e, separata da questultimo dal corpo
vitreo, la retina. Si distinguono quindi:

lentine da camera anteriore che si appoggiano nellangolo della


camera anteriore;
lentine da camera anteriore che si agganciano alliride;
lentine da camera posteriore che si collocano appena dietro
alliride e al davanti del cristallino umano.

Nei difetti estremi, cio nella miopia superiore alle 18-20 diottrie
specialmente in presenza anche di astigmatismo, una singola tecnica
chirurgica o laser non pu correggere da sola in modo completo il difetto
refrattivo, invece lunione di due tecniche pu arrivare a ci: si chiama
tecnica bi-ottica. Prima si utilizza la IOL fachica per correggere la gran
parte del difetto e poi il laser ad eccimeri per trattare il difetto residuo.

Sebbene la IOL fachica venga usata soprattutto per correggere forti


miopie, essa pu permettere anche la correzione dei forti difetti
astigmatici; si usa in tal caso una IOL torica, che naturalmente deve
essere posizionata in modo corretto, in relazione allasse
dellastigmatismo.

Inoltre, esistono in commercio anche IOL fachiche per correggere


lipermetropia elevata; ma sono di uso limitato; un p perch tale difetto
molto pi raro della miopia, un p perch locchio ipermetrope elevato
, spesso, di dimensioni ridotte, tali da non permettere linserzione di
una IOL fachica.

Nella maggioranza dei casi quando si programma di inserire una di


queste lenti opportuno procedere allesecuzione preventiva, mediante
un laser, in modo indolore, di un piccolo foro di passaggio a livello
delliride (iridectomia) che faciliti la circolazione dei liquidi intraoculari.

La relativa facilit di impianto e la possibilit di scelta tra i diversi


modelli di lentine, nonch la grande esperienza chirurgica accumulata
negli anni, fa si che questa chirurgia, pur essendo una chirurgia
intraoculare, presenti pochi e rari effetti collaterali.

Una delle caratteristiche importanti di questa chirurgia rappresentata


dalla reversibilit ad esempio la comparsa di alterazioni a carico del
cristallino o di altre strutture intraoculari pu richiedere la rimozione
della lentina intraoculare, eseguibile con relativa facilit; caratteristica
che unita allestrema versatilit, ne fanno una valida alternativa laddove
la chirurgia refrattiva corneale con laser ad eccimeri non possa essere
applicata.

Lintervento per lo pi eseguibile solo con gocce anestetiche, altre


volte con anestesia mediante iniezione; ambulatoriale ed il recupero di
una vista adatta alle comuni attivit di tutti i giorni richiede pochi
giorni.

Loperazione eseguibile in qualunque stagione dellanno

Lintervento
LOculista incide la cornea al confine con la zona bianca, poi inietta una
sostanza, chiamata viscoelastica, dentro locchio per creare lo spazio
sufficiente allingresso della lente intraoculare. La lente viene iniettata
dentro locchio e posizionata nella sede giusta, quindi viene rimossa la
sostanza viscoelastica. La ferita viene chiusa con uno o pi punti di
sutura o con un sistema di autochiusura senza punti. Lintera procedura
dura circa venti minuti.

Al termine, il paziente viene medicato con un collirio antibiotico e viene


dimesso con locchio protetto da un paio di occhiali da sole. Locchio
comincia a vedere gi dopo alcune ore dallintervento. Il lavoro dufficio
pu essere ripreso, usando locchio non operato, anche uno-due giorni
dopo loperazione. Per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in
ambienti polverosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida
della macchina nella grande maggioranza dei casi pu essere ripresa dopo
tre- quattro giorni. Il processo di guarigione si completa nel giro di
qualche settimana.

Alcune di queste lenti sono costruite in materiale rigido, altre in


materiale pieghevole; queste ultime sono introducibili attraverso una
piccola incisione, che per lo pi non richiede punti di sutura; le altre
attraverso unapertura pi larga che richiede punti di sutura. Sia luna
che laltra, una volta inserite, non vengono percepite dal paziente.

La scelta della lente pi idonea viene determinata dal chirurgo in base


alle caratteristiche dellocchio oltre che in relazione alla sua esperienza
chirurgica.
Figura 23 e 24. Tecnica di impianto di cristallino artificiale
pieghev ole a fissazione iridea. Il chirurgo esegue una piccola
incisione alla periferia della cornea, inserisce poi il cristallino
artificiale che stato pre-caricato su uno strumento piegatore
Figura 25 e 26. Successiv amente il chirurgo fissa le due estremit
del cristallino (che si comportano un po come le chele di un
granchio) alla periferia delliride. Dopo che la lente agganciata a
tutte e due le estremit, il chirurgo applica uno o due punti di
sutura

Figura 27. Tecnica di impianto del cristallino fachico da camera


anteriore a fissazione sullangolo: il chirurgo esegue una piccola
incisione alla periferia della cornea ed attrav erso questa inietta la
lente che era stata precedentemente caricata su una apposita
siringa in plastica
Figura 28. Parte della lente gi in camera anteriore (due piedini
e il disco ottico) mentre due piedini sono ancora fuori
Figura 29. Il chirurgo introduce gli altri due piedini allinterno
della camera anteriore

Figura 30. La lente correttamente posizionata allinterno


dellocchio; il pi delle v olte non sono necessari punti di sutura
Figura 31. Tecnica di impianto della IOL fachica da camera
posteriore a fissazione ciliare: il chirurgo esegue una piccola
incisione alla periferia della cornea e poi introduce la parte
terminale di una siringa di plastica, contenente la lente
Figura 32. La lente v iene lentamente e progressiv amente iniettata
dentro locchio
Figura 33. Poi i quattro piedini v engono posizionati sotto liride

Figura 34. La lente nella sua posizione finale; il pi delle v olte


questa procedura non richiede punti di sutura

Indicazioni allimpianto di cristallino artificiale


(tecnica del doppio cristallino)
et compresa tra i 21 ed i 50 anni
assenza di problemi oculari (in particolare di patologie della
retina)
anisometropie: cio importanti differenze di miopia tra un
occhio e laltro
miopia elevata
Indicazioni alla Bi - Optic (impianto di cristallino
pi intervento laser)
difetti estremi: miopia superiore alle 18 diottrie
difetti combinati: miopie elevate associate a forte
astigmatismo
forte anisometropia: un occhio affetto da moderata miopia e
laltro con miopia elevata

Gli esami preoperatori prima di impiantare un


cristallino
La chirurgia con cristallino artificiale, come gi detto, si distingue in
due gruppi a seconda che la lentina intraoculare venga aggiunta lasciando
il cristallino umano in sede (tecnica dei due cristallini o del cristallino
fachico) oppure, che il cristallino umano venga asportato e sostituito con
la lentina intraoculare (tecnica della sostituzione del cristallino o del
cristallino pseudofachico).

Essa richiede una accurata visita preoperatoria e lesecuzione di alcuni


importanti esami.

Oltre a quelli che normalmente vengono eseguiti durante una visita


oculistica, alcuni esami sono particolarmente importanti e servono a
stabilire lidoneit dellocchio allintervento di impianto di cristallino
in particolare di quello fachico:

OCT da camera anteriore: consente di prendere tutte le misure utili e


necessarie a valutare se allinterno dellocchio c uno spazio sufficiente
per il cristallino ed offre indicazioni sulla sede pi appropriata per
posizionarlo.
Endotelioscopia: serve a valutare le condizioni dello strato pi interno
della cornea cio di quello che sar pi in vicinanza al cristallino
artificiale fachico. Qualora lendotelio mostri una scarsa vitalit pu
essere controindicato lintervento. Questo esame molto importante
anche negli anni seguenti allintervento e va ripetuto almeno una volta
allanno; esso un buon indice della compatibilit del cristallino con i
tessuti oculari.
La topografia corneale: serve a fare una precisa mappatura della cornea;
se si riscontrano delle irregolarit, lintervento pu essere
controindicato.
La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la
pupilla molto ampia pu essere sconsigliata loperazione.

Tre regole per ottenere un buon risultato con


limpianto di un cristallino artificiale:
1. Idoneit dellocchio allintervento: una accurata e precisa visita
consente attraverso una serie di esami di valutare se locchio idoneo
allintervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia di grande
importanza per avere un buon intervento e per prevenire complicanze.
3. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato su
vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dellintervento e le sue
aspettative devono essere congrue con quello che loperazione pu
offrirgli.

Occorre considerare che in generale locchio miope elevato comunque


un occhio pi fragile rispetto ad un occhio normale privo di difetti; la
sua fragilit consiste nel fatto che pi soggetto ad alterazioni della
retina (degenerazione, emorragie, fori, distacco) inoltre 4 volte pi
soggetto alla formazione di cataratta di un occhio non miope; inoltre
pi predisposto a glaucoma, problemi vitreali ed altre patologie.

Indicazioni allimpianto di IOL fachiche


Una persona affetta da un difetto medio o di miopia elevata,
astigmatismo o ipermetropia che non tollera o non vuol portare
locchiale o la lente a contatto e che non idonea alla correzione con
laser ad eccimeri e necessita di una buona visione per ragioni di lavoro,
di rapporti sociali, di vita affettiva, di sport o di vita quotidiana in
generale, pu prendere in considerazione limpianto di un cristallino
artificiale per la correzione del proprio difetto.

Lintervento consigliato soprattutto quando il difetto interessa un solo


occhio (mentre laltro normale) oppure quando esiste una significativa
differenza fra il difetto di un occhio e quello dellaltro; in questultimo
caso, loperazione utile perch elimina o riduce lo scompenso visivo
causato da tale differenza. Lintervento inoltre indicato soprattutto nelle
miopie superiori a 8 diottrie, soprattutto se coesiste una intolleranza alle
lenti a contatto.

Le indicazioni delle IOL (lenti intraoculari) fachiche sono rigorose, anche


se vi possono essere leggere differenze tra i chirurghi; in linea di
massima, esse sono da utilizzare quando la miopia stabile o soggetta a
progressione lieve ed il paziente ha unet superiore ai 20 anni.

Locchio, anche se miope, deve avere buone condizioni strutturali e deve


essere privo di patologie significative e senza alterazioni che possano far
temere il rischio di distacco di retina.

Gli esami clinici sullocchio devono riscontrare spazi adeguati e


condizioni idonee.

Necessariamente bisogna valutare la situazione globale dellapparato


visivo del paziente con degli esami preoperatori, per evidenziare
eventuali controindicazioni allimpianto di IOL fachica; ci sono diverse
situazioni che lo impediscono; esse sono: cataratta iniziale, storia di
infiammazioni oculari, problemi di endotelio corneale, glaucoma,
anamnesi familiare di distacco di retina, danno oculare da diabete e
comunque ogni patologia oculare di una certa rilevanza.

Sconsigliata pure loperazione a quei pazienti che dallintervento si


aspettano la certezza di eliminare locchiale; infatti allo stato attuale
delle conoscenze non sempre possibile garantire la totale eliminazione
dellocchiale.

Unaltra cosa da tenere presente, anche se pu sembrare banale, il fatto


che un paziente solito a strofinarsi gli occhi non un paziente ideale
allimpianto di IOL fachica (IOL= Intra Ocular Lens cio Lente Intra
Oculare).

Occorre considerare che in generale locchio miope elevato comunque


un occhio pi fragile rispetto ad un occhio normale; la sua fragilit
consiste nel fatto che pi soggetto ad alterazioni della retina
(emorragie, fori, distacco), alla formazione di cataratta, glaucoma,
problemi vitreali ed altre patologie.

Lidoneit allintervento deve essere accertata dal medico Oculista


esperto in chirurgia refrattiva dopo unaccurata visita oculistica, che
comprenda tutti gli esami necessari a fare una completa valutazione
dellocchio. Come in ogni chirurgia, occorre che loperazione sia
eseguita da un chirurgo esperto e buon conoscitore della materia.

In caso di dubbio comunque sempre bene seguire il parere


dellOculista esperto di chirurgia refrattiva; egli pu suggerire con
scienza e coscienza quando conviene operare e quando meglio attendere
o rinviare.

IL CRISTALLINO FACHICO
Intervento: Inserimento di un cristallino allinterno dellocchio in
aggiunta a quello umano che quindi rimane in sede

Anestesia locale a base di gocce o con iniezione di anestetici


vicino allocchio
Senza sutura o con uno o pi punti di sutura
Dimissione senza bendaggio
Durata 15-20 minuti circa
Indicato soprattutto per pazienti di et fra i 25 ed i 50 anni

Vantaggi

Corregge forti difetti di miopia, astigmatismo ed ipermetropia


Correzione precisa e stabile del difetto
Se la miopia progredisce, si pu utilizzare il laser per ulteriori
correzioni
Consente ottima qualit visiva e spesso migliora lacuit
visiva
Reversibilit: in caso di problemi il cristallino pu essere
tolto
Intervento ambulatoriale
Svantaggi

Richiede un intervento intraoculare che pi invasivo e comporta


qualche rischio e complicazione in pi di quello effettuato con il laser
(per offre maggior correzione e miglior qualit visiva a parit di
difetto)

Rischi e complicanze allintervento di impianto del


cristallino fachico
(tecnica dei due cristallini)

Alcuni possibili disturbi o inconvenienti successivi allintervento sono:

Sensazione di fastidio o dolore pi o meno modesto.


Una correzione refrattiva inferiore a quella prevista: esso
comporta comunque una considerevole riduzione del difetto e
delle distorsioni provocate dallocchiale e quindi un
miglioramento della funzione visiva non corretta; talvolta
rimane necessario luso dellocchiale, almeno alcune ore al
giorno.
La possibilit che il difetto non venga corretto del tutto
aumenta con laumentare del difetto stesso ed pi frequente
quando si cerca di correggere pi di un difetto insieme (miopia
+ astigmatismo, ipermetropia + astigmatismo etc). Quando il
risultato refrattivo desiderato non viene ottenuto in molti casi
possibile un ulteriore intervento correttivo con laser ad
eccimeri per rifinire il risultato; esso va eseguito dopo
alcune settimane o mesi dalla prima procedura.
Possibile pure una correzione superiore al necessario; questa
pi rara e comporta ancora luso dellocchiale.
Progressione del difetto: la miopia elevata talora un difetto
che tende a progredire con il tempo e lintervento non in
grado di arrestare levoluzione del difetto e/o delle relative
alterazioni retiniche e delle altre problematiche associate. La
ricomparsa della miopia, trattandosi generalmente di difetti
lievi, pu essere trattata con il laser ad eccimeri.
Uso di occhiali: qualora limpianto di cristallino artificiale sia
in grado di eliminare luso dellocchiale per lontano occorre
ricordare che dai 40-42 anni in avanti circa inizia la presbiopia
e che quindi occorre un occhiale per vicino (scrittura, lettura
etc).
Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini
sdoppiate sono disturbi tipici del primo periodo successivo
allintervento soprattutto in condizioni di dilatazione
pupillare, cio in visione notturna; essi sono tanto pi
frequenti tanto pi il difetto iniziale forte e quanto pi la
pupilla ha tendenza a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al
buio. In pazienti con pupilla molto ampia e/o affetti da difetti
importanti tali disturbi possono rendere difficoltosa la guida
notturna.
La maggior parte di questi disturbi che accompagnano di
frequente le prime fasi post operatorie tendono poi a ridursi
progressivamente nel tempo.

Possibile, anche se raro, il verificarsi di altre complicanze oltre a quelle


sopramenzionate:

Innalzamento transitorio della pressione intraoculare.


Infiammazione transitoria in vicinanza del cristallino artificiale
o della retina.
Alterazioni temporanee o permanenti della cornea che nei casi
pi gravi possono condurre a perdita di trasparenza della
cornea stessa.
Opacit del cristallino naturale, in rari casi con evoluzione in
cataratta; comunque da tener presente che nel miope elevato
la possibilit che nellarco della vita si verifichi cataratta 4
volte maggiore che nel non miope.
Emorragie: che generalmente vengono riassorbite
spontaneamente senza conseguenze visive; altre volte le
emorragie sono pi gravi e possono comportare riduzione
permanente della vista.
Peggioramento dei danni preesistenti alla retina che nei casi
pi gravi possono condurre a riduzione dellacuit visiva e
anche al distacco di retina.
Irregolarit della pupilla.
Talvolta anche nel caso sia gi stato programmato limpianto
della lente intraoculare, si possono verificare condizioni
intraoperatorie che rendono non indicato luso del cristallino
artificiale; questa decisione finale pu essere presa solamente
dal chirurgo al momento dellintervento. In caso di mancata
inserzione si pu, con un altro intervento, inserire
successivamente il cristallino artificiale.
In alcuni casi, nellimmediato periodo postoperatorio o dopo
mesi o anni, potr essere necessario dover rimuovere e
sostituire la lente impiantata oppure di doverla riposizionare.

In alcune delle suddette complicanze, che comunque si verificano molto


raramente, possibile che locchio abbia conseguenze che possono
ridurre in maniera permanente lacuit visiva.

Fra le complicanze postoperatorie alcune sono controllabili con terapie


mediche ed pertanto di importanza basilare seguire le prescrizioni del
chirurgo; altre possono essere permanenti o rendere necessario un
successivo intervento (estrazione di cataratta, trapianto di cornea,
distacco di retina).
Tecnica del cristallino pseudofachico o sostituzione
del cristallino
Per la correzione dei difetti refrattivi, si pu anche sostituire il cristallino
naturale con una lentina intraoculare di adeguato potere. Questo
intervento si avvale oramai di tutta lesperienza e di tutti i
miglioramenti approntati alla chirurgia della cataratta: i due interventi
sono infatti identici, la diversit nel cristallino: nellintervento di
cataratta si toglie un cristallino opaco (=cataratta) che non fa pi passare
la luce; invece, nel caso dei difetti refrattivi di elevata entit, miopici o
ipermetropici, il cristallino viene tolto quando trasparente o quando
inizia a perdere trasparenza per sostituirlo con uno che corregga il difetto
di vista presente.

Questa metodica comporta la perdita della capacit accomodativa del


cristallino, che nei soggetti giovani serve per la messa a fuoco per vicino
o per lontano; per cui questo intervento indicato soprattutto per
pazienti di et superiore ai 45 anni quando cio la fisiologica capacit di
mettere a fuoco si va comunque riducendo. Per sopperire al problema
della perdita dellaccomodazione si pu impiantare un cristallino
multifocale o accomodativo, in grado cio di dare visione da lontano e
da vicino; in tal modo si elimina o riduce la necessit di occhiali; per
cui anche il problema della presbiopia viene risolto.

Le lenti multifocali sono fatte dello stesso materiale degli altri cristallini
artificiali ma hanno un disegno particolare della lente che consente loro
di fornire questo risultato. In alternativa ai cristallini multifocali si
possono usare quelli accomodativi; essi hanno la caratteristica di
presentare un supporto elastico, che essendo fissato alla struttura
muscolare oculare che provoca le modifiche del cristallino naturale,
permettono di mettere a fuoco limmagine per lontano; inoltre,
contraendo la muscolatura accomodativa e variando la posizione della
lentina consentono di mettere a fuoco anche limmagine per vicino.

In questo modo o con un cristallino multifocale o con uno accomodativo


si pu offrire una risoluzione completa del problema visivo a molti
soggetti, che presentando un difetto refrattivo possono eliminare in un
solo colpo sia gli occhiali per lontano che quelli per vicino.

Purtroppo questi cristallini accomodativi e multifocali non sempre


possono essere usati nei miopi forti perch non possono essere prodotti
in basse diottrie.

Nel caso si inserisca invece una lente monofocale, occorre un occhiale


per lettura, se si opta per la correzione completa della miopia, o una
leggera lente per lontano se si sceglie di evitare luso di occhiali
nellattivit da vicino.

Indicazioni alla sostituzione del cristallino


et preferibilmente superiore ai 45 anni
iniziale cataratta o predisposizione alla cataratta.
assenza di importanti patologie dellocchio o di alterazioni che
possono predisporre a complicanze (rottura di retina, ecc.)
difetto refrattivo elevato non correggibile con il laser ad
eccimeri o non indicato alla correzione con lente fachica.

In preparazione allintervento chirurgico


Almeno una settimana prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre
sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.

Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con


sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.

Loperazione di impianto di cristallino artificiale un intervento di


microchirurgia molto delicato e preciso che richiede molta competenza
ed esperienza; esso deve essere sempre eseguito con laiuto di un
microscopio operatorio.

Lintervento dura quindici-venti minuti ed indolore; lanestesia pu


essere topica, locale o totale; la pi usata attualmente quella topica,
cio ottenuta con la sola instillazione di colliri anestetici.

Se lanestesia locale il chirurgo inietta un anestetico nella regione


circostante allocchio; questo ottiene vari risultati: evita al paziente di
sentire dolore durante lintervento, inoltre impedisce i movimenti
dellocchio e la chiusura delle palpebre; consente quindi al chirurgo di
operare quasi come se il paziente fosse addormentato.

Anestesia topica cio anestesia mediante colliri anestetici: con questa


procedura si evitano le iniezioni vicino allocchio pur potendo eseguire
loperazione in maniera indolore. Non solo, ma il paziente comincia a
vedere, anche se in maniera non precisa, gi alcuni minuti dopo
loperazione; inoltre egli non necessita di bendaggio per cui pu lasciare
lambulatorio chirurgico con locchio protetto solo da un paio di
occhiali da sole.

I progressi fatti recentemente nella chirurgia oculare consentono di


eseguire, nella maggioranza dei casi, lintervento in anestesia topica
senza dare dei punti ed in maniera ambulatoriale.

Quando durante loperazione vengono applicati dei punti di sutura essi


vanno quasi sempre rimossi; la manovra semplice ed indolore e viene
eseguita in ambulatorio.

Questa chirurgia intraoculare sia che venga fatta aggiungendo una lentina
intraoculare, sia che avvenga sostituendo il cristallino richiede di
controllare locchio nel tempo, in modo tale da verificare il
mantenimento del buono stato di salute e di visione dellocchio cos
operato; ci sebbene le nuove generazioni di lenti intraoculari abbiano
ormai bassissime complicanze ed unottima tolleranza e costituiscano
pertanto unalternativa pi che valida per tutte quelle persone la cui
qualit della vita compromessa da occhiali pesanti e poco funzionali o
dalluso di lenti a contatto poco o mal tollerate.

Intervento in ambulatorio
Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono gi per conto loro pi
sicure e pi precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la
chirurgia con impianto di cristallino artificiale eseguita in ambulatorio
presenta, rispetto a quella eseguita in ospedale, parecchi vantaggi:

la sala chirurgica e le sale complementari (sale dattesa, sala


postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze
dellOculista e del paziente;
il chirurgo viene assistito da personale specificamente educato
e preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una
competenza specialistica maggiore e si occupa con pi
competenza del paziente;
lutilizzazione dello stesso personale permette di ottenere una
migliore conoscenza e familiarit con le strumentazioni e
quindi un miglior uso delle stesse;
il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta
sempre una certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace
andare in ospedale... anche perch spesso proprio in ospedale
talvolta si prendono delle malattie...); il paziente pu essere
mobilizzato subito, pu cio alzarsi, camminare etc;
il paziente pu avere la compagnia e lassistenza dei suoi
familiari per cui egli si trova in unatmosfera rilassante prima e
dopo lintervento; ci riduce il suo stato di ansia e di tensione
per cui egli affronta con maggior tranquillit loperazione con
indubbi effetti positivi sul risultato finale; tutto ci permette
anche di utilizzare una minor quantit di farmaci sedativi ed
anestetici;
lintervento avviene comunque con lassistenza di un
anestesista e ci offre maggior tranquillit e sicurezza.

Dopo loperazione il paziente viene trattenuto al centro per una mezzora


circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se abita vicino alla
struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da un familiare).
A casa non richiesta una particolare assistenza generale, solo la
compagnia di qualcuno.

Se invece abita lontano (a pi di unora e mezza dalla struttura


chirurgica) bene che rimanga a dormire per la prima notte in un albergo
nelle vicinanze dellambulatorio chirurgico.

IL CRISTALLINO PSEUDOFACHICO
(tecnica della sostituzione del cristallino umano
con uno artificiale)

Intervento
La rimozione del cristallino umano opaco (cataratta) o trasparente e
inserimento di un cristallino artificiale monofocale, accomodativo o
multifocale al suo posto.

Esecuzione di alcune fasi chirurgiche iniziali con il laser a


femtosecondi
Rimozione del cristallino umano opaco o trasparente mediante
facoemulsificazione
Impianto del cristallino artificiale
Senza sutura o con uno - due punti
Anestesia topica
Durata circa 15 minuti
Dimissione senza bendaggio
Indicato soprattutto per i pazienti di et superiore a 45 anni
(cio in et di presbiopia e/o cataratta)

Vantaggi

Intervento ben conosciuto e di grande sicurezza


Consente la precisa correzione di difetti molto forti
Cristallini la cui tolleranza dimostrata supera i trentanni
Intervento ambulatoriale

Svantaggi

un intervento intraoculare
Comporta la perdita dellaccomodazione; a questo si pu supplire
impiantando un cristallino multifocale.

PRECAUZIONI E PRESCRIZIONI
POSTOPERATORIE DOPO LIMPIANTO DI
CRISTALLINO ARTIFICIALE

Le cure

Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio con le


istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente deve iniziare le cure dopo
un paio dore dallintervento, deve cio iniziare a prendere le pillole e i
colliri prescritti dal chirurgo.

Il paziente non deve mai sospendere le cure (colliri o pillole) a meno che
sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano locchio operato a guarire meglio ed
a prevenire complicanze.

Locchio operato viene raramente bendato; il pi delle volte viene


protetto con un paio di occhiali da sole che hanno lo scopo di riparare
locchio dalla luce, dallaria, dalla polvere e soprattutto da eventuali
traumi; gli occhiali da sole (non occorre che siano molto scuri...) vanno
tenuti durante tutta la giornata (quindi anche in casa) e per 4-5 giorni.

Il paziente che si appresta ad affrontare lintervento si munisca di un


occhiale da sole.

Le precauzioni

Nei primi giorni seguenti allintervento locchio fragile e va protetto;


occorre perci utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri nelle ore
diurne e proteggere locchio con una conchiglia di plastica durante la
notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari strofinamenti o
traumi durante il sonno.

Nelle prime settimane comunque preferibile non esporsi a lungo alla


luce intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
unadeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi
ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca sufficiente a tale
scopo.

Lattivit sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) pu essere ripresa


anche dopo 3-4 giorni; per fare sport pi pesanti attendere 3-4 settimane.

Nelle prime due-tre settimane seguenti allintervento non fare bagni in


piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli
occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.

Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con
gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno
evitare pure che shampoo e sapone entrino nellocchio operato (la doccia
pu essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si
usa lo shampoo).

Luso del computer, della televisione pu iniziare uno-due giorni dopo


se il paziente si sente di farlo; la guida 3-4 giorni dopo.

Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.

molto importante non strofinare locchio sottoposto ad intervento;


questa precauzione bene sia mantenuta durante limmediato periodo
post operatorio ma anche nei mesi ed anni successivi allintervento.

Nei giorni seguenti alloperazione locchio appare pi o meno rosso e


moderatamente dolente; c inoltre una certa sensazione di corpo
estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio praticato per inserire il
cristallino) ed un certo fastidio alla luce; tutti questi sintomi sono
normali e non devono preoccupare il paziente.

Locchio operato, nei primi giorni, percepisce i colori in maniera diversa


da un occhio sano non operato, spesso vede rosso; talvolta inoltre vede
le luci un po allungate e con degli aloni intorno.

Nei primi giorni successivi allintervento la visione dellocchio operato


talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece torbida e occorre
attendere qualche giorno perch raggiunga livelli migliori; in questo
periodo occorre avere un po di pazienza; la guarigione completa avviene
di norma entro una o pi settimane (dipende dal tipo di intervento
eseguito).

Ricordare che lentit di visione recuperabile con lintervento dipende


molto dalle preesistenti condizioni dellocchio, in particolare della retina
e del nervo ottico.

Per concludere il paziente deve ricordarsi che anche a guarigione


avvenuta locchio va periodicamente controllato dallOculista; nei mesi
e negli anni successivi allintervento egli deve quindi sottoporsi a
periodici controlli che vengono progressivamente diradati ma che
devono essere continuati per tutto larco della vita (un controllo allanno
sufficiente, salvo diversa richiesta del chirurgo); linsorgenza di
problemi rara e nella gran parte dei casi essi, quando vengono
diagnosticati in tempo, possono essere risolti.

In caso di dubbi sulle modalit della terapia da seguire o sullandamento


del decorso postoperatorio il paziente deve contattare uno dei
componenti dellquipe chirurgica.
Rischi e complicanze allintervento di sostituzione del
cristallino
(opaco cio affetto da cataratta o trasparente)

La rimozione della cataratta un intervento chirurgico delicato ma


generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non
privo di rischi e il suo successo non pu essere garantito in quanto
possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni
negative sulle condizioni finali della vista.

Le complicanze possono includere sensazione di fastidio o di dolore di


diversa entit allinterno o intorno allocchio, emorragie
(sanguinamento), estrazione incompleta della cataratta, perdita di vitreo,
opacit corneale transitoria, irregolarit della pupilla, prolasso delliride,
innalzamento della pressione intraoculare, infiammazione e, in rarissime
occasioni, infezione dellocchio, distacco della retina. Queste ed altre
complicanze possono determinare una riduzione o la perdita totale della
vista.

Altri disturbi minori sono: incompleta chiusura della ferita chirurgica, la


percezione di mosche volanti, sensibilizzazione accresciuta alla luce,
insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento della vista.

Talvolta anche nel caso sia gi stato programmato limpianto della lente
intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono
non indicato luso del cristallino artificiale; questa decisione finale pu
essere presa solamente dal chirurgo al momento dellintervento. In caso
di mancata inserzione si pu, con un altro intervento, inserire il
cristallino artificiale successivamente. Fra le complicanze postoperatorie
alcune sono controllabili con terapie mediche; altre possono essere
permanenti o rendere necessario un successivo intervento (trapianto di
cornea, distacco di retina).
Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo lintervento
chirurgico si pu verificare la necessit di riposizionare o rimuovere il
cristallino artificiale.

Il recupero visivo legato, oltre che alla corretta conduzione


dellintervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del
nervo ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione
intraoculare ed alle condizioni generali dellocchio.

Quindi se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la


visione potr essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione
dellintervento di cataratta e linserimento di un cristallino artificiale.

Il laser a femtosecondi nella chirurgia della cataratta


e nella sostituzione del cristallino
Da ventanni, la tecnica pi utilizzata e che fornisce i migliori risultati
per lintervento di cataratta la facoemulsificazione: una sottile punta
metallica, messa opportunamente a contatto con la parte pi densa della
cataratta, vibrando a velocit ultrasonica, la frammenta e poi un sistema
adeguato di lavaggio/aspirazione effettua la rimozione dei frammenti.

La scienza in continua evoluzione e progressione ed in particolare la


chirurgia della cataratta continua ad avere perfezionamenti nelle tecniche
e negli strumenti utilizzati; il miglioramento dei facoemulsificatori e
delle lenti intraoculari ha consentito un decorso intraoperatorio e
postoperatorio pi semplice con una guarigione pi veloce ed un
migliore recupero funzionale dellocchio operato.

Ora c anche un altro metodo, per facilitare la rimozione del cristallino,


un metodo completamente nuovo che utilizza un laser a femtosecondi
per frammentare ed ammorbidire in condizioni di sicurezza il materiale
costitutivo del cristallino naturale trasparente od opacato che esso sia.

Ma vediamo come si svolge lintervento di facoemulsificazione e quali


sono i vantaggi derivanti dalluso del laser.

Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con
facoemulsificatore esistono diversi passaggi o step chirurgici.

Si parte con lincisione corneale per penetrare allinterno del bulbo poi
si procede con lapertura dellinvolucro anteriore della cataratta per
arrivare alle porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale della
cataratta), quindi si frantuma il nucleo stesso con la punta ad ultrasuoni;
i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di irrigazione ed
aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale nel sacco
capsulare.

Il laser a femtosecondi permette di semplificare e rendere pi sicuro


lintervento agendo in varie fasi delloperazione; innanzi tutto consente
di eseguire il taglio corneale monitorando la sua estensione e profondit,
consente anche il taglio dellinvolucro anteriore (capsuloressi) per il
raggiungimento della porzione centrale dura della cataratta (nucleo) e
come ultimo passaggio, di frantumare la cataratta per la successiva
aspirazione.

La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma non


elimina ancora del tutto) lutilizzo della frammentazione classica fatta
con la sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale della
chirurgia con femtolaser ancora necessaria; poter usare il laser
comunque gi un grande ed importante vantaggio perch minore la
manipolazione meccanica allinterno dellocchio, minore il rischio che
le strutture bulbari possano soffrire per lintervento.
Il vantaggio nellutilizzo del laser in altri passaggi chirurgici
delloperazione sicuramente la precisione del taglio, la sua
prevedibilit, la sua riproducibilit, la maggior possibilit di
pianificazione, soprattutto in funzione dellimpianto di lenti multifocali
e accomodative.

Il laser a femtosecondi, gi entrato ufficialmente nella chirurgia della


cataratta, e permette di eseguire lintervento di cataratta con maggior
velocit e sicurezza, ma soprattutto con maggior precisione in alcune
importanti fasi chirurgiche; ed dimostrato che comporta inoltre un
minor trauma dei tessuti oculari.

Infatti, ed un dato, i tessuti di pazienti operati con femtolaser, nei


centri che gi lo utilizzano, il giorno dopo la chirurgia, appaiono meno
coinvolti e meno traumatizzati: ad esempio la cornea appare chiara e
trasparente con meno reazione edematosa.

In questa tecnologia, come in ogni atto chirurgico, la precisione del laser


sostituisce e sempre pi sostituir latto chirurgico attualmente fatto con
i taglienti (aghi, bisturi, pinze).

Il laser a femtosecondi ha quindi un futuro molto luminoso anche nella


chirurgia della cataratta e non quindi utilizzabile solo in quello della
chirurgia refrattiva, dove costituisce gi una realt importante.

I vantaggi del laser a femtosecondi nella chirurgia del


cristallino
Intervento senza lame, bisturi o aghi
Sostituisce alcune procedure operatorie dipendenti dallabilit
del chirurgo con altre controllate dal computer del laser
Riduce lingresso di strumenti chirurgici dentro allocchio
Laccuratezza, la precisione, la prevedibilit del laser
superiore alla microchirurgia eseguita manualmente
La luce laser pi delicata rispetto alla tecnica chirurgica
standard di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine
oggi (con risultati pi che ottimi).

Svantaggi
Il laser a femtosecondi di ausilio solo nella prima parte
dellintervento; quindi una parte delloperazione ancora
chirurgica
Costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard
Attualmente la facoemulsificazione rimane la tecnica di scelta
per la rimozione della cataratta ma il laser costituisce gi un
importante strumento che semplifica la sua esecuzione.

Conclusioni per la miopia


LOculista degli anni 2012 e seguenti pu correggere con ottimi risultati
la miopia pu offrire a milioni di persone la visione senza
limpedimento di occhiali e senza lobbligo di lenti a contatto; questi
interventi sono molto precisi ed a basso rischio, non sono per perfetti.

Infatti non sempre possibile correggere esattamente il numero di


diottrie che paziente e chirurgo desiderano; talvolta un lieve difetto pu
quindi rimanere; in tal caso si riduce notevolmente la dipendenza
dallocchiale o dalle lenti a contatto, anche se non si elimina; nella
grande maggioranza dei casi si ottiene per il risultato completo cio la
correzione permanente e definitiva del difetto.
3 Ipermetropia
Lipermetropia, presente in oltre il 20% della popolazione, il difetto
visivo che permette di vedere bene gli oggetti lontani, mentre rende
difficoltosa la visione di quelli vicini (e dunque crea problemi di
affaticamento soprattutto alla lettura).

Lipermetropia quel difetto visivo in cui il fuoco delle immagini cade


dietro la retina; , per lo pi, la conseguenza di un occhio pi corto del
normale; ma lanomalia pu essere anche la conseguenza di un alterato
rapporto tra le varie strutture componenti locchio.

Il difetto quasi sempre congenito, e il soggetto, soprattutto giovane,


vede bene sia lontano che vicino, ma a prezzo di un continuo sforzo di
messa a fuoco (definito accomodazione); lipermetropia si corregge
con lenti positive cio convergenti e le lenti vanno usate sia per lontano
che per vicino (Figure 1 e 2).
Figura 1. Nellocchio emmetrope, cio priv o di difetti v isiv i,
limmagine cade sulla retina
Figura 2. Nellocchio ipermetrope, che solitamente pi corto di
un occhio normale, limmagine cade dietro la retina.

Lentit dellipermetropia viene misurata in base al numero di diottrie


positive che bisogna anteporre allocchio per portare a fuoco i raggi
luminosi sulla retina (cio per far vedere bene senza che locchio debba
affaticarsi o accomodare). Locchio, alla nascita, sempre ipermetrope
e poi con lo sviluppo le sue dimensioni aumentano, si allunga pian
piano, diventando emmetrope (cio privo di difetti) come normale
sviluppo.

Nel bambino importante che una eventuale ipermetropia venga


diagnosticata precocemente, altrimenti pu essere causa di strabismo e/o
di ambliopia (occhio pigro) e di affaticamento visivo specie a scuola, con
mal di testa e rossore agli occhi.

Lipermetropia considerata lieve fino a 1,0-1,50 diottrie e media circa


fino alle 4 diottrie, elevata se supera questo valore.

Lipermetropia un difetto rifrattivo molto diffuso ma spesso chi ne


affetto, soprattutto se il difetto lieve, non sa di esserlo fino al momento
di unattenta visita oculistica; se il difetto modesto, spesso non
necessaria la correzione ottica, per lo meno fino a quando non si
manifestano i disturbi visivi (Figura 3).

Figura 3. Lipermetrope vede meglio per lontano (ma non bene) e


peggio per vicino

Da giovane, lipermetrope lieve vede bene, o relativamente bene, per


lontano e per vicino, anche senza occhiali. Se il difetto un po pi forte
o presente in persone che impegnano molto la vista senza occhiali, a
lungo andare si manifestano disturbi come mal di testa, affaticamento
visivo alla lettura ed al computer, arrossamento degli occhi, bruciore.

I disturbi legati allipermetropia si accentuano verso i quarantanni per


riduzione della capacit accomodativa dellocchio e la comparsa della
presbiopia; a questa et lipermetrope deve servirsi di occhiali da lettura,
pi delle altre persone.

Oltre che con occhiali la correzione pu avvenire anche con lenti a


contatto, ma meglio ancora con lutilizzo del laser ad eccimeri (Figura
4).
Figura 4. Lipermetropia, pu essere corretta con una lente a
contatto

Correzione della ipermetropia


Le tecniche utilizzabili oggigiorno sono:

PRK ipermetropica: si usa per difetti lievi, cio 1-2 diottrie,


soprattutto in pazienti giovani. La procedura viene eseguita con lo
stesso laser ad eccimeri utilizzato per il trattamento della miopia, ma
lasportazione di tessuto avviene con modalit diverse; lanestesia, il
trattamento, il decorso postoperatorio ed i risultati visivi hanno un
comportamento simile a quello della fotoablazione corneale di
superficie per miopia.
LASIK ipermetropica: si utilizza per difetti medi e forti, da 2 a 4-5
diottrie, ma funziona molto bene anche per quelli lievi. La procedura
molto simile alla LASIK miopica ed utilizza le stesse strumentazioni;
differisce perch il laser ad eccimeri rimuove tessuto in maniera diversa.
Impianto di cristallino artificiale: con o senza rimozione di quello
umano; utilizzabile in casi ben selezionati per ipermetropie superiori
alle 4-5 diottrie almeno.

Bench lipermetropia sia il difetto pi difficile da correggere i risultati


sono molto positivi, specialmente quando si utilizzi la LASIK con laser
ad eccimeri di quarta-quinta generazione, associato al laser a
femtosecondi.

Il laser ad Eccimeri
Il laser ad eccimeri uno strumento che emette un fascio di luce
ultravioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato
ablazione; il risultato che la parte pi superficiale del materiale colpito
viene disintegrata, trasformata in gas e quindi dissolta.

Il laser ad eccimeri pu essere utilizzato con due modalit diverse: sulla


superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre varianti
tipo Lasek/Epilasik) o allinterno della cornea con una procedura
chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere anche
la miopia e lipermetropia con appositi programmi computerizzati.

Nellastigmatismo lablazione di tessuto viene effettuata soprattutto


lungo un meridiano e trasforma la superficie da una forma ovoidale in
una forma sferoidale, cio pi regolare.

La quantit di tessuto asportato dipende dallentit del difetto che si


vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove pi del
10% del tessuto corneale.

Lablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di


millimetro selettiva, cio avviene solo nella zona di cornea prescelta
per il trattamento, ad una profondit e su una estensione di ampiezza
prestabilita.

Ci grazie anche al fatto che il laser controllato da un computer.

Il risultato di tutto ci che la superficie corneale viene ridisegnata e


rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista
trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).

Lapplicazione clinica del laser ad eccimeri in Oftalmologia stata


preceduta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come
esso agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a
quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento o danno per
locchio.

I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la


prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con
grande successo pi di cinquanta milioni di persone affette da miopia,
astigmatismo e ipermetropia.

Inoltre il trattamento ripetibile; ci vuol dire che il laser pu rifare


esattamente lo stesso trattamento, nello stesso modo, in pazienti diversi,
cosa non possibile in un intervento chirurgico, il cui risultato dipende
parecchio dalla mano del chirurgo, la cui azione diversa di volta in
volta.

La prima generazione di laser ad eccimeri, pur essendo tecnologicamente


molto elaborata, non ha fornito i risultati che scienziati e pazienti si
attendevano e ci per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi
dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei
(per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ci influiva
negativamente sulla qualit visiva); inoltre venivano utilizzati per
trattare solo una piccola area di cornea (zona ottica piccola) e, a volte, si
cercava di correggere difetti troppo forti; altre volte il paziente muoveva
locchio durante la procedura alterando la precisione stessa del
trattamento (ed il laser non era in grado di seguire i movimenti, cosa che
i laser di quinta generazione fanno molto bene).

Ma questo accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte


anche con quelli di terza, adoperati negli anni 80 e 90.

Tutte cose che ora non si verificano pi.

Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno


fasci laser perfettamente omogenei e perci si ottengono trattamenti di
qualit pressoch perfetta e risultati refrattivi molto precisi, sia come
entit di correzione che come qualit visiva.

Inoltre oggi con i trattamenti cosiddetti tissue saving si ottengono, a


parit di difetto trattato, ablazioni meno profonde (cio asportazioni di
meno tessuto) ma in aree pi ampie; tutto ci consente una stabilit
maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed una migliore qualit visiva.

I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i


problemi legati ai possibili movimenti dellocchio durante il
trattamento; ci grazie ad un sofisticato sistema di eye tracker; questo
dispositivo consente al laser di seguire locchio anche durante i pi
lievi movimenti, favorendo cos la perfetta centratura della procedura
persino se il paziente sposta locchio.

Altro dispositivo di sicurezza molto utile, di recente introduzione, il


riconoscimento delliride: un sensore del laser esamina liride e utilizza
linformazione raccolta durante lemissione della radiazione laser per
ottimizzare la centratura del trattamento stesso; questo dispositivo
particolarmente utile.

Unaltra importante innovazione riguarda la possibilit di fare dei


trattamenti laser personalizzati; questa unimportante modalit che
consente ulteriori notevoli miglioramenti visivi per il paziente.

In pratica prima dellintervento, adoperando un dispositivo


computerizzato si esegue una mappatura dellocchio da trattare
(aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono
inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle
informazioni ricevute.

Tutto ci produce un ulteriore importante elemento di precisione e di


perfezionamento che comporta unulteriore ottimizzazione dei risultati,
specialmente in situazioni particolari.

Poter scolpire la superficie dellocchio con una precisione di millesimi


di millimetro per mezzo di un raggio di luce molto omogeneo e preciso,
quasi senza toccare locchio, qualcosa di estremamente affascinante con
percentuali minime di errore valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda
dellentit del difetto e di altre variabili).

Ci significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento


non ottiene completamente il risultato desiderato; ci accade soprattutto
con i difetti medio-forti e molto pi raramente con quelli lievi.

Perch pu succedere questo, visto che il laser ad eccimeri


precisissimo, cio in grado di asportare il tessuto con esattezza di
millesimo di millimetro?

In parte accade perch il tessuto corneale pu essere leggermente diverso


da persona a persona, ed interagire quindi in maniera leggermente
differente con il laser ad eccimeri; inoltre la risposta riparativa dei
tessuti, cio il processo di guarigione del paziente, spesso un po
diverso da paziente a paziente e, comunque, non sempre
standardizzabile e prevedibile.

In generale si pu affermare che la risposta riparativa dei tessuti pi


elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in
superficie (PRK) piuttosto che allinterno della cornea (LASIK) e che
tanto pi elevata quanto pi profondo il trattamento, cio quanto
maggiore il difetto da correggere.

Non cos quando la procedura viene eseguita allinterno della cornea


(LASIK); il tessuto in questa sede poco reattivo, anche in caso di
trattamenti fatti per correggere difetti forti, per cui la risposta riparativa
inferiore; in conseguenza di ci il risultato anatomico, rifrattivo e visivo
pi stabile anche quando si trattano difetti elevati.

In pratica limprecisione correttiva, o la regressione, accadono perch


fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e
dellintervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e
quindi il risultato.

Qualora residui un difetto possibile fare un ritocco per perfezionare il


risultato; ci viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo
circa un anno nella PRK.

importante che il paziente sia al corrente di queste informazioni.

Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione uno strumento di


prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; inoltre
occorrono numerose altre strumentazioni accessorie per gli esami da fare
prima dellintervento.

Questo spiega i costi relativamente elevati della PRK, della LASIK e


ancor pi se si adoperi il laser a femtosecondi (Figure 5)
Figura 5. Il laser ad eccimeri affiancato il laser a femtosecondi di
una primaria azienda americana

Il laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-Lasik, rappresenta
lultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia rifrattiva. Di
che cosa si tratta? Un femtosecondo ununit di tempo cos breve da
risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un milionesimo
di un miliardesimo di secondo; il tempo, cio, che un elettrone impiega
per passare da un atomo allaltro; il rapporto di un secondo verso 32
milioni di anni.

Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza una


luce infrarossa che, per cos dire, viene polverizzata in una pioggia di
impulsi di brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi
indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser,
sulla zona della cornea da trattare e ha un effetto meno invasivo sui
tessuti rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di
bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto).

Lenergia laser focalizzata in un punto induce la disintegrazione di una


micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di disintegrazioni una
vicino allaltra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di
lamelle di tessuto e ci equivale ad un taglio orizzontale; mettendo,
invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene unincisione di
profondit, con un effetto che paragonabile a quello di unincisione con
bisturi, ma molto pi delicato.

Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale, nella


chirurgia refrattiva, nella Lasik, ma pu servire per numerose altre
applicazioni, specialmente nel campo dei trapianti di cornea e pi
recentemente anche nella chirurgia della cataratta.

I benefici del taglio con questo laser sono:

1. Taglio senza lama scompare luso delle lame metalliche; il


paziente pu avere una procedura completamente laser; la
chirurgia programmabile e ripetibile in quanto non chirurgo
dipendente;
2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo
corneale: sia per spessore che per diametro che per centratura;
3. Riduzione delle complicanze relative alluso di strumenti
elettromeccanici e/o delle lame metalliche;
4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche
dellorbita e dellocchio; perci, possibilit di operare occhi
con scarsa esposizione, palpebre strette, occhi piccoli, bulbi
infossati.

I due svantaggi

1. Dipendenza da una sofisticata tecnologia.


2. Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori
chirurgici;

Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si


compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!

ESAMI FONDAMENTALI PER


STABILIRE LIDONEITA ALLINTERVENTO
Una persona affetta da ipermetropia, che non tollera o non vuol portare
locchiale o la lente a contatto ma necessiti di una buona visione per
varie ragioni di lavoro, rapporti sociali, vita affettiva, di sport o di vita
quotidiana in generale, pu e deve prendere in considerazione un
trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.

Lintervento da evitare, salvo rare eccezioni, in pazienti di et inferiore


ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.

Lintervento anche sconsigliabile quando locchio affetto da altri


problemi medici di una certa entit (malattie della cornea, glaucoma
grave, ecc.).

Lidoneit allintervento deve essere accertata dal medico Oculista,


esperto in chirurgia rifrattiva, dopo unaccurata visita che comprenda
tutti gli esami pre operatori necessari.

I 4+4 esami fondamentali

La visita per stabilire lidoneit alla chirurgia laser necessita di almeno 4


esami fondamentali, pi altri 4 di grande utilit:

Pachimetria: consente di misurare lo spessore della cornea. E un esame


fondamentale per capire se locchio adatto alla chirurgia refrattiva (una
cornea troppo sottile non pu essere trattata con il laser, che la riduce
ulteriormente il suo spessore) (Figura 6).
Figura 6. La cornea normale ha uno spessore compreso allincirca
tra 500 e 540 millesimi di millimetro: la pachimetria fornisce il
preciso spessore in ogni settore della cornea

Topografia corneale: una mappa della superficie della cornea. Si


esegue con uno strumento (topografo), costituita da un lettore molto
preciso che misura il raggio di curvatura della cornea praticamente in
ogni singolo punto e da un microprocessore, capace di ricostruire
limmagine della superficie corneale sulla base di questi dati.

Per eseguire il test, lOculista proietta sulla cornea un disco formato da


numerosi cerchi bianco-neri, ugualmente distanziati fra loro (disco di
Placido). Una telecamera registra limmagine riflessa del disco e il
computer la confronta con alcuni dati di riferimento. Si realizza una vera
e propria mappatura simile a quella che fanno i geometri per la
descrizione dei terreni.

Questo esame indispensabile per preparare al meglio loperazione e per


valutare con precisione la zona da trattare e i rapporti con la pupilla (un
intervento limitato a unarea della cornea pi piccola di quella della
pupilla, alla massima apertura, pu, in alcuni casi, indurre fastidiosi
aloni). La topografia corneale permette anche di individuare leventuale
presenza di un cheratocono, (malattia corneale progressiva), che
rappresenta una seria controindicazione per lintervento.

Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei pi recenti ritrovati


tecnologici per lo studio dellocchio, laberrometro corneale. Lo
strumento analizza il modo in cui la luce passa allinterno dellocchio e
crea una serie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto
rifrattivo presente e rilevare le piccole imperfezioni che alterano la qualit
visiva e che sono tipiche e diverse per ogni persona. Laberrometria
essenziale nella preparazione degli interventi personalizzati
(customizzati) (Figura 7).
Figura 7. Laberrometria un esame che consente di rilev are le
pi piccole anomalie dellocchio e poi di correggerle con un
trattamento laser personalizzato

Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua


forma pi semplice misura il diametro massimo, quando locchio si
trova al buio. Nella versione pi completa questo esame consente,
invece, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in
tutte le situazioni di luce, buio e penombra cui locchio pu essere
sottoposto nelle varie situazioni della giornata. I pazienti che presentano
un diametro pupillare particolarmente ampio possono non essere idonei
al trattamento laser perch esso pu comportare, dopo lintervento, la
percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le ore notturne,
soprattutto se il difetto trattato elevato.

Altri quattro esami utili sono:

Autorefrattometria: un sistema diagnostico computerizzato che valuta


in modo rapido la presenza e lentit di un vizio di rifrazione (o difetto
visivo). Lalta affidabilit delle strumentazioni di ultima generazione
permette di ottenere precise informazioni sul tipo di correzione da fare, in
meno tempo e con standard pi elevati dei sistemi manuali di un tempo.

Endotelioscopia: serve per capire se le cellule della cornea hanno una


buona vitalit. In particolare, con questo esame si osservano e si contano
le cellule endoteliali, quelle dello strato pi interno, che garantiscono il
ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quello pi superficiale.
Un danno allendotelio pu compromettere la funzionalit della cornea e
la sua trasparenza (Figura 8).

Figura 8. Un esame importantissimo di ogni interv ento refrattiv o


quello dellendotelio, che ricopre lo strato posteriore della
cornea

Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono


compresi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori
devono indurre il medico a indagare pi a fondo sullo stato generale
dellocchio (uneccessiva pressione pu danneggiare il nervo ottico). In
questi casi anche lintervento di chirurgia rifrattiva pu essere
controindicato.
Esame del fondo dellocchio con dilatazione della pupilla: una
procedura necessaria per analizzare le strutture interne dellocchio,
tramite strumenti come loftalmoscopio, la lampada a fessura e altri. La
dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla ristretta,
lOculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dellocchio,
cio la retina ed il nervo ottico (Figura 12).

Figura 12. Nella LA SIK si utilizza inizialmente il laser a


femtosecondi per creare un sottile lembo di tessuto corneale

Quattro semplici regole per ottenere un buon


risultato con trattamento laser:
1. Idoneit dellocchio allintervento: una accurata e precisa
visita consente attraverso una completa serie di esami di
valutare se locchio idoneo allintervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva di
grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le
informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per
adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le
complicanze.
3. Strumentazione idonea: luso di un laser di quarta-quinta
generazione (cio dotato di eye tracker, riconoscimento
delliride, trattamenti personalizzati) di grande utilit per
ottimizzare il risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima
di ogni trattamento esegue dei controlli interni ed abilita
allintervento solo se tutto funziona alla perfezione.
4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato
su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dellintervento e le
sue aspettative devono essere congrue con quello che
loperazione pu offrirgli.

PRK Ipermetropica
Lipermetropia di lieve entit pu essere corretta con la tecnica laser
denominata PRK o fotoablazione corneale di superficie.

Questa procedura consente di ottenere risultati precisi, sicuri e stabili nel


tempo, specialmente con i laser di quarta e quinta generazione cio con
quelli di pi recente produzione

In preparazione allintervento
Almeno quindici giorni prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima.

Il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima;


occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri,
pomate ecc.
Il giorno dellintervento importante evitare di utilizzare profumi,
dopobarba, ecc.

Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con


sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.

La PRK un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia


topica cio con lapplicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse
sono pi che sufficienti ad evitare ogni dolore durante lesecuzione della
procedura ed hanno il vantaggio di lasciare locchio libero di muoversi
per fissare la luce del laser; questo molto importante per una precisa
esecuzione del trattamento.

Tecnica di esecuzione della PRK e decorso


postoperatorio
Loperatore laser inserisce nel computer del laser il nome e cognome del
paziente, oltre che tutte le informazioni necessarie allesecuzione
dellintervento. Viene richiesto al paziente di sdraiarsi sul lettino sotto
al laser e poi viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; viene
applicato un divaricatore per tenere le palpebre aperte ed il globo oculare
ben esposto.

Poi il chirurgo Oculista rimuove lepitelio, cio lo strato pi superficiale


di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sottostante
allazione del laser.

Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con


ambedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. Il chirurgo
coniuga i sistemi di controllo del laser con locchio del paziente e cio
attiva leye tracker ed il riconoscimento irideo; in tal modo il
trattamento laser non viene disturbato, anche se il paziente muove
locchio.

E comunque utile che, durante il trattamento, il paziente rimanga


immobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser
tenendo ambedue gli occhi ben aperti.

Il chirurgo Oculista, assistito anche dalloperatore laser, attiva il laser ed


esegue il trattamento vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa.

Durante lemissione laser, il chirurgo Oculista, verifica che locchio del


paziente rimanga immobile e che il trattamento si svolga correttamente;
se necessario, egli in grado, in ogni momento, di interrompere la
procedura e fare una breve pausa.

A fine procedura viene applicata qualche goccia di un collirio antibiotico


ed una lente a contatto terapeutica; essa aiuta a diminuire il dolore che
spesso compare nelle ore successive al trattamento, e riduce gli altri
disturbi conseguenti alloperazione laser cio lacrimazione, bruciore e
senso di corpo estraneo; allo stesso tempo facilita il processo di
guarigione dellocchio.

La durata totale dellintera procedura di circa 10 minuti; durante


lintervento il paziente pu sentire toccare o pu avvertire una lieve
pressione o qualche fastidio ma non sente dolore.

Nelle ore che seguono il trattamento pu invece comparire dolore,


talvolta anche di una certa intensit; esso conseguenza della ferita
indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e
della ferita provocata dal trattamento laser (Figure 13, 14 e 15).
Figura 13. Il laser a femtosecondi emette raggi di luce puntiformi;
eseguendo migliaia di emissioni laser, una v icina allaltra, si ottiene
un risultato simile a quello di un taglio con lama: una chirurgia
oculare senza lame
Figura 14. Il lembo di tessuto corneale v iene sollev ato e il
chirurgo refrattiv o esegue il trattamento con laser ad eccimeri sul
tessuto sottostante
Figura 15. Il trattamento con laser ad eccimeri nella ipermetropia
consiste nel rimuov ere un sottile strato di tessuto nella semi-
periferia cornea

Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e


dalla lente a contatto terapeutica applicata.

anche facile che locchio lacrimi abbondantemente, che bruci, che


sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione molto annebbiata;
c inoltre difficolt a tenere gli occhi aperti.

A questo scopo consigliabile luso di un occhiale affumicato; ci oltre


a proteggere dalla luce, serve a riparare locchio da traumi o contusioni
(che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essendo
locchio momentaneamente sensibilizzato dallatto chirurgico).

Fin dalle prime ore dopo lintervento il paziente pu utilizzare senza


problemi locchio non operato per leggere, scrivere, guardare la
televisione etc. (eventualmente mettendo un cerotto dietro la lente
dellocchiale dellocchio operato, per escluderlo
temporaneamente).Quando sono operati i due occhi nello stesso giorno
invece preferibile non sottoporli ad attivit visive impegnative.

La guarigione anatomica dallintervento (cio la guarigione della ferita


provocata dalla rimozione dellepitelio e dallapplicazione laser) avviene
in tre-cinque giorni; solo quando la superficie corneale ha riacquistato il
suo aspetto normale la visione comincia a divenire limpida; nei giorni e
nelle settimane successive allintervento la visione migliora
progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio
alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione pu
essere soggetta a fluttuazioni cio a variazioni nelle varie ore della
giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di
gran parte dei suddetti disturbi.

Il rientro al lavoro, nella maggioranza dei casi, pu avvenire una


settimana dopo loperazione;

la completa guarigione funzionale cio il completo recupero visivo


richiede un tempo maggiore (una o due settimane), mentre la
stabilizzazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.

I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi;


quando lintervento avviene separatamente, fra il primo ed il secondo
intervento trascorrono in media una-due settimane, il tempo cio che il
primo occhio cominci a vedere nitidamente.

La PRK viene solitamente eseguita in ambulatorio cio senza ricovero e


quindi dopo lintervento il paziente pu essere dimesso.

Egli pu rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro


laser. Invece se abita lontano preferibile che si fermi a dormire in
prossimit del centro laser perch dopo il trattamento molto
importante qualche ora di sonno e perch il giorno dopo comunque
necessario un controllo del medico Oculista.

comunque utile che, per lintervento, il paziente sia accompagnato da


un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi pubblici.

La PRK non richiede ricovero in quanto un intervento che riguarda


solo una piccola parte della cornea cio lo strato pi anteriore
dellocchio; inoltre un intervento che non altera le condizioni fisiche
generali del paziente anche perch non richiede iniezioni di anestetico e
nemmeno anestesia generale ma solo linstillazione di gocce anestetiche.

Lintervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della


procedura ed evita pratiche burocratiche.
Figura 9. La PRK inizia con la rimozione dello strato di cellule che
ricopre la cornea
Figura 10. Il medico Oculista esegue poi il trattamento con il laser
ad eccimeri
Figura 11. A trattamento laser terminato, il medico Oculista
applica una lente a contatto terapeutica che aiuta il processo di
guarigione della cornea

Pregi della PRK


I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicit di attuazione,
nel fatto che una procedura di superficie e che non presenta rischi di
rilievo; inoltre indolore, rapido ed eseguibile con un solo laser (laser
ad eccimeri).

Il trattamento di superficie fornisce una visione di ottima qualit e


corregge lipermetropia con buon esattezza.
Intervento nei due occhi insieme o separatamente?

Intervento nei due occhi


Intervento nei due occhi insieme
separatamente
Operando i due occhi nello stesso giorno Quando si opera prima un occhio e dopo
si fa una sola seduta chirurgica; ci vuol alcuni giorni laltro occorrono due sedute
dire che il paziente ha un solo stress
operatorie.
operatorio ed emotivo.
Nel periodo che intercorre fra un intervento
Dopo lintervento i due occhi recuperano e laltro locchio operato vede in un modo
la vista insieme per cui sono pi (bene...) e quello non operato in maniera
equilibrati. diversa (male...).
Hanno inoltre la stessa qualit di vista e Locchio non operato in difficolt perch
migliorano insieme. non pu usare la lente a contatto (in
Il paziente inoltre si adatta rapidamente previsione dellintervento) e perch
alla nuova situazione. locchiale non viene tollerato (per la
differenza fra un occhio e laltro).
Operando prima un occhio e
Lintervento fornisce un risultato pi simile successivamente laltro si ha il tempo di
nei due occhi perch le condizioni valutare il risultato ottenuto con il primo
chirurgiche ed ambientali sono uguali. intervento e di programmare eventuali
modifiche per il secondo intervento.
C minor dispersione di tempo e di
energia. Operando prima un occhio, lasciando
importante per chi lavora, studia o per qualche giorno di intervallo e poi operando
chi, non abitando nella citt ove viene laltro si rimane in ballo qualche giorno in
eseguito lintervento, deve viaggiare e pi.
stare fuori casa.
Nei giorni successivi i due occhi seguono Occorre effettuare le cure e le visite di
la stessa cura e vengono controllati controllo prima per un occhio e poi per
insieme. laltro.

In caso di infezione (estremamente rara) Nel caso di intervento in un solo occhio, il


rischio di infezione riguarda solo locchio
questo pu verificarsi nei due occhi
interessato.
In ogni intervento di qualunque tipo
eseguito sul corpo umano c la
possibilit di infezione; nella chirurgia
laser della cornea il rischio di una Una grave infezione pu comportare serie
infezione grave di circa 1 caso ogni ripercussioni sulla cornea, ma non cos
5-6000 interventi. importanti da compromettere in maniera
Con lintervento contemporaneo dei due totale la vista.
occhi c la possibilit che linfezione
colpisca ambedue gli occhi.

In sintesi

Lintervento simultaneo dei Lintervento separato comporta per il paziente


due occhi offre un recupero maggiori disagi, maggior perdita di tempo,
visivo globale pi rapido e un recupero visivo globale pi lento ed un
nellinsieme pi comodo. maggior stress emotivo.

LASIK
Circa 45 milioni di LASIK eseguite fino ad ora a livello mondiale
posizionano questa procedura al secondo posto dopo la cataratta fra le
procedure chirurgiche oculari (5 milioni circa di PRK nello stesso
periodo).

La LASIK in tutto il mondo, la procedura di scelta per la correzione


degli errori rifrattivi; e viene continuamente perfezionata sia per quanto
riguarda la parte iniziale dellintervento sia per quanto concerne il
trattamento laser vero e proprio.

La LASIK preferita alla PRK oltre che per la precisione nel correggere
il difetto anche perch consente di ottenere un recupero visivo rapido e
una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, evita al paziente dolore ed in
generale tutti i disturbi connessi allintervento di PRK; inoltre la
procedura di scelta nei pazienti non pi giovani (in cui i tempi di
riformazione dellepitelio sono allungati).

In preparazione allintervento
Almeno quindici giorni prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre
sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.

Il giorno dellintervento occorre evitare di utilizzare profumi, dopobarba,


ecc.

Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con


sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.

La LASIK un intervento che abitualmente viene eseguito con


lapplicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono pi che
sufficienti ad evitare ogni dolore durante lesecuzione della procedura ed
hanno il vantaggio di lasciare locchio libero di muoversi per fissare la
luce del laser; questo molto importante per una precisa esecuzione del
trattamento.

La LASIK viene abitualmente eseguita in ambulatorio cio senza


ricovero e quindi dopo lintervento il paziente pu essere dimesso.
Pregi della LASIK
LINTERVENTO DI LASIK LA PROCEDURA PI UTILIZZATA A LIVELLO MONDIALE

La LASIK la pi frequente operazione rifrattiva eseguita nel


mondo.
lintervento rifrattivo che offre i migliori risultati.
E loperazione che comporta le maggiori soddisfazioni per il
paziente.
Pu correggere sia miopia, che ipermetropia e astigmatismo.
lunico in grado di trattare sia i difetti lievi, che medi e forti
(dopo aver stabilito con opportuni esami lidoneit
allintervento).
E lunico in grado di trattare anche difetti residuati da altri
interventi rifrattivi (difetti dopo PRK, impianto di lente
intraoculare, intervento di cataratta o trapianto di cornea) ed
altri.
loperazione in cui si utilizzano le strumentazioni di
diagnosi e trattamento pi sofisticate e avanzate.
eseguibile con sola anestesia a base di gocce ed indolore.
Viene eseguito in modo ambulatoriale, cio non richiede
ricovero ospedaliero.
Non richiede punti di sutura, malgrado si esegua una incisione
corneale ampia.
Non richiede bendaggio: dopo lintervento vengono forniti
solo occhiali scuri.
Ha tempi brevissimi di recupero visivo.

Tecnica di esecuzione della LASIK


Loperazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste
nelleseguire una cosiddetta incisione lamellare sulla cornea cio
nellincidere in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di
tessuto superficiale (per un diametro di 8-10 mm e ad una profondit di
circa il 20% dello spessore totale della cornea); questa fase alcuni
chirurghi refrattivi la eseguono ancora con un particolare apparecchio
chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla
da falegname) e che si serve per il taglio di una lama metallica che vibra
a forte velocit; i chirurghi tecnologicamente pi dotati adoperano invece
un laser a femtosecondi che consente una operazione bladeless cio
senza lame, e quindi pi sicura ma anche in grado di fare un atto
chirurgico pi preciso; il chirurgo solleva poi il sottile strato di tessuto
inciso e lo appoggia di lato proprio come se aprisse la pagina di un
libro.

La seconda parte dellintervento consiste nelleseguire, nella parte


interna della cornea cos esposta, il trattamento rifrattivo vero e proprio
con un secondo laser, il laser ad eccimeri.

Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessit di dare


punti di sutura e senza bendaggio; basta un paio di occhiali scuri.

La successione delle fasi operatorie la seguente:

il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono


applicate alcune gocce di collirio anestetico;
viene poi applicato un divaricatore per tenere le palpebre
moderatamente aperte e instillato un collirio a base di
Iodopovidone 5%;
viene poi applicato un anello a suzione, una specie di ventosa
che poi viene coniugata al laser a femtosecondi;
il chirurgo Oculista assistito dal tecnico laser imposta il
trattamento ed il laser a femtosecondi in 30-40 esegue
lincisione lamellare della cornea.

La prima fase dellintervento terminata.

Se il paziente ha scelto di operare anche il secondo occhio nella stessa


seduta la procedura viene ripetuta per laltro occhio.

Per procedere alla seconda fase necessario attendere qualche minuto


affinch vengano assorbite dai tessuti oculari alcune microbolle di gas
che si sono prodotte durante il trattamento con laser a femtosecondi.

Il paziente viene poi spostato sotto al laser ad eccimeri: il chirurgo


rifrattivo solleva il lembo di tessuto corneale ottenuto con il laser a
femtosecondi e poi coniuga il laser ad eccimeri con locchio del
paziente; attiva cio il sistema che consentir al laser di seguire
eventuali spostamenti dellocchio durante il trattamento ed i
dispositivi che verificano lesatta centratura del trattamento (eye tracker
e riconoscimento delliride).
Il chirurgo refrattivo attiva poi lemissione laser e durante il
trattamento vero e proprio verifica che locchio rimanga fermo e che
tutto si svolga correttamente; egli in grado in ogni momento di
interrompere la procedura per fare una breve pausa, qualora sia
necessaria.
Terminata la fase laser il chirurgo riposiziona il lembo di tessuto
corneale nella sua esatta sede originale e poi attende qualche minuto
che esso aderisca spontaneamente (cio senza necessit di applicare
punti di sutura) al tessuto corneale sottostante.
La procedura terminata e il chirurgo rimuove il divaricatore; applica
qualche goccia di collirio antibiotico e fa accomodare il paziente in una
sala dattesa.
(Figure 12, 13, 14, 15, 16 e 17)

Figura 12. Nella LA SIK si utilizza inizialmente il laser a


femtosecondi per creare un sottile lembo di tessuto corneale
Figura 13. Il laser a femtosecondi emette raggi di luce puntiformi;
eseguendo migliaia di emissioni laser, una v icina allaltra, si ottiene
un risultato simile a quello di un taglio con lama: una chirurgia
oculare senza lame
Figura 14. Il lembo di tessuto corneale v iene sollev ato e il
chirurgo refrattiv o esegue il trattamento con laser ad eccimeri sul
tessuto sottostante
Figura 15. Il trattamento con laser ad eccimeri nella ipermetropia
consiste nel rimuov ere un sottile strato di tessuto nella semi-
periferia cornea
Figura 16. Il trattamento con laser ad eccimeri nella ipermetropia
si propone di assottigliare la porzione semi-centrale della cornea
in modo da incurv are larea centrale.
Figura 17. A fine trattamento laser, il chirurgo riposiziona il lembo
corneale, esso aderisce spontaneamente al sottostante tessuto e
poi, nel giro di qualche ora, la minuscola ferita del laser si
chiude e locchio comincia ad avere una nuova vista

Due laser per la tecnica LASIK niente lame, bisturi e


aghi
Utilizzo di un laser a femtosecondi per lesecuzione di un
lembo di esatto spessore, precise dimensioni e dotato di
superfici lisce ed omogenee.
Utilizzo di laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione
dotato di flying spot, eye tracker e riconoscimento delliride
per eseguire lablazione refrattiva con una accurata centratura e
per un risultato ottimale.
Dopo una mezzora circa il paziente verr controllato dal chirurgo
refrattivo e poi dimesso.

Egli pu rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro


laser; invece se abita lontano preferibile che si fermi a dormire in
prossimit del centro laser perch dopo il trattamento molto
importante qualche ora di sonno e perch il giorno dopo comunque
necessario un controllo del chirurgo.

comunque utile che, per lintervento, il paziente sia accompagnato da


un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
macchina piuttosto che con i mezzi pubblici.

La LASIK non richiede ricovero in quanto un intervento che riguarda


solo una piccola parte della cornea cio lo strato pi anteriore
dellocchio; inoltre un intervento che non altera le condizioni fisiche
generali del paziente anche perch non richiede iniezioni di anestetico e
nemmeno anestesia generale ma solo linstillazione di gocce anestetiche.

Lintervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della


procedura ed evita pratiche burocratiche.

Alcuni pazienti preferiscono fare loperazione prima in un occhio e dopo


alcuni giorni nel secondo, ma si possono operare anche ambedue gli
occhi contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi dellintervento
simultaneo vedere lapposita tabella).

Il trattamento laser effettuato allinterno della cornea tollerato meglio


dallocchio (rispetto a quello di superficie) e comporta una minor
risposta riparativa da parte dei tessuti.

Lintervento ben collaudato, non induce modificazioni sulle strutture


interne dellocchio (spesso alterate da fatti patologici nelle persone con
difetti elevati).

Qualora con lintervento non si ottenga una correzione sufficiente


possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane (nel caso della PRK
occorre attendere circa un anno).

Lasik: decorso postoperatorio


Dopo loperazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il
paziente non ha dolore, ma ha solo una moderata sensazione di corpo
estraneo, una leggera lacrimazione, un po di bruciore e un certo fastidio
alla luce.

Il recupero visivo rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione


della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigione
si completa in alcune settimane.

Subito dopo lintervento molto importante che il paziente tenga gli


occhi chiusi per 3-4 ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo
risveglio la microscopica ferita corneale prodotta dal laser a femtosecondi
sar chiusa e locchio sar migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si
saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione
comincer ad essere gi abbastanza limpida.

Il giorno dopo lintervento solitamente il paziente non ha quasi pi


disturbi e la visione sar ulteriormente migliorata; due giorni dopo, il
paziente pu, nella quasi totalit dei casi, tornare al lavoro ed alla guida
dellauto.

Nei giorni successivi allintervento locchio guarir ulteriormente e la


visione si stabilizzer progressivamente; la completa guarigione poi
richieder alcune settimane; per importante che locchio sia
regolarmente medicato con i colliri prescritti dal medico.

Se nel decorso postoperatorio locchio dovesse improvvisamente


diventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un
calo importante della vista, bene chiamare subito lOculista curante e
avvisarlo dellaccaduto; il pi delle volte si tratta solo di un lieve
spostamento del lembo sollevato per fare il trattamento laser allinterno
della cornea. Esso deve essere riposizionato al pi presto.

DIFFERENZE TRA PRK E LASIK

PRK LASIK

1. una procedura che utilizza due


1. una procedura che utilizza il solo
laser ad eccimeri laser: il laser a femtosecondi e il laser
ad eccimeri.

3. Locchio da trattare viene anestetizzato 3. Locchio da trattare viene


con alcune gocce di collirio anestetico anestetizzato con alcune gocce di
collirio anestetico

4. Vengono inserite nel computer del 4. Vengono inserite nel computer del
laser le informazioni necessarie a laser le informazioni necessarie a
correggere il difetto del paziente correggere il difetto del paziente

5. LOculista raschia la cornea in


superficie sulla zona in cui verr 5. LOculista applica sullocchio lanello
eseguito il trattamento laser (rimuove a suzione del laser a femtosecondi, cio
cio lepitelio, lo strato di cellule che lapparecchio che consente di tagliare
riveste la cornea). un sottile strato di tessuto corneale
Dopo lintervento poi lepitelio impiega 4- (poco pi di un decimo di millimetro); il
5 giorni per riformarsi completamente e lembo tagliato viene poi sollevato come
quindi anche il recupero visivo si fa fosse aperto un libro
attendere.

6. Il laser viene centrato esattamente 6. Il trattamento laser ad eccimeri viene


eseguito sulla parte interna della cornea
sulla superficie anteriore della cornea
corrispondente al centro della pupilla; esposta durante la fase precedente.
esso viene poi attivato dal chirurgo ed Come per la procedura di superficie,
esegue il trattamento previsto in un tempo ogni colpo di laser asporta un quarto di
che varia fra i 30 ed i 60 secondi. micron cio un quarto di millesimo di
millimetro di tessuto.

7. Il libro viene chiuso, cio la porzione


di cornea sollevata per il trattamento
7. Locchio viene poi protetto con una
speciale lente a contatto terapeutica laser ad eccimeri, viene riposizionata
senza necessit di sutura e locchio
rimane sbendato

8. Lintera procedura dura poco meno di 8. Lintera procedura dura meno di dieci-
dieci minuti e pu essere utilizzata anche dodici minuti; essa pu essere utilizzata
per correggere lastigmatismo leggero e anche per la correzione di astigmatismi
lipermetropia leggera e ipermetropie lievi, medi e forti

9. Il paziente viene medicato con un 9. Il paziente viene medicato con un


collirio antibiotico e dopo pochi minuti collirio antibiotico e, dopo pochi minuti,
viene dimesso con locchio protetto da un viene dimesso con locchio protetto da
occhiale da sole occhiale da sole

10. Il trattamento in se stesso 10. Lintervento ed il decorso


completamente indolore. postoperatorio sono indolori.
Locchio fastidioso e dolente nelle Dopo lintervento presente solo una
prime 24 ore. I fastidi persistono per 4-5
modesta sensazione di corpo estraneo
giorni cio fino a quando le cellule che dura qualche ora. Il bulbo oculare
rimosse con la raschiatura iniziale non non dolente anche perch la ferita
si saranno in parte riprodotte. Lepitelio si indotta dal laser si chiude rapidamente
riforma tanto pi lentamente, tanto pi cio in poche ore.
let del paziente avanzata.

11. Locchio comincia a vedere dopo 4-5 11. Locchio comincia a vedere gi 4-5
giorni ed il completo processo di ore dopo lintervento; il processo di
guarigione richiede alcuni mesi guarigione si completa poi nel giro di
qualche settimana

12. Per eseguire eventuali ritocchi 12. Fare un eventuale ritocco possibile
preferibile attendere almeno un anno dal dopo 6-12 (e preferibilmente non oltre
primo intervento 16) settimane dallintervento

13. Si possono operare anche ambedue 13. Si possono operare anche ambedue
gli occhi insieme (per i vantaggi e gli occhi insieme (per i vantaggi e
svantaggi dellintervento simultaneo svantaggi dellintervento simultaneo
vedere apposita tabella) vedere apposita tabella)
In conclusione la PRK pi semplice da In conclusione la LASIK un poco pi
eseguire e richiede lutilizzo di un solo complessa da eseguire e richiede
laser; dopo lintervento per locchio lutilizzo di due laser; dopo lintervento
spesso dolente, lento a guarire ed il per il paziente non soffre e recupera
recupero visivo si fa attendere. rapidamente la vista.

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE PER GLI


OPERATI DI PRK E LASIK
Nei primi giorni seguenti al trattamento laser locchio fragile e va
protetto; occorre perci utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri
nelle ore diurne e proteggere locchio con una conchiglia di plastica
durante la notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari
strofinamenti o traumi durante il sonno.

Lattivit sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) pu essere ripresa


anche dopo 2-3 giorni; per fare sport pi pesanti (sci, calcio, ecc.)
attendere due-tre settimane. Luso del computer, della televisione,
dellauto pu iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di
farlo. Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.

molto importante non strofinare locchio sottoposto al trattamento


laser; questa precauzione bene sia mantenuta durante le prime quattro-
sei settimane.

Nelle prime due settimane seguenti allintervento non fare bagni in


piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli
occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.

Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con
gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno
evitare pure che shampoo e sapone entrino nellocchio operato (la doccia
pu essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si
usa lo shampoo).

Nelle prime settimane inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
unadeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi
ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca sufficiente a tale
scopo.

Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo loperazione.


Consistono nellinstillare uno o pi colliri a base di antibiotici,
antinfiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli
sullocchio operato con la frequenza e per il periodo richiesto dal
chirurgo; solitamente si applicano uno o due colliri 5-6 volte al giorno.

INCONVENIENTI, RISCHI E
COMPLICANZE DELLA PRK E DELLA LASIK
Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa potevano
essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare
unottima alternativa nel trattamento effettuato con laser ad eccimeri.

La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni pi vantaggiose quando,


escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione
ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono
lutilizzazione al meglio della capacit visiva.

Laccurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che


conducono allintervento, nonch al tipo di intervento, resa necessaria
dalla considerazione che latto chirurgico non reversibile e dalla
possibilit del verificarsi di complicanze, modificazioni secondarie o
effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.

Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la
tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche
ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere associate
al difetto di vista.

Lintervento potr, per, ragionevolmente mirare alla eliminazione


dellocchiale o, nei casi meno favorevoli, alla sua riduzione con
diminuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.

Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui


programmi prefissi e sui risultati raggiunti, indispensabile che il
paziente venga informato in modo esauriente dal medico, coscch il suo
consenso allintervento sia motivato e convinto.

Egli deve chiedere al medico Oculista che lo ha in cura, se il suo caso


pu trarre vantaggio dalluso della tecnica del modellamento corneale
eseguita con laser ad eccimeri.

Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella grande


maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare la perfezione
che ha un occhio privo di difetti.

Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento laser si


pu talvolta avere:

Una correzione inferiore a quella prevista: linconveniente


pi comune e pi frequente; lintervento comporta comunque
una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni
provocate dallocchiale e quindi un miglioramento della
funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario luso
dellocchiale, almeno alcune ore al giorno.
La possibilit che il difetto non venga corretto del tutto
aumenta con laumentare del difetto stesso ed pi frequente
quando si cerca di correggere pi di un difetto insieme (miopia
+ astigmatismo. ipermetropia + astigmatismo, etc).
Quando il risultato rifrattivo desiderato non viene ottenuto
possibile un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla
prima procedura; un ritocco pu rendersi necessario pi spesso
quando si trattano difetti forti; un terzo trattamento per
preferibile evitarlo.
Da non escludere pure una correzione superiore al necessario;
questa pi rara e comporta ancora luso dellocchiale o la
necessit di un ritocco.
Possibile anche, in una modesta percentuale dei casi, una
certa regressione, cio un parziale ritorno del difetto;
appropriate terapie utilizzate al momento opportuno possono
limitare tale inconveniente che si presenta prevalentemente con
la PRK.
Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di
eliminare luso dellocchiale per lontano occorre ricordare che
a 40-42 anni circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un
occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).
Una percentuale molto alta dei pazienti operati con LASIK o
PRK, fino al 50% secondo alcuni ricercatori, mostra nelle
prime settimane problemi di scarsa lacrimazione e secchezza
oculare. Con il tempo questo disturbo tende progressivamente
a ridursi. Il problema si verifica, probabilmente, perch il laser
pu asportare alcune fibricole nervose collegate al meccanismo
dellammicamento, fondamentale per garantire una buona
lubrificazione dellocchio. Linconveniente viene arginato
somministrando lacrime artificiali per tre-quattro mesi dopo
lintervento.
Velature transitorie della cornea nellambito del processo di
cicatrizzazione in seguito a PRK: queste opacit, che
determinano iniziali riduzioni dellefficienza visiva, si
associano frequentemente alla regressione; esse tendono a
ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla
generalmente intorno ai sei mesi.
Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere
alle lenti correttive non cos nitida e chiara come lo era
prima con le lenti.
Dolore: pu comparire soprattutto subito dopo il trattamento
con PRK, mentre esso raro dopo la LASIK.
Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini
sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare,
cio in visione notturna; questi disturbi possono
accompagnare le prime fasi postoperatorie e tendono poi a
ridursi progressivamente; essi sono tanto pi frequenti tanto
pi il difetto iniziale forte e quanto pi la pupilla ha tendenza
a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con
pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali
disturbi possono rendere un po difficoltosa la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono pi evidenti e pi frequenti
subito dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare
del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rimanere
a permanenza.
Sospensione dellintervento: talvolta pu accadere che
lintervento possa essere interrotto pochi minuti prima della
sua esecuzione od anche durante la sua esecuzione e che debba
essere eseguito o completato in altra giornata.
Estremamente raro ma possibile il rischio di infezioni,
emorragie o di alterazioni permanenti della cornea e di altre
strutture; nei casi pi gravi esse possono condurre anche a
gravi ripercussioni sulla vista. Non risulta in Letteratura essere
segnalato alcun caso di infezione grave al punto da provocare
la completa perdita della vista. Quando si operano
contemporaneamente i due occhi i suddetti rischi possono
riguardare ambedue gli occhi.
La reattivit postoperatoria influenzabile in senso positivo
dal trattamento medico ed pertanto di importanza basilare
seguire le prescrizioni terapeutiche del medico Oculista.
Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del
laser e dellintervento possono influenzare la guarigione e
quindi il risultato. Variazioni dal risultato ricercato possono
essere possibili e non possono e non devono essere considerate
insuccessi.
Importanza del laser: quasi tutti gli inconvenienti su
menzionati, relativamente frequenti con gli apparecchi laser di
prima, seconda e terza generazione, si verificano ora raramente
con le macchine di quarta-quinta generazione cio degli anni
80 e 90; il paziente pu quindi ora affrontare la correzione dei
difetti visivi con maggior garanzia di avere un trattamento che
risolva in maniera migliore il suo difetto.

Conclusioni per lipermetropia


LOculista degli anni 2012 e seguenti pu correggere con ottimi risultati
la miopia, lipermetropia e lastigmatismo e pu offrire a milioni di
persone la visione senza limpedimento di occhiali e senza lobbligo di
lenti a contatto; questi interventi sono molto precisi ed a basso rischio,
non sono per perfetti.

Infatti non sempre possibile correggere esattamente il numero di


diottrie che paziente e chirurgo desiderano; talvolta un lieve difetto pu
quindi rimanere; in tal caso si riduce notevolmente la dipendenza
dallocchiale o dalle lenti a contatto, anche se non si elimina; nella
grande maggioranza dei casi si ottiene per il risultato completo cio la
correzione permanente e definitiva del difetto.
4 Astigmatismo
La persona che astigmatica vede un punto luminoso allungato, ed un
cerchio come unellissi, pi o meno schiacciata a seconda dellentit del
difetto. Lastigmatismo un difetto della vista per il quale la cornea
presenta una forma ovoidale invece che sferica e, tale tipo di curvatura,
non permette la messa a fuoco delle immagini sulla retina in un solo
punto ma su diversi piani. Ci comporta una scarsa e imprecisa visione
sia da lontano che da vicino.

Lastigmatismo pu presentarsi da solo, ma quasi sempre associato


alla miopia o allipermetropia (Figure 1 e 2).
Figura 1.Locchio astigmatico v ede con difficolt perch si forma
pi di un punto di messa a fuoco sulla retina

Figura 2. Dopo la correzione dellastigmatismo, si forma un solo


punto di messa a fuoco sulla retina

Astigmatismo
Lieve: 1.0 D o meno (70%)
Moderato: tra 1.0 e 2.0 D (15%)
Alto: Tra 2.0 e 3.0 (8%)
Molto alto: pi di 3.0 D (7%)

Il difetto di astigmatismo solitamente gi presente alla nascita e rimane


stabile nellarco della vita, non presenta cio la progressione e il
peggioramento tipico della miopia per cui, ad esempio, in caso di
correzione laser una volta effettuato il trattamento, non accade che il
difetto si ripresenti.

Usare gli occhi in presenza di astigmatismo senza correzione comporta,


dopo un certo lasso di tempo, disturbi di vario tipo.

La loro manifestazione dipende dallentit e dal tipo di astigmatismo (ne


esistono numerose varianti), dallet del paziente e dal tipo di lavoro che
esegue; dopo brevi periodi di applicazione, alla lettura, al videoterminale
o alla guida, gli occhi si stancano, compaiono bruciori e arrossamenti,
accompagnati da irritazione del bordo delle palpebre e cefalea (mal di
testa) (Figura 3).
Figura 3.Visione di un occhio normale in alto, di un occhio con
astigmatismo secondo regola a sinistra e di un astigmatismo
contro regola a destra

Correzione dellastigmatismo
Lastigmatismo si pu correggere ottimamente con occhiali ben
prescritti e montati ed anche con lenti a contatto.

Per correggere definitivamente i difetti astigmatici di lieve entit si


adopera il laser ad eccimeri e si adotta la tecnica PRK astigmatica che
consiste nellablazione della superficie della cornea in alcuni punti
predeterminati, in modo da far assumere allocchio una conformazione
pi sferoidale (invece che ovoidale).

Per astigmatismi di media e forte entit la LASIK astigmatica fornisce


risultati pi precisi con tempi di guarigione pi brevi e con minori
dolori e disturbi postoperatori.

Lastigmatismo pu essere corretto anche con un intervento


esclusivamente chirurgico detto cheratotomia astigmatica che consiste in
una o pi incisioni sulla periferia della cornea effettuate con un bisturi
metallico o meglio di diamante (le lame dei bisturi chirurgici sono quasi
sempre di metallo, salvo alcune realizzate con pietre preziose dure come
il diamante).

Oggi queste incisioni sono preferibilmente fatte con il laser a


femtosecondi che meno aggressivo e fornisce risultati pi precisi con
minori inconvenienti (no lame a contatto dellocchio).

Se sono contemporaneamente presenti, come spesso accade, miopia ed


astigmatismo, o ipermetropia e astigmatismo, si possono correggere i
due difetti contemporaneamente; in tal caso il risultato della correzione,
meno preciso di quello che si ottiene per il semplice astigmatismo.

A seconda dellentit del difetto e della sua associazione o meno con


miopia o ipermetropia, si adopera una tecnica od unaltra.

Le procedure pi utilizzate sono:

PRK astigmatica o fotoablazione astigmatica di superficie con laser ad


eccimeri: con tale procedura viene asportata una piccolissima quantit
di tessuto in alcuni settori della superficie corneale e di conseguenza la
sua curvatura viene modificata in modo da farla divenire pi simile a
quella di una sfera. Questa procedura viene solitamente riservata per la
correzione di difetti astigmatici di lieve entit.
La PRK astigmatica presenta allincirca gli stessi pregi e inconvenienti
della PRK per miopia alla quale si rimanda.
LASIK astigmatica: la procedura simile alla LASIK per miopia con
la differenza che lablazione con il laser ad eccimeri viene fatta con
modalit differenti; viene riservata di solito ad astigmatismi medi e
forti, ma funziona molto bene anche in quelli leggeri.
Interventi di cheratotomia astigmatica: essi comportano
lesecuzione di due-quattro incisioni sulla cornea periferica, con laser a
femtosecondi o con bisturi di diamante.
Impianto di cristallino artificiale: questo intervento prevalentemente
destinato alla correzione di astigmatismi elevati; in particolare se non
possibile fare la correzione con laser ad eccimeri.

(Figura 4)

Figura 4. Locchiale della persona astigmatica dev e essere


perfettamente centrato sullocchio per fornire una v ista ottimale

Il laser ad Eccimeri
Il laser ad eccimeri uno strumento che emette un fascio di luce
ultravioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato
ablazione; il risultato che la parte pi superficiale del materiale colpito
viene disintegrata, trasformata in gas e quindi dissolta.

Il laser ad eccimeri pu essere utilizzato con due modalit diverse: sulla


superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre varianti
tipo Lasek/Epilasik) o allinterno della cornea con una procedura
chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere anche
la miopia e lipermetropia con appositi programmi computerizzati.

Nellastigmatismo lablazione di tessuto viene effettuata soprattutto


lungo un meridiano e trasforma la superficie da una forma ovoidale in
una forma sferoidale, cio pi regolare.

La quantit di tessuto asportato dipende dallentit del difetto che si


vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove pi del
10% del tessuto corneale.

Lablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di


millimetro selettiva, cio avviene solo nella zona di cornea prescelta
per il trattamento, ad una profondit e su una estensione di ampiezza
prestabilita.

Ci grazie anche al fatto che il laser controllato da un computer.

Il risultato di tutto ci che la superficie corneale viene ridisegnata e


rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista
trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).

Lapplicazione clinica del laser ad eccimeri in Oftalmologia stata


preceduta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come
esso agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a
quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento o danno per
locchio.

I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la


prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con
grande successo pi di cinquanta milioni di persone affette da miopia,
astigmatismo e ipermetropia.

Inoltre il trattamento ripetibile; ci vuol dire che il laser pu rifare


esattamente lo stesso trattamento, nello stesso modo, in pazienti diversi,
cosa non possibile in un intervento chirurgico, il cui risultato dipende
parecchio dalla mano del chirurgo, la cui azione diversa di volta in
volta.

La prima generazione di laser ad eccimeri, pur essendo tecnologicamente


molto elaborata, non ha fornito i risultati che scienziati e pazienti si
attendevano e ci per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi
dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei
(per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ci influiva
negativamente sulla qualit visiva); inoltre venivano utilizzati per
trattare solo una piccola area di cornea (zona ottica piccola) e, a volte, si
cercava di correggere difetti troppo forti; altre volte il paziente muoveva
locchio durante la procedura alterando la precisione stessa del
trattamento (ed il laser non era in grado di seguire i movimenti, cosa che
i laser di quinta generazione fanno molto bene).

Ma questo accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte


anche con quelli di terza, adoperati negli anni 80 e 90.
Tutte cose che ora non si verificano pi.

Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno


fasci laser perfettamente omogenei e perci si ottengono trattamenti di
qualit pressoch perfetta e risultati refrattivi molto precisi, sia come
entit di correzione che come qualit visiva.

Inoltre oggi con i trattamenti cosiddetti tissue saving si ottengono, a


parit di difetto trattato, ablazioni meno profonde (cio asportazioni di
meno tessuto) ma in aree pi ampie; tutto ci consente una stabilit
maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed una migliore qualit visiva.

I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i


problemi legati ai possibili movimenti dellocchio durante il
trattamento; ci grazie ad un sofisticato sistema di eye tracker; questo
dispositivo consente al laser di seguire locchio anche durante i pi
lievi movimenti, favorendo cos la perfetta centratura della procedura
persino se il paziente sposta locchio.

Altro dispositivo di sicurezza molto utile, di recente introduzione, il


riconoscimento delliride: un sensore del laser esamina liride e utilizza
linformazione raccolta durante lemissione della radiazione laser per
ottimizzare la centratura del trattamento stesso; questo dispositivo
particolarmente utile nella correzione dellastigmatismo.

Unaltra importante innovazione riguarda la possibilit di fare dei


trattamenti laser personalizzati; questa unimportante modalit che
consente ulteriori notevoli miglioramenti visivi per il paziente.

In pratica prima dellintervento, adoperando un dispositivo


computerizzato si esegue una mappatura dellocchio da trattare
(aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono
inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle
informazioni ricevute.

Tutto ci produce un ulteriore importante elemento di precisione e di


perfezionamento che comporta unulteriore ottimizzazione dei risultati,
specialmente in situazioni particolari.

Poter scolpire la superficie dellocchio con una precisione di millesimi


di millimetro per mezzo di un raggio di luce molto omogeneo e preciso,
quasi senza toccare locchio, qualcosa di estremamente affascinante con
percentuali minime di errore valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda
dellentit del difetto e di altre variabili).

Ci significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento


non ottiene completamente il risultato desiderato; ci accade soprattutto
con i difetti medio-forti e molto pi raramente con quelli lievi.

Perch pu succedere questo, visto che il laser ad eccimeri


precisissimo, cio in grado di asportare il tessuto con esattezza di
millesimo di millimetro?

In parte accade perch il tessuto corneale pu essere leggermente diverso


da persona a persona, ed interagire quindi in maniera leggermente
differente con il laser ad eccimeri; inoltre la risposta riparativa dei
tessuti, cio il processo di guarigione del paziente, spesso un po
diverso da paziente a paziente e, comunque, non sempre
standardizzabile e prevedibile.

In generale si pu affermare che la risposta riparativa dei tessuti pi


elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in
superficie (PRK) piuttosto che allinterno della cornea (LASIK) e che
tanto pi elevata quanto pi profondo il trattamento, cio quanto
maggiore il difetto da correggere.
Non cos quando la procedura viene eseguita allinterno della cornea
(LASIK); il tessuto in questa sede poco reattivo, anche in caso di
trattamenti fatti per correggere difetti forti, per cui la risposta riparativa
inferiore; in conseguenza di ci il risultato anatomico, rifrattivo e visivo
pi stabile anche quando si trattano difetti elevati.

In pratica limprecisione correttiva, o la regressione, accadono perch


fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e
dellintervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e
quindi il risultato.

Qualora residui un difetto possibile fare un ritocco per perfezionare il


risultato; ci viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo
circa un anno nella PRK.

importante che il paziente sia al corrente di queste informazioni.

Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione uno strumento di


prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; inoltre
occorrono numerose altre strumentazioni accessorie per gli esami da fare
prima dellintervento.

Questo spiega i costi relativamente elevati della PRK, della LASIK e


ancor pi se si adoperi il laser a femtosecondi (Figure 5 e 6).
Figura 5. Laser ad eccimeri di produzione americana; serv e a
correggere miopia, astigmatismo ed ipermetropia
Figura 6. Laser a femtosecondi di produzione americana; serv e
per fare i lembi della LA SIK ed altro

Il laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-Lasik, rappresenta
lultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia rifrattiva. Di
che cosa si tratta? Un femtosecondo ununit di tempo cos breve da
risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un milionesimo
di un miliardesimo di secondo; il tempo, cio, che un elettrone impiega
per passare da un atomo allaltro; il rapporto di un secondo verso 32
milioni di anni.
Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza una
luce infrarossa che, per cos dire, viene polverizzata in una pioggia di
impulsi di brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi
indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser,
sulla zona della cornea da trattare e ha un effetto meno invasivo sui
tessuti rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di
bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto).

Lenergia laser focalizzata in un punto induce la disintegrazione di una


micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di disintegrazioni una
vicino allaltra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di
lamelle di tessuto e ci equivale ad un taglio orizzontale; mettendo,
invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene unincisione di
profondit, con un effetto che paragonabile a quello di unincisione con
bisturi, ma molto pi delicato.

Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale, nella


chirurgia refrattiva, nella LASIK, ma pu servire per numerose altre
applicazioni, specialmente nel campo dei trapianti di cornea e pi
recentemente anche nella chirurgia della cataratta.

I benefici del taglio con questo laser sono:

1. Taglio senza lama scompare luso delle lame metalliche; il


paziente pu avere una procedura completamente laser; la
chirurgia programmabile e ripetibile in quanto non chirurgo
dipendente;
2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo
corneale: sia per spessore che per diametro che per centratura;
3. Riduzione delle complicanze relative alluso di strumenti
elettromeccanici e/o delle lame metalliche;
4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche
dellorbita e dellocchio; perci, possibilit di operare occhi
con scarsa esposizione, palpebre strette, occhi piccoli, bulbi
infossati.

I due svantaggi

1. Dipendenza da una sofisticata tecnologia.


2. Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori
chirurgici;

Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si


compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!

ESAMI FONDAMENTALI PER


STABILIRE LIDONEITA ALLINTERVENTO
Una persona affetta da astigmatismo, che non tollera o non vuol portare
locchiale o la lente a contatto ma necessiti di una buona visione per
varie ragioni di lavoro, rapporti sociali, vita affettiva, di sport o di vita
quotidiana in generale, pu e deve prendere in considerazione un
trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.

Lintervento da evitare, salvo rare eccezioni, in pazienti di et inferiore


ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.

Lintervento anche sconsigliabile quando locchio affetto da altri


problemi medici di una certa entit (malattie della cornea, glaucoma
grave, ecc.).

Lidoneit allintervento deve essere accertata dal medico Oculista,


esperto in chirurgia rifrattiva, dopo unaccurata visita che comprenda
tutti gli esami pre operatori necessari.

I 4+4 esami fondamentali

La visita per stabilire lidoneit alla chirurgia laser necessita di almeno 4


esami fondamentali, pi altri 4 di grande utilit:

Pachimetria: consente di misurare lo spessore della cornea. E un esame


fondamentale per capire se locchio adatto alla chirurgia refrattiva (una
cornea troppo sottile non pu essere trattata con il laser, che la riduce
ulteriormente il suo spessore).

Topografia corneale: una mappa della superficie della cornea. Si


esegue con uno strumento (topografo), costituita da un lettore molto
preciso che misura il raggio di curvatura della cornea praticamente in
ogni singolo punto e da un microprocessore, capace di ricostruire
limmagine della superficie corneale sulla base di questi dati.

Per eseguire il test, lOculista proietta sulla cornea un disco formato da


numerosi cerchi bianco-neri, ugualmente distanziati fra loro (disco di
Placido). Una telecamera registra limmagine riflessa del disco e il
computer la confronta con alcuni dati di riferimento. Si realizza una vera
e propria mappatura simile a quella che fanno i geometri per la
descrizione dei terreni.

Questo esame indispensabile per preparare al meglio loperazione e per


valutare con precisione la zona da trattare e i rapporti con la pupilla (un
intervento limitato a unarea della cornea pi piccola di quella della
pupilla, alla massima apertura, pu, in alcuni casi, indurre fastidiosi
aloni).La topografia corneale permette anche di individuare leventuale
presenza di un cheratocono, (malattia corneale progressiva), che
rappresenta una seria controindicazione per lintervento (Figure 7 e 8).

Figura 7. La topografia corneale fornisce una precisa e completa


mappatura della cornea; un esame molto importante per la
v alutazione di un occhio da operare con il laser
Figura 8.
A ) A sinistra: Topografia di un occhio priv o di astigmatismo
B) A destra: Topografia di un occhio con astigmatismo v erticale
seconda regola; lastigmatismo nella topografia assomiglia ad una
farfalla
Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei pi recenti ritrovati
tecnologici per lo studio dellocchio, laberrometro corneale. Lo
strumento analizza il modo in cui la luce passa allinterno dellocchio e
crea una serie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto
rifrattivo presente e rilevare le piccole imperfezioni che alterano la qualit
visiva e che sono tipiche e diverse per ogni persona. Laberrometria
essenziale nella preparazione degli interventi personalizzati
(customizzati) (Figura 9).

Figura 9. Lautorefrattometria consente la precisa misurazione dei


difetti refrattiv i
Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua
forma pi semplice misura il diametro massimo, quando locchio si
trova al buio. Nella versione pi completa questo esame consente,
invece, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in
tutte le situazioni di luce, buio e penombra cui locchio pu essere
sottoposto nelle varie situazioni della giornata. I pazienti che presentano
un diametro pupillare particolarmente ampio possono non essere idonei
al trattamento laser perch esso pu comportare, dopo lintervento, la
percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le ore notturne,
soprattutto se il difetto trattato elevato.

Altri quattro esami utili sono:

Autorefrattometria: un sistema diagnostico computerizzato che valuta


in modo rapido la presenza e lentit di un vizio di rifrazione (o difetto
visivo). Lalta affidabilit delle strumentazioni di ultima generazione
permette di ottenere precise informazioni sul tipo di correzione da fare, in
meno tempo e con standard pi elevati dei sistemi manuali di un tempo.

Endotelioscopia: serve per capire se le cellule della cornea hanno una


buona vitalit. In particolare, con questo esame si osservano e si contano
le cellule endoteliali, quelle dello strato pi interno, che garantiscono il
ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quello pi superficiale.
Un danno allendotelio pu compromettere la funzionalit della cornea e
la sua trasparenza (Figura 10).
Figura 10. Lesame dellendotelio situato nella parte posteriore
della cornea importante per comprendere lo stato di salute della
cornea

Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono


compresi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori
devono indurre il medico a indagare pi a fondo sullo stato generale
dellocchio (uneccessiva pressione pu danneggiare il nervo ottico). In
questi casi anche lintervento di chirurgia rifrattiva pu essere
controindicato (Figura 11).
Figura 11. La pressione oculare pu essere misurata con v arie
metodiche, la pi semplice utilizza un soffio daria

Esame del fondo dellocchio con dilatazione della pupilla: una


procedura necessaria per analizzare le strutture interne dellocchio,
tramite strumenti come loftalmoscopio, la lampada a fessura e altri.La
dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla ristretta,
lOculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dellocchio,
cio la retina ed il nervo ottico (Figura 12).
Figura 12. Il medico Oculista in grado di fare fotografie sulla
retina ed esaminare i dettagli sullo schermo di un pc

Quattro semplici regole per ottenere un buon


risultato con trattamento laser:
1. Idoneit dellocchio allintervento: una accurata e precisa
visita consente attraverso una completa serie di esami di
valutare se locchio idoneo allintervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva di
grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le
informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per
adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le
complicanze.
3. Strumentazione idonea: luso di un laser di quarta-quinta
generazione (cio dotato di eye tracker, riconoscimento
delliride, trattamenti personalizzati) di grande utilit per
ottimizzare il risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima
di ogni trattamento esegue dei controlli interni ed abilita
allintervento solo se tutto funziona alla perfezione.
4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato
su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dellintervento e le
sue aspettative devono essere congrue con quello che
loperazione pu offrirgli.

PRK Astigmatica
Lastigmatismo di lieve entit pu essere corretto con la tecnica laser
denominata PRK o fotoablazione corneale di superficie.

Questa procedura consente di ottenere risultati precisi, sicuri e stabili nel


tempo, specialmente con i laser di quarta e quinta generazione cio con
quelli di pi recente produzione.

In preparazione allintervento
Almeno quindici giorni prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima.

Il trucco alle palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima;


occorre inoltre sospendere eventuali terapie locali a base di colliri,
pomate ecc.

Il giorno dellintervento importante evitare di utilizzare profumi,


dopobarba, ecc.
Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con
sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.

La PRK un intervento che abitualmente viene eseguito in anestesia


topica cio con lapplicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse
sono pi che sufficienti ad evitare ogni dolore durante lesecuzione della
procedura ed hanno il vantaggio di lasciare locchio libero di muoversi
per fissare la luce del laser; questo molto importante per una precisa
esecuzione del trattamento.

Tecnica di esecuzione della PRK e decorso


postoperatorio
Loperatore laser inserisce nel computer del laser il nome e cognome del
paziente, oltre che tutte le informazioni necessarie allesecuzione
dellintervento. Viene richiesto al paziente di sdraiarsi sul lettino sotto
al laser e poi viene instillata qualche goccia di collirio anestetico; viene
applicato un divaricatore per tenere le palpebre aperte ed il globo oculare
ben esposto.

Poi il chirurgo Oculista rimuove lepitelio, cio lo strato pi superficiale


di cellule che ricopre la cornea per esporre lo strato subito sottostante
allazione del laser.

Al paziente viene poi richiesto di fissare, restando immobile con


ambedue gli occhi aperti, una luce rossa situata entro al laser. Il chirurgo
coniuga i sistemi di controllo del laser con locchio del paziente e cio
attiva leye tracker ed il riconoscimento irideo; in tal modo il
trattamento laser non viene disturbato, anche se il paziente muove
locchio.
E comunque utile che, durante il trattamento, il paziente rimanga
immobile e che fissi con attenzione la luce di riferimento del laser
tenendo ambedue gli occhi ben aperti.

Il chirurgo Oculista, assistito anche dalloperatore laser, attiva il laser ed


esegue il trattamento vero e proprio che dura dai 30 ai 60 secondi circa.

Durante lemissione laser, il chirurgo Oculista, verifica che locchio del


paziente rimanga immobile e che il trattamento si svolga correttamente;
se necessario, egli in grado, in ogni momento, di interrompere la
procedura e fare una breve pausa.

A fine procedura viene applicata qualche goccia di un collirio antibiotico


ed una lente a contatto terapeutica; essa aiuta a diminuire il dolore che
spesso compare nelle ore successive al trattamento, e riduce gli altri
disturbi conseguenti alloperazione laser cio lacrimazione, bruciore e
senso di corpo estraneo; allo stesso tempo facilita il processo di
guarigione dellocchio.

La durata totale dellintera procedura di circa 10 minuti; durante


lintervento il paziente pu sentire toccare o pu avvertire una lieve
pressione o qualche fastidio ma non sente dolore.

Nelle ore che seguono il trattamento pu invece comparire dolore,


talvolta anche di una certa intensit; esso conseguenza della ferita
indotta dalla rimozione dello strato di cellule che ricoprono la cornea e
della ferita provocata dal trattamento laser (Figure 13, 14 e 15).
Figura 13. PRK: loperatore rimuov e lo strato di cellule che
ricopre la cornea
Figura 14. Esegue poi il trattamento laser sulla superficie esposta
Figura 15. A l termine del trattamento laser applica una lente a
contatto per facilitare il processo di guarigione della cornea

Il dolore viene sensibilmente controllato con farmaci antidolorifici e


dalla lente a contatto terapeutica applicata.

anche facile che locchio lacrimi abbondantemente, che bruci, che


sia arrossato, che abbia fastidio alla luce; la visione molto annebbiata;
c inoltre difficolt a tenere gli occhi aperti.

A questo scopo consigliabile luso di un occhiale affumicato; ci oltre


a proteggere dalla luce, serve a riparare locchio da traumi o contusioni
(che nella prima fase postoperatoria possono essere dannosi essendo
locchio momentaneamente sensibilizzato dallatto chirurgico).
Fin dalle prime ore dopo lintervento il paziente pu utilizzare senza
problemi locchio non operato per leggere, scrivere, guardare la
televisione etc. (eventualmente mettendo un cerotto dietro la lente
dellocchiale dellocchio operato, per escluderlo
temporaneamente).Quando sono operati i due occhi nello stesso giorno
invece preferibile non sottoporli ad attivit visive impegnative.

La guarigione anatomica dallintervento (cio la guarigione della ferita


provocata dalla rimozione dellepitelio e dallapplicazione laser) avviene
in tre-cinque giorni; solo quando la superficie corneale ha riacquistato il
suo aspetto normale la visione comincia a divenire limpida; nei giorni e
nelle settimane successive allintervento la visione migliora
progressivamente; talvolta rimangono degli aloni ed un certo fastidio
alla luce, specialmente durante la guida notturna, inoltre la visione pu
essere soggetta a fluttuazioni cio a variazioni nelle varie ore della
giornata ecc. Con il passare del tempo si ha la progressiva scomparsa di
gran parte dei suddetti disturbi.

Il rientro al lavoro, nella maggioranza dei casi, pu avvenire una


settimana dopo loperazione;

la completa guarigione funzionale cio il completo recupero visivo


richiede un tempo maggiore (una o due settimane), mentre la
stabilizzazione definitiva necessita talvolta anche alcuni mesi.

I due occhi si possono operare nella stessa seduta o in tempi diversi;


quando lintervento avviene separatamente, fra il primo ed il secondo
intervento trascorrano in media una-due settimane, il tempo cio che il
primo occhio cominci a vedere nitidamente.

La PRK viene solitamente eseguita in ambulatorio cio senza ricovero e


quindi dopo lintervento il paziente pu essere dimesso.
Egli pu rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro
laser. Invece se abita lontano preferibile che si fermi a dormire in
prossimit del centro laser perch dopo il trattamento molto
importante qualche ora di sonno e perch il giorno dopo comunque
necessario un controllo del medico Oculista.

comunque utile che, per lintervento, il paziente sia accompagnato da


un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
macchina piuttosto che a piedi o con i mezzi pubblici.

La PRK non richiede ricovero in quanto un intervento che riguarda


solo una piccola parte della cornea cio lo strato pi anteriore
dellocchio; inoltre un intervento che non altera le condizioni fisiche
generali del paziente anche perch non richiede iniezioni di anestetico e
nemmeno anestesia generale ma solo linstillazione di gocce anestetiche.

Lintervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della


procedura ed evita pratiche burocratiche.

Pregi della PRK


I pregi di questa tecnica consistono nella sua semplicit di attuazione,
nel fatto che una procedura di superficie e che non presenta rischi di
rilievo; inoltre indolore, rapido ed eseguibile con un solo laser (laser
ad eccimeri).

Il trattamento di superficie fornisce una visione di ottima qualit e


corregge lastigmatismo con buon esattezza.

Intervento nei due occhi insieme o separatamente?


Intervento nei due occhi
Intervento nei due occhi insieme
separatamente
Operando i due occhi nello stesso giorno Quando si opera prima un occhio e dopo
si fa una sola seduta chirurgica; ci vuol alcuni giorni laltro occorrono due sedute
dire che il paziente ha un solo stress
operatorie.
operatorio ed emotivo.
Nel periodo che intercorre fra un intervento
Dopo lintervento i due occhi recuperano e laltro locchio operato vede in un modo
la vista insieme per cui sono pi (bene...) e quello non operato in maniera
equilibrati. diversa (male...).
Hanno inoltre la stessa qualit di vista e Locchio non operato in difficolt perch
migliorano insieme. non pu usare la lente a contatto (in
Il paziente inoltre si adatta rapidamente previsione dellintervento) e perch
alla nuova situazione. locchiale non viene tollerato (per la
differenza fra un occhio e laltro).
Operando prima un occhio e
Lintervento fornisce un risultato pi simile successivamente laltro si ha il tempo di
nei due occhi perch le condizioni valutare il risultato ottenuto con il primo
chirurgiche ed ambientali sono uguali. intervento e di programmare eventuali
modifiche per il secondo intervento.
C minor dispersione di tempo e di
energia. Operando prima un occhio, lasciando
importante per chi lavora, studia o per qualche giorno di intervallo e poi operando
chi, non abitando nella citt ove viene laltro si rimane in ballo qualche giorno in
eseguito lintervento, deve viaggiare e pi.
stare fuori casa.
Nei giorni successivi i due occhi seguono Occorre effettuare le cure e le visite di
la stessa cura e vengono controllati controllo prima per un occhio e poi per
insieme. laltro.
In caso di infezione (estremamente rara) Nel caso di intervento in un solo occhio, il
questo pu verificarsi nei due occhi rischio di infezione riguarda solo locchio
interessato.
In ogni intervento di qualunque tipo
eseguito sul corpo umano c la
possibilit di infezione; nella chirurgia Una grave infezione pu comportare serie
laser della cornea il rischio di una
ripercussioni sulla cornea, ma non cos
infezione grave di circa 1 caso ogni importanti da compromettere in maniera
5-6000 interventi.
totale la vista.
Con lintervento contemporaneo dei due
occhi c la possibilit che linfezione
colpisca ambedue gli occhi.
In sintesi

Lintervento simultaneo dei Lintervento separato comporta per il paziente


due occhi offre un recupero maggiori disagi, maggior perdita di tempo,
visivo globale pi rapido e un recupero visivo globale pi lento ed un
nellinsieme pi comodo. maggior stress emotivo.

LASIK
Circa 45 milioni di LASIK eseguite fino ad ora a livello mondiale
posizionano questa procedura al secondo posto dopo la cataratta fra le
procedure chirurgiche oculari (5 milioni circa di PRK nello stesso
periodo).

La LASIK in tutto il mondo, la procedura di scelta per la correzione


degli errori rifrattivi; e viene continuamente perfezionata sia per quanto
riguarda la parte iniziale dellintervento sia per quanto concerne il
trattamento laser vero e proprio.

La LASIK preferita alla PRK oltre che per la precisione nel correggere
il difetto anche perch consente di ottenere un recupero visivo rapido e
una veloce stabilizzazione visiva; inoltre, evita al paziente dolore ed in
generale tutti i disturbi connessi allintervento di PRK; inoltre la
procedura di scelta nei pazienti non pi giovani (in cui i tempi di
riformazione dellepitelio sono allungati).

In preparazione allintervento
Almeno quindici giorni prima dellintervento occorre sospendere luso
delle lenti a contatto morbide nellocchio da operare; se le lenti sono
rigide invece vanno sospese almeno tre settimane prima; il trucco alle
palpebre invece va arrestato almeno tre giorni prima; occorre inoltre
sospendere eventuali terapie locali a base di colliri, pomate ecc.

Il giorno dellintervento occorre evitare di utilizzare profumi, dopobarba,


ecc.

Prima di uscire di casa per lintervento lavare il viso e le palpebre con


sapone; utile anche munirsi di un paio di occhiali da sole da utilizzare
dopo loperazione.

La LASIK un intervento che abitualmente viene eseguito con


lapplicazione di alcune gocce di collirio anestetico; esse sono pi che
sufficienti ad evitare ogni dolore durante lesecuzione della procedura ed
hanno il vantaggio di lasciare locchio libero di muoversi per fissare la
luce del laser; questo molto importante per una precisa esecuzione del
trattamento.

La LASIK viene abitualmente eseguita in ambulatorio cio senza


ricovero e quindi dopo lintervento il paziente pu essere dimesso.

Pregi della LASIK

Lintervento di LASIK la procedura pi utilizzata a


livello mondiale
La LASIK la pi frequente operazione rifrattiva eseguita nel
mondo.
lintervento rifrattivo che offre i migliori risultati.
E loperazione che comporta le maggiori soddisfazioni per il
paziente.
Pu correggere sia miopia, che ipermetropia e astigmatismo.
lunico in grado di trattare sia i difetti lievi, che medi e forti
(dopo aver stabilito con opportuni esami lidoneit
allintervento).
E lunico in grado di trattare anche difetti residuati da altri
interventi rifrattivi (difetti dopo PRK, impianto di lente
intraoculare, intervento di cataratta o trapianto di cornea) ed
altri.
loperazione in cui si utilizzano le strumentazioni di
diagnosi e trattamento pi sofisticate e avanzate.
eseguibile con sola anestesia a base di gocce ed indolore.
Viene eseguito in modo ambulatoriale, cio non richiede
ricovero ospedaliero.
Non richiede punti di sutura, malgrado si esegua una incisione
corneale ampia.
Non richiede bendaggio: dopo lintervento vengono forniti
solo occhiali scuri.
Ha tempi brevissimi di recupero visivo.
Figura 16. Nella Lasik il laser a femtosecondi esegue una sottile
lembo di tessuto corneale
Figura 17. Il laser a femtosecondi emette raggi di luce puntiformi;
eseguendo migliaia di emissioni laser, una v icina allaltra, si ottiene
un risultato simile a quello di un taglio con lama: una chirurgia
oculare senza lame

Figura 18. Il lembo corneale realizzato con il laser a femtosecondi


v iene sollev ato e v iene iniziato il trattamento dellastigmatismo con
laser ad eccimeri
Figura 19. Nellastigmatismo, il trattamento laser si propone di
rimuov ere un sottilissimo strato di tessuto seguendo una precisa
forma e direzione che corrisponde alla forma e direzione
dellastigmatismo
Figura 20. Trattamento laser astigmatico terminato; in questo
caso il trattamento stato eseguito sullasse orizzontale

Figura 21. A lla fine del trattamento laser, il chirurgo riposiziona il


lembo corneale, esso aderisce spontaneamente al sottostante
tessuto e poi, nel giro di qualche ora, la minuscola ferita del laser
si chiude e locchio comincia ad av ere una nuov a v ista

Tecnica di esecuzione della LASIK


Loperazione di LASIK consta di due parti: la prima consiste
nelleseguire una cosiddetta incisione lamellare sulla cornea cio
nellincidere in maniera incompleta un sottile strato semicircolare di
tessuto superficiale (per un diametro di 8-10 mm e ad una profondit di
circa il 20% dello spessore totale della cornea); questa fase alcuni
chirurghi refrattivi la eseguono ancora con un particolare apparecchio
chiamato microcheratomo (che funziona in maniera simile ad una pialla
da falegname) e che si serve per il taglio di una lama metallica che vibra
a forte velocit; i chirurghi tecnologicamente pi dotati adoperano invece
un laser a femtosecondi che consente una operazione bladeless cio
senza lame, e quindi pi sicura ma anche in grado di fare un atto
chirurgico pi preciso; il chirurgo solleva poi il sottile strato di tessuto
inciso e lo appoggia di lato proprio come se aprisse la pagina di un
libro.

La seconda parte dellintervento consiste nelleseguire, nella parte


interna della cornea cos esposta, il trattamento rifrattivo vero e proprio
con un secondo laser, il laser ad eccimeri.

Infine la lamella tagliata viene poi riposizionata senza necessit di dare


punti di sutura e senza bendaggio; basta un paio di occhiali scuri.

La successione delle fasi operatorie la seguente:


il paziente viene fatto sdraiare sotto al laser e poi vengono
applicate alcune gocce di collirio anestetico;
viene poi applicato un divaricatore per tenere le palpebre
moderatamente aperte e instillato un collirio a base di
Iodopovidone 5%;
viene poi applicato un anello a suzione, una specie di ventosa
che poi viene coniugata al laser a femtosecondi;
il chirurgo Oculista assistito dal tecnico laser imposta il
trattamento ed il laser a femtosecondi in 30-40 esegue
lincisione lamellare della cornea.

La prima fase dellintervento terminata.

Se il paziente ha scelto di operare anche il secondo occhio nella stessa


seduta la procedura viene ripetuta per laltro occhio.

Per procedere alla seconda fase necessario attendere qualche minuto


affinch vengano assorbite dai tessuti oculari alcune microbolle di gas
che si sono prodotte durante il trattamento con laser a femtosecondi.

Il paziente viene poi spostato sotto al laser ad eccimeri: il chirurgo


rifrattivo solleva il lembo di tessuto corneale ottenuto con il laser a
femtosecondi e poi coniuga il laser ad eccimeri con locchio del
paziente; attiva cio il sistema che consentir al laser di seguire
eventuali spostamenti dellocchio durante il trattamento ed i
dispositivi che verificano lesatta centratura del trattamento (eye tracker
e riconoscimento delliride).
Il chirurgo refrattivo attiva poi lemissione laser e durante il
trattamento vero e proprio verifica che locchio rimanga fermo e che
tutto si svolga correttamente; egli in grado in ogni momento di
interrompere la procedura per fare una breve pausa, qualora sia
necessaria.
Terminata la fase laser il chirurgo riposiziona il lembo di tessuto
corneale nella sua esatta sede originale e poi attende qualche minuto
che esso aderisca spontaneamente (cio senza necessit di applicare
punti di sutura) al tessuto corneale sottostante.
La procedura terminata e il chirurgo rimuove il divaricatore; applica
qualche goccia di collirio antibiotico e fa accomodare il paziente in una
sala dattesa.

(Figure 14, 15, 16, 17 e 18)

Figura 14. Esegue poi il trattamento laser sulla superficie esposta


Figura 15. A l termine del trattamento laser applica una lente a
contatto per facilitare il processo di guarigione della cornea
Figura 16. Nella Lasik il laser a femtosecondi esegue una sottile
lembo di tessuto corneale
Figura 17. Il laser a femtosecondi emette raggi di luce puntiformi;
eseguendo migliaia di emissioni laser, una v icina allaltra, si ottiene
un risultato simile a quello di un taglio con lama: una chirurgia
oculare senza lame

Figura 18. Il lembo corneale realizzato con il laser a femtosecondi


v iene sollev ato e v iene iniziato il trattamento dellastigmatismo con
laser ad eccimeri
DUE LASER PER LA TECNICA LASIK
NIENTE LAME, BISTURI E AGHI

Utilizzo di un laser a femtosecondi per lesecuzione di un


lembo di esatto spessore, precise dimensioni e dotato di
superfici lisce ed omogenee.
Utilizzo di laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione
dotato di flying spot, eye tracker e riconoscimento delliride
per eseguire lablazione refrattiva con una accurata centratura e
per un risultato ottimale.
Dopo una mezzora circa il paziente verr controllato dal chirurgo
refrattivo e poi dimesso.

Egli pu rientrare a casa se abita nelle immediate vicinanze del centro


laser; invece se abita lontano preferibile che si fermi a dormire in
prossimit del centro laser perch dopo il trattamento molto
importante qualche ora di sonno e perch il giorno dopo comunque
necessario un controllo del chirurgo.

comunque utile che, per lintervento, il paziente sia accompagnato da


un familiare e che questo lo accompagni a casa, preferibilmente in
macchina piuttosto che con i mezzi pubblici.

La LASIK non richiede ricovero in quanto un intervento che riguarda


solo una piccola parte della cornea cio lo strato pi anteriore
dellocchio; inoltre un intervento che non altera le condizioni fisiche
generali del paziente anche perch non richiede iniezioni di anestetico e
nemmeno anestesia generale ma solo linstillazione di gocce anestetiche.

Lintervento ambulatoriale riduce di molto la componente emotiva della


procedura ed evita pratiche burocratiche.

Alcuni pazienti preferiscono fare loperazione prima in un occhio e dopo


alcuni giorni nel secondo, ma si possono operare anche ambedue gli
occhi contemporaneamente (per i vantaggi e gli svantaggi dellintervento
simultaneo vedere lapposita tabella).

Il trattamento laser effettuato allinterno della cornea tollerato meglio


dallocchio (rispetto a quello di superficie) e comporta una minor
risposta riparativa da parte dei tessuti.

Lintervento ben collaudato, non induce modificazioni sulle strutture


interne dellocchio (spesso alterate da fatti patologici nelle persone con
difetti elevati).

Qualora con lintervento non si ottenga una correzione sufficiente


possibile eseguire un ritocco dopo 6-12 settimane (nel caso della PRK
occorre attendere circa un anno).

Lasik: decorso postoperatorio


Dopo loperazione, contrariamente a quanto succede nella PRK, il
paziente non ha dolore, ma ha solo una moderata sensazione di corpo
estraneo, una leggera lacrimazione, un po di bruciore e un certo fastidio
alla luce.

Il recupero visivo rapido ed avviene in poche ore; la stabilizzazione


della visione richiede invece qualche giorno ed il processo di guarigione
si completa in alcune settimane.

Subito dopo lintervento molto importante che il paziente tenga gli


occhi chiusi per 3-4 ore o meglio ancora che dorma qualche ora; al suo
risveglio la microscopica ferita corneale prodotta dal laser a femtosecondi
sar chiusa e locchio sar migliorato nettamente ed i suddetti fastidi si
saranno notevolmente attenuati o saranno scomparsi. Inoltre la visione
comincer ad essere gi abbastanza limpida.

Il giorno dopo lintervento solitamente il paziente non ha quasi pi


disturbi e la visione sar ulteriormente migliorata; due giorni dopo, il
paziente pu, nella quasi totalit dei casi, tornare al lavoro ed alla guida
dellauto.

Nei giorni successivi allintervento locchio guarir ulteriormente e la


visione si stabilizzer progressivamente; la completa guarigione poi
richieder alcune settimane; per importante che locchio sia
regolarmente medicato con i colliri prescritti dal medico.

Se nel decorso postoperatorio locchio dovesse improvvisamente


diventare dolente, cominciare a lacrimare abbondantemente e subire un
calo importante della vista, bene chiamare subito lOculista curante e
avvisarlo dellaccaduto; il pi delle volte si tratta solo di un lieve
spostamento del lembo sollevato per fare il trattamento laser allinterno
della cornea. Esso deve essere riposizionato al pi presto.

DIFFERENZE TRA PRK E LASIK

PRK LASIK

1. una procedura che utilizza il solo 1. una procedura che utilizza due
laser ad eccimeri laser: il laser a femtosecondi e il laser
ad eccimeri.

3. Locchio da trattare viene anestetizzato 3. Locchio da trattare viene


anestetizzato con alcune gocce di
con alcune gocce di collirio anestetico
collirio anestetico

4. Vengono inserite nel computer del 4. Vengono inserite nel computer del
laser le informazioni necessarie a laser le informazioni necessarie a
correggere il difetto del paziente correggere il difetto del paziente

5. LOculista raschia la cornea in


superficie sulla zona in cui verr 5. LOculista applica sullocchio lanello
eseguito il trattamento laser (rimuove a suzione del laser a femtosecondi, cio
cio lepitelio, lo strato di cellule che lapparecchio che consente di tagliare
riveste la cornea). un sottile strato di tessuto corneale
Dopo lintervento poi lepitelio impiega 4- (poco pi di un decimo di millimetro); il
5 giorni per riformarsi completamente e lembo tagliato viene poi sollevato come
quindi anche il recupero visivo si fa fosse aperto un libro
attendere.
6. Il trattamento laser ad eccimeri viene
6. Il laser viene centrato esattamente
sulla superficie anteriore della cornea eseguito sulla parte interna della cornea
esposta durante la fase precedente.
corrispondente al centro della pupilla;
esso viene poi attivato dal chirurgo ed Come per la procedura di superficie,
ogni colpo di laser asporta un quarto di
esegue il trattamento previsto in un tempo
micron cio un quarto di millesimo di
che varia fra i 30 ed i 60 secondi.
millimetro di tessuto.

7. Il libro viene chiuso, cio la porzione


di cornea sollevata per il trattamento
7. Locchio viene poi protetto con una
speciale lente a contatto terapeutica laser ad eccimeri, viene riposizionata
senza necessit di sutura e locchio
rimane sbendato

8. Lintera procedura dura poco meno di 8. Lintera procedura dura meno di dieci-
dieci minuti e pu essere utilizzata anche dodici minuti; essa pu essere utilizzata
per correggere lastigmatismo leggero e anche per la correzione di astigmatismi
lipermetropia leggera e ipermetropie lievi, medi e forti

9. Il paziente viene medicato con un 9. Il paziente viene medicato con un


collirio antibiotico e dopo pochi minuti collirio antibiotico e, dopo pochi minuti,
viene dimesso con locchio protetto da un viene dimesso con locchio protetto da
occhiale da sole occhiale da sole

10. Il trattamento in se stesso 10. Lintervento ed il decorso


completamente indolore.
postoperatorio sono indolori.
Locchio fastidioso e dolente nelle Dopo lintervento presente solo una
prime 24 ore. I fastidi persistono per 4-5 modesta sensazione di corpo estraneo
giorni cio fino a quando le cellule che dura qualche ora. Il bulbo oculare
rimosse con la raschiatura iniziale non non dolente anche perch la ferita
si saranno in parte riprodotte. Lepitelio si
indotta dal laser si chiude rapidamente
riforma tanto pi lentamente, tanto pi
cio in poche ore.
let del paziente avanzata.

11. Locchio comincia a vedere dopo 4-5 11. Locchio comincia a vedere gi 4-5
giorni ed il completo processo di ore dopo lintervento; il processo di
guarigione richiede alcuni mesi guarigione si completa poi nel giro di
qualche settimana

12. Per eseguire eventuali ritocchi 12. Fare un eventuale ritocco possibile
preferibile attendere almeno un anno dal dopo 6-12 (e preferibilmente non oltre
primo intervento 16) settimane dallintervento
13. Si possono operare anche ambedue 13. Si possono operare anche ambedue
gli occhi insieme (per i vantaggi e gli occhi insieme (per i vantaggi e
svantaggi dellintervento simultaneo svantaggi dellintervento simultaneo
vedere apposita tabella) vedere apposita tabella)

In conclusione la PRK pi semplice da In conclusione la LASIK un poco pi


eseguire e richiede lutilizzo di un solo complessa da eseguire e richiede
laser; dopo lintervento per locchio lutilizzo di due laser; dopo lintervento
spesso dolente, lento a guarire ed il per il paziente non soffre e recupera
recupero visivo si fa attendere. rapidamente la vista.

PRECAUZIONI POSTOPERATORIE PER GLI


OPERATI DI PRK E LASIK
Nei primi giorni seguenti al trattamento laser locchio fragile e va
protetto; occorre perci utilizzare un paio di occhiali leggermente scuri
nelle ore diurne e proteggere locchio con una conchiglia di plastica
durante la notte, per i primi 4-5 giorni; essa impedisce involontari
strofinamenti o traumi durante il sonno.

Lattivit sportiva leggera (corsa, ginnastica, ecc.) pu essere ripresa


anche dopo 2-3 giorni; per fare sport pi pesanti (sci, calcio, ecc.)
attendere due-tre settimane. Luso del computer, della televisione,
dellauto pu iniziare uno-due giorni dopo se il paziente si sente di
farlo. Sesso a discrezione del paziente due-tre giorni dopo.

molto importante non strofinare locchio sottoposto al trattamento


laser; questa precauzione bene sia mantenuta durante le prime quattro-
sei settimane.

Nelle prime due settimane seguenti allintervento non fare bagni in


piscina o al mare (a meno che non si usi una maschera), non truccare gli
occhi, non esporsi a prodotti spruzzati da bombolette spray, etc.

Da evitare sono pure gli ambienti con prodotti irritanti (ambienti con
gas chimici, locali fumosi, posti polverosi etc); per qualche giorno
evitare pure che shampoo e sapone entrino nellocchio operato (la doccia
pu essere fatta fin dal giorno dopo, tenendo gli occhi chiusi quando si
usa lo shampoo).

Nelle prime settimane inoltre preferibile non esporsi a lungo alla luce
intensa del sole specialmente in alta montagna o al mare senza
unadeguata protezione con occhiali scuri dotati di filtro contro i raggi
ultravioletti; un occhiale da sole di buona marca sufficiente a tale
scopo.

Le cure postoperatorie vanno iniziate 2-4 ore dopo loperazione.


Consistono nellinstillare uno o pi colliri a base di antibiotici,
antinfiammatori e lacrime artificiali; il paziente deve applicarli
sullocchio operato con la frequenza e per il periodo richiesto dal
chirurgo; solitamente si applicano uno o due colliri 5-6 volte al giorno.

INCONVENIENTI, RISCHI E
COMPLICANZE DELLA PRK E DELLA LASIK
Miopia, astigmatismo ed ipermetropia, che fino a pochi anni fa potevano
essere corretti solo con occhiali o lenti a contatto, possono ora trovare
unottima alternativa nel trattamento effettuato con laser ad eccimeri.

La chirurgia rifrattiva trova le applicazioni pi vantaggiose quando,


escluso il semplice desiderio estetico di non portare una correzione
ottica, esistono condizioni oculari ed ambientali che impediscono
lutilizzazione al meglio della capacit visiva.

Laccurata selezione delle caratteristiche cliniche e dei motivi che


conducono allintervento, nonch al tipo di intervento, resa necessaria
dalla considerazione che latto chirurgico non reversibile e dalla
possibilit del verificarsi di complicanze, modificazioni secondarie o
effetti indesiderati possibili in tutti gli interventi chirurgici.

Va inoltre rilevato che ogni atto di chirurgia rifrattiva, quale che sia la
tecnica adoperata, si rivolge alla risoluzione delle sole caratteristiche
ottiche, ma non modifica quelle patologiche che possono essere associate
al difetto di vista.

Lintervento potr, per, ragionevolmente mirare alla eliminazione


dellocchiale o, nei casi meno favorevoli, alla sua riduzione con
diminuzione dei problemi che ad essi si accompagnano.

Pertanto, per non andare incontro ad errori ed incomprensioni sui


programmi prefissi e sui risultati raggiunti, indispensabile che il
paziente venga informato in modo esauriente dal medico, coscch il suo
consenso allintervento sia motivato e convinto.

Egli deve chiedere al medico Oculista che lo ha in cura, se il suo caso


pu trarre vantaggio dalluso della tecnica del modellamento corneale
eseguita con laser ad eccimeri.

Questi interventi sono a bassissimo rischio e forniscono nella grande


maggioranza dei casi ottimi risultati. Ma non possono dare la perfezione
che ha un occhio privo di difetti.

Come risultato conseguente o effetto secondario al trattamento laser si


pu talvolta avere:

Una correzione inferiore a quella prevista: linconveniente


pi comune e pi frequente; lintervento comporta comunque
una considerevole riduzione del difetto e delle distorsioni
provocate dallocchiale e quindi un miglioramento della
funzione visiva non corretta; talvolta rimane necessario luso
dellocchiale, almeno alcune ore al giorno.
La possibilit che il difetto non venga corretto del tutto
aumenta con laumentare del difetto stesso ed pi frequente
quando si cerca di correggere pi di un difetto insieme (miopia
+ astigmatismo. ipermetropia + astigmatismo, etc).
Quando il risultato rifrattivo desiderato non viene ottenuto
possibile un ritrattamento dopo alcune settimane o mesi dalla
prima procedura; un ritocco pu rendersi necessario pi spesso
quando si trattano difetti forti; un terzo trattamento per
preferibile evitarlo.
Da non escludere pure una correzione superiore al necessario;
questa pi rara e comporta ancora luso dellocchiale o la
necessit di un ritocco.
Possibile anche, in una modesta percentuale dei casi, una
certa regressione, cio un parziale ritorno del difetto;
appropriate terapie utilizzate al momento opportuno possono
limitare tale inconveniente che si presenta prevalentemente con
la PRK.
Uso di occhiali: qualora il trattamento laser sia in grado di
eliminare luso dellocchiale per lontano occorre ricordare che
a 40-42 anni circa inizia la presbiopia e che quindi occorre un
occhiale per vicino (scrittura, lettura etc).
Una percentuale molto alta dei pazienti operati con LASIK o
PRK, fino al 50% secondo alcuni ricercatori, mostra nelle
prime settimane problemi di scarsa lacrimazione e secchezza
oculare. Con il tempo questo disturbo tende progressivamente
a ridursi. Il problema si verifica, probabilmente, perch il laser
pu asportare alcune fibricole nervose collegate al meccanismo
dellammicamento, fondamentale per garantire una buona
lubrificazione dellocchio. Linconveniente viene arginato
somministrando lacrime artificiali per tre-quattro mesi dopo
lintervento.
Velature transitorie della cornea nellambito del processo di
cicatrizzazione in seguito a PRK: queste opacit, che
determinano iniziali riduzioni dellefficienza visiva, si
associano frequentemente alla regressione; esse tendono a
ridursi progressivamente in un arco di tempo che oscilla
generalmente intorno ai sei mesi.
Talvolta la visione pur essendo buona senza dover ricorrere
alle lenti correttive non cos nitida e chiara come lo era
prima con le lenti.
Dolore: pu comparire soprattutto subito dopo il trattamento
con PRK, mentre esso raro dopo la LASIK.
Abbagliamenti, fotofobia, fluttuazioni visive, aloni, immagini
sdoppiate, soprattutto in condizioni di dilatazione pupillare,
cio in visione notturna; questi disturbi possono
accompagnare le prime fasi postoperatorie e tendono poi a
ridursi progressivamente; essi sono tanto pi frequenti tanto
pi il difetto iniziale forte e quanto pi la pupilla ha tendenza
a dilatarsi in presenza di scarsa luce o al buio. In pazienti con
pupilla molto ampia e/o affetti da difetti importanti tali
disturbi possono rendere un po difficoltosa la guida notturna.
I disturbi sopra menzionati sono pi evidenti e pi frequenti
subito dopo la chirurgia e tendono a diminuire con il passare
del tempo; in una percentuale ridotta di casi possono rimanere
a permanenza.
Sospensione dellintervento: talvolta pu accadere che
lintervento possa essere interrotto pochi minuti prima della
sua esecuzione od anche durante la sua esecuzione e che debba
essere eseguito o completato in altra giornata.
Estremamente raro ma possibile il rischio di infezioni,
emorragie o di alterazioni permanenti della cornea e di altre
strutture; nei casi pi gravi esse possono condurre anche a
gravi ripercussioni sulla vista. Non risulta in Letteratura essere
segnalato alcun caso di infezione grave al punto da provocare
la completa perdita della vista. Quando si operano
contemporaneamente i due occhi i suddetti rischi possono
riguardare ambedue gli occhi.
La reattivit postoperatoria influenzabile in senso positivo
dal trattamento medico ed pertanto di importanza basilare
seguire le prescrizioni terapeutiche del medico Oculista.
Fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del
laser e dellintervento possono influenzare la guarigione e
quindi il risultato. Variazioni dal risultato ricercato possono
essere possibili e non possono e non devono essere considerate
insuccessi.
Importanza del laser: quasi tutti gli inconvenienti su
menzionati, relativamente frequenti con gli apparecchi laser di
prima, seconda e terza generazione, si verificano ora raramente
con le macchine di quarta-quinta generazione cio degli anni
80 e 90; il paziente pu quindi ora affrontare la correzione dei
difetti visivi con maggior garanzia di avere un trattamento che
risolva in maniera migliore il suo difetto.

Conclusioni per lastigmatismo


La scelta del tipo di procedura dipende dallentit del difetto, dallet
del paziente, dalle condizioni dellocchio, dalla presenza o meno di altri
difetti (miopia e/o ipermetropia). La grande maggioranza degli
astigmatismi possono essere corretti e lintervento fornisce, in generale,
ottimi risultati, specialmente se si utilizza la LASIK che fornisce
risultati pi precisi con minori fastidi per il paziente.
5 Presbiopia
La presbiopia, difficolt nella visione da vicino, un fenomeno naturale
che si manifesta intorno ai 40-42 anni ed legato al fisiologico processo
di invecchiamento dellocchio; ci significa che tutti dopo i
quarantanni diventiamo presbiti. Linconveniente si manifesta pi
precocemente ed in maniera pi eclatante negli ipermetropi ed in molti
astigmatici ed, in modo meno fastidioso ed evidente, nei miopi.

Per comprendere la presbiopia occorre capire che locchio funziona un


po come una macchina fotografica: ha cio un obiettivo che pu mettere
a fuoco a varie distanze.

Ci avviene per mezzo di una lente chiamata cristallino situata


allinterno dellocchio. Nel bambino e nel giovane questa lente
permette, in assenza di malattia o di difetti oculari, di vedere
chiaramente sia da lontano che da vicino perch, attraverso il
meccanismo dellaccomodazione, consente una precisa messa a fuoco
degli oggetti, posti a varie distanze, sulla retina.

Verso i 40-42 anni questa lente inizia a perdere parte delle sue capacit
di mettere a fuoco: compare la presbiopia.

Essa si presenta inizialmente in maniera lenta e graduale con la difficolt


nel leggere a distanza ravvicinata; per cui dopo i 40-42 anni inevitabile
allungare le braccia per riuscire a distinguere chiaramente le parole
scritte. Il fenomeno lentamente progressivo, per questo, dopo un certo
numero di anni, necessario aumentare la potenza degli occhiali per
vicino fino al momento della stabilizzazione, intorno ai 60 anni (Figure
1 e 2).
Figura 1. La persona presbite v ede male da v icino e bene da
lontano (se non ha altri difetti v isiv i)
Figura 2. Nella presbiopia la messa a fuoco per lontano ottima
ma peggiora tanto pi loggetto osserv ato si av v icina

La difficolt di lettura il principale sintomo della presbiopia. Ma


spesso vi sono associati disturbi come laffaticamento visivo nella
lettura prolungata, lo sdoppiamento delle lettere, lievi bruciori e
arrossamento agli occhi e talvolta anche cefalea. Questo se non vengono
usate lenti correttive. Nei soggetti con una miopia lieve invece il
disturbo evidenziato dalla necessit di togliere gli occhiali quando si
legge.
La presbiopia non pu essere prevenuta o curata, essendo un processo
naturale che avviene in tutte le persone, indistintamente. Bisogna per
evitare le conseguenze che essa porta se non adeguatamente trattata. Un
impegno eccessivo e non controllato della vista pu acutizzare segni di
stanchezza visiva, fino a determinare vere e proprie patologie.

La prima cosa da fare unaccurata visita dal medico Oculista intorno ai


40 anni, che consenta di individuare la presenza della presbiopia e la
prescrizione di un corretto paio di occhiali; ci evita di lavorare e leggere
con difficolt.

Gli occhiali sono il rimedio pi antico, semplice, pratico ed efficace.


Esistono occhiali a lunetta che si adoperano solo per vicino e non
interferiscono con la visione per lontano. Le lenti bifocali di antica
memoria, sono ormai soppiantate dalle lenti multifocali o progressive,
che consentono, in una sola lente, di avere una corretta visione per la
lontano e per vicino. Gli ottimi materiali odierni consentono un rapido
adattamento a questo tipo di lenti, con scarsi e temporanei fastidi.
Questi occhiali sono molto adatti anche al lavoro al videoterminale.

Per chi non vuole portare gli occhiali ci sono le lenti a contatto
multifocali, ma il loro uso, data anche la qualit visiva offerta non
ottimale, non risulta essere di largo impiego.

Oggi esistono parecchie possibilit di tipo laser e chirurgico per il


trattamento della presbiopia.

Il laser ad eccimeri consente di ottenere una cornea multifocale che


consente una qualit di visione soddisfacente per lontano e per vicino.

Positivi risultati forniscono anche le tecnologie operatorie che si


avvalgono del laser a femtosecondi.
Per chi ha la cataratta o in et da cataratta, i cristallini artificiali
multifocali o accomodativi rappresentano unaltra buona soluzione.

La presbiopia, quindi, pur rappresentando un problema comune per tutti


oltre una certa et, pu essere serenamente affrontata per la possibilit di
correzione idonea. Dal classico e collaudato occhiale multifocale fino a
sofisticate e raffinate tecniche laser o chirurgiche per evitare gli occhiali
(Figura 3).

Figura 3. Con laumentare della presbiopia e degli anni, aumenta


la necessit di allontanare il libro da leggere

Correzione della presbiopia


Locchio dei giovani riesce senza difficolt a vedere oggetti posti a
differenti distanze perch laccomodazione permette di mettere a fuoco
con facilit oggetti lontani e vicini; locchio della persona che ha
superato i 40 anni invece fatica a vedere nitidamente a meno di trenta
centimetri; anzi man mano che let avanza richiesto un progressivo
allontanamento delloggetto per avere una visione nitida: questa la
presbiopia.

Sia lipermetrope che il presbite vedono male per vicino; i due difetti
sono per diversi; il primo soprattutto un difetto di nascita; il secondo
dovuto ad un processo di invecchiamento del cristallino che perde la
sua capacit di accomodazione.

Oggi per correggere la presbiopia si pu usare il laser ad eccimeri per


creare la multifocalit sulla cornea; in alcuni casi, anche il laser a
femtosecondi pu consentire buoni risultati per superare il problema
della presbiopia. Ed esistono altre metodiche da valutare caso per caso in
funzione delle esigenze del paziente.

I pazienti di et superiore ai 40 anni che ottengono la correzione laser del


loro difetto di miopia, astigmatismo o ipermetropia, devono comunque
utilizzare un occhiale da vicino, perch di fatto, dopo il trattamento, i
loro occhi si comportano come occhi di chi non ha mai avuto difetti di
vista. In alcuni casi, per, in combinazione con il trattamento che
corregge i difetti rifrattivi, si pu anche effettuare un intervento laser di
correzione della presbiopia e, quindi, evitare luso dellocchiale da
lettura.

Nei pazienti con cataratta o in et da cataratta invece la presbiopia si


corregge con un cristallino artificiale attraverso un intervento chirurgico
vero e proprio.

Pu essere utile ricorrere alla monovisione cio rendere un occhio


leggermente miope per vedere da vicino e correggere laltro in modo da
farlo vedere bene da lontano (Figure 4, 5 e 6).
Figura 4. Per leggere, soprattutto a letto, il presbite necessita di
occhiali
Figura 5. Locchiale progressiv o consente al presbite di
correggere un ev entuale difetto v isiv o per lontano e v icino
Figura 6. Lente a contatto multifocale per presbiopia con div ersi
anelli concentrici di differente potere ottico

Il laser ad Eccimeri
Il laser ad eccimeri uno strumento che emette un fascio di luce
ultravioletta tale da esercitare sui tessuti un particolare effetto chiamato
ablazione; il risultato che la parte pi superficiale del materiale colpito
viene disintegrata, trasformata in gas e quindi dissolta.

Il laser ad eccimeri pu essere utilizzato con due modalit diverse: sulla


superficie della cornea con una procedura chiamata PRK (e altre varianti
tipo Lasek/Epilasik) o allinterno della cornea con una procedura
chiamata LASIK. Ambedue queste procedure possono correggere anche
la miopia e lipermetropia con appositi programmi computerizzati.
Nellastigmatismo lablazione di tessuto viene effettuata soprattutto
lungo un meridiano e trasforma la superficie da una forma ovoidale in
una forma sferoidale, cio pi regolare.

La quantit di tessuto asportato dipende dallentit del difetto che si


vuole correggere; nella maggioranza dei casi il laser non rimuove pi del
10% del tessuto corneale.

Lablazione oltre ad avvenire con precisione inferiore al millesimo di


millimetro selettiva, cio avviene solo nella zona di cornea prescelta
per il trattamento, ad una profondit e su una estensione di ampiezza
prestabilita.

Ci grazie anche al fatto che il laser controllato da un computer.

Il risultato di tutto ci che la superficie corneale viene ridisegnata e


rimodellata in modo tale da ottenere la correzione del difetto di vista
trattato (miopia, astigmatismo ed ipermetropia).

Lapplicazione clinica del laser ad eccimeri in Oftalmologia stata


preceduta da lunghe e attente valutazioni che hanno evidenziato come
esso agisca senza conseguenze significative per i tessuti circostanti a
quelli trattati e senza determinare alcun indebolimento o danno per
locchio.

I laser ad eccimeri per correggere la miopia sono stati utilizzati per la


prima volta nel 1987. Da allora in tutto il mondo sono stati trattati con
grande successo pi di cinquanta milioni di persone affette da miopia,
astigmatismo e ipermetropia.

Inoltre il trattamento ripetibile; ci vuol dire che il laser pu rifare


esattamente lo stesso trattamento, nello stesso modo, in pazienti diversi,
cosa non possibile in un intervento chirurgico, il cui risultato dipende
parecchio dalla mano del chirurgo, la cui azione diversa di volta in
volta.

La prima generazione di laser ad eccimeri, pur essendo tecnologicamente


molto elaborata, non ha fornito i risultati che scienziati e pazienti si
attendevano e ci per varie ragioni; innanzi tutto i raggi laser emessi
dagli strumenti di prima generazione non erano abbastanza omogenei
(per cui le superfici trattate non erano belle lisce e ci influiva
negativamente sulla qualit visiva); inoltre venivano utilizzati per
trattare solo una piccola area di cornea (zona ottica piccola) e, a volte, si
cercava di correggere difetti troppo forti; altre volte il paziente muoveva
locchio durante la procedura alterando la precisione stessa del
trattamento (ed il laser non era in grado di seguire i movimenti, cosa che
i laser di quinta generazione fanno molto bene).

Ma questo accadeva con i laser di prima e seconda generazione e in parte


anche con quelli di terza, adoperati negli anni 80 e 90.

Tutte cose che ora non si verificano pi.

Attualmente con gli apparecchi di quarta-quinta generazione si hanno


fasci laser perfettamente omogenei e perci si ottengono trattamenti di
qualit pressoch perfetta e risultati refrattivi molto precisi, sia come
entit di correzione che come qualit visiva.

Inoltre oggi con i trattamenti cosiddetti tissue saving si ottengono, a


parit di difetto trattato, ablazioni meno profonde (cio asportazioni di
meno tessuto) ma in aree pi ampie; tutto ci consente una stabilit
maggiore del risultato rifrattivo ottenuto ed una migliore qualit visiva.

I laser di quarta-quinta generazione sono inoltre in grado di evitare i


problemi legati ai possibili movimenti dellocchio durante il
trattamento; ci grazie ad un sofisticato sistema di eye tracker; questo
dispositivo consente al laser di seguire locchio anche durante i pi
lievi movimenti, favorendo cos la perfetta centratura della procedura
persino se il paziente sposta locchio.

Altro dispositivo di sicurezza molto utile, di recente introduzione, il


riconoscimento delliride: un sensore del laser esamina liride e utilizza
linformazione raccolta durante lemissione della radiazione laser per
ottimizzare la centratura del trattamento stesso; questo dispositivo
particolarmente utile nella correzione dellastigmatismo.

Unaltra importante innovazione riguarda la possibilit di fare dei


trattamenti laser personalizzati; questa unimportante modalit che
consente ulteriori notevoli miglioramenti visivi per il paziente.

In pratica prima dellintervento, adoperando un dispositivo


computerizzato si esegue una mappatura dellocchio da trattare
(aberrometria); le informazioni ottenute da questo esame vengono
inserite nel computer del laser; questo esegue il trattamento in base alle
informazioni ricevute.

Tutto ci produce un ulteriore importante elemento di precisione e di


perfezionamento che comporta unulteriore ottimizzazione dei risultati,
specialmente in situazioni particolari.

Poter scolpire la superficie dellocchio con una precisione di millesimi


di millimetro per mezzo di un raggio di luce molto omogeneo e preciso,
quasi senza toccare locchio, qualcosa di estremamente affascinante con
percentuali minime di errore valutabile dal 3 al 5% dei casi (a seconda
dellentit del difetto e di altre variabili).

Ci significa che una certa percentuale di pazienti dopo il trattamento


non ottiene completamente il risultato desiderato; ci accade soprattutto
con i difetti medio-forti e molto pi raramente con quelli lievi.
Perch pu succedere questo, visto che il laser ad eccimeri
precisissimo, cio in grado di asportare il tessuto con esattezza di
millesimo di millimetro?

In parte accade perch il tessuto corneale pu essere leggermente diverso


da persona a persona, ed interagire quindi in maniera leggermente
differente con il laser ad eccimeri; inoltre la risposta riparativa dei
tessuti, cio il processo di guarigione del paziente, spesso un po
diverso da paziente a paziente e, comunque, non sempre
standardizzabile e prevedibile.

In generale si pu affermare che la risposta riparativa dei tessuti pi


elevata (e quindi meno prevedibile) se il trattamento avviene in
superficie (PRK) piuttosto che allinterno della cornea (LASIK) e che
tanto pi elevata quanto pi profondo il trattamento, cio quanto
maggiore il difetto da correggere.

Non cos quando la procedura viene eseguita allinterno della cornea


(LASIK); il tessuto in questa sede poco reattivo, anche in caso di
trattamenti fatti per correggere difetti forti, per cui la risposta riparativa
inferiore; in conseguenza di ci il risultato anatomico, rifrattivo e visivo
pi stabile anche quando si trattano difetti elevati.

In pratica limprecisione correttiva, o la regressione, accadono perch


fattori estranei alla mano del chirurgo ed alla precisione del laser e
dellintervento possono influenzare il trattamento o la guarigione e
quindi il risultato.

Qualora residui un difetto possibile fare un ritocco per perfezionare il


risultato; ci viene fatto dopo alcune settimane per la LASIK e dopo
circa un anno nella PRK.

importante che il paziente sia al corrente di queste informazioni.


Un laser ad eccimeri di quarta-quinta generazione uno strumento di
prezzo elevato e necessita di manutenzione continua e costosa; inoltre
occorrono numerose altre strumentazioni accessorie per gli esami da fare
prima dellintervento.

Questo spiega i costi relativamente elevati della PRK, della LASIK e


ancor pi se si adoperi il laser a femtosecondi (Figure 7 e 8).

Figura 7. Un laser ad eccimeri di produzione europea


Figura 8. Un laser a femtosecondi di produzione europea

Il laser a femtosecondi
Il laser a femtosecondi, utilizzato nella tecnica Femto-Lasik, rappresenta
lultima evoluzione tecnologica nel campo della chirurgia rifrattiva. Di
che cosa si tratta? Un femtosecondo ununit di tempo cos breve da
risultare impossibile da immaginare: equivale, infatti, a un milionesimo
di un miliardesimo di secondo; il tempo, cio, che un elettrone impiega
per passare da un atomo allaltro; il rapporto di un secondo verso 32
milioni di anni.
Il laser pulsato a femtosecondi (chiamato anche femtolaser) utilizza una
luce infrarossa che, per cos dire, viene polverizzata in una pioggia di
impulsi di brevissima durata. Questa sorta di pioggia viene poi
indirizzata con estrema precisione, dal sistema di controllo del laser,
sulla zona della cornea da trattare e ha un effetto meno invasivo sui
tessuti rispetto ai laser tradizionali. Ogni impulso genera una sorta di
bolla di gas (ottenuta da una micro disintegrazione di tessuto).

Lenergia laser focalizzata in un punto induce la disintegrazione di una


micro porzione di tessuto; eseguendo migliaia di disintegrazioni una
vicino allaltra, su un piano orizzontale, si ottiene la separazione di
lamelle di tessuto e ci equivale ad un taglio orizzontale; mettendo,
invece, le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene unincisione di
profondit, con un effetto che paragonabile a quello di unincisione con
bisturi, ma molto pi delicato.

Il laser a femtosecondi trova la sua applicazione principale, nella


chirurgia refrattiva, nella LASIK, ma pu servire per numerose altre
applicazioni, specialmente nel campo dei trapianti di cornea e pi
recentemente anche nella chirurgia della cataratta.

I benefici del taglio con questo laser sono:

1. Taglio senza lama scompare luso delle lame metalliche; il


paziente pu avere una procedura completamente laser; la chirurgia
programmabile e ripetibile in quanto non chirurgo dipendente;
2. Massimo controllo e accuratezza nella esecuzione del lembo
corneale: sia per spessore che per diametro che per centratura;
3. Riduzione delle complicanze relative alluso di strumenti
elettromeccanici e/o delle lame metalliche;
4. Taglio indipendente dalle caratteristiche anatomiche dellorbita e
dellocchio; perci, possibilit di operare occhi con scarsa esposizione,
palpebre strette, occhi piccoli, bulbi infossati.

I due svantaggi

1. Dipendenza da una sofisticata tecnologia.


2. Costo elevato del laser, della manutenzione e degli accessori
chirurgici;

Con il laser a femtosecondi, che taglia al posto della lama metallica, si


compie un altro grande passo avanti verso una vista sempre migliore!

Esami fondamentali per stabilire lidoneita


allintervento
Una persona affetta da presbiopia, che non tollera o non vuol portare
locchiale o la lente a contatto ma necessiti di una buona visione per
varie ragioni di lavoro, rapporti sociali, vita affettiva, di sport o di vita
quotidiana in generale, pu e deve prendere in considerazione un
trattamento laser o chirurgico del proprio difetto.

Lintervento da evitare, salvo rare eccezioni, in pazienti di et inferiore


ai 18 anni ed in occhi con difetto non stabilizzato.

Lintervento anche sconsigliabile quando locchio affetto da altri


problemi medici di una certa entit (malattie della cornea, glaucoma
grave, ecc.).

Lidoneit allintervento deve essere accertata dal medico Oculista,


esperto in chirurgia rifrattiva, dopo unaccurata visita che comprenda
tutti gli esami pre operatori necessari.
I 4+4 esami fondamentali

La visita per stabilire lidoneit alla chirurgia laser necessita di almeno 4


esami fondamentali, pi altri 4 di grande utilit:

Pachimetria: consente di misurare lo spessore della cornea. E un esame


fondamentale per capire se locchio adatto alla chirurgia refrattiva (una
cornea troppo sottile non pu essere trattata con il laser, che la riduce
ulteriormente il suo spessore).

Topografia corneale: una mappa della superficie della cornea. Si


esegue con uno strumento (topografo), costituita da un lettore molto
preciso che misura il raggio di curvatura della cornea praticamente in
ogni singolo punto e da un microprocessore, capace di ricostruire
limmagine della superficie corneale sulla base di questi dati.

Per eseguire il test, lOculista proietta sulla cornea un disco formato da


numerosi cerchi bianco-neri, ugualmente distanziati fra loro (disco di
Placido). Una telecamera registra limmagine riflessa del disco e il
computer la confronta con alcuni dati di riferimento. Si realizza una vera
e propria mappatura simile a quella che fanno i geometri per la
descrizione dei terreni.

Questo esame indispensabile per preparare al meglio loperazione e per


valutare con precisione la zona da trattare e i rapporti con la pupilla (un
intervento limitato a unarea della cornea pi piccola di quella della
pupilla, alla massima apertura, pu, in alcuni casi, indurre fastidiosi
aloni).La topografia corneale permette anche di individuare leventuale
presenza di un cheratocono, (malattia corneale progressiva), che
rappresenta una seria controindicazione per lintervento.

Aberrometria: questo esame si esegue con uno dei pi recenti ritrovati


tecnologici per lo studio dellocchio, laberrometro corneale. Lo
strumento analizza il modo in cui la luce passa allinterno dellocchio e
crea una serie di elaborazioni matematiche, per descrivere il difetto
rifrattivo presente e rilevare le piccole imperfezioni che alterano la qualit
visiva e che sono tipiche e diverse per ogni persona. Laberrometria
essenziale nella preparazione degli interventi personalizzati
(customizzati).

Pupillometria: permette di verificare il diametro della pupilla. Nella sua


forma pi semplice misura il diametro massimo, quando locchio si
trova al buio. Nella versione pi completa questo esame consente,
invece, di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla, in
tutte le situazioni di luce, buio e penombra cui locchio pu essere
sottoposto nelle varie situazioni della giornata. I pazienti che presentano
un diametro pupillare particolarmente ampio possono non essere idonei
al trattamento laser perch esso pu comportare, dopo lintervento, la
percezione fastidiosa di aloni intorno alle luci durante le ore notturne,
soprattutto se il difetto trattato elevato.

Altri quattro esami utili sono:

Autorefrattometria: un sistema diagnostico computerizzato che valuta


in modo rapido la presenza e lentit di un vizio di rifrazione (o difetto
visivo). Lalta affidabilit delle strumentazioni di ultima generazione
permette di ottenere precise informazioni sul tipo di correzione da fare, in
meno tempo e con standard pi elevati dei sistemi manuali di un tempo.

Endotelioscopia: serve per capire se le cellule della cornea hanno una


buona vitalit. In particolare, con questo esame si osservano e si contano
le cellule endoteliali, quelle dello strato pi interno, che garantiscono il
ricambio nutrizionale degli strati intermedi e di quello pi superficiale.
Un danno allendotelio pu compromettere la funzionalit della cornea e
la sua trasparenza.

Tonometria: misura la pressione oculare. I valori normali sono


compresi tra 10 e 21 millimetri di mercurio: rilevazioni superiori
devono indurre il medico a indagare pi a fondo sullo stato generale
dellocchio (uneccessiva pressione pu danneggiare il nervo ottico). In
questi casi anche lintervento di chirurgia rifrattiva pu essere
controindicato.

Esame del fondo dellocchio con dilatazione della pupilla: una


procedura necessaria per analizzare le strutture interne dellocchio,
tramite strumenti come loftalmoscopio, la lampada a fessura e altri. La
dilatazione si ottiene con appositi colliri. Se la pupilla ristretta,
lOculista non riesce a vedere in modo completo il fondo dellocchio,
cio la retina ed il nervo ottico.

Quattro semplici regole per ottenere un buon


risultato con trattamento laser:
1. Idoneit dellocchio allintervento: una accurata e precisa
visita consente attraverso una completa serie di esami di
valutare se locchio idoneo allintervento.
2. Un chirurgo esperto e competente in chirurgia rifrattiva di
grande importanza per utilizzare nel migliore dei modi le
informazioni ottenute nella visita preoperatoria, per
adoperare nel migliore dei modi il laser e per prevenire le
complicanze.
3. Strumentazione idonea: luso di un laser di quarta-quinta
generazione (cio dotato di eye tracker, riconoscimento
delliride, trattamenti personalizzati) di grande utilit per
ottimizzare il risultato; lo strumento, tra le altre cose, prima
di ogni trattamento esegue dei controlli interni ed abilita
allintervento solo se tutto funziona alla perfezione.
4. Corretta informazione: il paziente deve essere ben informato
su vantaggi e svantaggi, limiti e risultati dellintervento e le
sue aspettative devono essere congrue con quello che
loperazione pu offrirgli.

Tecniche per la correzione della


presbiopia
Premessa
Uno dei pi importanti traguardi che loculistica mondiale si propone di
raggiungere e che in buona parte ha gi ottenuto, la correzione della
presbiopia, cio dare la possibilit a tutti di poter leggere, scrivere,
lavorare al computer senza occhiali.

In via teorica, lideale sarebbe poter eseguire una procedura capace di


restituire laccomodazione del giovane a un cristallino di un presbite;
ma come voler ridare la giovinezza ad un anziano.

Ci sono per diverse ottime tecniche in grado di correggere la presbiopia


in maniera soddisfacente.

Per scegliere con esattezza quella in grado di soddisfare le esigenze del


paziente importante che il medico Oculista, specializzato nella
correzione dei difetti visivi, valuti in modo preciso la situazione della
persona interessata, il suo stile di vita, le sue necessit e le sue
aspettative, al fine di definire innanzitutto se il soggetto adatto a
ricevere un intervento correttivo per la presbiopia, e poi per poter
scegliere tra gli interventi esistenti quello pi idoneo per quel singolo
paziente.

Quanto detto rende quasi obbligatorio che lOculista sia in grado di


eseguire se non tutti gli interventi in questione, almeno quelli pi
idonei a fornire un buon risultato.

Altra cosa molto importante che loftalmologo perda tempo a


spiegare bene al paziente che cosa egli pu ottenere dallintervento e
fornisca aspettative realistiche. Il consiglio essenziale per il successo
di questa chirurgia, ancor pi che per altre procedure operatorie.

Gli interventi correttivi della


presbiopia
Gli interventi oggi eseguibili per la correzione della presbiopia
appartengono a due gruppi, in base alla struttura sulla quale si va ad
operare.

Gruppo 1: interventi sulla cornea, cio sulla struttura trasparente


anteriore dellocchio; sono procedure extraoculari, cio che non
richiedono di penetrare dentro locchio per ottenere lobiettivo
programmato. In genere sono indicati per presbiti in giovane et (tra i
40 e 52-55 anni). Di questo gruppo fanno parte le tecniche laser e
quelle con inserimento di lenti allinterno della cornea.
- Tecniche laser: si propongono di ottenere un effetto di
multifocalit; mediante il laser ad Eccimeri (tecnica LASIK e PRK)
o con il laser a Femtosecondi (Intracor). Sono procedure laser e
quindi poco invasive, anche perch eseguite su una struttura esterna
dellocchio, la cornea.
- Tecniche con lenti allinterno della cornea: adoperano una sottile
lente inserita nello spessore della cornea per migliorare la visione da
vicino, aumentando la profondit del fuoco.

Gruppo 2: interventi sul cristallino, cio su una struttura interna


allocchio; essi prevedono la sostituzione del cristallino umano (opaco,
cio con cataratta o trasparente) con uno artificiale di vario tipo. Sono
tecniche in genere pi indicate per presbiti di oltre 50-55 anni. Le
tecniche di questo gruppo si avvalgono di:
- cristallini artificiali multifocali: si sostituisce il cristallino umano
con uno artificiale multifocale.
- cristallini artificiali accomodativi: utilizza un cristallino
accomodativo invece che multifocale.

Sia le tecniche del primo gruppo che quelle del secondo gruppo possono
avere lobiettivo finale di consentire luso contemporaneo e simmetrico
dei due occhi, oppure dare una correzione basata sul concetto della
monovisione. Essa consiste nel rendere un occhio in grado di essere
usato per lontano senza occhiali, mentre laltro viene reso
moderatamente miope per essere usato da vicino; questo risultato si pu
ottenere con il laser o con le lenti intracorneali o con i cristallini
artificiali intraoculari.

Sia con le tecniche del primo gruppo che con quelle del secondo gruppo,
qualora la persona che si sottopone allintervento oltre che presbite sia
anche miope o astigmatico o ipermetrope pu essere corretta anche da
questo difetto.

Classificazione in base alla sede


dellintervento e allobiettivo che la
tecnica si propone
Classificazione in base allobiettivo che la tecnica si propone

1. PROCEDURE SULLA CORNEA

A) MULTIFOCALIT CORNEALE

- con laser ad Eccimeri

- con laser a Femtosecondi

B) LENTI DA INSERIRE ALLINTERNO DELLA CORNEA

2. PROCEDURE INTRAOCULARI

A) MULTIFOCALIT con cristallino artificiale multifocale (M-IOL)

B) PSEUDO ACCOMODAZIONE con cristallino artificiale o


accmodativo (A-IOL)

Gruppo 1: Tecniche sulla cornea

LASIK per ottenere multifocalit corneale


tramite laser ad Eccimeri

Per ottenere la multifocalit corneale si utilizza solitamente la LASIK


ma un risultato paragonabile pu essere ottenuto anche con una PRK
sebbene questultima fornisca risultati meno sicuri.
La LASIK presbiopica una tecnica per la correzione della presbiopia
che utilizza il laser ad eccimeri per modificare il profilo corneale e
consentirgli la possibilit di vedere da lontano e da vicino senza
occhiali, correggendo allo stesso tempo anche un eventuale altro difetto
visivo esistente (come miopia, astigmatismo e ipermetropia).

Lobiettivo di ottenere una superficie corneale multifocale e aumentare


la profondit di fuoco e quindi migliorare la visione da vicino.

Ci viene ottenuto con dei software che si propongono di indurre delle


aberrazioni sferiche negative come quelle che si hanno durante
laccomodazione nellocchio del giovane.

Il vantaggio della LASIK-Presbiopica che si tratta di una modalit


nota (la LASIK), di semplice esecuzione e utilizzabile anche in caso di
ipermetropia, astigmatismo e miopia; occorre per un laser ad eccimeri
di quinta generazione dotato di un buon software adatto allo scopo oltre
che di eye-tracker e riconoscimento delliride.

Questa tecnica si applica solitamente in tutte e due gli occhi, ma,


volendo, anche ad un singolo occhio ottenendo cos una specie di
monovisione (vedere pi avanti): in realt, non si tratta di una vera
monovisione perch da lontano vengono usati entrambi gli occhi
(locchio sottoposto a LASIK standard viene trattato per ottenere la
correzione del difetto visivo inizialmente presente e ottenere, quindi,
visione buona per lontano, mentre nellaltro oltre alla correzione del
difetto preesistente viene indotta la multifocalit per ottenere visione da
vicino (LASIK-presbiopica).

I soggetti sottoponibili a questo tipo di intervento sono gli stessi che


possono essere trattati con una LASIK convenzionale, naturalmente in
et di presbiopia, cio al di sopra dei 40 anni.
Sono idonei anche coloro che sono stati precedentemente operati di
estrazione/sostituzione del cristallino per cataratta; uno dei vantaggi, in
questo ultimo caso che si pu correggere anche un eventuale
astigmatismo residuato dopo loperazione di cataratta.

La LASIK presbiopica una tecnica predittibile, efficace che consente di


ottenere una buona qualit visiva, soddisfacendo nella gran parte dei casi
le esigenze funzionali del paziente, anche se talvolta comporta la
comparsa di moderati aloni, sensibilit alle fonti luminose e di altri
disturbi visivi, a cui la maggioranza delle persone si adatta
gradualmente. In generale, il risultato ottenuto con una LASIK-
presbiopica, pu essere, se necessario ed entro certi limiti, cancellato
con un secondo intervento laser, chiamato wavefront, che mantiene,
per, la correzione fatta degli eventuali altri difetti preesistenti (miopia,
ipermetropia e astigmatismo) (Figure 9, 10, 11, 12, 13, 14 e 15).
Figura 9. Il laser a femtosecondi emette raggi di luce puntiformi;
eseguendo migliaia di emissioni laser, una v icina allaltra, si ottiene
un risultato simile a quello di un taglio con lama: una chirurgia
oculare senza lame

Figura 10. Sollev amento del lembo corneale ottenuto con il laser
a femtosecondi
Figura 11. Il chirurgo, dopo av er sollev ato il lembo creato con il
laser a femtosecondi, esegue il trattamento con laser ad eccimeri
per la presbioia

Figura 12. Div ersa v isione del trattamento con laser ad eccimeri
Figura 13. Un tipico trattamento presbiopico con LA SIK

Figura 14. A fine trattamento con laser ad eccimeri il lembo


corneale v iene riposizionato
Figura 15. Locchio a fine interv ento

Tra le tecniche di LASIK-presbiopica la pi recente ed innovativa la


Supracor che sfrutta un nuovo software per il laser ad eccimeri
ottimizzato per la presbiopia, applicabile ad occhi emmetropi, miopi,
ipermetropi ed anche gi operati di cataratta.

Il profilo corneale, ottenuto con il trattamento, simile nei due occhi e


fornisce la visione per lontano e vicino simile nei due occhi per cui non
c perdita o riduzione della visione binoculare; la correzione della
presbiopia ottima e la qualit visiva per distanza non viene
significativamente cambiata.

Lintervento viene eseguito in anestesia con colliri, ambulatoriale, non


doloroso e di breve durata (circa 10 per occhio). Il decorso
postoperatorio privo di particolari disturbi ed il recupero visivo
rapido. Il paziente deve comunque tener presente che la correzione della
presbiopia con il laser ad eccimeri cambia la percezione della visione
preesistente e richiede un periodo di adeguamento, che per alcuni
pazienti pu essere lungo e presentare disturbi di qualit visiva.

Multifocalit corneale con il laser a Femtosecond laser

Con il laser a Femtosecondi si pu agire allinterno del tessuto corneale


senza alterarne la superficie, cio senza la necessit di creare un lembo
corneale come avviene nella LASIK o di rimuovere gli strati pi
superficiali della cornea come nella PRK. Il laser a femtosecondi, infatti,
ha la capacit di attraversare gli strati anteriori della cornea senza alterarli
e di lavorare solamente al suo interno. Cosa difficile da credere ma vera!

In questa procedura, chiamata Intracor, non viene toccato lo strato


anteriore della cornea e nemmeno quello posteriore e non viene
nemmeno alterato lo spessore corneale (al contrario di quanto avviene
con le tecniche che usano il laser ad eccimeri), anche se vengono
modificate le propriet meccaniche della cornea e ne viene cambiata la
forma.

In questa procedura il laser produce 5 incisioni concentriche di altezza


differente, allinterno della cornea.Il diametro del cilindro pi interno
di 1,8 mm, di quello pi esterno di circa 2,6 mm. La pressione interna
dellocchio sposta la parte pi centrale della cornea in avanti
modificandone la posizione di circa 5-8 millesimi di millimetro; in
pratica quasi come mettere davanti alla porzione centrale della cornea
una lente di potere positivo: in questa maniera si favorisce la visione da
vicino; la periferia e la media periferia della cornea non subiscono
cambiamenti per cui il resto della cornea a fuoco per lontano.

Di fatto la cornea diventa multifocale, ma la sensibilit al contrasto e la


visione stereoscopica non vengono modificate significativamente.
I principali inconvenienti di questa procedura sono: comparsa di una
leggera miopia, (per cui le persone che si fanno trattare non devono
essere miopi anzi preferibile che siano leggermente ipermetropi) ed una
moderata presenza di aloni intorno alle luci in visione notturna; in
genere questultimo disturbo si attenua o scompare entro 6-12
settimane.

Sono idonei a questa procedura soggetti leggermente ipermetropi o


emmetropi, mentre non deve essere usata in soggetti miopi o in
ipermetropi elevati; lastigmatismo non deve essere superiore a mezza
diottria. Intracor pu essere usata come tecnica per la monovisione,
oppure pu essere applicata bilateralmente.

Pu essere utilizzata anche per trattare pazienti operati di cataratta mentre


la validit ancora da provare in soggetti precedentemente sottoposti a
LASIK o PRK.

La stabilit dei risultati confermata almeno a 2 anni di distanza


dallintervento.

Lintervento molto rapido, dura 20-25 secondi. Il recupero del paziente


veloce.

E eseguibile in anestesia a base di colliri e non assolutamente


doloroso.

Come tutte le tecniche di correzione della presbiopia, anche la Intracor


pu determinare la presenza di aloni, che possono risultare fastidiosi
soprattutto durante la guida nelle ore notturne. Questo disturbo nella
maggior parte dei casi si attenua progressivamente e tende a scomparire
nel giro di 6-12 settimane.
Lenti Intracorneali

La correzione della presbiopia pu essere ottenuta anche con delle


microscopiche lenti che vengono posizionate allinterno della cornea
dopo aver fatto una sottilissima incisione con un laser a femtosecondi.

Si tratta di piccole lenti di varia forma e diametro con o senza poteri


ottici; esse, a seconda del modello e dellAzienda produttrice,
consentono la correzione della presbiopia con varie modalit.

Un tipo di lenti dotato di potere ottico centrale e il potere refrattivo


della cornea aumenta per leffetto delladdizione positiva della lente; un
altro tipo ha il potere positivo nella parte periferica mentre la porzione
centrale ne priva e unaltra ancora ha un foro al centro e una corona
circostante opaca.

Prima di impiantare una di queste lenti, se c un difetto refrattivo


preesistente, esso pu essere corretto con la LASIK; se invece locchio
emmetrope limpianto pu avvenire semplicemente dopo aver realizzato
una tasca con il laser a femtosecondi.

Lintervento si esegue in anestesia con colliri anestetici, in modo


ambulatoriale, non doloroso ed il recupero visivo molto rapido. La
procedura reversibile.

Come per la LASIK-presbiopica e la Intracor, questo tipo di intervento


modifica, per, la percezione della visione e impone al cervello un
periodo di adattamento (Figure 16, 17, 18 e 19).
Figura 16. Con il laser a femtosecondi si pu creare una piccola
tasca nella cornea ov e inserire una lente intracorneale per
compensare la presbiopia
Figura 17. La lente intracorneale v iene inserita entro la tasca
Figura 18. La lente v iene iniettata al centro della tasca in
corrispondenza della pupilla
Figura 19. Locchio a fine interv ento di impianto di lente
intracorneale

Gruppo 2: Tecniche intraoculari


Multifocalit intraoculare con cristallino artificiale
(M-IOL=Multifocal Intra Ocular Lens)

Nelle persone che devono essere operate di cataratta, limpianto di IOL


multifocale la tecnica in uso per correggere la presbiopia; pi raramente
viene utilizzato per scopi puramente refrattivi con rimozione del
cristallino trasparente (scambio lente); la procedura chirurgica identica
a quella che si segue per il routinario intervento di cataratta.
Le M-IOL presentano sulla superficie dei sottilissimi solchi concentrici
che modificano il percorso della luce in modo differente nelle differenti
zone della IOL ottenendo cos una visione multifocale.

In generale queste IOL multifocali permettono una buona visione da


vicino, oltre che da lontano, ma scarsa in quella intermedia.
Lintervento per offrire risultati migliori va eseguito in ambedue gli
occhi; come effetti secondari negativi c il fatto che una certa percentuale
di pazienti ha aloni, cio percezione di cerchi intorno alle luci, fastidio
in presenza di luci soprattutto in visione notturna, riduzione della
sensibilit al contrasto e una generale moderata riduzione della qualit
visiva. Ci la naturale conseguenza del disegno ottico di queste IOL
(Figure 20, 21).
Figura 20.Un cristallino artificiale multifocale di recente
produzione

Figura 21. Un cristallino multifocale di moderna concezione

Tali disturbi, quando presenti, per lo pi si riducono con il tempo, per


cui il paziente deve sapere che, a volte, possono occorrere parecchi mesi
prima che egli abbia un buon confort visivo. In effetti ci sono soggetti
con adattamento veloce, soggetti con adattamento lento, ma anche
soggetti che non si adattano mai.

Solo la sensibilit al contrasto non migliora col tempo, dato che la sua
riduzione legata direttamente alla quantit di luce utilizzata per formare
limmagine retinica (e tutte le lenti multifocali riducono comunque la
disponibilit di luce per ogni distanza utilizzata).

La tecnica del cristallino artificiale multifocale presenta due vantaggi; il


primo consiste nel fatto che utilizza una procedura chirurgica, quella
della sostituzione del cristallino umano opaco o trasparente, che ben
nota a tutti gli oculisti; il secondo che fornisce un risultato stabile nel
tempo; la procedura entro certi limiti modificabile, cio, in caso di
necessit, si pu cambiare la IOL.

Qualora questo tipo di intervento venga preso in considerazione per


persone con cristallino trasparente, i soggetti ideali in questo caso sono
gli ipermetropi; preferibile evitare limpianto invece, in giovani
presbiti.

Tale tecnica pu essere utilizzata anche in presenza di astigmatismo


impiantando una IOL multifocale torica e/o associandola ad una
correzione con laser ad eccimeri (PRK o LASIK) dellastigmatismo.

Inoltre la precisione richiesta nel calcolo della IOL deve essere massima
affinch la lente fornisca un risultato soddisfacente; qualora rimanga un
piccolo difetto rifrattivo, pu rendersi necessario un intervento laser per
eliminarlo e ottimizzare il risultato visivo.

Accomodazione intraoculare con cristallino artificiale


Accomodativo o A-IOL (Accomodative Intra Ocular Lens)

La IOL accomodativa viene usata come la multifocale, soprattutto


nellintervento di cataratta e solo in casi particolari, nellintervento di
scambio di cristallino trasparente.

Il modello di IOL accomodativa/pseudo-accomodativa pi in uso la


Crystalens; essa consente la visione da vicino ed a distanza intermedia,
oltre che per lontano; funziona perch si modifica la curvatura dellottica
per effetto di un suo movimento in avanti durante laccomodazione;
ci dovuto ad uno spostamento anteriore della ottica della lente per
effetto del muscolo ciliare e di altre strutture interne allocchio; il
movimento in avanti permesso dalla presenza di componenti IOL
particolarmente flessibili del cristallino artificiale.

Una IOL accomodativa, in via teorica, sarebbe la soluzione ideale per la


correzione della presbiopia, in quanto il disco ottico privo degli anelli
tipici della M-IOL ed quindi privo degli effetti secondari negativi delle
M-IOL, ma lefficacia dei modelli attuali non consente sempre di
ottenere risultati rifrattivi completamente stabili, precisi e duraturi nel
tempo.

Malgrado il funzionamento della IOL avvenga correttamente nella grande


maggioranza degli occhi operati, in casi particolari pu succedere che il
muscolo ciliare non faccia il suo lavoro e quindi locchio non ottenga
dalla IOL la capacit di accomodare (in questo caso la IOL accomodativa
si comporta come una IOL monofocale ma nullaltro succede se non la
necessit di usare occhiali).

In questo settore, le ricerche sono proiettate verso la possibilit di


riempire il sacco della lente umana con una sostanza polimero,
silicone od altro che possa sostituire fisiologicamente il funzionamento
del cristallino umano.

Monovisione

Per monovisione si intende una situazione visiva per cui una persona
usa un occhio per vedere da lontano ed un occhio per vedere da vicino. Il
risultato semplice da ottenere e produce una buona indipendenza
dallocchiale a tutte le distanze e, quindi, fornisce un risultato
soddisfacente.
Con la modalit correttiva della monovisione, lOculista ha come
obbiettivo leliminazione di difetti visivi nellocchio dominante e un
residuo di miopia nellocchio non dominante.

Tale residuo pu variare a seconda dellet della persona che viene


operata; per i pazienti di et inferiore ai 44 anni di 0,5-1,00 diottrie, tra i
44 e i 48 anni di 1,00-1,25 diottrie, tra i 49 e i 52 anni di 1,25-1,50
diottrie e sopra i 53 anni di 1,5 diottrie.

Lesperienza clinica insegna che una differenza tra i due occhi uguale o
superiore a 1,75-2,0 diottrie non ben tollerata.

Prima di applicare la tecnica della monovisione occorre unaccurata


visita oculistica che escluda problematiche tali da impedire un buon
risultato. Occorre poi anche capire bene quali sono le esigenze del
paziente; ad esempio, la monovisione non va bene in pazienti che
richiedono una visione precisa in presenza di basse illuminazioni come
nella guida notturna; non soddisfa nemmeno bene le esigenze di chi
svolge una costante e prolungata attivit visiva da vicino.

Nel complesso laccettazione della monovisione da parte dei pazienti


molto alta. Comunque prima di realizzarla con il laser o altra metodica
utile fare un test con lenti a contatto, che riesce a dare al paziente una
buona idea di come sar la sua vista in monovisione.

Il medico Oculista, daltro canto, deve far ben capire al paziente benefici
e svantaggi della monovisione e spiegare con chiarezza che sono
necessari in genere 4-8 settimane perch il cervello si adatti a questa
situazione.

Una cosa comunque positiva di tutte le procedure che si propongono di


ottenere la monovisione (sono pi di una) che sono, per lo pi,
reversibili, per cui, in caso di difficolt da parte del paziente, si pu
ritornare alla condizione di equilibrio tra i due occhi.

Vi sono persone che naturalmente si trovano nella condizione di


monovisione fin dalla nascita o dalla giovinezza (si parla di
anisometropia); si tratta spesso di soggetti che, quando il difetto non
forte e la differenza tra i due occhi non consistente, non sentono il
bisogno di usare locchiale o la lente a contatto se non hanno delle
esigenze specifiche.

In queste persone il cervello si adatta fin dalla tenera et o dalla


giovinezza ad usare i due occhi non in contemporanea: praticamente il
cervello quasi abolisce limmagine dellocchio che non viene usato in
quel momento, per cui il soggetto non si lamenta di disturbi, di
stanchezza o di non vedere bene.

Diversa la situazione di una persona che da sempre usa i due occhi in


contemporanea e che ad un certo momento della sua vita decide di
cambiare modalit di visione; obbligare il cervello ad usare un solo
occhio per volta, uno per lontano ed uno per vicino, pu non essere
sempre facile; pu richiedere tempo e quindi un certo disagio, prima che
ci sia un buon adattamento.

Il negativo, e contemporaneamente il positivo di questa modalit, che


i due occhi lavorano comunque insieme, sia pure parzialmente, per cui
accanto allimmagine chiara delloggetto visto da vicino o da lontano
c sempre presente unimmagine parzialmente fuori fuoco: molti
pazienti si adattano, ma non tutti.

In effetti la monovisione da considerare una modalit visiva di


compromesso in quanto in nessuna condizione (vicino, intermedio,
lontano) offre una visione perfetta; ma anche vero che consente una
buona indipendenza dallocchiale ed un buon confort visivo per la
maggior parte delle attivit quotidiane, specialmente per un uso generico
della vista (cio quando uno non deve stare ore alla scrivania o al pc o
alla guida).

Quando si decide di proporre ad un paziente una correzione della


presbiopia con la tecnica della monovisione molto importante definire
quale locchio dominante, perch questo locchio che deve vedere da
lontano (e di conseguenza se c un difetto rifrattivo questo va corretto).

Uneccezione pu essere il soggetto che per motivi di lavoro o di hobby


sfrutta di pi la sua vista da vicino; in tal caso si pu fare il contrario.

La tecnica della monovisione si ottiene con:

il laser, in pratica, se una persona in et di presbiopia ha un


difetto visivo come miopia, astigmatismo e ipermetropia, pu
essere trattata con il laser per togliere il difetto visivo
nellocchio dominante e quindi dare visione buona da lontano
e togliere anche il difetto visivo nellocchio non dominante
ma indurre in questo anche una lieve miopia che consenta la
visione da vicino;
la chirurgia del cristallino: quando un paziente deve essere
operato di cataratta, il chirurgo Oculista pu inserire
nellocchio dominante un cristallino che dia buona visione da
lontano e nellaltro uno che dia buona visione da vicino. In
questa situazione solitamente il chirurgo impianta, in ambedue
gli occhi, un cristallino monofocale che quindi offre una buona
qualit visiva senza gli effetti negativi dei cristallini
multifocali.

Il risultato della monovisione pu essere ottenuto anche con una lente


intracorneale; generalmente questo tipo di intervento viene eseguito solo
nellocchio non dominante; il lato positivo di questa tecnica consiste
nel fatto che non fornisce una vera monovisione perch comunque i due
occhi per lontano vedono correttamente.

Il neuroadattamento visivo
In ognuno di noi avviene un fenomeno spontaneo chiamato
neuroadattamento visivo: vuol dire che il cervello aggiusta le immagini
che gli arrivano dagli occhi, anche quando sono imperfette. Non basta,
infatti, che la retina trasmetta, attraveso il nervo ottico, gli impulsi
della visione: il cervello deve elaborarli, per poterli utilizzare davvero.
Anche un occhio sano presenta le cosiddette aberrazioni visive: un
punto ben definito, per esempio, pu essere visto come un poco
sbavato. Ma, entro certi limiti, il cervello interviene, scarta le
immagini sbagliate e tiene le migliori, fornendo una visione nitida.
Come hanno dimostrato vari esperimenti, questa plasticit pu rendere
migliore la visione sfuocata, la percezione dei colori o la distorsione
del campo visivo. Il neuroadattamento interviene in maniera pi o meno
significativa tutte le volte che il modo di vedere viene cambiato (per
esempio in seguito a un trauma, a una patologia o a unoperazione
chirurgica) e, in particolare, chiamato a svolgere un ruolo
importante in seguito agli interventi per la presbiopia, che pi degli
altri possono provocare variazioni sulla qualit della visione. La
corteccia cerebrale pu essere in grado di compensare una parte di
queste variazioni, come avviene per certe aberrazioni fisiologiche, e
alcuni disturbi post chirurgici che, in effetti, tendono a ridursi
gradualmente.

Conclusioni per la presbiopia


Oggi la presbiopia pu essere corretta: vi sono diversi metodi e la
modalit va scelta in base allet, alla presenza di un eventuale difetto
visivo preesistente (miopia, astigmatismo e ipermetropia), alle necessit
lavorative e di altro tipo del soggetto da operare.

Ognuna delle possibili tecniche presenta vantaggi e svantaggi.

La monovisione: tra tutte forse la tecnica attualmente pi


comunemente usata, perch semplice da ottenere, perch non
induce significative alterazioni della qualit visiva ed infine
perch per lo pi reversibile; una attenta selezione del
paziente da trattare ed il fatto che gran parte dei disturbi spesso
si risolvono entro i primi mesi dallintervento, fa s per che,
nel complesso la grande maggioranza dei soggetti operati con
questa tecnica sia soddisfatta dei risultati.
La possibilit di far provare alloperando la monovisione
tramite LAC, permette al chirurgo di escludere i soggetti che
non reagiscono positivamente a tale prova.
Multifocalit a livello corneale si ottiene con il laser ad
Eccimeri, con la tecnica LASIK; sebbene in alcuni casi ci
possono essere come effetti secondari comparsa di aloni ed
abbagliamenti i risultati sono molto buoni e laccettazione da
parte dei pazienti alta.
Multifocalit intraoculare unaltra tecnica molto usata,
soprattutto nei pazienti che si sottopongono allintervento di
cataratta, in tal caso la correzione viene ottenuta tramite M-
IOL cio un cristallino artificiale multifocale; le differenti zone
ottiche concentriche per focalizzare alle diverse distanze
causano alcuni effetti collaterali ma in compenso
lindipendenza dagli occhiali alta.
Cristallino artificiale accomodativo: la possibilit di creare,
sostituendo il cristallino naturale, una accomodazione
artificiale, una bella realt anche se ha alcuni limiti: uno
quello dovuto al fatto che anche quando tutto viene fatto e
riesce a regola darte, in ogni caso il potere accomodativo
limitato a non pi di 1,5 diottrie. Un altro che, talvolta, il
meccanismo accomodativo non funziona a dovere per lungo
tempo e la lente si comporta come un monofocale.

Lenti da impiantare allinterno della cornea: si tratta di una tecnica


reversibile, poco traumatica che non richiede chirurgia invasiva, per cui
viene accettata piuttosto bene dai pazienti. Inoltre anche quando viene
applicata ad un occhio solo, la visione binoculare pressoch normale, e
ci una cosa positiva per il paziente.
6 Cataratta
Anatomia semplice dellocchio
Locchio si compone di varie strutture ognuna delle quali deve avere
caratteristiche ben precise per permettere una visione corretta.

La parte anteriore costituita dalla cornea, una struttura a forma convessa


formata da tessuto trasparente.

La cornea continua ai lati con un tessuto quasi bianco, la sclera, che


delimita tutto locchio e gli conferisce forma e robustezza.

Appena dietro la cornea c liride che la parte colorata dellocchio;


quando si dice che una persona ha gli occhi azzurri, marroni, verdi ecc.
ci si riferisce appunto al colore delliride.

Liride ha al centro un foro che la pupilla, il diametro della quale varia


con lintensit della luce ambiente.

Dietro la pupilla e liride c il cristallino, che quindi situato nella


parte interna dellocchio.

Il cristallino una lente trasparente, simile ad una lenticchia, con


dimensioni di circa nove millimetri di diametro e circa tre millimetri di
spessore; quando esso perde trasparenza e diventa opaco si ha la
cataratta.Il cristallino ha lo scopo di filtrare e far convergere la luce che
entra nellocchio in modo da convogliarla sulla retina; esso composto
da tre parti: una membrana esterna che lo avvolge (la capsula), un nucleo
che costituisce la porzione centrale e una porzione chiamata corticale
situata fra la capsula ed il nucleo.
Dietro il cristallino c il vitreo, una sostanza gelatinosa e trasparente
che riempie tutta la parte centrale dellocchio.

Sulla superficie profonda dellocchio, internamente, situata la retina


che la membrana visiva dellocchio; la retina fotografa tutto quello
che avviene allesterno dellocchio.

Nella parte posteriore dellocchio fuoriesce il nervo ottico; esso


costituito da circa un milione e duecentomila sottili fibre nervose che
hanno lo scopo di trasmettere le immagini dalla retina al
cervello (Figura 1).

Figura 1.
A natomia del bulbo oculare:
1. Cornea
2. A rea pupillare
3. Cristallino
4. Vitreo
5. Macula
6. Nerv o ottico

Il cervello riceve gli impulsi nervosi dallocchio, li elabora e si ha cos


la visione. Affinch la vista sia normale, occorre che tutte le strutture
fino ad ora menzionate siano integre e funzionanti; perci se, ad
esempio, la cornea parzialmente o totalmente opaca, la visione sar
proporzionalmente ridotta; egualmente se la retina o le altre strutture non
sono ben funzionanti la visione sar diminuita in proporzione.

Cause di insorgenza della cataratta


La cataratta la principale causa di cecit, trattabile, in Italia e nel
mondo. Consiste nella opacit parziale o totale del cristallino, una
piccola lente situata allinterno dellocchio.

Per comprendere come questo opacamento possa interessare la visione,


si pu paragonare locchio ad una macchina fotografica. Sia locchio che
la macchina fotografica hanno lenti di focalizzazione: la lente della
macchina fotografica focalizza e trasmette limmagine sulla pellicola cos
come la cornea e il cristallino dellocchio focalizzano limmagine sulla
retina. Se la lente dellapparecchio fotografico parzialmente o
totalmente opaca, la luce passer in maniera insufficiente e la pellicola
fotografica verr impressionata male, quindi le fotografie saranno
scadenti; egualmente quando il cristallino opaco la luce verr
parzialmente arrestata, per cui la visione diventer opaca, nebbiosa e
indistinta.
La cataratta un fenomeno che interessa soprattutto le persone in et
avanzata; le probabilit di avere una cataratta aumentano quindi con il
passare degli anni ed il fenomeno frequente soprattutto oltre i
sessantanni.

Essa comunque non una patologia esclusiva dellanziano; esistono


infatti anche cataratte congenite cio presenti alla nascita e cataratte di
varia origine come quelle da esposizione prolungata a fonti di calore
intense, quelle da traumi locali e generali; ci sono poi le cataratte
secondarie a forme patologiche dellocchio (glaucoma, uveite) o
dellorganismo (cataratta del diabetico, cataratta da scarsit di calcio);
relativamente frequenti sono inoltre le cataratte nelle miopie elevate e
quelle indotte da assunzione di farmaci utilizzati localmente o per via
generale (cataratta da cortisone).

Sintomi avvertiti dal paziente con


cataratta
Il sintomo pi comune labbassamento progressivo e graduale della
vista: il paziente si accorge che la visione si oscura e si annebbia, perci
incontra difficolt a leggere, a vedere la televisione, a distinguere oggetti
posti a modesta distanza, a guidare specialmente di notte (per effetto di
abbagliamenti) ecc.

La cataratta talvolta impiega solo qualche mese per svilupparsi, ma il


pi delle volte il processo richiede anni; a volte causa disturbi gi
allinizio, altre volte invece passa inosservata per mesi e mesi senza
provocare alcun fastidio. Lopacamento del cristallino pu inizialmente
interessare una piccola zona e allora interferisce poco con la visione
oppure pu interessare tutto il cristallino riducendo la vista in maniera
pi drastica.
Un altro disturbo, che spesso il paziente avverte, un cambiamento di
qualit nella visione; ci perch locchio si modifica con il progredire
della cataratta e diventa miope; ne deriva la necessit di cambiare con
una certa frequenza il potere della lente dellocchiale.

Non rara pure la percezione di immagini sdoppiate e la presenza di


aloni intorno alle sorgenti di luce (fari, lampade, ecc.); frequente pure il
fastidio alla luce intensa.

Questi sintomi di abbassamento o di cambiamento nella qualit della


visione sono importanti segnali e non vanno trascurati; la cosa pi
saggia recarsi dal medico Oculista per un parere.

Poich i primi disturbi provocati dalla cataratta possono facilmente


essere confusi con sintomi di altri problemi oculari, solamente un
dottore specializzato in oculistica pu diagnosticare la cataratta e
raccomandare lappropriato trattamento.

Una volta che stata diagnosticata una cataratta, necessario avere


regolari controlli periodici; la visita permette al paziente e allOculista
di sapere a che punto la cataratta e quindi di scegliere il momento
opportuno per lintervento.

La cataratta solitamente prima si sviluppa in un occhio ma poi compare


quasi sempre anche nellaltro (Figure 2 e 3).
Figura 2. Visione di un occhio sano e priv o di cataratta
Figura 3. Visione di un occhio con cataratta iniziale

La decisione di operare
La decisione di eseguire lintervento chirurgico viene presa in base a
diversi fattori; occorre considerare lo stato di maturazione della
cataratta, la capacit visiva dellocchio, ma dipende soprattutto
dallostacolo che la cataratta oppone ad una visione nitida.

Per la maggior parte delle persone anche un leggero abbassamento di


vista inaccettabile: esse vogliono vedere nitidamente per leggere,
guidare, lavorare; questi pazienti hanno quindi necessit di operarsi
precocemente.
Altri preferiscono, erroneamente attendere il pi possibile. Lintervento
comunque non deve essere ritardato troppo perch la cataratta pu
indurre danni allocchio; inoltre occorre considerare che una vista
ridotta, oltre a rendere difficoltose diverse attivit quotidiane, aumenta il
rischio di cadute e quindi di fratture, particolarmente pericolose nelle
persone anziane (Figura 4).

Figura 4. Con linterv ento di cataratta il chirurgo pu anche


eliminare un preesistente difetto v isiv o (miopia, astigmatismo e
ipermetropia) eliminando o riducendo cos la dipendenza
dallocchiale

Il paziente inoltre deve essere a conoscenza del fatto che la cataratta pu


essere operata anche quando non giunta a completa maturazione; egli
non deve cio attendere che la visione sia molto bassa per operarsi; cos
facendo evita quella lenta progressiva e fastidiosa menomazione dovuta
allabbassamento continuo della visione.

Solitamente la cataratta viene operata in un occhio per volta e si opera


per primo locchio con lopacit pi avanzata in modo da conservare la
visione dellaltro occhio per il periodo successivo allintervento; dopo
qualche giorno o qualche settimana viene operato il secondo occhio.
Naturalmente la visione migliore quando ambedue gli occhi affetti da
cataratta sono stati operati; non solo ma c maggior senso di
profondit, miglior valutazione delle distanze e miglior equilibrio visivo
(Figure 5, 6, 7, 8 e 9).

Figura 5. Occhio con pupilla di colore uniformemente nero, come appare in un


occhio privo di cataratta
Figura 6. Occhio priv o di cataratta con pupilla omogeneamente
nera

Figura 7. Cataratta centrale posteriore: quella pi fastidiosa


Figura 8. Cataratta prevalentemente centrale

Figura 9. Cataratta densa con opacit di varie densit

Gli esami oculistici preoperatori


Al fine di prevedere la possibilit o meno di un buon recupero visivo
post-intervento importante eseguire una serie di esami specialistici:

Fondamentali sono:

Lesame del segmento anteriore che viene effettuato tramite lampada a


fessura; si tratta di un microscopio a basso ingrandimento che permette,
grazie alla riflessione di un sottile fascio di luce, di esaminare le diverse
strutture oculari iniziando dalla cornea, la cui trasparenza fondamentale
per il passaggio dei raggi luminosi, e procedendo in senso antero-
posteriore.

Il fascio di luce regolabile per intensit, dimensioni e forma; dando alla


luce la forma di una fessura pi o meno stretta e pi o meno luminosa si
riesce ad osservare le strutture oculari come attraverso una sezione.

La lampada a fessura permette di esaminare i diversi strati costituenti il


cristallino e di localizzarne esattamente le eventuali opacit, la loro
forma e densit e dedurre lentit del disturbo visivo che esse inducono.

La determinazione della pressione o tono oculare, serve per escludere


il glaucoma.

Lesame del fondo oculare che permette di accertarsi dellintegrit


funzionale delle strutture anatomiche oculari posteriori (retina e nervo
ottico) e valutare se lintervento pu dare un miglioramento dellacuit
visiva (e di che entit esso possa essere) una volta rimosso il cristallino
opaco.

Topografia: la conoscenza della forma della cornea un dato essenziale


che una parte dellobiettivo chirurgico della cataratta consiste nel
migliorare lerrore rifrattivo intrinseco.

Biometria: si tratta di unecografia A-scan che permette, determinando


la lunghezza assiale del bulbo oculare, di calcolare il potere diottrico del
cristallino artificiale. Il calcolo del potere (valore diottrico) della lente
intraoculare (IOL) essenziale per ridurre o azzerare luso postoperatorio
di lenti da vista.

Endotelioscopia: permette di esaminare lo strato di cellule


dellendotelio (che rivestono la cornea sulla sua superficie interna) e
anche di stabilire la loro densit per unit di misura.

Lendotelio fondamentale per la buona trasparenza della cornea e


conoscere le sue condizioni aiuta a meglio programmare la tecnica
operatoria pi idonea, dato che lendotelio corneale vulnerabile durante
la chirurgia della cataratta.Il monitoraggio post-operatorio dello stato
dellendotelio corneale fornisce un indicatore della qualit
dellintervento chirurgico.

Nel caso di cataratte molto dense, a causa delle quali il normale esame
del fondo dellocchio non sia eseguibile, bisogner ricorrere a specifici
esami elettrofunzionali (elettroretinogramma, potenziali evocati visivi)
ed allecografia oculare; essa informa in anticipo il chirurgo ed il
paziente se esiste unulteriore patologia (distacco di retina, tumore,
emorragia interna ed altro) che pu limitare il recupero visivo. Altri
accertamenti poi si eseguono secondo le esigenze del singolo caso.

Capacit visiva
Per definire la capacit visiva in genere si prendono in considerazione tre
distanze dall occhio. La visione per lontano (cinema, guida etc..), la
visione per vicino (lettura, cucito etc:.), la visione intermedia detta
anche visione per il computer o per lo spartito musicale.
Per capire bene il funzionamento delle lenti correttive utile sapere che
il nostro apparato visivo ci d una prestazione visiva con due
caratteristiche ben precise:

La quantit visiva: ad esempio alcuni occhi possono vedere 10/10


(che di solito corrisponde allacuit visiva ottimale, cio, massima),
altri, invece, riescono a vedere solo 6 o 5/10 o meno (acuit visiva
parziale) perch la retina o il nervo ottico o la cornea hanno qualche
problema e non consentono il raggiungimento della massima acuit
visiva.
La qualit visiva: anche se un occhio riesce a vedere 10/10 cio il
massimo pu vedere sfuocato o con qualche distorsione o anomalia; ci
vuol dire che la qualit visiva non ottimale.

Uno dei parametri per fare unanalisi accurata della qualit visiva la
cosiddetta sensibilit al contrasto, cio la capacit che l occhio ha di
percepire due immagini vicine come distinte o vedere due colori diversi
anche se la loro differenza cromatica non rilevante.

Questa capacit del nostro occhio fondamentale in alcune condizioni


della vita quotidiana: visione al tramonto o di notte, visione di schermi
luminosi (computer, tv) etc..

Quindi una buona visione generale quella permessa da una lente che
abbia in s le caratteristiche di dare buona quantit e buona qualit
visiva.

Correzione ottica dellafachia (= assenza di cristallino)


Loperato di cataratta, se vuol avere una visione distinta dopo
lintervento, deve ricorrere ad una correzione ottica; questa, come stato
precedentemente detto, pu essere di tre tipi: occhiali, lenti a contatto o
cristallino artificiale.

Il metodo pi valido e pi efficace per restituire una visione


soddisfacente ai pazienti operati di cataratta quello che prevede
lutilizzazione di un cristallino artificiale (o lente intraoculare).

Occhiali: locchiale per loperato di cataratta (occhiale da afachia)


pesante, antiestetico e le lenti producono un notevole ingrandimento
dei bulbi oculari del paziente che sembra avere occhi da bue. Il
ricorso allocchiale da afachia dopo lintervento ormai raro.
Lenti a contatto: anche luso delle lenti a contatto per correggere
lafachia un metodo in via di abbandono per varie ragioni:
- difficolt di adattamento
- scarsa tolleranza
- difficolt di maneggiamento per il paziente anziano
- necessit di sostituzione periodica

Le lenti a contatto rimangono invece molto valide per correggere altri


difetti di vista, quali ad esempio la miopia quando non sia possibile
fare lintervento con il laser ad eccimeri.

Il cristallino artificiale una piccola lente di plastica che viene inserita


allinterno dellocchio dal chirurgo durante la fase terminale della
seduta operatoria necessaria per lestrazione della cataratta; esso viene
collocato per lo pi proprio nella posizione originalmente occupata dal
cristallino umano (cristallino da camera posteriore).

La lente intraoculare, quando correttamente inserita in un occhio


idoneo, perfettamente tollerata e non comporta fenomeni di rigetto;
inoltre il materiale con cui costruita pressoch inalterabile nellarco
di vita del paziente per cui essa utilizzabile anche in pazienti giovani.
Questa lente, una volta posizionata, rimane fissa entro locchio e non
richiede di essere pulita o sostituita; essa rimpiazza il cristallino naturale
opacato (cataratta) e restituisce allocchio una visione pressoch naturale
(a condizione che le altre strutture dellocchio siano sane).

Salvo poche eccezioni, tutti i pazienti sono idonei allimpianto di un


cristallino artificiale; sta per allOculista decidere se e quando
utilizzarlo.

Il cristallino artificiale pu essere rigido o morbido; ambedue funzionano


ottimamente.Attualmente si preferisce il cristallino morbido perch
potendo essere piegato pu essere inserito attraverso unincisione molto
piccola; in tal modo nella maggioranza dei casi si pu evitare
lapplicazione di punti di sutura (quando si inserisce quello rigido
invece occorrono dei punti) (Figura 10).

Figura 10. Dimensioni di un cristallino artificiale in rapporto ad


una piccola moneta

Venti milioni sono i cristallini artificiali inseriti negli ultimi due anni.
Oltre cinquanta milioni inseriti a livello internazionale dalla data della
loro invenzione. In Italia sono circa un milione e mezzo i portatori di un
cristallino artificiale.

Il cristallino artificiale probabilmente il pi importante sviluppo nella


moderna oftalmologia se si considera il miglioramento nella qualit
della vita portato a cos tanti milioni di persone.

Con limpianto di cristallino artificiale, la chirurgia della cataratta


sempre di pi anche un intervento refrattivo; cio in mani esperte e
competenti consente al paziente, non solo di eliminare lopacit che
impedisce una vista ottimale, ma anche di correggere eventuali difetti
refrattivi preesistenti; in pratica, se prima il paziente portava oltre agli
occhiali per vicino anche quelli per lontano (perch miope o ipermetrope
o astigmatico), dopo lintervento pu sperare di vedere eliminato gli
occhiali.

Ci si ottiene calcolando il potere del cristallino artificiale in base alle


esigenze particolari di ogni singolo paziente. Il potere ottico del
cristallino artificiale viene calcolato sulla base di alcuni esami
strumentali. Questi, per, anche se ottenuti con grande accuratezza,
possono non essere estremamente precisi e quindi possibile che,
talvolta, si renda necessario successivamente allintervento luso di
occhiali o per lontano o per vicino o per ambedue le distanze (Figure 11
e 12).
Figura 11. Un cristallino artificiale di moderna concezione

Figura 12. Un moderno facoemulsificatore, lo strumento che


consente di frammentare e aspirare la cataratta

Ora ci sono nuove generazioni di cristallini artificiali pieghevoli: si


chiamano multifocali e accomodativi; grazie ad un particolare disegno,
sono in grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; possono,
quindi, consentire al paziente di eliminare, completamente o quasi, non
solo locchiale per lontano, ma anche quello per vicino.

Lintervento

Esami generali
In preparazione allintervento che si svolge, nella stragrande
maggioranza dei casi in anestesia locale, nei giorni precedenti
allintervento sono necessarie alcune indagini diagnostiche a livello
sistemico: necessario che il paziente esegua, un ECG ed esami del
sangue che comprendano emocromo, glicemia e prove di coagulazione
(PT, PTT, INR), etc.

Nel caso di pazienti in terapia anticoagulante talvolta necessario


instaurare prima dellintervento una terapia sostitutiva per evitare
pericolosi sanguinamenti intra-operatori.

Se invece necessario ricorrere ad anestesia generale (pazienti non


collaboranti), gli esami da richiedere al paziente vanno concordati di
volta in volta con lanestesista.

Lanestesia
Negli ultimi anni il grande miglioramento delle tecniche chirurgiche,
della tecnologia applicata a questo tipo di chirurgia (facoemulsificatori,
viscoelastici, lenti intraoculari) ha consentito lintervento con incisioni
sempre pi piccole; ha inoltre ridotto notevolmente i tempi chirurgici e
reso lintervento pi sicuro e controllabile da parte del chirurgo.

Oggi si fa quindi sempre pi ricorso a forme di anestesia da contatto,


con gocce di collirio, che consentono una rapida riabilitazione visiva ed
unaltrettanto rapida dismissione dallambiente chirurgico. Lanestesia
topica consiste nellinstillazione di anestetico in gocce (lidocaina 4%),
per 15-20 minuti prima dellintervento.

I vantaggi sono molteplici: evita al paziente le iniezioni, utilizzo di


minor quantit di anestetico; assenza delle complicanze legate
allinfiltrazione; minor traumatismo del bulbo; rapido recupero
funzionale.

Lo svantaggio principale consiste nel mantenimento della motilit


palpebrale ed oculare, che talvolta pu ostacolare la corretta esecuzione
dellatto chirurgico o rendere lo stesso pi difficile per il chirurgo.

Lanestesia praticata attraverso puntura parabulbare intraorbitaria


permette invece una completa acinesia (arresto dei movimenti delle
palpebre e del bulbo oculare) ed quindi indicata per i pazienti poco
collaboranti oppure nei casi in cui si prevede un intervento di durata
superiore al normale o in casi di interventi complessi o qualora il
chirurgo non sia a proprio agio operando in un bulbo oculare mobile.

Lanestesia peribulbare e lanestesia sottotenoniana sono una via di


mezzo tra le due precedenti in quanto permettono unottima anestesia
del bulbo oculare, ma non arrestano i movimenti dei muscoli
oculomotori ed estrinseci.
La narcosi viene per lo pi riservata ad interventi nei bambini per
soggetti handicappati o non collaboranti e per casi particolarmente
difficili (Figura 13).

Figura 13. Il Chirurgo al microscopio mentre opera la cataratta

Consenso informato
Il consenso informato rappresenta oggi un dovere da parte del chirurgo
nei confronti del paziente, ma anche unutile traccia per un sereno
confronto tra il medico ed il paziente sulle problematiche dellintervento
chirurgico a cui questo sar sottoposto.

Il paziente ha diritto ad uninformazione completa circa le caratteristiche


dellintervento, i suoi benefici e rischi potenziali, inoltre deve essere
adeguatamente informato circa le modalit di esecuzione dellintervento
e le procedure anestetiche impiegate.

Tutte queste informazioni devono essere fornite scritte al paziente che


deve avere il tempo di leggerle e chiedere eventuali delucidazioni al
chirurgo.

Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue responsabilit.

Il trattamento della cataratta


Allo stato attuale, non esiste un trattamento medico o farmacologico
valido per prevenire o evitare la formazione della cataratta, essa quindi
pu essere asportata solo con un intervento chirurgico. Con esso si
rimuove il cristallino opacato.

Quando la cataratta stata rimossa, la luce pu entrare nuovamente


nellocchio liberamente; ma esso, per focalizzare correttamente la luce
sulla retina, cio per vedere nitidamente, ha bisogno di unaltra lente che
sostituisca quella opaca che stata rimossa.

Ci sono tre metodi ottici per compensare la mancanza del cristallino


umano rimosso:
lente per occhiale
lente a contatto
cristallino artificiale o lente intraoculare; questultimo di gran lunga
il metodo migliore.

Per estrarre la cataratta si utilizza quasi esclusivamente:

la tecnica della facoemulsificazione.

Nella facoemulsificazione, la cataratta viene frammentata dentro locchio


e contemporaneamente rimossa mediante un sistema di irrigazione e
aspirazione dei frammenti; non si tratta come alcuni pazienti pensano di
una metodica laser, ma di un sistema ad ultrasuoni. Inizialmente
viene asportato linvolucro anteriore della cataratta (capsula anteriore) e
poi viene frammentata e aspirata via la parte centrale (il nucleo e la
corticale); linvolucro posteriore (capsula posteriore) viene ben deterso e
lasciato in sede per costituire il supporto alla lente intraoculare.

Lintervento viene sempre eseguito al microscopio operatorio,


generalmente in anestesia locale.

La facoemulsificazione rappresenta la tecnica pi sicura e precisa di


chirurgia della cataratta; anche la metodica che comporta la guarigione
pi rapida ed il recupero visivo pi precoce, specialmente con tutte le
innovazioni introdotte negli ultimi anni (Figure 14, 15, 16, 17, 18, 19,
20, 21 e 22).
Figura 14. Lincisione per poter rimuovere la cataratta e inserire il
cristallino artificiale viene costruita in modo da essere autochiudente.
Figura 15. Apertura dellinvolucro anteriore della cataratta (capsuloressi)
Figura 16. Inizia la frammentazione/aspirazione della cataratta con una
sottile cannula che vibra a frequenza ultrasonica (punta ad ultrasuoni)
Figura 17. La parte centrale dura della cataratta (nucleo) viene diviso in
pezzi e poi frantumato con la punta ad ultrasuoni
Figura 18. Ecco come avviene la frammentazione della cataratta con la
cannula ad ultrasuoni del facoemulsificatore
Figura 19. Rimozione/aspirazione dei piccoli frammenti residui di
cataratta
Figura 20. Inserzione del cristallino artificiale che essendo morbido pu
entrare attraverso una piccolissima incisione che per lo pi non richiede
punti di sutura
Figura 21. Il cristallino artificiale pieghevole viene iniettato
Figura 22. Il cristallino artificiale correttamente inserito nella sua sede
definitiva (il sacco capsulare della preesistente cataratta)

La facoemulsificazione presenta numerosi altri vantaggi:

trauma chirurgico ridotto per la limitata apertura (2,0 - 3,0 mm); ne


deriva anche una rapida guarigione dellocchio;
recupero visivo rapido: in parecchi casi locchiale, se necessario,
viene prescritto tre-quattro giorni dopo lintervento;
nella gran parte dei casi lintervento non richiede lapplicazione di
punti di sutura per cui non ci sono fastidiosi astigmatismi
postoperatori ed irritazioni locali dovute alla sutura;
predispone molto bene ad un impianto di cristallino artificiale da
camera posteriore;
riabilitazione generale rapida: loperato pu riprendere dopo pochi
giorni la sua abituale attivit; ci molto importante per i pazienti che
svolgono un lavoro;
abolizione del ricovero ospedaliero: ne deriva che la gran parte dei
pazienti pu essere operata in ambulatorio;
minori rischi e/o complicanze: le emorragie chirurgiche e post-
chirurgiche sono rare essendo il taglio corneale molto piccolo
(importante soprattutto per i diabetici e per molti cardiopatici);
mobilizzazione immediata: il paziente dopo lintervento non ha cio
bisogno di stare immobile a letto e ci importante per certi pazienti
(bronchitici, prostatici, cardiopatici, ecc.);
locchio operato non viene bendato o viene bendato per un solo
giorno;
lintervento pu essere eseguito in anestesia locale e per la maggior
parte dei casi in anestesia topica cio con anestesia a base di soli colliri
(cio senza iniezioni) (Figura 23).
Figura 23. Un cristallino artificiale torico per la correzione
dellastigmatismo

I CRISTALLINI PER TUTTE LE DISTANZE:


MULTIFOCALI E ACCOMODATIVI
Accomodazione e capacit visiva

Il cristallino naturale e trasparente della persona giovane cambia di


dimensioni e di forma durante laccomodazione, permettendo la messa a
fuoco della vista a distanze diverse.

Dopo i 40-45 anni di et la capacit di accomodazione si riduce


progressivamente, rendendo sempre pi difficoltosa la visione nitida da
vicino.

Togliere il cristallino naturale significava perdere del tutto la capacit


accomodativa; ma oggi sono disponibili lenti intraoculari che
permettono di sostituire il cristallino naturale continuando a mettere a
fuoco gli oggetti ad ogni distanza, mantenendo la visione nitida, grazie
alla particolare tecnologia delle lenti.

Notevoli benefici possono avere da queste lenti, non solo chi affetto da
cataratta ma anche le persone con un difetto refrattivo, che vogliono
eliminare con un solo intervento locchiale per lontano e per vicino.

Abbinare la giusta lente allo specifico stile di vita

Il primo passo per aiutare il chirurgo nella scelta della lente da


impiantare per migliorare la visione del paziente capire le proprie
abitudini, esigenze e necessit rispondendo a delle semplici domande
come:

Quanto tempo dedico alla lettura?


Quanto e quando guido?
Quali sono i miei passatempi?
Lidea di portare occhiali da lettura mi infastidisce?
Voglio essere indipendente dagli occhiali o dalle lenti a
contatto?

Se il paziente interessato a leggere senza occhiali dopo lintervento di


cataratta, c come opzione un impianto di lente multifocale o
accomodativa di nuova generazione.

Il termine multifocale significa che la lente fornisce letteralmente


molteplici punti focali permettendo di vedere bene a diverse distanze.

Il termine accomodativo invece vuol dire che la lente ricopia il


sistema accomodativo naturale dellocchio. Ambedue le lenti con
meccanismo diverso permettono, nella grande maggioranza dei casi, di
leggere, lavorare al computer, guidare e svolgere le attivit quotidiane
senza dover utilizzare gli occhiali.

Qui di seguito verranno date informazioni sulle due categorie di lenti,


ma occorre subito precisare che purtroppo questi cristallini accomodativi
e multifocali non sempre possono essere usati nei miopi elevati perch,
per motivi tecnici, non possono essere prodotti per chi ha forti difetti
visivi.

I cristallini multifocali
Le lenti intraoculari multifocali o cristallini artificiali multifocali sono
lenti di nuova generazione che permettono, come le lenti multifocali
degli occhiali (che per hanno una modalit di funzionamento
nettamente diversa), di avere visione sia per lontano che per vicino.

Queste nuove lenti sono costruite esattamente con lo stesso materiale


delle lenti intraoculari monofocali (che consentono una buona visione
solo per una distanza o da vicino o da lontano o intermedia) e sono
ottimamente tollerate dallocchio; esse differiscono solo per larchitettura
che permette prestazioni diverse grazie al disegno particolare della
lente.
Per quanto riguarda larchitettura della lente, la differenza principale sta
nel fatto che la parte ottica di questo cristallino ha diversi anelli
concentrici di diverso potere che consentono la funzione visiva a distanze
diverse; in pratica come se ogni lente fosse un insieme di lenti per
permettere la visione a diverse distanze.

Con queste lenti si pu offrire cos una condizione che permette di


svolgere gran parte delle attivit quotidiane senza dipendere dallocchiale
per le diverse distanze, sia pure con qualche inconveniente:

innanzitutto occorre un certo periodo perch avvenga un


fenomeno chiamato neuradattamento, fenomeno per cui il
cervello si adatta ad utilizzare il nuovo tipo di visione offerto
dalla MIOL (Multifocal Intra Ocular Lens);
nella visione da lontano, i risultati sono generalmente ottimali
ma pu esserci qualche difficolt in visione notturna; infatti,
gli anelli della lente possono provocare qualche abbagliamento
od alone in presenza di luci artificiali, nelle ore serali o
notturne; inoltre, la sensibilit al contrasto lievemente
inferiore rispetto alle altre lenti; perci queste lenti non sono
sempre consigliabili a chi guida molto di sera.
nella visione per vicino, le lenti multifocali consentono nella
grande maggioranza di leggere senza occhiali, ma talvolta
occorre avvicinare loggetto di lettura pi di quanto si fa con
locchiale.
nella visione intermedia, la lente multifocale intraoculare non
sempre offre una sufficiente visione per il computer e pu
richiedere una correzione aggiuntiva con occhiali.

Chi richiede limpianto di un cristallino multifocale deve inoltre essere a


conoscenza che lintervento, come anche nel caso delle altre lenti
intraoculari monofocali pi tradizionali, non d la sicurezza matematica
delleliminazione totale del difetto di refrazione (miopia, astigmatismo
ed ipermetropia).

Questo cristallino, pi di quelli monofocali, affinch le sue qualit


ottiche siano ottimizzate, richiede, dopo la completa guarigione
dallintervento, lassenza di difetti refrattivi residui (astigmatismo,
miopia, ipermetropia): il paziente che desidera un impianto di cristallino
multifocale per realizzare il sogno di tutti di avere vista senza occhiali e
fare vita senza occhiali, deve quindi essere al corrente che un ritocco laser
o chirurgico pu rendersi necessario successivamente allintervento di
cataratta con impianto di cristallino multifocale per raggiungere un buon
grado di soddisfazione visiva. Daltronde talvolta dopo lintervento, pu
rimanere un lieve difetto di refrazione pur eseguendo correttamente i
calcoli preoperatori per scegliere il potere del cristallino artificiale (i
tessuti umani non sempre rispondono esattamente ai calcoli
matematici!). Ci soprattutto se prima dellintervento cera un po di
astigmatismo e se, comunque, dellastigmatismo rimane dopo
lintervento.

In casi molto rari, pu addirittura rendersi necessaria la sostituzione del


cristallino impiantato con un altro, per fornire un buon risultato visivo
ed una visione confortevole (Figura. 24).
Figura 24. Un modello di lente multifocale (=cristallino artificiale) con i
suoi anelli concentrici

Con le lenti multifocali di nuova generazione, pi dell 80% dei pazienti


con cataratta o con difetti refrattivi tra cui la sola presbiopia pu vivere
senza luso degli occhiali.

I quattro modelli di lenti multifocali attualmente pi utilizzati sono:


Acrysof, Tecnis, ReZoom e AcriLISA.
Il cristallino accomodativo
I risultati ottenuti con queste lenti variano leggermente da persona a
persona, secondo le condizioni refrattive ed anatomiche preoperatorie.

In generale, e nella gran parte dei casi (circa l80% dei casi), i risultati
sono molto buoni, permettendo leliminazione dellocchiale per la
visione da lontano e per la lettura.

La maggior parte dei pazienti che hanno avuto limpianto dellultimo


modello di Crystalens HD (lunica lente accomodativa approvata, per
ora, dalla FDA, Food and Drug Administration) ha ridotto la
dipendenza dagli occhiali, tanto da riuscire a leggere un libro o il
giornale senza occhiali; non solo ma pu vedere il computer, il cruscotto
della macchina e ogni cosa che si trovi a distanza di un braccio; ma
anche in grado di vedere gli oggetti dallaltra parte di una stanza o pi
lontano e tutto ci senza occhiali.

Le lenti accomodative hanno la parte ottica eguale a quella delle lenti


monofocali (e quindi non hanno gli inconvenienti dei disturbi con le
luci serali tipici delle lenti multifocali) ma hanno invece i supporti del
cristallino costruiti con una porzione elastica, che dopo lintervento va a
fissarsi alla struttura interna muscolare dellocchio che provoca le
variazioni del cristallino naturale; in tal modo permettono di mettere a
fuoco limmagine per lontano; inoltre, contraendo la muscolatura
accomodativa e variando la posizione della lentina consentono di mettere
a fuoco anche limmagine per vicino (Figura 25).
Figura 25. Un modello di cristallino accomodativo: cambiando la sua
posizione allinterno dellocchio, consente di vedere da lontano e da
vicino

Le lenti accomodative quindi, hanno capacit di accomodazione,


ovvero di spostarsi e flettersi in risposta alle contrazioni muscolari
nellocchio, quasi come avviene nel cristallino umano. Le contrazioni
guidano il movimento del cristallino, consentendo allocchio di mettere
a fuoco immagini vicine, a distanza intermedia e lontano.
Inoltre, lottica, per una particolarit di costruzione, in grado di fornire
al paziente una buona visione aumentando la profondit focale.

In questo modo possono offrire una risoluzione pressoch completa del


problema visivo a molti soggetti, che presentando un difetto refrattivo,
desiderano eliminare in un solo colpo sia gli occhiali per lontano che
quelli per vicino.

Nel caso, invece, si inserisca una lente monofocale occorre un occhiale


per lettura o per computer o per lontano.

Rispetto al cristallino multifocale, la nuova lente accomodativa di


ultima generazione comporta minore presenza di aloni e riflessi e non ha
bisogno di alcun adattamento (neuro adattamento) tipico delle lenti
multifocali e fornisce una buona quantit visiva da vicino, da lontano ed
a media distanza senza compromettere la qualit visiva.

Inoltre, i dati sulla sperimentazione clinica FDA (Food and Drug


Administration) mostrano un miglioramento statisticamente
significativo della sensibilit di contrasto.

Ma non tutto positivo per le lenti accomodative; innanzi tutto hanno


unottica piccola e ci pu comportare qualche disturbo visivo di sera o
di notte.

Sono costruite in silicone, un materiale biologicamente molto


compatibile e molto ben tollerato ma che non piace a tutti i chirurghi.

Infine, nel passato alcune di queste lenti accomodative non sempre


hanno soddisfatto i pazienti impiantati perch hanno perso efficacia con il
passare del tempo.

Ma se ci accaduto in qualche caso con i modelli precedenti; lultima


generazione di queste lenti sembra invece fornire risultati stabili e non
esistono prove che dimostrano che le lenti perdono efficacia con il
passare del tempo.

Come per gli altri modelli di lenti, in alcuni casi il ripristino delle
capacit visiva per lontano o per vicino potrebbe non essere completo;
leventuale residuo refrattivo, che non rendesse completamente
soddisfatto il paziente, pu essere corretto con limpiego di lenti
tradizionali o, a distanza di alcuni mesi, con trattamento laser ad
eccimeri.

I modelli di lenti accomodative pi utilizzate sono: Crystalens HD, MI-


60 e Syncrony. Questa chirurgia intraoculare, sia che venga fatta con una
lentina intraoculare monofocale, sia che avvenga con il cristallino
multifocale o accomodativo, richiede di controllare locchio nel tempo,
in modo tale da verificare il mantenimento del buono stato di salute e di
visione dellocchio cos operato.

Il laser nelloperazione della cataratta


Da oltre ventanni, la tecnica pi utilizzata e che fornisce i migliori
risultati per lintervento di cataratta la facoemulsificazione: una sottile
punta metallica, messa opportunamente a contatto con la parte pi densa
della cataratta, vibrando a velocit ultrasonica, la frammenta e poi un
sistema adeguato di lavaggio/aspirazione effettua la rimozione dei
frammenti. Ora c il laser a femtosecondi! Quindi non pi lame, non
pi bisturi e non pi aghi od altri strumenti taglienti nella nuova
operazione con il laser!
TECNICA RIVOLUZIONARIA PER LA
CATARATTA
Oggi il nuovo traguardo per lintervento di cataratta si chiama laser a
femtosecondi, una tecnica che, operando con impulsi laser della durata di
un milionesimo di miliardesimo di secondo, consente di eseguire il
taglio necessario per accedere al cristallino opacizzato (cataratta) e quindi
incidere linvolucro della cataratta e frammentarla.

Si tratta di una tecnica rivoluzionaria che la scienza, in continua


evoluzione, ha raggiunto dopo decenni di studio e sperimentazioni e che
consente una precisione dintervento, una delicatezza operativa e un
decorso operatorio e post-operatorio pi semplice con una guarigione pi
veloce ed un migliore recupero funzionale dellocchio operato.

Il laser a femtosecondi, in pratica un bisturi di luce, operativo a


Milano, nel Centro Ambrosiano Oftalmico dal settembre 2011 ed il Dr
Buratto stato il primo chirurgo europeo ad utilizzare questa nuova
tecnologia dopo la sua approvazione da parte dei competenti organi
amministrativi europei

(Figura 26).
Figura 26. Il laser a femtosecondi per la frammentazione della cataratta

COME SI SVOLGE LINTERVENTO A


FEMTOSECONDI
Nella chirurgia della cataratta come solitamente viene svolta oggi con
facoemulsificatore (frammentazione della cataratta con ultrasuoni)
esistono diversi passaggi chirurgici. Si parte con lincisione corneale che
serve al chirurgo per penetrare allinterno del bulbo e rimuovere la
cataratta e successivamente inserire il cristallino artificiale; poi si procede
con lapertura dell involucro anteriore della cataratta per arrivare alle
porzioni opache interne del cristallino (nucleo centrale della cataratta),
quindi si frantuma il nucleo stesso con un sottile ago che vibra a
velocit ultrasonica; i frammenti poi vengono aspirati con un sistema di
irrigazione ed aspirazione prima di introdurre il cristallino artificiale nel
sacco capsulare, cio allinterno di quellinvolucro naturale preesistente
la cataratta.

Il laser a femtosecondi permette di semplificare e rendere pi sicuro


lintervento agendo in varie fasi delloperazione; innanzi tutto consente
di eseguire il taglio del tessuto corneale monitorando la sua estensione e
profondit; per quanto riguarda la cataratta vera e propria, consente il
taglio dellinvolucro anteriore (capsulotomia) per il raggiungimento
della porzione centrale dura della cataratta (nucleo) e come ultimo
passaggio, di frantumare la cataratta stessa per effettuare la sua successiva
aspirazione.

Questo passaggio della frantumazione laser utile soprattutto nelle


cataratte molto dure, nelle quali la procedura di emulsificazione del
cristallino con ultrasuoni pi difficoltosa e pu presentare dei rischi di
lesioni delle strutture interne dellocchio.

Il laser, che lavora in femtosecondi, e con il quale lenergia laser


focalizzata in un punto vaporizza una micro porzione di tessuto, con
migliaia di vaporizzazioni, una vicino allaltra, su un piano orizzontale,
ottiene la separazione di tessuto equivalente ad un taglio orizzontale;
mettendo le vaporizzazioni in piano verticale, si ottiene unincisione.
Un taglio di una cataratta richiede circa un milione di impulsi laser di
circa 2-3 micron (millesimi di millimetro) ciascuno; il tempo necessario
per il taglio di circa 60.

Ma il laser come pu agire allinterno dellocchio? E cio come viene


controllato?

Il trattamento laser vero proprio preceduto da alcune minuziose ed


accurate misurazioni di tutte le strutture oculari su cui esso dovr agire;
ci avviene mediante un esame chiamato tomografia a coerenza ottica
(Figura 27).

Figura 27. Programmazione dellinterv ento di cataratta al laser a


femtosecondi

Tomografia a coerenza ottica.

Il laser a femtosecondi dotato di un sistema clinico di analisi del


segmento anteriore (cornea, iride e cristallino) chiamato tomografia a
coerenza ottica che esegue una sorta di TAC delle strutture anatomiche
da operare. Questo sistema misura, immediatamente prima
dellemissione laser, la forma e lo spessore del cristallino, la forma e lo
spessore del suo involucro anteriore, lo spessore della cornea, oltre a
fornire altre misurazioni.

Il chirurgo in base a queste informazioni, programma lemissione laser


ottenendo una altissima precisione di esecuzione.

Ma vediamo pi in dettaglio quali sono i vantaggi forniti dal laser.

Innanzi tutto le incisioni del laser sulla cornea sono molto esatte, al
millesimo di millimetro, nette e facilmente programmabili (sia come
forma, dimensione, profondit ed estensione) e riducono il problema
dell eventuale astigmatismo cornealeindotto dalloperazione, con
possibilit anche della correzione di quello preesistente.

La incisione dellinvolucro che avvolge la cataratta pu essere


programmata dal chirurgo che pu ottenere una apertura estremamente
precisa per diametro, forma e centratura; il tutto con una precisione ed
una accuratezza decisamente superiore a quella di un bravo chirurgo.

Il materiale catarattoso viene frammentato per cui diventa pi facilmente


rimovibile, in tempi pi brevi e utilizzando minor energia e minori
liquidi durante lintervento stesso; il tutto si traduce in un minor trauma
chirurgico e di conseguenza in un decorso postoperatorio pi tranquillo.

La frantumazione della cataratta con laser a femtosecondi riduce (ma non


elimina del tutto) lutilizzo della frammentazione classica fatta con la
sonda ad ultrasuoni che, comunque, allo stato attuale della chirurgia con
femtolaser ancora necessaria; poter usare il laser comunque un grande
vantaggio perch minore la manipolazione meccanica allinterno
dellocchio, minore il rischio che le strutture oculari possano soffrire
per lintervento.

I PLUS
Il vantaggio nellutilizzo del laser in altri passaggi chirurgici
delloperazione sicuramente la precisione del taglio, la sua
programmabilit e prevedibilit, la sua riproducibilit, la maggior
possibilit di pianificazione.

Lincisione sulla capsula o involucro della cataratta permette maggior


precisione chirurgica, aumenta la sicurezza dellatto operatorio; il
posizionamento della lente intraoculare con una maggior accuratezza
nella centratura della lente stessa, e ci di particolare rilevanza
soprattutto in funzione dellimpianto di cristallini artificiali multifocali e
accomodativi.

Il laser a femtosecondi permette unesecuzione rapida e precisa della


tecnica, riduce il trauma ai tessuti oculari; infatti la cornea dopo
lintervento appare chiara e trasparente e con minore reazione edematosa.

Nella chirurgia della cataratta, come in altra chirurgia dellocchio e come


in altri atti chirurgici, la precisione del laser sostituisce e sempre pi
sostituir latto chirurgico attualmente eseguito dalla mano del chirurgo
con i taglienti (lame, bisturi, aghi, pinze etc).
Figura 28. Il raggio del laser a femtosecondi incide linvolucro della
cataratta (non pi strumenti a punta tipo aghi o pinze allinterno
dellocchio!)
Figura 29. Il raggio del laser a femtosecondi taglia la cataratta in pezzi
e la ammorbidisce facilitando cos la sua rimozione

APPROVAZIONE FDA
Il laser a femtosecondi (di cui il primo esemplare di strumento
commerciale in Europa stato installato a Milano al Centro Ambrosiano
Oftalmico) un laser di ultima generazione, nato in un primo tempo per
la chirurgia refrattiva della miopia (LASIK) e successivamente per la
chirurgia corneale in genere (trapianti di cornea). Dopo anni di ricerche e
sperimentazioni ufficialmente entrato nella chirurgia della cataratta:
stato approvato nel 2010 dalla FDA (Food and Drug Administration,
lente di controllo americano sulla qualit dei prodotti da utilizzare in
Medicina) cio dal massimo organo di controllo americano sulla salute e
nel 2011 ha ottenuto anche il marchio CE per lutilizzo in Europa.
I vantaggi del laser
Non pi strumenti chirurgici invasivi (lame, bisturi, aghi..) a contatto
dellocchio.
Laccuratezza, la precisione, la riproducibilit del laser superiore alla
microchirurgia attualmente eseguita manualmente.
Il laser controllato da una specie di scanner che programma la
miglior profondit e lestensione del suo lavoro; ci aumenta la
standardizzazione e riduce il rischio di complicanze.
La luce laser pi delicata rispetto alla tecnica chirurgica standard
di facoemulsificazione a ultrasuoni eseguita di routine oggi (con
risultati, per la verit, pi che ottimi).

Svantaggi
Il laser a femtosecondi di ausilio solo nella prima parte
dellintervento; quindi una parte delloperazione ancora chirurgica.
Comporta costi e manutenzione maggiori che nella chirurgia standard.
Attualmente la facoemulsificazione rimane, a livello internazionale, la
tecnica di scelta per la rimozione della cataratta,ma il laser un
importante strumento che perfeziona e semplifica la sua esecuzione.

Percorso chirurgico
Il Centro Ambrosiano Oftalmico (CAMO - www.camospa.it) nato e
quindi organizzato ed attrezzato per eseguire lintervento di cataratta in
maniera ambulatoriale; il paziente si reca al Centro il mattino
delloperazione, riceve la necessaria preparazione, viene operato e poi va
a casa a fine mattina.

Lintervento avviene con lassistenza di un anestesista e lambiente


dotato degli strumenti necessari ad assistere il paziente sia durante che
dopo lintervento; inoltre la sala operatoria attrezzata con le pi recenti
apparecchiature per la moderna chirurgia oftalmica.

Premesso che le attuali tecniche chirurgiche sono gi per conto loro pi


sicure e pi precise di quelle utilizzate fino a pochi anni or sono, la
chirurgia della cataratta eseguita in ambulatorio presenta, rispetto a
quella eseguita in ospedale o clinica, parecchi vantaggi:

la sala chirurgica e le sale complementari (sale dattesa, sala


postoperatoria) sono attrezzate per le specifiche esigenze
dellOculista e del paziente oftalmico;
il paziente viene assistito da personale specificamente educato
e preparato alla chirurgia oftalmica; esso quindi ha una
competenza specialistica maggiore e si occupa meglio del
paziente;
lutilizzazione sempre dello stesso personale permette di
ottenere una sua migliore conoscenza e familiarit con le
strumentazioni e quindi un miglior uso delle stesse;
il paziente evita il ricovero, elemento questo che comporta
sempre una certa ansia e preoccupazione (a nessuno piace
andare in ospedale... anche perch spesso proprio in ospedale
si prendono delle malattie...);
il paziente pu essere mobilizzato subito, pu cio alzarsi,
camminare etc;
il paziente pu avere la compagnia e lassistenza dei suoi
familiari per cui egli si trova in unatmosfera rilassante prima e
dopo lintervento; ci riduce il suo stato di ansia e di tensione
per cui egli affronta con maggior tranquillit loperazione con
indubbi effetti positivi sul risultato finale; tutto ci permette
anche di utilizzare una minor quantit di farmaci sedativi ed
anestetici.

Dopo loperazione il paziente viene trattenuto al Centro per una


mezzora circa e poi, dopo un adeguato controllo sanitario, se abita
vicino alla struttura chirurgica, viene inviato a casa (accompagnato da un
familiare); egli quindi pu contare sullassistenza di un parente o di un
amico e sul proprio ambiente domestico evitando cos la fredda ed
impersonale struttura ospedaliera.

A casa non richiesta una particolare assistenza generale, solo la


compagnia di qualcuno.

Se invece abita lontano (a pi di unora e mezza dalla struttura


chirurgica) bene che rimanga a dormire per la prima notte in un albergo
nelle vicinanze dellambulatorio chirurgico.

Rischi, disagi e complicanze


La rimozione della cataratta un intervento chirurgico delicato ma
generalmente sicuro. Comunque, come qualsiasi altro intervento, non
privo di rischi e il suo successo non pu essere garantito in quanto
possono intervenire condizioni che potrebbero avere ripercussioni
negative sulle condizioni finali della vista.

Le complicanze possono includere sensazione di fastidio o di dolore di


diversa entit allinterno o intorno allocchio, emorragie
(sanguinamento), estrazione incompleta della cataratta, perdita di vitreo,
opacit corneale, irregolarit della pupilla, prolasso delliride,
innalzamento della pressione intraoculare, infiammazione e, in rarissime
occasioni, infezione dellocchio, distacco della retina. Queste ed altre
complicanze possono verificarsi con o senza limpianto della lente
intraoculare e possono determinare una riduzione o la perdita totale della
vista.

Altri disturbi minori sono: incompleta chiusura della ferita chirurgica,


un abbassamento della palpebra superiore, un deficit muscolare
dellocchio, la percezione di mosche volanti, sensibilizzazione
accresciuta alla luce, insorgenza di astigmatismo, sdoppiamento della
vista.

Talvolta anche nel caso sia gi stato programmato limpianto della lente
intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono
non indicato luso del cristallino artificiale; questa decisione finale pu
essere presa solamente dal chirurgo al momento dellintervento. In caso
di mancata inserzione il paziente sar costretto ad utilizzare una
correzione ottica con occhiali o con lenti a contatto; si pu, con un altro
intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale.

Loperazione di cataratta talvolta comporta linsorgenza di


astigmatismo; in caso di preesistente astigmatismo possibile
programmarne la correzione anche se essa non sempre facilmente
ottenibile.

Lintervento di cataratta in occhi gi sottoposti ad interventi di


glaucoma, retina o cornea aumenta di difficolt ed maggiormente
soggetto ad imprecisioni.

La difficolt aumenta anche in caso di patologie oculari preesistenti


(malattie della cornea, miopia elevata, glaucoma).

Fra le complicanze postoperatorie alcune sono controllabili con terapie


mediche; altre possono essere permanenti o rendere necessario un
successivo intervento (trapianto di cornea, distacco di retina).

Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo lintervento


chirurgico si pu verificare la necessit di riposizionare o rimuovere il
cristallino artificiale.

Il recupero visivo legato, oltre che alla corretta conduzione


dellintervento, alle condizioni anatomiche e funzionali preoperatorie del
nervo ottico e della retina, oltre che allo stato della pressione
intraoculare ed alle condizioni generali dellocchio.

Quindi, se esistono danni alla retina o sul nervo ottico o altrove, la


visione potr essere imperfetta malgrado la corretta esecuzione
dellintervento di cataratta e linserimento di un cristallino artificiale.

Per ulteriori e maggiori informazioni, vedere il consenso informato.

A casa dopo lintervento


Prima di lasciare il centro chirurgico viene consegnato un foglio con le
istruzioni dei farmaci da utilizzare. Il paziente deve iniziare le cure dopo
un paio dore dallintervento, deve cio prendere le pillole e i colliri
prescritti dal chirurgo. Il paziente non deve mai sospendere le cure
(colliri o pillole) a meno che sia il chirurgo a dirlo; esse aiutano
locchio operato a guarire meglio ed a prevenire complicanze.

Per applicare i colliri (per le pomate la procedura uguale) nellocchio


operato, il paziente deve sedersi su una sedia (in alternativa pu stare
sdraiato a letto), deve aprire bene ambedue gli occhi e guardare verso il
soffitto; poi deve abbassare con lindice della mano sinistra la palpebra
inferiore; in tal maniera fra locchio e la palpebra si forma una specie di
coppa che serve a ricevere le gocce di collirio medicinale; qui con la
mano destra vanno instillate 1-2 gocce del prodotto. Il paziente deve poi
chiudere le palpebre (senza stringerle) e attendere per qualche secondo
lassorbimento del prodotto.

Quando i colliri prescritti sono pi di uno, essi vanno applicati uno di


seguito allaltro a distanza di qualche minuto. bene che almeno nei
primi 2-3 giorni sia un familiare ad instillare i colliri.

Durante lapplicazione del collirio occorre prestare attenzione a non


esercitare pressioni nellocchio appena operato. Locchio operato viene
raramente bendato; il pi delle volte viene protetto con un paio di
occhiali da sole che hanno lo scopo di riparare locchio dalla luce,
dallaria, dalla polvere e soprattutto da eventuali traumi; gli occhiali da
sole, non occorre che siano molto scuri, ma vanno tenuti durante tutta la
giornata, quindi anche in casa, per almeno una settimana; (il paziente
che si appresta ad affrontare lintervento di cataratta si munisca di un
occhiale da sole).

Durante la notte invece locchio, per la prima settimana, va protetto con


una conchiglia in plastica che in genere viene fornita alla dimissione;
la conchiglia va tenuta in sede con due o tre cerotti; essa serve ad evitare
involontari traumi allocchio ed a proteggere contro strofinamenti,
sempre possibili nel sonno.

Una o due volte al giorno le palpebre dellocchio operato vanno


delicatamente pulite con un fazzolettino detergente o con un po di
cotone bollito; chi esegue tale manovra deve evitare pressioni sul bulbo
oculare e comunque sulla parte operata.

Nel periodo successivo allintervento il paziente deve inoltre usare


alcune altre attenzioni:

non deve dormire con la faccia rivolta verso il cuscino (per


almeno due settimane); egli pu per dormire dal lato
dellocchio operato purch questo sia adeguatamente protetto
con la conchiglia di plastica che viene fornita;
non deve assolutamente strofinare locchio operato (per almeno
un mese); opportuno evitare gli strofinamenti, soprattutto se
pesanti, anche nei mesi successivi; gi il giorno dopo
lintervento pu invece lavarsi regolarmente il viso, fare la
doccia, la barba, facendo per attenzione a non strofinare
locchio operato ed a non esercitare pressioni;
non deve inoltre fare sforzi fisici eccessivi (per i primi 2-3
giorni); per esempio non deve sollevare pesi superiori ai dieci
chilogrammi, non deve prendere in braccio bambini ecc.

Luso di macchinari o di strumenti da lavoro pericolosi sono


sconsigliati per un periodo di almeno una settimana.

Il decorso postoperatorio non fatto per solo di divieti; il paziente fin


dai primi giorni pu fare molte cose, per esempio:

fin dal giorno delloperazione pu, con locchio non operato,


leggere, scrivere, guardare la televisione ecc.. (in tal caso la
lente dellocchio operato preferibile che sia esclusa
applicando un pezzo di nastro adesivo sulla sua superficie
posteriore);
il bagno e la doccia possono essere fatti fin dal primo giorno
successivo alloperazione; per lavarsi i capelli attendere 1-2
giorni dallintervento e durante il lavaggio tenere locchio
operato chiuso;
lasciugacapelli pu essere adoperato purch il getto di aria
calda non venga diretto verso locchio operato; le signore
possono andare dal parrucchiere gi 2-3 giorni dopo
loperazione;
la barba pu essere fatta fin dal giorno seguente alloperazione;
i rapporti sessuali sono permessi gi 2-3 giorni dopo
lintervento.

La prescrizione definitiva dellocchiale per locchio operato, se


necessario, viene fatta dopo qualche settimana dallintervento; nella
maggior parte dei casi gi dopo 4-5 giorni per possibile prescrivere
un occhiale provvisorio.

Nei giorni seguenti alloperazione locchio potrebbe apparire pi o meno


rosso e/o moderatamente dolente; c inoltre una certa sensazione di
corpo estraneo (dovuta ad eventuali punti ed al taglio praticato) ed un
certo fastidio alla luce; il giorno dellintervento facile che locchio
veda rosso; tutti questi sintomi sono normali e non devono preoccupare
il paziente.

Locchio operato percepisce i colori in maniera pi brillante e pi viva


di un occhio sano e ci vale soprattutto per il blu; a volte inoltre vede le
luci un po allungate e con degli aloni intorno.

Nei primi giorni successivi allintervento la visione dellocchio operato


talvolta molto chiara e limpida, talvolta invece torbida e occorre
attendere qualche giorno perch raggiunga livelli migliori; in questo
periodo occorre avere un po di pazienza; la guarigione completa avviene
di norma entro uno o due mesi (dipende dal tipo di intervento eseguito).

Ricordare che lentit di visione recuperabile con lintervento dipende


molto dalle preesistenti condizioni dellocchio, in particolare della retina
e del nervo ottico.

In caso di dubbi sulle modalit della terapia da seguire o sullandamento


del decorso postoperatorio, il paziente deve contattare uno dei
componenti dellquipe chirurgica.
Per concludere, il paziente deve ricordarsi che, anche a guarigione
avvenuta, locchio va periodicamente controllato dallOculista; nei mesi
e negli anni successivi allintervento egli deve quindi sottoporsi ad
alcuni periodici controlli che vengono progressivamente diradati;
linsorgenza di problemi rara e nella gran parte dei casi, quando
vengono diagnosticati in tempo, possono essere risolti facilmente.

Per gli occhiali

Per le esigenze di occhiali e lenti a contatto, il paziente pu rivolgersi al


proprio ottico di fiducia, altrimenti pu chiedere informazioni alle
signorine della reception.

Lopacamento della capsula posteriore

Trattamento delle cataratte


secondarie con YAG LASER
Nelle pagine precedenti stato detto che, allo stato attuale, la tecnica
migliore per rimuovere la cataratta la facoemulsificazione con impianto
di cristallino artificiale da camera posteriore; questa metodica comporta
la permanenza entro locchio della capsula posteriore del cristallino
(perch serve da supporto al cristallino artificiale); questa con il passare
del tempo, talvolta, perde di trasparenza per cui la visione si riduce e si
offusca.
Rimuovere questa opacit piuttosto semplice: occorre fare una seduta
laser.

Il laser uno strumento che emette un particolare raggio di luce in grado


di effettuare microscopiche incisioni dentro locchio in maniera precisa
ed indolore (laser Yag); questapplicazione si esegue ambulatorialmente
ed indolore, rapida e semplice.

Per tale applicazione la pupilla del paziente va dilatata con una goccia di
collirio; loperatore fa poi sedere il paziente di fronte al laser ed applica,
dopo aver somministrato una goccia di collirio anestetico sullocchio,
una speciale lente a contatto.

LOculista incide poi la membranella opaca con il raggio di luce del


laser; durante la seduta il paziente sente delle leggerissime scariche;
lintera procedura completamente indolore e lopacit cos rimossa,
nella stragrande maggioranza dei casi, non si forma pi nemmeno dopo
anni.

Lapplicazione del laser nella grande maggioranza dei casi non comporta
complicanze; in occhi particolarmente delicati e soprattutto nei miopi
pu comportare alterazioni alla retina che in casi estremi pu giungere al
distacco (Figure 30 e 31).
Figura 30. Giusta modalit per applicare un collirio

Figura 31. Il medico Oculista al laser yag per rimuovere lopacit


formatasi dietro al cristallino artificiale
Figura 32. Il raggio del laser rimuove lopacit situata dietro il
cristallino artificiale

Conclusioni
Lintervento di cataratta, apparentemente semplice, richiede al chirurgo
anni ed anni di preparazione, grande competenza e notevole abilit
chirurgica; in mano ad un chirurgo esperto per lintervento divenuto
sicuro ed il risultato visivo significativamente migliore di quello
ottenibile fino a pochi anni fa.

Tutto ci ottenibile grazie al progredire della tecnologia e della scienza


medica; molti progressi sono dovuti alluso del microscopio operatorio
che permette al chirurgo interventi di massima precisione.

Un altro elemento di perfezionamento legato alluso di strumentazioni


tecnologicamente molto avanzate e sofisticate che aiutano notevolmente
il chirurgo nella sua opera.

Un ulteriore fattore che ha portato una straordinaria variazione


nelloperazione, il cristallino artificiale; questo minuscolo disco di
materiale sintetico rigido o morbido in grado di restituire nella gran
parte dei casi una visione di quantit e qualit normale con un ridotto
livello di rischi ed unelevata garanzia di risultati nel tempo. Esso,
inoltre, pu anche eliminare luso di occhiali o limitarne luso a poche
funzioni particolari.

In conclusione, lintervento di cataratta in assoluto loperazione pi


frequente e quella che offre i migliori risultati con le minori complicanze,
grazie soprattutto alla facoemulsificazione con impianto di cristallino
artificiale pieghevole da camera posteriore. A tutto ci ora si sommano i
vantaggi dellutilizzo del laser a femtosecondi che ha aperto una nuova
era nella chirurgia della cataratta.
I dubbi del paziente: domande e
risposte
Intervento laser per miopia, astigmatismo e
ipermetropia
1. Si parla tanto degli interventi con il laser ad eccimeri per
correggere la miopia, lastigmatismo e lipermetropia, di che cosa si
tratta?

Sono pi di ventanni che vengono praticati interventi con un particolare


tipo di laser, chiamato laser ad eccimeri, che modella la superficie
della cornea asportando in sede appropriata alcune decine di centesimi di
millimetro di tessuto, eliminando o riducendo luso di occhiali o lenti a
contatto e correggendo molte imperfezioni dellocchio.

2. Su quale parte dellocchio viene fatto il laser?

Sulla cornea, che la parte pi anteriore dellocchio. La cornea una


sottile calotta sferica perfettamente trasparente, posizionata davanti
alliride, la parte colorata dellocchio. un po come il vetrino di un
orologio; la sua trasparenza indispensabile per consentire ai raggi
luminosi di arrivare allinterno del bulbo oculare. Al suo centro spessa
circa mezzo millimetro. Nella maggioranza dei casi il trattamento laser
ad eccimeri asporta meno di 50 micron (cio 50 millesimi di
millimetro), lequivalente dello spessore di un capello umano.

3. C un solo sistema operatorio?

Esistono due tecniche principali: sono la PRK e la LASIK. La prima


impiegata per le miopie leggere, e la seconda per quelle medie ed
elevate, ma anche per quelle leggere. Stessa cosa per lastigmatismo e
lipermetropia. Esistono anche altre tecniche come la Lasek o la Epilasik
che sono parenti strette delle prime due e sono molto meno usate.

4. Q ual la differenza fra PRK e LASIK?

Nella PRK il laser modifica la superficie corneale anteriore; nella LASIK


invece il laser modifica la porzione interna della cornea; per fare ci
occorre una sottile incisione semicircolare che permette di sollevare un
fine strato di tessuto, come si apre la pagina di un libro, per accedere
agli strati interni. Questultima procedura nel passato era fatta con uno
strumento chirurgico chiamato microcheratomo che utilizza una lama
chirurgica; oggi viene fatta con un laser a femtosecondi, cio senza
utilizzare bisturi o strumenti chirurgici taglienti.

5. Q uali difetti dellocchio si possono correggere con un


trattamento laser ad eccimeri?

La miopia lieve e media possono essere trattate con ottimi risultati;


nella miopia lieve si usa la PRK, nella miopia media, ma anche in
quella lieve, la LASIK. Anche lastigmatismo e lipermetropia si
prestano bene ad essere corrette con una PRK o con una LASIK.

6. Dopo lintervento si possono abolire completamente gli occhiali?

Nessuna tecnica e nessun chirurgo possono garantire con certezza la


completa abolizione delle lenti; ci pu essere ottenuto nella grande
maggioranza dei casi, soprattutto nei difetti lievi; nei difetti medi e forti
pu rimanere una piccola parte del difetto;se ci accade esso comunque
pu essere rimosso con un ritocco eseguito alcune settimane dopo
lintervento. Talvolta, locchiale pu per essere richiesto, anche dopo
loperazione, almeno per alcune ore del giorno; in generale esso avr
lenti pi leggere e montature pi facili da portare.

A circa 40 anni comincia la presbiopia, cio la necessit di portare


occhiali per lettura. I pazienti di et superiore ai 40 che vengono operati
di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.

7. Si pu fare lintervento laser a qualunque et e in qualunque


condizione?

bene trattare solo in et adulta cio a maturazione fisica completata


(dopo i 18 anni); comunque ogni procedura eseguibile solo quando
locchio non presenta patologie oculari e dopo unaccurata visita che ne
dimostra lidoneit.

bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso contrario possibile


che una leggera miopia possa ricomparire. Non cos per
lastigmatismo e per lipermetropia, che, solitamente, sono difetti non
evolutivi.

8. La correzione dei difetti rifrattivi si esegue con il laser o


strumenti chirurgici?

Alcuni trattamenti di chirurgia rifrattiva possono essere eseguiti solo con


il laser ad eccimeri, cio con un raggio di luce (PRK); altri sono fatti
con una tecnica che utilizza due laser: il laser ad eccimeri ed il laser a
femtosecondi (LASIK); altri ancora devono essere fatti con unoperazione
chirurgica (impianto di cristallino artificiale).

9. Come avviene lintervento di PRK con il laser ad eccimeri?

La fotoablazione corneale superficiale o PRK avviene in questa


maniera: loperatore applica sullocchio del paziente una goccia di
collirio anestetico, con un apposito strumento asporta poi lo strato di
cellule che copre la cornea in superficie; programma poi su computer del
laser lentit di miopia da correggere; il paziente viene invitato a fissare
una luce di riferimento; loperatore preme poi sul pedale del laser ed in
alcune decine di secondi il trattamento viene completato.

Viene poi applicata una lente a contatto terapeutica per consentire la


guarigione della superficie corneale trattata. Il tutto, compresa la
preparazione dellocchio, e limpostazione dellapparecchio, non supera
in genere i dieci-quindici minuti. Lintervento si esegue con anestesia a
base di gocce, non richiede punti ed completamente indolore. Il
decorso postoperatorio invece pu presentare dolore e lacrimazione
intensa ed il recupero della vista richiede qualche giorno.

10. Come avviene lintervento di LASIK?

Nei difetti medi e forti, ma anche in quelli leggeri di miopia,


astigmatismo e ipermetropia si utilizza la LASIK.

Il chirurgo applica alcune gocce di collirio anestetico, poi con uno


strumento chiamato microcheratomo o meglio con un laser a
femtosecondi esegue un sottile taglio semicircolare sulla cornea; solleva
poi il sottile strato di tessuto tagliato (come si apre la pagina di un
libro); invita poi il paziente a fissare la luce di riferimento del laser ed in
alcune decine di secondi effettua il trattamento laser. La pagina del
libro cio il sottile strato di tessuto viene riposizionato e loperazione
completata. Lintervento si esegue in anestesia a base di gocce, non
richiede punti, indolore e consente il rapido recupero della vista.

11. E se il paziente muove locchio durante lintervento?

Per ottimizzare il trattamento il paziente deve fissare una luce di


riferimento situata entro al laser; egli deve restare immobile e tenere
ambedue gli occhi aperti.
Poich il tempo reale del trattamento laser dura qualche decina di
secondi solitamente non ci sono problemi; anche perch il trattamento
completamente indolore. Comunque i laser di quarta-quinta generazione
dispongono di un sistema di puntamento, chiamato eye-tracker, che
riesce a seguire locchio, quando questo si sposta, mantenendo la giusta
centratura del trattamento sulla cornea; di aiuto per ottimizzare i risultati
anche il cosiddetto riconoscimento computerizzato delliride che
consente ancora maggiore precisione. Quindi, se anche il paziente muove
locchio durante il trattamento laser, non succede nulla di particolare.

12. I trattamenti laser personalizzati: cosa sono?

Ogni occhio diverso dallaltro... come le impronte digitali delle dita


sono diverse da persona a personaOltre a correggere la miopia,
lastigmatismo e lipermetropia con il laser si possono correggere anche
altre piccole anomalie dellocchio tipiche di una particolare persona
diverse da quelle di altri soggetti (aberrazioni); in tal modo si pu
migliorare la qualit della vista e, talvolta, anche la quantit (se prima il
paziente vedeva 10/10 con gli occhiali o le lenti a contatto... si pu
arrivare anche a 11 o 12/10) trattando tali aberrazioni.

La visita preoperatoria permette di ottenere informazioni sullentit delle


aberrazioni e, quindi, di valutare se un trattamento personalizzato pu
essere di utilit.

13. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che
servono?

Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire lidoneit


dellocchio allintervento ed a meglio programmarlo; oltre a quelli di
una normale visita oculistica, sono necessari:

La pachimetria per misurare lo spessore della cornea: se troppo


sottile, lintervento pu essere controindicato.
La topografia corneale: serve per una precisa mappatura della cornea;
se si riscontrano delle irregolarit, lintervento pu essere
controindicato.
Aberrometria: serve ad identificare e quantificare eventuali piccole
anomalie della cornea e dellocchio; in tal caso esse possono essere
eliminate o ridotte con un trattamento personalizzato.
La pupillometria: serve a misurare il diametro della pupilla: se la
pupilla molto ampia pu essere sconsigliata loperazione (soprattutto
se si deve correggere un difetto forte).

14. Occorre anestesia?

Per la PRK e la LASIK e per quasi tutti gli interventi rifrattivi si


utilizza unanestesia a base di sole gocce sullocchio; questa sufficiente
ad eliminare ogni dolore durante lesecuzione della procedura. Il paziente
per sente premere e toccare sullocchio ed ha un po di fastidio, per lo
pi tollerato con facilit.

15. I due occhi si possono operare insieme? Q uanto tempo deve


intercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del
secondo?

Quasi sempre possibile operare i due occhi contemporaneamente; per i


vantaggi e svantaggi dellintervento contemporaneo nei due occhi vedere
lapposita tabella contenuta in questo libro. Se si opta per operare
separatamente i due occhi bene che lintervallo sia almeno di 2-3
giorni.

16. Sono dolorosi questi interventi?

La maggioranza degli interventi vengono eseguiti in anestesia topica


proprio perch non sono dolorosi; il paziente ha solo qualche lieve
fastidio. Per quanto riguarda il decorso postoperatorio invece le
condizioni variano a seconda se sia stata eseguita una PRK o una
LASIK (vedere apposito capitolo allinterno di questo fascicolo); la
PRK pi dolorosa della LASIK.

17. Q uanto dura una procedura rifrattiva, una PRK o una


LASIK?

Questi interventi solitamente durano 10-15 minuti per occhio.

18. Occorre ricovero per queste procedure?

Questi interventi vengono tutti eseguiti in ambulatorio cio senza


ricovero in quanto sono eseguibili in anestesia topica e non alterano le
condizioni fisiche generali del paziente. Solitamente il paziente pu
lasciare il centro laser mezzora dopo lintervento, indossando un
semplice paio di occhiali scuri.

19. Occorre una preparazione particolare prima di fare una PRK o


una LASIK o un trattamento chirurgico?

Occorre sospendere luso delle lenti a contatto nellocchio da operare


almeno quindici giorni prima se le lenti sono morbide e almeno tre
settimane prima se sono rigide; sospendere eventuali terapie locali a base
di colliri, pomate ed il trucco alle palpebre almeno tre giorni prima.

Occorre inoltre evitare anche di mettersi addosso profumi e dopobarba


nelle ore che precedono lintervento.

20. Il trattamento laser pu lasciare conseguenze estetiche


sullocchio o sul viso del paziente?

No, assolutamente no; anzi, lavvenuto trattamento laser o chirurgico


pu essere rilevato (e non sempre...) solo da un Oculista, utilizzando
strumenti di ingrandimento ed esami particolari.

21. Q uanto dura leffetto di un intervento di chirurgia rifrattiva?

Se la miopia era gi stabilizzata prima dellintervento il risultato


ottenuto rimane stabile nel tempo. Invece se il difetto era ancora in
evoluzione; esso potr continuare ad evolvere anche dopo lintervento;
in questi ultimi casi quindi si pu avere un ritorno parziale del difetto
con il passare degli anni; molto dipende dal tipo del difetto, dalla sua
entit, dalle condizioni dellocchio, dallet del paziente e dal tipo di
procedura utilizzata.

22. Q uanta visione si recupera dopo il trattamento (laser o


chirurgico) di un difetto rifrattivo?

Quando lintervento elimina completamente il difetto visivo, la visione


sar eguale a quella che il paziente aveva prima dellintervento con le
lenti a contatto o con locchiale; cio se locchio prima dellintervento
aveva unacuit visiva massima con lenti a contatto o con occhiali di
6/10 dopo lintervento avr ancora pi o meno 6/10 per senza lenti a
contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale molto pi
leggero).

Il trattamento laser pu correggere il difetto ma non elimina e non


guarisce eventuali altre alterazioni presenti spesso nellocchio.

23. Lintervento pu migliorare lacutezza visiva?

Se locchio oltre alla miopia ha anche aberrazioni in quantit


significative eliminando oltre al difetto visivo anche questultime con un
trattamento personalizzato si pu migliorare lacuit visiva; cio, se
prima il paziente vedeva 10/10 si pu anche arrivare a 11 o 12/10.

24. A casa come si torna? A casa cosa occorre fare?


senzaltro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi
pubblici e, naturalmente, non deve essere loperato a guidare; se il
paziente abita vicino (unora, unora e mezza dal centro laser) pu
rientrare a casa altrimenti preferibile che vada in albergo, nelle
vicinanze del centro laser, perch comunque il giorno dopo necessaria
una visita di controllo. Arrivato a casa o in albergo molto importante
che il paziente dorma qualche ora o, quanto meno, che stia 2-4 ore con
gli occhi chiusi. Ci aiuta a far guarire meglio e pi rapidamente
locchio. Deve inoltre mettere le gocce prescritte dal chirurgo e seguire
con molta precisione le istruzioni date.

25. Q uali difetti possibile correggere?

Oggi possibile correggere quasi tutti i difetti visivi quando viene


determinata lidoneit allintervento; il migliore risultato si ottiene
quando, oltre allesperienza del chirurgo, c la disponibilit di
unattrezzatura moderna e quando il paziente segue correttamente le
indicazioni del chirurgo.

26. Q uali disturbi si hanno nelle ore successive alloperazione?

Dopo la PRK nelle prime ore c dolore, pi o meno intenso, oltre che
abbondante lacrimazione e fastidio alla luce; dopo la LASIK c invece
solo un leggero fastidio ed una moderata lacrimazione.

27. In quali casi consigliabile trattare?

Le procedure di chirurgia rifrattiva sono consigliabili quando esistono


sufficienti motivazioni psicologiche, lavorative, estetiche, sportive etc. e
soprattutto quando gli occhiali o le lenti a contatto non vengono
tollerati o vengono tollerati male ma ancora pi importante che la
visita preoperatoria abbia, attraverso una serie di esami, determinato
lidoneit allintervento.
28. Q uali sono i rischi maggiori a cui si va incontro
sottoponendosi a un trattamento rifrattivo?

Possibile lincompleta o linadeguata correzione del difetto; possibile


che permanga fastidio alla luce e visione di aloni intorno alle luci
serali (tanto pi fastidiosi quanto pi il difetto iniziale forte e quanto
pi la pupilla si dilata al buio), il residuare di lievi cicatrici corneali;
possibile linsorgenza di infezioni o di alterazioni interne allocchio
che in casi gravi, molto rari, possono comportare importanti
conseguenze sulla funzione visiva (per maggiori informazioni vedere
allinterno del fascicolo).

29. Q uando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto


possibile ritrattare per completare il risultato?

raro dover ricorrere ad un ritocco ma esso quasi sempre possibile; il


ritocco pi facile dopo una LASIK che dopo una PRK.

Esso va eseguito nel periodo che intercorre fra le 8 e le 16 settimane


delloperazione ed pi frequente farlo se il difetto iniziale era forte.

30. ancora possibile usare lenti a contatto dopo una PRK o una
LASIK o unaltra procedura rifrattiva sulla cornea?

Dopo il trattamento luso delle lenti a contatto nella maggioranza dei


casi non presenta difficolt se erano gi ben tollerate precedentemente e
in tal casi preferibile utilizzare lenti a contatto morbide ad uso
giornaliero. comunque raro che un operato senta la necessit di una
correzione ottica.

31. Perch il paziente deve firmare il consenso informato?

Perch le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il


consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire
lintervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso pu
comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sue
eventuali responsabilit.

Interventi con cristallini artificiali


1. Cos un cristallino artificiale?

Un cristallino artificiale o lente intraoculare o IOL un sottile dischetto


di plastica che si introduce nellocchio con loperazione e serve per
correggere soprattutto la miopia e talvolta lastigmatismo e
lipermetropia. Pu essere rigido o morbido; questultimo pu essere
piegato ed inserito attraverso unincisione molto piccola che nella
maggioranza dei casi non richiede punti di sutura.

Pu essere inserito senza togliere quello naturale (tecnica dei due


cristallini) o sostituendo quello umano.

2. In che cosa consiste limpianto di un cristallino fachico? Cio la


tecnica dei due cristallini?

La procedura si avvale dellinserzione di un cristallino artificiale davanti


a quello naturale normalmente presente allinterno dellocchio. Il
cristallino che viene inserito concettualmente simile ad una lente a
contatto; questultima per corregge il difetto rimanendo allesterno
dellocchio mentre il cristallino artificiale viene posizionato allinterno
dellocchio.

3. E la sostituzione del cristallino invece in che cosa consiste?

In persone di et superiore ai 45 anni, ma in casi particolari anche ad et


inferiore, un forte difetto refrattivo (miopia, astigmatismo o ipermetropia)
pu essere corretto rimuovendo il cristallino naturale normalmente
presente in un occhio sano ed integro con uno artificiale. Sia luno che
laltro sono delle lenti e, quindi, con opportuni calcoli la sostituzione
consente di correggere eventuali difetti rifrattivi quando ci non
possibile con un cristallino fachico o con il laser ad eccimeri.

4. Dopo lintervento con impianto di cristallino artificiale si


possono abolire completamente gli occhiali?

Nessuna tecnica e nessun chirurgo pu garantire con certezza la completa


abolizione delle lenti; ma ci pu essere ottenuto nella grande
maggioranza dei casi.

Locchiale talvolta pu perci essere richiesto, anche dopo loperazione,


per alcune ore del giorno; in generale esso avr lenti molto pi leggere e
montature pi facili da portare. In alcuni casi, dopo limpianto di
cristallino artificiale, si pu prendere in considerazione la correzione del
difetto residuo con laser ad eccimeri.

A circa 40 anni comincia la presbiopia, cio la necessit di portare


occhiali per lettura. I pazienti di et superiore ai 40 che vengono operati
di miopia dovranno verosimilmente portare occhiali per vicino.

5. Si pu impiantare un cristallino artificiale a qualunque et e in


qualunque condizione?

bene operare solo in et adulta cio a maturazione fisica completata


(dopo i 21 anni). bene anche che il difetto sia stabilizzato; in caso
contrario possibile che la miopia pian piano possa ricomparire, anche
se, ovviamente, quanto corretto con lintervento comunque ottenuto.
Non cos per lastigmatismo e per lipermetropia, che, solitamente,
sono difetti stabili nellarco della vita e cio non evolutivi. Comunque
ogni procedura eseguibile solo quando locchio non presenta patologie
oculari e dopo unaccurata visita che ne dimostri lidoneit.

6. Gli esami da eseguire prima della visita quali sono ed a che


servono?

Gli esami sono importantissimi e servono a stabilire lidoneit


dellocchio allintervento; oltre a quelli di una normale visita oculistica,
sono necessari: OCT da camera anteriore, endotelioscopia, topografia
corneale e pupillometria. (Per maggiori informazioni su questi esami
vedere allinterno del libro).

7. Q uanta visione si recupera dopo limpianto del cristallino


artificiale?

Quando lintervento elimina completamente il difetto visivo, la visione


sar pi o meno eguale a quella che il paziente aveva prima
dellintervento con le lenti a contatto o con locchiale; cio se locchio
prima dellintervento aveva unacuit visiva massima di 6/10 con lenti a
contatto o con occhiali dopo lintervento avr ancora pi o meno 6/10
per senza lenti a contatto o senza occhiale (o comunque con un occhiale
molto pi leggero).

Se le strutture che compongono locchio sono sane dopo lintervento la


visione raggiunger livelli di normalit; se esistono dei danni sulla
retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potr essere imperfetta
malgrado la corretta esecuzione dellintervento di inserimento di un
cristallino artificiale.

Lintervento pu correggere il difetto ma non elimina e non guarisce


eventuali altre alterazioni presenti spesso nellocchio. Lintervento cio
corregge la miopia ma non la guarisce.

8. Q uale anestesia migliore?


bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dallanestesista cio dallo
specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali del
paziente durante lintervento; nella gran parte dei casi lanestesia topica
a base di gocce pi che sufficiente; altre volte pu essere preferibile
iniettare un po di anestetico vicino allocchio da operare.

9. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?

Con le tecniche pi recenti di chirurgia spesso non si applicano punti di


sutura. Quando vengono dati punti essi sono in materiale idoneo ad
essere tollerato dallocchio ed a restare quindi in sede anche per lungo
tempo; talvolta essi vanno tolti ma possono essere anche lasciati in
sede. I punti vengono sempre applicati quando si inserisce un cristallino
rigido.

10. Esteticamente parlando lintervento lascia delle conseguenze?

Locchio pu essere pi o meno arrossato per le prime settimane


seguenti alloperazione; i cristallini posizionati avanti alliride possono
essere visti dallesterno in particolare condizioni di luce da un
osservatore attento mentre quelli posti dietro alliride sono invisibili.

11. Il cristallino multifocale cosa ?

Per chi esegue lintervento di sostituzione del cristallino umano con uno
artificiale ora c una generazione di cristallini artificiali pieghevoli
multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in grado di
permettere la messa a fuoco a varie distanze; possono, quindi, consentire
al paziente di eliminare completamente o quasi, non solo locchiale per
lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al paziente una vita
senza occhiali.

12. Q uanto dura un cristallino artificiale?


Il materiale si pu considerare inalterabile nellarco della vita del
paziente.

13. possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente


intraoculare?

Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico.
Lintolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; in
generale per si pu affermare che un cristallino fachico non rimane
nellocchio per tutta la vita del paziente; prima o poi esso dovr essere
rimosso per eseguire lintervento di cataratta (che nei miopi tende a
verificarsi con frequenza quattro volte maggiore che nei non miopi ed a
comparire in et pi giovanile).

14. Si devono usare occhiali o lenti a contatto dopo un intervento


in cui si mette una lente intraoculare?

In alcuni casi un leggero occhiale per leggere o per la guida o per la


televisione necessario; anche luso di lenti a contatto, se necessario,
compatibile con limpianto di un cristallino artificiale.

15. ancora possibile usare lenti a contatto dopo limpianto di un


cristallino artificiale?

Luso delle lenti a contatto nella maggioranza dei casi non presenta
difficolt se erano gi ben tollerate precedentemente.

16. C una stagione preferenziale per fare questi interventi?

No, ogni stagione va bene.

17. Q uanto impiega locchio a recuperare la sua massima acuit


visiva?
Gi nelle prime ore successive allintervento locchio comincia a vedere
discretamente, anche se spesso vede rosso e offuscato; nei giorni
successivi poi pian piano recupera lacuit visiva che era presente prima
dellintervento.

18. Q uando si pu riprendere il lavoro e la guida della macchina?

Il lavoro dufficio pu essere ripreso anche uno-due giorni dopo


loperazione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti
polverosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della
macchina nella grande maggioranza dei casi pu essere ripresa dopo 3-4
giorni.

19. Q uanto dura lintervento? Q uanto dura la degenza?

Unoperazione con impianto di cristallino artificiale dura 15-20 minuti.

Nella grande maggioranza dei casi lintervento viene fatto in ambulatorio


e, quindi, il paziente pu lasciare la struttura chirurgica dopo circa
mezzora dallintervento.

20. Si sente dolore durante lintervento? E dopo lintervento?

Loperazione indolore quale che sia lanestesia praticata; il paziente


pu per percepire fastidio oltre a qualche piccolo disagio.

Un modesto dolore possibile nelle prime ore successive allintervento;


esso per facilmente tollerato e comunque pu essere ridotto od
eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.

21. possibile muoversi dopo loperazione?

Gi dopo pochi minuti, il paziente pu riprendere una certa motilit, sia


pure con alcune limitazioni elencate allinterno di questo libro.
22. I due occhi si possono operare insieme? Q uanto tempo deve
intercorrere fra la procedura del primo occhio e quella del
secondo?

preferibile operare separatamente i due occhi; un intervallo di qualche


giorno tra un intervento e laltro pi che sufficiente.

23. Q uando il trattamento non consente di eliminare tutto il difetto


possibile ritrattare per completare il risultato?

abbastanza raro dover ricorrere ad un perfezionamento ma esso quasi


sempre possibile; si utilizza in tal caso il laser ad eccimeri.

Il ritocco pu rendersi necessario soprattutto se il difetto iniziale era


forte. Esso va eseguito non prima di 3-4 mesi dallintervento iniziale di
impianto di cristallino artificiale.

24. A casa come si torna dopo lintervento? A casa come ci si


comporta?

senzaltro preferibile andare in macchina piuttosto che con i mezzi


pubblici; se il paziente abita vicino (unora, unora e mezza dal centro
chirurgico) pu rientrare a casa altrimenti preferibile che vada in
albergo, nelle vicinanze del centro operatorio, anche perch il giorno
dopo deve essere controllato dal chirurgo. Naturalmente, se loperato va
a casa in macchina, a guidare sar unaltra persona; arrivato a casa o in
albergo importante che il paziente riposi qualche ora. Ci aiuta a far
guarire meglio e pi rapidamente locchio.Deve inoltre mettere le gocce
prescritte dal chirurgo e seguire le sue istruzioni con molta precisione.

25. Q uali sono gli inconvenienti a cui si va incontro


sottoponendosi allintervento?

Possibile lincompleta o linadeguata correzione del difetto; possibile


il fastidio alla luce e la visione di aloni intorno alle luci serali (tanto
pi fastidiosi quanto pi il difetto forte e quanto pi la pupilla si dilata
al buio). Possibile linsorgenza di complicazioni intra e post
operatorie. Per maggiori informazioni vedere allinterno del libro.

26. Q uali sono per locchio i rischi dovuti alloperazione con


impianto di cristallino artificiale?

Alcune complicazioni, anche se rare, sono possibili (infiammazione,


emorragia, infezione, cataratta, opacit della cornea, distacco di retina,
infiammazione di retina, aumento della pressione oculare, ecc.); esse
variano in base alle caratteristiche dellocchio del paziente, allesperienza
del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle attrezzature disponibili in sala
operatoria, alle condizioni generali delloperato, al tipo di anestesia, alla
fatalit ecc. Esse possono comportare riduzione della qualit e quantit
visiva. Per maggiori informazioni leggere allinterno di questo libro.

27. Occorrono visite periodiche di controllo dopo limpianto di un


cristallino fachico?

S, una visita allanno utile soprattutto in considerazione che vengano


operate soprattutto persone con miopie forti e quindi con occhi
predisposti a problemi di vario tipo.

Presbiopia
1. In che cosa consiste lemmetropia?

Emmetropia deriva dal greco e significa occhio ben proporzionato.


Vuol dire che le varie parti dellocchio sono assemblate talmente bene
che la visione di un oggetto situato allinfinito perfettamente a fuoco
sulla retina. In questa condizione di assenza di vizi di refrazione, i raggi
luminosi paralleli, provenienti da distanze superiori ai 6 metri
(considerata come infinito) cadono esattamente a fuoco sulla retina, senza
la necessit di lenti correttive e senza necessit di lavoro accomodativo,
con il risultato di una visione nitida.

2. Cos la presbiopia?

lincapacit di un occhio, pur privo di difetti visivi, cio emmetrope,


di poter mettere a fuoco da vicino (giornale, libri, cellulare); la
presbiopia la conseguenza dellincapacit dei muscoli interni
dellocchio di accomodare, cio di cambiare la sua refrazione nel passare
dalla visione da lontano a quella per vicino.

3. Q uando insorge la presbiopia?

La presbiopia un fenomeno naturale che inizia a manifestarsi dopo i 40


anni; ci significa che tutti dopo i 40 anni diventano presbiti.

Non possibile prevenire la presbiopia, essendo un processo naturale


che avviene in conseguenza dellinvecchiamento.

4. Come si esegue la correzione della presbiopia?

La correzione della presbiopia pu avvalersi oggi di svariate soluzioni.


Si va dal semplice occhiale con lenti del tipo premontato reperibile
anche nei supermercati ad un buon occhiale effettuato dopo unaccurata
visita oculistica.

Le lenti per la correzione della presbiopia possono essere monofocali,


bifocali, trifocali (in disuso) e multifocali; queste ultime sono quelle che
meglio risolvono il problema.

La presbiopia poi si pu correggere anche con il laser o con altre


metodiche chirurgiche.
5. Perch gli occhiali per presbiti che si comprano in farmacia o al
supermercato non vanno bene?

In genere questi occhiali hanno un prezzo basso e, di conseguenza, lenti


non sempre di prima qualit; ma soprattutto hanno uguali diottrie,
mentre spesso i due occhi sono diversi.

Inoltre, queste lenti non correggono leventuale astigmatismo presente


insieme alla presbiopia. Per questi motivi, gli occhiali non prescritti
dalloculista dopo un accurato esame della vista e realizzati in un buon
negozio di ottica, vanno utilizzati per periodi limitati e non per lunghe
ore di lavoro, passate magari davanti al monitor del computer.

Soltanto unaccurata visita oculistica pu accertare il reale difetto visivo,


che frequentemente non dello stesso valore nei due occhi.

6. Perch sono poco utilizzate le lenti a contatto per presbiti?

Mentre le lenti a contatto che correggono la miopia funzionano in


generale molto bene e forniscono risultati visivi molto positivi, quelle
multifocali per la presbiopia danno risultati meno soddisfacenti in
termini di qualit visiva per vicino e per lontano; inoltre il loro impiego
pu essere frenato da problemi di secchezza lacrimale che sono sempre
pi frequenti con laumentare dellet.

7. vero che quando uno presbite deve sforzarsi leggere o


lavorare senza gli occhiali?

Assolutamente no. Non ha nessun senso sottoporre lapparato visivo ad


inutili affaticamenti e rendere difficoltosa la vista.

Nel momento in cui gli occhi fanno fatica a leggere necessario


utilizzare gli occhiali o sottoporsi ad un trattamento correttivo con laser.
8. Perch dopo i 40 anni, con il passare degli anni, occorre
cambiare gli occhiali ogni 3-4 anni?

La presbiopia procede nel tempo e bisogna adattare gli occhiali a questo


passare degli anni. quindi corretto cambiare le lenti periodicamente.

9. Se una persona ha 35 anni e vede male da vicino, vuol dire che


presbite?

Non ancora. Verosimilmente presente un difetto visivo chiamato


ipermetropia, che deve essere corretto con degli occhiali da usare tutto il
giorno, non solo per leggere.

10. Esistono esercizi da fare per evitare luso di occhiali da lettura?

Esistono ma non sono molto efficaci e non forniscono risultati duraturi


nel tempo. Locchio deve procedere nella sua fisiologica evoluzione e
non bisogna forzarlo in maniera errata.

11. A volte capita di incontrare cinquantenni e sessantenni che


orgogliosamente affermano di vedere bene lontano e di leggere
senza occhiali da presbite. Perch alcuni riescono a leggere da
vicino anche senza occhiali pur essendo nellet della presbiopia?

Una luce intensa provoca il restringersi della pupilla, ci aumenta la


profondit di fuoco, che lo spazio nel quale si riesce a comprendere ci
che si vuole osservare. Una luce forte inoltre aumenta il contrasto e ci
facilita il riconoscimento dei caratteri di stampa. Altre volte la persona
riesce a leggere perch era miope sin da giovane o perch diventata
miope di recente.

Questo tipo di miopia acquisita in et senile si chiama miopia dindice


e consente a volte alla persona anziana di levarsi gli occhiali da lettura
per leggere, anche se lacuit visiva globale risulta spesso diminuita per
la comparsa di una iniziale cataratta.

12. A volte, si vedono persone di 70 anni leggere senza gli occhiali?


Come mai?

Oltre una certa et pu comparire la cataratta, che in particolari casi rende


miope locchio. In tal modo locchiale da vicino spesso superfluo, ma
solo per un tempo limitato, poich successivamente levoluzione della
cataratta comporter una progressiva riduzione visiva, sia per lontano che
per vicino e si render necessario ricorrere allintervento chirurgico di
cataratta.

La miopia, indotta dalla cataratta, compensa almeno in parte la


presbiopia, dunque permette, entro certi limiti, di vedere da vicino anche
senza occhiali, annullandone gli effetti.

13. Oltre agli occhiali e alle lenti a contatto, quali sono le varie
metodiche di correzione della presbiopia?

Oggi esistono sofisticate e raffinate tecniche chirurgiche o laser.

Le tecniche laser hanno il vantaggio di essere eseguibili sulla cornea,


cio allesterno dellocchio e di essere quindi poco invasive; si
utilizzano prevalentemente in presbiti giovani o quasi giovani.

Le tecniche intraoculari prevedono limpianto di cristallini artificiali,


multifocali e/o accomodativi e si utilizzano prevalentemente quando
compare la cataratta o comunque a persone in et di cataratta.

14. Q uali sono le tecniche laser per la correzione della presbiopia?

I laser utilizzabili sono di almeno due tipi diversi ed almeno altrettante


sono le tecniche.
LASIK presbiopica: con il laser ad eccimeri si modifica la curvatura
della cornea anteriore inducendo una multifocalit (simile a quella delle
lenti multifocali degli occhiali) che consente una buona visione per
lontano e per vicino; sia pure con qualche problema di qualit visiva.

Con un altro tipo di laser, il laser a femtosecondi, si possono fare delle


microincisioni corneali circolari che inducono una variazione della
cornea sufficiente a migliorare lattivit visiva per vicino.

15. Se si corregge la presbiopia con il laser si devono poi usare gli


occhiali per vicino?

Generalmente non pi necessario utilizzare occhiali per la maggior


parte della giornata. Una lieve correzione potrebbe essere necessaria solo
per attivit particolari o per la guida.

16. In che cosa consistono le tecniche con cristallino per correggere


la presbiopia?

Consistono nel sostituire il cristallino umano, opaco o trasparente, con


uno artificiale (chiamato anche lente intraoculare). Per correggere anche la
presbiopia, il cristallino deve essere multifocale o accomodativo e deve
consentire una buona visione sia per lontano sia per vicino senza la
necessit di utilizzare occhiali; con un tale dispositivo possibile
correggere anche un eventuale difetto preesistente (miopia ipermetropia,
astigmatismo) oltre alla presbiopia.

17. Cosa sono i cristallini multifocali?

Le lenti multifocali intraoculari o cristallini artificiali multifocali sono


lenti di nuova generazione che permettono, come le lenti multifocali
degli occhiali (che per hanno una modalit di funzionamento diversa) di
avere visione sia per lontano che per vicino.
La parte ottica di questi cristallini ha numerosi anelli concentrici di
diverso potere che consentono la funzione visiva a distanze diverse; in
pratica come se ogni lente fosse un insieme di lenti per permettere la
visione a diverse distanze; il cervello che, di volta in volta, sceglie
limmagine migliore, a seconda che loggetto fissato si trovi vicino o
lontano.

18. Se uno si sottopone allintervento con le lenti intraoculari


multifocali deve poi usare gli occhiali per leggere?

Generalmente non pi necessario utilizzare gli occhiali per la maggior


parte della giornata. Una lieve correzione potrebbe essere necessaria solo
per attivit particolari o per guidare lauto.

19. Q uali sono gli inconvenienti dei cristallini multifocali?

Nella visione da lontano, i risultati sono generalmente ottimali ma con


qualche difficolt in visione notturna; infatti gli anelli della lente
possono provocare qualche abbagliamento od alone in presenza di luci
artificiali o nelle ore serali o notturne; per chi guida molto di sera queste
lenti non sono quindi molto consigliabili.

Nella visione per vicino, le lenti multifocali consentono nella grande


maggioranza di leggere senza occhiali ma talvolta occorre avvicinare
loggetto di lettura pi di quanto si fa con locchiale.

Nella visione intermedia, la lente multifocale intraoculare pu dare una


sufficiente visione per il computer ma talvolta pu richiedere una
correzione aggiuntiva con occhiali.

20. Sono tutti idonei allimpianto di cristallino multifocale?

Il cristallino multifocale non indicato per tutti gli occhi n per tutti i
pazienti e, comunque, richiede una valutazione preoperatoria molto
accurata ed una tecnica operatoria molto precisa.

Ad esempio, il paziente con problemi alla retina o con glaucoma o con


forte astigmatismo o con miopia consistente, non adatto.

Per ora questo tipo di chirurgia riservato ai pazienti affetti da cataratta


ma i risultati ottenuti nei primi anni di follow-up (circa il 90% dei
pazienti sottoposti ad intervento legge il quotidiano senza occhiali) sono
molto positivi, per cui questo tipo di lentine artificiali vengono ora
utilizzate anche per la correzione definitiva della presbiopia.

21. Cosa sono le lentine accomodative?

Le lentine chiamate accomodative o cristallini accomodativi sfruttano un


meccanismo della messa a fuoco simile a quello del cristallino umano
asportato con lintervento. La lentina subisce dei minuscoli movimenti
in avanti e indietro che le consentono di mettere correttamente a fuoco le
immagini, come fa un cristallino naturale.

22. Cosa sono le lenti intracorneali?

A livello corneale si pu correggere la presbiopia con linserzione di


lenti intracorneali.

Si usano delle lenti di materiale morbido del diametro di circa 2,0 mm


di diametro con potere ottico da +1,0 a +3,0 diottrie) e si esegue una
tasca nello spessore della cornea con laser a femtosecondi.

23. Cosa la monovisione?

una condizione visiva in cui un occhio dominante viene usato per


vedere da lontano e quello non dominante viene operato ed usato per la
visione da vicino. La monovisione si pu ottenere con diverse tecniche:
occhiali, lenti a contatto, laser ad eccimeri, laser a femtosecondi, lenti
intracorneali, cristallini artificiali.

24. Come si ottiene la monovisione?

Si ottiene con la miopizzazione unilaterale. In pratica, locchio


dominante viene operato e programmato per essere usato per vedere da
lontano e in quello non dominante viene indotta una leggera miopia per
cui locchio pu essere usato per la visione da vicino (tutti abbiamo un
occhio che viene adoperato di pi ed uno di meno). Prima di eseguire
lintervento consigliabile simulare il risultato con luso di lenti a
contatto, cos il paziente ha modo di rendersi conto chiaramente di come
sarebbe la sua vista in monovisione. Rappresenta una buona soluzione al
problema della presbiopia.

25. Ci si abitua subito alla monovisione?

In genere richiede da 3- 4 settimane perch il paziente si adatti alla


situazione; il cervello diventa capace di sopprimere ad ogni distanza
limmagine sfuocata, usando solo limmagine a fuoco di uno dei due
occhi.

consigliabile simulare il risultato con luso delle lenti a contatto, cos


il paziente ha modo di rendersi conto chiaramente di come sarebbe la sua
vista in monovisione. Sono necessarie almeno 3 settimane di prova.

26. Esistono malattie degli occhi o generali che causano la


presbiopia?

La presbiopia un fenomeno naturale che compare spontaneamente dopo


i 42 anni.

Cataratta
1. Cos la cataratta?

La cataratta consiste nellopacamento di una lente (il cristallino) che


situata nella parte centrale dellocchio; questa lente in condizioni
normali trasparente, quando si opaca si chiama cataratta: la
conseguenza labbassamento della visione.

2. Perch compare la cataratta?

Le ragioni sono molteplici: nella gran parte compare come


manifestazione dellet avanzata; il fenomeno per frequente anche
nellet intermedia cio fra i quaranta ed i cinquanta, ma soprattutto fra i
cinquanta ed i sessantanni.

La gran parte delle cataratte compare senza una causa precisa.

3. Come si cura?

Non esistono medicine o colliri in grado di far regredire la cataratta;


lunica terapia lintervento chirurgico.

4. Si pu togliere la cataratta con il laser?

Il laser uno speciale raggio di luce che serve per trattare alcune malattie
dellocchio; non serve invece per curare o per operare la cataratta
primaria. Con il laser Yag si possono per eliminare piccole opacit od
impurit dentro locchio; per esempio si pu togliere lopacit della
capsula posteriore che talvolta si verifica dopo alcuni mesi o anni
dallintervento di cataratta.

5. Come si toglie allora la cataratta?

Lintervento chirurgico si esegue con una sofisticata apparecchiatura ad


ultrasuoni (il facoemulsificatore); terminata la rimozione della cataratta si
mette un cristallino artificiale (quasi sempre pieghevole); lintera
procedura dura 15-20 minuti, eseguibile in ambulatorio ed in anestesia
locale; completamente indolore.

6. In preparazione dellintervento occorre prendere qualche


precauzione?

Occorre eseguire una serie di accertamenti (il chirurgo dar una lista
completa) e talvolta una visita medica generale.

7. Q uale anestesia migliore?

bene lasciarsi consigliare dal chirurgo o dallanestesista cio dallo


specialista in anestesia che si occupa anche delle condizioni generali del
paziente durante lintervento; nella gran parte dei casi lanestesia topica
o locale pi che sufficiente.

8. Si danno dei punti? Rimangono dopo o si tolgono?

Con le tecniche pi recenti di chirurgia della cataratta e impianti di


cristallini pieghevoli si applicano raramente punti di sutura. Quando
vengono dati punti essi sono in materiale idoneo ad essere tollerato
dallocchio ed a restare quindi in sede; talvolta essi vanno tolti,
specialmente se inducono astigmatismo. I punti solitamente vengono
applicati quando si inserisce un cristallino rigido.

9. Esteticamente parlando lintervento lascia delle conseguenze?

Locchio pu essere pi o meno arrossato per le prime settimane


seguenti alloperazione; dopo non rimane traccia visibile dellintervento.

10. Cos un cristallino artificiale?


Un cristallino artificiale o lente intraoculare un sottile dischetto di
plastica che si introduce nellocchio alla fine delloperazione, al posto
della cataratta e serve per ridare allocchio una visione di qualit e
quantit simile a quella preesistente allinsorgenza della cataratta. Pu
essere rigido o morbido; questultimo pu essere piegato ed inserito
attraverso unincisione molto piccola che nella maggioranza dei casi non
richiede punti di sutura. Il cristallino pu essere monofocale o
multifocale.

11. Il cristallino multifocale e/o accomodativo

Ora c una nuova generazione di cristallini artificiali pieghevoli: si


chiamano multifocali; essi, grazie ad un particolare disegno, sono in
grado di permettere la messa a fuoco a varie distanze; essi possono,
quindi, consentire al paziente di eliminare completamente o quasi, non
solo locchiale per lontano, ma anche quello per vicino e far vivere al
paziente una vita senza occhiali.

12. Q uanto dura un cristallino artificiale?

Il materiale si pu considerare inalterabile nellarco della vita del


paziente.

13. possibile il rigetto del cristallino artificiale o lente


intraoculare?

Il rigetto avviene solo per un tessuto umano e non per uno sintetico.
Lintolleranza, con le lenti attuali, si verifica in casi rarissimi; esse
quindi, quando applicate da un chirurgo esperto e con una tecnica
chirurgica adeguata, offrono risultati di grande sicurezza.

14. Si devono usare occhiali quando si mette una lente


intraoculare?
Nella maggioranza dei casi un leggero occhiale per leggere o per la guida
o per la televisione necessario, soprattutto se non viene impiantato un
cristallino multifocale o accomodativo.

15. La correzione dei difetti preesistenti

La chirurgia della cataratta sempre di pi anche un intervento refrattivo;


cio in mani esperte e competenti consente al paziente, non solo di
eliminare lopacit che impedisce una vista ottimale, ma anche di
correggere eventuali difetti refrattivi preesistenti; in pratica se prima il
paziente portava oltre agli occhiali per vicino anche quelli per lontano
(perch miope o ipermetrope o astigmatico) dopo lintervento pu
sperare di vedere eliminato uno o ambedue gli occhiali.

16. Q uanta visione si recupera mettendo una lente intraoculare?

La quantit di visione recuperabile dipende dalle condizioni di salute


dellocchio; se le strutture che lo compongono sono sane dopo
lintervento la visione raggiunger livelli di normalit; se esistono dei
danni sulla retina o sul nervo ottico o altrove, la visione potr essere
imperfetta malgrado la corretta esecuzione dellintervento di cataratta e
linserimento di un cristallino artificiale.

17. Q uanto impiega locchio a recuperare la sua massima acuit


visiva?

Gi nelle prime ore successive allintervento locchio comincia a vedere


discretamente, anche se spesso vede rosso e offuscato; nei giorni
successivi poi pian piano recupera tutto quello che possibile
recuperare.

18. Q uando si pu riprendere il lavoro e la guida della macchina?

Il lavoro dufficio pu essere ripreso anche uno-due giorni dopo


loperazione; per i lavori pesanti, specialmente se eseguiti in ambienti
polverosi, occorre attendere un periodo maggiore. La guida della
macchina nella grande maggioranza dei casi pu essere ripresa dopo 3-4
giorni.

19. Q uanto dura la degenza?

La degenza richiesta per un intervento di cataratta dipende dalle modalit


e dal tipo di intervento praticato; nella grande maggioranza dei casi il
ricovero inutile perch lintervento viene fatto in ambulatorio.

20. Q uanto dura lintervento?

Unoperazione normale di cataratta con impianto di cristallino artificiale


dura 15-20 minuti.

21. In quali casi non si pu operare?

Con le moderne tecniche di anestesia (soprattutto se topica o locale)


anche i pazienti diabetici, cardiopatici, gli anziani in et anche molto
avanzata, possono sottoporsi allintervento con elevati margini di
sicurezza; le ragioni di ordine generale per cui non si pu eseguire
lintervento sono quindi pochissime; le motivazioni di ordine locale,
cio riguardanti locchio, sono pure molto rare.

22. Si sente dolore durante lintervento?

Loperazione completamente indolore quale che sia lanestesia


praticata; il paziente pu per percepire fastidio e disagio.

23. E dopo lintervento?

Un modesto dolore possibile nelle prime ore successive allintervento;


esso per facilmente tollerato e comunque pu essere ridotto od
eliminato con un semplice antidolorifico per bocca.

24. possibile muoversi dopo loperazione?

Gi dopo pochi minuti, il paziente pu riprendere una normale motilit,


sia pure con alcune limitazioni elencate allinterno di questo fascicolo

25. Q uali sono per locchio i rischi dovuti alloperazione?

Alcune complicanze sono possibili (infiammazione, emorragia,


infezione, distacco di retina, caduta di materiale catarattoso allinterno
dellocchio,ecc.); esse variano in base alle caratteristiche dellocchio del
paziente, allesperienza del chirurgo, al tipo di tecnica usata, alle
attrezzature disponibili in sala operatoria, alle condizioni generali
delloperato, al tipo di anestesia, alla fatalit ecc. In casi rarissimi esse
possono comportare la perdita funzionale ed anatomica del bulbo
oculare.

26. Perch il paziente deve firmare il consenso informato?

Perch le nuove disposizioni in materia sanitaria lo richiedono; con il


consenso informato il paziente autorizza il chirurgo ad eseguire
lintervento e prende conoscenza dei vantaggi e dei rischi che esso pu
comportare. Il consenso informato non esonera il chirurgo dalle sua
responsabilit.
Questionario che aiuta a prendere la decisione di
sottoporsi o meno alla chirurgia rifrattiva

La chirurgia rifrattiva una chirurgia necessaria per motivi di salute o di


sopravvivenza; una procedura di scelta, una chirurgia di elezione.
unofferta della tecnologia attuale e della medicina moderna, una opzione
dellera contemporanea che pu migliorare notevolmente la qualit della
vita e dare maggior libert di azione.

Come ogni genere di chirurgia ha i suoi rischi ed ha i suoi costi.

Per il paziente i vantaggi sono superiori agli inconvenienti e ai costi?

La risposta si trova sia nella personalit del paziente che nei risultati
della chirurgia.

Visto che la decisione se operare o meno spetta al paziente stata


preparata una lista di domande per aiutarlo a decidere se pu essere
contento dopo un intervento chirurgia rifrattiva.

La LASIK o la PRK pu essere presa in considerazione se la


maggioranza delle seguenti affermazioni valida.

1. Fin dallinfanzia ho sognato in futuro di poter togliere gli occhiali.


2. Sono stanco del fatto che ogni mattina quando mi sveglio devo
infilare gli occhiali o applicare le lenti a contatto per poter iniziare la
mia giornata.
3. Ho sempre tollerato male le lenti a contatto e mi sono sempre
sforzato a portarle.
4. Da qualche tempo tollero poco le lenti a contatto.
5. Sono una persona molto attiva che desidera libert nel praticare
sport o altre attivit.
6. Penso che il mio aspetto sia migliore senza occhiali.
7. Ho paura di trovarmi in difficolt se perdo i miei occhiali o una
lente a contatto.
8. Avere una buona visione senza dover ricorrere alle lenti correttive ha
pi importanza per me che avere una vista perfetta con le lenti.
9. Avrei maggiori possibilit nella mia professione ed in generale in
tutte le mie attivit quotidiane se la mia vista non dipendesse dagli
occhiali o dalle lenti a contatto.
10. Sono disponibile ad accettare qualche inconveniente (aloni serali
ecc.) pur di non dipendere dallocchiale o dalle lenti a contatto.
11. Sarei contento se la mia vista naturale venisse migliorata, anche se
avessi bisogno delle lenti correttive alcune ore al giorno.
12. Accetto bene i cambiamenti e mi entusiasmo per le novit.
13. Sono un tipo calmo e non mi agito facilmente.
14. Mi piacciono le cose ordinate ma non sono un perfezionista.
15. Ho sempre un po invidiato le persone che non avevano bisogno di
portare gli occhiali o le lenti a contatto.
16. Sono disponibile ad un sacrificio economico per evitare luso di
occhiali o lenti a contatto.
17. La dipendenza dalle lenti correttive mi fa sentire limitato nelle mie
possibilit.
18. Penso che essere senza occhiali o lenti a contatto migliori la
qualit della vita.
19. Gli occhiali e/o le lenti a contatto limitano i rapporti
interpersonali.
20. Temo di perdere gli occhiali e/o le lenti a contatto in una
situazione potenzialmente a rischio.

Chi pensa di essere un buon candidato, sentito il parere dellOculista


specialista in chirurgia rifrattiva pu affrontare lintervento.
Biografia del Dr. Lucio Buratto
Il Dr. Lucio Buratto ha conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia
presso lUniversit degli Studi di Milano dove si anche specializzato
in Clinica Oculistica. Ha poi proseguito la sua specializzazione in
America, Giappone, Russia ed altri Paesi. Nel settore della chirurgia
oculare il

Dr. Buratto si occupa soprattutto del trattamento chirurgico della


cataratta nei suoi vari aspetti; si dedica inoltre con particolare
competenza alla chirurgia rifrattiva (tecnica che corregge la miopia,
lastigmatismo e lipermetropia); in ambedue i settori ha ricevuto
numerosi riconoscimenti a livello internazionale.

In breve ecco le sue principali tappe professionali:

Tra i primi in Europa ha cominciato ad effettuare la facoemulsificazione


secondo Kelman, la tecnica di estrazione della cataratta che a tuttoggi
la metodica pi utilizzata di intervento; egualmente stato un precursore
nellintervento di cristallini artificiali da camera posteriore dopo
facoemulsificazione.

stato il primo chirurgo europeo ad utilizzare il laser a femtosecondi


nella chirurgia della cataratta, dopo lapprovazione delle competenti
autorit di controllo.

Ha pubblicato un trattato di chirurgia della cataratta che per numerosi


anni stato considerato la Bibbia della chirurgia della cataratta; nella
sua carriera ha pubblicato numerosi altri trattati sullargomento.

stato monitor della FDA, Food and Drug Administration


(listituzione americana che vigila e autorizza in campo sanitario) per lo
studio di alcuni nuovi cristallini artificiali.

Per le sue innovazioni nel campo della chirurgia oftalmica, stato


nominato dalla Societ Oftalmologica Italiana Maestro
dellOftalmologia Italiana.

Ha avuto lAward Certificate rilasciato dallAmerican Academy of


Ophthalmology.

Nel 2002 ha pubblicato in lingua inglese e spagnola il trattato di


chirurgia della cataratta dal titolo Phacoemulsification: principles and
techniques, che stato un bestseller mondiale.

Ogni anno organizza a Milano il pi importante convegno italiano sulla


chirurgia della cataratta e chirurgia refrattiva con la partecipazione dei pi
famosi chirurghi internazionali.

Ha partecipato come relatore e docente ad oltre 400 congressi nazionali


ed internazionali ed ha organizzato 54 corsi di insegnamento della
chirurgia della cataratta e della miopia.

Nel campo della chirurgia refrattiva che corregge miopia, astigmatismo


ed ipermetropia, il Dr. Buratto ha proposto ed utilizzato, primo assoluto
a livello mondiale, il laser ad eccimeri allinterno della cornea per il
trattamento della miopia elevata (tecnica ora chiamata LASIK). Nello
stesso periodo ha iniziato a trattare anche la miopia lieve con le tecniche
di superficie (PRK).

Ha ideato ed utilizzato per primo al mondo la nuova tecnica di LASIK


Down Up, perfezionamento della procedura LASIK per la correzione
della miopia; detentore di un brevetto USA su tale tecnica.

Nel 2000 ha ricevuto il massimo riconoscimento internazionale per un


chirurgo refrattivo, il premio Barraquer per le sue ricerche ed
innovazioni sulla chirurgia refrattiva con laser, al Congresso
Internazionale di Dallas dellAmerican Academy of Ophthalmology.

citato nel Whos Who italiano da molti anni.

A tuttoggi ha eseguito molte decine di migliaia di interventi chirurgici


di cataratta e di chirurgia refrattiva, esercita presso CAMO
(www.camospa.it)

membro di dodici Societ Oftalmologiche fra cui:

American Academy of Ophthalmology (AAO)

International Society of Refractive Surgery (ISRS)

American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS)

European Society of Cataract and Refractive Surgery (ESCRS)

The International Intra-Ocular Implant Club (IIIC)

Past President dell AICCER (Associazione Italiana di Chirurgia della


Cataratta e Chirurgia Refrattiva).

Past President Onorario dellAISO (Accademia Italiana di Scienze


Oftalmologiche).

Pubblicazioni

A tuttoggi ha pubblicato 61 trattati di chirurgia oculare; gli ultimi


dedicati alla cataratta sono:

Chirurgia della cataratta (in lingua russa).


Facoemulsificazione: principi e tecniche (in lingua inglese, spagnola
ed italiana)
Chirurgia della cataratta in casi complicati (in lingua inglese e
italiana)
Complicanze nella chirurgia della cataratta (in lingua inglese e
italiana)

Nel 2012 ha pubblicato le seguenti opere: PRK, LASIK,


Chirurgia della cataratta in casi complicati, Complicanze nella
chirurgia della cataratta.

Centro ambrosiano oftalmico:


Principali attivit
La CAMO S.p.A si avvale di due strutture, un ambulatorio di visita ed
un Day Surgery.

Lambulatorio di visita dotato di 5 studi di consultazione, 4 stanze


diagnostiche e, attraverso i suoi Specialisti, in grado di coprire tutte le
principali attivit della chirurgia oftalmica. In particolare:

Chirurgia:

Cataratta
Miopia
Astigmatismo
Ipermetropia
Glaucoma
Chirurgia vitreale
Chirurgia retinica
Iniezioni intravitreali
Chirurgia della cornea
Chirurgia palpebrale
Terapia Laser:

Cataratta: laser a femtosecondi


Miopia, astigmatismo, ipermetropia, presbiopia con laser
ad eccimeri e laser a femtosecondi
Opacit secondaria con laser YAG
Malattie della retina con laser ARGON
Glaucoma con laser YAG e ARGON
Diagnostica:

Aberrometria computerizzata
Autorefrattometria computerizzata
Biometria
Ecografia
Fluorangiografia
OCT del segmento anteriore e posteriore
Ortottica
Perimetria computerizzata
Pachimetria ultrasonica
Topografia corneale
Tonometria ad aria

La CAMO Day Surgery (www.camospa.it) un Centro attrezzato per


eseguire la chirurgia dellocchio senza ricovero ed in piena sicurezza.

I pregi in questa modalit chirurgica sono:

assenza di ricovero
elevata professionalit
assistenza personalizzata
massima sicurezza

Nel CAMO Day Surgery di microchirurgia oculare sono eseguibili, fra


gli altri, interventi chirurgici per:

cataratta
miopia
astigmatismo
ipermetropia
chirurgia della retina
vitrectomia
chirurgia corneale
glaucoma
chirurgia palpebrale
e altri

Com il Day Surgery di microchirurgia oculare del Centro


Ambrosiamo Oftalmico?

La struttura per la chirurgia oculare senza ricovero un insieme di


ambienti progettati appositamente per la chirurgia oculare e dotati dei
pi moderni e sicuri sistemi di assistenza per il paziente:

ha tre modernissime sale chirurgiche realizzate ed attrezzate


appositamente per la chirurgia dellocchio;
ha attrezzature per anestesia locale e generale;
dispone di personale altamente specializzato fra cui un medico
anestesista;
aderisce in modo puntuale alle vigenti normative in fatto igiene,
sicurezza.

costruito secondo i pi avanzati sistemi di sicurezza per il paziente;


dispone fra laltro di:
impianto elettrico dotato di alimentazione autonoma di emergenza e
isolamento in ogni stanza per la massima sicurezza del paziente;
aria sterile a spiovere sul paziente;
impianto di gas medicali;
impianto autonomo di sterilizzazione;
pavimenti e tappezzerie antistatici e antipolvere:
sistemi di chiamata di assistenza;
telecamere di monitoraggio a circuito chiuso;
sensori di monitoraggio dellaria presente in tutto il centro.

dotato dei pi moderni e sofisticati strumenti per chirurgia oculare;


dispone fra laltro di:

due microscopi operatori


quattro facoemulsificatori
un vitrectomo
un laser ad eccimeri per la miopia, astigmatismo e presbiopia
un laser a femtosecondi per chirurgia rifrattiva
un laser a femtosecondi per chirurgia della cataratta
due microcheratomi ed altri strumenti necessari per la microchirurgia
oculare.

Il CAMO Day Surgery (www.camospa.it) stato ispezionato ed


approvato dai competenti organi sanitari di controllo.

Il CAMO Day Surgery in via Cartesio 2, Milano

situato nella via compresa fra lHotel Principe di Savoia e lo stabile


dove si trova lo studio di visita CAMO, in Piazza Repubblica 21; cio

situato di fronte allingresso del garage dellHotel Principe di Savoia.