PERMISO PARA TRABAJOS DE ALTO RIESGO

Dependencia________________________________ Fecha de expedicin_________________________

Hora de inicio _______________________________ Hora final _________________________________

Permiso concedido a _________________________ Autorizado por _____________________________

Ocupacin _________________________________ Ocupacin ________________________________

Cdula ____________________________________ Cdula ___________________________________

Descripcin y ubicacin del trabajo

______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Riesgos:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(Ver formato de Riesgos)

Observacin: Seale con una X los elementos de proteccin a utilizar, en el caso de no necesitar algn
implemento de seguridad, marcar la casilla con no aplica (N.A).

1
ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL
2 REQUERIDOS
5 8 NA Si IMPLEMENTO DE SEGURIDAD
6 1 Lnea de vida o punto fijo

2 Doble Eslinga con mosquetn

No de serie:
3 Arns de cuerpo entero
4 No de serie:
1 4 Cinturn con portaherramientas
2
No de serie:
3 5 Casco con barbuquejo

6 Gafas de seguridad
1
4
7 Guantes
1 9 7 1
1 0 8 Mascarilla

9 Tapones auditivos

10 Sealizacin

11 Sistemas de bloqueo
(Ver fichas tcnicas de Equipos de proteccin
Personal)
12 Cinturn Liniero

13 Cuerdas Manilas
14 Botas de Seguridad o Botas
dielctricas

Cdigo: GD-F-036; Versin: 000 Pgina 1 de 3

 LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJO EN ALTURAS
REQUISITOS GENERALES SI NO NA
1. Las personas que realizan los trabajos en alturas pesa menos de 80 Kilos.
2. Las personas que realizarn el trabajo sufre de vrtigo o miedo a las alturas.
3. La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a
seguir en la ejecucin de la tarea.
4. Se ha realizado una inspeccin previa a los Equipos de Proteccin Personal y cumplen con las
especificaciones tcnicas
5. El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente de las personas y vehculos. Se
ha colocado sealizacin preventiva(Avisos, cinta, conos, colombinas, gargantillas etc.).
6. la actividad a realizar involucra otras tareas de alto riesgo como: espacios confinados, trabajos en
caliente o manejo de energas peligrosas.
7. Se garantiza que las personas que realizarn el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarn
el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso de trabajo
en alturas.
8. El lugar donde se realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura donde el
trabajador pueda asegurarse.
ESCALERAS SI NO NA
1. Los peldaos son de una sola pieza, sin defectos ni nudos, limpios y libres de grasa.
2. Los peldaos estn empotrados en la estructura, conservando la misma distancia entre si.
4. Las escaleras de madera se encuentran pintadas con barniz transparente o sin pintar para evitar
ocultar desperfecto en ella.
5. Las escaleras de ms de un cuerpo (Madera y Metlicas), presentan defectos en los elementos de
extensin, ganchos, poleas y cuerda.
6. Posee zapatas antideslizantes para asegurarse en la base.
7. Esta amarrada firmemente en su extremo superior e inferior a un objeto o estructura fija.
8. Esta situada en terreno nivelado
11. La longitud excede 0.90 m, la altura de trabajo.
12. La distancia entre el apoyo inferior y la superficie a apoyar (pared) es de la longitud de la
escalera.
ANDAMIOS SI NO NA
1. Las ruedas de los andamios mviles tienen frenos que garantizan que el andamio no se mover
mientras estn los trabajadores en su estructura.
2. Est en terreno nivelado.
3. El rea est demarcada y libre de elementos.
4. El andamio se encuentra anclado a una superficie fija cada tres cuerpos.
5. Tienen puestas todas las tijeras con sus respectivas chapolas o pasadores.
6. Los cuerpos encajan uno con otro.
7. Los cuerpos estn en buen estado con sus respectivas soldaduras y travesaos.
8. La plataforma tiene superficie pareja y nivelada y mide mnimo 60 cm de ancho y las aberturas
entre los tablones no excede los 2.5 cm.
9. La plataforma esta limpia, libre de materiales (grasas, pintura o elementos corto punzantes como
clavos).
11. Los canes sobresalen mximo 30 cm del apoyo del andamio y estn amarrados para evitar el
levantamiento del extremo.
12. Tienen instalado barandas de 0.9 m de altura y zcalos de 8 cm, cuando la altura es superior a 3
mts
13. La separacin entre el andamio y el edificio, no sobrepasa los 40 cm.
14. Los andamios son armados y desarmados bajo la supervisin de una persona competente.
CARRO CANASTA SI NO NA
1.Se ha realizado mantenimiento preventivo al vehculo y su equipo especial (levante y
estabilizadores)
2.El vehculo se encuentra estacionado en piso firme y nivelado.
3. El vehculo se encuentra con el freno de parqueo, las ruedas bloqueadas y engranado el motor al
momento de accionar los mecanismos hidrulicos.
4. Los gatos estabilizadores se encuentran accionados y estn ubicados en terreno firme.
4.El vehculo se encuentra con luces de parqueo encendidas y sealizacin para realizar el trabajo.
5.Las lneas energizadas se encuentran a una distancia de seguridad para realizar el trabajo.
6.La persona que realiza el trabajo en la canastilla se encuentra asegurada por medio del
cinturn de seguridad a un punto fijo de la canasta.
7.El rea donde se realiza el trabajo (canastilla) se encuentra despejada y libre de obstculos.
 LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJOS CON ENERGIA

ITEMS SI NO N.A
El sitio donde se ejecutar el trabajo est aislado completamente por medio de
sealizacin de personas y vehculos.
Los equipos y herramientas a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones
(Ver estndar para trabajar con energa)
INICIAR EL TRABAJO PLANEADO
Se tienen los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo
Se tienen los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo
Si se va a trabajar en redes desenergizadas, se aplican las reglas de Oro
CORTE VISIBLE
Se abren los interruptores
BLOOUEO O CONDENACIN
Se remueven fusibles y otros dispositivos elctricos de interrupcin de energa
Se usan candados para bloquear el interruptor general
Se usan tarjetas de aviso de trabajo
VERIFICACIN DE AUSENCA DE TENSIN
Se usa el volti - amperimetro u otros instrumentos para verificar la ausencia de tensin
PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO
Se usan a ambos lados de circuito para descargue de energa almacenada

Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de estos en caso de
trabajar en espacios y confinados, alturas o trabajos en caliente

AUTORIZACIN: Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas, y que las precauciones
sealadas han sido cumplidas y autorizo el trabajo.

_________________________ ______________________________
Firma del Permiso Firma del responsable del trabajo

La autorizacin de el trabajo es personal e intransferible y cubre solo una solicitud de trabajo. Cambio de
turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorizacin.

Anexo 1(Riesgos presentes en el ambiente):

Ergonmico:

Qumicos:

Mecnicos:

Elctricos:

Fsico Qumicos:

Temperaturas Extremas:

Ruido:

Vibraciones:

Radiaciones:

Iluminacin Inadecuada:
Publico: