Fac-simile - Attestazione di idoneit finanziaria nella forma di polizza assicurativa

Provincia di Pescara professionale per imprese di autotrasporto, ai fini delliscrizione allalbo degli
A_02.12
autotrasportatori di cose per conto di terzi
Servizio Trasporti Modulo ALBO_ASS

FAC - SIMILE DA REDIGERE SU

CARTA INTESTATA DELLA BANCA / COMPAGNIA DI ASSICURAZIONE

ASSICURAZIONE PROFESSIONALE
(art. 7, paragrafo 2, Regolamento (CE) 1071/2009)

Questo Istituto Assicurativo con sede in _____________________________ Agenzia di ____________________ Via

__________________________________________, n. ___ C.F. ___________________________,

con la presente, ai sensi e per gli effetti dellart. 7, paragrafo 2, del regolamento CE 1071/2009,

ATTESTA
DI AVER CONTRATTO POLIZZA ASSICURATIVA PROFESSIONALE

con limpresa denominata __________________________________________________ ragione sociale _____________ con

sede in ____________________________ (___) - C.F. ____________________________, per lesercizio dellattivit di
autotrasportatore di merci su strada per conto di terzi, per limporto di _____________,____ (diconsi
_____________________________________/___ euro). (*)

La presente garanzia ha validit di un anno a decorrere dal ___/___/______.

Ai sensi dellart. 7 del Decreto Direttoriale del Capo Dipartimento per i trasporti, la navigazione ed i sistemi informativi e statistici -
Ministero delle infrastrutture e dei trasporti - n. 291 del 25/11/2011 (pubblicato nella G.U. n. 277 del 28/11/2011), questo Istituto
Assicurativo ha lobbligo di comunicare in forma scritta, entro quindici giorni, da quando ne ha avuto conoscenza, ogni fatto che
determini la diminuzione o la perdita della capacit finanziaria attestata.

_______________________, _________________
(luogo) (data)
___________________________________
Firma (leggibile)

Indicare Cognome Nome

Qualifica / Carica rivestita

___________________________________________
(*) Ai sensi dellart. 7 del Regolamento CE 1071/2009, limporto deve essere di almeno Euro 9.000,00 per un solo veicolo pi 5.00,00 euro per ogni veicolo
supplementare al primo.

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