Sei sulla pagina 1di 4

Allegato - Dichiarazioni relative allidoneit professionale ed al requisito della

Provincia di Pescara onorabilit del gestore dei trasporti A_09.13


Servizio Trasporti Modulo ALBO_GEST

ATTENZIONE: APPORRE DATA E FIRMA LEGGIBILE SU OGNI PAGINA


Il presente modulo deve essere compilato e sottoscritto dal gestore dei trasporti dellimpresa

Il/la sottoscritto/a ,
nato/a a Prov. il / / ,

Codice fiscale d d d d d d d d d d d d d d d d
Residente in (Via / Piazza / C.da / ecc., specificare) , N ,
nel Comune di Prov. C.A.P. ,
PEC @ - Cell. / ;
Se limpresa gi iscritta allAlbo Autotrasportatori di cose per conto di terzi indicare di seguito il numero di
iscrizione: / / ,
Prov. / Num. 7 cifre / lettera

DICHIARA, sotto la propria personale responsabilit:


ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole della decadenza dai benefici
prescritta dallart. 75 e delle sanzioni penali previste dallart. 76 del medesimo D.P.R., in caso di dichiarazioni mendaci,
falsit in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti alla verit,

di essere in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente allUnione Europea: _______________________
(specificare la cittadinanza)
se cittadino di uno Stato NON appartenente allUnione Europea (1):
di essere cittadino ________________________ regolarmente residente / soggiornante in Italia ai sensi del D. Lgs.
286/98 s.m.i. con titolo di soggiorno n _______________________ rilasciato dalla Questura di
_______________________________ in data ________________________ scadenza _____________________
(1) I cittadini extracomunitari, con regolare permesso di soggiorno, possono utilizzare la presente dichiarazione esclusivamente per comprovare stati, fatti e qualit
personali certificabili o attestabili da parte di soggetti pubblici italiani, nonch nei casi in cui la produzione delle stesse avvenga in applicazione di convenzioni internazionali
fra lItalia e il paese di provenienza del cittadino extracomunitario.

IDONEITA PROFESSIONALE

Di essere in possesso di valido attestato di idoneit professionale per trasporti in campo (specificare se nazionale o
nazionale e internazionale) ____________________________________ conseguito:
Data _______________ Firma _____________________________

a seguito di esame sostenuto in data ___________________ e rilasciato in data ___________________________


da ________________________________________________ prot. n. _________________________________;

in esenzione desame, ai sensi dellart. 8 del D.M. 198/91, e rilasciato dall Ufficio provinciale Motorizzazione Civile di
____________________________ con provvedimento n. ________________ del ___________________________;

ottenuto a seguito di dispensa dallesame, ai sensi dellart.9 del Reg.(CE) n.1071/2009 e dell art. 11, c. 6, del D.L.
5/2012 convertito con legge n.35/2012, e rilasciato dalla Provincia di__________________________________ con
provvedimento n.___________________________ del ______________________________________________;

Altre dichiarazioni _____________________________________________________________________________


___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROVINCIA DI PESCARA Servizio Trasporti Modulo_ALBO_GEST A_09.13 Pag. 1 di 4
RAPPORTO CON LIMPRESA

di essere designato quale gestore dei trasporti dellimpresa denominata ___________________________________


avente sede nel comune di _______________________ Prov. ______ Via ______________________________n. _____
e di svolgere detta funzione in via continuativa ed esclusiva, in qualit di:
Titolare dellimpresa;
Collaboratore familiare avendo costituito con il Titolare una impresa familiare (ai sensi dellarticolo 230-bis del Cod.
Civ.) ed essendo suo: coniuge parente entro il terzo grado affine entro il secondo grado, specificare grado
________ e tipo di relazione: __________________________________________________;
Amministratore unico; Membro del Consiglio di Amministrazione; Socio illimitatamente responsabile;
Dipendente dellimpresa con contratto di lavoro subordinato al quale stato conferito specifico incarico;
Persona fisica residente nella Comunit Europea legata allimpresa con apposito contratto scritto che espressamente
attribuisce al gestore tutti i poteri di organizzazione, gestione e controllo richiesti dalla specifica natura delle funzioni,
nonch lautonomia di spesa necessaria allo svolgimento delle mansioni stesse e di esercitare le funzioni di gestore
dei trasporti esclusivamente nei confronti dellimpresa sopra indicata avente un numero massimo di veicoli non
superiore a 50 (come prescritto dallart. 11, comma 6-quater del D.L. 5/2012 convertito dalla Legge 5/2012) e nel
rispetto dei principi di cui allart. 4, paragrafo 2 lettera d), Regolamento (CE) 1071/2009;

ONORABILITA
di essere in possesso del requisito di onorabilit di cui allart. 6 del Regolamento (CE) 1071/2009, ed in particolare, ai sensi dellart. 6,
c. 2, del D.D. n. 291/2011 e dellart. 5 del D.Lgs. 395/2000:
di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, oppure di essere destinatario di provvedimenti che
riguardano lapplicazione di misure di sicurezza personali o di prevenzione previste dalla L. 1423/56 (sorveglianza speciale divieto di
soggiorno in uno o pi Comuni/Province obbligo di soggiorno in uno o pi Comuni / Province) e dalla L. 575/1965:
NO SI (*)
di essere sottoposto, con sentenza definitiva, alle pene accessorie dellinterdizione da una professione o da unarte, dellinterdizione
dagli uffici direttivi delle persone giuridiche e delle imprese (art. 19, c. 1, numeri 2 e 4 codice penale):
NO SI (*)
di aver riportato con sentenza definitiva una o pi condanne per reato non colposo a pena detentiva complessivamente superiore a 2
anni e 6 mesi:
NO SI (*)
di aver riportato con sentenza definitiva condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui agli articoli del codice penale di seguito
elencati:
C.P. Libro II - Dei delitti in particolare - Titolo II - Dei delitti contro la pubblica amministrazione
Capo I - Dei delitti dei pubblici ufficiali contro la pubblica amministrazione:
Data ________________ Firma ______________________________

art. 314 - Peculato; art. 316 - Peculato mediante profitto dellerrore altrui; art. 316-bis - Malversazione a danno dello Stato; art. 316-ter
- Indebita percezione di erogazioni a danno dello Stato; art. 317 - Concussione; art. 318 - Corruzione per un atto dufficio; art. 319 -
Corruzione per un atto contrario ai doveri dufficio; art. 319-ter - Corruzione in atti giudiziari; art. 320 - Corruzione di persona incaricata
di un pubblico servizio; art. 322 - Istigazione alla corruzione; art. 323 - Abuso dufficio; art. 325 - Utilizzazione di invenzioni o scoperte
conosciute per ragioni dufficio; art. 326 - Rivelazione ed utilizzazione di segreti di ufficio; art. 328 - Rifiuto di atti dufficio. Omissione;
art. 331 - Interruzione di un servizio pubblico o di pubblica necessit; art. 334 - Sottrazione o danneggiamento di cose sottoposte a
sequestro disposto nel corso di un procedimento penale o dallautorit amministrativa; art. 335 - Violazione colposa di doveri inerenti
alla custodia di cose sottoposte a sequestro disposto nel corso di un procedimento penale o dallautorit amministrativa:
NO SI (*)
C.P. Libro II - Dei delitti in particolare - Titolo VII - Dei delitti contro la fede pubblica
Capo II - Della falsit in sigilli o strumenti o segni di autenticazione, certificazione o riconoscimento:
art. 467 - Contraffazione del sigillo dello Stato e uso del sigillo contraffatto; art. 468 - Contraffazione di altri pubblici sigilli o strumenti
destinati a pubblica autenticazione o certificazione e uso di tali sigilli e strumenti contraffatti; art. 469 - Contraffazione delle impronte di
una pubblica autenticazione o certificazione; art. 470 - Vendita o acquisto di cose con impronte contraffatte di una pubblica
autenticazione o certificazione; art. 471 - Uso abusivo di sigilli e strumenti veri; art. 472 - Uso o detenzione di misure o pesi con falsa

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROVINCIA DI PESCARA Servizio Trasporti Modulo_ALBO_GEST A_09.13 Pag. 2 di 4
impronta; art. 473 - Contraffazione, alterazione o uso di segni distintivi di opere dellingegno o di prodotti industriali; art. 474 -
Introduzione nello Stato e commercio di prodotti con segni falsi:
NO SI (*)
C.P. Libro II - Dei delitti in particolare - Titolo VII - Dei delitti contro la fede pubblica
Capo III - Della falsit in atti:
art. 476 - Falsit materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici; art. 477 - Falsit materiale commessa dal pubblico
ufficiale in certificati o autorizzazioni amministrative; art. 478 - Falsit materiale commessa dal pubblico ufficiale in copie autentiche di
atti pubblici o privati e in attestati del contenuto di atti; art. 479 - Falsit ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici; art.
480 - Falsit ideologica commessa dal pubblico ufficiale in certificati o in autorizzazioni amministrative; art. 481 - Falsit ideologica in
certificati commessa da persone esercenti un servizio di pubblica necessit; art. 482 - Falsit materiale commessa dal privato; art. 483
- Falsit ideologica commessa dal privato in atto pubblico; art. 484 - Falsit in registri e notificazioni; art. 485 Falsit in scrittura privata;
art. 486 - Falsit in foglio firmato in bianco. Atto privato; art. 487 - Falsit in foglio firmato in bianco. Atto pubblico; art. 488 - Altre falsit
in foglio firmato in bianco. Applicabilit delle disposizioni sulle falsit materiali; art. 489 - Uso di atto falso; art. 490 - Soppressione,
distruzione e occultamento di atti veri:
NO SI (*)
o per uno dei delitti di cui ai seguenti articoli del codice penale:
art. 416 - Associazione per delinquere; art. 416-bis - Associazione di tipo mafioso; Art. 513-bis - Illecita concorrenza con minaccia o
violenza; art. 589 - Omicidio colposo (comma 2); art. 624 - Furto; art. 628 - Rapina; art. 629 - Estorsione; art. 630 - Sequestro di
persona a scopo di rapina o di estorsione; art. 640 - Truffa; art. 641 - Insolvenza fraudolenta; art. 644 - Usura; art. 648 - Ricettazione;
art. 648 bis - Riciclaggio; art. 648-ter - Impiego di denaro, beni o utilit di provenienza illecita:
NO SI (*)
o per uno dei seguenti delitti di cui:
- allart. 3 della legge 20 febbraio 1958, n. 75 (Lotta contro lo sfruttamento della prostituzione);
- alla legge 2 ottobre 1967, n. 895 (Disposizioni per il controllo delle armi);
- agli artt. 73, comma 1, e 74, del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309 (Testo unico in materia di stupefacenti);
- all art. 189, comma 6, e 7, del D.L.vo 30/04/1992, n. 285 (comportamento in caso di incidente);
- allart. 12 del D.L.vo 25 luglio 1998 n. 286 (Testo unico sullimmigrazione):
NO SI (*)
di aver riportato, solo per fatti commessi nellesercizio dellattivit di autotrasporto, con sentenza definitiva, una condanna per il
delitto di cui allarticolo 282 del D.P.R. 23 gennaio 1973, N. 43 (violazioni doganali); per il delitto di cui allarticolo 18, comma 3 della
legge 18 aprile 1975, n. 110 (modalit per il trasporto di armi ed esplosivi), per la contravvenzione di cui allarticolo 186, comma 2,
anche in combinato disposto con larticolo 187, comma 4, del decreto legislativo n. 285/1992 (guida sotto linfluenza di alcool e di
sostanze stupefacenti):
NO SI (*)
di aver subito, solo per fatti commessi nellesercizio dellattivit di autotrasporto, in via definitiva con provvedimento in data
____________ lapplicazione della sanzione amministrativa di cui allart. 26 della Legge 298/74 (esercizio abusivo dellautotrasporto) o
di qualunque sanzione amministrativa per lesercizio abusivo della professione di trasportatore su strada di cose per c/terzi, ovvero,
per cinque volte nel corso dellultimo quinquennio, cumulativamente, aver subito la sanzione amministrativa accessoria della
sospensione della patente di guida o di essere stato sottoposto allaccertamento di cui allarticolo 167, comma 10 del decreto
legislativo n.285 del 1992 (eccedenza di massa superiore al 10% della massa complessiva a pieno carico):
Data ________________ Firma ______________________________

NO SI (*)
di avere subito, solo per fatti commessi nellesercizio dellattivit di autotrasporto, in qualit di datore di lavoro, condanna penale
definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale:
NO SI (*)
di essere stato dichiarato fallito:
NO SI (*)
che la violazione delle norme di cui allart. 589, comma 2, del codice penale (omicidio colposo con violazione delle norme sulla
disciplina della circolazione stradale o di quelle sulla prevenzione degli infortuni sul lavoro);o art.189 (comportamento in caso
dincidente), commi 6 e 7; o art. 186 (guida sotto linfluenza dellalcool) comma 2; o art. 187 (guida in stato di alterazione psico-fisica
per uso di sostanze stupefacenti), comma 4, del D.L.vo n. 285/1992, eventualmente commesse dal lavoratore dipendente
nellesercizio della propria attivit, o sono riconducibili a istruzioni o disposizioni impartite o ad omessa vigilanza con riferimento a pi
precedenti violazioni:

NO SI (*)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROVINCIA DI PESCARA Servizio Trasporti Modulo_ALBO_GEST A_09.13 Pag. 3 di 4
di essere stato dichiarato inidoneo, con decisione di unAutorit competente di uno stato membro dellUnione Europea, ai sensi
dellart.10, par.1, lett. c), e dellart. 14 del Regolamento (CE) n. 1071/2009:
NO SI (*)

Il sottoscritto si impegna a comunicare alla Provincia di Pescara - Servizio Trasporti tempestivamente e, comunque,
entro il termine massimo di 30 giorni, eventuali variazioni ai dati sopra indicati.

(*) Indicare qui gli estremi dei provvedimenti riportati (condanne, sanzioni, ecc.) nonch delle misure riabilitative e di ogni
disposizione che preveda lestinzione del reato ( ove possibile allegarne copia).
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Allegati:
- copia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validit e del codice fiscale nonch (per i cittadini extracomunitari) copia conforme
all'originale del Permesso di Soggiorno ovvero fotocopia dello stesso con originale in visione;

ATTENZIONE: APPORRE DATA E FIRMA LEGGIBILE SU OGNI PAGINA


Luogo e data ___________________________________

Firma per esteso e leggibile (3)_____________________________

(3) Ai sensi dellarticolo 38, comma 3, del D.P.R. 28-12-2000, n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e s.m.i.,
le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notoriet da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte
dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore.

INFORMATIVA ai sensi del d.lgs. 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali)
I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Pescara Servizio Trasporti, Via Passolanciano 75 -
65124 PESCARA, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati obbligatorio ed finalizzato allo
svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge 6 giugno 1974, n. 298 e s.m.i. (comprese norme regolamentari) e dal D.Lgs. 112/1998, art. 105, comma 3 lett. h). I dati conferiti
potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalit di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati la
PROVINCIA DI PESCARA, a cui l'interessato pu sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n. 196.

Parte riservata allufficio


Ai sensi dellart. 30 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, attesto che il dichiarante Sig. .... nato a
........ Prov. . il .................................. identificato/a a mezzo di
................................................................................................... preventivamente ammonito/a sulle responsabilit penali cui pu andare incontro in caso di
dichiarazione mendace, ha reso e sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione.

Data ________________ Il dipendente addetto ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROVINCIA DI PESCARA Servizio Trasporti Modulo_ALBO_GEST A_09.13 Pag. 4 di 4