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Fondo Provincial de la Cultura Convocatoria 2017
Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Marque con una cruz el casillero correspondiente de acuerdo a su condicin de solicitante y complete los datos:
Mendoza,....../........./...........
FIRMA Y ACLARACION
DNI
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Fondo Provincial de la Cultura Convocatoria 2017
Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Complete los datos segn corresponda:
F DOMICILIOS
(ONG)
1 Domicilio Especial:
2 C.P. 3 Localidad. 4 Provincia: 5 Pas:
6 Telfono: 7 E-mail:
8 Fax: 9 Pg. Web:
10 Personera Jurdica/Ao: 11 CUIT de la ONG:
12 Antigedad del Grupo u ONG (comprobable):
13 Domicilio Legal (si coincide con el domicilio especial repetir):
14 C.P. 15 Localidad: 16 Provincia: 17 Pas:
18 Telfono: 19 E-mail:
20 Fax: 21 Pg. Web:
22 Personera Jurdica/Ao:
Complete los datos segn corresponda:
G DOMICILIOS
(Persona Fsica / Representante Legal ONG/Grupo)
1 Domicilio Real:
2 C.P. 3 Localidad. 4 Provincia: 5 Pas:
6 Telfono: 7 E-mail:
8 Fax: 9 Pg. Web:
10 Domicilio Legal (si coincide con el domicilio real repetir):
11 C.P. 12 Localidad: 13 Provincia: 14 Pas:
15 Telfono: 16 E-mail:
17 Fax: 18 Pg. Web:
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Fondo Provincial de la Cultura Convocatoria 2017
Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Marque con una cruz el casillero correspondiente y complete los datos:
I Es TITULAR o PARTICIPANTE de OTRA solicitud de Beca o Proyecto en la SI
PRESENTE CONVOCATORIA?
NO
Ha sido aprobado en alguna CONVOCATORIA anterior del FPC? SI
En caso afirmativo especifique: NO
Ao Proyecto/Beca Titular Dpto. Pendiente de
Convocat rendicin SI / NO
1. Un CD-ROM/DVD con material demostrativo de, por lo menos, una obra de su autora. Adjunte una explicacin
detallada del material.
2. Dos cartas de Aval Institucional o de personas de reconocido prestigio en la especialidad de su pedido; indique
ocupacin, cargo, direccin y telfono de los referencistas.
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Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
2. MENCIONE si ha sido beneficiario de otros SUBSIDIOS, Internacionales o Nacionales (Provinciales, Municipales),
y para qu tipo de proyectos(informe fechas de inicio/ finalizacin):
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3. MENCIONE datos completos de referencias en notas de prensa, libros, publicaciones sobre su accionar:
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Fondo Provincial de la Cultura Convocatoria 2017
Secretara de Cultura Gobierno de Mendoza
Por la presente, en mi carcter de solicitante Persona Fsica o Representante grupal y/o Legal o Autoridad de ONG, dejo
constancia que:
a) En caso de ser rechazada esta solicitud, y transcurridos sesenta (60) das corridos a partir de la publicacin en medios d e los
resultados del llamado, SIN PRESENTARME o DELEGAR en un TERCERO para SU RETIRO, autorizo su destruccin, tanto de
original como de copias presentadas y realizadas para el juzgamiento.
b) INFORMO, en carcter de DECLARACION JURADA, que NO MANTENGO ningn tipo de relacin de dependencia con ninguno
de los poderes de la provincia de Mendoza, Municipios o Nacin y sus organismos descentralizados/centralizados (excepto
condicin docente, mbito provincial, CONICET, CRICYT segn lo establecido en las bases generales).
c) como as tambin que los DATOS e INFORMACIN incluidos por m en esta solicitud revisten el carcter de Declaracin
Jurada e implican la aceptacin plena de los trminos de las Bases de participacin del Llamado a Financiamiento de Proyectos y
Becas Culturales del Fondo Provincial de la Cultura del Gobierno de Mendoza.
Lugar:
Fecha
DNI/CI/otro:
Firma y aclaracin
SOLICITANTE (1 y 2))
Sellos Institucionales
(1) En caso de presentarse una persona fsica debe firmar el solicitante del beneficio
En caso de presentarse un grupo debe firmar el representante del grupo
En caso de presentarse una ONG debe firmar el representante legal de la Institucin
(2) Para menores de 18 aos el representante legal/tutor/guardador deber adjuntar fotocopia legalizada de su
DNI (segn Resolucin N 1740/16 del Registro Nacional de las Personas, el canje obligatorio de los viejos DNI de
confeccin manual, por uno nuevo, determinndose como fecha lmite el 31 de marzo de 2017), constancia de voto y
certificado de residencia, CUIT/CUIL, certificado de nacimiento del beneficiario/a.
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