PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la angina estable

A. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Angina EL diagnstico de angina pectoris sigue siendo fundamentalmente clnico; no obstante las prue-
- Diagnstico clnico bas complementarias adems de confirmar el diagnstico permiten definir la magnitud de la en-
- Deteccin de isquemia fermedad subyacente. La anamnesis y exploracin clnica aportan informacin fundamental so-
bre la situacin clnica del enfermo, la existencia o no de insuficiencia cardiaca u otras comorbi-
- Cardiopata isqumica
lidades asociadas. Debe solicitarse una analtica completa y realizarse un electrocardiograma
basal y si es posible en presencia de angina para deteccin de signos de isquemia y observar
cambios evolutivos. Ante la sospecha de angina deben realizarse pruebas de deteccin de is-
quemia que permiten no slo llegar al diagnstico, sino realizar una estratificacin de riesgo y
planificar la estrategia teraputica. La eleccin de una u otra prueba estar basada en las ca-
ractersticas clnicas y las comorbilidades del paciente.

Keywords: Abstract
- Angina Stable angina diagnosis protocol
- Clinical diagnosis
- Detection of ischemia Diagnosis of angina pectoris is still mainly clinical; however, additional tests help to confirm the di-
agnosis and to define the extent of the underlying disease. The anamnesis and clinical examination
- Ischemic heart disease
provide important information about the clinical status of the patient and the presence or absence
of heart failure or other comorbidities. Whenever possible, and in the presence of angina, blood
tests to assess heart disease risk and baseline electrocardiogram are necessary to detect signs of
ischemia and to observe evolutionary changes. For suspected angina, and in order to stablish the
diagnosis, risk stratification assessment and planning of a therapeutic strategy, non-invasive tests
for detection of ischemia should be performed. The choice of the diagnosis pathways is based on
clinical characteristics and comorbidities of the patient.

Introduccin
La historia clnica del paciente sigue siendo fundamental en
el diagnstico de angina de pecho. En la mayor parte de los
casos es posible el diagnstico seguro slo con la historia
clnica, y en menor medida el examen fsico y las pruebas
objetivas, aunque son necesarias para confirmar el diagnsti-
co, excluir diagnsticos alternativos y valorar la magnitud de
la enfermedad subyacente.
Anamnesis
La anamnesis inicial debe recoger los antecedentes del pa-
ciente que puedan sugerir enfermedad coronaria, deben in-
vestigarse los factores de riesgo cardiovascular, y la medica-
cin habitual del paciente.
La clnica que debe sugerir angina es un malestar o dolor
localizado en el pecho, a nivel precordial, cuya localizacin
puede variar desde el epigastrio, hasta la mandbula o los
dientes, entre las escpulas o en los dos brazos. Se describe
como opresin, tensin, pesadez, constriccin, quemazn o
sensacin de estrangulamiento. La duracin del malestar es
breve y se relaciona con el ejercicio o el estrs emocional, de

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 PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA ANGINA ESTABLE

Sospecha de angina

Valorar sntomas
Examen fsico
Considerar comorbilidades

ECG + ETT + pruebas laboratorio

Sntomas y hallazgos bsicos sugieren S

necesidad de revascularizacin? Coronariografa

No

Probabilidad de angina?

Muy baja Intermedia Muy alta

Otras causas? Pruebas de deteccin Si no se consigue

Considerar enfermedad de isquemia no control de los
microvascular invasivas sntomas con TMO:
Coronariografa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Manejo diagnstico inicial de pacientes ante sospecha de angina crnica estable.
ECG: electrocardiograma; ETT: ecocardiograma transtorcico; TMO: tratamiento mdico ptimo.

manera que los sntomas aparecen o se acentan con progre-
sivo esfuerzo fsico. Los nitratos orales o sublinguales alivian
rpidamente la angina.
Exploracin fsica
La exploracin fsica debe ser lo ms completa posible, aun-
que no existe ningn dato distintivo que confirme o excluya
el diagnstico de angina; sin embargo, deben buscarse con-
diciones que se asocian a los diversos factores de riesgo como
por ejemplo la arteriopata perifrica. La auscultacin car-
daca permite la identificacin de otros procesos causa de
angina como la miocardiopata hipertrfica o la estenosis
artica. No obstante, la exploracin fsica de un paciente con
angina puede ser estrictamente normal.
Pruebas de laboratorio
Permiten la identificacin de las causas de isquemia, estable-
cer los factores de riesgo cardiovascular y determinar el pro-
nstico. Se recomienda una serie de determinaciones basales
en todos los pacientes. La glucemia en ayunas (Ic) y la he-
moglobina glicada (Ib) permiten confirmar o descartar el
diagnstico de diabetes mellitus. El perfil lipdico en ayunas
(Ia) debe incluir colesterol total, lipoprotenas de baja densi-
dad (LDL), de alta densidad (HDL) y triglicridos para esta-
blecer el riesgo del paciente y la necesidad de tratamiento.
La insuficiencia renal se asocia con frecuencia por la coexis-
tencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus o enferme-
dad renovascular, por lo que se debe determinar el aclara-
miento de creatinina (Ib) en estos pacientes. A su vez se
recomienda un hemograma completo (Ic) en todos los pa-
cientes y la medicin de la funcin tiroidea (Ic) y la determi-
nacin de BNP o pro-BNP (IIaC) si existe clnica sugestiva
de enfermedad tiroidea o insuficiencia cardaca.
Electrocardiogama basal
Es obligatoria la realizacin de un electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones en un paciente con dolor torcico
(Ic), aunque en la mayora de los pacientes ste no muestre
alteraciones o stas son inespecficas. El ECG basal puede
mostrar alteraciones que sugieran cardiopata isqumica pre-

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 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Pacientes con sospecha de angina

3
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3
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PTP 15-65%
con FEVI ECG de esfuerzo si factible prueba de imagen
conservada de estrs preferible (ETT, RMC, SPECT, PET)
Prueba de estrs para la
deteccin de isquemia
(1. eleccin)
PTP 65-85% Prueba de imagen de estrs
o FEVI < 50% (Eco, RMC, SPECT, PET)

TAC coronario En pacientes seleccionados

(2. eleccin) con Agatston < 600, baja PTP

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Eleccin de prueba de deteccin de isquemia no invasiva para el diagnstico de enferme-

Fig. 2.

dad coronaria.
ECG: electrocardiograma de esfuerzo; ETT: ecocardiograma transtorcico; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; PET: tomografa de emisin de positrones; PTP: probabilidad pretest
de la prueba; RMC: resonancia magntica cardiaca; SPECT: tomografa de emisin de fotn nico.

via como ondas Q patolgicas o una repolarizacin anormal.
Pueden existir otras alteraciones que sugieran la existencia
de hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama iz-
quierda o derecha, preexcitacin, arritmias o alteraciones de
la conduccin.
Ecocardiograma en reposo
Se recomienda la realizacin de una ecocardiografa transto-
rcica (ETT) en todos los pacientes (Ic) para la exclusin de
causas alternativas de angina, identificacin de alteraciones
de la contractilidad segmentaria, valorar la funcin sistlica
ventricular izquierda y la funcin diastlica (fig. 1).
Pruebas de deteccin de isquemia
coronaria
En este momento del proceso diagnstico (historia clnica, ex-
ploracin fsica, ECG basal y posible ETT) se dispone de in-
formacin que permite valorar la probabilidad pretest de en-
fermedad coronaria; si se llega a la conclusin de que existe
una probabilidad intermedia o alta de angina est indicada una
prueba de deteccin de isquemia.
El primer paso para elegir una prueba de deteccin de
isquemia no invasiva es considerar lo adecuado de sta para
el paciente y la disponibilidad de dicha prueba. Si existe con-
traindicacin para realizar una prueba de estrs est indicado
realizar coronariografa diagnstica de entrada.
Si por el contrario no existe contraindicacin y el pa-
ciente tiene una probabilidad pretest baja-intermedia con
funcin sistlica conservada y un ECG valorable, est indi-
cado realizar una prueba de esfuerzo en cinta sin fin o ci-
cloergmetro (Ic). No obstante, si existe disponibilidad de
pruebas de estrs con imagen, son ms recomendables (eco-
grafa, resonancia magntica, tomografa computadorizada
por emisin de fotn nico y tomografa por emisin de
positrones).
Si la probabilidad pretest se encuentra entre el 65-85%,
existe disfuncin ventricular, existen alteraciones electrocar-
diogrficas basales que imposibilitan la valoracin de isque-
mia, el paciente es incapaz de realizar esfuerzo fsico o la
prueba de esfuerzo no ha sido concluyente, se recomienda
una prueba de imagen de estrs fsico o farmacolgico (do-
butamina, adenosina o dipiridamol) en funcin de las condi-
ciones del paciente, su comorbilidad, la experiencia y la dis-
ponibilidad de dichas pruebas, como prueba de deteccin de
isquemia inicial (Ic).
Existe una opcin alternativa, la realizacin de una TC
coronaria como prueba diagnstica no invasiva, pero slo
est recomendado en pacientes con una escala de Agatston
adecuada (menor de 600), con probabilidad pretest baja, pa-
cientes jvenes, sin revascularizacin previa y con funcin
ventricular conservada (IIaC) (fig 2).
Consecuencias de las pruebas de
deteccin de isquemia
Si la prueba de deteccin de isquemia proporciona una infor-
macin vlida para confirmar el diagnstico y para establecer
un pronstico, se procedera a iniciar directamente el trata-
miento. En el caso de que la prueba de esfuerzo detecte un

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alto riesgo se procedera a considerar la coronariografa para

revascularizacin. Si esta primera prueba de deteccin de is-
Bibliografa Recomendada
quemia no aporta informacin precisa para el diagnstico o r Importante rr Muy importante
pronstico se llevara a cabo una segunda prueba de imagen
o una coronariografa, en funcin del contexto clnico del Metaanlisis Artculo de revisin
paciente. Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
Conflicto de intereses
European
rr ESC Guidelines. Management of stable coronary artery disease.
Journal of Cardiology. 2013.
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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