Resonancia Magnetica Corazon PDF

PATOLOGA ARTICA NO VALVULAR
Resonancia magntica
y corazn
MONOCARDIO NMERO 1 2001
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD CASTELLANA DE CARDIOLOGA 2. POCA: Vol. III NMERO 1 2001
2. POCA VOLUMEN III Nmero 1 2001
EDITOR JEFE
Dr. Fernando Arribas Insaurriaga
Direccin postal
Sociedad Castellana de Cardiologa
Avda. de Menndez Pelayo, 67
28009 Madrid
Presidente
Dr. Carlos Junquera Planas
Vicepresidente 1.
Dr. Francisco Mart Bernal
Vicepresidente 2.
Dr. Jos Moreu Burgos
Secretario
Dr. Carlos Almera Valera
Tesorero
Dr. Jos Luis lvarez Cuesta
Editor Jefe
Dr. Fernando Arribas Insaurriaga
Vocales
Dra. Araceli Boraita
Dr. Jos Luis Moya Mur
Presidentes autonmicos
Madrid: Dr. Luis Sosa Martn
Castilla-La Mancha: Dr. Juan Luis Bardaji Mayor
Castilla y Len: Dr. Emilio Barroso Muoz
La Rioja: Dr. Javier Enjuto Olabera
Cantabria: Dr. Atilano Snchez Gonzlez
Coordinacin Editorial
AULA MDICA EDICIONES (Grupo Aula Mdica, S.A.) 2001
MADRID: C. I. Venecia 2 - Alfa III. Planta 5.. Oficina 160. Isabel Colbrand, 10. 28050 Madrid. Telf. 91 358 86 57 - Fax: 91 358 90 67
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BARCELONA: Diagonal, 341, 3. 2.. 08037 Barcelona. Telf. 93 207 53 12 - Fax: 93 207 69 08
D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 ISSN: 0214-4751

Resonancia magntica y corazn

Director: L. J. Jimnez Borreguero
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Campus Universitario
INTRODUCCIN A LOS ASPECTOS Introduccin tcnica. Secuencias de estudio. Espn eco. Gradiente eco. Secuencias de adquisicin
TCNICOS DE LA CARDIO-RM rpida. Marcaje o Tagging miocrdico. Mapas de velocidad. Angio-RM. Espectroscopia. Rutina de estudio.
L. J. Jimnez Borreguero, L. de Pablos Epalza Glosario de trminos utilizados en cardio-RM. 1
y M. M. Chilln Terrn
ESTUDIO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA POR Estudio de la necrosis miocrdica crnica. Complicaciones del infarto. Aneurismas ventriculares.
CARDIO-RM Rotura subaguda y pseudoaneurismas ventriculares. Trombosis intraventricular. Insuficiencia mitral. Estudio
F. Carreras Costa y G. Pons Llad del funcionalismo ventricular. Estudio de la contractilidad global. Estudio de la contractilidad
segmentaria. Estudios de estrs farmacolgico. Estudio de la anatoma coronaria. Estudio de la
perfusin miocrdica mediante contraste paramagntico. Necrosis miocrdica aguda. Estudio de la
viabilidad miocrdica post-IAM. Estudios de primer paso para la deteccin de isquemia miocrdica.
Conclusin. ........................................................................................................................................................ 11
CARDIO-RM EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO, Pericardio. Derrames pericrdicos. Engrosamientos pericrdicos. Miocardiopatas. Miocardiopata
MIOCARDIOPATAS Y MASAS dilatada. Miocardiopata hipertrfica. Miocardiopata restrictiva. Displasia arritmognica de ventrculo derecho.
J. L. Moya, P. Cataln, M. Muoz, C. Harriague, G. Guzmn Masas cardacas y paracardacas. ............................................................................................................... 20
y R. Campuzano
CUANTIFICACIN DE FLUJO MEDIANTE CARDIO-RM. Introduccin. Valvulopatas y estenosis vasculares. Regurgitaciones valvulares. Estenosis valvulares y
APLICACIONES CLNICAS vasculares. Prtesis valvulares. Cardiopatas congnitas. Cardiopata isqumica. 29
L. J. Jimnez Borreguero, J. Garca Segovia
y M. M. Chilln Terrn
RESONANCIA MAGNTICA EN LAS ENFERMEDADES Estudio de la aorta con RM. Sndrome artico agudo. Diseccin artica clsica. Hematoma intramural
DE AORTA artico. lcera penetrante artica. Diseccin artica crnica. Aneurisma artico. Valoracin
J. A. San Romn, J. M. Sierra y F. Fernndez-Avils postoperatoria. Ateromatosis artica. Enfermedades congnitas. Comparacin de las tcnicas
diagnsticas. ..................................................................................................................................................... 37
CARDIO-RM EN EL ESTUDIO DE LAS CARDIOPATAS Estudio segmentario de las cardiopatas congnitas. Estudio del situs auricular y de las
CONGNITAS conexiones venosas. Conexiones aurculo-ventriculares. Conexiones ventrculo-arteriales.
M. T. Subirana, S. Pujadas y X. Borrs Estudio de cortocircuitos. Comunicacin interauricular (CIA). Comunicacin interventricular (CIV).
Defectos aurculo-ventriculares. Persistencia del conducto arterioso. Lesiones obstructivas. Obstruccin
del tracto de salida del ventrculo derecho (VD). Estenosis Pulmonar Valvular y Supravalvular. Estenosis artica
subvalvular y supravalvular. Coartacin artica. Cardiopatas congnitas complejas. Tetraloga de Fallot.
Transposicin completa de los grandes vasos. Estudios en pacientes postoperados de una
cardiopata congnita. Fstulas arteriovenosos quirrgicas. Banding de la arteria pulmonar ......................... 46
Monocardio N. 1 2001 Vol. III 1-10
Introduccin a los aspectos tcnicos

de la cardio-RM
L. J. Jimnez Borreguero, L. de Pablos Epalza y M. M. Chilln Terrn*
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
*CS guilas. rea VII. INSALUD de Madrid.
Las imgenes de resonancia magntica utilizadas tado inicial relajndose y emitiendo ecos. El proce-
en medicina se obtienen de la energa liberada por samiento matemtico de la seal de los ecos por me-
el hidrgeno, que es el componente fundamental de dio de ecuaciones de Fourrier permite generar im-
la mayora de los tejidos. Los protones que son so- genes 2.
metidos a un campo magntico intenso y uniforme y Actualmente, las imgenes del corazn de alta re-
tras aplicarles energa con ondas de radiofrecuencia solucin no se adquieren en tiempo real. Se dividen
(RF), la devuelven como ecos que son detectados en lneas o paquetes de lneas y cada una de ellas es
por una antena. Los ecos recibidos como ondas de adquirida en el mismo momento del ciclo cardaco de
RF son procesados en base a su intensidad y a los diferentes latidos. Para ello se sincroniza el movi-
cambios sufridos en su frecuencia y fase de onda miento del corazn iniciando las secuencias teniendo
para obtener imgenes de los tejidos. como referencia el complejo QRS del electrocardio-
grama. En ciertas ocasiones, la obtencin de un ECG
de calidad entraa cierta dificultad porque dentro del
1. INTRODUCCIN TCNICA imn el flujo sistlico de los grandes vasos produce
seales elctricas durante la repolarizacin ventricu-
Los tomos con nmero impar de protones, como lar 2. Adems, los gradientes magnticos tambin ge-
el hidrgeno, tienen la propiedad de magnetizarse y neran artefactos de alta frecuencia sobre los cables y
alinearse en la direccin de un campo magntico ex- los electrodos que afectan a gran parte del intervalo
terno para crear una magnetizacin denominada lon- RR del electrocardiograma. La aplicacin de filtros re-
gitudinal. La magnetizacin de los tejidos ocurre en duce los artefactos pero no siempre de forma eficaz.
un perodo de tiempo determinado y segn una Opcionalmente la secuencias se puede sincronizar
constante denominada T1 o tiempo de relajacin con el pulso perifrico. Sin embargo, no es recomen-
longitudinal. Si se aplica RF a los tomos de hidr- dable porque la onda de pulso tiene una curva re-
geno pierden su situacin de magnetizacin longitu- dondeada que no localiza con precisin el momento
dinal que recuperan al liberar ecos de RF en un tiem- de inicio del movimiento del corazn. El resultado sue-
po constante T1. La excitacin con RF crea tambin le ser una imagen de baja calidad. Se puede sincro-
un componente de magnetizacin transversal o per- nizar tambin el movimiento respiratorio mediante cin-
pendicular al campo externo y que desaparece se- turones elsticos o bien mediante la tcnica de eco
gn otra constante de tiempo T2. Estas constantes T1 navegador que monitoriza el movimiento del diafrag-
y T2 dependen del medio qumico en que se en- ma durante la respiracin.
cuentren los tomos de hidrgeno y permiten carac- Las posibilidades de combinacin de las secuen-
terizar la composicin de los distintos tejidos 1. cias de RM son innumerables y cada fabricante las
denomina con siglas propias. Sin embargo, en cardio-
RM la mayora de ellas se basan en las secuencias
2. SECUENCIAS DE ESTUDIO denominadas spn eco 3 y gradiente eco 2.
Una compleja combinacin de gradientes magn-

ticos, de pulsos de RF y del momento de lectura de 2.1. Espn eco
los ecos constituye una secuencia de resonancia
magntica (RM). Los tomos de hidrgeno excitados Es la secuencia de RM que se utiliza fundamen-
tras la aplicacin de energa con RF recobran su es- talmente para valorar la anatoma y caracterizar los
1
L. J. JIMNEZ BORREGUERO, L. DE PABLOS EPALZA y M. M. CHILLN TERRN
mite obtener mltiples fotogramas o fases de un ci-

clo cardaco del mismo plano para visualizar el cora-
zn y los vasos en forma dinmica o en cine. A dife-
rencia de espn eco, aqu la sangre en movimiento
produce una seal ms intensa que las estructuras
estticas (fig. 2). Las imgenes obtenidas se enlazan
entre s para ofrecer una secuencia de movimiento,
de manera que puedan visualizarse el desplaza-
miento y engrosamiento parietal de los ventrculos, el
movimiento de las vlvulas y los patrones de flujo
sanguneo del corazn y de los grandes vasos.
2.3. Secuencias de adquisicin rpida
La adquisicin de imgenes con las tcnicas

descritas hasta ahora es relativamente lenta, por lo
que en los ltimos aos se han desarrollado nue-
vas secuencias ultra-rpidas que disminuyen el
tiempo de exploracin en cardio-RM. Con las tc-
nicas espn eco y gradiente eco convencionales,
cada lnea de matriz de una imagen se adquiere
en un intervalo R-R del electrocardiograma. Habi-
Figura 1.Plano de eje corto del corazn a nivel ventricular medio tualmente la matriz de la imagen est compuesta
con secuencia espn eco. La sangre en movimiento de la cavidad por al menos 128 lneas, con lo que se necesitar-
de ambos ventrculos produce ausencia de seal y se representa an al menos 128 latidos cardacos para su adqui-
en negro. La pared miocrdica en gris y la grasa pericrdica en
blanco. El parnquima pulmonar y aire de los pulmones produce
ausencia de seal por la escasez de hidrgeno en su composi-
cin. VD: ventrculo derecho y VI: ventrculo izquierdo.
tejidos. Las imgenes obtenidas mediante este m-

todo proporcionan alta resolucin y contraste de las
estructuras cardiovasculares (fig. 1). El msculo car-
daco y la grasa producen ecos de RF con alta in-
tensidad seal por lo que se representan en tonos
claros, mientras que la sangre en movimiento no pro-
duce una seal homognea y se representa en ne-
gro. Esta diferencia permite obtener un excelente
contraste entre las paredes y la luz del corazn y los
vasos. Variando los tiempos de repeticin de la se-
cuencia (TR) y de lectura de los ecos o tiempo de
eco (TE) se pueden conseguir diferencias en la in-
tensidad de la seal de los tejidos. Adems, estas
diferencias dependen de muchos factores entre los
que destacan la densidad de los protones y las
constantes de tiempo T1 y T2, que caracterizan a ca-
da tejido. Espn eco es relativamente lenta en su ad-
quisicin, por lo que no resulta til para obtener se-
cuencias de cine en movimiento.
Figura 2.Mismo plano que en la figura 1 pero con secuencia de

2.2. Gradiente eco gradiente eco. La principal diferencia con la imagen de espn eco
es que aqu la sangre en movimiento produce una seal ms in-
tensa que el miocardio y que se puede visualizar en movimiento
Es otra secuencia que se utiliza para estudios fun- con secuencias de cine. VD: ventrculo derecho y VI: ventrculo iz-
cionales y dinmicos. Su rapidez de adquisicin per- quierdo.
2 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

INTRODUCCIN A LOS ASPECTOS TCNICOS DE LA CARDIO-RM
Figura 3.Plano transversal o axial de aorta ascendente en sstole, al nivel de la bifurcacin de la arteria pulmonar principal obtenido
con secuencia de cine gradiente eco y mapas de velocidad codificados en fase. La imagen de la izquierda se denomina de magnitud,
donde se puede ver la anatoma y realizar planimetra de la seccin de la aorta. La imagen de la derecha es un mapa de velocidad. En
oscuro se representa la velocidad en sentido craneal (aorta ascendente y tronco pulmonar) y en gris claro cuando la direccin es cau-
dal (Vena cava superior y aorta descendente). En aorta ascendente normal es frecuente ver flujo de alta velocidad en sentido craneal
y otro de retorno y de baja velocidad en sentido caudal. AoA: aorta ascendente, AoD: aorta descendente, AP: arteria pulmonar, VCS:
vena cava superior.
sicin. Con las nuevas tcnicas rpidas se pueden 2.5. Mapas de velocidad
adquirir paquetes de mltiples lneas en un solo
RR, acortando el tiempo de adquisicin a pocos Los mapas de velocidad de cardio-RM se obtie-
segundos en los que es factible contener la respi- nen de secuencias de cine gradiente eco con codi-
racin de forma confortable. Los estudios de per- ficacin de velocidad en fase 6. Bsicamente consis-
fusin miocrdica se realizan con secuencias que te en la emisin de ondas de radiofrecuencia que su-
permiten obtener imgenes en cada latido carda- fren un proceso de desfase. El resultado es que los
co y en mltiples localizaciones simultneas. Eco tejidos estticos no desfasan las ondas mientras que
planar (EPI o echo planar imaging es una tcnica todo lo que se mueve produce un desfase propor-
que obtiene imgenes en tiempo real 4 con resolu- cional a su velocidad. Esta tcnica puede medir ve-
cin temporal inferior a 50 milisegundos. Espn eco locidades en cada pxel de la imagen y en tres di-
y gradiente eco pueden utilizar la tcnica EPI pa- recciones ortogonales. Los mapas de velocidad son
ra acelerar su tiempo de adquisicin. cuantitativos y permiten estimar la velocidad media
en toda la seccin de flujo (fig. 3). El clculo del vo-
lumen de flujo es muy preciso 7 y no es necesario re-
2.4. Marcaje o Tagging miocrdico alizar asunciones geomtricas complejas. Cardio-
RM es la nica tcnica de imagen con capacidad
Por medio de pulsos de radiofrecuencia de satu- para adquirir informacin completa de flujo, con re-
racin se consigue eliminar la seal que genera el construccin tridimensional y con tres componentes
miocardio en determinadas zonas de la imagen, de velocidad y tiempo.
creando as como una retcula sobre en teledistole. La cuantificacin de flujo por este mtodo se em-
La deformacin sistlica de esta retcula permite plea para calcular el volumen latido y gasto carda-
analizar de forma objetiva la contractilidad de la pa- co de ambos ventrculos, a partir de imgenes ad-
red miocrdica. Con toda la informacin que ofrece quiridas en aorta ascendente y tronco de la arteria
sobre el movimiento de la pared ventricular se pue- pulmonar. Tambin es til para la estimacin de
de reconstruir un modelo en tres dimensiones del shunt intra y extracardacos, para cuantificar vol-
movimiento de las paredes del corazn, lo que per- menes de regurgitacin artico y pulmonar, para el
mite analizar y cuantificar la funcin y contractilidad clculo de gradientes a travs de estenosis valvula-
regional 5. res, arteriales o de conductos quirrgicos e incluso
Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10 3

Figura 4.Estudio de aorta con gadolinio. En A se presenta una imagen con proyeccin de mxima intensidad (MIP) y en B una re-
construccin 3D.
para el estudio no invasivo de la reserva de flujo co- cas en cualquier plano deseado, mientras que la MIP
ronario. ofrece una visin tridimensional de los vasos torci-
cos. La endoscopia intraarterial virtual es una forma
de procesamiento de imagen capaz de mostrar vis-
2.6. ANGIO-RM tas internas de la pared de los vasos, pero que ac-
tualmente no tiene aceptacin generalizada para su
La angiografa de contraste ultrarpida (angio-RM) uso clnico.
est siendo considerada como el mtodo de elec-
cin para el estudio vascular perifrico. La tcnica
se realiza con inyeccin de un bolo de gadolinio en 2.7. Espectroscopia
una vena perifrica 8. El postproceso de las imge-
nes permite hacer reconstrucciones con reformateo La espectroscopia con cardio-RM permite el estu-
multiplanar (MPR), proyeccin de mxima intensidad dio de otros ncleos diferentes al hidrgeno con un
(MIP), reconstruccin 3D (fig. 4) o endoscopia intra- nmero impar de protones, neutrones o ambos. Es el
arterial virtual. El MPR ofrece imgenes tomogrfi- nico mtodo disponible para el estudio no invasivo

Figura 5.Plano axial multicorte obtenido con secuencia espn eco. 1: aorta ascendente, 2: aorta descendente, 3: arteria pulmonar, 4:
vena cava superior, 5: trquea, 6: bronquios izquierdo y derecho, 7: ramas derecha e izquierda de la arteria pulmonar, 8: aurcula iz-
quierda, 9: ventrculo derecho, 10: aurcula derecha, 11: ventrculo izquierdo y 12: vena cava inferior.
del metabolismo cardaco sin la necesidad de apli- ducen una seal insuficiente y que no permite re-
car marcadores radioactivos. Los ncleos de inters construir una imagen. nicamente se pueden regis-
para la espectroscopia de cardio-RM metablica son trar espectros correspondientes a un volumen de
el H1, C13, F19, Na23, P31, K39 y Rb87. La con- muestra seleccionado en el miocardio. La espec-
centracin de estos tomos es tan pequea que pro- troscopia de cardio-RM del P31 se utiliza en cardio-

Figura 6.Plano sagital obtenido con secuencia espn eco. 1: ventrculo izquierdo, 2: ventrculo derecho, 3: aorta ascendente, 4: ar-
teria pulmonar, 5: aurcula derecha, 6: rama izquierda de la arteria pulmonar, 7: aurcula izquierda, 8: aorta descendente, 9: rama de-
recha de la arteria pulmonar, 10: Vena cava superior y T: trquea.

Figura 7.A la izquierda se puede ver un plano de cuatro cmaras del corazn obtenido con secuencia de cine gradiente eco. La l-
nea de puntos es la referencia de la imagen de la derecha que es un plano de eje corto de ambos ventrculos.
loga experimental para estudiar el metabolismo car- nen de secuencias de tiempo real pueden localizar
daco y detectar viabilidad miocrdica o rechazo de el rea de estudio en perodos de tiempo muy cor-
trasplantes de corazn 9. tos y disminuyen el tiempo de exploracin de forma
significativa. Espn eco obtiene cada corte con dife-
rente tiempo de retraso respecto al QRS, de forma
3. RUTINA DE ESTUDIO que la primera imagen es telediastlica, las sucesi-
vas corresponden a la sstole y las ltimas a la dis-
La duracin de la exploracin depende de la pato- tole ventricular. Este dato es fundamental para evitar
loga a estudiar y vara desde 20 a 60 minutos. La ob- errores de medicin de las cavidades cardacas y
tencin de un ECG de calidad es un objetivo de pri- del espesor de pared.
mer orden. Sin un QRS adecuado no se puede iniciar Para el estudio dinmico del corazn se utilizan
la exploracin de cardio-RM de alta calidad. Opcio- secuencias de cine eco gradiente que tienen como
nalmente se puede sincronizar la seal del pulso pe- referencia su eje longitudinal en los planos tpicos de
rifrico, pero se obtendrn imgenes de pobre cali- cuatro cmaras, longitudinal de dos cmaras y axia-
dad. Para evitar los artefactos de flujo sobre el ECG les o de eje corto (fig. 7). Adems, se pueden aa-
se deben situar los electrodos prximos unos de otros dir planos con la oblicuidad que precise el rea de
en la regin precordial, dorsal o costado izquierdo. La inters. Con cine gradiente eco se obtienen imge-
utilizacin de electrodos de carbono y de cables nes dinmicas durante todo el ciclo cardaco lo que
apantallados o de fibra ptica disminuye los artefac- permite elegir el momento de la sstole o la distole
tos de alta frecuencia y mejora el registro del ECG. en el cual realizar mediciones de precisin.
Con cardio-RM se pueden obtener planos con la Cada patologa requiere una tcnica de explora-
oblicuidad compleja que mejor visualice el rea de cin diferente. La cuantificacin de flujo mediante
inters. Los estudios comienzan con mltiples cortes mapas de velocidad se utiliza para estimar el ndice
paralelos de baja resolucin del trax que sirven pa- Qp/Qs, el flujo colateral de la coartacin de aorta, el
ra localizar las estructuras cardiovasculares con ra- grado de regurgitacin artica y pulmonar o el flujo
pidez. A continuacin, se pueden obtener imgenes coronario. El anlisis del espesor de pared, masa,
con espn eco en planos ortogonales frontal o coro- contractilidad global y segmentaria biventricular re-
nal, transversal o axial y sagital (figs. 5 y 6) que per- quiere la aplicacin de secuencias de cine gradien-
miten realizar una valoracin anatmica cardiovas- te eco y del mtodo de Simpson en mltiples cortes
cular. Los equipos de ltima generacin que dispo- paralelos. La valoracin de la perfusin miocrdica en

Figura 8.Estudio de perfusin miocrdica con primer paso de gadolinio normal. Desde la imagen 1 en que se ve como el contras-
te, sealado con flecha, alcanza primero la cavidad del ventrculo derecho, despus la aurcula izquierda, posteriormente la cavidad
ventricular izquierda y finalmente la pared del ventrculo izquierdo.
primer paso de contraste precisa de la inyeccin de de la inyeccin de gadolinio para determinar si exis-
un bolo de gadolinio en una vena perifrica (fig. 8) y te vascularizacin de la masa. El pericardio y las dis-
una resolucin temporal de uno o dos latidos car- plasias del ventrculo derecho se estudian con se-
dacos. El estudio de masas requiere tcnicas espn cuencias espn eco o doble y triple inversin recu-
eco o doble y triple inversin recuperacin, adems peracin y cine gradiente eco.

4. GLOSARIO DE TRMINOS UTILIZADOS Fases de cine. Fotogramas que componen un

EN CARDIO-RM ciclo de cine durante un intervalo RR del electrocar-
diograma. Doce es un nmero mnimo de fases o fo-
Angio-RM. Tcnica de RM utilizada para realizar togramas necesarios para tener una idea dinmica
angiografas y que habitualmente aplica contrastes. de movimiento. Los equipos de ltima generacin
Antena o bobina. El trmino bobina viene de la pueden obtener ms de sesenta fases por RR.
traduccin literal del ingls coil. Es un dispositivo Frecuencia de precesin. Es la frecuencia de
que emite y recibe ondas de radiofrecuencia en sin- giro de espn de los protones y depende de la in-
cronizacin con los gradientes magnticos. Los tensidad del campo magntico.
estudios de cardiologa se pueden realizar con una Gadolinio. Contraste paramagntico que acorta
antena incorporada en el equipo, sin embargo, se ob- el tiempo de la seal T1. Se inyecta en una vena pe-
tiene mejor relacin seal/ruido con antenas espec- rifrica y tiene un primer paso vascular para poste-
ficas situadas en la superficie del trax del paciente. riormente pasar al espacio extracelular.
Cardio-RM intervencionista. La introduccin Gradiente eco. Secuencia que permite obtener
de catteres intravasculares permite hacer angio- imgenes estticas o en movimiento. A diferencia de
plastia arterial. Actualmente est en desarrollo. espn eco la sangre en movimiento produce una se-
Cardio-RM. Es la tcnica de resonancia magn- al intensa que contrasta con la seal menos inten-
tica aplicada en cardiologa. sa de las paredes.
Cine gradiente eco. Ciclo de un latido carda- Gradiente magntico. Alrededor del imn
co que visto secuencialmente produce una imagen principal existen otros electroimanes con posibilidad
dinmica del corazn. de crear gradientes magnticos en cualquier direc-
Constante T* (Free induction decay). De- cin del espacio. Estos gradientes se sincronizan
caimiento libre de la seal de eco. con los pulsos de radiofrecuencia para crear se-
Constante T1. Constante de tiempo de relaja- cuencias.
cin longitudinal. ndice seal/ruido. Es un ndice que determina
Constante T2. Constante de relajacin trans- la calidad de la imagen en relacin con la pureza de
versal. la seal de eco.
Contrastes intravasculares. Son contrastes Mapas de velocidad. Son imgenes de mapas
que no se distribuyen por el espacio intercelular y cuantitativos de velocidad y se puede obtener en las
que an estn bajo investigacin. tres direcciones del espacio simultneamente. Para
Densidad protnica. Cuando la intensidad de ello se realiza una secuencia de contraste de fase
las imgenes depende, fundamentalmente de la que bsicamente consiste en la emisin de ondas de
cantidad de tomos de hidrgeno del tejido se dice radiofrecuencia que sufren un proceso de desfase.
que estn ponderadas en densidad protnica. El resultado es que los tejidos estticos no desfasan
Disprosio. Contraste paramagntico que produ- las ondas mientras que todo lo que se mueve pro-
ce un acortamiento de la seal T2. Es menos utiliza- duce un desfase proporcional a su velocidad.
do que el gadolinio y tambin se distribuye por el MIP (proyeccin de mxima intensidad).
espacio extracelular. Es una angiografa obtenida de la reconstruccin en
Eco. Onda de radiofrecuencia que devuelven los cualquier direccin del espacio y que se obtiene de
protones. los datos obtenidos de mltiples cortes paralelos ad-
Eco navegador. Tcnica que se utiliza para evi- quiridos durante la inyeccin de gadolinio.
tar los artefactos de movimiento que producen los Protn. tomo de hidrgeno.
movimientos del trax durante la respiracin. Inicial- Radiofrecuencia. Es la energa en forma de on-
mente se utiliz para monitorizar el movimiento del das que se emite para ser captada por los protones
diafragma y poder obtener imgenes 3D de las ar- y que posteriormente liberan como un eco.
terias coronarias con respiracin libre. Tambin se Respiracin sostenida. Es otra forma de evi-
puede monitorizar el movimiento del miocardio me- tar los artefactos de movimiento del trax. Consiste
diante esta tcnica. en mantener sostenida la respiracin durante 8 a 15
Eco planar (EPI). Es una tcnica de RM que segundos para evitar el movimiento del trax. La po-
permite obtener imgenes en tiempo real. sicin ms confortable para el paciente es la espira-
Espn. Giro que describen los protones como una cin no forzada despus de una inspiracin profun-
peonza. da.
Espn eco. Secuencia de RM que permite obte- Secuencias Fast o Turbo. Son secuencias
ner imgenes estticas y en las que la sangre en mo- que permiten obtener imgenes espn eco y gra-
vimiento rpido no produce seal. Con ello se obtie- diente eco durante pocos segundos de apnea.
ne una delimitacin precisa de las cavidades carda- Secuencias de inversin-recuperacin. Se
cas y la luz de los vasos. obtienen en tiempos cortos de respiracin sostenida.

Cuando son de doble inversin-recuperacin produ- Tiempo de repeticin (TR). Tiempo que
cen imgenes anatmicas de alta calidad similares transcurre entre la emisin de pulsos de radiofre-
a espn eco y disminuyendo los artefactos de flujo. cuencia sucesivos.
Con triple inversin-recuperacin se suprime seal TOF (Time of Flight). Secuencia utilizada pa-
de la grasa que pueda haber en los tejidos. ra estudios vasculares y que puede reconstruir an-
Secuencias de supresin grasa. Las secuen- giografas.
cias pueden aplicar un pulso de radiofrecuencia que
anule la seal de la grasa existente en los tejidos. Ha-
bitualmente la supresin grasa no es homognea en BIBLIOGRAFA
todo el campo de visin. Triple inversin-recuperacin
suprime ms eficazmente la grasa. 1. Reichek N: Resonancia magntica cardaca. Clnicas Cardio-
Tagging. Es una tcnica que marca el miocardio lgicas de Norteamrica. Mjico: McGraw-Hill 1998.
en distole con bandas paralelas y que se deforman 2. Underwood RS y Firmin D: Magnetic resonance of the car-
en sstole, permitiendo determinar la contractilidad diovascular system. Ed: Underwood R. Oxford: Blackwell
de forma cuantitativa. Scientific Publications; 1991.
3. Hahn EL: Spin Echoes. Phys Rev 1950; 80: 580-94.
Tesla. Es la unidad que mide la intensidad mag- 4. Mansfield P: Multiplanar image formation using spin echoes.
ntica. Los equipos de RM disponen de un potente J Phys C 1977; 10: 255-8.
campo magntico uniforme y constante generado 5. Axel L, Gonzalves RC, Bloomgardenb D: Regional heart wall
por un electroimn de hilo superconductor o por un motion: two dimensional analysis and functional imaging with
imn fijo. En cardio-RM se pueden utilizar campos de MR imaging. Radiology 1992; 183: 745.
6. Van Dijk P: Direct cardiac NMR imaging of the Herat wall and
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calidad. Los estudios dinmicos son ms eficaces 7. Jimnez Borreguero LJ, Kilner PJ, Firmin DN: The precision of
con campos magnticos de 1,5 teslas. Campos magnetic resonance velocity mappijng to calcule flow. In vitro
magnticos ms intensos estn siendo evaluados study. J Cardiovas MR 1998; 1: 85 (Abst).
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Tiempo de eco (TE). Tiempo que transcurre 1996; 166: 1387-97.
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tura del eco. tus and the challenges. Radiology 1994; 191: 593-612.

Estudio de la cardiopata isqumica por

cardio-RM
F. Carreras Costa y G. Pons Llad
Seccin de Imagen Cardaca. Servicio de Cardiologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
La cardio-resonancia magntica (cardio-RM) pro- cisin diagnstica en la localizacin y cuantificacin

mete ser una tcnica de gran utilidad prctica para el de las lesiones coronarias de los segmentos ms
estudio de la cardiopata isqumica. Las secuencias distales de los troncos epicrdicos. No obstante, la
ultra-rpidas realizables en la actualidad con los equi- cada vez mayor inversin de recursos para el desa-
pos de ltima generacin acortan de forma significa- rrollo de nuevo software y hardware dedicado a la
tiva la duracin de los estudios y presentan imgenes CRM permiten augurar una precoz resolucin de es-
de gran resolucin. Adems del estudio de la anato- te punto.
ma y el funcionalismo cardacos, la cardio-RM permi- En el presente captulo se desarrollar la aplica-
te ahora el estudio de la perfusin miocrdica me- cin de la cardio-RM para el estudio de la cardio-
diante la utilizacin de agentes de contraste para- pata isqumica desde el punto de vista anatmico
magntico, como el gadolinio-DTPA, metodologa que y funcional, comprendiendo este ltimo aspecto el
ha demostrado ser de gran utilidad en la prctica cl- estudio de la contractilidad mediante secuencias di-
nica para el diagnstico de viabilidad miocrdica y nmicas, la realizacin de tcnicas de estimulacin
que compite seriamente con las tcnicas isotpicas. farmacolgica para la deteccin de isquemia y los
El concepto de todo en uno (one stop shop) acu- estudios de perfusin miocrdica para la valoracin
ado por Pohost 1 en 1995 ya es una realidad en la de isquemia y viabilidad miocrdicas.
prctica diaria actual. Efectivamente, con los equipos
actuales de resonancia magntica (RM) es posible re-
alizar en una nica sesin de 30 a 45 minutos un es- ESTUDIO DE LA NECROSIS MIOCRDICA
tudio cardiolgico completo, incluyendo el estudio CRNICA
anatmico de las estructuras cardacas, la valoracin
de la contractilidad de ambos ventrculos a nivel glo- La tcnica espn eco T1 permite visualizar las es-
bal y segmentario, el clculo de la fraccin de eyec- tructuras cardacas en imgenes estticas, mediante
cin, tanto del ventrculo derecho como del izquierdo, cortes contguos siguiendo los ejes anatmicos del
a partir de la determinacin de los volmenes reales corazn, lo que permite delinear de forma precisa el
de ambas cavidades, y estudios de perfusin me- epicardio y el endocardio ventricular. La resolucin
diante administracin de contraste, as como estudios de imagen es superior a la ecocardiografa y sin las
de funcin ventricular con estimulacin farmacolgica. limitaciones fsicas de sta ltima, como es la degra-
nicamente los estudios metablicos realizados a par- dacin de la imagen por las interferencias causadas
tir de la espectroscopia de los compuestos fosforila- por la interposicin de estructuras ecorrefringentes.
dos y, ms recientemente, del sodio, se hallan an en Aunque el tejido miocrdico que ha sufrido un pro-
fase experimental. Objetivo prioritario de los trabajos ceso de necrosis, incluso transmural, no presenta ca-
actuales de investigacin clnica en el estudio de la ractersticas tisulares diferenciales en las secuencias
viabilidad miocrdica mediante la cardio-RM es de- de imgenes obtenidas mediante tcnica espn eco
mostrar una ptima relacin coste / beneficio de las ex- T1, la deteccin y la estimacin de la extensin del in-
ploraciones realizadas con esta tcnica, en particular farto crnico son posibles debido al caracterstico
si se comparan con los estudios isotpicos. adelgazamiento de la pared miocrdica 2 (fig. 1).
En cuanto al estudio de la anatoma coronaria, las La alta resolucin y nitidez de las imgenes obteni-
perspectivas a medio plazo no son tan optimistas co- das, junto a la posibilidad de practicar cortes en cual-
mo en el tema de la perfusin. Con la tecnologa ac- quier orientacin, suponen una ventaja de la cardio-
tual an no ha sido posible conseguir imgenes de RM sobre otras tcnicas de imagen, al permitir calcu-
muy alta resolucin que permitan una adecuada pre- lar sin dificultad el volumen y la masa miocrdica ven-
11
F. CARRERAS COSTA y G. PONS LLAD
Figura 1.Plano transversal del ventrculo izquierdo en sstole co- Figura 2.Plano transversal del ventrculo izquierdo en el que se
rrespondiente a una secuencia espn eco T1. Se observa una mar- visualiza un aneurisma infero-basal. Obsrvese la deformacin del
cada reduccin del grosor de la pared ventricular posterior, ca- diafragma producida por la dilatacin aneurismtica.
racterstica de una necrosis crnica.
cardacas, a diferencia de la ecocardiografa, permi-

tricular izquierda sin necesidad de asumir formas geo- te diagnosticar fcilmente la existencia de un hemo-
mtricas determinadas 3. Ello requiere la aplicacin del pericardio contenido secundario a una rotura suba-
mtodo de Simpson de sumacin del volumen mio- guda (fig. 3), que posteriormente puede evolucionar
crdico en cortes transversos contiguos del ventrculo a la formacin de un pseudoaneurisma ventricular,
izquierdo. Un clculo exacto y reproducible de la ma- evitando el riesgo que supone efectuar un cateteris-
sa y volumen ventricular, en pacientes que han sufrido mo ventricular en estos casos.
un infarto de miocardio, puede revestir gran inters en
los estudios de seguimiento longitudinal del fenmeno
de la remodelacin miocrdica, permitiendo estudiar el
Trombosis intraventricular
efecto de un eventual intervencionismo teraputico.
Aunque las imgenes estticas espn eco T1 per-
COMPLICACIONES DEL INFARTO miten identificar fcilmente los trombos intraventri-
culares, en ocasiones pueden existir dudas diag-
Aneurismas ventriculares nsticas ante la existencia de artefactos de flujo,
especialmente si existe dilatacin ventricular y s-
Tanto las tcnicas espn eco T1 como gradiente tasis sanguneo. En estos casos es preciso efectuar
eco son tiles para la identificacin de los aneuris- una secuencia de cine mediante la tcnica gra-
mas ventriculares (fig. 2) y la determinacin de su diente eco, con lo que es posible diferenciar fcil-
extensin, facilitando la toma de decisin quirrgica mente un artefacto de flujo de un trombo organiza-
as como la planificacin tcnica de la misma. La po- do 4 (fig. 4).
sibilidad de poder reproducir exactamente los mis-
mos planos de corte en diferentes estudios permite
la comparacin pre y post-ciruga. Insuficiencia mitral
Aunque la cardio-RM no es la tcnica de eleccin

Rotura subaguda y pseudoaneurismas para el diagnstico de la insuficiencia mitral, es po-
ventriculares sible identificar su presencia mediante el caracters-
tico efecto de ausencia de seal que producen los
El carcter no invasivo de la cardio-RM y su ele- flujos turbulentos en las secuencias de cine-RM por
vada resolucin para visualizar las estructuras para- la tcnica de gradiente eco (fig. 5).

Figura 4.Plano de cuatro cmaras obtenido en una secuencia

espn eco T1 correspondiente a un paciente con un aneurisma api-
cal de origen isqumico, en la que se identifica la existencia de
un trombo laminar extenso.
aunque el mtodo ms exacto, pero tambin ms

costoso en tiempo de realizacin, es el clculo di-
recto mediante el mtodo de Simpson de los vol-
Figura 3.Imagen de una secuencia de cine gradiente eco en la menes sistlico y diastlico, a partir de las seccio-
que se observa un plano de dos cmaras del ventrculo izquier- nes transversales del ventrculo izquierdo obtenidas
do. En la cara inferior, en un segmento con necrosis previa, se ob- en una secuencia multiplano-multifase. La alta reso-
serva una cavidad con boca de entrada estrecha. La turbulencia lucin de las imgenes obtenidas permite que am-
del chorro sistlico procedente del ventrculo izquierdo se identi-
fica por la ausencia de seal. En conjunto la imagen es diagns- bos mtodos sean muy reproducibles 5. Asimismo,
tica de pseudoaneurisma ventricular.
ESTUDIO DEL FUNCIONALISMO

VENTRICULAR
La cardio-RM ha demostrado ser una tcnica efecti-

va, exacta y reproducible para la determinacin de me-
didas y parmetros funcionales de ambos ventrculos.
Las secuencias de cine, obtenidas mediante la tcnica
gradiente eco, permiten una correcta visualizacin de
los bordes de la pared miocrdica con una adecuada
resolucin temporal (hasta ms de 60 imgenes por ci-
clo cardaco) y un ilimitado campo de visin, factores
que permiten valorar adecuadamente la contractilidad
ventricular global y segmentaria (figs. 6 a y b).
Estudio de la contractilidad global
Para el clculo rpido de la fraccin de eyeccin,

Figura 5.Imagen sistlica correspondiente a una secuencia gra-
cuando existen alteraciones segmentarias de la con- diente eco de un paciente con valvulopata reumtica mitral, en la
tractilidad, es til en la prctica utilizar el mtodo bique se dibuja un chorro correspondiente a la ausencia de seal pro-
plano, el cual incluye planos de 2 y 4 cavidades, vocada por el flujo turbulento de una insuficiencia mitral.

ESTUDIO DE LA CARDIOPATA ISQUMICA POR CARDIO-RM
A B
Figura 6.Imgenes diastlica (a) y sistlica (b) correspondientes a una secuencia de gradiente eco, en las que se aprecia la con-
tractilidad ventricular izquierda en un corte longitudinal.
la cardio-RM ha demostrado ser una tcnica fiable sistlico miocrdico es el primer marcador funcional
para el clculo de volmenes y masa del ventrculo de isquemia, manifestndose incluso antes que las
derecho 6, estructura en la que, por su irregularidad alteraciones electrocardiogrficos 8. Los estudios pu-
anatmica, es obligado utilizar el mtodo de Simp- blicados utilizan como frmacos el dipiridamol 9 o la
son para el clculo de la fraccin de eyeccin. dobutamina 10, con un protocolo de administracin
similar al utilizado habitualmente en ecocardiografa,
siendo el nico requisito tcnico el que la frecuencia
Estudio de la contractilidad segmentaria cardaca sea estable durante la adquisicin de las
imgenes. Asimismo es aconsejable que exista una
Para medir las alteraciones del engrosamiento sis- comunicacin continuada con el paciente durante la
tlico de la pared ventricular izquierda es preciso exploracin, a fin de valorar su sintomatologa a lo
analizar las secuencias de cine en el eje transversal largo del estudio.
ventricular (figs. 7 a y b). Los equipos de ltima ge- Aunque las imgenes obtenidas por cardio-RM son
neracin ya permiten acortar sensiblemente el tiem- de elevada resolucin, el inconveniente respecto a la
po de obtencin de las imgenes de cine, utilizando ecocardiografa es, al menos hasta el momento ac-
secuencias ultra-rpidas, mientras que se estn per- tual, que no es una exploracin gil para el estudio
feccionando los programas de reconocimiento auto- completo de la contractilidad segmentaria. El hecho
mtico de bordes para poder efectuar de forma au- de que las secuencias disponibles comercialmente
tomatizada tanto los anlisis de contractilidad radial an no permitan estudiar la contractilidad en tiempo
como las variaciones segmentarias en el engrosa- real (secuencias actualmente en fase de desarrollo)
miento sistlico, software que actualmente ya est es un inconveniente, as como la limitada accesibili-
comercializado. dad al paciente en caso de surgir complicaciones.
No obstante, las ventajas que nos ofrece la cardio-
RM, en cuanto a calidad de imagen y reproducibili-
Estudios de estrs farmacolgico dad de los estudios, pueden aprovecharse en el ca-
so de los estudios de viabilidad miocrdica en pa-
El estudio de las alteraciones de la contractilidad cientes afectos de cardiopata isqumica avanzada
global y segmentaria por RM bajo estimulacin far- con mala funcin contrctil. En estos casos no es
macolgica ha demostrado ser una tcnica til y preciso alcanzar las dosis mximas de infusin de do-
reproducible para la deteccin de isquemia miocr- butamina, mientras que los segmentos miocrdicos
dica 7. La reduccin o ausencia de engrosamiento a valorar son conocidos previamente, en funcin de

A B
Figura 7.Imgenes diastlica (a) y sistlica (b) de un plano transversal del ventrculo izquierdo correspondientes a una secuencia
gradiente eco.
las alteraciones anatmicas coronarias existentes y ronarias ha sido el desarrollo de secuencias rpidas,
las posibilidades tcnicas de revascularizacin, lo la supresin de la seal de la grasa periarterial y la
que permite planificar adecuadamente los cortes precisa sincronizacin del movimiento respiratorio,
anatmicos de estudio. minimizando al mximo los artefactos derivados del
movimiento del diafragma. Los programas de adqui-
sicin con tcnica de apnea respiratoria (breath-
ESTUDIO DE LA ANATOMA CORONARIA hold) permiten obtener una imagen en 8-16 segun-
dos, lapso de tiempo durante el cual una persona
Despus de la ya no tan reciente publicacin de puede contener la respiracin. A pesar de estas me-
varios estudios 11, 12 con resultados preliminares en joras tcnicas, las imgenes obtenidas en la prcti-
los que se auguraba un prometedor futuro a la car- ca se limitan a los primeros dos tercios del recorrido
dio-RM como primera tcnica incruenta que permita de los vasos coronarios (fig. 8), siendo el segmento
la visualizacin de la anatoma y las lesiones coro- epicrdico de la coronaria derecha el ms fcil de
narias, es un hecho aceptado que, hasta la actuali- visualizar. En la actualidad puede llegarse a obtener
dad, persisten los problemas tcnicos que impiden un mximo de resolucin espacial de 1 mm, mien-
su utilizacin rutinaria en la clnica diaria, por lo que tras que en la angiografa coronaria es tres veces su-
dichas publicaciones no han tenido una continuidad perior, por lo que an no es posible visualizar las es-
que confirme su utilidad en la prctica. Reflejo de estenosis con una definicin adecuada 14. Mientras se
te hecho son los datos dispares, segn los autores, est desarrollando la tecnologa apropiada para ob-
en cuanto a la sensibilidad de la tcnica en la de- tener imgenes de calidad, se ha utilizado el poten-
teccin de lesiones, aunque ninguno tan satisfacto- cial de la tcnica actual para aplicaciones alternati-
rio como el que comunica una sensibilidad del 90%, vas a la visualizacin directa de las estenosis, como
del grupo de Manning 13. puede ser valorar la permeabilidad de la arteria co-
En las imgenes obtenidas con la tcnica con- ronaria responsable de un infarto agudo de miocar-
vencional espn eco T1 se pueden identificar ocasio- dio 15, o bien valorar la permeabilidad de los injertos
nalmente los troncos principales de las arterias co- aortocoronarios 16 (fig. 9). Debe tenerse presente que
ronarias. No obstante, no es el mtodo adecuado pa- la identificacin de un vaso coronario o injerto siem-
ra su estudio, ya que el prolongado tiempo de ad- pre es posible si existe flujo en su interior, ya que es
quisicin de seal facilita que los movimientos respi- esta caracterstica el hecho que motiva la ausencia
ratorios interfieran con la imagen de los vasos. Un de seal en la imagen de resonancia en espn eco o
factor crucial para la visualizacin de las arterias co- bien la caracterstica seal blanca de flujo en las se-

Figura 8.Imagen reconstruida en la que se observan el origen y

los primeros centmetros de las arterias coronarias derecha (CD)
e izquierda (CI).
Figura 10.Plano transversal de ventrculo izquierdo (espn eco T1)
realizado en paciente durante la fase subaguda de un infarto ante-
ro-septal. La imagen se ha obtenido a los quince minutos de haber
cuencias rpidas tipo breath-hold. Cuando un vaso inyectado gadolinio-DTPA, contraste de distribucin extravascular
no es permeable no se puede visualizar mediante la que ha quedado retenido en el rea de necrosis (flechas).
tcnica actualmente disponible, ya que se confunde
con las estructuras adyacentes. Ante una imagen de
buena calidad, la falta de visualizacin de un injerto ESTUDIO DE LA PERFUSIN MIOCRDICA
es sinnima de oclusin del mismo. MEDIANTE CONTRASTE PARAMAGNTICO
Necrosis miocrdica aguda
Las modificaciones que el edema miocrdico peri-in-

farto produce en los tiempos de relajacin del miocar-
dio permite identificar directamente en la imagen espn
eco, en especial si est potenciada en T2, la presencia
de un infarto agudo de miocardio 17, aunque por regla
general la deficiente calidad de la imagen obtenida, de-
gradada por la mala relacin seal/ruido existente en la
tcnica T2, no permite una buena sensibilidad diag-
nstica. La utilizacin de medios de contraste extrace-
lular paramagntico 18, como el gadolinio quelado al
cido dietilenetriamino pentactico (Gd-DTPA) permite
detectar con mayor resolucin la heterogeneidad en la
perfusin miocrdica regional e identificar y cuantificar
reas de necrosis miocrdica en tcnica espn eco po-
tenciada en T1 (fig. 10), con el inconveniente de que di-
cho fenmeno nicamente se observa durante una
primera fase despus del infarto agudo, de entre 7-10
das, momento a partir del cual se pierde sensibilidad
diagnstica, debido precisamente a la resolucin del
fenmeno de edema miocrdico y a su sustitucin por
tejido cicatricial. Estudios experimentales y clnicos 19
Figura 9.Plano sagital a nivel del tronco arterial pulmonar. Se ob-
serva la seccin transversal de un vaso apoyado sobre la cara an- han demostrado que el rea de necrosis miocrdica
terior de la arteria pulmonar, correspondiente a un injerto venoso delimitada por el Gd-DTPA se corresponde con las mis-
a(flecha). mas zonas delimitadas por estudio escintigrfico con

anticuerpos monoclonales antimiosina o con los mto-

dos de cuantificacin de necrosis 20, identificando a la
zona de necrosis irreversible. Esta caracterstica diag-
nstica se ha utilizado para diferenciar el miocardio via-
ble de los segmentos con necrosis irreversible, relacio-
nando la presencia o no de engrosamiento sistlico
miocrdico, sea por cardio-RM o ecocardiografa21, con
la captacin de Gd-DTPA.
Estudio de la viabilidad miocrdica

post-IAM
Recientemente Kim y cols. 22-24 han publicado varios

estudios diseados para demostrar que la realizacin
de RM de contraste permite identificar las zonas rever-
sibles de disfuncin miocrdica. Efectivamente, en los
pacientes con lesiones coronarias y disfuncin ven-
tricular izquierda la distincin entre dao miocrdico
permanente (necrosis) o reversible (miocardio viable)
es importante. A los mtodos diagnsticos utilizados en
la actualidad: tomografa por emisin de positrones
(PET), estudios isotpicos tomogrficos por emisin de
fotn nico (SPECT) y ecocardiografa de estrs far- Figura 11.Plano transversal del ventrculo izquierdo correspon-
macolgico, se aade la cardio-RM de contraste. Tras diente a una secuencia rpida de primer paso, obtenido a los po-
experiencias previas en perros en los que se confirman cos segundos de la inyeccin de gadolinio-DTPA. Se observa un
las hiptesis previas 22, 23 el grupo de Kim estudia un defecto de perfusin subendocrdico en la cara inferoseptal (fle-
grupo de 50 pacientes con antecedentes de infarto de cha). (Cortesa del Dr. J. Jimnez Borreguero.)
miocardio, previamente a ser sometidos a ciruga de re-
vascularizacin o angioplastia coronaria 24. El estudio
de la contractilidad segmentaria mediante secuencias distintos niveles del eje corto ventricular permite vi-
de cine permite identificar las zonas de aquinesia. Tras sualizar el paso del contraste por las cavidades car-
la administracin de Gd-DTPA, por otra parte, la cardio- dacas y su llegada al miocardio del ventrculo iz-
RM permite identificar, gracias a su elevada resolucin quierdo. La deteccin de defectos de perfusin per-
anatmica, la extensin de la necrosis transmural exis- mitir identificar las zonas isqumicas (fig. 11). La
tente a cada nivel segmentario. La observacin de que combinacin de la informacin obtenida con esta se-
la mayora (un 78%) de segmentos aquinticos que no cuencia y con el estudio de la contractilidad tras ad-
captan Gd-DTPA, recuperan total o parcialmente su ministracin de dobutamina permite identificar las
contractilidad tras la revascularizacin, demuestra cla- zonas del miocardio con reserva contrctil 25. No
ramente el poder predictivo del mtodo. El hecho de obstante, as como las imgenes tardas de contras-
que tan solo 1 de los 58 segmentos disfuncionantes te son de elevada resolucin anatmica, existen an
que captan Gd-DTPA en ms del 75% del grosor de la ciertas dificultades tcnicas, en algunos equipos,
pared miocrdica recupere la contractilidad, indica la para obtener en todos los casos imgenes resoluti-
elevadsima especificidad del mtodo. Adems, tal co- vas mediante secuencias de primer paso.
mo comentan los autores, conocer la extensin trans-
mural de la necrosis miocrdica tiene importancia diag-
nstica, ya que segn sus observaciones un elevado CONCLUSIN
porcentaje, el 90%, de los segmentos con extensin de
necrosis entre el 50% y el 75% no son viables, o sea, La cardio-RM es una tcnica que est revolucio-
no mejoran la contractilidad tras la revascularizacin. nando el diagnstico de la cardiopata isqumica,
dada la calidad de su informacin y su carcter in-
cruento. En el momento actual la cardio-RM est en
Estudios de primer paso para la deteccin una fase de rpida evolucin tecnolgica, proceso
de isquemia miocrdica que se potencia con la cada vez mayor incorpora-
cin de grupos cardiolgicos interesados en su apli-
La posibilidad de obtener inmediatamente tras la cacin. Un valor aadido de la tcnica es el con-
administracin de Gd-DTPA cortes muy rpidos a cepto one-stop shop, establecido por Blackwell y

Pohost, ya citado en la introduccin. La cardio-RM 10. Baer FM, Voth E, Theissen P, Schicha H, Sechtem U: Gradient-
permite valorar en una sola sesin aspectos de la echo magnetic resonance imaging during incremental dobu-
tamine infusion for the localization of coronary artery steno-
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sustituidas por los excelentes resultados descritos 13. Manning WJ, Li W, Wielopolski P, Gaa J, Kannam JP, Edelman
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Cardio-RM en las enfermedades del

pericardio, miocardiopatas y masas
J. L. Moya, P. Cataln, M. Muoz*, C. Harriague, G. Guzmn y R. Campuzano
Unidad de Diagnstico por la Imagen, Instituto de Cardiologa.
*Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Ramn y Cajal. Madrid.
PERICARDIO Dentro de la patologa pericrdica y a efectos de

una adecuada comprensin de este apartado dividi-
El pericardio constituye un doble saco que forma remos las alteraciones que asientan sobre l en: de-
una cavidad resistente con firmes adherencias liga- rrames, engrosamientos y masas pericrdicas
mentosas unidas por delante con el esternn y el
apndice xifoides, por atrs con la columna vertebral
y por abajo con el diafragma, lo que le permite una Derrames pericrdicos
posicin fija en el interior del mediastino 1.
La evaluacin del pericardio y del espacio peri- La cardio-RM nos permite visualizar derrames de
crdico mediante las tcnicas por imagen ha sido pequeo volumen u organizados que no son detecta-
siempre un problema y un reto. dos por ecocardiografa y, por otro lado, al tener un
La radiografa simple de trax es de escaso valor en campo visual ms amplio muestra lugares inaccesibles
el estudio de la patologa pericrdica ya que no distingue a ella. Estas ventajas junto con su alto contraste tisular
el pericardio del resto de las estructuras mediastnicas. y la oferta de imgenes en cualquier plano espacial,
Los hallazgos son indirectos y consisten en ensancha- hacen de la cardio-RM una tcnica cada da ms va-
miento mediastnico en los derrames moderados-seve- lorada en el estudio de la patologa pericrdica. Por
ros, calcificacin cuando es significativa en algunos otro lado la cardio-RM no necesita de la administracin
casos de pericarditis constrictiva, y alteraciones de la de ningn tipo de contraste y no somete a los pacien-
silueta cardaca y mediastnica en las masas que com- tes a la exposicin de radiaciones ionizantes, como su-
prometen el pericardio. Las tcnicas tomogrficas linea- cede con la tomografa computarizada (TC) 3.
les aportan escasamente algo ms de informacin Los derrames pericrdicos por cardio-RM se pue-
cuando en el espacio pericrdico se coleccionan sus- den presentar como:
tancias de distinta densidad radiolgica a la de las es- Exudados: Seal de baja intensidad en imagen
tructuras adyacentes, si bien la definicin de estas im- ponderada en T1 y alta intensidad en secuencias T2.
genes es pobre, y las reas de estudio limitadas. Trasudados: Seal de media-alta intensidad en
El ecocardiograma es el mtodo ms sensible pa- imagen ponderada en T1 (fig. 1) y seal aumentada
ra la deteccin, cuantificacin aproximada y segui- en imagen ponderada en T2 (fig. 2).
miento de lquido pericrdico, adems permite tener Esta tcnica tambin nos permite visualizar las ad-
una alta sospecha de hemopericardio por su densi- herencias o bridas entre las hojas parietal y visceral.
dad acstica mayor, pero tiene ciertas limitaciones. Por otro lado cuando el pericardio se halla engrosa-
En muchos pacientes aparecen dificultadas tcnicas do se distingue del derrame circundante gracias a la
como una mala ventana acstica y un campo visual distinta intensidad en la seal que generan.
restringido. Por otro lado tiene el inconveniente de no La efusin pericrdica no se distribuye homog-
poder visualizar engrosamientos, evaluar adecuada- neamente en el interior del saco pericrdico, siendo
mente masas paracardacas y cmo stas se rela- ms frecuente su hallazgo en las caras posterolate-
cionan con el pericardio 2. ral del ventrculo izquierdo y de la aurcula derecha.
La gammagrafa con 99Tc y con galio es til para El seno transverso de Theile es otra localizacin fre-
la deteccin de pericarditis aguda. cuente en los derrames pericrdicos.
La cardio-RM es hoy la tcnica ms precisa en el La cuantificacin de los derrames se correlaciona
estudio del pericardio, brindando informacin donde estrechamente con los hallazgos ecocardiogrficos
otras tcnicas por imagen fallan 2. y quirrgicos, aadiendo la ventaja de que es ca-
20
CARDIO-RM EN LAS ENFERMEDADES DEL PERICARDIO, MIOCARDIOPATAS Y MASAS
Figura 3.Plano axial en tcnica espn eco de un caso con mio-

Figura 1.Plano axial que muestra con espn eco ponderada en cardiopata hipertrfica, sealando la flecha ms fina la capa hi-
T1 seal de media-alta intensidad (flechas) en espacio pericrdi- pointensa de grosor menor de 4 mm correspondiente al pericar-
co, de localizacin retroauricular derecha y posterior a VI. dio normal. La flecha ms gruesa marca un derrame pleural.
paz de registrar volmenes inferiores a 30-35 ml al- rior a 4 mm. Para evaluar el grosor, debe visualizarse
go que est fuera del alcance de cualquier otro m- en el plano transversal del ventrculo derecho (fig. 3).
todo 4. La cardio-RM es la tcnica de eleccin en el estu-
dio del engrosamiento pericrdico, y se diferencia sin
dificultad del derrame cuando ste tambin est pre-
Engrosamientos pericrdicos sente, condicin habitual 5. Es frecuente hallar engro-
samiento pericrdico en los pacientes que han sido
El pericardio aparece en la cardio-RM ponderada en operados de corazn mediante esternotoma media,
T1 como una delgada capa hipointensa de grosor infe- en los que no hay signos clnicos de constriccin ni
repercusin hemodinmica. En ellos el pericardio da
una seal de intensidad media-baja, que se supone
es debida a una reaccin inflamatoria que se distin-
gue del miocardio por la interposicin de una lnea
blanca de grasa epicrdica, mientras que en los pa-
cientes con pericarditis se da una seal de intensidad
baja, que no es capaz de distinguir entre fibrosis y cal-
cificacin para lo que tendramos que recurrir a la TC4.
La constriccin pericrdica se caracteriza por un
engrosamiento pericrdico de intensidad baja, mas la
presencia de un ventrculo derecho caracterstica-
mente estrecho con morfologa tubular, presencia de
una aurcula derecha y vena cava inferior dilatadas, e
impedimento del llenado diastlico, si bien estos lti-
mos hallazgos son frecuentes pero no caractersticos.
Una de las principales utilidades de la cardio-RM en
este campo es la diferenciacin entre pericarditis cons-
trictiva y miocardiopata restrictiva, entidad esta ltima
en la que no aparece engrosamiento pericrdico 6.
MIOCARDIOPATAS
Figura 2.Imagen de la figura 1 con espn eco ponderada en T2,
que presenta intensificacin de la seal (fechas), sugestiva de de- Pese a la incuestionable capacidad diagnstica
rrame pericrdico. de la ecocardiografa como tcnica de primera elec-

J. L. MOYA, P. CATALN, M. MUOZ, C. HARRIAGUE, G. GUZMN y R. CAMPUZANO
cin en las miocardiopatas, la cardio-RM oferta pa- Miocardiopata hipertrfica

ra el estudio estructural y funcional del corazn, la
posibilidad de mltiples planos de observacin y La cardio-RM permite visualizar todo el miocardio
mayor campo de visin considerando las relaciones ventricular, pudindose detectar as formas asimtri-
anatmicas, contraste espontneo entre miocardio y cas y particularmente heterogneas de hipertrofia
los flujos intracavitarios, cierta caracterizacin ti- parietal, caractersticas de la amplia variabilidad fe-
sular tan interesante en la miocardiopatas infiltrati- notpica de esta cardiopata, y que no pueden ser
vas e independencia de las caractersticas fsicas estudiados de forma tan exhaustiva por la ecocar-
del paciente, tan limitantes en algunas ocasiones. diografa 12, 13. Caracterstica entre las formas inusua-
Estas nuevas aportaciones de la cardio-RM van po- les es la limitada al pex 14.
tenciando cada vez ms su indicacin como estudio Por tanto esta tcnica permite objetivar la pre-
no invasivo complementario, y en ocasiones, inelu- sencia de marcada hipertrofia ventricular (fig. 3), la
dible como ante la sospecha de una miocardiopata distribucin y gravedad de la misma, los pequeos
infiltrativa, por ejemplo en la displasia arritmognica volmenes cavitarios con obliteracin de la cavidad
de ventrculo derecho. sistlica y disfuncin diastlica por rigidez miocrdi-
ca. La determinacin de las medidas puede reali-
zarse sobre planos axiales de cuatro cavidades o
Miocardiopata dilatada planos transversales sobre el eje corto del ventrcu-
lo en la teledistole, donde pueden obtenerse de for-
La RM permite el estudio morfolgico 7 (secuen- ma precisa, diagnstica y reproducible valores del
cias spin eco) y funcional (secuencias gradiente grosor parietal 15, que nos permitan estimar el grado
eco) de las alteraciones que caracterizan a la mio- y extensin del proceso hipertrfico, as como el
cardiopata dilatada (aumento del tamao de las clculo de la masa de ambos ventrculos. Para ha-
cavidades y depresin de la contractilidad ventri- cer el diagnstico de cardiopata hipertrfica, el sep-
cular), con mayor definicin y consideracin del to debe tener un espesor igual o superior a 15 mm,
contexto relacional anatmico que la ecocardio- y al menos 1,3 a 1,5 veces ms grueso que la pared
grafa, tan acotada a veces por la ventana acsti- posterior en la teledistole 16.
ca. Las secuencias en cardio-RM de gradiente Otro hallazgo que podemos encontrar en el estu-
eco, proporcionan un excelente contraste espon- dio de la miocardiopata hipertrfica es la existencia
tneo entre los flujos intracavitarios y los bordes de movimiento anterior del velo septal mitral, que no
miocrdicos, que permite cuantificar de forma pre- siempre llega a ser visualizado por cardio-RM. Para
cisa el grosor parietal y la masa miocrdica, la de- ello deben realizarse secuencias gradiente eco so-
terminacin de las dimensiones y volmenes car- bre una proyeccin axial de cortes mltiples bus-
diacos en las distintas fases de su ciclo (equipa- cando el plano de cuatro cavidades. Asimismo, a tra-
rable a la ecocardiografa), el volumen de eyec- vs de la extensin de la turbulencia del flujo (prdi-
cin, la fraccin de eyeccin 8, la tensin parietal, da de seal) originada por la incursin del velo an-
la presencia de trombos y/o disfunciones valvula- terior mitral en el tracto de salida durante la sstole,
res asociadas. se puede hacer una valoracin semicuantitativa del
La presencia en la pared miocrdica de anomalas grado de obstruccin dinmica originada al flujo en
segmentarias en su grosor y movilidad puede orien- el tracto de salida ventricular.
tarnos hacia la existencia de cardiopata isqumica
subyacente, si bien debemos considerar la frecuen-
te aparicin de acinesia apical en la miocardiopata Miocardiopata restrictiva
dilatada idioptica. Es ms, algunos trabajos 9 sea-
lan el grado de adelgazamiento parietal diastlico, el Si bien la cardio-RM no aporta hallazgos morfol-
grado de engrosamiento parietal sistlico y la inten- gicos diferenciales respecto a otros mtodos diag-
sidad de seal sin contraste como potenciales mar- nsticos, salvo la posibilidad quiz de considerar di-
cadores de viabilidad miocrdica. ferentes intensidades de seal en procesos infiltrati-
La miocarditis en su fase aguda, como causa de vos respecto a aquellos con hipertrofia aislada, exis-
miocardiopata dilatada, es subsidiaria (sobre to- ten una serie de caractersticas 17 que cuanto menos,
do ahora que han desaparecido del mercado los hacen muy sugestiva la presencia de esta afectacin.
anticuerpos monoclonales antimiosina) de estudio Suele existir aumento del tamao de ambas aur-
con gadolinio intravenoso 10, 11, para visualizar la culas y dilatacin de las venas cavas por la restric-
localizacin, actividad, extensin y evolucin del cin al llenado diastlico ventricular, cavidades ven-
miocardio inflamatorio, que muestra cambios en la triculares de tamaos normal a reducido, contractilidad
intensidad de seal mediados por este contraste ventricular normal o reducida, frecuentemente mio-
paramagntico. cardio engrosado y con posibilidad de presentar di-

miento de la pared libre del VD (fig. 4) y posible for-

macin de aneurismas a dicho nivel. Esta afectacin
de la estructura parietal, da lugar a alteracin de la
contractilidad en el segmento afecto, pudiendo in-
cluso llegar a afectar la contractilidad global ventri-
cular 23.
El estudio de esta entidad puede resultar comple-
jo para otras tcnicas de imagen, dada la forma geo-
mtrica del VD que dificulta el anlisis de su con-
tractilidad segmentaria y la a veces inespecfica ca-
racterizacin de la grasa intramural. La RM soslaya
estas dificultades con secuencia gradiente eco y es-
pn eco T1 con supresin grasa respectivamente. No
obstante el fino espesor de apenas 3 mm de la pa-
red libre de VD, coarta la capacidad de resolucin
espacial de esta tcnica. Segn algunos trabajos
con cardio-RM 24, se objetiva presencia de grasa en
la pared libre del VD en menos del 50% de los pa-
Figura 4.Plano axial obtenido en un paciente con diagnstico cientes con displasia de esta localizacin, si bien en
clnico de displasia arritmognica de VD en el que con tcnica la mayora de ellos se objetiva alteracin de la con-
spin echo se objetiv adelgazamiento de la pared libre de VD (fle-
cha) y alteracin de la contractilidad segmentaria a dicho nivel en
tractilidad segmentaria del VD.
gradiente eco.
MASAS CARDACAS Y PARACARDACAS
ferencias en la intensidad de seal por infiltracin, y La tcnica de preferencia para la deteccin de

dato ste muy importante, grosor pericrdico normal, masas cardacas es la ecocardiografa transtorcica.
permitiendo as el diagnstico diferencial con la pe- Sin embargo, esta tcnica tiene un campo de visin
ricarditis constrictiva 18 en el que la ecocardiografa limitado y, en ocasiones, se ve restringida por ven-
encuentra tantas limitaciones y donde los tratamien- tanas acsticas de poca calidad. Adems, suele ser
tos son tan distintos, mdico en el primer caso y qui- difcil una evaluacin completa del corazn para de-
rrgico en el segundo. tectar masas paracardacas. La ecocardiografa
En algunos procesos infiltrativos que se asocian transesofgica con frecuencia se utiliza como tcni-
con cardiomiopata restrictiva la cardio-RM ha resul- ca diagnstica complementaria de la ecocardiogra-
tado de gran utilidad, con imgenes muy caracters- fa transtorcica. Facilita la deteccin de masas pa-
ticas como en la hemocromatosis 19, donde con se- racardacas y en la orejuela izquierda. Pese a estas
cuencias T1 y T2 se objetiva una disminucin de se- ventajas, la ecocardiografa transesofgica tambin
al en los tejidos con depsito de hierro como el mio- tiene un campo visual limitado y es invasiva. La re-
cardio y el hgado. Tambin resulta interesante su uti- sonancia magntica no es una tcnica invasiva y
lizacin en otras entidades como la amiloidosis 20, puede proporcionar una evaluacin tridimensional
sarcoidosis 21 y fibrosis endomiocrdica 22, incluso completa de todas las cavidades cardacas y de es-
aunque el proceso infiltrativo tenga un carcter par- tructuras extracardacas. Sin embargo, la resonancia
cheado inespecfico, ya que algunos autores 21 con- tambin tiene limitaciones como son los artefactos
sideran que esta informacin puede servir para lo- de flujo y de movimiento, que limitan su capacidad
calizar anatmicamente el proceso y guiar as la para detectar pequeas lesiones, o la dificultad de
biopsia miocrdica sobre tejido afectado, en busca estudio de pacientes con arritmias. Es de gran utili-
del diagnstico anatomopatolgico definitivo. dad como complemento de la ecocardiografa trans-
torcica para la evaluacin de estas lesiones 25, 26.
La cardio-RM ha demostrado su efectividad para
Displasia arritmognica de ventriculo valorar la presencia, localizacin, extensin y en al-
derecho gunas situaciones la naturaleza de las masas intra-
cardacas. Contribuye de forma muy importante pa-
Desde el punto de vista anatomopatolgico, la dis- ra dar informacin anatmica adicional respecto a
plasia arritmognica de ventrculo derecho (VD) se la relacin del tumor con las estructuras intracard-
caracteriza por una marcada sustitucin o infiltracin acas normales, y su posible extensin a las estruc-
parcial o total, del tejido muscular miocrdico por te- turas mediastnicas y vasculares adyacentes. Al
jido graso o fibroso con el consiguiente adelgaza- igual que la ecocardiografa, las secuencias cine

gradiente eco permiten evaluar aspectos funciona-

les de las masas cardacas, tales como la obstruc-
cin valvular parcial.
Las masas cardacas y paracardacas no pueden
ser diagnosticadas, por lo general, sobre la nica
base de las caractersticas tisulares en resonancia
magntica. La distincin entre tumor intramural y
miocardio normal puede ser difcil debido a la simi-
lar intensidad de seal entre el tumor y el miocardio
normales si utilizamos secuencias de espn eco. Sin
embargo, puede haber indicios que sugieran un
diagnstico mejor que otro. Con tcnicas de espn
eco, el tiempo de relajacin T1 de la masa puede
ayudar a identificar la lesin. En general, los hema-
tomas subagudos y los lipomas tienen una intensi-
dad de seal alta, los quistes son muy hipointensos,
mientras que los mixomas y los linfomas son de se-
al intermedia. La ponderacin en T2 tambin pue-
Figura 5.Secuencia de cine-RM en gradient echo en plano sa-
de ser utilizada como ayuda en el diagnstico. Un gital, donde se aprecia gran trombo de localizacin apical (flecha)
hematoma agudo o subagudo es heterogneo e hi- en un paciente con un infarto de miocardio antiguo en esta loca-
pointenso en secuencia ponderada en T2, mientras lizacin.
que la mayora de las masas presentan una seal hi-
perintensa en esta secuencia, lo que permite delimi-
tarlas con mayor precisin. Otra referencia es la uti- cias T2, segn la fase subaguda sea temprana o tar-
lizacin de contrastes para delimitar el tumor. Se ha da respectivamente. Cuando el trombo es crnico,
visto como tras la inyeccin de gadolinio se produ- la seal en ambas secuencias es hipointensa. Aun-
ce un aumento significativo de la intensidad de se- que a veces los mixomas pueden tener una intensi-
al en tumores metastsicos as como en tumores dad de seal indistinguible de un trombo debido a
primarios. Este sistema permite diferenciar tumores la presencia de fibrosis, calcificacin, o incluso de
de trombos, ya sean agudos o subagudos, dado que hierro en el tumor, los mixomas suelen ser de confi-
estos ltimos no se potencian con la utilizacin de guracin ms redondeada a diferencia de la forma
contraste. irregular de los trombos. La inyeccin de gadolinio
Nuestro protocolo de resonancia magntica en es- permitir distinguir los casos dudosos dado que es-
tos casos consiste tpicamente en una secuencia lo- te contraste esencialmente potencia los tumores car-
calizadora sagital rpida gradiente eco, seguida de dacos, sin potenciar los trombos.
secuencias rpidas gradiente eco en plano de 4 c- QUISTES. Los quistes pericrdicos son malforma-
maras y en eje corto. Dependiendo de los hallazgos ciones congnitas. Generalmente aparecen como
se seleccionan los planos para espn eco, gradiente sacos uniloculares rellenos de lquido. El diagnstico
eco y secuencias potenciadas con contraste o se- se sospecha cuando aparece una masa redondea-
cuencias con supresin grasa. da y homognea situada a lo largo del ngulo car-
TROMBOS. La masa cardaca ms frecuente es el diofrnico derecho extendindose hacia la pared an-
trombo, siendo habitual tener que hacer el diagns- terior en la radiografa de trax. Otros quistes que
tico diferencial entre neoplasia cardaca y trombo. La nos podemos encontrar en las estructuras cardacas
caracterstica que ms ayuda al diagnstico es su lo- y paracardacas son los quistes hidatdicos. Los
calizacin en zonas de motilidad parietal limitada; en quistes, como cualquier estructura rellena de lquido,
la orejuela izquierda en aurculas dilatadas con fibri- tienen una baja intensidad de seal en las secuen-
lacin auricular o en el ventrculo izquierdo en zona cias potenciadas en T1 y una alta intensidad de se-
de infarto previo. Para este fin se utilizan secuencias al en las secuencias potenciadas en T2. Los quis-
gradiente eco que permiten valorar la motilidad pa- tes hemorrgicos tienen una intensidad de seal in-
rietal. En estas secuencias gradiente eco tanto los termedia a alta en las secuencias potenciadas en T1.
trombos como los tumores aparecen como defectos Un contenido protenico aumentado, puede producir
de llenado (fig. 5). una seal intermedia a alta en las secuencias po-
Los trombos dentro de las cavidades cardacas tenciadas en T1. De esta manera el uso de secuen-
suelen tener una intensidad de seal muy variable cias T1 y T2 ayudan a caracterizar este tipo de lesio-
segn el tiempo de evolucin del mismo. En general nes 28.
los trombos subagudos tienen una seal hiperinten- Los tumores primarios del corazn son relativa-
sa en secuencias T1 e hipo/hiperintensa en secuen- mente infrecuentes, y su incidencia es de 0,017-

0,28%. La mayora de los tumores primarios habi-

tuales son benignos.
MIXOMAS. Constituyen del 30 al 50% de todos los
tumores cardacos primarios. Histolgicamente, con-
sisten en una combinacin de mixoma, clulas de
msculo liso y endoteliales en una sustancia muco-
polisacrida. La mayora de ellos se encuentran en
la aurcula izquierda adheridos al septo, cerca de la
fosa oval, por un pedculo. Pueden hacerse muy
grandes produciendo obstruccin valvular mitral.
Con menos frecuencia, con una relacin de 4 a 1, los
mixomas pueden aparecer en la aurcula derecha.
En estos casos pueden producir obstrucciones tan-
to de la tricspide como de la vena cava inferior. La
mayora de ellos ocurren espordicamente.
La cardio-RM ha demostrado mltiples configura-
ciones de los mixomas. Estos se caracterizan por
una intensidad de seal media en secuencias T1 y
alta seal en secuencias T2, aunque puede ser he- Figura 6.Plano axial en spin echo, sealando con la flecha el
terognea debido a la existencia de hemosiderina y septo interauricular engrosado y con una intensidad de seal
igual a la de la grasa pericrdica (flecha fina).
calcificacin. Tienen una moderada-alta potencia-
cin de la seal tras gadolinio, con un porcentaje de
potenciacin medio del 57%. Suelen presentar re-
as de menor intensidad y menor potenciacin que ventrculo izquierdo su localizacin ms frecuente.
corresponden a zonas de necrosis o calcificacin 29- Estos tumores pueden ser difciles de reconocer de-
31. bido a su pequeo tamao y su localizacin entera-
LIPOMAS. Los lipomas o la degeneracin lipoma- mente intramural. Sin embargo, los tumores grandes
tosa del septo son fcilmente reconocibles por su distorsionan la configuracin miocrdica siendo ms
elevada seal en secuencias potenciadas en T1 32. fciles de diagnosticar. Las secuencias en spin eco
Los lipomas pueden ser sesiles, aunque suelen T1 o T2 muestran una intensidad de seal similar a la
ser subendocrdicos o subepicrdicos, presentn- del miocardio, siendo difcil delimitar el tumor. Esta
dose con mayor frecuencia en el ventrculo iz- dificultad, en ocasiones persiste tras la inyeccin de
quierdo o la aurcula derecha, a diferencia de los gadolinio dada que la estructura tumoral es muy si-
mixomas. Estas masas demuestran una intensidad milar a la miocrdica 35.
de seal prxima a la de la grasa subcutnea,
aunque se ha visto, que incluso cuando la masa no
tiene una intensidad de seal similar a la grasa
subcutnea un tumor lipomatoso no puede ser ex-
cluido. La utilizacin de secuencias con supresin
grasa reducir igualmente la intensidad de la gra-
sa subcutnea y del tumor lipomatoso, ayudando
a su diagnstico 33.
La hipertrofia lipomatosa es una alteracin de as-
pecto tumoral que infiltra el septo interauricular. Esta
enfermedad se da por lo general en mujeres obesas
y de edad avanzada. El diagnstico con resonancia
magntica puede ser sugerido cuando se observa la
caracterstica seal grasa hiperintensa en imgenes
potenciadas en T1 en el septo interauricular (fig. 6) y
su eliminacin mediante tcnicas de supresin
grasa 34 (fig. 7).
RABDOMIOMAS. El rabdomioma es el tumor car-
daco ms frecuente en los nios, presentndose
precozmente en la vida y produciendo complicacio-
nes hemodinmicas o arritmias ventriculares intrata- Figura 7.Con tcnica de supresin grasa la seal intensa del
bles. Se asocia frecuentemente a la esclerosis tube- septo se ha suprimido, al igual que la grasa pericrdica, confir-
rosa. Generalmente son masas mltiples, siendo el mndose el diagnstico de lipomatosis del septo interauricular.

NEOPLASIAS PRIMARIAS DEL CORAZN. Las

neoplasias cardacas primarias son infrecuentes
(25% de los tumores cardacos) y difciles de diag-
nosticar. Las diferentes neoplasias tienen distinto
comportamiento clnico, morfolgico, as como
una preferente localizacin intracardaca. No hay
patrones de imagen caractersticos en resonancia
magntica de estos tumores aunque su diagnsti-
co puede ser sugerido a veces por otros signos
de malignidad que los acompaen, como un de-
rrame pericrdico. Casi todos son sarcomas. El
angiosarcoma es el tumor cardaco primario ms
frecuente. Tiende a ocupar la aurcula derecha y
a afectar el pericardio. Debido a su tendencia a
sangrar, a menudo presentan reas de alta inten-
sidad de seal en secuencias potenciadas en T1.
Los sarcomas indiferenciados generalmente ocu-
pan la aurcula izquierda. Los rabdomiosarcomas
son los tumores ms frecuentes en nios y tienen
mayor tendencia a afectar las vlvulas. En sarco-
ma osteognico, suele ocupar la aurcula izquier-
da. Ayudan a diferenciarlos de los mixomas su
amplia base de implantacin y su origen en sitios
distintos del septo interatrial. Los leiomiosarcomas
suelen ocupar la aurcula izquierda y tienden a in-
vadir las venas pulmonares y la vlvula mitral. Los
linfomas cardacos primarios ocurren ms fre-
Figura 8.Plano axial con tcnica espn eco en los grandes va-
cuentemente en pacientes inmunodeprimidos y sos, en el que se objetiva masa mediastnica anterior que infiltra
suelen afectar el pericardio 12, 13. stos (fechas).
La resolucin espacial y de contraste de la reso-
nancia magntica, no solo ayuda a evaluar el tama-
o, la forma del tumor y sus caractersticas de su-
perficie, sino que puede ayudar a tomar la decisin o intracavitaria, pero generalmente es incapaz de
de operar y a planificar el abordaje quirrgico. evaluar la masa paracardaca. La cardio-RM permi-
TUMORES METASTSICOS. Los tumores metast- te una demostracin completa de la extensin ana-
sicos son 40 a 50 veces ms frecuentes que los tu-
mores primarios del corazn. Las metstasis carda-
cas se asocian con mayor frecuencia a tumores pul-
monares, mamarios y linfticos. La aproximacin del
tumor al corazn puede ser por va vascular a travs
de la vena cava u otras estructuras vasculares. Las
venas pulmonares proporcionan un conducto direc-
to para el cncer pulmonar, mientras que se ve ex-
tensin a travs de la cava inferior en los carcinomas
renales y hepatocelulares. La cardio-RM es la mejor
tcnica para localizar el tumor original y la extensin
vascular a travs de la cual llega la masa al corazn.
Otras tcnicas como la ecocardiografa o la angio-
grafa tienen limitaciones para obtener toda esta in-
formacin.
LINFOMAS. Los linfomas clsicamente afectan al
mediastino (fig. 8), siendo la afectacin cardaca re-
lativamente comn en estos tumores. Los linfomas
cardacos primarios se suelen presentar con derra-
me pericrdico, masas intracardacas y arritmias. La Figura 9.Plano coronal con tcnica gradiente eco que muestra
ecocardiografa en los linfomas aprecia perfecta- el tumor de la figura anterior ocupando mediastino, invadiendo los
mente el derrame pericrdico y la masa miocrdica grandes vasos e infiltrando aurculas.

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Cuantificacin de flujo mediante Cardio-RM.

Aplicaciones Clnicas
L. J. Jimnez Borreguero, J. Garca Segovia y M. M. Chilln Terrn*
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
*CS guilas. rea VII. INSALUD de Madrid.
1. INTRODUCCIN cular gradientes de presin derivados del producto

de la constante 4 y el cuadrado de la velocidad de
La posibilidad de cuantificar el flujo sanguneo me- flujo.
diante cardio-RM tiene numerosas aplicaciones en la La resonancia magntica se utiliza en industria pa-
valoracin de las enfermedades cardiovasculares. ra cuantificar flujo con precisin. Sin embargo, el
Para ello se utilizan mapas cuantitativos de veloci- comportamiento del flujo sanguneo en humanos es
dad de la sangre (fig. 1) utilizando secuencias de pulstil y ms complejo que en cualquier modelo in-
gradiente eco con contraste de fase. La aplicacin dustrial. Estudios realizados in vitro han demostrado
de la ecuacin modificada de Bernouilli permite cal- la precisin de la cardio-RM para cuantificar flujo 1
(fig. 2). La tcnica ha sido validada tambin en hu-
manos mediante el clculo del volumen por latido
obtenido en aorta comparndolo con el obtenido por
el mtodo de Simpsom modificado en el ventrculo
izquierdo de voluntarios sanos 2.
El flujo instantneo sanguneo se estima median-
te el producto de la media de su velocidad y su rea
de seccin transversal en la luz vaso. La integracin
en una curva de numerosas estimaciones de flujo
instantneo durante todo el ciclo cardaco (fig. 1)
permite estimar el flujo neto, los volmenes de flujo
sistlico y diastlico y el gasto cardaco. A diferen-
cia de la tcnica de ecocardiografa Doppler la
cuantificacin de flujo mediante cardio-RM permite
conocer la velocidad media en el espacio y su su-
perficie y no tiene limitacin de ventana. Con eco-
cardiografa Doppler nicamente se puede calcular
la velocidad mxima en un punto o en una lnea y la
velocidad media temporal durante una parte del ci-
clo cardaco. La cardio-RM cuantifica flujo median-
te mapas de velocidad de forma que, se puede es-
tablecer el producto de la velocidad de flujo y su su-
perficie sin la necesidad de asumir frmulas geom-
tricas complejas.
Existen otros mtodos morfolgicos que permiten
estimar el volumen latido de ambos ventrculos. Pa-
ra ello se realizan mltiples cortes paralelos de las
cavidades cardacas con secuencias de cine gra-
diente eco (fig. 3). A continuacin se realiza plani-
Figura 1.Curva de flujo obtenida con mapas de velocidad a ni- metra de los bordes endocrdicos de ambos ven-
vel de aorta ascendente (F1) en voluntario sano. El flujo artico es
de 5.970 ml/min y tanto en sstole (S) como en distole (D) su di- trculos en cada uno de los cortes paralelos y tanto
reccin es la misma. en teledistole como en telesstole. Aplicando el m-
29
L. J. JIMNEZ BORREGUERO, J. GARCA SEGOVIA y M. M. CHILLN TERRN
350 Differences (Q MRI - Q Ref)

50
300 40
30
250
20
Dif. (QMRI-QRef) (ml/s)

Q MRI (ml/s)
+ 2 SD
200 10
Mean
0 2 SD
150
-10
100 -20
-30
50
-40
0 -50
0 50 100 150 200 250 300 350 0 50 100 150 200 250 300 350
Q Ref (ml/s) Mean (Q MRI & Q Ref) (ml/s)
Figura 2.Estudio realizado in vitro en el que se demuestra la precisin del clculo de flujo 1.
todo de Simpson modificado se calculan los vol- En las regurgitaciones de las vlvulas ventrculo
menes ventriculares mediante la suma de las reas arteriales se puede calcular el volumen y la fraccin
de planimetra contiguas. de regurgitacin analizando el flujo en aorta ascen-
dente o arteria pulmonar mediante mapas de veloci-
dad en cine gradiente eco 7. Cuando una sola vl-
2. VALVULOPATAS Y ESTENOSIS vula de las cuatro es insuficiente, se puede cuanti-
VASCULARES ficar el volumen y la fraccin de regurgitacin com-
parando los volmenes de ambos ventrculos obte-
2.1. Regurgitaciones valvulares nidos con el mtodo de Simpson. En caso de insufi-
ciencia artica la curva de flujo diastlico es opuesta
Adems de la severidad de las regurgitaciones val- al flujo sistlico antergrado (fig. 4) lo que permite
vulares, el grado de disfuncin ventricular tiene impli- calcular el volumen de regurgitacin cuya magnitud
caciones clnicas y teraputicas. La cardio-RM permite estima la severidad de la insuficiencia valvular 7. La
cuantificar el grado de insuficiencia valvular y calcu- fraccin de regurgitacin que relaciona el volumen
lar mltiples parmetros de funcin y de tamao de regurgitante con el volumen sistlico es un parme-
ambos ventrculos como son la masa 3, 4, los volme- tro menos dependiente de la frecuencia cardiaca y
nes y la fraccin de eyeccin 5, 6. valora el grado de severidad de la insuficiencia val-
El grado de regurgitacin valvular se puede esti- vular con mayor precisin 7.
mar mediante cardio-RM con mtodo cuantitativos La severidad de la insuficiencia valvular pulmonar
como el clculo de flujo o de los volmenes ventri- puede ser indicativo de mal pronstico en el segui-
culares. Otros procedimientos cualitativos como el miento de pacientes intervenidos de tetraloga de
anlisis de la turbulencia en la cmara receptora de Fallot. Cardio-RM ha demostrado ser un mtodo efi-
la regurgitacin o del flujo de convergencia proxi- caz para su cuantificacin 8. La estimacin del volu-
mal de isovelocidad a los orificios son menos pre- men y fraccin de regurgitacin mediante el anlisis
cisos. El estudio del flujo en la aorta y arteria pul- de flujo en arteria pulmonar se realiza siguiendo el
monar es relativamente sencillo y rpido mediante mtodo descrito para la insuficiencia artica.
la tcnica de cine gradiente eco con contraste de Las insuficiencias mitral y tricspide se pueden
fase. En sujetos normales se obtienen curvas con evaluar mediante el clculo de flujo a nivel de los
la misma direccin de flujo en sstole y en distole anillos mitral y tricspide para cuantificar el volu-
(fig. 1). Cuando existe algn grado de regurgitacin men de regurgitacin 9. Sin embargo, su considera-
valvular la curva diastlica tiene un sentido opues- ble desplazamiento durante el ciclo cardiaco hace
to a la sistlica y equivale al volumen de regurgita- difcil la realizacin de una medicin precisa. El m-
cin (fig. 4). todo de Simpson es preciso cuando slo una vl-

CUANTIFICACIN DE FLUJO MEDIANTE CARDIO-RM. APLICACIONES CLNICAS
Figura 3.En la imagen de la izquierda ha sido obtenida con cine gradiente eco en un plano de cuatro cmaras del corazn. Se rea-
lizan mltiples cortes contiguos que visualizan el ventrculo izquierdo en su eje corto (derecha). Se realiza planimetra del borde en-
docrdico en sstole y distole para calcular volmenes ventriculares y fraccin de eyeccin mediante el mtodo de Simpson modifi-
cado. La planimetra del borde epicrdico permite calcular la masa de ambos ventrculos.
vula es insuficiente 10. La diferencia entre el volu- gradiente eco que pueden ser insensibles a deter-
men por latido de ambos ventrculos es equivalen- minados valores de velocidad producen ausencia
te al volumen de regurgitacin mitral o tricuspide. de seal en las proximidades del orificio de regur-
Cuando una de llas coexiste con regurgitacin gitacin en que la velocidad de la sangre se incre-
artica o pulmonar se debe cuantificar el volumen menta. El tamao de la ausencia de seal est rela-
de regurgitacin de stas en aorta ascendente o ar- cionado con el grado de severidad de la insuficien-
teria pulmonar. cia valvular 15.
La ecocardiografa Doppler utiliza los mtodos se-
micuantitativos para valorar la severidad de la re-
gurgitaciones valvulares en la rutina diaria. Con car- 2.2. Estenosis valvulares y vasculares
dio-RM tambin se pueden utilizar procedimientos
cualitativos, sin embargo, solo se aplican excepcio- Las estenosis valvulares o vasculares se pueden
nalmente porque los mtodos cuantitativos descri- cuantificar mediante la estimacin del gradiente de
tos anteriormente son muy precisos y sencillos de presin derivado del clculo de la velocidad 16, 17 a
realizar. Con secuencias de cine gradiente eco se travs del orificio de la estenosis. Con cardio-RM se
detectan las turbulencias del chorro regurgitante en pueden valorar otros aspectos morfolgicos de la
la cmara receptora cuya magnitud se valora me- enfermedad valvular como el engrosamiento de los
diante la medicin del rea, profundidad o volumen velos valvulares. Tambin se pueden identificar las
de la ausencia de seal que produce la turbulen- vegetaciones producidas en la endocarditis infec-
cia 11. Este mtodo tiene buena correlacin con Dop- ciosa 18 y los abscesos paravalvulares 19. En los es-
pler color 12 e igualmente es dependiente de los pa- tenosis de grandes vasos y sus ramas y de conduc-
rmetros de la secuencia de estudio 13. El anlisis in tos quirrgicos (figura), la cardio-RM puede es de
vitro con mapas de velocidad del flujo de conver- eleccin, puesto que la tcnica Doppler tiene habi-
gencia proximal a un orificio ha demostrado su pre- tualmente limitacin en la ventana de acceso para su
cisin en obtener curvas de isovelocidad y que per- alineacin con la direccin de flujo 20. Una posibili-
mite cuantificar volumen de flujo (fig. 5) 14. La utilidad adicional de la cardio-RM es que localiza mejor
dad clnica de este mtodo sera muy escasa por su que otras tcnicas la estenosis infra o supravalvula-
complejidad. Sin embargo, las secuencias de cine res (fig. 6) 21.

2.3. Prtesis valvulares
La cardio-RM proporciona informacin similar a la

ecocardiografa transesofgica para detectar disfun-
cin de las prtesis valvulares mecnicas 22, 23. Se
pueden detectar regurgitaciones protsicas patol-
gicas estimando su origen paraprotsico y el rea de
turbulencia del chorro regurgitante mediante las im-
genes de cine obtenidas con secuencias de gra-
diente eco. El gradiente transprotsico tambin se
puede estimar para calcular el grado de estenosis
mediante mapas de velocidad. El metal de las pr-
tesis produce un pequeo artefacto que no impide
visualizar los chorros de flujo producidos a ambos la-
dos del plano valvular por la estenosis o la regurgi-
tacin incluso fisiolgica (fig. 7). La indicacin de
cardio-RM para el estudio de la disfuncin protsica
valvular puede estar indicada cuando la ecocardio-
grafa transesofgica tenga limitaciones, no est dis-
ponible o sea rechazada por el paciente.
Los campos magnticos que se utilizan habitual-
mente en cardiologa no afectan significativamente la
funcin protsica valvular 24. Un corazn normal pro-
duce una fuerza de 7,2 Newton sobre las prtesis
valvulares 25, mientras que un campo magntico de
Figura 4.Grfica de flujo en paciente con insuficiencia valvular 1,5 teslas ejerce 0,0067 Newton sobre la prtesis de
artica de grado severo. En sstole (S) se calcula un flujo anter- Bjrk-Shiley 26.
grado de 124 ml y en distole (D) un flujo retrgrado de 43 ml, y
un gasto cardaco de 6.897 ml/min.
3. CARDIOPATAS CONGNITAS
Otros mtodos cualitativos y poco precisos de va- En la coartacin artica la determinacin de flujo
lorar las estenosis valvulares estn en desuso y con- a nivel del istmo y a nivel de diafragma permiten va-
sisten en el anlisis del grado de turbulencia del cho- lorar la cantidad de sangre que se deriva por circu-
rro eyectivo utilizando secuencias de cine gradiente lacin colateral que deriva por las arterias interver-
eco. tebrales (fig. 8) 27. Adems, la estimacin de la velo-
Figura 5.Estudio in vitro de flujo con una estenosis 14. La imagen de magnitud A corresponde con el mapa de velocidad B, donde
se puede detectar una superficie proximal de isovelocidad (PISA). En C se ha realizado un mapa de velocidad no vectorial obtenido
de la resultante de dos componentes ortogonales de velocidad. Cada color corresponde con un rea de isovelocidad.

Figura 6.A Plano coronal de espn eco de una estenosis supravalvular artica (flecha). Con mapas de velocidad B izquierda se vi-
sualiza el rea de mxima velocidad (flecha) y que corresponde en la imagen de la derecha en un plano superior (flecha) al de la vl-
vula artica. En C se muestra una imagen de plano axial con espn eco en la que se puede estimar la superficie de seccin de la es-
tenosis (flecha).
cidad de la sangre y del gradiente de presin pro- guimiento del grado de regurgitacin pulmonar y la
ducido por la estenosis permiten establecer el gra- cardio-RM es la tcnica ms adecuada para su va-
do de severidad 28 de forma similar a como lo reali- loracin 8.
za la tcnica Doppler. La prolongacin diastlica del
gradiente a nivel del istmo est relacionado con la
severidad de la coartacin. Adems de estimar la 4. CARDIOPATA ISQUMICA
velocidad de flujo se puede calcular el grado de dis-
minucin de flujo a nivel de la coartacin como sig- La coronariografa realizada con cardio-RM tiene
no de severidad de la estenosis 29. actualmente limitaciones tcnicas que no impiden vi-
En las cardiopatas congnitas la cuantificacin de sualizar la arteria coronaria derecha proximal y media
flujo mediante cardio-RM permite estimar el ndice en pacientes seleccionados (fig. 9). La cuantificacin
Qp/Qs por dos mtodos. Uno de ellos compara el de flujo coronario mediante cardio-RM es factible con
flujo en aorta ascendente con el flujo en arteria pul- los medios actualmente comercializados (fig. 10) pe-
monar 30 y el otro se basa en la comparacin del vo- ro no est an establecida como indicacin clnica.
lumen por latido de ambos ventrculos 31. Como ya se Sin embargo, una posible indicacin futura sera la es-
ha referido anteriormente, en los pacientes interveni- timacin de la reserva de flujo coronario mediante es-
dos de tetraloga de Fallot es necesario hacer un se- trs en el seguimiento de pacientes con estenosis co-
Figura 7.Prtesis valvu-

lar artica mecnica de
disco. A es una imagen de
magnitud en sstole y que
corresponde a la imagen
B de mapa de velocidad
donde se distinguen dos
chorros eyectivos norma-
les (flechas). C es una
imagen de magnitud en
distole donde se aprecia
una pequea turbulencia
(flecha negra) por insufi-
ciencia fisiolgica con ori-
gen intraprotsico. Ao:
aorta ascendente, VD:
ventrculo derecho, VI:
ventrculo izquierdo y P:
prtesis valvular artica.

Figura 8.A. Espn eco de aorta descendente donde se aprecia

la reestenosis de la coartacin artica (flecha) de grado ligero. B
y C. Imgenes de magnitud correspondientes a una secuencia de
mapas de velocidad a nivel precoartacin en B y del diafragma
en C. La flecha indica la seal que produce el flujo artico.
Grfica 1. Se representan las curvas de flujo obtenidas de B y C

y en donde se obtiene un flujo artico en el istmo de 2.820 ml/min
y en el diafragma de 2.184 ml/min y un ndice entre ambos nor-
mal de 1,29.
Figura 9.Coronariografa de arteria coronaria derecha. En A se distingue el origen de la arteria coronaria derecha (flecha) y en B se
puede visualizar el resto de su trayecto hasta las cercanas del surco interventricular.

[ml/s] Flow Volume

0 20 40 60 80 100
0,2
-0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
-1,2
-1,4
-1,6
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Trigger delay [ms]
Figura 10.A y C: Imagen diastlica de magnitud correspondiente al mapa de velocidad de B y D. La flecha seala la arteria des-
cendente anterior. VD: ventrculo derecho y VI: ventrculo izquierdo.
Grfica 2. Curva de flujo en la arteria coronaria descendente anterior normal correspondiente a la figura 10. El rea que describe la
curva corresponde con un flujo instantneo mximo de 88 ml/min (1,47 ml/s) en distole, flujo medio de 37 ml/min y un volumen por
latido de 0,45 ml. S: sstole y D: distole.

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Resonancia magntica en las enfermedades

de la aorta
J. A. San Romn, J. M. Sierra* y F. Fernndez-Avils
Instituto de Ciencias del Corazn (ICICOR). Hospital Universitario. Valladolid.
*Centro Diagnstico de Valladolid.
Solamente en los ltimos aos se ha considerado cial para definir la anatoma de la aorta y su relacin
la resonancia magntica (RM) como parte integran- con estructuras adyacentes aunque requiere tiempo
te del arsenal diagnstico en cardiologa. Esto se de- y debe interpretarse con precaucin debido a la fre-
be a que, a pesar de las evidentes ventajas de la RM cuencia de artefactos secundarios a la respiracin y
(altsima calidad de la imagen, carcter no invasivo, al flujo sanguneo lento. Existen algunas secuencias
ausencia de radiacin), la movilidad del corazn exi- rpidas que tienen la ventaja de que se adquieren
ge tcnicas de imagen cuya adquisicin y lectura de en pocos segundos pero no son tan fiables ni repro-
los datos sea muy rpida. Este aspecto no es crucial ducibles como el espn eco.
en el estudio de la aorta por razones obvias y, por El gradiente eco o cine-RM ofrece imgenes de un
ello, la utilidad de la RM en la patologa artica est ciclo cardaco y la sangre aparece brillante. Es til
ampliamente demostrada y sus indicaciones clara- para el estudio funcional artico 1. El flujo turbulento
mente establecidas. se muestra como ausencia de seal y puede ayu-
En este artculo comentaremos qu secuencias darnos para conocer la direccin del flujo en la coar-
debe incluir el estudio de la aorta, la utilidad de la tacin de aorta o para demostrar la presencia de in-
RM en las diferentes enfermedades de la aorta y, por suficiencia artica. Adems, nos guiar en la reali-
ltimo, compararemos la RM con otras tcnicas de zacin de mapas de velocidad con los que puede
imagen que se emplean tradicionalmente en este calcularse la velocidad y el flujo en la zona de la aor-
contexto. ta que nos interese.
Finalmente, la aortografa tridimensional tras la in-
yeccin por una vena perifrica de contraste mag-
ESTUDIO DE LA AORTA CON RM ntico es una tcnica simple que puede realizarse
con la mayora de los aparatos disponibles en 20-40
Todos los estudios se harn con sincronizacin del segundos 2. Es importante calcular con antelacin el
electrocardiograma. Cuando se haga cine-RM es tiempo que transcurre desde que se inyecta el con-
conveniente que se realicen secuencias cortas con traste hasta que aparece en la aorta para entonces
suspensin de la respiracin para hacer el estudio lo realizar la secuencia. La aorta y sus ramas pueden
ms corto posible. En la valoracin del sndrome ar- verse desde cualquier punto con una calidad de
tico agudo esto es esencial. imagen superior a la de la aortografa clsica.
La valoracin de la aorta con RM debe incluir el Si es necesario, el estudio puede completarse con
estudio de su morfologa y de su funcin (fig. 1). Pa- la valoracin de la vlvula artica y del resto de vl-
ra el estudio de la morfologa se emplear el espn vulas cardacas, de las dimensiones de las cmaras
eco potenciado en T1 que es una tcnica en la que cardacas, de la funcin ventricular y del espacio pe-
la sangre no da seal y, por tanto, las paredes de la ricrdico.
aorta se muestran con nitidez 1. Generalmente, se
harn unos cortes axiales y sagitales, y, en alguna
ocasin, coronales que incluirn los troncos supra- SNDROME ARTICO AGUDO
rticos y la aorta abdominal cuando sea necesario.
Es conveniente, obtener un corte sagital oblicuo pa- El trmino sndrome artico agudo ha sido re-
ra visualizar la aorta ascendente, el cayado y la aor- cientemente acuado 3, 4 y engloba a la diseccin
ta descendente torcica en una sola imagen. La tc- artica clsica, el hematoma intramural y la lcera
nica de espn eco ofrece una alta resolucin espa- artica. Las tres entidades, si bien pueden tener una
37
J. A. SAN ROMN, J. M. SIERRA y F. FERNNDEZ-AVILS
Figura 1.A) Tcnica de espn eco. Corte sagital oblicuo en el que se observa una aorta ascendente, cayado y aorta descendente
normales; B) Tcnica de gradiente eco empleada para el mismo corte.
etiologa y unas caractersticas morfolgicas dife- pueden existir puntos de comunicacin que no son
rentes, tienen un curso clnico y un pronstico si- puertas de reentrada sino que se forman al separar-
milar. El inters prctico de englobar a estas aor- se el colgajo del resto de la pared artica en las zo-
topatas en un nico sndrome radica en que ante nas correspondientes al origen de las arterias inter-
un paciente con dolor artico y caractersticas cl- costales y lumbares. El estudio de la diseccin ar-
nicas compatibles la actitud diagnstica no debe tica con RM debe incluir los siguientes aspectos 1: 1)
encaminarse exclusivamente a descartar disec- diagnstico de la diseccin, es decir, demostracin
cin artica clsica sino que debe incluir el hema- del colgajo; 2) extensin proximal y distal; 3) de-
toma intramural y la lcera artica. Por otra parte, mostracin de la puerta de entrada; 4) distincin en-
el hematoma intramural es una entidad dinmica tre la luz verdadera y la luz falsa; 5) estudio de la vl-
que puede evolucionar a una diseccin clsica en vula artica; 6) afectacin de las arterias coronarias,
pocas horas y la lcera se acompaa de un he- los troncos supraarticos y otras ramas articas; 7)
matoma intramural en la mayora de los casos. estudio de la funcin ventricular, y 8) valoracin del
derrame pericrdico. Todos estos aspectos son im-
portantes tanto para el pronstico como para la elec-
Diseccin artica clsica cin del tratamiento ms adecuado 6.
El diagnstico de la diseccin artica clsica ra-

dica en la visualizacin del colgajo que, como ha si- Demostracin del colgajo
do demostrado 5, no es medial sino intimomedial. Es-
te separa la luz verdadera de la luz falsa. En la ma- Poco despus de su introduccin en la clnica,
yora de los casos existe una puerta de entrada, ge- se demostr que los cortes axiales realizados con
neralmente perpendicular al eje largo de la aorta, espn eco visualizaban con claridad el colgajo 7
que ha originado la diseccin por donde penetra la que es una estructura lineal con una intensidad de
sangre cuya presin forma la luz falsa. La puerta de seal media que separa dos zonas sin seal que
entrada suele situarse en la aorta ascendente o en corresponden a las luces verdadera y falsa. El gra-
la porcin proximal de la aorta descendente. Aunque diente eco, igual que el estudio con gadolinio,
muchos pacientes tienen una puerta de reentrada en muestra el colgajo como una lnea de baja intensi-
la zona distal de la diseccin, sta difcilmente se ob- dad de seal que separa dos zonas de alta inten-
serva con las tcnicas de imagen actuales. Tambin sidad de seal, las luces verdadera y falsa (fig. 2).

RESONANCIA MAGNTICA EN LAS ENFERMEDADES DE LA AORTA
ne una pared externa ms gruesa. Debido a que

la velocidad de la sangre es menor en la luz falsa,
sta tiene una intensidad de seal menor en el eco
de gradiente y mayor en el espn eco. En algunas
ocasiones se observan membranas que van des-
de la pared externa de la luz falsa hasta el colga-
jo y que identifican a la luz falsa 8. Si el flujo en la
luz falsa es lento la seal es de intensidad media
en las imgenes de espn eco y baja en el gra-
diente eco y puede ser muy difcil de distinguir de
un trombo. Generalmente, en el gradiente eco la
seal es cambiante si se trata de flujo lento. Para
distinguir el flujo lento del trombo puede ser ne-
cesario administrar gadolinio que aumenta la se-
al si se trata de flujo y no cambia la seal del
trombo.
Figura 2.Diseccin de aorta. Tcnica de gradiente eco. Se ob-
serva el colgajo en la aorta ascendente, cayado y aorta descen-
dente. Estudio de la vlvula artica
Es importante conocer la existencia, severidad y

causa de la insuficiencia artica. Si bien todo ello
No debe confundirse el colgajo con el tronco bra- puede hacerse con RM, se requiere mucho tiempo
quioceflico venoso que es anterior al cayado, ni pues hay que hacer unos cortes transversales y
con el receso pericrdico superior situado alrede- longitudinales de la aorta, un mapa de velocidad
dor de la aorta ascendente. y un clculo del volumen de eyeccin del ventr-
culo izquierdo. En general, no se incluye en la va-
loracin del sndrome artico agudo dado que se
Extensin proximal y distal puede hacer de manera rpida con la ecocardio-
grafa.
Una vez diagnosticada la diseccin es esencial
saber con exactitud dnde empieza y dnde ter-
mina pues es el factor principal en el pronstico y Afectacin de las arterias coronarias,
en la eleccin del tratamiento. Para ello, debe se- los troncos supraarticos y otras ramas articas
guirse el colgajo proximal y distalmente hasta don-
de desaparezca. El origen de las arterias coronarias, los troncos
supraarticos y las ramas abdominales de la aor-
ta suelen verse con claridad en las secuencias de
Demostracin de la puerta de entrada espn eco y en el estudio con gradiente eco por lo
que la RM es una tcnica ideal para valorar la re-
Se caracteriza por la discontinuidad localizada lacin de esos vasos con la diseccin. Puede ocu-
del colgajo. Generalmente es perpendicular al eje rrir que los vasos estn disecados o que salgan de
largo de la aorta por lo que los planos axiales sue- la luz falsa. La aortografa tras la inyeccin de ga-
len ser los que mejor visualizan la puerta de en- dolinio ha demostrado su utilidad en la valoracin
trada y suele localizarse en la aorta ascendente del rbol vascular en la diseccin artica 9.
unos centmetros por encima de la vlvula artica
o en el comienzo de la aorta descendente inme-
diatamente distal a la arteria subclavia izquierda. Estudio de la funcin ventricular
Debido a que la velocidad de la sangre puede au-
mentar a ese nivel, el gradiente eco puede mos- La funcin ventricular tiene un gran impacto so-
trar una ausencia de seal. bre el pronstico de los pacientes en el caso de
que sean operados. En general, la funcin global
est conservada. El mayor inters de valorar la
Distincin entre la luz verdadera y la luz falsa funcin ventricular en pacientes con sndrome ar-
tico agudo radica en que la presencia de altera-
La luz verdadera aumenta de tamao en la ss- ciones segmentarias de la contractilidad hace sos-
tole, suele ser ms pequea que la luz falsa y tie- pechar que la arteria coronaria que irriga la zona

tensidad de la seal diferente de la de la pared

artica y que depende de la edad del hematoma
(fig. 3). El gradiente eco y la aortografa con ga-
dolinio demuestran la ausencia de flujo en el inte-
rior del hematoma. Aunque no se ha estudiado en
profundidad, la intensidad de la seal en el hema-
toma intramural vara con el tiempo. As, se ha vis-
to que en los primeros das es intermedia en las
secuencias de espn eco y de gradiente eco y que
tiende a aumentar con el tiempo 11. Se ha sugerido
que el mantenimiento de una intensidad interme-
dia de la seal es indicativo de hemorragia activa
y predice una mala evolucin clnica 11. Segn la
intensidad de la seal en las secuencias poten-
ciadas en T1 y en T2, se han identificado en la he-
morragia cerebral cinco patrones diferentes que
se corresponden con el tiempo transcurrido desde
Figura 3.Tcnica de espn eco. Corte axial. Se observa un he-
matoma intramural de la aorta ascendente. el inicio de la hemorragia 15. Tericamente sera po-
sible, por tanto, conocer con exactitud la edad del
hematoma y distinguir entre hematoma intramural
y trombo mural en un aneurisma o luz falsa trom-
afectada est comprometida. En el caso de que no bosada en una diseccin crnica. No hay, sin em-
se diagnostique un sndrome artico agudo, es in- bargo, ningn estudio sobre la evolucin del he-
dicativa de que el paciente tiene un sndrome co- matoma intramural con RM.
ronario agudo.
lcera penetrante artica

Valoracin del derrame pericrdico
La lcera penetrante artica se define como una
La presencia de derrame pericrdico en una di- ulceracin de una lesin arteriosclertica que atra-
seccin de la aorta ascendente puede ser secun- viesa la capa elstica interna y llega hasta la capa
daria a la rotura de la luz falsa en el saco pericr- media artica 3, 16. Esta lesin puede acompaarse
dico o a la sufusin de sangre desde la luz falsa. de hematoma intramural alrededor. La lcera puede
En cualquier caso, es un signo de mal pronstico. evolucionar y formar un aneurisma, puede romper la
En las primeras 24 horas se caracteriza por una adventicia y provocar una rotura artica que si que-
densidad media en el espn eco y alta en el gra- da contenida dar lugar a un pseudoaneurisma y, fi-
diente eco. Si la intensidad de seal es baja y al- nalmente, puede dar lugar a una diseccin clsi-
ta, respectivamente, el derrame no ser hemtico. ca 3, 16. Son lesiones localizadas que se sitan fre-
cuentemente en la aorta torcica descendente. En la
RM se ha observado que la lcera puede acompa-
Hematoma intramural artico arse de hematoma intramural localizado o que
abarca toda la aorta descendente que se caracteri-
El hematoma intramural artico se define como za por un aumento de la intensidad de la seal en
una diseccin sin puerta de entrada. Suele tener las imgenes potenciadas en T1 y en T2 17.
forma semilunar aunque en ocasiones afecta a to-
da la circunferencia artica. La falsa luz es origi-
nada por una hemorragia en la media que es divi- DISECCIN ARTICA CRNICA
dida en dos partes. La hemorragia queda conteni-
da por la adventicia y la ntima. En algunos casos En los pacientes que no han sido operados es
hay sangre lquida en el interior y el colgajo pue- esencial un seguimiento continuo de su enferme-
de ser visto 10. Es caracterstico el comportamien- dad. Con el tiempo la luz falsa puede dilatarse da-
to dinmico del hematoma que puede evolucionar do que sus paredes son incompletas y, por tanto,
en horas hacia una diseccin clsica 10-13. Su pro- ms dbiles. La rotura de la luz falsa es la causa
nstico depende de la localizacin y es similar al ms frecuente de muerte en la diseccin crnica 18.
de la diseccin clsica 14. Tambin puede trombosarse completamente con lo
En la RM se observa un engrosamiento semilu- que este riesgo desaparece pero el proceso trom-
nar o redondeado de la pared artica con una in- btico podra ocluir alguna rama artica o provocar

calizacin, la experiencia del equipo quirrgico y la

patologa acompaante como el sndrome de Mar-
fn 21. La RM es una tcnica ideal debido a la alta ca-
lidad de la imagen y la reproducibilidad de la explo-
racin. Para caracterizar el aneurisma se utiliza el es-
pn eco en los cortes axial, coronal y sagital. Es sen-
cillo identificar el trombo mural como una zona semi-
lunar de densidad intermedia y diferente a la de la luz.
El gradiente eco y la aortografa con contraste, si que-
dan dudas, completan el examen al permitir valorar la
relacin del aneurisma con las ramas articas 2, 9.
VALORACIN POSTOPERATORIA
La ciruga de la aorta es compleja y produce

unos cambios anatmicos que no deben ser con-
fundidos con alteraciones patolgicas que pueden
requerir una nueva ciruga. Habitualmente se utili-
za una prtesis que se conecta de forma trmino-
terminal a las porciones proximal y distal de la aor-
ta nativa. En ocasiones se deja la pared nativa de
la aorta alrededor del tubo protsico para conte-
ner la hemorragia en el caso de que se produzca.
Si es necesario sustituir la vlvula artica se inclu-
ye una prtesis artica en la porcin proximal del
tubo protsico. Cuando el tubo se coloca en la
porcin proximal de la aorta ascendente existen
varios procedimientos para la reconexin de las
arterias coronarias a la prtesis.
La existencia de un hematoma alrededor del tubo
protsico en los das posteriores a la ciruga es la
norma (fig. 4). Si no se reabsorbe, con el tiempo pue-
de permanecer estable o comprimir la prtesis y pro-
vocar una estenosis supraartica 22. La demostracin
de flujo por fuera del tubo protsico es diagnstico
Figura 4.En esta imagen oblicua sagital puede observarse el de pseudoaneurisma (tambin llamado falso aneu-
hematoma alrededor del tubo protsico que ha sido colocado en risma) y debe considerarse como algo patolgico 23.
la aorta ascendente.
La fuga de sangre se produce en las zonas de su-
tura, generalmente en la sutura de las arterias coro-
narias al tubo protsico. Sin embargo, algn autor ha
una estenosis supraartica 19. La RM es una tcnica observado con RM la existencia de flujo alrededor de
ideal en el seguimiento de estos pacientes tanto pa- la prtesis que ha permanecido largo tiempo en pa-
ra controlar el tamao de la aorta como para valo- cientes asintomticos 24. No debe olvidarse, por su-
rar la trombosis y posible afectacin de las ramas 20. puesto, el estudio de la luz falsa que permanece dis-
tal al tubo protsico en casi todas las disecciones
pues, de la misma manera que en la diseccin cr-
ANEURISMA ARTICO nica, puede dilatarse y romperse.
Varios autores han demostrado la capacidad de
Los pacientes con aneurismas de la aorta deben la RM para estudiar a los pacientes que han sido
ser controlados peridicamente. Valorar el tamao del operados de una diseccin o un aneurisma arti-
aneurisma y la relacin con las ramas articas es co 25-28. Se considera que un engrosamiento de
esencial y en el caso de que se superen determina- hasta 10 mm alrededor del tubo protsico repre-
das medidas est indicada la ciruga pues el riesgo senta un hematoma que puede permanecer en el
de rotura es superior al de la ciruga. La indicacin tiempo 27, 28. Un engrosamiento mayor de 10 mm
quirrgica se establecer en base a la medida del suele acompaarse de dehiscencia de alguna su-
aneurisma, pero habr que considerar tambin la lo- tura y escape de la sangre fuera de la luz vascu-

lar 27, 28. La RM es ideal para el diagnstico morfo- en la zona del ligamento arterioso inmediatamente
lgico de los pseudoaneurismas 27-29 y se ha visto despus del origen de la arteria subclavia izquier-
que la heterogeneidad en la intensidad de la seal da. Si la coartacin es severa se desarrolla una
alrededor del tubo artico sugiere su presencia 28. red de vasos colaterales que conecta los vasos
Tambin se ha demostrado la utilidad de la admi- que se originan en la aorta antes de la coartacin
nistracin de contraste magntico para detectar el con los que se originan despus de la coartacin.
origen del escape de sangre 28. Finalmente, otro Aunque la forma habitual de valorar la severidad
hallazgo frecuente es la dilatacin de la aorta dis- de una coartacin artica se basa en la medicin
tal al tubo protsico 25. de la velocidad a travs de la obstruccin, debe
tenerse en cuenta que cuanto ms desarrollados
estn los vasos colaterales, lo cual indica que la
ATEROMATOSIS ARTICA coartacin es severa, menor ser la velocidad a
travs de la coartacin. Adems, la cantidad de
El inters en demostrar placas de ateroma en la flujo colateral es esencial para planear la ciruga y
aorta radica en varios aspectos. Por una parte, evitar la isquemia de la mdula espinal. Por tanto,
existe una relacin independiente entre la pre- es importante disponer de algn mtodo que pue-
sencia de ateromatosis en la aorta y los acciden- da valorar este aspecto. El espn eco 36 y el gra-
tes emblicos cerebrales y perifricos 30. Adems, diente eco 37 caracterizan la morfologa de la coar-
es un marcador de enfermedad coronaria 31. Por tacin de forma adecuada. Se ha demostrado tam-
ltimo, se ha observado que la presencia de pla- bin una buena correlacin entre la medicin de la
cas en la aorta aumenta la probabilidad de un ac- velocidad con ecocardiografa-Doppler y con ma-
cidente emblico durante el cateterismo carda- pas de velocidad de RM 38, 39. La ventaja adicional
co 32 y la ciruga cardaca 33. Aunque la tcnica de la RM es que puede valorar la cantidad de flu-
ms empleada para el diagnstico de ateromato- jo colateral. Se ha visto que en pacientes con co-
sis artica ha sido la ecocardiografa transesof- artacin artica severa el flujo de la aorta torcica
gica, la RM tiene la ventaja terica de que exa- distal es mayor que el flujo en la aorta inmediata-
mina en profundidad la aorta abdominal y la por- mente anterior a la coartacin (ver pgina 34, fi-
cin distal de la aorta ascendente que no pueden gura 8). La diferencia, que debe corresponder te-
verse con ecocardiografa transesofgica. Re- ricamente al flujo recibido por los vasos intercos-
cientemente se ha visto que la RM puede valorar tales, tiene una excelente correlacin con el gra-
la composicin de la placa combinando secuen- diente clnico y con el porcentaje de estenosis 39.
cias potenciadas en T1, en T2 y con densidad Otra forma de valorar los vasos colaterales es me-
protnica 34. diante la angiografa con RM 40. En los pacientes
que han sido operados hay que valorar no slo la
morfologa, la velocidad y el flujo a travs de las
ENFERMEDADES CONGNITAS colaterales sino tambin la existencia de aneuris-
mas que con relativa frecuencia pueden formarse
Dado que la RM es ideal para el estudio de la por lo que la RM es esencial 41.
morfologa de los grandes vasos y de su relacin
con otras estructuras anatmicas, es de gran utili-
dad en el diagnstico de las anomalas del arco COMPARACIN DE LAS TCNICAS
artico 35. La malformacin ms frecuente consiste DIAGNSTICAS
en que la arteria subclavia derecha se origina a la
izquierda del arco artico y sigue un recorrido pos- Adems de la RM, otras tcnicas diagnsticas
terior al esfago y hacia la derecha. Suele ser asin- tienen una alta capacidad diagnstica en la pato-
tomtica y se reconoce de forma accidental. Ra- loga artica. Estas son la ecocardiografa trans-
ramente produce compresin esofgica. Tambin esofgica (ETE), la tomografa computadorizada
puede ocurrir que la arteria subclavia izquierda se (TC) y la angiografa convencional 42. Clsicamente
origine a la derecha del arco artico. Otra anoma- esta ltima ha sido considerada el patrn oro. El
la congnita relativamente frecuente es el arco alto rendimiento diagnstico de las otras tcnicas
artico derecho que se asocia habitualmente a junto con el carcter invasivo y la radiacin a la que
otras cardiopatas congnitas, principalmente a la es sometido el paciente han hecho que apenas se
tetraloga de Fallot. Finalmente, el doble arco ar- utilice en el momento actual excepto en situaciones
tico se acompaa de sntomas en muchos casos concretas. Los resultados de la ETE son excelentes
al comprimir la trquea y el esfago. (fig. 5) si bien debe reconocerse que es depen-
La coartacin artica se caracteriza por una diente del operador y que en el estudio de la aorta
obstruccin de la aorta localizada generalmente tiene la desventaja de que el bronquio principal de-

Tabla I Comparacin de diferentes tcnicas en el

diagnstico y seguimiento de la patologa
artica
RM ETE TC ANG
Sndrome artico agudo ++ +++ ++ ++

Diseccin artica crnica +++ +++ +++
Aneurisma artico +++ +++ +++ ++
Valoracin postoperatoria +++ ++ ++
Ateromatosis artica ++ +++ ++
Coartacin artica +++ ++ ++
comparan las diversas tcnicas en el diagnstico

de la patologa artica.
En el diagnstico del sndrome artico agudo las
cuestiones mencionadas deben primar a la hora
de decidir cul tcnica debe ser empleada. Aun-
que algn estudio sugiere que la RM es superior a
la ETE y a la TC en el diagnstico de la diseccin
artica 43, 44, la mayora de los autores consideran
que el rendimiento diagnstico es similar 6, 42, 45, 46.
La tcnica de eleccin es la ETE 6, 42, 45 porque ofre-
ce toda la informacin necesaria que incluye la lo-
calizacin de la diseccin, del hematoma intramu-
ral o de la lcera artica y el estado de la vlvula
artica en muy poco tiempo. De no estar disponi-
ble habra que combinar un ecocardiograma trans-
torcico con la TC 47 o la RM. Podra tambin op-
tarse por la angiografa convencional aunque de-
Figura 5.Comparacin de la ETE (superior) y la RM (inferior) be tenerse presente que con una angiografa nor-
en un paciente con diseccin de aorta. Las imgenes han sido mal no puede excluirse el diagnstico de hemato-
obtenidas al mismo nivel y corresponden a un punto de comu- ma intramural 48.
nicacin. La luz verdadera y el flujo a travs del punto de co-
municacin corresponden al color en la ETE y a la ausencia de En la diseccin artica crnica, el aneurisma
seal en la RM. artico y la valoracin postoperatoria la ETE, la TC
y la RM ofrecen un rendimiento similar. Pocos es-
tudios comparan las tcnicas 20, 24 pero dadas las
ventajas de la RM que ya se han comentado pre-
recho impide la visualizacin de la porcin distal de viamente creemos que debe ser considerada el
la aorta ascendente. La TC exige radiar al pacien- mtodo de eleccin para el diagnstico y, sobre
te y, para el diagnstico de la patologa artica, re- todo, el seguimiento de estas patologas.
quiere la inyeccin de contraste yodado intraveno- Todos los estudios en los que se demuestra una
so. La RM no radia al paciente, no requiere la utili- relacin entre el embolismo central y perifrico y la
zacin de contraste (si se utiliza es no yodado) y ateromatosis artica han sido hechos con ETE por
permite una visualizacin completa de la aorta. lo que debe considerarse el mtodo de eleccin en
Adems, ofrece una altsima calidad de la imagen el estudio de la ateromatosis artica. Sin embargo,
que es independiente del operador. Sus inconve- es cuestin de tiempo que se hagan estudios con la
nientes fundamentales son que no puede hacerse RM y parece lgico pensar que los resultados se-
a la cabecera del enfermo ni en pacientes intuba- rn, al menos, similares a los obtenidos con ETE.
dos, que el tiempo necesario para hacer un examen Finalmente, el diagnstico y la valoracin de la
completo es mayor que el de la ETE o la TC y que severidad de la coartacin de aorta se hace de
no puede hacerse en pacientes con marcapasos u forma sencilla con la ecocardiografa transtorci-
otros materiales ferromagnticos. En la tabla I se ca. La RM debera complementar el diagnstico

para valorar con precisin la morfologa y la canti- 19. Vilacosta I, San Romn JA, Aragoncillo P y cols.: Supraval-
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Cardio-RM en el estudio
de las cardiopatas congnitas
M. T. Subirana, S. Pujadas y X. Borrs
Servicio de Cardiologa. Hospital de Sant Pau. Barcelona.
La cardio-RM es una tcnica de imagen de gran venosas, las conexiones aurculo-ventriculares y

utilidad en el estudio de las cardiopatas congni- ventrculo-arteriales, la posicin de los grandes
tas 1-3, sobre todo en: 1) aquellos casos en que la vasos, etc. Es lo que se denomina anlisis seg-
ventana ecocardiogrfica puede ser deficiente, mentario del corazn. Parte de esta informacin
como suele ocurrir en los pacientes adolescentes puede obtenerse fcilmente a travs de una ra-
y adultos, especialmente despus de ciruga 4, y 2) diografa de trax, o incluso de un electrocardio-
cuando la anomala se localiza a nivel de estruc- grama, pero la mayora de datos requieren, como
turas vasculares extracardacas. Comparte con la mnimo, de la prctica de una ecocardiografa y/o
ecocardiografa el ser una tcnica no invasiva que cardio-RM.
proporciona secciones tomogrficas de alta reso-
lucin, pero a diferencia de sta, no tiene proble-
mas de ventana (ausencia de interferencia con ai- ESTUDIO DEL SITUS AURICULAR
re o hueso), y puede obtener imgenes en cual- Y DE LAS CONEXIONES VENOSAS
quier plano ortogonal u oblicuo.
Existen distintas modalidades de la tcnica de En primer lugar se debe indicar la posicin del
cardio-RM. Las ms habituales son la denominada corazn dentro del trax (levocardia, dextrocardia
espn eco que proporciona imgenes tomogrficas o mesocardia) (fig. 1), lo que fcilmente puede ob-
estticas de alta resolucin, y la gradiente eco que tenerse con una cardio-RM. El siguiente paso es
ofrece la posibilidad de estudios dinmicos, a la identificar cada aurcula. La aurcula morfolgica-
vez que permite la visualizacin de fenmenos de mente derecha se caracteriza por poseer un apn-
turbulencia sangunea, que se reconocen a travs dice auricular de forma triangular y con una am-
de la caracterstica imagen de ausencia de se- plia base de conexin al resto de la cavidad; en
al, dentro de la intensa seal procedente de la cambio, la aurcula morfolgicamente izquierda es
sangre, cuando el flujo es laminar. Un tercer m- de paredes ms lisas y posee un apndice auri-
todo, til tambin en el campo de las cardiopatas cular ms estrecho y digitiforme. Cuando la aur-
congnitas, pero que no forma parte del software cula morfolgicamente derecha est situada a la
de muchos equipos, es el de mapeo de fase de derecha se cataloga de situs solitus, mientras
velocidades, a travs del cual es posible cuantifi- que cuando es la auricula morfolgicamente iz-
car la velocidad del flujo y calcular el correspon- quierda la que est situada a la derecha se habla
diente gradiente en un punto determinado, as co- de situs inversus (fig. 1). Cuando la morfologa
mo, ante la presencia de un cortocircuito izquier- de ambas aurculas es similar (morfolgicamente
da-derecha, determinar el flujo pulmonar y sist- derechas o izquierdas), se denomina situs ambi-
mico y cuantificar el Qp:Qs. guus, enfrentndonos a una situacin de isome-
rismo auricular (derecho o izquierdo, respectiva-
mente). La cardio-RM permite identificar las cavi-
ESTUDIO SEGMENTARIO DE LAS dades auriculares y por lo tanto catalogar el tipo
CARDIOPATAS CONGNITAS de situs, lo que puede ser reforzado a travs del
anlisis de la morfologa de los bronquios princi-
Para el estudio de una cardiopata congnita, pales y la identificacin de cada bronquio princi-
especialmente cuando es compleja, es necesario pal, como morfolgicamente derecho (se divide en
seguir un cierto orden, situar el corazn dentro del tres ramas), o morfolgicamente izquierdo (dos ra-
trax, describir el situs cardaco, las conexiones mas), algo imposible para la ecocardiografa. Ms
46
M. T. SUBIRANA, S. PUJADAS y X. BORRS
an, como consecuencia de su amplio campo de

visin puede identificar el situs abdominal, ge-
neralmente concordante con el situs torcico 5.
El drenaje venoso sistmico, en particular el de
la vena cava inferior (VCI) puede complementar el
estudio del situs auricular. La VCI, habitualmente
est situada a la derecha de la columna vertebral
y drena a la aurcula morfolgicamente derecha,
situada a la derecha, lo que corresponde al situs
solitus. En el situs inversus, la VCI se sita a la iz-
quierda de la columna vertebral (fig. 2) y drena a
una aurcula morfolgicamente derecha, situada a
la izquierda. En el situs ambiguus, y dentro del
contexto de un sndrome de poliasplenia, las ve-
nas suprahepticas suelen drenar directamente a
la cavidad auricular. Dicho sndrome se caracteri-
za por isomerismo auricular izquierdo, hgado cen-
tral, mltiples bazos e interrupcin de la VCI, con
continuacin del retorno venoso abdominal a tra-
vs del sistema de la vena cigos o hemicigos.
En el situs ambiguus asociado a un sndrome de
asplenia, las dos aurculas son morfolgicamente
derechas, el hgado est situado en el centro y no
existe bazo, soliendo estar la aorta y la VCI situa-
das al mismo lado de la columna vertebral, con la
VCI en posicin anterolateral. La cardio-RM, utili-
zando cortes axiales, coronales y sagitales permi-
te ver el trayecto y drenaje de la VCI, pudiendo ser
de gran ayuda para el diagnstico del tipo de si-
tus, aparte del de las anomalas del drenaje veno-
so sistmico.
Otra anomala relativamente frecuente del dre-
naje venoso sistmico, es la existencia de una ve-
na cava superior (VCS) izquierda persistente, ha-
bitualmente desembocando en un seno coronario
dilatado. La cardio-RM permite con facilidad su
diagnstico. Ciertamente, la deteccin de un seno
coronario dilatado, debe sugerir, en primer lugar,
el diagnstico de persistencia de una VCS iz-
quierda, pero puede tambin ser expresin de
otras patologas, como un drenaje venoso pulmo-
nar anmalo o una fstula arterio-venosa, en ambos
casos drenando a dicho seno; ello, sin olvidar
aquellas cardiopatas que comportan una presin
auricular derecha elevada, y en consecuencia dan
lugar a un seno coronario dilatado.
En cuanto a las anomalas del drenaje venoso
pulmonar, existen distintos tipos, segn estn in-
volucradas algunas o todas las venas pulmonares
(parcial o total), y dependiendo de la zona de dre-
naje (a la aurcula derecha, a la VCS, a la VCI, al
seno coronario,...) (fig. 3). La cardio-RM, tanto a
travs de la tcnica de espn eco, como de la gra-
diente eco es muy til en el diagnstico de dicha
anomala, siendo su sensibilidad muy superior a la
de la ecocardiografa (95% versus 38%) e incluso
superior a la de la angiografa (69%) 6. Habitual-

RESONANCIA MAGNTICA EN EL ESTUDIO DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Figura 1.Paciente afecto de una cardio-

pata congnita compleja tipo transposi-
cin corregida de los grandes vasos. Un
corte axial nos muestra: 1) corazn situado
a la derecha (dextrocardia) con pex diri-
gido tambin a la derecha, 2) apndice au-
ricular digitiforme a la izquierda, caracteri-
zando a la aurcula como morfolgicamen-
te izquierda y, 3) insercin septal (flecha)
de la vlvula aurculo-ventricular situada a
la izquierda ms cerca del pex que la de
la derecha, indicando que se trata de una
vlvula aurculoventricular morfolgica-
mente derecha, lo que identifica a dicho
ventrculo como morfolgicamente dere-
cho, existiendo pues, una discordancia
atrioventricular. L: marcador que identifica
el lado izquierdo del paciente.
mente basta con los cortes axiales, pero en algu- los planos axiales un defecto en la pared lateral de
nos casos, se debe recurrir a los coronales. la VCS, una imagen que ha sido descrita como sig-
Un tipo de drenaje venoso pulmonar anmalo no del anillo roto 7.
parcial es el que se suele observar asociado a una En el drenaje venoso pulmonar anmalo total,
comunicacin interauricular tipo seno venoso, ca- las cuatro venas pulmonares acostumbran a con-
val superior, en donde la vena pulmonar superior fluir en un colector comn que puede desembocar
derecha drena a la aurcula derecha, o a la vena a nivel de alguna estructura supradiafragmtica
cava superior; en este ltimo caso se observa en (intracardaca o extracardaca) o a nivel infra-
Figura 2.Paciente con cardiopata cong-

nita compleja. Plano coronal en el que se
observa la vena cava inferior (muy dilatada)
(*), situada a la izquierda de la columna ver-
tebral, drenado a una aurcula situada a la
izquierda, y la aorta situada a la derecha,
sugiriendo el diagnstico de situs inversus.

Figura 3.Secuencia gradiente eco en un

plano coronal que muestra un drenaje ve-
noso pulmonar derecho anmalo a la au-
rcula derecha (flecha), cerca de la unin
con la vena cava inferior, en un paciente
con sndrome de la cimitarra. Ntese, asi-
mismo, una vena pulmonar izquierda (*)
drenando a la aurcula izquierda.
diafragmtico (VCI o sistema porta). Como ejem- dada la amplitud de campo visualizado, puede
plo de estructuras intracardacas tenemos el dre- proporcionar la informacin necesaria para el
naje del colector comn en el seno coronario o en diagnstico; no obstante, puesto que la sintoma-
la aurcula derecha, mientras que a nivel extracar- tologa suele iniciarse precozmente, en etapa neo-
daco, el drenaje puede realizarse a la VCS, la ve- natal, el diagnstico suele realizarse con la ayuda
na cigos, la vena innominada, o a una VCS iz- de la ecocardiografa. La cardio-RM es ms til en
quierda persistente. En los drenajes infradiafrag- el control postquirrgico de estos pacientes, los
mticos acostumbra a existir obstruccin a lo lar- cuales, con una frecuencia relativamente alta (5-
go de la va de drenaje, con la consiguiente hi- 20% de los casos) 8, requerirn una reintervencin,
pertensin venosa pulmonar. En cualquiera de los por lesin residual o por obstruccin del retorno
casos, incluso en los ms complejos, la cardio-RM, venoso pulmonar 9.
Figura 4.Paciente con cardiopata congnita tipo doble salida ventricular derecha. (A) Plano axial mostrando el doble infundbulo
ventricular derecho (flechas). (B) Plano paralelo pero superior al previo, mostrando la disposicin normal de los grandes vasos, con
tronco arterial pulmonar (identificado a travs de su bifurcacin) a la izquierda (flecha), abrazando a la aorta.

Figura 5.Paciente con una CIA tipo seno venoso caval superior. (A) Secuencia spin-echo en un plano axial que pone de manifiesto
la existencia de un defecto en la porcin alta del tabique interauricular (flecha). (B) La secuencia en gradient-echo permite constatar
la presencia de flujo a travs del mismo.
CONEXIONES AURCULO- Las secuencias espn eco son las ms tiles pa-
VENTRICULARES ra estudiar la conexin aurculo-ventricular, de-
bindose, en ocasiones, ante anomalas comple-
La identificacin de los ventrculos se realiza en jas, recurrir a planos especiales, con distintas obli-
base a su morfologa y a la de las vlvulas aurcu- cuidades. Cabe citar que con la cardio-RM puede
lo-ventriculares que le corresponden. La vlvula resultar difcil la visualizacin de los velos valvula-
tricspide se inserta en el tabique interventricular res, los cuales dada su delgadez y gran movilidad,
ms cerca del pex que la vlvula mitral; dicho no siempre son perfectamente identificados con
signo es de gran valor, dado que la vlvula trics- dicha tcnica; as pues para el estudio de la mor-
pide forma parte siempre del ventrculo morfolgi- fologa y patologa propia de las vlvulas aurculo-
camente derecho que, a su vez, suele mostrar una ventriculares (prolapso, degeneracin mixoide,
forma triangular, con trabeculacin gruesa de sus cleft, etc.) se debe recurrir a la ecocardiografa,
paredes y con la caracterstica banda moderado- si bien la tcnica gradiente eco permite la valora-
ra situada cerca del pex. El ventrculo izquierdo cin de las regurgitaciones valvulares.
presenta una forma elptica y la trabeculacin de
sus paredes es ms fina. La cardio-RM permite
identificar dichos rasgos anatmicos y en conse- CONEXIONES VENTRCULO-ARTERIALES
cuencia permite catalogar a cada ventrculo como
de morfolgicamente derecho o izquierdo. La cardio-RM es muy superior a la ecocardio-
As pues, si con la cardio-RM es posible la iden- grafa en la visualizacin de los grandes vasos,
tificacin de las aurculas y de los ventrculos, l- tanto en su origen como en su trayecto, permitien-
gicamente, no existirn problemas para definir el do fcilmente su identificacin, independiente-
tipo de conexin aurculo-ventricular, ya sea con- mente de la posicin que ocupen en el trax. Ello
cordante (conexin normal), discordante (la aur- hace que dicha tcnica sea extraordinariamente
cula morfolgicamente derecha se conecta con un til en el estudio de la conexin ventrculo-arterial,
ventrculo morfolgicamente izquierdo y la aurcu- tanto si es concordante (conexin normal), como
la morfolgicamente izquierda conecta con un discordante (aorta naciendo del ventrculo morfo-
ventrculo morfolgicamente derecho) (fig. 1) o lgicamente derecho y pulmonar originndose del
ambigua (situacin de isomerismo auricular). Asi- ventrculo morfolgicamente izquierdo), como do-
mismo, no ser difcil constatar la existencia de ble salida (ya sea del ventrculo morfolgicamente
otros tipos de conexin aurculo-ventricular, como derecho o izquierdo), o salida nica. Asimismo, la
la doble entrada ventricular, en la que las dos au- cardio-RM permite valorar el tamao tanto de la
rculas conectan con una sola cavidad ventricular aorta como de las arterias pulmonares 10, la exis-
(ventrculo nico) o los casos de atresia tricusp- tencia de posibles estenosis en su trayecto o in-
dea o mitral. cluso la prdida de continuidad de los mismos y,

especialmente, su posicin dentro del trax, lo que El cortocircuito suele ser izquierda-derecha, con
permite diagnosticar fcilmente cuando se en- la consiguiente sobrecarga volumtrica de cavida-
cuentran en posicin de Transposicin, es decir des derechas, que ser ms o menos importante,
con aorta anterior a la pulmonar (D-Transposicin dependiendo del volumen del cortocircuito. La
si se localiza anterior y a la derecha de la pulmo- cardio-RM permite valorar la dilatacin de dichas
nar y L-Transposicin, cuando se localiza en posi- cavidades, as como del tronco arterial pulmonar y
cin anterior y a la izquierda de la pulmonar). ramas principales, pero en la identificacin del de-
La bifurcacin del tronco arterial pulmonar en fecto su utilidad reside especialmente en la visua-
sus dos ramas principales es el dato que se utili- lizacin de las comunicaciones interauriculares ti-
za, tanto en ecocardiografa, como en cardio-RM, po seno venoso (fig. 5), en las que la ecocardio-
para identificar dicho vaso, siendo los planos axia- grafa transtorcica, especialmente en pacientes
les del trax los que mejor proporcionan dicha in- adultos, suele tener ms problemas diagnsticos.
formacin (fig. 4), permitiendo, a la vez, observar En estos ltimos casos, la cardio-RM puede ade-
las posiciones relativas de la aorta ascendente ms poner de manifiesto el frecuente drenaje ve-
(habitualmente en posicin posterior y derecha a noso pulmonar anmalo parcial derecho asociado
la arteria pulmonar) y de la aorta descendente, a las CIA de tipo caval superior. La cardio-RM per-
que en condiciones normales discurre a la iz- mite tambin visualizar los defectos situados en el
quierda de la columna vertebral. Los planos coro- tercio inferior del tabique (tipo ostium primum) 11,
nales suelen ser tiles para el estudio de la aorta pero en la CIA tipo ostium secundum, dado que la
ascendente y los troncos supraarticos y los sagi- membrana de la fosa oval es muy fina, si se utili-
tales con cierta oblicuidad para el estudio del ar- za nicamente la tcnica espn eco, puede haber
co artico y su continuacin con la aorta torcica falsos positivos 12. La utilizacin de cine con tcni-
descendente. ca gradiente eco, y la visualizacin del flujo trans-
defecto, es de gran ayuda para confirmar el diag-
nstico. Las tcnicas de anlisis de velocidades
ESTUDIO DE CORTOCIRCUITOS permiten el clculo del flujo pulmonar y sistmi-
co 13, a partir del cual se puede calcular el volu-
En la valoracin de los cortocircuitos debe tener- men del cortocircuito (estimacin del Qp:Qs) 14.
se en cuenta: su localizacin (auricular, ventricular,
grandes vasos, etc.), la morfologa y tamao del de-
fecto que los ocasiona, el sentido y volumen del flu- Comunicacin interventricular (CIV)
jo, y su repercusin sobre el resto de estructuras
cardacas. Los principales cortocircuitos son la co- La CIV consiste en un defecto/orificio en el tabi-
municacin interauricular (cardiopata congnita que interventricular que comunica ambos ventr-
ms frecuente en edad adulta), la comunicacin in- culos. El defecto puede ser ms o menos grande,
terventricular (cardiopata congnita ms frecuente restrictivo o no restrictivo y puede ser nico o ml-
en los nios) y el conducto arterioso persistente, tiple. Segn su localizacin se clasifican en mus-
pero existen muchos otros tipos, como el drenaje culares, perimembranosos (alrededor del septum
venoso pulmonar anmalo, la ventana aortopulmo- membranoso) o subarteriales.
nar, las fstulas arterio-venosas, etc. La cardio-RM con la tcnica espn eco, tanto en
planos axiales como en planos longitudinales que
se alineen con el tabique interventricular, es til
Comunicacin interauricular (CIA) para el diagnstico de los defectos de tamao mo-
derado y grande 15, pero est limitada por su reso-
Consiste en la existencia de un defecto en el ta- lucin para la identificacin de los defectos pe-
bique interauricular, el cual pone en comunicacin queos 16. En estos casos, la tcnica gradiente eco
ambas aurculas. Pueden distinguirse cuatro tipos: con la deteccin de una ausencia de seal (signal
1) CIA tipo ostium secundum (la ms frecuente), void) en el lado derecho del tabique, producida
situada en el tercio medio del tabique, 2) CIA tipo por el flujo turbulento propio del cortocircuito
ostium primum, situada en el tercio inferior del ta- transdefecto, puede hacer el diagnstico.
bique (forma parte de los denominados defectos
atrio-ventriculares), 3) CIA tipo seno venoso, situa-
da cerca de la desembocadura de las venas ca- Defectos aurculo-ventriculares
vas, pudiendo ser caval superior o inferior, y 4) CIA
tipo seno coronario, que es muy poco frecuente, y Se producen como consecuencia de un desa-
consiste en un defecto a nivel del techo del seno rrollo anmalo de los cojines endocrdicos. Se ca-
coronario. racterizan por la asociacin de un defecto a nivel

de septo atrioventricular, junto con anomalas del

piso valvular aurculo-ventricular. Pueden oscilar
desde formas parciales, entre ellas la ms fre-
cuente la CIA tipo ostium primum, a formas com-
pletas, como el canal atrio-ventricular completo
(defecto interauricular, defecto interventricular y
vlvula aurculo-ventricular nica).
Con la tcnica espn eco, utilizando planos axiales
ligeramente oblicuados, puede observarse la tpica
ausencia de desnivel en la insercin de las vlvulas
aurculo-ventriculares, izquierda y derecha, en el
septum interventricular, a la vez que puede catalo-
garse el tamao del defecto 17. No obstante, en la
gran mayora de los casos, dicha informacin puede
obtenerse a travs de un ecocardiograma 2D, de-
bindose reservar la cardio-RM para casos concre-
tos, en la que existan algunas dudas diagnsticas.
As por ejemplo, en pacientes en los que se obser-
ve por ecocardiografa una cierta hipoplasia ventri-
cular, la cardio-RM como consecuencia de su amplio
campo de visin permite una mejor valoracin del ta-
mao de las cavidades, pudiendo ayudar a valorar
las posibilidades quirrgicas.
Persistencia del conducto arterioso

En los nios pequeos, la ecocardiografa 2D-Dop-
pler suele bastar para realizar el diagnstico, pero en
adultos, especialmente cuando cursa con resisten-
cias vasculares pulmonares severamente elevadas y
no existe el tpico cortocircuito sistolodiastlico a ni-
vel del tronco arterial pulmonar (sndrome de Eisen-
menger), el diagnstico ecocardiogrfico puede ser
difcil. Es en estos casos, en los que el conducto sue-
le ser grande, donde la cardio-RM, mediante la tc-
nica espn eco y utilizando planos coronales o sagi-
tales ligeramente oblicuados, puede ser til.
No obstante, debemos hacer nfasis en que, si
el conducto es pequeo, corto, o con trayecto tor-
tuoso, la cardio-RM puede dar lugar a un falso ne-
gativo, no siendo la tcnica de eleccin para el
diagnstico del conducto arterioso persistente.
LESIONES OBSTRUCTIVAS
Nos referiremos nicamente al diagnstico de
las lesiones obstructivas del tracto de salida ven-
tricular derecho, a la estenosis artica subvalvular
y supravalvular, y a la coartacin artica.
Figura 6.Coartacin artica. (A) Plano sagital oblicuado en Obstruccin del tracto de salida del
una secuencia spin-echo T1 que muestra una coartacin larga ventrculo derecho (VD)
tubular (flecha). (B) Imagen de una coartacin artica diafrag-
mtica clsica (flecha) obtenida en una secuencia espn eco T1
en un plano sagital oblicuado. Ntese la hipoplasia del istmo La cardio-RM tiene una gran capacidad para el
artico. anlisis morfolgico del miocardio, permitiendo

A B
Figura 7.Paciente con una tetraloga de Fallot despus de una correccin quirrgica anatmica. (A) Secuencia espn eco T1 en un
plano sagital que muestra una importante dilatacin del ventrculo derecho a nivel del infundbulo y una estenosis pulmonar supraval-
vular (flecha). (B) Plano coronal del mismo paciente mostrando la dilatacin aneurismtica infundibular (flecha).
apreciar con facilidad, la existencia de hipertrofia sulta la valoracin del grado de hipertrofia ventri-
del ventrculo derecho, ya sea difusa, en forma de cular derecha y la constatacin de una dilatacin
bandas, o localizada a nivel del tracto de salida postestentica del tronco arterial pulmonar.
(estenosis pulmonar infundibular) 18. La obstruc- Las estenosis supravalvulares, generalmente en
cin infundibular se suele apreciar mejor en los forma de anillo, pueden localizarse por encima de
cortes coronales estndar o con la oblicuidad ade- la vlvula, a la altura del tronco arterial pulmonar,
cuada para alinearse con el tracto de salida VD. al que proporcionan una morfologa en reloj de
arena, o a la altura de las ramas pulmonares ms
distales, siendo entonces generalmente mltiples.
En este ltimo caso, su visualizacin por cardio-
Estenosis Pulmonar Valvular y RM puede ser difcil.
Supravalvular Con la tcnica gradiente eco es posible detec-
tar la existencia de un flujo de alta velocidad (au-
La cardio-RM no es la tcnica adecuada para sencia de seal) a nivel subvalvular, valvular o su-
determinar la morfologa de la vlvula pulmonar; pravalvular y con el anlisis de velocidades (en los
slo las vlvulas engrosadas, displsicas, con equipos con el software adecuado), es posible de-
apertura muy restringida, pueden ser visualizadas terminar el gradiente, de manera similar a como se
utilizando la modalidad de espn eco. Ms fcil re- calcula con el Doppler convencional.

A B
Figura 8.Paciente con una transposicin completa de los grandes vasos despus de una correccin quirrgica fisiolgica, tipo Mus-
tard. (A) Secuencia espn eco T1 en un plano sagital que nos muestra la posicin anterior de la aorta. En (B) puede comprobarse la
situacin posterior de la arteria pulmonar, con su bifurcacin en dos ramas principales.
Estenosis artica subvalvular y La estenosis supravalvular artica es mucho me-

supravalvular nos frecuente, pudiendo formar parte del sndrome
de hipercalcemia infantil o sndrome de Williams.
Nos referiremos a la obstruccin subvalvular fi- Habitualmente est constituida por un anillo fibro-
ja, la cual puede estar constituida por un rodete fi- so localizado a poca distancia de la vlvula arti-
broso o fibromuscular, o bien ser extensa forman- ca. Para su diagnstico, la cardio-RM, a diferencia
do un autntico tnel a lo largo del tracto de sali- de lo que ocurre con la estenosis subvalvular, es
da. Generalmente, dichas anomalas pueden ser extraordinariamente til (ver pgina 13, figura 6) y
bien estudiadas por ecocardiografa, pero en los superior a la ecocardiografa.
casos con mala ventana, la cardio-RM con tcnica
espn eco y utilizando planos oblicuos similares a
la proyeccin oblicua anterior izquierda de la an- Coartacin artica
giografa, puede ser til para el estudio de la re-
gin subartica, pudiendo proporcionar a la vez En su forma tpica consiste en una constriccin
informacin sobre el grado de hipertrofia ventricu- de la luz artica, segmentaria y localizada al inicio
lar izquierda. La tcnica gradiente eco confirmar de la aorta descendente, por debajo del naci-
el nivel de la obstruccin y de nuevo, el anlisis de miento de la arteria subclavia izquierda. Existen
velocidades permitir el clculo del gradiente. formas atpicas, tanto por su longitud (formas tu-

cientes adolescentes y/o adultos, en los que la

ecocardiografa no siempre proporciona toda la in-
formacin requerida.
A travs de la tcnica espn eco, gradiente eco
y cine, es posible visualizar la lesin, localizarla,
determinar su longitud y grado de estrechez, va-
lorar el dimetro de la aorta pre y postcoartacin
y constatar la presencia de circulacin colateral
(fig. 6) (ver pgina 14, figura 8), lo que junto con
el gradiente externo (diferencia de presin arterial
sistlica entre extremidades superiores e inferio-
res) constituye toda la informacin que se requie-
re previamente a la ciruga. Las mejores secciones
suelen ser la axiales y oblicuas, debindose siem-
pre intentar obtener un plano de seccin alineado
con la zona coartada. Alineaciones incorrectas
pueden dar lugar a falsos positivos o exagerar la
severidad de la obstruccin. Asimismo, dada su
alta resolucin anatmica, la cardio-RM es la ex-
ploracin de eleccin tras la correccin de la ano-
mala, sea cual sea la tcnica empleada: catter-
baln, stent, anastomosis trmino-terminal, parche
de ampliacin, injerto tubulado, etc. Permite no s-
lo valorar la presencia o ausencia de obstruccin
residual, sino detectar posibles complicaciones de
la maniobra teraputica (aneurisma artico, disec-
cin artica, hematoma perioartico).
CARDIOPATAS CONGNITAS
COMPLEJAS
La cardio-RM es extraordinariamente til para el

Figura 9.Paciente con una comunicacin interauricular tipo se-
diagnstico de las cardiopatas congnitas com-
no venoso, despus de la correccin quirrgica anatmica. Se- plejas. Habitualmente, complementa la informa-
cuencia espn eco T1 en un plano sagital poniendo de manifiesto cin obtenida a travs de la ecocardiografa 2D-
la existencia de una obstruccin a nivel del drenaje de la vena ca- Doppler.
va superior (flecha), secundaria a la colocacin del parche para Dada la limitacin de este artculo vamos a limi-
cierre del defecto. Obsrvese la dilatacin de la circulacin ve-
nosa colateral (sistema cigos) (doble flecha), como resultado de tarnos al estudio de la tetraloga de Fallot y de la
la derivacin del flujo venoso caval superior hacia la vena cava transposicin completa de los grandes vasos.
inferior.
Tetraloga de Fallot
bulares), como por su localizacin (a nivel del ca-
yado artico o incluso en aorta abdominal). Espe- Es la cardiopata congnita ciantica ms fre-
cialmente en los adultos suelen acompaarse de cuente por encima de los 2 aos de edad. Se ca-
una importante red de colaterales, que conectan racteriza por la asociacin de: a) comunicacin in-
los territorios proximales con los distales a la co- terventricular subartica amplia; b) dextroposicin
artacin, a travs de las arterias mamarias y/o in- artica; c) estenosis pulmonar infundibular y d)
tercostales. ventrculo derecho hipertrfico. Con frecuencia co-
La cardio-RM, al igual que en otras anomalas existen otras lesiones siendo las ms frecuentes:
del arco artico, es probablemente la tcnica de estenosis pulmonar valvular, estenosis pulmonar
eleccin, tanto para el diagnstico 19 y valoracin de ramas, arco artico derecho, comunicacin in-
prequirrgica, como para el estudio del resultado terauricular y anomalas del origen y trayecto de
de la correccin, ya se haya realizado mediante las arterias coronarias. La cardio-RM puede ser til
cateterismo intervencionista, o con ciruga con- en el estudio de la tetraloga de Fallot, si bien ge-
vencional. Ello es especialmente cierto en los pa- neralmente se utiliza para complementar la infor-

Figura 10.Secuencia gradiente eco en

un plano coronal que muestra longitudi-
nalmente una fstula de Blalock derecha
funcionante (arteria subclavia-arteria pul-
monar del mismo lado) (flecha).
macin de la ecocardiografa 20; as por ejemplo, la la cardio-RM la que mejor defina el trayecto pro-
cardio-RM es superior a los ultrasonidos para el ximal de dichas arterias 23.
estudio del rbol vascular pulmonar, permitiendo En el paciente postoperado de una Tetraloga de
valorar con mayor precisin, el tamao del tronco Fallot, especialmente despus de una ciruga co-
arterial pulmonar y de sus ramas 10, 21, su creci- rrectora, la cardio-RM es muy til 24, ms teniendo
miento despus de una ciruga paliativa y la posi- en cuenta los problemas de ventana ecocardio-
ble distorsin o estenosis en el trayecto de los va- grfica que suelen presentar estos pacientes.
sos 22. Permite valorar la funcin contrctil ventricular de-
Para el estudio de las diversas anomalas se derecha, la correccin a nivel del tracto de salida
ben utilizar varios planos: axial, sagital y coronal, ventricular derecho (fig. 7), la presencia de posi-
con distintas oblicuidades. As, los cortes axiales bles estenosis en el trayecto de las arterias pul-
con oblicuacin ascendente (similares al sitting monares y cuantificar su severidad a travs del
up de la angiografa), suelen ser extraordinaria- mapa de fase de velocidades, as como el volu-
mente tiles para el estudio del tronco arterial pul- men regurgitante pulmonar, lesin ms o menos
monar y sus ramas principales. Cuando stas son importante, pero prcticamente constante des-
muy hipoplsicas, dato muy importante en vistas a pus de una correccin anatmica de una tetralo-
una posible ciruga, la tcnica gradiente eco pue- ga de Fallot.
de ayudar a diferenciarlas de los bronquios adya-
centes. Para el diagnstico de las anomalas coro-
narias que pueden asociarse con la tetraloga de Transposicin completa de los grandes
Fallot, debemos recordar que tanto la ecocardio- vasos
grafa, como la cardio-RM, todava tienen dificulta-
des en la visualizacin del rbol arterial coronario, Esta cardiopata se caracteriza por la existencia
por lo que antes de practicar una ciruga correc- de concordancia atrio-ventricular con discordan-
tora puede ser necesaria la prctica de un catete- cia ventrculo-arterial. La circulacin pulmonar y la
rismo cardaco para descartar la existencia de al- sistmica no estn en serie, sino que forman dos
guna anomala en el origen y trayecto de una ar- circuitos aislados, siendo imprescindible que exis-
teria coronaria, la cual podra resultar lesionada tan zonas de comunicacin entre ambos para que
durante el acto quirrgico. No obstante, en 25 pa- la lesin sea compatible con la vida. En la etapa
cientes con una cardiopata congnita, 10 de ellos neonatal, las comunicaciones mnimas son el fora-
con una tetraloga de Fallot, la combinacin de la men oval y el conducto arterioso, los cuales tienen
cardio-RM y la angiografa demostr ser la mejor tendencia a cerrarse, por lo que suele ser nece-
opcin para el estudio del rbol coronario, siendo sario actuar precozmente, primero con tcnicas

paliativas (tcnica de Rashkind) y posteriormente ESTUDIOS EN PACIENTES

con ciruga correctora, ya sea a travs de una co- POSTOPERADOS DE UNA CARDIOPATA
rreccin fisiolgica, con redireccin del flujo a ni- CONGNITA
vel auricular (tcnica de Mustard o de Senning), o
anatmica (tcnica de Jatene). La ciruga de las cardiopatas congnitas ha
Habitualmente los grandes vasos suelen estar evolucionado de una forma espectacular en los l-
en posicin de D-Transposicin, con la aorta ante- timos aos y con ella, la supervivencia de las car-
rior y a la derecha del tronco arterial pulmonar. La diopatas congnitas complejas. Ello ha dado lu-
aorta y la pulmonar no se cruzan, sino que se si- gar al nacimiento de una nueva poblacin de pa-
tan en paralelo, en can de escopeta. cientes adolescentes y adultos con una cardiopa-
El diagnstico suele realizarse dentro de la pri- ta congnita compleja y una ciruga, la mayora de
mera semana de la vida a travs de la clnica y la las veces catalogada de correctora, pero tambin
ecocardiografa, pero la cardio-RM puede ser muy en numerosos casos con unas secuelas (fig. 9) o
til en el seguimiento postquirrgico. Los planos lesiones residuales, que requieren subsiguientes
coronales suelen permitir una buena visualizacin controles. Es especialmente en estos casos, don-
de las conexiones ventrculo-arteriales, mientras de la cardio-RM, sin problemas de ventana acs-
que los sagitales, ponen de manifiesto la especial tica y con un gran campo de visin, tiene su ma-
relacin de los grandes vasos, siendo tambin ti- yor papel.
les para demostrar el origen de la aorta a partir del En este apartado vamos a concentrarnos nica-
ventrculo morfolgicamente derecho. Los cortes mente en algunas tcnicas paliativas, como los
axiales corroboraran la posicin antero-posterior cortocircuitos quirrgicos y el banding pulmonar,
de los grandes vasos, a la vez que ayudarn a la dado que las tcnicas de correccin anatmica o
identificacin de cada uno de ellos (tronco arterial fisiolgica de las dos cardiopatas complejas co-
pulmonar con su tpida bifurcacin) (fig. 8). Asi- mentadas en este artculo, tetraloga de Fallot y
mismo, y a partir de planos axiales y coronales, es transposicin completa de los grandes vasos, han
posible el estudio de las anomalas asociadas, sido comentadas en los apartados dedicados a las
siendo las ms frecuentes la comunicacin inter- mismas.
ventricular (hasta en un 30% de los casos) y la es-
tenosis pulmonar.
En pacientes sometidos a una intervencin de Fstulas arteriovenosas quirrgicas
Mustard o Senning, la cardio-RM permite visualizar
las vas intraauriculares de redireccin del flujo sis- La creacin de un cortocircuito arteriovenoso
tmico y pulmonar y diagnosticar la posible exis- quirrgico para aumentar el flujo pulmonar fue la
tencia de estenosis a lo largo de su trayecto. La primera tcnica quirrgica que se utiliz en pa-
combinacin del Doppler y la cardio-RM posee la cientes con una cardiopata congnita ciantica.
mayor sensibilidad y especificidad para la detec- Existen distintos tipos de fstulas segn los vasos
cin de una obstruccin en el drenaje de la vena utilizados: Blalock-Taussig, Waterston, Potts o
cava superior 25. Adems, y a travs de las tcni- Glenn, entre otras.
cas de espn eco, gradiente eco y cine, es posible La cardio-RM con su amplio campo de visin y
estudiar la funcin del ventrculo derecho y calcu- su capacidad para visualizar estructuras extracar-
lar su fraccin de eyeccin, dato de gran inters, dacas es una tcnica de gran utilidad para el es-
dado que en estos casos el ventrculo derecho es tudio morfolgico y funcional de las fstulas quirr-
el sistmico, y una de las complicaciones ms fre- gicas 27. En la mayora de los casos es necesario
cuentes y temidas durante el seguimiento es la analizar diversos planos. Los cortes axiales suelen
claudicacin del mismo. En los pacientes a los que proporcionar la informacin necesaria en las fstu-
se les ha practicado una correccin anatmica (in- las de Waterston y de Potts, mientras que para la
tervencin de Jatene o switch de grandes va- fstula de Blalock-Taussig y de Glenn los cortes sa-
sos), la cardio-RM con la tcnica espn eco per- gitales y/o coronales (fig. 10), suelen ser ms ti-
mite visualizar las zonas de anastomosis de los les, requiriendo en ocasiones, una cierta oblicui-
grandes vasos y valorar la posible existencia de dad, para lograr una mejor alineacin con su tra-
estenosis a dicho nivel (supravalvular artica y/o yecto. Es importante valorar su permeabilidad, su
pulmonar), lo que puede ser corroborado con la dimetro y la posible presencia de estenosis o dis-
aplicacin de cine, o la tcnica de mapeo de fase torsiones, tanto de la propia fstula como de la ar-
de velocidades 26. Asimismo, con la modalidad de teria pulmonar utilizada para la anastomosis. Para
gradiente eco, se puede constatar la presencia o ello suele ser necesario utilizar no solo la tcnica
ausencia de regurgitaciones valvulares a nivel de de espn eco, sino tambin la gradiente eco y la
las neosigmoideas artica y pulmonar. cine.

Banding de la arteria pulmonar 10. Gomes AS, Lois JF, Williams RG: Pulmonary arteries: MR
imaging in patients with congenital obstruction of the right
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peraflujo pulmonar y cuando no es posible realizar 11. Parsons JM, Baker EJ, Anderson RH, Ladusans EJ, Hayes
una tcnica quirrgica correctora, puede estar indi- A, Qureshi SA, Deverall PB, Fagg N, Cook A, Maisey MN,
cado el practicar un banding del tronco arterial pul- Tynan M: Morphological evaluation of atrioventricular sep-
monar, con el objetivo de reducir el flujo al rbol vas- tal defects by magnetic resonance imaging. Br Heart J
cular pulmonar. La cardio-RM, mediante sus cortes 1990; 64: 138-45.
axiales, sagitales y coronales, puede ser til para el 12. Diethelm L, Dery R, Lipton MJ, Higgins CB: Atrial-level
estudio de dicha ciruga paliativa, siendo posible en shunts: sensitivity and specificity of MR diagnosis. Radio-
los equipos con el software adecuado y mediante el logy 1987; 162: 181-6.
mapeo de fase de velocidades calcular el gradien- 13. Rees S, Firmin D, Mohiaddin R, Underwood R, Longmore D:
te. Ello es especialmente importante cuando el ban- Application of flow measurements by magnetic resonance
ding se ha desplazado hacia la porcin alta del tron- velocity mapping to congenital heart disease. Am J Cardiol
co pulmonar, cerca de su bifurcacin, puesto que en 64: 953-6.
dichos casos es ms difcil su visualizacin y estu- 14. Brenner LD, Caputo GR, Mostbeck G, Steiman D, Dulce M,
dio por ecocardiografa 2D-Doppler. Cheitlin MD, OSullivan M, Higgins CB: Quantification of left
to right atrial shunts with velocity-encoded cine nuclear
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PATOLOGA ARTICA NO VALVULAR

D. L.: M - 13920/1984. S V R - 311 ISSN: 0214-4751

Resonancia magntica y corazn

Introduccin a los aspectos tcnicos

Una compleja combinacin de gradientes magn-

mite obtener mltiples fotogramas o fases de un ci-

2.3. Secuencias de adquisicin rpida

La adquisicin de imgenes con las tcnicas

tejidos. Las imgenes obtenidas mediante este m-

Figura 2.Mismo plano que en la figura 1 pero con secuencia de

2 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10 3

4 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10 5

6 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10 7

8 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

4. GLOSARIO DE TRMINOS UTILIZADOS Fases de cine. Fotogramas que componen un

Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10 9

10 Monocardio N. 1 2001 Vol III 1-10

Estudio de la cardiopata isqumica por

La cardio-resonancia magntica (cardio-RM) pro- cisin diagnstica en la localizacin y cuantificacin

cardacas, a diferencia de la ecocardiografa, permi-

Aunque la cardio-RM no es la tcnica de eleccin

12 Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19

Figura 4.Plano de cuatro cmaras obtenido en una secuencia

aunque el mtodo ms exacto, pero tambin ms

ESTUDIO DEL FUNCIONALISMO

La cardio-RM ha demostrado ser una tcnica efecti-

Estudio de la contractilidad global

Para el clculo rpido de la fraccin de eyeccin,

14 Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19

Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19 15

16 Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19

Figura 8.Imagen reconstruida en la que se observan el origen y

Necrosis miocrdica aguda

Las modificaciones que el edema miocrdico peri-in-

Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19 17

anticuerpos monoclonales antimiosina o con los mto-

Estudio de la viabilidad miocrdica

Recientemente Kim y cols. 22-24 han publicado varios

18 Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19

Monocardio N. 1 2001 Vol III 11-19 19

Cardio-RM en las enfermedades del

PERICARDIO Dentro de la patologa pericrdica y a efectos de

Figura 3.Plano axial en tcnica espn eco de un caso con mio-

Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28 21

cin en las miocardiopatas, la cardio-RM oferta pa- Miocardiopata hipertrfica

22 Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28

miento de la pared libre del VD (fig. 4) y posible for-

MASAS CARDACAS Y PARACARDACAS

ferencias en la intensidad de seal por infiltracin, y La tcnica de preferencia para la deteccin de

Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28 23

gradiente eco permiten evaluar aspectos funciona-

24 Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28

0,28%. La mayora de los tumores primarios habi-

Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28 25

NEOPLASIAS PRIMARIAS DEL CORAZN. Las

26 Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28

4. Higgins ChB: Nuevas tcnicas de imgenes cardacas. To-

Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28 27

28 Monocardio N. 1 2001 Vol III 20-28

Cuantificacin de flujo mediante Cardio-RM.