INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Anexo I do Memorando-Circular
Ci
Circular Conjunto
lar Conjunto n 3/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS,
n XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, dede
1012
dede janeiro
neiro dede
janeiro 2017
2017

REQUERIMENTO DO BENEFICIO DE PRESTAO CONT INUADA DA ASSISTENCIA SOCIAL - BPC E

CONTINUADA
COMPOSIO DO GRUPO FAMILIAR
Pessoa com Deficincia Pessoa Idosa
CPF do Requerente: ___________________
Nome do Requerente:____________________________________________________ Data de Nasc: ___________
Nome Social:___________________________________________________________ Sexo: Masc. Fem.
Estado Civil: Solteiro Casado Unio Estvel Divorciado Separado de Fato Vivo
E-mail:______________________________________________

Local de convvio: (Preencher este campo somente quando o requerente se enquadrar em uma das situaes abaixo)
Vive em situao de rua.
Vive internado em instituio, abrigo, asilo ou hospital.
Nome da pessoa de contato/equipamento ou entidade:________________________ _____________________________________________
entidade:__________________________________________________
Endereo:____________________________________________________ Cidade: _____________________________________UF:
__ ______
COMPOSIO DO GRUPO FAMILIAR
CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado

CPF: _______________ Nome: ______________________________________ ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
Nome Social:_______________________________________________________________________________________
Parentesco: f Pai/Padrasto fdfdfsglf Me/Madrasta gf dlllh Cnjuge/Companheira
Filho(a) ou Enteado(a) Solteiro lg Irmo() Solteiro(a) Menor Tutelado
 INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

Anexo I do Memorando-Circular Conjunto n XX/DIRBEN/DIRAT/DIRSAT/INSS, de 10 de janeiro de 2017

PREENCHER QUANDO O REQUERENTE FOR O REPRESENTANTE LEGAL:

Tipo de Representante:

Pai Me Curador(a) Tutor(a) Procurador(a) Diretor(a) de Instituio Administrador(a) Provisrio(a) Termo de Guarda

Nome:_____________________________________________________________________________
Nome:______________________________ __________________________________________ __ Data Datade
deNasc.: __________
Nasc.__ /__ /____
CPF:_________________ Email:_________________________________________________ Sexo: Masc. Fem.
Endereo:_____________________________________________________________ Telefone: (___) __________-___________
Bairro:______________________________ Municpio:________________________________ UF:_____CEP:__________________

Declaro sob as penas da lei, que as informaes prestadas neste formulrio so completas e verdadeiras e que as informaes constantes do Cadastro
nico e contidas neste documento esto devidamente corretas e atualizadas, estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Cdigo Penal
Brasileiro.

Declaro que no recebo do meu municpio ou estado qualquer benefcio no mbito da Seguridade Social ou de outro regime, inclusive o seguro-
desemprego, ressalvados os de assistncia mdica e a penso especial de natureza indenizatria, nos termos do art. 99,
, inciso III, do Decreto n 6.214, de 26 de
setembro de 2007.

Local:________________________________Data:___________. __________________________________________
Assinatura
Assinatura do do ou ou Representante Legal
Requerente
Requeren