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OBSTETRICIA

DOCENTE SEMINARIO # 1
Dr. Armando Alva Carlos EMBARAZO DE ALTO
RIESGO

GRUPO 1
1.AGIP ALARCN WALTER DANIEL.

2.ARANCIBIA CASTOR KRUZKERRY.

3.ARBOLEDA DAZ OSCAR ENRIQUE. CHICLAYO, 16 DE MARZO DEL 2015

4.ARIAS JULCA JUAN PABLO.

5.ARRELUCEA DELGADO MANUEL.


SEMINARIO I EMBARAZO DE ALTO RIESGO OBSTETRICIA

I. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

1.1. DEFINICIN

Es aquel que se presenta cuando existen factores de riesgo, cuya presencia puede significar un
mayor compromiso en el embarazo, parto o puerperio; afectando directamente a la madre, el feto
o el recin nacido; confiriendo una mayor probabilidad de tener un dao.

1.2. CONCEPTO DE RIESGO

Este se define como la probabilidad que tiene un individuo o un grupo de individuos de sufrir en el
futuro un dao en su salud. Riesgo materno: la contingencia de un dao, es decir de enfermar o
morir en una madre y/o el feto o recin nacido, debido al proceso del embarazo, parto o
puerperio. Dao. Es el resultado no deseado en funcin del cual se mide un riesgo. El riesgo
materno es la caracterstica o atributo cuya presencia en el individuo se asocia con un aumento de
la probabilidad de padecer el dao. Por ejemplo: la Embarazada malnutrida tiene mayor
probabilidad de tener un nio de bajo peso al nacer (BPN), cuando se la compara con la bien
nutrida. Por 1o tanto la malnutricin materna es un factor de riesgo de padecer como dao o
problema: un bajo peso al nacer.

1.3. ENFOQUE DE RIESGO

EI enfoque de riesgo es un mtodo de trabajo en la atencin de la salud de las personas, las


familias y las comunidades basado en el concepto de riesgo. Este enfoque se basa en la
observacin de que no todas las personas, las familias y las comunidades tienen la misma
probabilidad o riesgo de enfermar y morir, sino que para algunos esta probabilidad es mayor que
para otros. Esta diferencia establece un gradiente de necesidades de cuidado, que va desde un
mnimo para los individuos con bajo riesgo de presentar un dao. Hasta un mximo. Necesario
solo para aquellos con alta probabilidad de sufrir en el futuro alteraciones de su salud Esto supone
cuidados no igualitarios de la salud y requiere que los recursos para proveerlos sean redistribuidos
y usados con mayor efectividad, de acuerdo a las necesidades de individuos o grupos y en funcin
del principio de justicia distributiva, que exige dar ms a aquellos que tienen mayor necesidad.
Para garantizar la captacin de estos individuos o grupos con mayor riesgo, se precisa contar con
los instrumentos adecuados para su identicacin implementados en los servicios de salud. El
concepto de riesgo est indisolublemente vinculado a un dao especco. Por lo tanto deber
denirse claramente cul es el dao al que se hace referencia (mortalidad infantil, neonatal,

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perinatal, bajo peso al nacer, morbilidad materna, etc.) y en funcin de ese dao se analizarn
cuales son los factores que se le asocian. Es importante destacar que el concepto de riesgo es
probabilstico y no determinstico. Por ejemplo, un individuo fumador tiene un mayor riesgo de
contraer cncer de pulmn, lo que no signica la certeza de que eso ocurra. Habr algunos
individuos que, al fumar, no contraern el mal y viceversa otros que a pesar de no fumar lo
padecern.

1.4. IDENTIFICACIN DE FACTORES DE RIESGO

Varios sistemas para la investigacin de la gestante de alto riesgo obsttrico han sido propuestos
por diferentes autores, y cada uno de ellos consiste en una lista de condiciones, que se conocen y
se asocian con resultados perinatales desfavorables. Estos sistemas incluyen entre los factores de
riesgo complicaciones mdicas que afectan a la madre, o el antecedente de una mala historia
obsttrica. Algunos sistemas dan un valor numrico a los factores de riesgo, en dependencia de la
severidad de stos, con una puntuacin total que supone la gravedad del problema potencial.
Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgo mediante una evaluacin cuidadosa de la
historia mdica y obsttrica de las gestantes. Los que defienden los sistemas de puntuacin,
alegan que stos ayudan al mdico encargado de la atencin de la gestante no slo a seleccionar
las gestantes de riesgo, sino que permiten elaborar un pronstico del embarazo, lo que no se
obtiene siempre, debido a baja sensibilidad de muchos de los indicadores de riesgo y tambin a
causa de que los resultados del embarazo estn influidos por las interacciones mdicas efectuadas
despus que la situacin de alto riesgo es identificada, lo que limita su empleo para predecir
resultados. El sistema escogido para la seleccin de las gestantes de alto riesgo debe permitir, por
tanto, la identificacin fcil y rpida de los factores de riesgo, para poder iniciar el manejo
adecuado de cada caso en particular. Debe permitir tambin una evaluacin continua durante
todo el embarazo, que tome en consideracin la relacin mutua que tienen algunos factores entre
un perodo y otro del embarazo, de manera que slo identifique el grupo de riesgo al inicio del
embarazo, sino que pueda determinar la presencia de cualquier complicacin que haga que una
gestante de bajo riesgo se convierta en una de alto riesgo.

La valoracin estandarizada del riesgo incrementa considerablemente la calidad de la atencin


prenatal, al poner a disposicin del clnico un vasto caudal de informacin que garantiza un
cuidado prenatal ptimo

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Los factores que inciden en la salud pueden agruparse en tres conjuntos que estn
Interrelacionados: demogrcos, ecolgicos y del sistema social (incluye al sistema de salud). Los
factores no son idnticos en todas las reas y no son estticos, sino que cambian Desigualmente
con el tiempo. Al cambiar, cambian sus interrelaciones y, con esos Cambios, cambia la salud de las
reas (la salud es evolutiva). Por lo tanto el conocimiento de los factores debe ser peridicamente
actualizado. La cadena de factores vara de un problema a otro (mortalidad infantil, mortalidad
por accidentes, etc.). Hay factores y cadenas de factores favorables a la salud, llamados factores
de salud o factores protectores, como por ejemplo la buena nutricin o estar inmunizado, que Se
pueden desarrollar con alimentacin complementaria e inmunizaciones respectivas.

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II. RIESGO PRECONCEPCIONAL

Se conoce como riesgo preconcepcional a la probabilidad que tiene una mujer no gestante de
sufrir dao (ella o su producto) durante el proceso de la reproduccin.

Esto est condicionado por una serie de factores, enfermedades o circunstancias nicas o
asociadas que pueden repercutir desfavorablemente en el binomio, durante el embarazo, parto o
puerperio.

Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de carcter biolgico, psicolgico y social, y no es
valorado por igual en cada caso; es decir, que la misma condicin de riesgo no repercute de forma
igual en cada mujer o pareja, por lo que debemos hacer un enfoque y anlisis individualizado en
cada caso.

Por lo tanto, no puede hacerse una clasificacin esquemtica del riesgo preconcepcional, pero s
debemos tener en cuenta una serie de criterios principales que nos ayuden a su identificacin.

2.1. FACTORES:

1. Antecedentes y condiciones generales

Edad (menos de 18 y ms de 35 aos)

- En las mujeres muy jvenes es ms frecuente que el embarazo termine antes de


tiempo (aborto, parto inmaduro o prematuro), as como que ocurran malformaciones
congnitas y complicaciones como: insercin baja placentaria, toxemia, distocia del
parto, muerte fetal, etc.

- En las mujeres mayores de 35 aos tambin son frecuentes las complicaciones antes
sealadas, sobre todo si se aaden otros factores de riesgo como la multiparidad,
hbito de fumar y enfermedades crnicas.

Peso (malnutridas)

- Las malnutridas por defecto deberan aumentar de peso antes de la concepcin, ya


que con frecuencia se le asocian partos pretrminos y toxemia.

- En el caso de las obesas, las complicaciones principales van a estar asociadas con la
toxemia y la hipertensin arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad y el
bajo peso.

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Condiciones sociales desfavorables o conductas personales (o de pareja) inadecuadas

- stas tambin constituyen un factor de riesgo para el embarazo y el producto. Entre


ellas se encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja inestable, madre soltera,
hacinamiento, intento suicida, no solvencia econmica, maltrato, etc.

2. Antecedentes obsttricos y reproductivos

Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin (sobre todo si concomitan otros factores),


as como cuando ha habido ms de 3 partos.

Intervalo intergensico: lo consideramos corto cuando es menor que 1 ao, no as para la


csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos. Esta condicin se asocia, con ms
frecuencia, con nacimientos pretrminos y anemias durante el embarazo.

Abortos espontneos, malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar


relacionados con factores orgnicos y genticos que deben ser estudiados antes del
embarazo.

Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones


alguna causa previa que lo favorezca: enfermedades crnicas, hbito de fumar,
malformaciones uterinas, miomas, etc.

Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinico-
dietticos, as como han aparecido otros factores.

Cesrea anterior: como toda intervencin sobre el tero debe considerarse hasta los 2
aos, ya que es un factor que no podemos modificar.

Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente.


Tambin debe estudiarse cuando han existido mltiples gestaciones.

3. Antecedentes Patolgicos Personales

Principales enfermedades crnicas

- Entre stas se encuentran hipertensin arterial, diabetes mellitus, cardiopatas,


nefropatas y hepatopatas, son las ms importantes por su repercusin sobre la vida
del binomio, seguidas en frecuencia por el asma bronquial y las anemias.
- Es importante destacar que cuando se asocian los factores, el riesgo se incrementa.

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- Una vez detectado el problema y su magnitud, debemos actuar para, en lo posible,


erradicar, disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera, posibilitar el embarazo
en el caso que se desee, o tomar una conducta sobre anticoncepcin temporal o
definitiva.

III. RIESGO OBSTTRICO

El embarazo es considerado tradicionalmente como un evento fisiolgico. Sin embargo, segn


Zuspan, debe ser considerado como de excepcin, ya que es capaz de producir la muerte o dao
permanente, tanto a la que madre como al recin nacido.

Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30 % del total de embarazadas, y son responsables de


70 a 80 % de la mortalidad perinatal.

El xito de la atencin prenatal reside en la identificacin temprana de las gestantes con factores
de riesgo. Se les dar su valor clnico, y planificar la adecuada atencin de stas, con la finalidad
de evitar o disminuir en lo posible el dao materno y perinatal.

Un factor de riesgo se define como aqul que directa o indirectamente contribuye a que se
modifique el desarrollo normal del feto, el estado materno o ambos.

La identificacin temprana de los factores de riesgo, seguida de una atencin adecuada, pueden
prevenir o modificar los resultados perinatales desfavorables.

Los factores de riesgo son innumerables y su importancia puede ser mayor o menor, ms cuando
en una gestante pueden concurrir varios factores, con mayor efecto sobre el producto. La
valoracin del riesgo es un proceso dinmico, ya que se puede incrementar, disminuir o mantener
sin variaciones, de ah la necesidad de la evaluacin continua de toda gestante.

El concepto de embarazo de alto riesgo atae tanto a la madre como al feto. Se define como un
embarazo de riesgo aqul que presenta un riesgo estadsticamente elevado de accidente
perinatal, por sus condiciones generales, antecedentes o anomalas que aparecen durante el
embarazo.

El enfoque de riesgo se basa en la medicin de esa probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el


supuesto de que segn se avance en el conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan
acciones preventivas eficaces, los daos a la salud ocurrirn en menor nmero y consecuencia.

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La importancia y el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva dependen del grado de
asociacin con el dao a la salud, de la frecuencia del factor de riesgo en la comunidad y de la
posibilidad de prevenirlo.

3.1. FACTORES DE RIESGO:

Condiciones socio-demogrficas:

- Edad <17 aos o > de 35 aos


- Desocupacin personal y/o familiar.
- Analfabetismo
- Desnutricin
- Obesidad
- Dependencia de alcohol, drogas ilcitas y abuso de frmacos en general
- Tabaquismo
- Violencia domstica.
Antecedentes obsttricos

- Muerte perinatal en gestacin anterior


- Antecedente de recin nacido con malformaciones del tubo neural
- Amenaza de parto prematuro en gestas anteriores
- Recin nacido con peso al nacer < de 2500 g, igual > a 4000 g.
- Aborto habitual o provocado
- Cirugia uterina anterior
- Hipertensin
- DB en embarazos anteriores
- Nuliparidad o multiparidad
- Intervalo gensico < 2 aos
Patologas del embarazo actual

- Desviaciones en el embarazo actual


- Embarazo mltiple.
- Oligoamnios, polihidramnios.
- Ganancia de peso inadecuada
- Amenaza de parto pretrmino o gestacin prolongada
- Preeclampsia
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- Hemorragias durante la gestacin


- Ruptura prematura de membranas ovulares.
- Placenta previa
- Diabetes gestacional
- Hepatopatas del embarazo
- Malformaciones fetales
- Madre con Rh negativo con o sin sensibilizacin
- bito fetal
- Enfermedades infecciosas: TBS, sfilis, VIH, rubeola, citomelovirus, parvovirus B19,
varicela, Herpes genital, VPH, hepatitis A,B,C, Chagas, toxoplasmosis aguda.

Patologas previas al embarazo

- Cardiopatas
- Neuropatas
- Endocrinopatas
- Hemopatas
- Hipertensin arterial
- Epilepsia
- Enfermedades infecciosas.

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IV. CONTROL PRENATAL

4.1. DEFINICIN

Atencin Prenatal: Es la serie de visitas programadas de la embarazada con el proveedor de salud,


donde se brindan cuidados ptimos, con el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y lograr
una adecuada preparacin para el parto y cuidados del recin nacido. La atencin debe ser precoz,
peridica, continua, completa, de amplia cobertura, con calidad y equidad.

En la Atencin Prenatal de Bajo Riesgo se realizarn cuatro atenciones programadas, lo que


permitir el cumplimiento de las actividades necesarias. La captacin (primera atencin) debe ser
lo ms precoz posible siendo lo normado efectuarla en el primer trimestre de embarazo. La
captacin tarda impone realizar las actividades correspondientes a las atenciones anteriores
adems de las que corresponden al periodo actual de embarazo.

La atencin prenatal ptima debe de cumplir con los siguientes requisitos bsicos:

PRECOZ: Es cuando la primera atencin se efecta durante los 3 primeros meses de


embarazo.

PERIODICA: Es la frecuencia con que se realizan las atenciones prenatales de las


embarazadas que acuden a las unidades de Salud.

CONTINUA: Es la secuencia de las atenciones que se brindan de forma sistemtica e


ininterrumpida.

COMPLETA: Es cuando el contenido de las atenciones garantizan el cumplimiento efectivo


de las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de la
embarazada.

AMPLIA COBERTURA: Es el porcentaje de poblacin embarazada que es controlada. La


cobertura meta por territorio es del 100%.

CALIDAD: Las atenciones deben brindarse previo consentimiento informado, con base en
estndares cnicos, gerenciales y de satisfaccin a las embarazadas, que se fundamentan en
la aplicacin del presente protocolo.

EQUIDAD: La poblacin tiene oportunidad de acceder y utilizar los servicios sin distincin de
edad, condicin econmica, raza, religin, credo poltico y son accesibles desde el punto de
vista cultural adaptando sus intervenciones segn las necesidades culturales.

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4.2. OBJETIVO

El objetivo de este protocolo es estandarizar las tcnicas de atencin prenatal que se brindarn a
la embarazada a fin de realizar la vigilancia del proceso de la gestacin, prevenir, detectar, tratar o
anular factores de riesgo, iniciar manejo de las complicaciones y, referir al nivel de mayor
resolucin cuando corresponda.

Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de


alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la
referencia oportuna.

Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.

Prepara fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la


estimulacin prenatal al feto.

Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.

Promover la adecuada nutricin.

Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.

Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.

Prevenir el ttanos neonatal.

Promover ia lactancia materna en la crianza del recin nacido.

Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la


pareja y la familia.

4.3. POBLACIN DIANA

Sern consideradas como Poblacin diana y susceptible a TODA embarazada que asista a
demandar atencin en las unidades y establecimientos de salud pblicas y privadas.

4.4. CLASIFICACIN

El embarazo se clasifica como de Bajo y de Alto Riesgo. El embarazo de Bajo Riesgo: Es aquel en el
cual la madre o su hijo tienen probabilidades bajas de enfermar antes, durante o despus del
parto. El embarazo de Alto Riesgo: es aquel en el que la madre o su hijo tienen una mayor
probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes, durante o despus del parto.

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En el presente protocolo se clasifica el tipo de atencin prenatal que se realizar a cada


embarazada como:

Atencin de Bajo Riesgo.


Atencin de Alto Riesgo.

Esta clasificacin se basa en la identificacin de factores utilizando el Formulario de Clasificacin


orientado por la OMS modificado, y la Historia Clnica Perinatal Base, acorde con la Medicina
Basada en Evidencia.

ATENCIN PRENATAL DE BAJO RIESGO

Es la atencin que se brinda a embarazadas en las que no se identific ningn factor de riesgo,
(segn el Formulario de Clasificacin de OMS Modificado y HCPB, ver Anexos) y tambin en las que
se identifiquen factores de riesgo potenciales (sociales, genticos, biolgicos, etc.) que no
producen alteraciones al estado de salud de la madre, su hijo, o ambos.

ATENCIN PRENATAL DE ALTO RIESGO

Es la atencin que se brinda a embarazadas en las que se identifique, durante las atenciones
prenatales, algn factor de riesgo, segn Formulario de Clasificacin de OMS Modificado y HCPB.

En las Unidades donde se cuenta con recursos mdicos especialistas en Obstetricia sern stos
quienes continen la atencin prenatal de Alto Riesgo, si no los hay, el recurso humano que brinda
la atencin a la embarazada deber referirla a la Unidad de salud de mayor nivel de resolucin que
cuenten con este perfil profesional.

4.5. FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRE NATALES

La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e
integral.

Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de la
siguiente manera:

Dos atenciones antes de las 22 semanas


La tercera entre las 22 a 24 semanas
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
La quinta entre las 33 a 35 semanas
La sexta entre las 37 a 40 semanas

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4.6. PROCEDIMIENTOS
A. PRIMERA CONSULTA PRENATAL

Debe durar no menos de 20 minutos y comprende Confeccionar una Historia Clnica prolija,
incluyendo:

Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en !a gestante,


antecedentes ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la edad gestacin al.

Examen clnico general, que incluye corazn, pulmones, rones y mamas. Examen
obsttrico.

Exmenes auxiliares bsales (hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea y
creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e infeccin por VIH (ELISA), examen
completo de orina, ecografa obsttrica). Cuando sea necesario se solicitar otros
exmenes de acuerdo a las necesidades:

- Toma de muestra para Papanicolaou.


- Llenado del carnet perinatal.
- Evaluacin y control del estado nutricional.
- Solicitar evaluacin odontoestomatolgica.
- Iniciar vacunacin anttetnica.
B. ATENCIONES PRENATALES POSTERIORES

Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse segn el
protocolo de periodicidad, considerando:

En todas las consultas:

Evaluacin integral.

Interrogar por signos y sntomas de alarma.

Controlar el aumento de peso materno, las funciones vtales (especialmente presin


arterial) y la presencia de edemas.

Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina.

Interpretacin de exmenes auxiliares.

Evaluar edad gestacional.

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Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mg hierro elemental
y 400 microgramos cido flico) despus de las 16 semanas.

A partir de las 28 semanas:


- Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos.
- Control de latidos cardiacos fetales.
- Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 - 20 semanas).
- Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin psicoprofilctica del
parto (desde las 22 semanas).
A partir de las 35 semanas:
- Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas.
- Determinacin del encajamiento fetal Reevaluacin del estado general materno.
- Actualizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
- Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
- Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos necesarios.
4.7. TARJETA DE CONTROL
IDENTIFICACIN DE LA EMBARAZADA

ANTECEDENTES PERSONALES, FAMILIARES Y OBSTTRICOS

EMBARAZO ACTUAL ATENCIN PRENATAL EN:


Se registran los datos recabados durante la primera atencin prenatal (captacin) y se va
completando en las atenciones o visitas sucesivas.

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4.8. ESQUEMA MNIMO DE CONTROL PRENATAL

ACTIVIDAD Menor 22 27 33 38
de 20 a a a a
s. o 1ra 24 29 35 40
consult s s s s
a
Anamnesis + + + + +
Medicin de peso + + + + +
Medicin de talla +
Determinacin de P.A + + + + +
Confirmacin de embarazo +
Estimacin de E.G. + + + + +
Descartar embarazo mltiple + + + + +
Medir la altura uterina + + + +
Auscultar latidos fetales + + +
Evaluacin clnica de la pelvis + +
Dig. y situacin de la presentacin fetal + + +
Evaluacin de lquido amnitico + + +
Evaluacin del crecimiento fetal + + + +
Determinacin de Hb. + +
Determinac. de grupo sanguneo - factor +
Rh.
Deteccin de diabetes gestacional + +
Examen de orina + + + +
Deteccin de sfilis + + +
Prueba de ELISA-VIH c/autoriz. de usuaria + +
Evaluacin ecogrfica
Deteccin de factores de riesgo obsttrico + + + + +

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Examen odontolgico + +
Toma de PAP +
Vacunacin antitetnica + +
Administ. de Hierro y Ac. Flico - + + + + +
suplementos
Informacin sobre P. F. y Salud + + + + +
Reproductiva
Movimientos fetales + + + + +
Examen de mamas y pezones +
Estado nutricional + + + + +

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V. ATENCIN EN GESTACIN

La finalidad es ofrecer a la gestante una atencin ms individualizada y continuada ante


situaciones ms complejas y que habitualmente conllevan cierto nivel de inquietud y preocupacin
por su situacin especial. Por tanto, es prioritario que los controles sean suficientes y con la
periodicidad adecuada para lograr conocer y controlar las dificultades surgidas en cada caso
concreto.

Se brinda una atencin integral en todo momento: desde la consulta preconcepcional hasta el
postparto correspondiente. En otras ocasiones y aun cuando la gestante sigue sus controles con su
gineclogo habitual, se ofrecen consultas puntuales para confirmar un diagnstico o completarlo
con una opinin ms especializada, tanto en situaciones concretas referidas por la paciente o ante
un evento adverso ocurrido durante la gestacin.

Constatamos que hay dos aspectos especficos altamente demandados en los ltimos tiempos: las
concernientes al diagnstico prenatal y las relacionadas con el control de bienestar fetal. El
diagnstico prenatal en dos situaciones muy concretas: en la semana 12, especialmente para
identificar los marcadores ecogrficos de enfermedad cromosmica y alrededor de la semana 20,
para practicar la llamada ecografa morfolgica con el objetivo de descartar la mayora de
malformaciones fetales.

Respecto al control de bienestar fetal, es especfico del tercer trimestre. En esta etapa, se hace
necesario entre otras exploraciones, el uso de tcnicas ecogrficas especiales: el estudio de la
vascularizacin de varias arterias, como uterinas, umbilicales y cerebrales entre otras, mediante el
Doppler; la Tridimensin para comprobar movimientos y gestos fetales, medida de longitud
cervical para la prevencin del parto prematuro e incluso ecocardiografa fetal si el caso lo
requiere.

Todo ello, encaminado a lograr un embarazo y parto ptimos, siempre contando con la cercana
de todos los profesionales implicados y sin olvidar nunca el imprescindible apoyo emocional.

5.1. DIAGNSTICO DE EMBARAZO

Casi siempre comienza cuando una mujer se presenta con sntomas y tal vez con resultado positivo
en una prueba urinaria domstica de embarazo. Por lo general, a estas mujeres se les practica una
prueba confirmatoria de orina o sangre para gonadotrofina corinica humana (hCG). Es probable
que haya datos de sospecha o diagnsticos de embarazo en la exploracin. A menudo se usa

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ecografa, sobre todo en los casos en los que existe duda sobre la viabilidad o localizacin del
embarazo.

5.2. NIVELES DE ATENCIN

a) PRIMARIO:

Paciente entra en contacto con programa de atencin perinatal.

Funcin: Prevencin y deteccin.

Presta asistencia a embarazada de bajo riesgo.

b) SECUNDARIO:

Atiende a pacientes de alto riesgo.

Cumple funciones de cuidados intermedios; Prevencin, diagnstico y tratamiento.

c) TERCIARIO:

Cumplen funciones para cuidados intensivos, implica Tratamiento-recuperacin y


Rehabilitacin.

5.3. CONDUCTA MDICA A SEGUIR

Vigilancia del bienestar de la madre y el nio

a) HORMONAL y de LABORATORIO:

Estriol.

HCG, para diagnstico o seguimiento del embarazo.

Glucosa; ya que una diabetes mellitus se relaciona con una mayor probabilidad de PE,
aborto, defectos al nacimiento.

Tipo de sangre.

Cultivo de orina.

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b) CLNICO: Descripcin de situacin, presentacin y posicin

Peso materno.

Presin arterial; Determinar si presenta Hipertensin arterial, ya que sta incrementa:


Riesgo de Pre-eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino, muerte fetal, muerte
materna.

Observacin de secreciones vaginales.

Crecimiento uterino.

Movimientos fetales.

Volumen de LA.

FC fetal.

c) FSICO:

Ecografa: Feto, anatoma, desarrollo, actividad, localizacin, maduracin.

Monitorizacin fetal: No estresante (aceleraciones transitorias a los movimientos


fetales), Estresante (valora la respuesta de la FCF a las contracciones uterinas).

Cordocentesis: Prueba puede


realizarse en un estado relativamente avanzado del embarazo (a partir de las 20
semanas), una vez se haya desarrollado el cordn umbilical.

Perfil biofsico: Tono fetal, movimientos respiratorios.

Amnioscopia: Observacin directa del lquido amnitico, volumen, caractersticas.


Interpretacin y conducta:

- L.A. claro; seguimiento y control individualizado.

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- L.A. teido de meconio; Feto maduro (terminar la gestacin), Feto inmaduro (pruebas
de apoyo).

Cardiotocografa: Mtodo electrnico evaluador de comportamiento cardaco ante


actividad fetal y presiones externas. til para determinar bienestar fetal o tolerancia
placentaria para trabajo de parto. Justificable en embarazos complicados y de riesgo a
patologa PRE o TRNS nacimiento. Implica conocimientos de interpretacin y equipo
adecuado.

Ultrasonografa: til para corroborar estado de normalidad o de enfermedad sugerido


por la clnica. Justificado en la mayora de los embarazos incluso en bajo riesgo. En casos
especiales usar Doopler, color e incluso tercera dimensin.

Doppler: Permite evaluar; Circulacin Feto-placentaria y Circulacin Fetal (Doppler de


Arteria Umbilical, Doppler de arteria cerebral media, doppler venoso).

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INDICADORES NACIONALES EN SALUD


REPRODUCTIVA EN GESTANTES

MORTALIDAD MATERNA

Las muertes maternas estn directamente relaciones con el nivel socioeconmico


y culturas de las mujeres. En los ltimos aos el Per ha tenido un crecimiento
econmico sostenido, el mismo que en el sector de salud se ha visto reflejado en
una mejora del control prenatal, partos institucionalizados, mejoras del sistema de
referencia con la conformacin del CENARUE y mejoras en la capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud.

Todos estos cambios explican la disminucin de la mortalidad materna en el pas,


lo cual podemos ver a continuacin en los grficos de razn de mortalidad
materna en base a las encuestas realizadas por INEI y del nmero de muertes
maternas reportadas por el sistema de vigilancia epidemiolgica de la DGE.

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En los siguientes grficos se puede ver la tendencia de la mortalidad materna en


el INMP desde el ao 2006 hasta el 2012.

Cuando hacemos el anlisis de estos casos, debemos tener en cuenta que en


este periodo el 69% de los pacientes fueron referidad a otros establecimientos y
que el 28% de estos pacientes tuvieron una instancia hospitalaria menor a 48
horas, lo que est de acuerdo con el nivel de complejidad del INMP, ya que
muchas veces ingresan pacientes por emergencia manejadas previamente en
otros establecimientos y en condiciones gravedad.

En este periodo del 2006 al 2012, el 70% (43 casos) fueron provocados por
causas directamente relacionadas al embarazo, parto o puerperio y el 30% (18
casos) por causas indirectas.

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En los siguientes grficos vemos la distribucin de las muertes segn causa


bsica.

De los grficos anteriores se puede concluir que la Preclampsia es la principal


causa de mortalidad materna en el INMP y que entre los casos de muerte materna
de causa indirecta, los problemas respiratorios y en especfico la TBC son las
principales causas de muerte, seguidos por el cncer.

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

La vigilancia de la morbilidad materna extrema tiene como objetivo el mejor


conocimiento de las patologas asociadas a la muerte materna y la identificacin
de los retrasos en el diagnstico y manejo de las patologas obsttricas, de
manera similar al anlisis de mortalidad materna pero con la ventaja de contar con
la casustica obviamente mayor que los casos de muerte materna, adems de
poder obtener informacin directa de la paciente y esperando mayor colaboracin
del personal para hacer la investigacin por ser este un indicador positivo , al
haberse salvado la vida del paciente.

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Para la definicin de casos de morbilidad materna extrema en el INMP se han


seguido los criterios de la FLASOG, por lo que se debe de cumplir uno o ms de
los siguientes criterios:

a) Criterios relacionados con signos y sntomas de enfermedad especfica :


Eclampsia, shock sptico, shock hipovolmico.
b) Criterios relacionados con falla o disfuncin cardiaca: disfuncin cardiaca,
vascular, renal, heptica, metablica, cerebral, respiratoria o de coagulacin
c) Criterios relacionados con el manejo de la paciente: Ingreso a UCI,
Intervencin quirrgica de emergencia en el post parto , post cesrea o post
aborto y transfusin de tres o ms unidades de sangre o plasma.

La vigilancia de los casos de mortalidad materna extrema se viene realizando


desde octubre del 2011 a manera de piloto y en forma regular desde enero del
2012. A continuacin se presenta la casustica correspondiente al 2012.

Como se puede observar la mayora de las pacientes con morbilidad materna


extrema han desarrollado preclampsia presentndose en muchos de estos
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casos, sndrome de HELLP, convirtindose esta complicacin en la principal


patologa que afecta no solo a las gestantes , sino tambin a los fetos y
neonatos.

MUERTE NEONATAL

En el ao 2012 nacieron en el INMP un total de 16068 recin nacidos vivos,


falleciendo 167 neonatos, correspondiendo la tasa de mortalidad neonatal a 10.39
por 1000 nacidos vivos.

La mayora de las muertes neonatales ocurren dentro de los primeros 7 das de


nacido, lo cual est en relacion a las condiciones previas al nacimiento
(prematuridad, malformaciones congnitas, atencin del parto) lo que se puede
observar en el siguiente grfico:

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En los siguientes grficos vemos la distribucin de las muertes neonatales segn


edad gestacional y peso al nacer

El 77% de los neonatos que fallecieron en el INMP era prematuros, siendo la


prematuridad un condicionante importante de morbilidad respiratoria e infecciosa
que puede causar finalmente la muerte de los neonatos.

De los grficos anteriores, tenemos que un 23% de los neonatos fallecidos


correspondan a gestaciones a trmino y el 21% eran neonatos con peso al nacer
menor a 2500gr y este el grupo de casos que amerita investigacin por parte del
comit de vigilancia perinatal neonatal, con el fin de mejorar los procesos de
atencin y establecer un trabajo coordinado en gineco-obstetras y neonatlogos.

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BITOS FETALES

En el ao 2012 hubo un total de 167 natimuertos. Los siguientes grficos


muestran la distribucin de los mismos segn edad gestacional y peso al nacer.

Observamos que el 26% de casos de bitos fetales se presentaron en gestaciones


a trmino y un 24% en fetos de pesos mayores a 2500 gr en quienes en primera
instancia esperaramos que no ocurrira la muerte y que amerita anlisis individual
de los casos por parte del comit de vigilancia perinatal neonatal para determinar
si la mujer no identifico oportunamente los signos de alarma , acudi tardamente
al centro de salud , tuvo demoras en la referencia al INMP o el feto presentaba
una malformacin congnita que condicion la muerte.

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BIBLIOGRAFA

CUNNINGHAM G., MACDONALD P.,GANT N. Williams Obstetricia. 23a


edicin. Editorial Medica Panamericana.
GABBE, NIEBYL & SIMPSON. Obstetricia de Residente. Editorial: Marban.
2007
www.clap.ops-oms.org
http://www.inmp.gob.pe/

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