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Datos Personales
Apellidos y Nombres: Cdula de Identidad:
Datos Cnyuge
Balance al (DD/MM/AAAA) : / / / /
ACTIVO
Bancos
Efectivo
Disponibilidad Moneda Extranjera (US $)
Cuentas por Cobrar
Honorarios por Cobrar
Otros
Total Activos Circulantes
Terrenos
Inmuebles (Detalle en "A")
Vehculos (Detalle en "B")
Muebles y Equipos
Total Activos Fijos
Valores en Joyas y Prendas
Inversin en Acciones (Detalle en "C")
Total Otros Activos
PASIVOS Y PATRIMONIO
PASIVOS
Cuentas por Pagar
Cuentas por Pagar Largo Plazo
Total Pasivos
PATRIMONIO
Capital
_____%
_____%
Declaro bajo fe de juramento, que la informacin contenida en este instrumento es cierta. Asimismo autorizo al Banco de Venezuela,
S.A. Banco Universal para verificar y suministrar esta informacin a terceros contratados por dicho instituto bancario para efectuar
servicios de almacenamiento, procesamiento y administracin de datos e informacin relativos a la actividad crediticia, a la
Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y a otros Bancos e Instituciones Financieras ubicados tanto en Venezuela
como en el exterior, mediante cualquier medio de informacin impreso y/o electrnico, siempre y cuando no exista prohibicin alguna al
respecto.
SEGUNDO TITULAR
SOLICITANTE CNYUGE
Firma Firma