ICTERICIA NEONATOLOGIA

Para que un nio tenga ictericia debe tener un bilirrubina de 4 a 5 mg/dl

La bilirrubina se manifiesta de ceflico a caudal y se podra estimar

Hay factores que pueden sesagar como piel oscura, piel clara, policitemia, ictericia precoz

Diapo3: escala de kramer modificada sirve para estimar el nivel de ictericia segn la extensin de
la ictericia en un nio es una aproximacion.( ver diapo).

Diapo 4: metabolismo bilirrubina: proviene 80 de la hemoglobina de los GB en su hemolisis liberan

pigmento HB, la hb libre es ocigenada por una enzima hemooxigenasa, transforma la hb en
biliverdina en el plasma. L a biliverdina se transforma en bilis no conjugada. La bilirrubina no
conjugada se une a la albunima y asi es captada por el hepatocito y en este por accin de la
UDPGT se transforma en B. conjugaada y por lla via biliar llega al intestino y se junta con el bolo
alimentario y se elimina por heces o ser desconjugada por bacterias del intestino que forman de
nuevo pool de bilirrubina desconjugada del plasma. Cuando hay exceso de bilirrubina y no alcanza
a juntarse a algumina, una parte de la bilirrubina atravie la BHE Y puede llegar a los nucleos de la
base ( mucha cantindad BR- poca albumina-permeabilidad bhe)

Diapo 4: la mayora de los rn tienen ictericia fisiolgica, poqeu producen mas bilirrubina ( el doble
al adulto; 6 a 8 gm dia) esto sucede porque el hematocrito del RN es mas alto y la masa de gr es
mas alta. La vida media del gb del neonato es menor ( 90 dias rnt, y 60 en prematuro). Por otro
lado el rn tiene alimentacin escasa y no se junta adecuado con bolo y la bilirrubina q esta
conjugada tiene la oportunidad de desconjugarse y volver ( el ciclo enteropatico es mayor que en
el adulto) esto hace mayor produccin y menor eliminacin.

Diappo 5: ictericia patolgica: ictericia aparesca el primer dia de vida ( si aparece 2 o 3 dia
fisiolgica)

No es normal que dure mas de 7-10 termino y prematuro no mas de 14.

Si 1 dia de vida tiene 4, no tendra q tener mas de 9.

Siempre de predominio indirecto; si la bilirrubina es mayor a 2 mg dl o mas del 20% bilirrubina

srica total.

Diapo 6 existen 2 tipos ictericia patolgica:

La temprana generalmente esta producida por un factor inmunolgico.

La hiperbilurribenia tardia: ese debe a un aumento en la produccin y en este caso se le culpa a

una ictericia por lactancia materna y aumento circulo enteropatico( alimentacin temprana).
Diapo 7: complicaciones de la ictericia: encefalopata aguda: intoxicacin a nivel de SNC: una es
aguda y otra crnica. Fase aguda encefalopata y kernicterus es lo crnico ( aumento bilirrubina
indirecto)

Diapo 8 la hiperbilurrubinemia: era muy temida antes. Ahora no tanto, han ido desapareciendo
kecnicterus ( la mas comn incopatibilidad RH) hoy se colocan RHOgan lo que bajo la tasa de
incidencia. Sin embargo actualmente han aumentado los casos en los pases desarrollados, en
chile no ( puede ser que en eeuu la alta de RN es muy precoz y no ven a los nios con ictericia ( 24
hrs y se van a la casa))

Diapo 9: clnica encefalopata b aguda: consta de 3 fases: inicial: compromiso consciencia, diapo.
Reflejos disminuidos y llanto agudo, puede ser que solo llegue a esta etapa y luego baje la
bilirrubina. La fase intermedia: mayor compromiso consciencia: ya no esta hipotnico con
tendencia a epistotonos, llanto agudo, fiebre ( se prodia confundir con meningitis). Severa: en
coma, evidente retocolis, convulsiones, mas de 50% muere, los que no pasan a la fase crnica (
kennicterus) que es una paralisis cerebral atetosica ( compromiso audio sensorial, desv sol
naciente, dficit intelectual y displasia esmalte dental.)

Diapo 11: causas de aumento bilirrubina: aumento produccin (

Diapo12: aumenta produccin por el htm mas alto, algunos tienen mas alto que lo normal (
poliglobulia). La vida media del gr es mas baja ( enfermedades hemoltica RH, Anemias hemolticas
, adquiridas por droga) transtornos metablicos del GR( defecto membranas( microesferocitosis)-
deficit g6pd) las colecciones sanguneas tambin ( cefalohematma- fractura clavicula, hemorragia
pulmonar, intracraneal, hematoma supra renal; se debe sospechar si tienen hiperbilirrubilemias de
larga data)

Diapo 13: aumento del circulo enterohepatico ( la mas frecuente es la hiperalimentacion- otras
causas de lento transito ( malformacin intestino, hirspruchn)) ; hipotiroidismo y algunas
enfermedades genticas ( crigler-najjar-gilbert)

Otras cauras son: asfixia ( aumenta bilirrubina por que tiene hemolisis por hipoxia y tambin por
compromiso heptico y por ilio post asfixito) sepsis ( el nio tiene hemolisis.- compromiso
heptico e ilio sptico que aumento circulo enterohepatico) multifactorial por lactancia materna (
precoz o tardamente, la mas precoz primeras semanas es por hipoalimentacion el nio se
deshidrata y se manifiesta con ictericia ( causa mas frecuente por ictericia) la tardia es mas alla de
los 15 dias en donde no hay ninguna otra causa ( en estos casos se suspende leche materna opara
ver si caen los niveles bili, es tratamiento de prueba, luego volver a la lactancia; la leche materna
tendra algunas sustancia que deconjugan la bilirrubina; rara).

Diapo 14: Manejo

*Como enfrentar a un nio con ictericia?

1Lo primero es verificar los factores de riesgo ( hipoalimentacion ( haciendo buena encuesta,
pesar al nio, frecuencia del pecho, duracin mamada, tcnica ( grietas de pezn y dolor,
extraccin de leche minima) hidratacin de la madre, relleno))

* ver grupo sanguneo ( madre produce Acgr contra hijo ( madre 0 e hijo a ab b; si nio es cero
nunca hay incopatibilidad)

* buscar hematomas

*antecedentes familiares ( anemias hemolticas, gilbertt)

2 determinar bilirrubina: bilis seriada

3 uso de nomograma ( grafico)

Diapo 15: se piden exmenes complementarios: grupo sanguinio y rh materno

Diapo 16:(no aprender) recomendaciones: sirve fomentar lactancia materna exclusiva, protocolos
para evaluar bilirrubinemia

************el peak mas alto de bilirrubina del nio termino es el 3 dia si sigue aumentando
fracaso y su tope es no es mas de 15**************

**** a cualquier nio con ictericia es pedirle una bilirrubina, aunque sea fisiolgica pq es muy
subjetiva la clnica ( a no ser que lo veo 3 da de vida y solo tiene ictericia en la cara, no es
patolgica)****

Seguimiento basado en nomograma no aprender

TRATAMIENTO

Consiste en hidratar ( oral o EV )

FOTOterapia_ Someter al nio a la luz blanca o azul, halgena o led. actua sobre la bilis y l
TRANSFORMA EN ISOMEROS NO TOXICOS. El efecto es directo a la intensidad de la luz. Debe
protegerse la vistan ( dao vista), puede producir deshidratacin, lesiones piel, alteraciones
termoregulacion ( sobre calienta o frio)

La luz actua en bili circulante de la piel y transforma por oidacion en compuesto dcomo la
fotorubina y se excretan por orina o deposiciones.

Indicaciones de fototerapia: HOSPITALIZAR Rn con hiperbilirrubinemia. Se ocupan tablas de

riesgo de si pueden llegar al kernicterus. Tambien a nios que tienen riesgo de kecnicterus
evidente.
Curva de aap guidelines se usa en chile*** nos ayuda a definir que nios y se aplica a nios con
ictericia patolgica y ah decidimos si lo ingresamos. Hay 3 curvas la superior es la de menor
riesgo, la media para riesgo medio y la inferior para mayor riesgo ( riesgo de kernicterus.Para
kiernicterus se necesita alta bili indirecta, poca albumina y BHE permeable. Hay facotores que
aumentan el riesgo de kernicterus ( la prematures, la asfixia, la hipotermia, acidosis metabolica, la
hemolisis ( factor de riesgo para ker y aumentar bilis)) estos factores de riesgos elegimos

*La curva superior: 38 semanas hacia arriba y ningn factor de riesgo a kernicterus

*La curva del medio: nios mas 38 semanas y que tengan 1 o mas factores de riesgo para
kernicterus ( EJ nilo 38 semanas con incompatibilidad rh) y a los menos de 38 semanas y ningn
factor de riesgo kernicterus

*La inferior es para nios con menos de 38 semanas y factores de riesgo para kernicterus

si tengo un nio con bilis de 20 y tiene 3 dias de vida y el nio tiene 37 semanas se ocupa curva
del medio ( si tiene mas de 5 puntos sobre la curva y se mira la otra curva)

Este graficos se aplica en nios de 35 semanas hacia arriba

Que hacer con nios de menos 35 semanas, para ellos una tabla.

Recomendaciones de fototerapia: usar proteccin ocular, no suspender la lactancia, aumentar el

aporte hdrico, controlar t, controlar la bilis htc, no usar en bilis de predominio directo.

Cuando la suspendemos: cuando el nio tya esta fuera de riesgo ( dos puntos bajos)

Exanguineotransfucion: objetivo: remover rpidamente los niveles de bili que son toxica o muy
cercano o remover anticuerpos contra grupo sanguneo si existen. Se ocupa cuando fracasa la
fototerapia. En prematuros bili

Para indicar exanguineo transfucion se ocupa curva paracida a la anterior

El caso anterior aca estara en recambio

Si esta en nivel de exanguineo igual se le deja en fototerapia intensiva 4 horas y que baje del corte
ej: corte en 25 y bili en 30 se tiene que bajar a menos de 25 con la fototerapia en 4 horas y sino
con exanguineotransfusion ( dar oportunidad) y si no baja la bili se de exanguineo transfucion.

Tratamiento Farmacologico: * Fenobarbital: tiene efecto en hgado como inductor enzimtico.

Dosis de 2 a 5 mg kg en dosis nica ( hasta 3 dosis, 3 dias) este tratamiente no se usa actualmente
pq no es mas efectivo que la foto. Y este mas fototerapia no es mas potente. Serviria en caso de
lugares apartados.

*Agar gel o carbn:

Protoporfirinas: esta demostrado que baja niveles de fototerapia disminuyendo la produccin
de hemoglobina afectando a algunas enzimas ( hem oxigenasas) intramuscular 20 ml. Se ocupan
6 mosm/kg en dosis nica en las primeras 24 horas. No se ha usado en chile. Es muy nueva pero
llegara. Se podra evitar la fototerapia

GAMAGLOBULINA: DISMINUYE UNION ANTIGENO ANTICUERPO ( INCOPABILIDAD DE grupo con

bili muy elevada y que este cerca del nivel de recambio para evitarlo. En nios que estn en
recambio y estn en fototerapia para evitar el recambio)

Esquema: los nios hipoalimentados se les deja mamadera asi se elimina bilis por foto y se
disminuye el ciclo enteropatico.