CERTIFICADO DE MANTENIMIENTO DE INSTALACIONES TERMICAS EN LOS

EDIFICIOS (Real Decreto 1027/2007, de 20 de julio)

1.- IDENTIFICACIN DEL TITULAR Y EMPLAZAMIENTO DE LA INSTALACIN

Nombre: N.I.F.: ......................................

Situacin de la instalacin: .......................................................................................................
Localidad: ...... Municipio: ...........................................................

2.- IDENTIFICACIN DE LA INSTALACIN

Nmero de expediente D.G.I.E.M.: ..........................................................................................

Denominacin de la instalacin: ...............................................................................................
Tipo de instalacin (*): ..............................................................................................................
(*) Calefaccin / Refrigeracin / Ventilacin / Agua Caliente Sanitaria.
Finalidad de la instalacin (**): .................................................................................................
(**) Elegir entre las predeterminadas que figuran en la solicitud de inscripcin.
Potencia trmica nominal total (kW): ........................................................................................

3.- IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA MANTENEDORA Y DEL DIRECTOR DE

MANTENIMIENTO

Nombre empresa mantenedora: ...............................................................................................

N.I.F. empresa mantenedora: ...................................................................................................
Nmero de registro de la empresa mantenedora: ....................................................................
Nombre del titular del carn profesional: ..................................................................................
Nmero de registro del carn profesional: ................................................................................
En su caso, nombre del director de mantenimiento: .................................................................
En su caso, titulacin del director de mantenimiento: ...............................................................

De acuerdo con lo dispuesto en el artculo 28 del Capitulo VI del Anexo del Real Decreto
1027/2007, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Trmicas
de los Edificios, y despus de haber realizado las operaciones de mantenimiento
correspondientes que se indican en el reverso, con resultado satisfactorio, DECLARO que la
instalacin ha sido mantenida de acuerdo con el Manual de Uso y Mantenimiento y que
cumple con los requisitos exigidos en la IT 3.

En ----------------------- a --------- de ------------------------------------ de ----------

Firma del mantenedor habilitado Firma del director de mantenimiento

Nota: Cuando su participacin sea preceptiva.

Sello de la empresa mantenedora