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DE LA LEPTOSPIROSIS HUMANA
I. INTRODUCCIN
En el Per, el primer caso fue diagnosticado por Arce y Ribeyro en 1917, en el mismo ao
durante un brote de fiebre amarilla en Piura, Noguchi y Kliger aislaron varias cepas de
leptospiras, diferentes a la entonces considerada como especie Leptospira
icterohaemorrhagiae, por lo que fueron denominadas L. icteroides., en los aos
siguientes se diagnosticaron ms casos humanos y se observaron o aislaron leptospiras
mencionadas como Leptospira icterohaemorrhagiae, posteriormente se hicieron
estudios serolgicos y se observaron o aislaron leptospiras de cerdos, vacunos y perros,
reportndose como los serovares Pomona, Icterohaemorrhagiae y Cancola
respectivamente. En 1955, el Instituto Nacional de Salud inicia estudios epidemiolgicos en
Lima y Callao, en cerdos sacrificados en el Frigorfico Nacional del Callao, en ratas de
desage, perros y gatos, logrndose aislar leptospiras de cinco serogrupos: Bataviae,
Tarassovi, Cancola, Pomona e Icterohaemorrhagiae, identificndose los serovares Paidjan,
Tarassovi y Copenhageni.
1
En 1998 fueron identificados anticuerpos contra leptospira a partir de intervenciones de
personal del MINSA, el Instituto de Investigacin de Enfermedades Tropicales de la Marina
de EUA (NAMRID), ante la notificacin de pacientes con fiebre, malestar general, en
comunidades de Loreto, Piura, Cusco.
Desde 1994 hasta el 2004 el Instituto Nacional de Salud ha confirmado 1085 casos de
leptospirosis humana mediante pruebas serolgicas y aislamientos. Los Departamentos
que reportaron mas casos confirmados fueron: Loreto, Madre de Dios, Lima, Cusco,
Cajamarca, Ucayali, Piura, Lambayeque, Huanuco, Junn, Ayacucho, Amazonas, San
Martn, Huancavelica, Pasco, Tumbes y La Libertad.
La presente norma tcnica tiene por finalidad orientar en todos los establecimientos de
salud una atencin integral a la persona afectada, la familia y la comunidad en riesgo de
contraer leptospirosis.
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II. OBJETIVO
Todas las instituciones del sector salud: pblicas, privadas y en todos los niveles, se
sujetarn a la presente norma, coordinando sus acciones con la autoridad sanitaria regional
y nacional.
V. DEFINICIONES GENERALES
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El perodo de sobrevida de las leptospiras patgenas en el agua y en el suelo, vara segn
la temperatura, pH, salinidad o el grado de contaminacin. Su multiplicacin es ptima en
un pH comprendido entre 7.2 a 7.4; experimentalmente se ha constatado la persistencia de
leptospiras viables en agua hasta 180 das 16
5.2 RESERVORIOS
Los reservorios domsticos ms importantes son los bovinos, porcinos, equinos, caninos,
ovinos y caprinos, as como un amplio rango de mamferos silvestres y roedores
sinantrpicos (ratas y ratones); siendo los roedores y marsupiales los principales
reservorios de la enfermedad, los cuales albergan la leptospira en los riones y la eliminan
al medio ambiente, contaminando de esta manera el agua, suelo y alimentos.
5.3 TRANSMISIN
Existen dos mecanismos: directo, a travs del contacto con la orina y tejidos de animales
infectados, generalmente origina casos aislados; indirecto, por el contacto con fuentes de
agua, suelo o alimentos contaminados con leptospira, generalmente ocasiona brotes
epidmicos. Se considera una enfermedad ocupacional en aquellos grupos expuestos
como: agricultores principalmente de arrozales y caaverales; trabajadores de:
alcantarillados, camales; criadores de ganado, mdicos veterinarios, etc.
En las reas urbana y rural, los grupos poblacionales ms expuestos son aquellos que
trabajan o viven en condiciones precarias de vivienda, sin saneamiento bsico o en
contacto con fuentes de agua o suelos contaminados con orina de roedores infectados o de
otros animales domsticos y silvestres. Es rara la transmisin de persona a persona.
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5.6 PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
Todas las personas son susceptibles independientemente del sexo y edad. La inmunidad a
una serovariedad especfica aparece despus de la infeccin, no confirindole proteccin
permanente.
MODERADA: Sndrome febril agudo inespecfico con alteracin hemodinmica con o sin
ictericia
SEVERA: Sndrome febril agudo con falla orgnica con o sin ictericia
a. Forma anictrica:
La enfermedad puede ser discreta, con fiebre, cefalea, dolores musculares, anorexia,
nuseas y vmitos, de inicio generalmente sbito. Es la ms frecuente de 85 a 90%,
errneamente se le diagnostica como influenza, dengue y arbovirosis. Con duracin de
uno o varios das, siendo frecuentemente catalogada como sndrome febril, virosis,
sndrome menngeo.
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Una infeccin ms grave puede ocurrir, presentndose clsicamente como una enfermedad
febril bifsica.
Esta fase dura de 4 a 7 das, habiendo una mejora acentuada de los sntomas a su
trmino.
En algunos pacientes la fase septicmica evoluciona a una enfermedad ictrica grave, con
disfuncin renal, fenmenos hemorrgicos, alteraciones hemodinmicas cardiacas,
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pulmonares y del estado de conciencia, asociados a tasas de letalidad que varan de 5 a
20% de acuerdo a diversos estudios.
En esta forma de la enfermedad, el curso bifsico es raro. Los sntomas y signos que
preceden a la ictericia son ms intensos y de mayor duracin que la forma anictrica.
Destaca la presencia de mialgias, sobretodo en las pantorrillas, durante las dos semanas
iniciales. La ictericia tiene su inicio entre el tercer y stimo da de la enfermedad y presenta
caractersticamente una tonalidad anaranjada (ictericia rubnica) bastante intensa. En la
mayora de los casos la palidez es enmascarada por la ictericia.
Los fenmenos hemorrgicos son frecuentes y pueden traducirse por petequias, equimosis
y sangrado en los lugares de venopuncin o hemorragia gastrointestinal exteriorizada por
hematemesis, melena o enterorragia.
5.9.2 Patogenia
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Cualquier serovar puede determinar las diversas formas de presentacin clnica,
observndose que algunos estn ms comnmente relacionados a casos mas graves,
como el serovar Icterohaemorrhagiae.
1. Sndrome Febril:
Todo paciente con inicio brusco de fiebre y menos de 7 das de evolucin, que
tenga entre 5 y 65 aos de edad.
Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en
forma aislada o en conglomerados.
Todo paciente con inicio brusco de fiebre cuya duracin es menor de tres
semanas y dos de los siguientes signos:
Hepatopata crnica.
Sndrome hemorragparo de etiologa no infecciosa como: intoxicaciones
agudas, neoplasias, efectos adversos a medicamentos, enfermedades
hematolgicas o autoinmunes y accidentes por animales ponzoosos.
Todos los casos deben ser notificados de inmediato, ya sea que ocurran en forma
aislada o en conglomerados.
Paciente con cuadro febril agudo (menor o igual a 7 das) caracterizado por cefalea,
mialgias, especialmente en pantorrillas y regin lumbar y/o artralgias, que puede o no estar
acompaada de inyeccin conjuntival y en algunos casos con ictericia o evidencia de
sangrado o anuria/oliguria y/o proteinuria con antecedentes de:
Exposicin a fuentes de agua, aniegos u otras colecciones hdricas potencialmente
contaminadas, como canales de regado (acequias), pozas, charcos, lagos, ros.
Exposicin a desages, letrinas o manejo de aguas residuales contaminadas con orina
de roedores y otros animales.
Actividades con riesgo ocupacional, como agricultores, ganaderos, recolectores de
basura, limpiadores de acequias, trabajadores de agua y desage, gasfiteros, mdicos
veterinarios, tcnicos agropecuarios que administran tratamiento a los animales, entre
otros.
Actividades recreativas y deportes de aventura que tienen relacin con fuentes de agua
potencialmente contaminadas (ros, cochas, acequias, lagunas y otros)
En orden de prioridad:
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Seroconversin en dos muestras pareadas de suero de 4 mas veces de titulo de
anticuerpos por la prueba de Microaglutinacin (MAT), siendo necesario 2 a 3 muestras,
con intervalos de 15 das. Sin embargo cuando no sea disponible ms de una muestra,
un ttulo igual o superior a 1:800 en la Regin de la Selva del Per, podra estar
confirmando el diagnstico. Ttulos menores (1:100 a 1:400) confirma el diagnstico en
zonas costeras y en la sierra del Per. Si el paciente tiene menos de 7 das de
enfermedad y presenta ttulos bajos necesariamente se deber tomar una segunda
muestra.
a) Rotular el tubo al vaco con el nombre completo o cdigo del paciente de quien se
obtendr la muestra de sangre.
b) Para cultivo: tomar 3 ml. de sangre, usando un tubo al vaco con anticoagulante (EDTA,
heparina u oxalato de sodio, evitar el uso de citrato porque mata la bacteria), mantener
a temperatura ambiente, mximo por 7 das, en el caso de no poder enviarse
inmediatamente al laboratorio.
c) Para exmenes serolgicos: Tomar 5 ml. de sangre usando un tubo al vaco sin
anticoagulantes, extraer el suero y transportar en cadena de fro.
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c) Rotular y transportar la muestra inmediatamente al laboratorio de microbiologa en un
perodo no mayor de 4 das a temperatura ambiente (para cultivo)
De orina:
TA mximo
Sangre total con EDTA
Entre el 1er al 7mo da
1 mL T A. por
heparina ( periodo febril)
7dias
TA mximo
4 a 10 das despus del inicio de
Lquido cefalorraqudeo 2 mL T A. por
Aislamiento y sntomas
4 das
PCR
1028 das despus del 50 mL TA mximo
Orina TA
inicio de sntomas. 2 a 4 horas
Tejido (hgado,
Necropsa. TA mximo
pulmn rin, cerebro) 2 cm T.A
2 a 4 horas
TA
Enviar en formol
Tejido(hgado y rin) Necropsa.
Histopatologa 2 cm al 10%.
a T A. 11
TA : temperatura ambiente
b. Cultivo y aislamiento
Las pruebas de diagnstico serolgico a emplearse en los servicios de salud del Pas,
sern las establecidas por el INS, siendo las principales:
a. Pruebas de tamizaje
El mtodo de ELISA es usado como una prueba adicional o como una alternativa a la
prueba de MAT. Es el mtodo ms usado para detectar la leptospirosis aguda. Los
anticuerpos de tipo IgM son los que se presentan en una infeccin reciente y stas se
pueden detectar especficamente por ELISA. Se han desarrollado una gran variedad de
ELISAs y comparndolos con la prueba MAT mostraron una concordancia muy alta. Pero
necesariamente los sueros que salieran positivos debern ser confirmados por MAT.
b. Pruebas confirmatorias
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b.1 Prueba de Micro Aglutinacin (MAT)
Actualmente solo algunos Laboratorios la pueden realizar en el pas por el alto costo de
mantenimiento de las cepas y el escaso personal especializado.
Se basa en la deteccin del DNA bacteriano en muestras clnicas (sangre, orina, tejidos
post mortem). Se produce una amplificacin especfica del DNA bacteriano cuando se
combinan partidores especficos con DNA polimerasa (estable al calor) en presencia de
nucletidos y se someten a ciclos de temperatura. Es una tcnica rpida y contribuye a un
diagnstico rpido y precoz.
NOTA:
a) En casos sospehosos que fallezcan sin confirmacin por laboratorio, deben enviarse
muestras de tejidos para estudios inmunohistoqumicos.
b) Las pruebas serolgicas permiten resultados mas rpidos que el cultivo de la bacteria el
cual es mas prolongado. Sin embargo, este debe intentarse en todos los pacientes ya
que aporta un dato de valor epidemiolgico, permitiendo identificar la serovariedad
circulante.
Para llegar al diagnstico diferencial es necesario una buena anamnesis que consideren
los antecedentes epidemiolgicos de 15 a 20 das anteriores a la presentacin de la
enfermedad.
Las mayores dificultades diagnsticas se presentan en las formas anictricas, las cuales
corresponden a la mayora de los casos, pasando desapercibidas y registradas como otros
diagnsticos desde el punto de vista clnico. A pesar que usualmente presentan una
evolucin benigna pueden llevar tambin a la muerte. Dependiendo de los sntomas y
signos predominantes, se ha sugerido una clasificacin de las formas anictricas en: tipo
influenza, pulmonar (tos y hemoptisis), febril pura, hemorrgica, mialgica, menngea, etc.
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En consecuencia las posibilidades de confusin diagnstica son mayores que en la forma
ictrica de la leptospirosis. En este ltimo caso el nmero de diagnsticos posibles es
reducido y la sintomatologa ms importante como fiebre, mialgia e ictericia hacen
sospechar el diagnstico.
6.2 TRATAMIENTO
Signos de Alarma:
Adultos
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a) Doxiciclina 100 mg. c/12 horas (V.O) x 7 das
b) Amoxicilina 500mg c/8 horas (V.O) x 7 das
c) Ciprofloxacina 500mg c/12 horas (V.O) x 7 das
Nios
Gestantes
Adulto
Nios
(*) El 10% de pacientes alrgicos a penicilina podran presentar reacciones alrgicas a las
cefalosporinas.
6.2.4 Quimioprofilaxis
Para grupos de personas que ingresen a zona endmica en forma temporal (personal
militar, practicantes de deporte de aventura, brigadistas y otros)
Adultos
a) Doxiciclina 200 mg. V.O una vez por semana
b) Amoxicilina 500 mg. V.O una vez por semana
Nios
a Amoxicilina 250 mg V.O una vez por semana
En casos graves con oliguria, se debe tener cuidado con la reposicin hdrica excesiva, que
puede empeorar la insuficiencia respiratoria, pudiendo llegar hasta insuficiencia cardiaca.
Tan pronto el paciente pueda ingerir alimentos, debe instituirse una dieta balanceada,
restringiendo la ingesta de protenas en los casos de uremia.
En lugares que no se cuente con unidad de cuidados intensivos debern tener en cuenta
las siguientes consideraciones:
La saturacin de oxigeno debe mantenerse por encima del 90%, mediante administracin
por mscara o catter, la ventilacin artificial en los casos que evolucionen con insuficiencia
respiratoria aguda o Sndrome de Distress respiratorio del adulto.
Las alteraciones cardiacas deben ser tratadas mediante la correccin de las alteraciones
metablicas, como la hipopotasemia y con la ayuda de drogas inotrpicas y antiarrtmicas,
cuando este indicado.
El control serolgico se realizar entre los siete y 21 das en relacin a la primera muestra.
6.3.1 Las medidas deben estar orientadas principalmente a la proteccin de fuentes y drenaje de
agua, alimentos, disposicin adecuada de basuras y excretas, control de roedores y
educacin a la poblacin para evitar baarse en aguas estancadas, control sanitario en
crianza de animales y sobre medidas de proteccin individual en situaciones de riesgo,
cuya ejecucin ser coordinada con las autoridades o instituciones competentes.
Tiene como finalidad hacer que las comunidades organizadas, las instituciones pblicas y
privadas, autoridades locales y regionales y lderes de la comunidad participen activamente
del problema sanitario como es la leptospirosis y se involucren en un trabajo articulado de
prevencin y control del dao. Igualmente crear las condiciones necesarias para que las
personas orienten su accionar hacia estilos de vida y entornos saludables.
El lavado de manos de todos los miembros de la familia, antes de comer y despus del
contacto con los animales, sus productos, subproductos o desechos.
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La trascendencia de limpiar, desinfectar y aislar con cercas, los lugares destinados u
orientados para la crianza del ganado y otros animales.
7.4 Se debe realizar la investigacin para determinar nuevos casos y fuente de transmisin a
fin de orientar las actividades de prevencin y control.
VIII. RESPONSABILIDADES
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8.2 La Direccin General de Salud de las Personas, a travs de la Direccin Ejecutiva de
Atencin Integral de la Salud brindara asistencia tcnica y evaluar el debido cumplimiento
de la presente Norma Tcnica.
8.3 Las Direcciones Regionales, estn obligadas a velar por el cumplimiento de la presente
Norma Tcnica, asimismo supervisarn y evaluarn a nivel local, informando regularmente
a la Direccin General de Salud de las Personas.
X. ANEXOS
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ANEXO No. 1
FLUJOGRAMA DE ENVO DE MUESTRAS
Procesos Puesto Centro de Salud Laboratorio Referencial Instituto Nacional de DISA(Zoonosis/ MINSA
Hospital de Referencia (DISA) Salud Epidemiologa) DGSP/OGE
Ficha investigacin Ficha I.E. Ficha I.E.
Flujo de Ficha epidemiolgica (1)
Ficha investigacin
epidemiolgica (2) Codifica
PCR
,
ELI
Flujo de SA
Informe resultado Informe resultado Informe de Informe de Informe de
Resultado e MA
T Resultado resultado Resultado
informes
Retroalimen
Confirmacin
-tacin de resultados
Confirmacin
Resultado de
laboratorio Confirmacin de Confirmacin
resultados de resultados Confirmacin
resultados
Positivo de resultados
H1, H2 y H3 = Hisopado de piel (1) Ficha investigacion epidemiolgica (2) Copia de la Ficha 1 que se adjunta a la muestra
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ANEXO No.2
I. DATOS GENERALES
1. Cdigo de la notificacin:.. 2. Fecha de notificacin : ./../.
3.
Nombre de Establec. de Salud:....................... 4.RED/MICRORED . 5 DIRESA/DISA
II. DATOS DEL PACIENTE:
6. Historia clnica N:................................... 12. Punto de Referencia:...............................................................
7. Apellidos y
Nombres........................................................................... 13. Localidad:.....
8. Edad ......... 9. Sexo: M ( ) F ( ) 14. Distrito:...........................................................
10. Grado de Instruccin: Analf ( ) Primaria ( ) Secundaria ( )
Superior ( ) 15. Provincia:....................................
11. Domicilio: Av./Jr. /Calle:.................................................................. 16. Departamento:.
N........Mza................Lt............ Urbanizacin:.. 17. Telfono:.
III. INFORMACIN CLINICA.
18. Fecha de inicio de 19. Tiempo de 20. Fecha de obtencin 21.Fecha de obtencin de 22.Forma de inicio de enfermedad:
sntomas:......../....../...... enfermedad: .......... de 1ra Muestra:...../....../.... 2da muestra:...../....../......
Brusco ( ) Insidioso ( )
.
23.Signos y Sntomas ( Marque con una X si presenta)
Examen Fsico (Realizado por..............................................)
1era 2da 1era 2da
1era 2da
Eval. Eval. Eval. Eval.
Eval. Eval.
Signos vitales:
FC .. FR.
PA
Fiebre >38C Diarrea Rash
Malestar general Estreimiento Ictericia
Anorexia Nauseas Petequias
Astenia Vmitos Hemorragia conjuntival bilateral
Dolor de cabeza Epistaxis Hepatomegalia
Mareo Hemoptisis, Esplenomegalia
Escalofros Gingivorragia Rigidez de Nuca
Dolor muscular Hematoquezia Transtorno del sensorio
Dolor pantorrillas Hematemesis Otros: .
Dolor lumbar Melena
Tos Hematuria
Dificultad respiratoria Oliguria y/ o Anuria
Dolor precordial Alteracin cardiaca
Dolor paravertebral Otros: ..
Dolor abdominal
IV. ANTECEDENTES (En las ultimas 3-4 semanas antes de enfermar)
fecha Lugar / Distrito Provincia Departamento Permanencia (das)
24. Ocupacin (especifique):
.
25. Viajes
26. Contacto con:
Aguas estancadas, inundaciones,
22
Ro, lago, piscinas, canales, etc.
Charcas, barro, suelo de estancia de animales
Pozo sptico, letrina, desage:
porcinos, vacunos, canes
Ratas, ratones, mucas zarigeyas
Otros:
V. LABORATORIO CLINICO: 27. Hemograma:28. Recuentos de plaquetas: . 29.Hto:.30 Protenas en orina:
VI. LABORATORIO DE INVESTIGACION:
31. Muestras obtenidas: sangre total ( ); suero ( ); orina ( ); gota gruesa o frotis ( ) LCR ( ) Fecha:././.otros.........................
32. Pruebas requeridas de laboratorio: cultivo sangre cultivo orina ELISA Microaglutinacin-MAT PCR
Otros (especificar)................. Muestras previas enviadas: si no fecha: ..../..../..... Resultados: .. prueba:.
33. Resultados primera muestra: 34. Resultados segunda muestra:
Elisa IgM: ........................... Unidad lepto:........................ Elisa IgM/IgG: ........................... Unidad lepto:........................
PCR: ................... MAT: ................................................... PCR: ................... MAT: ...................................................
1er serovar: .....................................titulo: .......................... 1er serovar: .....................................titulo: ..........................
do
2 serovar: .....................................titulo: ......................... 2do serovar: .....................................titulo: .........................
3er serovar: ......................................titulo: ......................... 3er serovar: ......................................titulo: .........................
VII. EVOLUCION DEL CASO:
35. Tratamiento: no ( ) si ( ) Dilisis no( ) si ( ) N das................. Fecha : /./.. Antibiticos : No( ) Si( )
1........................................................... Dosis.................... N das....................... Fecha de inicio: /./..
2........................................................... Dosis.................... N das....................... Fecha de inicio: /./..
3........................................................... Dosis.................... N das....................... Fecha de inicio: /./..
36. Condicin del paciente:
Hospitalizado ( ) Fecha de hospitalizacin (../../.) Tiempo de hospitalizacin:.das
Condicin de Egreso: alta ( ) Referido ( ), Fallecido: ( ) Fecha ..//. Ignorado.( )
37. Persona que proporciona la informacin:
Nombre:..............................................................................................................................................................................................
Establecimiento de Salud:..............Cargo..................................................................
Fecha..../ ./...
Firma:.....................................
ANEXO 3
23
CARACTERISTICAS CLINICAS
LEPTOSPIROSIS ANICTERICA LEPTOSPIROSIS ICTERICA
Shock Coma
Dolor ocular Epistaxis
Cefalea Exantema
Escalofrios Oliguria
Congestin ocular Prurito
Mialgia Tremores
Dolor abdominal Uvetis
Naseas
Vmitos IDEM
Artralgias (fase anictrica)
Esputo hemoptoico
Tos (Asociacin de la fase
Rigidez de nuca sptica)
LEPTOSPIRAS
PRESENTES
Sangre Sangre
LCR LCR
Orina Orina
24
LCR LCR
Orina Orina
ANEXO 4
CINTICA DE LA LEPTOSPIROSIS
ESCALA DE TIEMPO Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 meses aos
Perodo de incubacin:2-20
Lepstospiras presentes en:
Sangre
LCR
Orina-Reservorios
Orina, personas
Concentracin anticuerpos
Ttulo alto IgM
IgG
Negativo
Investigacin laboratorio
Cultivo sangre
Cultivo LCR
Cultivo orina
Serologa
ANEXO No.5
25
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
26
18. Oficina General de Epidemiologa/Instituto Nacional de Salud. Leptospirosis. Mdulos
Tcnicos. Serie Documentos Monogrficos No. 2 Lima 2000
19. Organizacin Panamericana de la Salud. Definiciones de caso Leptospirosis Boletn
Epidemiolgico/OPS, Vol.21, No. 2 (2000)
20. Pachas P., Cjuno R., Portugal M., Taboada B., Felices V., Laguna T.A., Seroprevalencia de
leptospirosis en humanos y reservorios en la localidad de Koribeni, La Convencin, Cusco.
Rev. Enf. Inf. y Trop. Vol. 1 No. 2 Abril-Junio 2001
21. Rodrguez A.B., Gmez de Haz H. J., Prez M.B., Cruz de la Paz R. Diagnstico y
tratamiento de la Leptospirosis Humana Rev, Cubana Me Gen Integr 2001;17(1):68-73
22. Russell KL, Montiel Gonzalez MA, Watts DM, Lagos-Figueroa RC, Chauca G, Ore M,
Gonzalez JE, Moron C, Tesh RB, Vinetz JM. An outbreak of leptospirosis among Peruvian
military recruits. Am J Trop Med Hyg. 2003; 69(1):53-7.
23. Segura ER, Ganoza CA, Campos K, Ricaldi JN, Torres S, Silva H, Cespedes MJ, Matthias
MA, Swancutt MA, Lopez Linan R, Gotuzzo E, Guerra H, Gilman RH, Vinetz JM. Clinical
spectrum of pulmonary involvement in leptospirosis in a region of endemicity, with
quantification of leptospiral burden. Clin Infect Dis. 2005;40(3):343-51.
24. Segers RP, Van Der Drift A, De Nijs A, Corcione P, van der Zeijst BA, Gaastra W. Molecular
analysis of a sphingomyelinase C gene from Leptospira interrogans serovar hardjo.
Infect Immun 1990; 58(7):2177-85.
25. Segers RP, Van Gestel J.A., Van Eys GJ, Van der Zeijst BA, Gaastra W. Presence of
putative sphingomyelinase genes among members of the family Leptospiraceae. Infect
Immun 1992; 60(4):1707-10.
27
ANEXO 6
RELACIN DE PARTICIPANTES
COMISIN DE VALIDACIN DEL ANTEPROYECTO NORMA TCNICA PARA LA
ATENCIN INTEGRAL DE LEPTOSPIROSIS HUMANA
Dra. Nora Elizabeth Chavez Salazar Direccin Regional de Salud Piura Mdico Jefe de
Establecimiento de Salud Novito360@hotmail.com
Dr. Marco Antonio Arrieta Torres Direccin Regional de Salud Piura Responsable
Prevencin y Control de Zoonosis/DESP
arrieta_marco@latinmail.com
Ing. Edwin Carlos Alvarado Crdova Direccin Regional de Salud Piura Sullana
Responsable Componente Zoonosis/DESP
ealvaradoc01@yahoo.es
Dr. Csar Hugo Flores Morales Direccin Regional de Salud Cajamarca Chota
Coordinador de Zoonosis - (e) Direccin Salud
Ambiental cesarHFloresm@hotmail.com
Dra. Norma Betty Taboada Espino Direccin de Salud I Callao - Coordinadora del
Componente Control de Zoonosis/DSP
norbetes2005@yahoo.es
Dr. Daro Narciso Luna del Carpio Direccin de Salud I Callao Mdico Jefe C.S
Alberto Barton dario_luna@hotmail.com
Blgo. Csar Rolando Piscoya Urpeque Direccin de Salud II Lima Sur Coordinador de
Zoonosis/DSP cpiscoyau@yahoo.es
Dr. Ivn Ernesto Vargas Meneses Direccin de Salud III Lima Norte - Coordinador
Control de Zoonosis ivargasmeneses@yahoo.es
Dr. Edgar Montalvn Santilln Direccin de Salud IV Lima Este - Coordinador del
Componente Control de Zoonosis/DSP
emontalvan_2@hotmail.com
28
Dra. Mnica Yvonne Villanueva Herencia Direccin de Salud V Lima Ciudad -
Coordinadora Componente Control de Zoonosis -
Centro Especializado de Control de Zoonosis
csantirrabico@yahoo.es
Dra. Milagros Marissa Cabrera Saenz Direccin de Salud V Lima Ciudad Mdico
Veterinario noelia22112000@yahoo.com.am
Dr. Percy Rafael Crdenas Claudio Direccin Regional de Salud Loreto Coordinador
de Zoonosis vetmascotasfelices@yahoo.es
Dr. Jorge Luis Asencios Rivera Direccin Regional de Madre de Dios Director
Adjunto
Dra. Ana Mara Navarro Vela Ministerio de Salud - Direccin General de Salud de
las Personas - Responsable Componente Especial
de Control de Zoonosis/DEAIS
anavarrov@minsa.gob.pe
29
Dr. Jos Luis Bustamante Navarro Ministerio de Salud - Direccin General de Salud de
las Personas - Equipo Tcnico - Componente
Especial Control de Zoonosis/DEAIS
jbustamanten@minsa.gob.pe
Bloga. Carmen Rosa Yon Fabin Ministerio de Salud - Direccin General de Salud
de las Personas - Equipo Tcnico - Componente
Especial Control de Zoonosis/DEAIS
cyon@minsa.gob.pe
30
ANEXO 7
RELACIN DE PARTICIPANTES
COMISIN DE REDACCIN DEL PROYECTO NORMA TCNICA PARA LA ATENCIN
INTEGRAL DE LEPTOSPIROSIS HUMANA
Dr. Moises Guido Sihuincha Maldonado Direccin Regional de Salud Loreto Mdico Jefe
del Dpto. de Medicina - Hospital Apoyo Iquitos
Dr. Hilario Mendoza Ferrer Direccin Regional de Salud Ucayali Mdico Jefe
del Servicio de Medicina Hospital Yarinacocha -
Dra. Norma Betty Taboada Espino Direccin de Salud I Callao - Coordinadora del
Componente Control de Zoonosis/DSP
norbetes2005@yahoo.es
Dr. Daro Narciso Luna del Carpio Direccin de Salud I Callao Mdico Jefe C.S
Alberto Barton dario_luna@hotmail.com
Blgo. Csar Rolando Piscoya Urpeque Direccin de Salud II Lima Sur Coordinador de
Zoonosis/DSP cpiscoyau@yahoo.es
Dr. Ivn Ernesto Vargas Meneses Direccin de Salud III Lima Norte - Coordinador
Control de Zoonosis ivargasmeneses@yahoo.es
Dr. Edgar Montalvn Santilln Direccin de Salud IV Lima Este - Coordinador del
Componente Control de Zoonosis/DSP
emontalvan_2@hotmail.com
31
Dr. Jos Enrique Ventura Pinedo Ministerio de Salud - Direccin General de
Medicamentos Insumos y Drogas equipo tcnico
Dra. Ana Mara Navarro Vela Ministerio de Salud - Direccin General de Salud de
las Personas - Responsable Componente Especial
de Control de Zoonosis/DEAIS
anavarrov@minsa.gob.pe
Dr. Jos Luis Bustamante Navarro Ministerio de Salud - Direccin General de Salud de
las Personas - Equipo Tcnico - Componente
Especial Control de Zoonosis/DEAIS
jbustamanten@minsa.gob.pe
Bloga. Carmen Rosa Yon Fabin Ministerio de Salud - Direccin General de Salud
de las Personas - Equipo Tcnico - Componente
Especial Control de Zoonosis/DEAIS
cyon@minsa.gob.pe
32