FICHA DE ENTREVISTA CLNICA

I Datos Generales

Nombre y apellidos:________________________________________________________________

Fecha de nacimietno:_______________________________________________________________

Edad:_____________________________________________Sexo:__________________________

Estado Civil: _____________________________________________________________________

Domicilio:_______________________________________________________________________

Telfono:________________ Fecha de la entrevista:______________________________________

Referido por:_____________________________________________________________________

Nombre del cnyuge, edad, grado de instruccin, trabajo:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombres y edades de los hijos (si hay algn dato importante sobre alguno de ellos, anotarlo aqu)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre de ambos padres, edad y grado de instruccin:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Nombre, edad y sexo de hermanos/as en orden cronolgico:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

II Motivo de Consulta

Motivo de consulta: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Cundo se iniciaron los sntomas?____________________________________________________

Actitud de los familiares en relacin con su problema: ____________________________________

________________________________________________________________________________

Consulta y tratamientos previos:______________________________________________________

________________________________________________________________________________

III Antecedentes Familiares y Ambientales

Estado socioeconmico de la familia:__________________________________________________

Descripcin de la vivienda (No. De habitaciones, estado, ambiente, etc.): _____________________

________________________________________________________________________________

Relacin con las personas que convive:________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacin del paciente con hermanos y otros familiares cercanos y/o significativos:

________________________________________________________________________________

Antecedentes de problemas o afecciones en otros miembros de la familia:

________________________________________________________________________________

IV Antecedentes Personales

Existi alguna condicin especial durante su gestacin? __________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Durante su primer ao de vida se dio algn hecho relevante (mdico, emocional y/o conductual)?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Eventos durante la niez que sean significativos, relacionados con padres, hermanos, parientes
cercanos o amigos (separacin o divorcio, muerte, etc.):
________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Padeci alguna enfermedad relevante durante su niez (hospitalizaciones):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

En la actualidad, padece algn problema mdico (explicar):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Breve resea de su escolaridad (desde su inicio hasta la actualidad):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Informacin laboral:

Historial laboral (incluir fechas y lugares): _____________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relaciones con compaeros y superiores:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relaciones sociales y personales:

Actividades sociales (frecuencia, grado de confort, facilidad o dificultad para establecer amistades):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Primera relacin de pareja (edad, manejo por parte de los padres, datos relevantes):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relaciones de pareja posteriores (datos relevantes, incluir actual):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Vida sexual (inicio, dificultades, ETS, datos relevantes):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________