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Resumen Abstract
Se expone la intervencin sobre la sintomato- It is exposed the intervention on depressive
loga depresiva, la sintomatologa psictica, tan- symptoms, psichotic symptoms both positive
to positiva como negativa, y la discapacidad per- and negative, and perceived disability of a
cibida en una paciente afectada de un trastorno female patient with a psychotic disorder.
psictico. La intervencin ha consistido en 14 se- Treatment consisted in 14 sessions of Behavioral
siones de Terapia de Activacin Conductual. Los Activation Therapy. Pretreatment measures (BDI,
instrumentos de evaluacin usados (BDI, PANSS, PANSS, SDI) show a significant improvement.
SDI) demuestran una significativa mejora tras la Depressive disorder was in remission and we
intervencin, dejando de presentar sintomatolo- find a remarkable improvement in symptoms,
ga compatible con un episodio depresivo, mejo- psychotic as well as general symptomatology.
ra marcada en la sintomatologa, tanto psictica There was a decrease in the levels of perceived
como general, y con una disminucin de los ni- disability, from marked affectation to some
veles de discapacidad percibida pasando de una mild levels after treatment. These results were
marcada afectacin a unos niveles leves tras la maintained at follow-up of 16 weeks. Further
intervencin. Estos resultados se han mantenido studies should confirm these initial data.
en el seguimiento de 16 semanas. Estudios futu-
ros deberan de confirmar estos datos iniciales.
Correspondencia: Rafael Romero Gamero. C/Muro de los Navarros N14 3izq. 41003 Sevilla. Correo electrnico: rrgamero@yahoo.es.
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60 EFECTOS DE LA ACTIVACION CONDUCTUAL SOBRE LA SINTOMATOLOGIA DEPRESIVA ...
conducta de evitacin (que supone la inacti- tivacin Conductual para la Depresin (TACD).
vidad, el abandono de actividades gratifican- Estos autores destacan la ley de la igualacin
tes, el delegar responsabilidades, etc.) ante de Herrstein (1970), que subraya la importan-
situaciones que han adquirido un alto control cia de observar el contexto completo en el que
punitivo. Esto impide que se desarrollen con- ocurre la conducta, no slo los reforzadores es-
ductas que suponen contacto con posibles pecficos que siguen a la conducta especfica.
fuentes de reforzamiento positivo (en el con- Ambos modelos aaden, a la visin funcio-
texto de las relaciones sociales, familiares, de nal de la problemtica depresiva, una elabora-
tiempo libre, aficiones, etc.) manteniendo de cin terica ms perfilada, un nuevo enfoque
ste modo un contexto depresivo al impedir sobre los aspectos motivacionales, un protoco-
el desarrollo de comportamientos antidepresi- lo de tratamiento organizado jerrquicamente
vos. Por consiguiente el restablecer al paciente de las tcnicas de activacin conductual ms
en un marco de accin y nuevas rutinas puede contrastadas empricamente, el trabajo de la
dar pie al contacto con las fuentes reforzantes rumia cognitiva desde una perspectiva fun-
produciendo un bloqueo de las conductas de- cional, el desarrollo de instrumentos de eva-
presivas. Cualquier tratamiento que permita luacin originales y la bsqueda de evidencia
recuperar el contacto con las actividades gra- emprica de sus intervenciones.
tificantes seria eficaz por s mismo. Esto supo- Exponiendo lo anterior de forma ms con-
ne una perspectiva funcional, analizando los creta, respecto al marco terico aunque am-
eventos destacados que ocurren en las vidas bos enfoques comparten un modelo muy se-
de las personas deprimidas, las conductas que mejante presentan algunas diferencias, siendo
desarrollan ante los eventos y las consecuen- lo ms caracterstico que en el modelo de AC
cias que se obtienen. presentado por Martell et al. (2010) la atencin
Esta nueva perspectiva ha dado lugar al se dirigen hacia el reforzamiento negativo y en
desarrollo de dos enfoques con sus corres- la TACD se aade, adems la importancia del
pondientes manuales de tratamiento (Barra- reforzamiento positivo que se obtiene de las
ca, 2009). Por un lado el modelo denominado conductas depresivas. El trabajo de la moti-
Activacin Conductual (AC) desarrollado por vacin en ambos modelos es imprescindible,
Martell, Addis y Jacobson (2001) y Martell, Di- se valora como fundamental que la persona
midjian y Herman-Dunn (2010). Estos autores entienda y se muestre de acuerdo con el mo-
realizaron un esfuerzo por restablecer la teora delo terico presentado as como entender la
original conductual recibiendo una gran in- importancia de comprometerse en unos obje-
fluencia de la obra de C.B. Fester que enfatiza- tivos indistintamente del estado anmico. Para
ba el papel de la evitacin en el mantenimien- favorecer este trabajo debe prestarse especial
to de la problemtica depresiva. Por otro lado, cuidado a la relacin teraputica y a la muestra
Lejuez, Hopko y Hopko (2001) han desarro- de empata a la hora de convencer y apoyar en
llado el modelo de Tratamiento Breve de Ac- el proceso de terapia. En cuanto a las tcnicas
de intervencin, la tcnica bsica es la progra- EROS es una breve escala de 10 tems desarro-
macin de actividades en ambos modelos y llada para obtener una medida del grado en
su correspondiente automonitorizacin. En que el entorno refuerza al sujeto. Los elemen-
el modelo AC se incluyen adems otras tc- tos que lo componen miden el incremento
nicas conductuales como la exposicin a si- de la conducta y el afecto positivo que surge
tuaciones evitadas, la distraccin temporal o como consecuencia de experimentar vivencias
el entrenamiento en asertividad. En cuanto a reforzantes del entorno. Por su parte, el BADS
la frecuente rumiacin cognitiva, en el mode- es una escala de 25 tems que evala cuatro
lo AC se establece un trabajo directo a travs dimensiones: (1) Activacin; (2) Evitacin / Ru-
del cuestionamiento de su funcionalidad, sin mia; (3) Afectacin del trabajo o del rendimien-
embargo desde el modelo TACD no se plantea to acadmico; y (4) Afectacin de la vida social.
ninguna intervencin directa, considerando su Adems de obtener una puntuacin general
desaparicin en la medida en que avance la ac- (Barraca & Prez lvarez, 2015).
tivacin conductual. Sobre la estructura y du- Las aplicaciones clnicas realizadas han sido
racin de las sesiones ambos modelos abogan diversas. La mayor parte de los estudios han
por la brevedad, siendo este tema ms eviden- buscado mostrar la efectividad del presente
te en el modelo TACD donde se establece una enfoque en poblacin adulta diagnosticada
duracin de 10 a 15 sesiones con una frecuen- con depresin mayor (Coffman, Martell, Di-
cia de 2 a 3 sesiones semanales al comienzo y midjan, Gallop, & Hollon, 2007; Barraca, 2010;
con sesiones posteriores semanales de entre Hunnicutt-Ferguson, Hoxha, & Gollan, 2012) y
15 a 30 minutos. En el modelo AC la duracin distimia (Barraca, 2014). Existen estudios que
del tratamiento puede ser mayor, esperable al muestran su efectividad en comparacin con
plantearse el uso potencial de un nmero ma- otras intervenciones tanto farmacolgicas
yor de tcnicas, de entre 20 a 24 sesiones con (Dobson et al., 2008) como psicolgicas (Ma-
una frecuencia bisemanal al principio y pos- zzucchelli, Kane, & Rees, 2009), comparando
teriores citas de una hora de duracin. Final- principalmente los efectos de esta con la tera-
mente en cuanto a los mtodos de evaluacin pia cognitivo-conductual. Con adolescentes se
usados, aparte del uso del anlisis funcional, es han desarrollado algunas investigaciones con
frecuente el uso de cuestionarios tradicionales resultados positivos (Ritschel, Ramirez, Jones,
para la valoracin de la sintomatologa depre- & Craighead, 2011). Su uso se ha extendido a
siva y de instrumentos desarrollados dentro otras patologas como el trastorno de perso-
del modelo de la Activacin Conductual como nalidad lmite (Hopko, Snchez, Hopko, Dvir, &
son el Environmental Reinforcement Observa- Lejuez, 2003), Trastorno por estrs postraum-
tion Scale o EROS (Armento & Hopko, 2007) y tico (Mulick & Naugle, 2004; Wagner, Zatzick,
el Behavioral Activation for Depression Scale o Ghesquiere, & Jurkovich, 2007), consumo de
BADS (Kanter, Mulick, Busch, Berlin, & Martell, sustancias (MacPherson et al., 2010), pobla-
2007; Kanter, Rusch, Busch, & Sedivy, 2009). El cin hospitalizada con mltiples diagnsticos
(Hopko, Lejuez, LePage, Hopko, & Neil, 2003) y cultades cognitivas que presentan y a los cam-
pacientes oncolgicos (Fernndez et al., 2011; bios vitales sufridos tras el diagnstico con la
Fernndez, & Gonzlez, 2014). Por otro lado, la correspondiente prdida de reforzadores. Asi-
AC ha mostrado ser til para la intervencin en mismo agradecen un tratamiento donde su
contextos de salud pblica (Porter, Spates, & opinin y valores son parte esencial del trata-
Smitham, 2004). miento alejado del enfoque estrictamente m-
Finalmente se ha comenzado a utilizar en dico que suelen recibir.
pacientes con patologa mental grave como Con el objetivo de incrementar el conoci-
son las personas afectadas de trastornos del miento de la aplicacin del enfoque de AC en
espectro psictico (Fernndez, Fombellida, & pacientes psicticos se expone el siguiente
Montero, 2014; Mairs, Lovell, Keeley, & Camp- trabajo. Se presenta los resultados de la aplica-
bell, 2011; Romero, Poves, & Vucinovich, 2011). cin de una intervencin siguiendo el enfoque
Concretamente el estudio de Romero et al. de Activacin Conductual para el tratamiento
(2011) expone el caso de un paciente con un de la sintomatologa depresiva, la sintomato-
diagnstico de esquizofrenia paranoide y sin- loga psictica, evaluando tanto el sndrome
tomatologa depresiva, los resultados fueron positivo como negativo, as como en la capaci-
muy destacados tanto en la resolucin defini- dad de la intervencin a la hora de disminuir el
tiva de episodio depresivo, adems se produjo nivel de discapacidad percibida.
un descenso significativo tanto en la sintoma-
tologa general como en la propiamente psi- Mtodo
cticos, tanto en el sndrome positivo como en Participante
el negativo. Fernndez et al. (2014), tambin Alicia es una mujer de 36 aos. Vive en una
en el contexto de la atencin sanitaria pblica, zona rural y posee estudios universitarios. Sin
expone el caso de un paciente con esquizo- antecedentes psiquitricos de inters, hasta
frenia paranoide con resultados importantes hace tres aos que comienza a presentar difi-
en distintos sntomas tan limitantes como el cultades de tipo laboral. Alicia es miembro de
enlentecimiento psicomotor, el ensimisma- un sindicato y es defensora de los derechos de
miento y de las preocupaciones somticas, las mujeres en su trabajo, tras ciertos cambios
con una recuperacin del proceso de volicin en la empresa comienza a sufrir lo que ella
y la mejora de las funciones cognitivas. Estos considera desplantes, comentarios machistas
resultados aunque positivos hay que tomarlos y reacciones vejatorias por parte de los direc-
con cautela en espera de un mayor nmero de tivos. A partir de aqu comienza a presentar
estudios. Finalmente ambos estudios, realiza- tendencia al aislamiento con reduccin signi-
dos en nuestro pas y en la sanidad pblica, ficativa de sus relaciones sociales, irritabilidad
destacan la utilidad del presente enfoque a la constante con un menoscabo de su relacin de
hora de trabajar con personas con trastornos pareja que concluye en ruptura con el corres-
psicticos. Se adapta a las necesidades y difi- pondientes incremento del afecto negativo y
puntos. No existen puntos de cortes, a mayor les fueron concretados en diversas objetivos
puntuacin mayor discapacidad percibida. Su ms especficos a lo largo del tratamiento, por
sencillez permite su uso en pacientes grave- ejemplo:
mente afectados (Sheehan, Hamett-Sheehan,
& Raj, 1996). 1) Regular los hbitos de sueo, mante-
niendo un horario fijo para acostarse y levan-
Procedimiento tarse.
De los dos protocolos existentes nos hemos 2) Incrementar de forma paulatina el
decantados por el modelo AC (Martell et al., tiempo dedicado a su hija, aspecto muy valio-
2010) al considerarlo, tras el anlisis del caso, so para la paciente, comenzando por las acti-
como ms pertinente. En concreto, el protoco- vidades ldicas pasando posteriormente, y al
lo de AC: (1) enfatiza el papel del reforzamiento ritmo de mejora anmica, a actividades de tipo
negativo en el mantenimiento de los estados escolar.
depresivos aspecto claramente presente en el 3) Incrementar el contacto con amistades
caso que nos ocupa; (2) dispone de un abani- previas.
co ms amplio de estrategias de intervencin 4) Retomar el contacto con compaeros
adems de la incorporacin progresiva de ta- de trabajo, actividad consideraba relevante
reas y, finalmente, (3) hace hincapi de forma para su recuperacin pero vivida como la ms
explcita en el rea de intervencin sobre las aversiva de todas.
respuestas depresivas cognitivas, como la ru- 5) Aprendizaje de habilidades de con-
miacin constante. ciencia como autocuidado a largo plazo.
La intervencin activa consisti en 14 sesio-
nes semanales de una hora de duracin. Las Junto a la programacin de actividades se
2 primeras sesiones se centraron en la valo- utiliz el trabajo sobre la funcionalidad de las
racin del caso, estudio psicomtrico inicial, conductas desplegadas a nivel cognitivo, en
anlisis funcional, establecimiento de objeti- concreto, sobre la rumia cognitiva: si le ayuda-
vos y presentacin del tratamiento. Las 12 se- ba o no a lograr sus objetivos el pensar tanto
siones restantes consistieron en la ejecucin sobre su pasado y cuestionar sus capacidades.
del tratamiento propuesto. Los objetivos fue- Junto a esto se le instruy en tcnicas bsicas
ron consensuados con la paciente atendiendo de atencin plena, en concreto, el fomento
siempre a trabajar las reas que eran conside- de la atencin a la experiencia del momento
radas valiosas para ella. presente (Segal, Williams, & Teasdale, 2002) y
Los aspectos a trabajar, tras el anlisis de las pautas de habilidades sociales para realizar y
reas vitales valiosas (trabajo, relaciones socia- rechazar peticiones fomentando conductas
les, tiempo de ocio, cuidado fsico/espiritual ms asertivas.
y responsabilidades diarias), se especificaron El trabajo sobre las conductas de evitacin
en los siguientes objetivos generales, los cua- que presentaba (principalmente, postergar ac-
Tabla 1
Resultados de las pruebas
ptimo, que no dispona desde mucho antes intensidad donde el abandono de actividades
de comenzar su trastorno psictico. En cuanto previamente gratificantes, unido a un impor-
a los niveles de discapacidad en la esfera social tante componente evitativo, se encuentran
los resultados indican que se mantienen los ni- en la base del mencionado estado. Las limita-
veles que se obtuvieron al final del tratamien- ciones funcionales son evidentes para ellos y
to. En cuanto al perjuicio a nivel laboral, se ha los que le rodean intensificando sus niveles de
producido un incremento de su capacidad, desesperanza respecto al futuro.
con un descenso de los niveles de discapaci- En el presente artculo se ha expuesto la in-
dad, pasando del nivel moderado a un nivel tervencin realizada sobre la sintomatologa
leve de afectacin funcional. Los datos obteni- depresiva en una paciente con un trastorno
dos respecto al estrs percibido en su vida ac- psictico. La intervencin ha consistido en 14
tual muestran que se mantienen los resultados sesiones de Terapia de Activacin Conductual
al concluir la terapia e incluso se incrementa la para la depresin. La paciente present un alto
mejora alcanzada. Finalmente respecto al nivel nivel de motivacin, se encontraba de acuer-
de apoyo subjetivo se ha producido un incre- do en que su problemtica y su resolucin se
mento pasando a una puntuacin del 70%, adaptaba al modelo terico planteado. Partici-
es decir, de un apoyo moderado a un nivel de p activamente en la definicin de objetivos y
apoyo social considerable. en los medios para alcanzarlos, aspectos bsi-
cos para el fomento de una alianza teraputica
Discusin positiva. De esta forma ella se converta en la
Los pacientes que reciben un diagnstico principal artfice de su tratamiento y no en una
de trastorno mental grave deben de enfrentar- mera receptora pasiva de intervenciones. Lo
se a una serie de cambios difciles de asimilar anterior result en un incremento de su nivel
que suponen una ruptura con el estilo de vida de control sobre lo que le ocurra en el da a da,
llevado hasta esos momentos: el seguir un tra- aspecto que ella lamentaba no haber podido
tamiento estricto, una reduccin o eliminacin disfrutar en los tratamientos previos. La medi-
de la actividad laboral, afectacin en su vida cacin se encontraba sin modificar dos meses
familiar, social, etc. La propia psicopatologa antes de iniciar la terapia. Durante el ltimo
de tipo psictica, tanto negativa como positi- mes de seguimiento se le disminuy la dosis
va, le puede llevar a la evitacin y abandono de tratamiento antipsictico debido a la mejo-
de situaciones que suponen una gratificacin ra experimentada. Por consiguiente podemos
demorada (bsqueda de nuevos contactos confiar en que la mejora se debe a la terapia
sociales, actividad ocupacional, etc.). El riesgo implementada y no al efecto de la medicacin.
de suicidio no es tema a minimizar en stos Desde un principio, adems de la psicoterapia
casos (Meltzer & Baldessarini, 2003). Todo ste individual, se le ofert la asistencia a varios es-
contexto al que se ve avocada puede llevar a pacios grupales y talleres semanales dirigidos al
la persona a un estado depresivo de diversa incremento, entre otras habilidades, de hbitos
ms saludables y mejora de sus recursos para (Prez-lvarez, 2007) que empieza por ensear
hacer frente a la ansiedad. Sin embargo su asis- a la persona a comprender su problema en re-
tencia fue irregular dejando de acudir a ellos al lacin a sus circunstancias vitales as como en
poco de iniciar la intervencin psicolgica por relacin a cmo acta ante ellas convirtindo-
lo que se considera que no han influido en los la en un agente activo de cambio (Gonzlez &
resultados obtenidos. La paciente no concluy Prez-lvarez, 2007). Finalmente, la disminu-
su tratamiento a las 14 sesiones si no que ha cin en la discapacidad funcional percibida
recibido una intervencin basada en sesiones por la paciente es una muestra ms de como
quincenales que podramos definir de preven- este tipo de intervencin, al centrarse en el
cin de recadas. La gravedad y cronicidad del contexto vital de los afectados as como en el
trastorno que padece as lo requera. fomento de su responsabilidad ante el cambio,
Los resultados demuestran que la interven- en contrapartida al modelo mdico pasivo, le
cin ha resultado muy eficaz para disminuir ha permitido volver a recuperar la vida que de-
la sintomatologa depresiva inicial, dejando seaba; aspecto ste tan afectado en los pacien-
de cumplir criterios de episodio depresivo al tes aquejados por un trastorno mental grave y
finalizar el tratamiento y mantenindose este a la vez tan prioritario en su abordaje.
resultado durante el seguimiento. Unido a lo Quedar por dilucidar si el aadir el enfoque
anterior se ha obtenido una destacada dismi- de la Terapia de Activacin Conductual de for-
nucin de la sintomatologa de tipo psictica ma rutinaria puede incrementar la eficacia de
y general. Este estudio confirma los resulta- las intervenciones tradicionales de tipo psico-
dos ya obtenidos por otros anteriores (Mairs social, y qu pacientes se podran beneficiar
et al., 2011; Romero et al., 2011; Fernndez et ms, as como su eficacia comparada con otras
al., 2014). La mejora obtenida en problemas intervenciones como la terapia cognitivo-con-
tan diversos como son los de tipo emocional ductual (Trav & Pousa, 2012). Las investiga-
como los de tipo psictico nos indica que los ciones futuras deberan de responder a estas
mismos procesos psicolgicos se pueden en- interrogantes.
contrar detrs del mantenimiento de estos, Se abren de ste modo nuevos caminos,
concretamente, el rechazo a contactar con de- tanto tericos como prcticos, que pueden su-
terminadas experiencias e intentar evitar o al- poner grandes avances en los prximos aos
terar su ocurrencia. Supone, de este modo, un para la psicologa clnica. De ste modo el en-
cuestionamiento de las clasificaciones psiqui- foque de Activacin Conductual se muestra
tricas, basadas en la descripcin de sntomas como una opcin teraputica vlida para su
sin atender a su funcionalidad, que defien- aplicacin en pacientes con trastornos men-
den un modelo de tipo biomdico centrado tales graves que presentan sintomatologa
en un supuesto dficit en la persona , ya sea depresiva. Se espera que el presente artcu-
biolgico o intrapsquico. Como alternativa lo anime a otros profesionales a investigar la
nos encontramos ante un modelo contextual aplicacin, tanto terica como prctica de la