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Med. Intensiva vol.36 no.6 ago./sep. 2012

http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2011.09.006
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Exploracin y abordaje de disfagia secundaria a
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A. Fernndez-Carmonaa, L. Peas-Maldonadob, E. Yuste-Osoriob y A. Traduccin automtica

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RESUMEN

El aislamiento de la va area mediante intubacin translarngea o traqueotoma, dificulta, cuando no interrumpe

las funciones farngeas y larngeas de fonacin y deglucin; tras retirar el tubo translarngeo o cnula de
traqueotoma, dichas funciones no se recuperan de forma inmediata, observndose con frecuencia disfona,
disfagia y aspiraciones traqueobronquiales. La aspiracin de secreciones orofarngeas, de alimentos, as como de
contenido gstrico, pueden dar lugar a infecciones respiratorias nosocomiales, en pacientes frgiles o
convalecientes de afecciones severas con un aumento significativo en su morbimortalidad.
La incidencia de incompetencia farngea y larngea, en pacientes que requieren uso de una va area artificial no
est bien determinada. Los estudios realizados hasta el momento sugieren una alta proporcin de dichas
alteraciones, tanto en pacientes recientemente extubados, como en pacientes traqueotomizados. El conocimiento
de los mecanismos fisiopatolgicos que condicionan la disfagia en dichos pacientes, junto con las alternativas
diagnsticas y teraputicas centrarn la actual revisin.

Palabras clave: Disfagia orofarngea. Traqueotoma. Ventilacin mecnica.

ABSTRACT

Airway isolation by endotracheal intubation or tracheostomy impedes or even interrupts speech and swallowing.
Pharyngeal and laryngeal impairment frequently occurs after extubation or de-cannulation, common consequences
being dysphonia, dysphagia and the aspiration of oral secretions, food, or fluids. Aspiration often leads to
pneumonia and eventually death. Although the literature reports a high frequency of dysphagia following intubation
and tracheostomy, the data vary considerably, and the true incidence of oropharyngeal dysphagia following artificial
airway isolation remains to be established.
We conducted a systematic review of the available evidence, in order to assess oropharyngeal dysphagia
physiology, diagnosis and treatment.

Key words: Oropharyngeal dysphagia. Tracheostomy. Mechanical ventilation.

Introduccin

La disfagia es la sensacin de dificultad al normal paso de alimentos, tanto slidos como lquidos, de la cavidad oral
al estmago. Se puede manifestar de forma variable, desde un retraso en la formacin o transferencia del bolo
alimenticio, hasta un desplazamiento patolgico del mismo y paso a la va area.

Las consecuencias de la disfagia pueden ser graves y derivar en una tasa de mortalidad elevada en caso de
condicionar deshidratacin, desnutricin y/o aspiracin traqueobronquial1-3.

Las penetraciones y las aspiraciones de secreciones orofarngeas, de alimentos, as como de contenido gstrico, a
nivel del rbol bronquial superior ocasionan una respuesta inflamatoria que estimula la secrecin mucosa, que
provoca broncorrea adems de una amplia variedad de afecciones respiratorias, desde cuadros con buen pronstico
como atelectasias o neumonitis qumicas (sndrome de Mendelson) a infecciones respiratorias severas o sndrome
de dificultad respiratoria aguda (SDRA), en pacientes frgiles o convalecientes de afecciones graves1-5.

El riesgo de broncoaspiracin en pacientes diagnosticados de disfagia orofarngea es 11 veces superior a pacientes

sin alteraciones de la deglucin5,6.

La incidencia de incompetencia farngea y larngea, en pacientes con afecciones de origen neuromuscular es muy
elevada, variando en frecuencia de aparicin severidad y posibilidad teraputica. Existen series de pacientes, con
afecciones tan frecuentes como los accidentes cerebrovasculares (ACV), en los que el 94% padecan algn grado
de disfagia, en un alto porcentaje con buena respuesta a tratamiento rehabilitador convencional; la persistencia de
disfagia en estos pacientes se asoci a peor pronstico, aumento de estancia hospitalaria y del nmero de
institucionalizacin en residencia, junto con el deterioro de calidad de vida y dependencia para actividades
cotidianas de la misma7-9.

Los pacientes con afecciones degenerativas neuromusculares tipo esclerosis lateral amiotrfica o distrofias
musculares en su mayora, la disfagia asociada a estos procesos, no podr ser recuperada, por lo que requerirn de
una solucin alternativa como es la realizacin de una gastrostoma.

La incidencia de incompetencia farngea y larngea (habitualmente de la regin gltico/subgltica), en pacientes

que requieren el uso de una va area artificial, hasta el momento no est bien determinada. Algunos estudios
sugieren una proporcin superior al 40% de dichas alteraciones en pacientes recientemente extubados, y entre el
50 y 84% en pacientes que requieren traqueotoma4,9-13. Una vez diagnosticada la disfagia secundaria a va area
artificial (estudios realizados en pacientes traqueotomizados), se asocia a una mayor estancia en la unidad de
cuidados intensivos (UCI) y un mayor tiempo hasta la retirada de ventilacin mecnica y decanulacin14. El uso de
mtodos simples de cribado o la protocolizacin del estudio de dicha afeccin ha demostrado ser til identificando
pacientes en situacin de alto riesgo, cuyos cuidados debern implementarse15-18.

Por otro lado, en las Unidades de Medicina Intensiva (UMI), en donde una gran proporcin de pacientes necesitan
el uso de va area artificial, la neumona supone hasta un 25% de las complicaciones infecciosas nosocomiales; el
90% de estas neumonas se relacionan con la ventilacin mecnica (VM), habindose constatado que esta relacin
aumenta con el tiempo de VM. La mortalidad atribuible a la sobreinfeccin respiratoria nosocomial en dichas
unidades se ha estimado entre un 33 y un 50% segn distintas series19.

La disfagia orofarngea, independientemente de su origen, aumenta la morbilidad, la mortalidad, la estancia media

y los costes monetarios, intangibles y de oportunidad hospitalarios5,14.

Clasificacin de la disfagia

Segn el nivel anatmico donde se originan se distinguen

Disfagia orofarngea

La disfagia orofarngea se define como la dificultad de penetracin del bolo desde la bucofaringe hasta el esfago
cervical, surgiendo a consecuencia de la disfuncin en la fase orofarngea de la deglucin, por desrdenes larngeos
o por alteracin del esfnter esofgico superior. Las afecciones tumorales, neurolgicas y musculares son las causas
ms comunes de este tipo de disfagia (Tabla 1); la aparicin de los sntomas es inmediata al acto deglutorio1.

Disfagia esofgica

La disfagia esofgica se define como la dificultad de penetracin del alimento desde el esfnter esofgico superior
hasta el estmago, originada por alteraciones del esfago o del esfnter esofgico inferior. Las alteraciones
mecnicas o de la motilidad son las causas ms comunes de la misma (Tabla 2). Al contrario que los pacientes con
disfagia orofarngea, el inicio de los sntomas comienza generalmente varios segundos despus de la deglucin y
caractersticamente es referido a la regin retroesternal1.

Disfagia funcional o criptogentica

Pacientes que padecen disfagia de origen es desconocido.

Segn el grado de compromiso funcional

Esta clasificacin es propia de enfermos con afecciones neurolgicas, musculares o neuromusculares2.

Grado leve

Disfuncin predominantemente oral. Es caracterstico el retraso en la deglucin, prdida de contenido oral,

dificultad para la formacin del bolo alimenticio; no se aprecia disfona ni tos tras la deglucin, presenta bajo riesgo
de penetracin o de aspiracin.

Grado moderado

Predomina la disfuncin oral y farngea; existe prdida de contenido oral por incontinencia labial y salida de
alimentos por va nasal; adems existe lentitud en el transporte del bolo alimenticio, al presentar alteracin en la
contractilidad de labios y lengua, puede acompaarse de disfona. Existe riesgo de penetracin larngea y/o de
aspiracin bronquial.

Grado severo

Adems de afectacin de las fases oral y farngea, existe un compromiso larngeo con alteracin de los reflejos
protectores de la va area. Es frecuente la permanencia de restos del bolo en los recesos farngeos y la alteracin
o abolicin de la elevacin y anteroversin de la laringe e hioides durante la deglucin. La aparicin de tos no
siempre est presente. En este grado existe alto riesgo de penetracin y/o aspiracin.

Disfagia orofarngea secundaria a la va area artificial

Los estudios realizados hasta el momento sobre disfuncin larngea o I-G/SG, secundaria a va area artificial,
incluyen un nmero bajo y heterogneo de pacientes. En dichos estudios es importante destacar que desde horas
despus de la intubacin se pueden evidenciar alteraciones larngeas, lesiones que pueden perdurar durante un
tiempo prolongado4,5,10-13. En una serie reciente se observ que el 44% de pacientes, en las primeras 24h post-
extubacin presentaron aspiraciones no acompaadas de reflejo tusgeno20. Los datos disponibles en pacientes
traqueotomizados describen disfunciones larngeas entre el 50 y el 83%12,15-18.

Mecanismos lesionales

La intubacin translarngea puede alterar las estructuras larngeas por impacto directo en la intubacin, durante
intubaciones prolongadas, en pacientes agitados, por abrasin de la mucosa larngea o por la simple presencia del
tubo orotraqueal. Son frecuentes el edema de cuerdas vocales falsas y verdaderas, as como del espacio
supragltico (Fig. 1), con menor frecuencia la aparicin de granulomas a este nivel; de forma ms infrecuente
subluxacin o luxacin de aritenoides (Fig. 2), o parlisis vocal por lesin directa o afectacin de los nervios
recurrentes; todas ellas son lesiones que comprometen la correcta funcin de la deglucin10,11.

Fig. 1. Edema supragltico.

Fig. 2. Subluxacin de aritenoides izquierdo.

El tubo orotraqueal (translarngeo) mantiene abierta la glotis durante un perodo prolongado de tiempo, aboliendo
los movimientos naturales de la laringe y de la musculatura farngea, causando atrofia muscular, debilidad de los
msculos faringolarngeos, as como rigidez en lengua, faringe, hipofaringe y laringe10. Los movimientos
intrnsecos de la laringe, como el reflejo de cierre gltico durante la deglucin, se ven afectados; el propio edema
ocasionado por mantener un cuerpo extrao en dicha zona (tubo translarngeo) y la inexistencia de un estmulo
correcto sobre los mecanorreceptores de la laringe e hipofaringe, hace que se reduzca la sensibilidad a la presencia
de secreciones, alterndose el complejo mecanismo de la deglucin, lo que puede facilitar la penetracin larngea o
la aspiracin traqueal17. En pacientes traqueotomizados, la propia existencia de la cnula de traqueotoma puede
provocar aspiraciones por ser un factor coadyuvante de la I-G/SG8,9. El correcto hinchado del neumotaponamiento
en la cnula de traqueotoma o del tubo translarngeo, no previene, por completo, la aspiracin bronquial18,21. Las
secreciones y alimentos tienden a acumularse en el espacio gltico y subgltico, zona donde son difciles de
eliminar cuando los pacientes son portadores de tubos translarngeos o cnulas de traqueotoma, por las razones
anteriormente explicitadas, desde estos espacios es de donde finalmente se producir la penetracin o la aspiracin
bronquial; a no ser que el tubo o la cnula disponga de un sistema de aspiracin inmediatamente por encima del
neumotaponamiento (cnulas o tubos de aspiracin subgltica), con la que se puede minimizar el efecto de las
penetraciones/aspiraciones. Esta complicacin de las traqueotomas, demostrada en la literatura mdica18,21,
deber de ser vigilada, puesto que causa un aumento importante de comorbilidad y es de difcil solucin. Aumentar
la presin del neumotaponamiento en un intento de que este compartimento sea estanco se puede asociar a
isquemia de la mucosa traqueal y posterior aparicin de granulomas o incluso necrosis de la mucosa, con las
consiguientes lesiones cicatriciales y estenticas posteriores.

La presencia de la cnula de traqueotoma, cuando el neumotaponamiento permanece inflado durante un largo

perodo de tiempo, altera de forma directa el reflejo de cierre de la glotis, reflejo que se produce normalmente ante
el contacto de la mucosa supragltica con lquidos o slidos12.

La traqueotoma en pacientes con ventilacin mecnica prolongada vara el normal funcionamiento y relacin
respiracin-deglucin al hacerlos independientes, cuando la normalidad es que sean absolutamente dependientes,
alterando as los reflejos normales de proteccin de la va area21. Adems se reduce la respuesta motora y se
acorta en el tiempo, el reflejo de aduccin larngea. Por otro lado, se ha postulado que en pacientes portadores de
cnulas de traqueotoma el movimiento normal de elevacin y anteriorizacin de la laringe es menor y menos
efectivo para realizar la apertura del esfnter esofgico superior y descenso de la epiglotis10; incluso se han
propuesto diferentes tcnicas de traqueotoma para evitar dicha limitacin.

Los efectos ms perjudiciales del uso de cnulas de traqueotoma con neumotaponamiento son la atrofia muscular
y de las terminales nerviosas de la regin gltica y subgltica. El cese del paso de aire a travs de la glotis junto
con la prdida de presin en la regin subgltica, afecta directamente al reflejo tusgeno, a la aduccin larngea y a
la capacidad del cierre de la glotis; la musculatura gltica y subgltica no solo se afecta por la polineuropata del
paciente crtico9,17,18, sino que es el desuso uno de sus mayores determinantes. De hecho, el reestablecimiento
del paso de aire por la glotis, usando cnulas fenestradas y en mayor medida vlvulas fonadoras tipo Passy-Muir
permite la rehabilitacin y posterior recuperacin de dichas alteraciones, as como la correccin de los mecanismos
de la deglucin y de la fonacin9,10,22,23.

Exploracin y diagnstico de disfagia orofarngea

Para explorar, diagnosticar y filiar los diferentes tipos de disfagia orofarngea, evaluaremos la deglucin clnica e
instrumentalizadamente; el desarrollo de protocolos diagnsticos, realizados de forma mutidisciplinar, facilitar un
diagnstico certero, rpido y permitir poner en marcha medidas teraputicas orientadas y eficaces:

Exploracin fsica

1. Inspeccin de la cavidad oral: incluyendo alteraciones en la denticin y/o encas, alteraciones de la mucosa oral
(alteracin en la denticin, herpes, mucosistis, aftas, etc.), disminucin de la salivacin (sndrome de Sjgren,
antihistamnicos, anticolinrgicos, etc.) o presencia de masas.

2. Inspeccin y palpacin del desplazamiento rostro-caudal y de anteroversin de las estructuras larngeas junto
con la elevacin del suelo de la boca durante la deglucin.
3. Funcin oral motora y sensitiva: incluyendo exploracin neurolgica especfica segn patologa de base:

- Pares V, VII, IX, X, XII. Evaluando movimiento de labios, cara, lengua, mandbula, paladar. Valorando
la masa muscular, el tono de la misma, la fuerza, la simetra, la velocidad y el rango de accin.

- Reflejo tusgeno, su prdida es un signo de un aclaramiento de la va area reducido. La existencia de

disfona, voz hmeda o borboteo vocal es frecuente en pacientes con abolicin de dicho reflejo. El
reflejo nauseoso, no representa ningn valor a la exploracin de la deglucin2.

4. En pacientes traqueostomizados: para evaluar la deglucin ser preciso deshinchar el neumotaponamiento y

ocluir el orificio externo de la cnula, con intencin de restablecer el flujo areo transgltico, permitiendo la
fonacin y la tos:

- Al deshinchar el neumotaponamiento, la presencia de secrecciones por encima del mismo nos

orientar hacia una incompetencia G/SG; la existencia o no de reflejo tusgeno es significativo,
conservndose en pacientes con mecanismos de defensa de la va respiratoria activos.

5. Se administrarn como slidos trozos pequeos de hielo, entre 3-4ml de agua y semislidos (tipo compota o
sufl), observndose la eficacia de masticacin; se vigilar y palparn los movimientos de las estructuras larngeas
y del suelo de la mandbula; la auscultacin cervical antes, durante y tras la deglucin es til para determinar la
presencia o no de secreciones o de lquido en laringe o faringe.

Pruebas clnicas

Videofluoroscopia

Consiste en el estudio con radioescopia de la deglucin de sustancias baritadas de diferentes consistencias.

Actualmente es la tcnica de referencia (Gold Standard) en estudios de disfagia orofarngea24. Permite visualizar
desde diferentes ngulos la secuencia completa de la deglucin, incluyendo la elevacin de hioides y laringe,
contraccin farngea y relajacin de esfnter esofgico superior; tambin se podr analizar la formacin del bolo
alimenticio, la funcin de los diferentes grupos musculares y estructuras anatmicas, medir de forma exacta los
tiempos de transicin orofarngea y diagnosticar la existencia de penetracin larngea (el material extrao queda en
el vestbulo larngeo, no va ms all de las cuerdas vocales verdaderas) o aspiracin bronquial (el material extrao
penetra ms all de las cuerdas vocales verdaderas)24,25.

Trnsito con radioistopos

Es una tcnica en la que se estudia el trnsito desde la boca hasta el estmago con sulfuro coloidal-99mTc (la dosis
empleada oscila entre 150-300 Ci), radiofrmaco que tiene la propiedad de no absorberse ni adherirse a las
mucosas gastrointestinales. La adquisicin de imgenes se realiza mediante un estudio dinmico, inmediatamente
despus de la deglucin, con un colimador de bajas energas, centrando la imagen desde la cavidad bucal a
estmago en proyeccin anteroposterior. Esta tcnica ampliamente usada en el estudio de la disfagia esofgica; es
sensible y especfica en el diagnstico del patrn de motilidad esofgica; en el estudio de la disfagia orofarngea es
menos sensible y especfico desde el punto de vista anatomofuncional que la videofluoroscopia, aunque ofrece la
posibilidad de realizacin de imgenes estticas de alto contaje diagnosticando con certeza aspiraciones
bronquiales, la adquisicin de este tipo de imgenes con un margen de tiempo suficiente tras una normal deglucin
del radioistopo permite tambin el despistaje de aspiraciones bronquiales por reflujo gastroesofgico26-28.

Prueba de azul de metileno de Evans

Esta prueba se utiliza para el diagnstico de la I-G/SG en pacientes traqueotomizados.

Consiste en la instilacin de unas gotas de azul de metileno en la lengua, en pacientes traqueotomizados, que
mantienen respiracin espontnea o son capaces de mantener ventilacin con presin continua en la va area
(CPAP) y a los que se puede desinflar el neumotaponamiento, estando en posicin semisentada entre 45o y 90o;
durante las horas siguientes se busca en las aspiraciones traqueales, la aparicin de secreciones teidas de azul, lo
que indica que existe paso de la faringe a la trquea.

Hasta el momento, la prueba de Evans ha mostrado una elevada sensibilidad 82-100% para aspiraciones
cuantiosas (>10% de bolo alimenticio), as como una tasa elevada de falsos negativos, hasta el 50%, en estudios
con una muestra limitada29-31.
En nuestra Unidad, desde hace aos, empleamos la prueba de Evans modificada por nosotros, para obtener
mejores rendimientos. En los pacientes traqueotomizados, en los que est indicado y cumplen con las condiciones
antes descritas, se depositan 2ml de azul de metileno en el tercio medioposterior de la lengua y se observa la
aparicin de tos (precoz o tarda) y la salida o aspiracin de secreciones teidas de azul, por la cnula de
traqueotoma, as como la salida de saliva teida por las comisuras labiales. Al emplear 2ml de lquido, estamos
dentro de una deglucin fisiolgica que sabemos es volumen dependiente (rango de estudio en un bolo superior a
1ml e inferior a 20ml), la salida de saliva teida de azul por las comisuras labiales, har sospechar la existencia de
alteracin en la fase oral de la deglucin.

En funcin del tiempo en la aparicin de tos con salida de azul de metileno por la cnula de traqueotoma, se
objetivar el nivel anatmico en el que estn presentes los reflejos normales de defensa de la va area: larngeo
durante los 30 primeros segundos, traqueal entre 30 segundos y dos minutos y bronquial mayor de dos minutos32.

Glucemia en secreciones bronquiales

La bsqueda de glucosa en secreciones bronquiales mediante tiras reactivas tipo Medi-Test , utilizadas
habitualmente para el estudio de sedimento urinario, en las secreciones bronquiales de pacientes traqueotomizados
en los que se ha iniciado la nutricin oral es una prueba sencilla de cribado de I-G/SG; en caso de resultar positivo
para glucosa es altamente sugerente de su existencia que obliga a la realizacin de otros estudios para su
confirmacin.

Pruebas instrumentalizadas

Fibroscopia

El estudio transnasal fibroscpico visualiza las estructuras laringofarngeas, pudindose detectar alteraciones
estructurales en las mismas. Durante la misma se realizar una evaluacin funcional, incluyendo la visualizacin
directa de la formacin del bolo alimenticio (lquido o slido), en su fase farngea y pruebas larngeos de reflejos de
aduccin de cuerdas vocales y tusgeno33-39.

Adems permite tras la deglucin, detectar la persistencia de alimento en la regin hipofarngea (recesos
supraglticos) y objetivar los mismos en la va area en caso de aspiracin traqueal36-38.

Este tipo de estudios debe de ser realizado por especialistas experimentados, el estudio mejora su sensibilidad si
las sustancias deglutidas se tien con colorantes fcilmente apreciables a pesar de ello, existe una variabilidad
interobservador significativa39,40 (Fig. 3).

Fig. 3. Azul de metileno en traquea.

Manometra

La manometra consiste en el estudio directo de la contractilidad farngea y esofgica, incluyendo el estudio de

ambos esfnteres esofgicos. Dicho estudio se realiza con una sonda sensible a la presin que se introduce a travs
de la boca o la nariz.

La manometra se utiliza con gran frecuencia en el estudio de la disfagia esofgica siendo una tcnica indispensable
en el diagnstico de algunas afecciones41,42. En el estudio de la disfagia orofarngea se realiza cuando existe
sospecha de disfuncin del esfnter esofgico superior. Tambin orientar el diagnstico en pacientes con debilidad
patolgica en la contraccin farngea (disfuncin bulbar) o alteracin en la coordinacin de la contraccin
cricofarngea y relajacin de esfnter esofgico superior. Ante estos hallazgos sern necesarias nuevas pruebas
complementarias42-44.

En ocasiones se realiza una combinacin de tcnicas, incluyendo la manometra y la fluoroscopia conocida como
manofluoroscopia, facilitndose la obtencin de datos objetivos sobre el origen y mecanismo de la disfagia,
sincronizando eventos fluoroscpicos con los datos manomtricos45.

La realizacin e interpretacin de una manometra farngea es una tcnica compleja que deben de realizar
especialistas con experiencia en la misma.

Electromiografa

La deglucin es un acto neurolgico y muscular complejo, que implica a 26 pares musculares y 5 pares craneales.
Desde el punto de vista de la electromiografa el estudio de disfagia y odinofagia es un estudio complejo que aporta
informacin significativa sobre el patrn de estimulacin nerviosa y respuesta muscular, diferenciando los
diferentes grupos musculares46,47.

En estudios recientes se ha propuesto la electromiografa con electrodos de superficie como mtodo de cribado de
disfagia orofarngea, evitando el estudio con aguja; ste mtodo es rpido y fcilmente reproducible, aporta
informacin cualitativa que puede variar el tratamiento rehabilitador posterior e incluso la orientacin diagnstica.
Este tipo de estudio adems no implica radiacin ni disconfort durante su realizacin, es rpido y econmico, y en
los pacientes que requieren tratamiento, la monitorizacin electromiogrfica objetivar datos evolutivos48,49.

Aproximacin teraputica

La aproximacin teraputica es variable, dependiendo de la causa de la disfagia orofarngea. La finalidad de todas

las maniobras y tratamientos ser el permitir una correcta deglucin y evitar la aspiracin bronquial.

De forma general, el abordaje de la disfagia secundaria a alteraciones estructurales tales como tumores o
divertculos depender de actuaciones quirrgicas; los pacientes con disfagia de origen esofgico, por el contrario,
en su mayora se tratarn de forma farmacolgica o con endoscopia teraputica.

Centraremos este apartado en el tratamiento de la disfagia secundaria a va area artificial, distinguiendo pacientes
extubados y pacientes traqueotomizados.

Pacientes extubados

En pacientes post-extubados no existe ningn estudio que demuestre el mejor momento de la reintroduccin de la
nutricin oral, a pesar de existir evidencia de una alta frecuencia de aspiraciones bronquiales no acompaadas de
reflejo tusgeno4,9-11.

Tradicionalmente en gran parte de las unidades de cuidados intensivos (UCI) estos pacientes se han beneficiado de
un margen de 12-24 horas en dieta absoluta, para evitar posibles complicaciones asociadas a broncoaspiracin en
caso de requerir reintubacin por fracaso de extubacin.

Los escasos estudios realizados al respecto ponen de manifiesto la eficacia de la restauracin del flujo areo
transgltico y el aumento de la presin subgltica tras la extubacin para recuperar el reflejo de cierre gltico
eficaz y una correcta deglucin4,8,9,22.
Un reinicio tardo de la alimentacin va oral (probablemente ms de 24 horas) y ejercicios de la musculatura
cervical, larngea y farngea, del tipo: exhalaciones profundas, tos forzada, maniobras de Valsalva, ejercicios de
carraspeo, inspiraciones lentas contenidas, pronunciacin de vocales, etc.; debe de ser el planteamiento a seguir
en pacientes postextubados, sobre todo en aquellos con ms de 96 horas de intubacin translarngea, cuya
probabilidad de padecer algn grado de disfagia orofarngea secundaria a la va area artificial es ms elevada4,9-
11.

En el caso de diagnosticarse la disfagia, el paciente deber ser reevaluado de forma frecuente (entre 48 y 72
horas); si la disfagia persiste tras el tratamiento rehabilitador comentado, se deber descartar la existencia de
lesiones estructurales que la justifiquen y que adems puedan ser subsidiarias de otras actitudes teraputicas. Se
debe realizar un estudio fibroscpico durante el cual se puede realizar una evaluacin funcional y test larngeos de
reflejos de aduccin de cuerdas y tusgeno, lo que probablemente sea la mejor eleccin. Adems, no se debe
obviar que la presencia de un tubo orotraqueal no es lo nico que puede afectar a la deglucin, debindose
descartar otros factores, como la propia enfermedad responsable del uso de la ventilacin mecnica y su estado
evolutivo (Fig. 4).

Fig. 4. Propuesta de algoritmo diagnostico teraputico de disfagia en pacientes extubados.

SNG: sonda nasogstrica; VM: ventilacin mecnica; VO: va oral.

Pacientes traqueotomizados

Los pacientes traqueotomizados en su mayora son pacientes que han requerido terapias de ventilacin mecnica
prolongada; bien por afecciones de extrema gravedad, por complicaciones asociadas, o por procesos previos o
concomitantes.

El planteamiento en el tratamiento de la IG/SG es similar al realizado en pacientes post-extubados; su

rehabilitacin pasa por el reestablecimiento del paso de aire por la glotis, aumento de la presin subgltica y
estimulacin de terminales nerviosas perifricas y centrales; usando cnulas fenestradas, vlvulas fonadoras tipo
Passy-Muir, e incluso, el sellado intermitente de la cnula con el neumotaponamiento deshinchado50-53.

La vlvula fonadora tipo Passy-Muir es una vlvula unidireccional, mediante la cual se genera una oclusin durante
la espiracin a la salida del aire por la cnula de traqueotoma, forzando el paso del aire transgltico (Fig. 5). Dicha
vlvula est contraindicada en pacientes con patologa obstructiva en la regin gltico-subgltica, bien por
procesos estructurales, como por la existencia de un tumor, patologa funcional como una parlisis de ambas
cuerdas vocales, o por la existencia de edematizacin, granuloma, etc; puesto que en caso de usarse condicionara
una insuficiencia respiratoria inmediata y la asfixia en caso de mantenerse por tiempo prolongado. De igual forma
durante el uso de la vlvula fonadora ser mandatorio el mantener deshinchado el neumotaponamiento de la
cnula de traqueotoma.

Fig. 5. Mecanismo de accin de vlvula fonadora tipo Passy-Muir.

En pacientes con respiracin espontnea, se realizar un sencillo test que consiste en la oclusin digital de la
cnula de traqueotoma con el neumotaponamiento deshinchado, si el paciente es capaz de hablar y de respirar de
una forma confortable podremos proceder a la terapia con la vlvula fonadora. Para una mejor tolerancia a la
misma y evitar sobreesfuerzo muscular es recomendable sustituir la cnula de traqueotoma por otra de una
numeracin 1-2 puntos ISO menor; de esta forma reduciremos resistencias espiratorias (aunque se aumentarn
las inspiratorias) y tambin mejoraremos el manejo de secreciones que, durante el uso de la vlvula fonadora,
deben ser expectoradas por la va area natural.

Una ventaja de uno de los tipos de vlvula de Passy-Muir, es que sus medidas se adaptan a las cnulas de
traqueotoma, pero tambin a tubuladuras de respiradores mecnicos, de forma que pacientes que requieren apoyo
ventilatorio y que no presentan ningn compromiso estructural o funcional gltico se pueden beneficiar de su uso,
durante maniobras de retirada de ventilacin mecnica, adelantando el proceso de rehabilitacin de su disfagia; de
igual forma, pacientes que necesitan ventilacin mecnica crnica pueden mejorar su calidad de vida de forma muy
significativa al recuperar la fonacin54,55.

Este tipo de vlvula, en pacientes diagnosticados de I-G/SG, no evita durante su uso la broncoaspiracin, tan solo
la minimiza por lo que no se debe utilizar durante los perodos de sueo del paciente, siempre ha de usarse de
forma concomitante a otras medidas como la elevacin del cabecero 40o o mientras el paciente est sentado, uso
de cnulas con sistemas de aspiracin subgltica, humidificacin adicional de la va area, etc.51-53.

De forma no infrecuente, y debido a que la vlvula no se adapta a los sistemas de humidificacin pasiva de la va
area tipo Trach-Vent, se puede favorecer la formacin de tapones mucosos; ste problema se soluciona
monitorizando el grado de las secreciones bronquiales, no permitiendo que exceda del grado 3 con incrementos de
la aerosolterapia o empleando sistemas de humidificacin activa por vapor de agua, siendo este ltimo mtodo el
ms eficaz y adecuado56,57.

Al igual que en los pacientes extubados, deberemos reevaluar frecuentemente la existencia de I-G/SG, en caso de
persistir sern necesarias otras pruebas complementarias que descarten alteraciones asociadas (Fig. 6 algoritmo
diagnstico teraputico en pacientes traqueotomizados).

Fig. 6. Propuesta de algoritmo diagnstico teraputico de disfagia en pacientes traqueotomizados.

RVM: retirada de ventilacin mecnica; CPAP: continuous pulmonary airway pressure; RGE: reflujo
gastroesofgico;
SNG: sonda nasogstrica; ISO: International Organization for Standardization.

Los pacientes traqueotomizados se beneficiaran adems de tratamiento rehabilitador integral con adecuados
ejercicios respiratorios, que permitan recuperar una capacidad vital y tos eficaz, junto con ejercicios especficos de
deglucin, estimulacin de la tos y fortalecimiento de la musculatura larngea y farngea, aunque no existe
evidencia cientfica al respecto se podra incluir la electroestimulacin58,59.

Otras medidas teraputicas como la estimulacin gustatoria, con pequeas cantidades de hielo pil o la
estimulacin central utilizando esencias inhaladas (derivados de la pimienta), eficaces en pacientes con patologa
de origen neuromuscular, probablemente sean beneficiosas60.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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 Direccin para correspondencia:
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(A. Fernndez-Carmona).

Recibido 27 Julio 2011

Aceptado 10 Septiembre 2011

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