2
La historia clnica laboral
James E. Cone, MD, M P H y Joseph Ladou, MS, MD
La importancia de hacer un diagnstico de las enferm e
dades laborales con precisin va ms all de los m oti
vos habituales que se tienen en cuenta para hacer*un
diagnstico m dico convencional con exactitud. Esto
se debe a las implicaciones en salud pblica, sociales y
econm icas que tienen las enfermedades laborales para
la com unidad de trabajadores en el propio sitio de tra
bajo o en otros sitios con exposiciones similares. En
m uchos estadas de EUA, el diagnstico de enfermedad
laboral im plica una responsabilidad adicional para el
"mdico. Estas responsabilidades son, ante todo, aque
llas relacionadas con la notificacin oportuna: inform ar
al trabajador de las posibles implicaciones legales y d
otro tipo que podra tener el diagnstico; inform ar a la
aseguradora de la com pensacin de los trabajadores
sobre el diagnstico y las bases para que el mdico d
su opinin, y la notificacin a las agencias apropiadas
de salud pblica o gubernamentales relacionadas con
l trabajo.
El prim er paso fundamental para el reconocim ien
to es un diagnstico diferencial que incluya de m anera
apropiada la exposicin laboral com o posible causa o
Fotooopiar sin autorizacin es un delito.
factor de exacerbacin de los sntom as que presenta el
paciente o de la enferm edad sospechada.
. Histricamente, slo un porcentaje m uy'pequeo
de los casos de enferm edad laboral se notifican a los
sistem as gubernamentales de vigilancia de salud pbli
ca en EUA. En el cuadro 21 se enumeran los obstcu
los que se presentan para hacer un diagnstico preciso.
LA H IS TO R IA C LN IC A L A B O R A L
El manual moderno
L a herram ienta m s im portante p ara el diagnstico
de algn padecim iento laboral es la historia clnica
laboral. E n la figura 21 se ilustra un cuestionario r
pido sobre asuntos relacionados con la salud laboral
Editorial
9
que resultan apropiados en cualquier evaluacin ini
cial. Si las respuestas a estas preguntas son positivas,
se necesitar un cuestionario de seguim iento m s de
tallado (cuadro 22).
A l hacer la historia clnica laboral son tiles dos l
neas de interrogatorio: 1) dado un parri'de sntomas
o sistema de rganos involucrado, cules son las ex
posiciones laborales sobre las que debe preguntarse?,
2) dado un tipo de exposicin u ocupacin, cules son
los sntomas que deben revisarse especficam ente?
La queja principal y la historia de la enferm edad
actual indican las posibilidades diagnsticas potencia
les que llevan a las hiptesis etiolgicas especficas. Por
ejemplo, un historial de cefalea m ientras'se est en el
trabajo indica una posible exposicin a algn solvente
o a m onxido de carbono; la tos con sibilancias mien
tras se est en el trabajo o como reaccin retardada des
pus de salir de trabajar indica la exposicin a algn
irritante o alrgeno desencadenante.
Existen otras fuentes de inform acin que ayudan
a confirm ar o descartar las hiptesis de la etiologa
laboral.
- \
D O C U M E N TO S D E L E M P L A b O
Pida al empleado que firm e la autorizacin que le per
m ita obtener los expedientes clnicos de. los mdicos
que lo hayan tratado o consultado. Estos expedientes
p roporcionan datos im portantes sobre diagnsticos
previos, historial de exposiciones, factores de predispo
sicin a enfermedades, y la evolucin y .progres del pa
decim iento.
Otros docum entos del em pleado que resultan de
utilidad son los expedientes d vigilancia m dica del
patrn, la Evaluacin del Riesgo para la Salud del N a
tio n a l Institute fo r O ccupational Safety a n d H ealth
 10 D iagnstico y tratamiento en m edicina laboral y am biental
Cuadro 2-1. Obstculos para el diagnstico
preciso de las enfermedades laborales
Paciente _
C a p a c ita c i n y c o n o c im ie n to in a d e c u a d o s s o b r e la s e x p o s i
c io n e s e n e l sitio d e tra b a jo
Q u e e l tr a b a ja d o r n o t e n g a a c c e s o a la s h o ja s d e d a to s d e
s e g u r id a d d e io s m a te ria le s (M SD S, d e l in g l s m ateria! safety
data sheets)
F a lta d e re c o n o c im ie n to d e q u e lo s s n to m a s p u e d e n e s t a r
r e la c io n a d o s c o n ei tra b a jo
R e s is te n c ia a in fo rm ar a l m d ic o d e u n a p o sib le re la ci n c o n
el tra b a jo p o r te m o r d e p e r d e r el e m p le o , o los b e n e fic io s
N e g a c i n p sic o l g ic a de- q u e lo s s n to m a s p o d ra n e s t a r
r e la c io n a d o s c o n el tra b a jo
In flu en c ia d e lo s c o m p a e r o s d e tra b a jo o d e l c n y u g e e n la
no tificaci n d e los s n to m a s al m d ic o
P e rio d o la rg o d e in duccin (tiem po e n tre la e x p o sici n inicial a
u n a c a u s a d e e n fe rm e d a d y la p r e s e n ta c i n d e s ta )
P e rio d o la rg o d e la te n c ia (tie m p o e n tr e la p re s e n ta c i n d e la
e n fe rm e d a d y s u reco n o cim ien to , y a s e a p o r p r u e b a s m d ic a s
o p o r s n to m a s )
M d ic o
' C a p a c ita c i n y c o n o cim ie n to in a d e c u a d o s s o b re e x p o sic io n e s
y e n f e r m e d a d e s e n c o n tr a d a s e n e l sitio d e tra b a jo
T iem po insuficiente p a r a h a c e r u n a historia clnica laboral
N o c o n s id e ra r lo s fa c to re s lab o rales e n el diag n stico diferencial
F a lta d e c o n o c im ie n to d e lo s re q u e rim ie n to s le g a le s p a r a
in fo rm a r y notificar
In c e n tiv o s e n lo s s is te m a s d e la s a s e g u r a d o r a s p a r a notificar
e n f e rm e d a d e s c o m o re la c io n a d a s c o n el trab ajo (m axim izactn
d e l re e m b o ls o ) o n o r e la c io n a d a s
M o le stia p e rc ib id a al n otificar a lo s s is te m a s d e v ig ilancia
g u b e r n a m e n ta le s o d e o tro tip o
S o c ie d a d
G ra n fa lta d e in ce n tiv o s e n lo s s is te m a s d e la s a s e g u ra d o r a s
p a r a r e c o n o c e r la s e n f e r m e d a d e s la b o ra le s
F a lta d e re c o n o c im ie n to d e l a lc a n c e y lo s c o s t o s d e la s
e n f e r m e d a d e s la b o ra le s e n la p oblaci n e n g e n e ra l
F a lta d e fin an c ia m ie n to p a r a la investigacin d e e n fe rm e d a d e s
c r n ic a s q u e p u e d e n e s t a r re la c io n a d a s c o n el tra b a jo
H ist ric a m e n te , el a is la m ie n to relativ o q u e e x is te e n tre la
m e d ic in a la b o ra l y la a te n c i n m d ic a trad icio n a l
O b st cu lo s lo'gsticos
La p rd id a d e in fo rm e s (p .e j., a l c o p ia rlo s; e m p a q u e ta rlo s ,
e n v ia rlo s p o r c o rre o , a rc h iv a rlo s y c la s ific a rlo s e n fo rm a
in co rre cta , y a l c o m e te r e rro re s e n la codificacin, introduccin
d e d a to s y a n lis is ) e n tre el m d ic o y el s is te m a d e v ig ilan cia
s e a p ro x im a a 3 0 % e n a lg u n o s lu g a re s
(NIOSH), y los informes de la Occupationol Safety and
Health Adm inistration (OSHA) y de los consultores de
higiene industrial del patrn o del sindicato. E l je fe de
salud y seguridad de la com paa debe cooperar res
pondiendo las preguntas sobre enferm edades pareci
das que se hayan presentado en otros trabajadores.
' En m uchos estados de EUA se le pide al m dico
que notifique la enferm edad o lesin laboral de la que
sospecha o que h a diagnosticado en un form ato auto
rizado. ste puede ser requerido por las com paas
aseguradoras antes de hacer el pago de acuerdo con el
reglam ento del.seguro.de la com pensacin de los tra
bajadores, el cual vara en cada estado. En algunos
estados, el tiem po del estatuto de las limitaciones em
pieza a correr en el m om ento en que el mdico le no
tifica al trabaiador que la causa de la enferm edad est
(Captulo 2)
R IE S G O L A B O R A L
C uando la historia clnica del paciente indica qu fac
tores laborales o am bientales pueden ser la causa pri
maria o secundaria de la enfermedad o contribuyeron a
sta, el m dico debe.identificar todos los m ateriales
que podran ser txicos o los riesgos que podra haber
en el lugar de trabajo, hogar o m edio am biente,
E xisten varias referencias tiles para ayudar al
m dico a identificar las posibles exposiciones txi
cas con base en experiencias industriales o laborales
especficas.
1. G r a y s o n M : Kirk-O thm er Encyclopedia o f Chem i
cal Technology, 4th e.d. Wiley InterScience, 2002
(K irk-Othm er en lnea, en: www.mrw.interscihce.
wiley.com /kirk/).
2. B ingham C e tal. (editores): Patty s Industrial Hygie-
ne, 5th ed. John W iley & Sons, 2001,
3. Lew is R J: S a x s Dangerous Properties o f Industrial
M aterials, lOth ed. John Wiley & Sons, 2000 (tam
bin disponible en CD-ROM).
4 S te llm a n J ( e d ito r ) : International Labour Organi-
zation E cyclopedia o f O ccupational H ealth,-4th
ed, (4 vols.). ILO, 1999 (tambin disponible en CD-
ROM).
H O JA D E D ATO S D E S EG U R ID A D DE
L O S M A TE R IA LE S
La fuente m s confiable de inform acin sobre los in
gredientes qum icos de los compuestos disponibles en
el com ercio es la hoja de datos de seguridad de los m a
teriales (M SDS, del ingls m aterial safety data sheet ).
Por ley, a los trabajadores se les debe otorgar acceso a
la M SDS de todas las sustancias peligrosas que estn
en su sitio de trabajo (Estndar ce C om unicacin de
Riesgos de la OSHA). En Internet hay mltiples bases
de datos en lnea de las M SDS a las que se puede tener
acceso utilizan d o alguno de los buscadores (p.ej.,
wvvw.google.com), y escribiendo el trmino MSDS. Un
sitio de Internet, www.ilpi.com /msds/index.htm l#In-
ternet, m antiene una lista de las bases de datos que
ofrecen acceso gratuito a las MSDS.
H ay que recordar que, a m enudo, las M SDS' no
estn actualizadas, estn incompletas o son im preci
sas y,' por ello, la inform acin debe am pliarse m edian
te una llam ada telefnica al toxiclogo de la com pa
a, cuyos datos aparecen en la M SD S, para obtener
inform acin m s com pleta y actualizada.
O tras fuentes para la inform acin sobre riesgos
son las siguientes:
1. Centros para el control de intoxicaciones (1-800-
 1 , interrogatorio rpido

Sntoma principal e historial de la enfermedad actual Revisin de sistemas

Qu tipo de trabajo realiza? Est o ha estado expuesto a polvos, humos,
Piensa que sus problemas de salud tienen relacin sustancias qumicas, radiacin -o ruido nten
con su trabajo? so?
Sus sntomas mejoran o empeoran al estar en casa
o en el trabajo?

2. interrogatorio detallado basado en la sospecha inicial

Cuestionario autoadmnistrado Revisin de la exposicin, con el Revisin de la relacin entre el trabajo

para todos los pacientes cuestionario como gua y el sntoma principal

Cronologa de los empleos * Ms acerca del empleo actual: Datos clnicos

Interrogatorio sobre exposicin descripcin de un da tpico Exploracin detallada de la asocia
Revisin de la cronologa labo cin temporal
ral y exposiciones relacionadas * Otras personas en el trabajo' tienen
problemas similares?

Figura 21. Evaluacin clnica inicia! para la identificacin de enfermedades causadas por exposicin laboral.

2. Departamentos de Salud de la ciudad, del condado
o estatales (vea los sitios respectivos en Internet).
3. El National Institute fo r Occupational Safety and
Health (NIOSH), 1-800-35NIOSH (vea el sitio en
Internet en wwwxdc.gov/niosh/homepage.html).
4. Agency f o r Toxic Substances and Disease Registiy
(vea el sitio en Internet en w w w .atsdr.cdc.gov/ para
obtener una lista de perfiles toxicolgicos y ense
anza de estudios de caso).
5. Los recursos de los departamentos estatales de salud
incluyen un excelente catlogo de las hojas de da
Fotocoplar Sin autorizacin es un delito.
ca tio n a l R esource C enters patrocinados por el
NIOSH, y www.niehs.nih.gov/ para una lista de los
actuales centros acadmicos de salud ambiental de
excelencia patrocinados por el N ational Institute
fo r Environmental Health Sciences [NIEHS]).
8. Los proveedores de compaas de seguros (reteni
dos por el patrn) pueden emplear enfermeras, higie
nistas industriales o mdicos fam iliares.para pro
blemas en un sitio de trabajo en particular.
9. Las clnicas o mdicos de m edicina laboral pueden
localizarse a travs de la Association o f Occupatio

tos qum icos m antenida por el N ew Jersey State
* H ealth'D epartm ent (www. state.nj.us/health/eoh/
itkweb/rtkhsfs.htm ) y una serie excelente de hojas
de datos qumicos y ergonmics para trabajado
res y mdicos del California State D epartm ent o f
. H ealth Sennces H azard Evaluation System and
Inform ation Service (HESIS) (www.dhs. ca.gov/
ohb/HESIS/).
6. Un recurso nico enfocado en la toxicologa de los
qum icos ambientales sometido a la Propuesta 65
El manual moderno
nal and Enviromnental Clinics (AOEC) (www.aoec.
org) o del American College o f O ccupational and
Environmental Medicine (ACOEM) (www.acoem.
org/).
10. Las bibliotecas mdicas en centros acadm icos
de salud y escuelas de salud pblica o las biblio
tecas de los hospitales proporcionan bsquedas
com putarizadas y listas de otras fuentes referentes
a los riesgos txicos (p.ej., www.lib.berkeley.edu/
PUBL/).

de California es el de California Office o f Envinan-

. m ental Health H azard Assessm ent (OEHHA), que
.. se puede consultar en www.oehha.ca.gov/. A L G U N A S BA S ES DE DATOS
7. Centros acadmicos locales de excelencia en salud POR C O M P U TA D O R A TILE S
laboral y ambiental, que a menudo estn afiliados
Editorial

con escuelas de medicina, enfermera o salud pbli Se pueden consultar en lnea mltiples bases de datos
ca (vea el sitio en Internet en w ww.rm coeh.utah. p o r com putadora sin costo a travs de la N ational
. edu/erc.htm l para obtener una lista de los Edu- Library o f M edicine (www.nlm.nih.gov/):
 12 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y am biental (Captulo 2)

Cuadro 2-2. Elementos esenciales para la historia clnica labora! exhaustiva y el interrogatorio
V ara n lo s s n to m a s .e n re la ci n c o n ei d a d e la s e m a n a o m ejo ran e n la s v a c a c io n e s o fin e s d e s e m a n a ?

H istorial d e l tra b a jo a c tu a l o d el m s re c ie n te y d e la e x p o sici n :

T ipo d e tra b a jo ; tip o d e industria; n o m b re d e q u ien lo e m p le
D uracin d e l trab ajo ; m e s y a o d e inicio; m e s y a o d e term in ac i n (si n o e s t tra b a ja n d o en la a ctu alid ad ); h o ra s tra b a ja d a s al d a ; h o ra s
tr a b a ja d a s p o r s e m a n a ; tu m o
D e sc rip c i n d e l tra b a jo (lo h a b itu a l e n un d a d e trab a jo ), e n e s p e c ia l s o b r e la s p a rte s d e l tra b a jo q u e el p a c ie n te p ie n s e q u e s e a n
p o te n c a lm e n te p e lig ro sa s
E xp o sici n a p o lv o s, h u m o s, rad iaci n , s u s ta n c ia s q u m ic as, rie s g o s b iolgicos o rie s g o s fsico s
E q u ip o p ro te c to r q u e u s a (ro p a, le n te s d e s e g u rid a d , p ro tec ci n aud itiv a, re sp ira d o r o g u a n te s ); e s a p ro p ia d o p a r a el tipo d e e x p o sici n
(p.ej., los g u a n te s d e lte x n o p ro te g e n c o n tra la m a y o r p a rte d e los so lv e n te s )? ; c o n q u fre c u e n c ia s e c a m b ia n ?
P a r a la s e x p o sic io n e s q u e s e a n p o te n c ia lm e n te r e le v a n te s p a r a la m o le stia principal, c u l fu e !a d uraci n e in te n sid a d d e la e x p o sic i n ?
P o r ejem p lo , e r a ei p olvo ta n d e n s o q u e im p ed a la visin?; s e a p lic a b a la p in tu ra c o n b ro c h a, rollo o e n a e ro so l? ; e x iste u n a relacin
te m p o ra l e n tre la e x p o sici n y el inicio d e los s n to m a s ?
C o n tro le s d e in g e n ie ra (cierre del p ro c e s o c e rra d o , ven tilaci n local e x h a u s tiv a , v entilacin g e n e ra l, p ro te c c io n e s, su stitu ci n re c ie n te
p o r e q u ip o o s u s ta n c ia s q u m ic a s m s se g u ro s )
H istorial d e l se rv icio militar;
E s tu v o e n el e j rcito ? Si la r e s p u e s ta e s afirm ativa, e n d n d e e s tu v o a s ig n a d o ? ; e n q u a o s hizo el se rv icio ?; c u l fue la
c lasificaci n d e s u tra b a jo ?
M e m b re s a e n u n sin d ica to ; clim a d e se g u rid a d ; re la c io n e s c o n la su p e rv isi n ; c a m b io s re c ie n te s e n la org an izaci n ; e s tr s e n el trab a jo ;
d e s p id o s ; p re s io n e s
E vid en cia epidem iolgica;
O tro s e m p le a d o s e n el sitio d e tra b a jo q u e te n g a n p ro b le m a s d e s a lu d p a re c id o s
E v id e n cia toxicolgica:
L a e x p o sic i n a c o m p u e s to s qum icos a n lo g o s p ro d u c e s n to m a s p a r e c id o s a u n q u e la s u s ta n c ia e n c u e s ti n te n g a b a ja to x icid ad
c o n o c id a ?
P a rtic ip ac i n e n m o n ito reo m dico e n el sitio d e tra b a jo (p.ej,, s a n g r e , o rin a, p ro g ra m a d e re sp irad o r, ra d io g ra fa d e trax)
R e s u lta d o s d e la in sp e cc i n d e la O SH A , o tra s in s p e c c io n e s d e h ig ie n e industrial; e v a lu a c io n e s e rg o n m ic a s d e la s e s ta c io n e s d e tra b a jo
H istorial d e tr a b a jo s p revios;
C ro n o lo g a d e lo s tra b a jo s , d e s d e e l p rim e r e m p le o h a s ta e l m s re c ie n te :
Inform acin significativa p a r a c a d a tra b a jo p re v ia m e n te re a liz a d o q u e re su lte re le v a n te
T ip o s d e e x p o s ic i n 'm s g ra v e s;
C o n b a s e e n s u c o n o cim ie n to d e la s e x p o sic io n e s re la c io n a d a s c o n o c u p a c io n e s e s p e c fic a s , p re g u n te s o b re p o sib le s e x p o s ic io n e s a:
S u s ta n c ia s c o rro s iv a s ( cid o s, lcalis)
P o lv o s
F ib ra s ( a s b e s to , fibra d e vidrio)
G ases
M e ta le s p e s a d o s
P e s tic id a s (in se cticid as, h e rb ic id a s, fu n g icid as)
P l s tic o s (d iiso cia n ato s, ftalato s, acrilonitrilo)
P e tro q u m ic o s
A g e n te s fsic o s (ruido, calor, vibracin)
R a d ia ci n (e le c tro m a g n tic a , ra y o s x, ultravioleta)
Solventes

M edline, editado por PubM ed (www.ncbi.nlm, la bsqueda, ya sea por exposicin (agente por
nih. gov/entrez/query.fcgi), brinda acceso a citas y nom bre qum ico o a travs del identificador del
resm enes de ms de 12 millones de artculos pu Chemical Abstraen Service [CAS]), sntoma o cate
blicados desde m ediados del decenio de 1960-69, gora de enferm edad sospechada o diagnstico.
con vnculos al texto completo de los artculos y a Para obtener los resultados de la pregunta con m a
otras publicaciones. Es un buen lugar para iniciar yor eficiencia,* se pueden usar otras herram ientas
 p>&pomomdacporMedline. cnmoJaMscdeda
tos de encabezados por tema m dico (www.nlnir
nih.gov/mesb/M Browser.html), que es un auxiliar
para la bsqueda en lnea por vocabulario para ser
utilizado con M eSH (por sus siglas en ingls: M e
dical Subject Headings). Est diseado para ayu-
dar a la localizacin rpida de descriptores de posi
ble inters y mostrar la jerarqua en laq u e aparecen
los descriptores de inters.
Tambin se cuenta con vnculos a muchas revis
tas para textos completos a travs de vendedores
comerciales de citas de Medline (p.ej., Ovid Techno
logies [www. ovid.com/]). Se puede tener acceso a
stos desde las bibliotecas de hospitales o universi
dades. Un nmero creciente de revistas mdicas est
disponible sin costo en Internet, a menudo despus
de un lapso de seis meses a dos aos (vea el sitio en
Internet www.fteemedicaljoumals.compara obtener
una lista actualizada). D esde diciem bre de 2002
est disponible en Internet un archivo creciente de
publicaciones cientficas de libre acceso de Pub-
MedCentral (vea el sitio en Internet en www.pubmed-
cetral. nih.gov/).
T O X L IN E (vea el sitio en Internet en http://
toxnet.nhn.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen? TOXLINE)
es la extensa coleccin de la N ational Library o f
M edicine (NLM) de informacin bibliogrfica en
lnea que cubre los efectos bioqumicos, farm aco
lgicos, fisiolgicos y toxicolgicos de m edica
m entos, drogas y otras sustancias qumicas. Con
tiene ms de 3 000 000 de citas bibliogrficas, casi
todas en resm enes o con trm inos indexados y
Nm eros de Registro de CAS. U na bsqueda en el
sistem a TO X LINE dar como resultado citas de
M edline, as com o bases de datos especializadas
de los resm enes de financiamientos y contratos
patrocinados, por los National Insitutes o f Health
(NIH) y de los ndices de revistas europeas.
. H SD B (del ingls: Hazardous Substances Data
Bank-, vea el sitio n Internet en http://toxnet.nlm .
nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?HSDB), el Banco de
datos de sustancias peligrosas es un archivo de da
tos toxicolgicos que contiene ms de 4 500 regis
tros organizados por sustancia qumica individual;
tambin se localiza en la Red de datos toxicolgicos
(TOXNET) de la NLM. Se enfoca en la toxicologa
de sustancias qumicas potencialmente peligrosas.
El HSDB est organizado por secciones, que incluyen
exposicin hum ana y efectos en la salud, higiene
industrial, procedimientos para el manejo de urgen- 1
ci, destino ambiental, requerimientos reguladores y
reas afines. Los datos estn referenciados y proceden
de un grupo bsico de libros,' documentos guberna
mentales, informes tcnicos y literatura seleccionada
de revistas importantes. Una ventaja del HSDB es que
est revisado por pares del Scientific Review Panel
(SRP), que es un comit de expertos en las principa
les reas (Je los temas dentro dc mbito del banco
de datos. Sin embargo, se recomienda corroborar los
datos ms recientes para ver cundo fue la ltima vez
que actualizaron los registros, ya que es posible que
no los hayan actualizado durante un buen tiempo
(p.ej., desde diciembre de 2002, la cita de los efectos
en la salud humana de n-hexano no contiene citas ms
recientes que de 1988).
IR IS (del ingls Integrated R isk Inform ation
System ) es el Sistema integrado de infophacin d
riesgos de la Environm ental P rotection gen-
cy (EPA) (http://toxnet.nlm .nih.gov/cgi-bin/sis/
htm lgen? IRIS). IRIS es til para buscar inform a
cin como las dosis de referencia, carcinogenici-
dad, efectos crnicos no cancergenos sobre la salud
y riesgos para la reproduccin por sustancias qu
micas. Esta base de datos tambin rastrea el estado
actual de las evaluaciones de los riesgos para la
salud realizadas por la EPA.
R T E C S (Registro de los efectos txicos de las
sustancias qumicas [del ingls Registry o f Toxic
Effects o f Chemical Substances]) fue, hasta diciem
bre de 2001, una base de datos de informacin toxi-
colgica compilada, mantenida y actualizada por
el NIOSH. El m antenim iento de este recurso fue
transferido a una compaa privada en 2001: M D L
Information Systems, Inc. (MDL), una subsidiaria de
Elsevier Science, Inc. Bajo este acuerdo, M DL es la
responsable de actualizar, otorgarlas licencias, co
m ercializar y distribuir el RTECS (vea el sitio en
Internet en www.mdli.com/products/rtecsjhtml).
N IO SH TIC -2 es una base bibliogrfica de datos
de publicaciones, documentos, informes-de finan-
ciamiento y otros productos de com unicacin so
bre seguridad y salud laboral patrocinados por el
NIOSH (vea el sitio en Internet en www2.cdc. gov/
m oshtc-2/Nioshtc2.htm).
Otras bases de datos estn disponibles por suscripcin
en CD-ROM o DVD, por medio de distribuidores co
m erciales o en lnea, incluido el Registro de los efec
tos txicos de las sustancias qum icas (RTECS, del
ingls Registry o f Toxic Effects o f Chemical Sbstan-
ces) por medio del sitio en Internet de CCINFO, del
Canadian C enterfor Occupational Safety and Health
(http://ccinfoweb.ccohs.ca/defauIt.html).
Las agencias federales com o la O ccupational
Safety and Health Administration (OSHA), la EPA, el
NIOSH, el NIEHS o la Agency fo r Toxic Substances
and Disease Registiy (ATSDR), as como las agencias
estatales, como la OEHHA de California, pueden sel* lo
calizadas en sus respectivos sitios en Internet, anotan
do el nombre en alguno de los mltiples buscadores de
Internet o buscando en alguno de los vnculos de recur
sos para la salud laboral que tienen en las bibliotecas
 14 * D iagnstico y tratamiento en medicina laboral y am biental
(p.ej., www.lib.berkeley.edu/PUBL/tox.html). Se pue
de tener acceso a las 22 principales agencias guberna
mentales europeas sobre salud y seguridad laboral en
http://dm oz.org/H ealth/O ccupational_H ealth_ and_
Safety/Govem m ent_Agencies/urope/.
EV ALU A C I N D EL LU G A R
DE T R A B A J O
Con frecuencia, el m dico logra entender mejor la m a
n era en. que las exposiciones en el lugar de trabajo
con tribuyen, potencialmente a la enfermedad del pa
ciente si visita dicho lugar. Para ello necesita, antes
que nada, obtener el perm iso del paciente para po
nerse en contacto con el lugar de trabajo, y obtener el
perm iso para tener acceso a ste ponindose en con
tacto con el gerente de salud y seguridad del negocio
o, en lugares ms pequeos, con el propietario o direc
tor general.
La informacin que se puede obtener durante una
visita al sitio comprende la descripcin detallada de los
procesos laborales, resultados previos de muestras de
higiene industrial y de vigilancia mdica, listas de ma
teriales txicos o peligrosos usados y, lo ms importan
te, una visita guiada al sitio de trabajo, con atncin en
las zonas especficas del lugar donde el paciente haya
estado laborando. Si el trabajador est empleado por
una compaa grande que cuente con un programa bien
organizado de salud y seguridad ser provechoso hablar
con el higienista industrial del personal de la compaa
para identificar alguna otra informacin sobre exposi
R E F E R E N C IA S
B ern stein JA : M aterial safety data sheets: Are they relable
in dentifiying human hazards [review]? J Allergy Clin
m m unol 2002; 110:35 [PMID: 12110815],
F ra n k A L : pproach to the patient wih an occupational or
environm ental illness. Piim Care 2000;27:877 [PMID:
11072292].
G re en b erg G : Internet resources for occupational and envi
ronm ental-health professionals [review], Toxicology
2002:178:263 [PMID: 12167311].
H a rb erP , M erz B: Tme and knowledge barriere to recognizing
occupational disease. J Occup Environ M ed 2001; 43:285
[PMID: 11285877J.
K ipen H M , Fedler-N : Environmental factors in medically
unexplained symptoms and related syndromes. T he evi-
(Captulo 2)
cin, m edidas de control y posible m onitoreo en el
futuro para evaluar la eficacia de las medidas de control.
F A C TO R E S A M B IE N TA LES
La exposicin a sustancias txicas tambin puede ocu
rrir en otros ambientes de los pacientes, como hogar,
escuela, transporte y sitios recreativos.
O TR O S RECURSOS
1. O R G A N IZA C IO N ES
N O G U B E R N A M E N TA L E S
Varios sitios tiles de Internet se vinculan con recursos de
organizaciones no gubernamentales en salud laboral y
ambiental (p.ej., Lista de Recursos Laborales y Ambien
tales en Internet de la Universidad de Duke en http://occ-
env-med.mc.duke.edu/oem/index2.htm, y la-pgina de
los Vnculos de higiene industria y seguridad y salud
laboral del New York Comnttee on Occu-pational Safe
ty and H ealth [NYCOSH] en w w w .nycosh.org/hnk-
topics/osh-ih.html). Tambin ser de utilidad consultar
las listas de ios buscadores de recursos en salud laboral
(p.ej., http://directory.google.con3/Top/Health/Occupa-
tional_H ealth_and_S afety/O rganizations/), donde
las listas incluyen organizaciones que van desde las ms
conocidas (p.ej., American Public Health Association )
hasta las menos conocidas (p.ej., Baltic Sea Network on
Occupational Safety and Health).
dence and the challenge. Environ Health Perspect 2002;
110:597 [PMID: 12194892],
JLax M B et aL : Occupational medicine: Toward a w orker/.
patient em powerm ent approach to occupational illness.
Int J Health Serv 2002^32:515 [PMID: 12211291].
M a rsh a ll L et al.: Identifiying and m anaging adverse en
vironm ental health effects: 1. Taking an exposure hs-
tory. CM AJ 2002; 166:1049 [PM ID: 12002983].
Compendio de Cuestionarios Laborales y Ambientales del
NIOSH: http://www.cdc.gov/Niosh/compend.html.
S p u rg e o n A: M odels o f unexplained sym ptom s associa-
ted w th occupational and environm ental exposures.
E n v iro n H e a lth P e rsp e c t 2 0 0 2 ;1 10:601 [P M ID :
12194893].

para los trabajadores
Joseph LaDou, MS, MD
Prcticam ente en cada pas se da algn tipo de retribu
cin a los trabajadores o sus beneficiarios como ayu
da en caso de alguna lesin o enfermedad laboral. La
com pensacin para los trabajadores es la form a de
seguro social aceptada en los pases industrializados.
Lo ms comn es que dicha compensacin sea parte
del sistem a de seguridad social del pas. Sin embargo,
en EUA, el sistema de seguro para la compensacin de
los trabajadores casi no tiene ninguna relacin con el
sistem a de seguridad social.
Las leyes de com pensacin para los trabajadores
comparten, muchas caractersticas a nivel internacio
nal. No obstante, existen, muchas diferencias im por
tantes entre los diversos sistemas federales y estatales
en EUA. Los sistemas de compensacin para los tra
bajadores estn diseados para garantizara! trabajador
lesionado beneficios inmediatos, aunque limitados, V
asignarle al patrn una responsabrtidd~segura y pre
decible. Los m dicos y dems personal de salud que
Fotocopiar sin autorizacin ss un doiito.
atienden lesiones y enfermedades ocupacionales deben
1) entende r los requerimientos del sistema de com pen-
sacirTpara los~trabajadpres en su estado y 2) propor-
ctoar los servicios necesarios para el tratam iento
apropiado y eficiente del problema, as como garanti-
zaf'qeToFbeneficos lleguen al trabajador.
L E Y DE CO M P EN SACI N
PARA LO S T R A B A JA D O R E S
El manual moderno
La responsabilidad financiera del patrn por la lesin
o muerte de algn empleado en el sitio de trabajo fue
establecida por primera vez en Alemania, bajo el man
dato de Bismarck, en 1884. Le sigui la Gran Breta-
Editorial
a, en 1897, con una legislacin que requera a los
15
3
Compensacin
patrones que indemnizaran a los empleados o a sus be
neficiarios por lesin o muerte, sin im portar quien hu
biese tenido la culpa. As, las leyes.de com pensacin
para los trabajadores son resultado de un com prom i
so histrico en el cual el em pleado renunciaba a su
derecho a dem andar al patrn por negligencia a cam
bio del acuerdo del patrn de pagar el costo de la aten
cin m dica e indemnizar ai trabajador por el tiempo
del trabajo perdido. Para principios del siglo XX, to
dos los pases europeos contaban con leyes de compen
sacin para los trabajadores. El m ovim iento por la
com pensacin para los trabajadores no em pez en
EUA sino hasta 1908, cuando se promulg el A cta de
Compensacin para ios Empleados Federales, que fue
precursora. En 1911, los primeros estados prom ulga
ron sus leyes. Estos primeros sistemas de compensacin
para los trabajadores estaban m uy lejos del ordena^
m iento de programas relacionados con la prdida del
ingreso por incapacidad laboral, atencin mdica, pre
vencin de accidentes y rehabilitacin vocacional que
caracterizan los programas contemporneos de com
pensacin para los trabajadores.
Una de las principales deficiencias de l ley de
com pensacin para los trabajadores es que tiene sus
races en el siglo pasado, en una.poca en que no se
reconoca la enfermedad laboral. E l sistema opera con
cierto xito en cuanto al reconocimiento y la com pen
sacin por lesiones relacionadas con el trabajo. Pero
m ucho m enos de la m itad de todas las enferm eda
des laborales son indemnizadas bajo los sistemas d e .
com pensacin para los trabajadores, y- la notificacin
de enferm edades laborales por parte de las agen
cias gubernamentales tambin es ms que inadecuada.
En consecuencia, las medidas preventivas para los pa
decim ientos laborales reciben menos atencin que
 16 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
aquellas dirigidas a las causas de los accidentes labo
rales.
Beneficios para el trabajador
Los objetivos del sistema de compensacin para los tra
bajadores son: proporcionar a los empleados lesionados
un ingreso luego deriaber sufrido una lesrTy durante
la etapa de recuperacin; garantizar- a los lesionados una
posicin competitiva dentro del mercado de empleo, y
evitar acciones legales prolongadas y costosas. En caso
de muerte, los beneficiarios son indemnizados por la
prdida de quien les provea su ingreso. Un empleado
lesionado automticamente tiene derecho a gozar del
beneficio del tratamiento mdico y de la compensacin,
sin im portar si el incidente es culpa del empleado o del
patrn. El costo de los beneficios de la compensacin
para ios trabajadores es considerado como parte del
costo del .negocio y repercute en los consumidores de
los bienes o servicios. En el caso de los sistemas guber
namentales de compensacin pralos trabajadores, los
costos estn incluidos en los impuestos que recolectan
los gobiernos federal, estatal y local.
Para que proceda la compensacin, por lo gene
ral una lesin debe presentarse fuera y durante el tra
bajo ( OE/COE, del ingls arise out o f and in the
course o f employment). Un accidente de trabajo que
active o agrave algn problema preexistente tambin
es susceptible de indemnizacin. La recurrencia de
alguna lesin indemnizable previa tambin es suscep-
tible.de compensacin. Segn la jurisdiccin donde se
d el caso, puede requerirse una accin, judicial para J A . Incapacidad total permanente
resolver dudas de responsabilidad en caso de autole-
siones y de actos suicidas. Se necesitanjcesoluciones
similares en los casos de lesiones que ocurran bajo la
influencia de alcohol o drogas, durante la actividad to
talmente privada del trabajador (que no sea AOE/COE)
y p o r actos de violencia en el trabajo.
Las enfermedades laborales son resultado direc
to del trabajo o de exposicin a sustancias txicas o a
otros riesgos ambientales en el lugar de trabajo. Los
reclamos por enferm edad laboral han proliferado en
las ltimas dcadas. E n algunos estados son resultado
de las interpretaciones judiciales. En otras jurisdiccio
nes, el incremento se debe a presuposiciones que han
llevado a la aceptacin automtica de la responsabili
dad de la com pensacin para los trabajadores para I
ciertos padecimientos en grupos de trabajadores desig v B. Incapacidad tota/ temporal
nados. Un ejem plo es la presuposicin en la ley del
estado de California de que la cardiopata isqumica
en el personal de la polica y bomberos, y de algunos
otros servicios uniformados, tiene relacin c'on el tra
bajo, por lo que queda cubierta por la compensacin
para los trabajadores. En todas las regiones de EUA,
los reclamos or enferm edad laboral estn aumentan-
(Captulo 3)
cada vez ms con la disciplina de la medicina laboral;
van teniendo mayor confianza en los diagnsticos que
hacen de las enfermedades laborales, y entienden las
causas de los padecimientos multifactoriales.
En muchos estados de EUA se reconocen como
padecimientos laborales los reclamos acumulados por
lesiones cuando el trabajador ha sufrido1de m anera
repetida lesiones fsicas o mentales que a la larga ter
minan en una discapacidad. Estas interpretaciones am
pliadas del padecimiento y la discapacidad abrn los
sistemas de compensacin para los trabajadores a nu
merosos reclamos por estrs laboral. Tambin traen al
sistema muchos casos nuevos de trastornos por m o
vimiento repetitivo, enfermedades cardiovasculares,
prdidas auditivas y alteraciones em ocionales. Los
mdicos laborales desempean funciones muy impor
tantes en muchos estados donde su opinin m dica es
necesaria para resolver aspectos relacionados con la
com pensacin de casos contenciosos, tales com o el
infarto del miocardio y enfermedad vascular cerebral,
la exposicin laboral a materiales txicos y la presen
tacin de defectos congnitos y de otros problem as de
reproduccin y del desarrollo. M uchos mdicos dedi
can sus prcticas a estas actividades forenses.
Los beneficios del pago a los trabajadores o sus
familiassnde~SeislipsM Tmcapacidadtotalperm a- _
nente, 2) incapacidad total temporal. 3) incapacidad
parcial permanente, 4) incapacidad parcial temporal,
5 ) beneficios para los beneficiarios y 6) beneficios de
rehabilitacin vocacional. .
La incapacidad total permanente g B ^e^aqqdlQ S tra- f
bajadores que quedan de tal manera discapacitados que.
nunca podrn volver a trabajar en un mercado laboral
abierto y a quienes el tratsmfemriya HOofrece ninguna
esperanza de recuperacin* En la mayor parte de los es
tados de EUA se compensa a estos individuQs.con dos
terceras partes de su sueldo promedio, sujeto a lmites
mnimos y mximos. En virtud de que las prestacio
nes no pagan impuestos, esto puede ascender a aproxi
madamente d 85 a 90% del sueldo neto. Algunos es
tados tambin proporcionan fondos adicionales para los
dependientes. Aunque en algunos estados la durcindel
pago est limitada, en otros se otorga la compensacin
por el resto de la vida del trabajador lesionado.
- -A
La mayora de los trabajadores lesionadoscaasnla-eia-
,sificacin de incapacidad total temporal; es decir, se
espera que el trabajador s recuper con tratamiento
aunque no pueda laborar por un largo periodo. Se cu-
Vrcn los Venefcios durante el p e rio d o de recuperacin
con base en el ingreso promedio del trabajador. Se-uti-
lizan lmites mnimos y mximos, y se pagan beneficios
 18 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y am biental
Responsabilidades de los patrones
Los patrones- son responsables de otorgar el tratamien
to mdico y los beneficios de la compensacin para los
empleados que se lesionen durante el trabajo o que se
enfermen por exposicin al ambiente del lugar de tra
bajo. El sistema se basa en la premisa de responsabili
dad sin falta; es decir, sin im portar si la culpa es del
patrn, del empleado o de ninguno de los dos, el patrn
sigue siendo el responsable de otorgar el tratamiento
mdico y los beneficios de la compensacin ai emplea
do lesionado.
En EUA, la cobertura del seguro de compensacin
para los trabajadores es obligatoria para la mayora de
las com paas privadas, salvo en los estados
va Jersey, Carolina del Sur y Texas. En esos estados, los
patrones pueden declinar a dar la cobertura pero, a
cambio, ellos pierden las defensas acostumbradas de
la ley contra las demandas presentadas por los emplea
dos (el remedio exclusivo es el quid pro quo, bajo el
cual el patrn goza de inmunidad ante una dem anda a
cam bio de aceptar la responsabilidad absoluta de to
das las lesiones relacionadas con el trabajo). Los tra
bajadores con m s posibilidades de estar exentos de la
cobertura incluyen empleados domsticos, agriculto
res y trabajadores inform ales. La cobertura tambin
est limitada para los empleados de pequeas com pa
as que tienen unos cuantos em pleados (esta cifra
vara segn el estado), instituciones no lucrativas y
gobiernos estatales y locales. A lrededor de87% d
todos los sueldos y salarios de los trabajadores est
cubierto por las leyes de compensacin para los traba
jadores.
A . Demostracin de la capacidad
para pagar los beneficios
A menos que estn exentos por ley, los patrones deben
dem ostrar que tienen capacidad para pagar los bene
ficios de la compensacin para los trabajadores. Hay
tres maneras de llevar a cabo esto: 1) con un seguro con
fondo estatal, 2) con un seguro a travs de una asegu
radora privada, 3) con un autoseguro.
L lA E dndqs d e seg u ro estatal. Los estados han adop
tado dos mtodos para enfrentar el problem a de la
cobertura de l compensacin para los trabajado
res. Algunos estados requieren que los patrones se
aseguren a travs de un fondo estatal que opere
com o el proveedor exclusivo del seguro. O tros
estados operan sus fondos en competencia con ase
guradoras privadas. Unos cuantos estados no per-
a . miten. que u patrn se autoasegure.
\2j)4seguradorns. p riv ad a s. Los contratos con asegu
radoras privadas para la compensacin para los tra
bajadores cum plen dos propsitos: 1) satisfacer la
(Captulo 3)
pensacn, y 2) garantizar que el empleado lesio
nado reciba todos los beneficios previstos por ley.
U na vez firmado el contrato, la aseguradora es la
responsable de compensar al trabajador lesionado.
La aseguradora no se libra de la responsabilidad por
falta de solvencia o muerte del patrn ni por algn
desacuerdo que la aseguradora pueda tener con el
patrn. Casi todos los fondos estatales tienen res-
^^ssJricciones similares.
(^3Aatsegur<>^Las grandes compaas pueden optar
p o r servir cm o sus propias aseguradoras. Este
m todo incluye la responsabilidad de ajustar los
reclamos y pagar los beneficios, aunque es posible
contratar estas tareas por fuera con compaas que
brindan tales servicios (adm inistradores exter
nos). Para calificar como aptoaseguradora, upa
com paa debe dem ostrar que tiene la capacidad
financiera para cubrir todos los reclamos que sea
razonable esperar. Las agencias estatales pueden
requerir que se deposite algn tipo de fianza com o
garanta. En vista de que esta forma de aseguramien
to consume mucho tiempo y requiere grandes re
servas financieras, las compaas ms pequeas rara
vez optan por autoasegurarse.
Las compaas eligen autofinancarse para redu
cir costos y maxmizar el flujo de caja. Debido a que
los costos de los beneficios, las reservas de recla
mos, los litigios y los costos administrativos se han
increm entado en espiral en los ltimos aos, m u
chas compaas han concluido que pueden hacer
lo igual de bien que las aseguradoras independien
tes, mientras, por otro lado, se ahorran los costos
de las comisiones y los impuestos de las primas, y
obtienen ventajas de un mayor flujo de caja y de las
crecientes tasas de ingresos por inversiones. Los'
patrones autoasegurados tienen m ayores probabi
lidades de disputar los reclamos por lesiones y en
fermedades que los patrones-que estn con asegura
doras privadas o con fondos estatales. Esta tendencia
a litigar puede borrar algunos de los ahorrasen los
costos que se logran con el autoaseguro.
B. Penalidades p o r no contar con un seguro
A menudo, los patrones no otorgan ninguna cobertu
ra por seguro de compensacin para los trabajadores
a sus empleados. El costo de una lesin grave puede
acabar con todo el ingreso anual de una com paa e
incluso llevarla a la bancarrota. En consecuencia, en
todos los estados de EUA, salvo en tres, se ha hecho
obligatorio el seguro de compensacin para los traba
jadores. De lo contrario, una compaa podra cerrar
incluso antes de que un empleado con una lesin gra
ve se recuperara por completo.
Hay fuertes penalidades para los patrones que no
 sueldo fteto, hasta que el individuo pueda regresar a su
trabajo oalcance Ta recuperacin mxima. Hay un pe
riodo de espera para este tipo de compensacin, pero se
paga en forma retroactiva si el trabajador no puede la
borar durante cierto nmero de das o s requiere hos
pitalizacin. El periodo de espera sirve como incentivo
para regresar al trabajo despus de tener lesiones menos
graves. Por-tanto, es similar a una cantidad deducible en
otras formas de seguro para la salud.
C. Incapacidad parcial permanente
Q La incapacidad parcial permanente ocurrejm ajido n
trabajador accidentado queda discapacitado al punto
de que pierde cierta habilidad p ara c omoetir en el m er
cado laboral abierto. En algunas jurisdicciones, los.
beneficios compensan al trabajador lesionado por las
prdidas de ingresos futuros y se dividen en dos. cate
goras: 1) lesiones programadas (p. ej., prdida de una
extremidad, un ojo o la audicin) y 2) lesiones no pro
gramadas (p. ej., lesin de espalda, tensmovitis). Las
primerias se pagan de acuerdo con un calendario esta
blecido por ley. Bajo esta categora, los beneficios se
pagan est o no est trabajando el individuo. El pago
suele hacerse por un nmero especfico de semanas,
cuya duracin depende de cul parte del cuerpo es la
daad a. Los beneficios se basan en un porcentaje de
los ingresos en el momento de la lesin y tambin es
tn sujetos a cantidades mnimas y mximas. Los que
tienen lesiones no programadas reciben pagos sema
nales con base en un porcentaje d la restitucin de los
salarios perdidos. El porcentaje se deriva de la diferen
cia entre los salarios devengados antes y despus de la
lesin. No obstante, en algunos estados las incapa
cidades parciales perm anentes no program adas se
compensan como un porcentaje de los beneficios de la
incapacidad total. t_orw bct P e ste /'' Psccf beneficio fam iliar total de la seguridad social antes
D. Incapacidad parcial temporal
' La incapacidad parcial temporal se presenta cuando un
Fotocoplar sin autorizacin es ui
trabajador se lesiona al grado que ya no puede reali
zar su trabajo habitual, pero conserva la capacidad para
trabajar en otra cosa durante la convalecencia. Muchas
.aseguradoras y patrones y en este deber m odificado
como un elemento crtico del plan de tratamiento y re
habilitacin de estos empleados lesionados. Bajo esta
categora, al trabajador se le com pensa por la diferen
cia, entre los. salarios devengados antes de la lesin y
los-obtenidos durante el periodo de incapacidad par
Editorial El Tlanua! moderno
cial temporal, por lo general a dos terceras partes de la
diferencia. El deber modificado libra al trabajador de
los diferenciales de salarios al detener el pago por in-
capacidad parcial temporal.
E. Beneficios para ios beneficiarios
A los dependientes de los trabajadores que murieron
en el trabajo se les pagan beneficios por defuncin ba
jo el sistem a de compensacin de ios trabajadores: Ei
mtodo y la cantidad de los pagos vara mucho entre
los distintos estados de EUA, pero todos los sistemas
otorgan beneficios por muerte y algn tipo de reem
bolso por gastos funerarios.
F. Beneficios de rehabilitacin vocacionai
En todos los estados se otorga cierto grado de rehabili
tacin, incluso aunque no est especificado por ley. Los
beneficios tpicos son la asesora vocacionai y psi
colgica la capacitacin de nuevo y ayuda para la co
locacin en otro empleo. El objetivo es regresar aj tra
bajador lesionado a un empleagradable y satisfactorio.
Beneficios de otras fuentes
Existen varios beneficios procedentes de otras fuentes
para los trabajadores.
A . Seguro p o r incapacidad de la seguridad
social (SSDI, del ingls Social Security
Disability Insurance)
La seguridad social com plem enta la com pensacin
para los trabajadores con beneficios m ensuales por
incapacidad. Estos beneficios se otorgan luego de un
periodo de espera de cinco meses y se calculan com o
si el individuo incapacitado hubiese llegado a la edad
de retiro para la seguridad social. Para ser considera
da com o incapacitada, la persona lesionada debe ser
incapaz de trabajar en un empleo satisfactorio y redi
tuable. Incluso, debe esperarse que la incapacidad dure
ms de un ao o produzca la m uerte prem atura. La
incapacidad de la seguridad social com binada con
la compensacin para el trabajador no puede exceder
de 80% de los ingresos promedio del individuo o del
del accidente. Si la compensacin com binada excede
esta cantidad, los beneficios de la seguridad social se
reducen en consecuencia, aunque en algunos estados
se deducen los beneficios de la com pensacin para
los trabajadores, todo o en parte, de los pagos de la se
guridad social.
B. Fondos de segunda lesin
Los fondos de segunda lesin com pensan a los traba
jadores p o r lesiones que son exacerbadas por.una le
sin subsecuente. Los fondos de segunda lesin de
algunos estados com pensan a los trabajadores por re
crudecim ientos que no necesariam ente dan lugar a
una incapacidad total. Estos fondos se establecen y
m antienen en la mayor parte de los estados con la es
peranza de que el resultado aliente a los patrones a
contratar trabajadores dscapacitados o lesionados.
Los pagos por la segunda lesin los hace la asegura
dora del patrn, y el fondo le reembolsa a sta los cos
tos adicionales.
 ' prdida de las defensas de la ley comn, de aumentos
en la cantidad de beneficios que deban otorgar y de
pago de honorarios de abogados. El elemento de di
suasin financiera ms grande radica en que el emplea
do puede entablar una demanda civil contra el patrn.
En varios estados se fuerza al cierre de un negocio que
no est asegurado. En todos los estados de EUA se han
establecido fondos para los patrones no asegurados, a
los cuales el em pleado lesionado puede apelar para
obtener los beneficios. La solicitud de tales fondos no
im pide que el individuo ejerza accin legal contra el
patrn por penalidades y gastos legales. Tam bin se
pide al patrn no asegurado que reembolse al fondo los
beneficios pagados al trabajador lesionado.
Costos de los seguros y gastos (7T \
de las reclamaciones _ aunque no sea posible la recuperacin; es decir, cuida
El costo del seguro de la compensacin para los traba
jadores se ajusta por tasas para todos, salvo para los
patrones ms pequeos. Este es un proceso conocido
, como tasa por experiencia. Cuando ocurren menos lesio
nes y enfermedades, el patrn se beneficia de los cos
tos reducidos del seguro de com pensacin para los
trabajadores. La modificacin por experiencia propor
ciona un incentivo financiero automtico a los patro-
. nes para que proporcionen a sus empleados un ambien
te de trabajo libre de los riesgos que pudieran dar lugar
a reclamos por compensacin. Los resultados de estu
dios econmicos sobre el valor de la tasa de experien
cia son contradictorios, y hay muchos problemas en la
interpretacin de los datos disponibles. No obstante,
es una disposicin sagrada de los sistemas de com pen
sacin de los trabajadores. A la mayora de losjgran-
des patrones se les tasa por experiencia, en tanto que
a los patronesj>equeos se les asegura en gruposin-
tegrados por com paas similares. Al am pliarse las
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
definiciones de lesin indemnizable, se diluyen los in
tentos y beneficios de la tasa por experiencia.
Alrededor de tres cuartas partes de todos los re
clamos ndemnizables por beneficios de compensacin
de los trabajadores y una cuarta parte de todos los be
neficios de pagos en efectivo involucran una incapa
cidad total temporal. La incapacidad total permanente
ocurre en m enos de 1% de todas las reclam aciones
Indemnizables por compensacin para los trabajado
res. Los beneficios que se pagan por compensacin en
efectivo son casi iguales a los beneficios mdicos y de
El manual moderno
hospitalizacin.
Cada uno de los patrones asegurados con fondos
estatales y federales, y de los autoasegurados, paga al
rededor de una quinta parte de los beneficios habitua
les, en tanto que las aseguradoras privadas cubren las
Editorial
tres quintas partes restantes. Los costos totales para los
patrones incluyen gastos de escrituras de las plizas,
investigacin de las reclamaciones y ajustes, asigna
cin para que las reservas se ajusten, a los increm en
tos en las re sp o n sa b ilid a d es acu m u lad as, auditoras de
la nmina, comisiones, impuestos de las primas y otros
gastos administrativos y ganancias.
Se requiere que los patrones otorguen tanto el tra
tamiento mdico como los beneficios de la com pen
sacin. Es necesario que el empleado lesionado o enfer
mo notifique de su lesin o enfermedad lo antes posible.
Es comn que exista una ley de prescripcin que limit
la responsabilidad del patrn cuando no se notifica con
oportunidad la enfermedad o el accidente. Se considera
que se ha cumplido con el requerimiento si el patrn
es informado por alguien que no sea el individuo lesio
nado. Entonces, el patrn deber proporcionar toda la
atencin m dica razonable que sea necesaria para ali
viar el problema. De hecho, la ley permite el tratamiento
dos paliativos que no curen, sino que tan slo aliven.
En la mayor parte de los estados de EUA no exis
ten por ley limitaciones en el tiempo o costo del trata
miento, aunque los estados y aseguradoras privadas
estn poniendo en marcha estrategias parala contencin
depostos. stas incluyen: 1) revisin de la utilizacin de
la atencin hospitalaria y ambulatoria, 2) auditora de la
facturacin del hospital p o r servicios hospitalarios,
3) auditora de la facturacin de los mdicos por servi
cios mdicos y otros servicios, y 4) redes preferencia-
les de proveedores para la atencin hospitalaria (donde
los honorarios son descontados) y am bulatoria (don
de el nfasis est en la optimizacin de las mediciones del
resultado). En algunas jurisdicciones se est conside
rando rechazar el pago a mdicos por servicios otor
gados en sus propias instalaciones a donde son envia
dos los pacientes para estudios o tratamientos.
En muchos estados, las normas estatales de la com
pensacin para los trabajadores permiten a los emplea
dos elegir sus propios mdicos. La opcin puede ser
cualquier mdico con licencia o escoger de una lista que
tenga el patrn o de la agencia estatal de compensacin
para los trabajadores. Sin importar, cm o se elija al
mdico, el empleado debe acudir a exmenes peridi
cos hechos por un mdico que elija el patrn. Si el.pa
trn o el trabajador no estn satisfechos con el progreso
del tratamiento del mdico elegido, cualquiera de los dos
puede solicitar, y a m enudo se perm ite, cam biar de
mdico. Es comn que se le permita al empleado hacer
un cambio de este tipo por meras razones subjetivas. Por
el contrario, se le puede requerir al patrn qiie demues
tre a la agencia estatal que se necesita un cambio. Las
razones para cambiar de mdico son incompetencia,
falta de progreso razonable hacia la recuperacin, noti
ficacin inadecuada o insuficiente del mdico y ubica
cin inconveniente del consultorio del mdico. Si el
patrn escoge al mdico, al empleado se le permitir
consultar con otro mdico, por cuenta del patrn, si no
est satisfecho con el tratamiento y su progreso.
 20 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Aunque el patrn debe proporcionar tratamiento
mdico para el empleado lesionado, si ste rechaza un
tratamiento razonable o una ciruga sin causa ju stifi
cable, el patrn queda relegado de la responsabilidad
de otorgar cualquier beneficio relacionado con las le
siones originadas por el retraso o rechazo de algn tra
tamiento. Cuando el tratamiento o la ciruga sugeridos
im pliquen un riesgo considerable, el rechazo del tra
bajador suele considerarse como justificado
FU N CI N D EL PR O FESION AL
EN LA S A LU D LA B O R A L
Generalmente, el mdico laboral proporciona atencin
mdica al trabajador lesionado o enfermo en la clnica
u hospital al que el paciente ha sido enviado por el pa
trn. Otros profesionales en el cuidado de la salud par
ticipan en muchas de las actividades requeridas por los
sistemas de compensacin para los trabajadores, ya que
el tratamiento mdico involucra los servicios de mdi
cos y enfermeras y, con frecuencia, de terapistas fsicos.
Los mdicos laborales deben determinar la relacin de
la lesin o enfermedad con el trabajo. El mdico que
prepare un historial de salud laboral minucioso, docu
mentando los detalles de los acontecimientos prximos
al evento de la lesin o enfermedad y del evento en s,
a menudo ser quien influya de manera ms importan
te en la persona que investigue los hechos (juez o rbi
tro de la compensacin para los trabajadores) referentes
a la relacin de la lesin o enfermedad con el trabajo.
El mdico que proporcione el tratamiento y d segui
miento al empleado en su atencin mdica ser, por lo
general, quien influya de manera ms importante en la
persona que investigue los hechos referentes a la natu
raleza y extensin de la lesin o enfermedad.
Todas las partes el trabajador, el patrn y la ase
guradora se benefician del nfasis que el mdico la
boral ponga en el pronto regreso al trabajo. La deter
minacin apropiada de restricciones en el trabajo que
sean aceptables para el patrn y el empleado radica en
la experiencia de mdico, en su familiaridad con el lu
gar de trabajo y en la descripcin de la labor, as como
en la buena relacin que exista entre el empleado y su
patrn. Incluso, a travs de la atencin continua del tra
bajador, el mdico laboral determinar el momento en
que el trabajador ha alcanzado una m ejora m dica
m xim a o una recuperacin funcional m xima. En
muchos estados, las aseguradoras piden que el mdi
co determ ine el grado de discapacidad (que se m ide
por la prdida a anatm ica o funcional), el cual luego
las aseguradoras darn a los que califican las incapaci
dades, a los jueces parala compensacin Qelos traba
jadores, a los com isionados o a los oficiales de las au
diencias. Todas estas personas que no son mdicos
toman la decisin en cuanto a la incapacidad . La in
( Captulo 3)
capacidad, a diferencia de la discapacidad, depende del-
trabajo y de la capacidad del sujeto para com petir en
el mercado laboral abierto. La discapacidad no nece
sariam ente im plica incapacidad. Por ejemplo, la pr
dida de la falange distal del segundo dedo de la mano
izquierda origina el mismo grado de discapacidad en
un violinista concertista y en un constructor de techos,
pero la discapacidad es mucho mayor para el msico.
Es importante discutir la discapacidad y la incapacidad
por separado. Un individuo con sndrome del tnel del
carpo puede estar incapacitado cuando sea considera
do para un trabajo en el que tenga que hacer movimien
tos repetitivos de la mano, pero no para un empleo en-
el que no requiera gran uso de las manos.
Las aseguradoras tambin piden que el m dico
determine las restricciones laborales (p.ej., no realizar
levantamientos por arriba de la cabeza para alguien con
problemas de hombro; no trabajar alrededor de maqui
naria en movimiento o en alturas no protegidas' para
alguien con problemas de equilibrio) con el fin de que
la discapacidad se ajuste a trabajos especficos. En cier
tas instancias, la m ejor manera de determinar las res
tricciones fsicas exactas es mediante una evaluacin,
de la capacidad funcional. Hay un nmero creciente de
centros especializados que ayudan a los mdicos con
el anlisis detallado de los trabajos y con las evalua
ciones de la capacidad funcional.
Cuando se solicita la evaluacin de una discapa
cidad, en la mayora de los estados el mdico exami
nador debe usar los Lincamientos para la Evaluacin
de la D iscapacidad Permanente de la American M edi
cal Association (AMA) o las directrices empleadas en
la jurisdiccin del mdico. En algunos estados se en
va a los mdicos examinadores ios lincamientos reco
mendados para las evaluaciones mdicas generales y
psiquitricas.
El diagnstico de la enfermedad laboral requiere
un historial minucioso y exhaustivo, la revisin de los
expedientes mdicos previos y las pruebas para deter
minar la naturaleza multifactorial del cas. El mdico
laboral podr ser requerido para que emita una opinin
acerca de la validez del reclamo de la compensacin para
ios trabajadores y quiz acerca del porcentaje de la
enfermedad originado en el trabajo y fuera del traba
jo. El prorrateo es un instrumento legal para distribuir
la responsabilidad financiera. Su intencin es garan
tizar que los patrones sean responsables slo de la
porcin de aquellas lesiones o enfermedades que real
mente fueron causadas en el lugar de trabajo. El pro
rrateo aplica slo para la incapacidad permanente.
Los mdicos con experiencia para presentarinfor-
nres del estado y el progreso actuales a los patrones y *
a Jaj compaas aseguradomc pueden am pliar su ex
periencia para incluir evaluaciones de incapacidad. To
dos los m dicos que traten trabajadores lesionados
deben desarrollar la experiencia y la confianza para
 r e a liz a r c y a u a c a o iic A& riSO&ptlOtin 4 nnipilCI(i/UI.
El m dico a quien se le haya solicitado hacer una eva
luacin de incapacidad debe entender con toda preci
sin o que la parte afectada quiere saber, as com o
obtener y revisar totalmente las copias de todos los ex
pedientes mdicos relevantes, informes y resultados de
los estudios. En ciertos estados, los m dicos deben
estar acreditados para hacer estas evaluaciones.
M uchos casos de compensacin para los trabaja
dores quedan asentados como tratam iento m dico
continuado que se proporciona ya sea dentro de cier-
- tos lmites o como beneficio de por vida. Se debe espe
cificar la opinin acerca de la utilidad del tratamiento
mdico continuado y el propsito por el cual debe otor
garse, junto con las recomendaciones de por qu el tra
tamiento actual debera ser diferente del tratamiento
que ya le hayan dado al empleado otros mdicos.
E! examinador mdico independiente
Cuando un caso de compensacin da lugar a un litigio,
Iqs profesionales en salud laboral se vuelven testigos
. im portantes en la resolucin de las disputas. En la
mayora de los estados al mdico solicitado para eva
luar al trabajador se le conoce como exam inador m
dico independiente (EMI). El EM I es el nivel ms alto
de evaluacin que un trabajador va a encontrar. L a
m ayora de las solicitudes de opiniones de un EM I
procede de las aseguradoras pero, a veces, los aboga
dos del demandante, los jueces y otros pueden solici
tar la evaluacin de un EMI. Lo ms probable es que
la opinin del EM I sea la opinin final para el traba
ja d o r y la que determ ine el xito o el fracaso de su
reclamacin. El EM I no establece una relacin legal
entre mdico y paciente porque el examen del traba
jador no se basa en el consentimiento de ste. El infor
me del EM I debe ser completo y definitivo, e incluir
Fotocopiar sin autorizacin -fes un delito.
el diagnstico, la causa de la lesin y de la enferm e
dad, el pronstico, el estado de m ejora m dica m xi
ma, la Hiscapacidad perm anente, la capacidad para
.trabajar, y la opinin sobre ms tratamientos mdicos.
El EM I debe estar preparado para atestiguar en una
declaracin y, en raras ocasiones, frente a un ju ez o
rbitro de la compensacin para los trabajadores. El
EM I rara vez vuelve a ver al trabajador, y no asume
ninguna responsabilidad por atencin mdica.
Disputas de las reclamaciones
El manual moderno
A menudo surgen diferencias de opinin en los recla
mos- por la compensacin para los trabajadores. Con
frecuencia, tales disputas se deben a aspectos que se
relacionan con la cobertura de la aseguradora, la rela
Editorial
cin de la lesin o enfermedad con el trabajo, el otor
gamiento del tratamiento mdico, la capacidad de las
ganncias del empleado y jaex ten si n de la incapaci
dad. Esta ltima es la causa ms comn de las disputas
y requiere que el mdico otorgue su opinin mdica de
experto. Aunque el sistema se dise a prueba de erro
res un gran nmero de reclamaciones es objeto de dis
putas entre los patrones, aseguradoras y trabajadores. En
virtud de que la adjudicacin es problem tica, costo
sa y tardada, se han establecido tribunales para escu
char las disputas de las reclamaciones en el mnimo
tiempo posible y al menor costo. .
En la mayor parte de los estados de EUA, el em
pleado inicia una reclamacin y la aseguradora hace
la revisin inicial. Cuando no hay acuerdo en el resul
tado, cualquiera de las partes puede solicitar una au
diencia ante la agencia o corte d la compensacin para
los trabajadores. Si contina la insatisfaccin con- la de
cisin del oficial de la audiencia, se puede hacer una
apelacin.
Hay grandes variaciones en ios estados en cuan
to a los mtodos para escuchar las disputas, pero los
mtodos ms usados son: 1) un. sisteroaudm inistrado
por la corte, 2) un sistema completamente adm inistra
tivo y 3) una combinacin de los dos. Este ltimo se
est haciendo con rapidez tan poco flexible como la ley
a la cual se supona que iba a reemplazar.
A. E l sistema administrado p o r i a corte
En el sistema administrado por la corte, el patrn puede
estar cubierto ya sea por una aseguradora o por un
autoseguro. Todas las lesiones o enferm edades que
resulten en incapacidad de ms de seis das deben
notificarse en los prim eros 14 das, por lo general
acompaados del informe de un mdico. (Para prop
sitos de ejemplo, los periodos, procedimientos preci
sos, porcentajes de honorarios y otros aspectos se to
man de un estado.) El Departamento Laboral estatal,
a travs de su divisin de la compensacin para los tra
bajadores, es el que decide si un empleado debe reci
bir o no una compensacin ms all del tratamiento
mdico. Luego enva una carta al trabajador informn
dole de sus derechos en caso de que se haya decidido
otorgarle beneficios adicionales. A m enos que haya
alguna reclamacin, la agencia de a compensacin no
lleva a cabo ninguna otra accin p ara garantizar el
pronto pago, pero la aseguradora deber notificar
cuando el reclamo se pague por prim era vez. El siste
ma tambin requiere que se elabore un acuerdo de con
venio aunque el trabajador se rehse a firmarlo. Una
corte administrativa revisa el acuerdo para determinar
s el trabajador est recibiendo los beneficios justos. De
ser as, se aprueba el acuerdo y se hacen los pagos co
rrespondientes.
A partir de entonces, el patrn tiene 10 das para
entregar a la divisin copias certificadas de todos los
documentos relevantes del expediente deernpieado.
Si ia divisin decide qqe el acuerdo no otorga los be
neficios suficientes al trabajador, se pedir a Ja segu-
 22 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
radora que se ajuste al acuerdo y que se modifique la
orden de la corte. S la aseguradora se rehsa, la divi
sin aconsejar al empleado que inicie una accin en
la crte. Una vez que la corte haya aprobado el conve
nio, es obligatorio para todas las partes si no es impug
nado en. los prim eros 30 das. No obstante, el trabaja
dor puede acudir a la corte para im pugnar el convenio
en cualquier mom ento dentro del prim ero ao de ocu
rrida la lesin. Los casos de compensacin son priori
tarios y por lo general concluyen en las prim eras 10
semanas. El caso lo escucha un juez y puede ser ape
lado en una corte civil e incluso llegar hasta una corte
suprem a del estado si la conclusin del ju e z es in
aceptable para el trabajador. El abogado recibir un
porcentaje establecido de lo que se obtenga como pago
por sus servicios.
B. E l sistema completamente administrativo
En el sistem a completamente administrativo, el con
sejo de la compensacin para los trabajadores revisa
el reclam o hecho contra los patrones cubiertos. Los
accidentes deben notificarse lo ms pronto posible, y
los beneficios o la negacin de los beneficios los de
term ina un adjudicador de reclamos del consejo que
est ms cerca del hogar del trabajador (de nuevo se
utilizar el sistema de un estado como ejemplo). Si el
reclam o es negado, se le informa al trabajador el m o
tivo de la negativa y la forma de apelar la resolucin.
El gobierno, sin cargo alguno, o el sindicato del traba
jad o r ayudan en la apelacin. A su vez, los juicios son
susceptibles de ser apelados ante un consejo de revi
sin en todos los casos, salvo en aquellos relacionados
con la decisin de rehabilitacin.
Los consejos de revisin son parte del Departa
mento Laboral de EUA pero son totalmente indepen
dientes de la divisin de la com pensacin para los
trabajadores. En el ejemplo de este estado, los conse
jos de revisin estn compuestos por un director y dos
miembros, uno escogido por un grupo de empleados y
el otro por una organizacin de trabajadores.
El reclamante debe apelar en los primeros 90 das
despus de haber recibido el inform e del adjudica
dor del reclamo. La apelacin puede ser en forma de
carta, en la cual se especifiquen las objeciones del re
clamante, o enviarse en una forma de dos pginas es
pecfica para tal motivo. El consejo de revisin estudia
el expediente del consejo de la compensacin para los
trabajadores y cualquier otra informacin nueva que
obtenga durante el curso de la toma de su decisin. No
hay audincia alguna sobre el tema, a menos que el re
clamante la solicite, y dicha solicitud ser negada si el
consejo decide que la apelacin no es justificada. Si
el consejo accede a la audiencia, se lleva a cabo en al
gn sitio que sea conveniente para el trabajador. El tra
bajador puede acudir con un abogado, pero el proceso
de apelacin no incluye el pago de los honorarios del
(Captulo 3)
abogado, los cuales son responsabilidad del propio tra
bajador.
Aunque la decisin del consejo de revisin suele
ser obligatoria, puede ser apelada de nuevo en un pla
zo de 60 das y ante los comisionados del consejo de
la compensacin para los trabajadores por un sindicato
de trabajadores que represente al trabajador acciden
tado o por una organizacin de patrones en nombre del
trabajador lesionado o del patrn. Si el director del con
sejo de revisin opina que la apelacin se basa en un
principio importante, ste permitir que el trabajador
apele en un plazo de 30 das. Adems, si la decisin del
consejo de revisin no es unnime, se permite que el tra
bajador apele ante los comisionados por Cuenta propia
en un plazo de 60 das. La decisin de los com isiona
dos es obligatoria y no podr ser apelada ante ningu
na corte.
Existe una comisin de revisin mdica slo pa
ra cuestiones mdicas. Esta comisin est com puesta
por un director nombrado por el gobierno y dos m
dicos, uno elegido p o r el trabajador y el otro por el pa
trn. Las decisiones de esta comisin son inapelables.
M uchos estados de EUA patrocinan com isiones de
mdicos menos formales que entrevistan y examinan
al trabajador, y luego emiten sus opiniones sobre la in
capacidad, las restricciones en el trabajo, el tratamiento
y el pronstico.
C. E l sistema combinado
La agencia de la compensacin para los trabajadores
bajo el sistema combinado est compuesta por un con-
seio.de apelaciones de siete miembros que slo es res
ponsable de revisar las apelaciones, y por un director-
administrativo que es responsable de las funciones ad
ministrativas de la agencia. En California, por ejemplo,
el gobernador nombra a ocho individuos que son con
firmados por el senado estatal.
Los primeros informes de la lesin o enferm edad
del trabajador deben ser entregados a la D ivisin o f
Labor Statistics and Research estatal por el patrn o
el mdico tratante (de nuevo, se toma el sistema de un
estado como ejemplo). Por lo general, los informes se
presentan a travs de la agencia de la com pensacin
para los trabajadores o de un agente ajustador y esto
constituye el inicio de la reclamacin. Adems, en un
lapso de cinco das a partir del accidente, el patrn debe
informar al trabajador accidentado, en trminos sen
cillos, no slo los beneficios a los que tiene derecho,
sino tambin los servicios disponibles en ja D ivisin
ofWorkers Compensation del estado. Luego se le pide
al patrn que informe al administrador del sistema de la
com pensacin, as como al em pleado, las fechas de
inicio J wrminacin de les beneficios, el incum pl-'
miento dei pago de los beneficios o el rechazo de la
reclamacin. Tambin se le debe informar al trabaja- -
dor que puede contratar un abogado, s as lo desea, y
 que cualquier accin QUC tome deber hacerla lo ms
pronto posible paj a evitar la prdida de la com pensa
cin.
De esta manera, el trabajador queda informado de
sus derechos, y cojno hay penalidades por rechazos
injustificados de la compensacin, muchas de las re
clamaciones son pagadas automticamente. L a D ivi
sin ofW orkers Compensation se involucra slo si el
patrn o el empleado buscan la adjudicacin del con
sejo de apelacin de la compensacin para los traba
jadores. Esta adjudicacin se inicia llenando una forma
sencilla de una sola pgina. La solicitud debe ser entre
gada en un plazo no mayor de un ao a partir del acci
dente o en la fecha de terminacin de los beneficios, lo
que sea ms prolongado. Si el reclamo de adjudicacin
est relacionado con otro traumatismo resultante de la
lesin original, el requerimiento de la solicitud es de
cinco aos a partir de la fecha de la lesin original.
. A unque el sistem a prev la realizacin de una
audiencia dentro de los primeros 30 das despus de la
solicitud, rara vez es posible debido al trabajo atrasa
do. Las audiencias se llevan a cabo en varios lugares
en todo el estado y se asignan a un juez de la com pen
sacin para los trabajadores, quien tom a la decisin.
Cada juez suele revisar unos 90 casos al mes.
Las audiencias estn diseadas para ser inform a
les, pero a menudo no se distinguen de un juicio en la
corte sin jurado. Los jueces son conocedores dei pro
ceso de la com pensacin para los trabajadores y se
requiere que soliciten inform acin adicional si las
pruebas proporcionadas por las partes son inadecua
das. La informacin mdica suele presentarse en infor
mes por escrito. Una vez que se presenten todas las
pruebas, el ju e z debe presentar una decisin por es
crito en un lapso no mayor de 30 das.
Si el. patrn o el trabajador no estn satisfechos
con la decisin, pueden presentar una apelacin. A esta
Fotocopar sn-autoji2acp"es un delito.
apelacin se le llama peticin para reconsideracin y
debe presentarse dentro de los prim eros 20 das de
em itida la decisin original, ante una comisin de tres
m iem bros del consejo.de apelacin. La comisin est
autorizada para aprobar o negar la reconsideracin,
em itir una decisin diferente basada en las pruebas
originales buscar informacin adicional consultan
do, incluso, a un especialista mdico independiente.
El Manual Moderno
R EFER E N C IA S
Asociacin internacional de Consejos y Comisiones para los
Accidentes Industriales (i AI ABC) wwwiaiabc.org/ http:/
Avww.iaiabc.org/.
K a tz RT, R ondinelli R D : M ajor US dsability and com
Editorial
p en sation system s graphically com pared. Phys M ed
. Rehabil Clin NorthAm 2001;12:499 [PMID; 11478184],
La decisin de esta comisin es inapelable, a me-
insatisfecha busque dentro de un
1105 q u e la p arte
lapso de 45 das una revisin presentando una de
manda de orden de revisin a la corte de apelaciones.
La corte tiene el poder de negar la revisin sin expli
cacin alguna. Si se permite la revisin, la corte de ape
laciones estudia las pruebas, escucha los argumentos
orales y presenta una decisin por escrito. Si la parte
que solicita la apelacin sigue insatisfecha, sta'pue
de demandar a la suprema corte del estado otra audien
cia. Sin embargo, las supremas cortes de los estados
rara vez aceptan ms de unos cuantos casos de com
pensacin para los trabajadores cada ao, y slo acep
tan aquellos que contengan aspectos que puedan sentar
precedente.
En la m ayora de los casos im pugnados, am bas
partes son representadas p o r abogados o por repre
sentantes legos expertos. En promedio, quienes represen
tan a los trabajadores reciben de 9 a 15% de la indem
nizacin.
Reapertura de las reclamaciones
Los procedimientos de la compensacin para los tra
bajadores difieren de las demandas civiles en un aspec
to importante: el cuerpo que originalm ente decidi la
indemnizacin puede modificar su decisin si e! esta
do del trabajador cam bia o si surge alguna oir causa
razonable. Este proceso est limitado bajo ciertas con
diciones por las leyes de com pensacin estatales, y en
la m ayor parte de los estados de EUA se establece un
lm ite de tiempo, ms all del cual n se puede hacer
ningunamodifcacin. Si no se cumplen con los reque
rim ientos de ley, las decisiones finales en los casos de
com pensacin son tan obligatorias como las de cual
quier otro procedimiento judicial.
Hay una gran divergencia entre los estados de EUA
en cuanto a los montos de los beneficios, las condicio
nes que son indemnizables, el proceso de las reclama
ciones, la solucin de las disputas y la economa general
de cada sistema. En consecuencia, es aconsejable que
los mdicos que esperan atender pacientes con lesiones
y enfermedades laborales aprendan la forma en que ope
ra el sistema de la compensacin para los trabajadores
en el estado en el que estn ejerciendo. -
Gua para los Mdicos sobre el Sistema d Compensacin
para los Trabajadores en California: w ww.dir.ca.gov/
1MC/toc.pdf.
Pye H , O rris P : Workers compensation in the-United Stares
and the role o f the primary care physcian. Prim Care
2000:27:831 [PMID: 1.072289].

Prevencin y manejo
~Gideon Letz, MD, MPH, Jennifer H. Christian, MD, MPH, y Susan M. Tierman, MD
f En este captulo se resalta el papel tan im portante
que desem pean los mdicos para p rev en ir la inca
pacidad; sta se .define com o la falta al trabajo o la
prdida de ste atribuida a algn problem a mdico.
: N o siem pre una situacin m dica da lugar a incapa-
cidad, a m enos que se pierda la capacidad funcional
\ cUafooral.
Los episodios de incapacidad im plican licencia
laboral, incapacidad de corto o largo plazos, licencia mdi
ca familiar (Family cmd Medical Leave Act. [FMLA]),
beneficios de la com pensacin para los trabajado
res, beneficios de equidad para incapacidad por retiro,
todos los cuales pueden terminar en prdida del em
pleo. Los patrones gastan de 6 a 8% de su nmina total
en programas de beneficios para cubrir a los empleados
que estn con ausencia por motivos mdicos.
Segn una encuesta reciente de mdicos labora
les, menos de 10% de las lesiones por accidentes en el
trabajo requiere que los trabajadores falten ms de dos
Fotopopiar sin autorizacin as'un delito.
das a laborar. Esto contrasta de manera notoria co
24'% de trabajadores lesionados que reciben beneficios
por incapacidad temporal. Todo ello indica que hasta
. 80% de la incapacidad temporal pagada es innecesa
ria desde'el punto de vista mdico.
El retraso en el regreso al trabajo se atribuye a va
rios factores:
\ El patrn tiene una pliza para el trabajo-ligero.
'U* El patrn no puede modificar tem poralm ente un
El manual moderno
1 trabajo.
i j El m dico tratante no desea forzar a que un pa-
| / . d e n te regrese a trabajar.
| * El mdico tratante se siente atrapado entre los pun-
j . tos de vista del patrn y del empleado acerca de
Editorial
[ la situacin.
4
de la incapacidad
* El mdico tratante cuenta con muy poca informa
cin acerca de las demandas fsicas del trabajo.
* El trabajador lesionado, el patrn,.o ambos, no tie
nen motivacin para retom ar a laborar.
C asi todos los das de incapacidad innecesaria por
m otivos mdicos se deben a una com unicacin lenta
o inadecuada entre el mdico y el patrn, a la falta de
acomodos temporales o permanentes en el trabajo, a
disputas legales y a retrasos administrativos.
Lo usual es que a los mdicos se les pida que fir-
men formatos o escriban notas que autoricen faltar_al
trabajo. Sin embargo, son muy pocas las licencias que
en realidad justifican una ausencia laboral. La m ayor
parte del tiem po, la ausencia laboral es innecesaria
desde el punto de vista mdico, aunque pueda ser ju s
tificable, segn las circunstancias (cuadro 4 -1 )..
R E C U P E R A C I N L E N T A : F A C T O R E S
DE R IE S G O
La gran m ayora de los trabajadores que llega a pre
sentar alguna lesin o enfermedad laboral e inicia un
reclam o de compensacin, recibir tratamiento y re
gresar a laborar sin retrasos inesperados. Un porcen
taje pequeo, aunque importante, de trabajadores le
sionados tendr un retomo lento al trabajo con duracin
de la incapacidad mucho ms all de lo predicho por
el diagnstico inicial.
Los pacientes pueden em pezar a desarrollar una
mentalidad de incapacitados despus de 2 a 4 semanas
de no asistir al trabajo. El clnico observador notar que
 26 D iagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Cuadro 41. Ausencia laboral mdica
justificable o necesaria.
Mdicamente
Situacin justificable
Un p a c ie n te d e l to d o re c u p e ra d o
p id e al m d ic o q u e re tra s e s u
re g re so al tra b a jo p o r u n a s e
m ana.
A u n a e m b a r a z a d a c o n h ip e rte n
si n a rte ria l s e le Indica re p o so
e n c a m a p a ra evitar toxem ia.
Un p a c ie n te c o n tirn leve d e la
e s p a ld a falta al trab a jo ' p o rq u e
s u m dico le dio u n a n o ta di
c ie n d o q u e n o p u e d e le v a n ta s
c a ja s d e 1.5 kg.
Un p a c je n te co n v alec ien te n o p u e
d e re g r e s a r a p a b a j a r p o r p ol
tic a s d e la c o m p a a c o n tra el
tra b a jo ligero.
cam bia el sem blante de la persona, se altera su mane
ra de hablar y se m odifica el lenguaje corporal cuan
do empiezan a dudar si alguna vez podrn regresar a
laborar, y em piezan a tener la idea de que a partir de
ese momento y estn incapacitados. Estas reacciones
son poco frecuentes en pacientes incapacitados por
problem as autolimtados, como sera la recuperacin
de una ciruga electiva, pero es un riesgo grave en pa
cientes incapacitados por lesiones de tejidos blandos
y otros tipos de problemas en los cuales faltan los in
dicadores de gravedad biolgica que puedan determi
narse por mediciones objetivas.
U na incapacidad prolongada conlleva un desenla
ce sombro. Entre m s tiempo falte el trabajador a su
empleo, ms probabilidades tiene de que la incapacidad
sea permanente. Despus de tres meses de ausencia la
boral,. el trabajador tiene slo 50% de posibilidades de
regresar a laborar en algn momento. Despus de 12
meses, esa posibilidad es de tan slo 2% (figura 4-1).
100
Porcentaje de
trabajadores lesionados
' que regresan a trabajar
(Captulo 4)
En muchos estudios se documenta que slo unos
cuantos trabajadores forman un porcentaje despropor
Mdicamente cionado de los costos de compensacin para los tra
necesaria bajadores. En un estudio de reclam acin de com pen
No
sacin para los trabajadores en EUA, se encontr que
25% de todos los reclamos explicaba 97% de los cos
tos totales. N ada ms al considerar a los reclamos por.
lum'baigia, las estadsticas son todava ms llamativas.
S S
Por ejemplo, en un estudio se vio que 10% de los re
clamos por dolor de espalda baja era la causa de 86%
S No de los costos totales para todos los tipos de. reclam a
< ciones en la compensacin para los trabajadores.
Estos datos se repiten en todos los programas de
beneficios y en todas las jurisdicciones geogrficas. En '
S No parte, se explican por el hecho de que las lesiones gra
ves (p. ej., traumatismo craneanos, lesiones de m du
la espinal) requieren tratamientos costosos con reha
bilitacin prolongada y gran discapacidad residual.
Pero las reclam aciones de costo tan elevado no son
todas por lesiones y enferm edades biolgicam ente
graves. De hecho, muchos de los casos de costos altos
empiezan como problemas museuloesquelticos me
nores, com o contractura lumbar o exceso de uso de la
extremidad superior, pero terminan en ausencias pro
longadas del trabajo, a menudo sin patologa objetiva.
El trmino recuperacin lenta se aplica a los pa
cientes que tienen una recuperacin prolongada in
usual, desproporcionada con los datos clnicos objetivos.
Estos sujetos padecen una carga fsica, em ocional y
econm ica por su larga ausencia del trabajo. Son frus
trantes para los mdicos que los atienden porque no es
fcil explicar los sntomas y no responden a las inter
venciones teraputicas comunes. Los costos de este
grupo de pacientes por tratamiento mdico, salarios y
prdida de productividad conllevan un impacto*nega-
ivo. Dados los elevados costos de la prdida de pro-
i ductividad para la sociedad y del alto costo humano de
jla incapacidad para el trabajador lesionado, la incapa-
Trabajadores lesionados
80
A las 12 semanas, tienen una posibilidad
de tan slo 50% de regresar a trabajar
i i i i i i i i i i r
8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Tiempo de ausencia laboral en semanas
Figura 4 -1 . El tiempo es fundamental.
 ccad LLora de larga duracin es un problema de sa
lud pblica muy serio.
Los estudios demuestran de m anera consistente
una m ala correlacin entre la alteracin fsica y la
duracin de la incapacidad o el retom o al trabajo, y
tambin entre las variables demogrficas tradicionales
(edad, sexo, educacin, etc.) y la duracin de la inca
pacidad. Esto indica que tal vez sean las variables las
que expliquen la incapacidad prolongada y el retraso
para regresar a laborar. M uchos de los factores que
tienen valor predictivo no son biolgicos. Por ejemplo,
cada vez est m s claro que la interaccin que hay
entre el trabajador y el am biente laboral, com o la sa
tisfaccin con el empleo y el estrs percibido, es el dato
clave.
La evidencia actual indica que para entender la
recuperacin lenta, el dolor crnico y la discapacidad
se requiere un m odelo bopsicosocial que refleje la
com pleja interaccin que hay entre las variables fsi
cas, em ocionales, sociales y econmicas.
L a inform acin en la literatura m dica y de las
ciencias sociales es consistente para identificar una
serie de factores especficos que pueden clasificarse
por la relacin que hay entre el trabajador lesionado b
paciente, el patrn, o el mdico tratante.
1. E L PACIENTE O TR A B A JA D O R
LESIO N AD O
Son varios los factores psicolgicos, como los rasgos
de personalidad, las percepciones del ambiente social
y las actitudes o creencias acerca de la enfermedad, as
com o los antecedentes de diagnsticos psiquitricos,
de abuso sexual o de otro tipo, que se han correlacio
nado con la recuperacin lenta. Por ejemplo, el estrs
psicolgico y la percepcin de discapacidad grave se
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
relacionan con malos desenlaces, en tanto una actitud
positiva para regresar al trabajo predice un retom o
' laboral a tiem p o ..
. A mnudo, una depresin de fondo es un factr
etiolgico im portanteefla ecperaciti lenta. Encues- diaria. Cuando se tiene la percepcin de que el traba
tas hechas en trabajadores con incapacidad crnica se-
. alan que la recuperacin lenta tiene una relacin directa
con fiabilidades de adaptacin inadecuadas como res-
. puesta a factores estresantes de la vida, y que la incapa
cidad proporciona una forma socialmente aceptable de
expresar sentimientos, como la depresin. Por desgra
El manual moderno
cia, los m dicos tratantes a menudo no detectan las
comorbilidades psiquitricas y, aunque lleguen a descu
brirse, muchos de los pacientes no cuentan con cober
tura o acceso adecuado a servicios de salud mental, por
lo que a menudo la depresin no se diagnostica o no se
Editorial
le da tratamiento.
Es usual que en la recuperacin lenta participe el
. dolor crnico, aunque tambin se presentan otros sn
tomas, com o cansancio o parestesias. El m anejo del
dolor crnico es difcil por varios motivos: estrs psi
colgico preexistente (con frecuencia ansiedad y d e - '
presin), diferencias individuales en la personalidad y
antecedentes culturales, todos los cuales m odulan la
experiencia y la notificacin del sntoma doloroso. Las
creencias acerca de la causa del dolor y el reforzamien
to social de las conductas del dolor tam bin contribu
yen al retraso en la recu p eraci n , y p erp et an el
sufrim iento y la incapacidad.
A . Ganancia secundaria
Al revisar la literatura acerca de recuperacin lenta,
resalta la poderosa influencia de los factores sociales
y psicolgicos sobre los mdicos. Las fuerzas socia
les y psicolgicas actan contra el deseo de sentirse
m ejor y refuerzan el papel del incapacitado. Un indi
viduo tiene m ayores posibilidades de am plificar y
engancharse con un sntom a p articu lar (conducta
conocida como somatizacin, descrita con mayor deta
lle m s adelante), cuando resulta en una ganancia
secundaria; es decir, un reforzamiento am biental de la
conducta enfermiza. Se han descrito tres tipos de ga
nancia secundaria:
Para obtener simpata, atencin y apoyo (inclui
do el econmico).
Como excusa de responsabilidades, obligaciones,
deberes o desafos.
Como posibilidad para influir en personas im por
tantes como una form a de aceptacin del'indi-
viduo como enfermo o discapacitado,
Justo despus de una lesin o enfermedad, a m enudo
hay una avalancha de apoyo por parte de la fam ilia,
am igos y colegas que refuerzan los sentim ientos de
dependencia y privilegio del individuo. Con el estado
especial que m arca la incapacidad, se tienen menos
expectativas con respecto al trabajo, y se m odifican
los roles familiares. A menudo, al trabajador incapa
citado se le excusa de las responsabilidades de la vida
jo tiene una relacin causal con la lesin o enferm e
dad, tambin hay la sensacin de privilegio; es decir,
se piensa que el individuo ha sufrido una injusticia y
que la sociedad le debe algo. Esto se am plifica en un
sistema que otorga beneficios relacionados con la in
capacidad demostrada.
B. Somatizacin
La somatizacin es un reflejo comn de estrs emocio
nal y se presenta como una preocupacin y exagera
cin inconsciente de los sntomas fsicos. Es la expli
cacin de los sntom as reales sin que haya ningn
trastorno fsico identificable. La somatizacin explica
m ucho de lo que los mdicos etiquetan como dolor
 28 * D iagnstico y tratamiento en medicina laboral y am biental
inespecfico en la espalda baja, cuello, manos y trax,
y es explicacin indudable de por qu muchas perso
nas con problemas degenerativos leves solicitan recla
m os de la com pensacin para los trabajadores. Se
calcula que de 50 a 70% de los pacientes con algn pa
decimiento psiquitrico diagnosticadle, al principio se
presentan con sntomas somticos (fsicos) que enmas
caran la alteracin psiquitrica (sobre todo depresin)
a la vista del mdico.
Cuando los trabajadores se enfrentan a cambios de
vida (en los que se implican aspectos laborales, fami
liares o personales) y tienen capacidad inadecuada de
adaptacin, la somatizaein origina incapacidad y re
cuperacin lenta. Una enfermedad o accidente trans
forma el estrs excesivo, la tensin y las necesidades
de dependencia en formas aceptables de discapacidad
que por un tiempo incrementan la autoestima y propor
cionan una justificacin ms aceptable de los sntomas
(ganancia psicolgica secundaria).
La falsedad voluntaria de los sntomas, conocida
como simulacin, en ocasiones es la causa de una re
cuperacin lenta. La simulacin verdadera (es decir, el
fraude intencional al sistema asegurador) es raro, pero
ocurre. Es difcil diferenciar un simulador verdadero de
un paciente con magnificacin y conducta de enferme
dad crnica. U na caracterstica com n de estos dos
grupos es la inconsistencia entre el interrogatorio, la
exploracin fsica y el desempeo de tareas estanda
rizadas. Las mediciones errticas y la fuerza variable
en la empuadura, y los resultados inconstantes en las
pruebas de movilidad deben despertar sospechas. Los
signos de Waddel u otras pruebas similares de valida
cin en el exam en fsico brindan datos adicionales.
L lega a requerirse la consulta con un exam inador
m dico independiente experimentado, que tenga en
trenam iento forense, para distinguir entre la simula
cin y la magnificacin de los sntomas cuando haya
molestias persistentes ante la falta de datos objetivos.
C. Restitucin re salarios
H ay algunos aspectos en la com pensacin para los
trabajadores que a veces se consideran como incenti
vos perversos con respecto al retom o al trabajo:
1. En casi todas las jurisdicciones, la restitucin de
salarios queda por debajo de lo que percibe la per
sona. Sin em bargo, para aquellas que perciben
m enos, el hecho de que los beneficios por incapa
cidad tem poral no se consideren gravables con el
im puesto al ingreso da lugar a percepciones mone
tarias que s aproximan al pago usual.
2. El otorgam iento de la.com pensacin econm ica
para la incapacidad permanente es un am ia de do
ble filo. Para los trabajadores que sufren acciden
tes graves y quedan con alteraciones residuales
im n n rt n fp c I n r'n m n eji.ciein n m o n e ta ria est I1S-
(Captulo 4)
tificada por la reduccin en el potencial para lograr
ingresos. No obstante, el hecho de que la gravedad
de la incapacidad suponga una duracin m s pro
longada de ausencia al trabajo y tratamientos m
dicos ms extensos, sirve como incentivo para no
asistir a laborar en el caso de los trabajadores ms
susceptibles. Este incentivo perverso se ve reforza
do por la representacin legal, en virtud de que al
abogado se le paga con base en la contingencia
relacionada con la cantidad de dinero convenido
para la incapacidad permanente.
O. Aspectos meicoiegaies
A menudo surgen disputas por un reclamo de compen
sacin para los trabajadores. Los litigios formales sur
gen en relacin con varios aspectos, como responsa
bilidad, causa, grado de alteracin, prorrateo de la .
discapacidad residual o necesidad de.atencin mdi
ca. Una vez que se litiga un reclamo, la resolucin suele
tardar un ao o ms, tiempo durante el cual el trabajador
lesionado no siente motivacin alguna para regresar a
laborar debido a la preocupacin de que ello pudiera te
ner efectos adveraos en su reclamacin. Lo tpico es que
el empleado sea evaluado por muchos mdicos, que a
su vez ordenan una gran variedad de pruebas diagns
ticas. Esto tiende a reforzar la creencia del individuo de
que algo est muy mal. Tambin hay la tendencia de que
estos pacientes amplifiquen y exageren sus molestias sub
jetivas cuando ven que el mdico tiene el poder legal y
administrativo para determinar sus beneficios. La obser
vacin de que los enfermos se recuperan con rapidez una
vez que se dictamina un caso es una prueba todava
m ayor de que las leyes actuales de compensacin alien
tan la conducta de la incapacidad.
II. FA C TO R E S DEL PATRN
Y O C U P A C IO N A L E S
Hay diversas variables relacionadas con el ambiente
laboral que tienen correlacin con el riesgo de que
ocurra una recuperacin lenta. En particular, en estu
dios recientes se ha visto que la percepcin de los tra
bajadores del am biente en el trabajo es predictiva, por
ejemplo, estrs percibido en el am biente de trabajo,
calidad de las relaciones y satisfaccin con el empleo.
El tamao de la empresa es otra variable que se
configura como otro factor predictivo consistente con
la duracin de la incapacidad, en que las empresas ms
grandes tienen empleados con incapacidades m s cor
tas. Se han sealado varias explicaciones de esta ob
servacin:
1, Las em presas ms pequeas tienen un recam bio
mayor y menos acceso a la informacin acerca de
prevencin de incapacidades.
 2. La pliza d k compensacin para los trabajadores
se califica por la experiencia en las empresas m a
yores, y se otorgan incentivos por el manejo de las
incapacidades.
3. Las empresas ms grandes tienen ms flexibilidad
para crear puestos modificados y transitorios.
t US. E L M DICO TR A TA N TE
L ^ .7
En vista de que la mayora de mdicos (incluso los es
pecialistas en medicina laboral) nunca recibe entrena
miento formal en prevencin y manejo de las incapaci
dades, su falta de experiencia en esta rea crea obstculos
para regresar a laborar. Cuando los pacientes tienen
molestias persistentes, la primera, respuesta del mdico es
ordenar pruebas diagnsticas, a menudo de naturaleza
invasora, ms que ponerse a considerar los factores no
mdicos que pudieran estar alentando una conducta de
enfermedad que inhibe el retomo al trabajo. Al operar en
un modelo mdico e ignorar las determinantes psicoso-
ciales de la enfermedad, el mdico sin entrenamiento
prescribe ms tiempo de incapacidad laboral. Este patrn
teraputico tan comn prolonga, de hecho, la recupera
cin y refuerza todava ms el papel del enfermo. Si los
objetivos del tratamiento se centran en aliviar los snto
m as ms que en m ejorar la capacidad funcional, au
menta el riesgo de que el paciente entre en una espiral des
cendente que va de la ira a la desesperanza, y de ah a la
depresin, al retiro, a la prdida de la identificacin y, por
ltimo, al papel del enfermo con discapacidad crnica.
El no incluir al trabajo transitorio como una parte inte
gral del plan teraputico origina tiempo de incapacidad
mdica innecesaria con des acondicionamiento fsico y
como consecuencia aumento del estrs emocional. La
falta de informacin de las demandas fsicas que impo
ne un trabajo frustra a los mdicos y les impide asignar
Fotocopiar sin autorizacin es un'delito.
a los pacientes tareas laborales transitorias.
M uchos mdicos que atienden pacientes con le
siones o enfermedades relacionadas con el trabajo no
se sinten cmodos al evaluar el estado psicolgico de
. los enferm os ni la posibilidad de que haya factores
psicosociales que originen obstculos importantes para
. la recuperacin . D ebe tom arse en cuenta el envo
para evaluacin con un especialista siem pre que las
molestias persistentes o los sntomas no respondan al
tratamiento mdico habitual. La evaluacin hecha por
un psiclogo o algn otro profesional de la salud m en
Editorial El manual moderno
tal ayudar al mdico de prim er contacto a:
1, D eterm inar los aspectos psicolgicos y conductua-
les especficos relacionados con la conducta hacia
el dolor y discapacidad del paciente.
. 2. A clarar aspectos de la historia del sujeto y de su si
tuacin actual que tengan que ver con su recupera
cin actual.
3. R ecom endar objetivos teraputicos apropiados y
estrategias de intervencin.
2L-
M A N E JO C LIN IC O
Las personas comparten tres pilares de identidad: el ser
fsico, el laboral o vocacional y el de las relaciones^
Cahds^Ueracuatqu estos tres, surge la deses
tabilizacin. Si se altera ms de uno, se produce tin tras
torno mayor en la autoestima.
Integridad corporal
La prdida de la integridad corporal amenaza la identi
dad y ocasiona negacin, ira, duelo, depresin e incer-
tdumbre. Las personas que pierden alguna parte de su
cuerpo, o incluso alguna funcin biolgica, llegan a
entrar en duelo y pasan por las mismas etapas de ajus
te, como si una parte de ellos hubiera muerto. La etapa
final y necesaria es la aceptacin.
Trabajo
El trabajo im plica una vocacin, un intercambio o, tan
slo, una remuneracin, pero es uno de los fundam en
tos bsicos del ser. Para la mayora de las personas, la
posibilidad o prdida real del empleo amenaza la iden
tidad y ocasiona angustia, depresin y prdida de la
autoestima. En virtud de que el trabajo es tan im por
tante para sus vids, las personas llegan a insistir en
regresar a sus labores antes de que sea recom endable
hacerlo por motivos de seguridad, ya que su identidad
suele manifestarse en el trabajo.
Relaciones
Las personas que ya no pueden trabajar por enferm e
dad o lesin, ya tienen desestabilizados dos de sus tres
pilares de identidad. Estn propensos a reaccionar a la
com binacin de la alteracin de su integridad corpo
ral con la prdida de su trabajo a partir de una serie de
trastornos psicolgicos, lo que pona en vilo su tercer
pilar, las relaciones.
Cuando el proveedor del hogar est enferm o se
altera la vida familiar. La desaparicin repentina de
todo el intercam bio social cotidiano con los colegas
origina un vaco significativo en las vidas de los in
dividuos. As, a la lista de los problemas ocasionados
p o r no asistir al trabajo se agrega la soledad. Una
fraccin im portante de las personas incapacitadas
presenta problem as maritales, familiares y de abuso
de sustancias.
 30 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
FORM AS PARA M EJO R A R
EL A LTA FU N C IO N A L
Siem pre que un paciente presente una enferm edad
o lesin incapacitante se ver angustiado acerca del
pronstico, en especial en cuanto al impacto que ten
ga en las actividades de su vida. L a form a en que el
problema interfiera con todo, desde la movilidad has
ta las actividades de la vida diaria, con el trabajo y con las
actividades recreativas, se vuelve una preocupacin
prim aria para cualquiera que tenga un problema m
dico nuevo. Los mdicos podrn alentar la confianza
de sus pacientes y m ejorar el apego si estn dispues
tos a dedicarles tiempo y atencin a estas preocupacio
nes en cada visita.
El diagnstico preciso y el tratamiento efectivo no
son el objetivo de la atencin mdica, sino ms bien
una manera de obtener la comodidad y a la funcin res
taurada y preservada como objetivo final. El propsi
to fundamental de la atencin mdica es ayudarles a
las personas a retom ar a sus vidas normales. Cualquier
cosa que acelere esta transicin se vuelve parte del pro
ceso de curacin. En este contexto, contestar pregun
tas y llenar formatos que les permitan a los pacientes
regresar a retom ar sus actividades normales y su tra
bajo en condiciones seguras, se vuelve una parte muy
im portante del proceso teraputico.
EVALUACI N DE LA SITUACIN
Las siguientes cuatro pruebas, que pueden hacerse ai
lado de la cam a del paciente, son tiles para identifi
car los aspectos olvidados o pasados por alto que re
quieran atencin.
Aa Prueba de escrutinio para volver
ai trabaj
Al hacerle, al paciente las siguientes tres preguntas, esta
prueba sirve para identificar los casos que requieran
atencin adicional o consulta con otras especialidades:
1; Parece que va a tener problemas con su [mano dere
cha, pe izquierdo, espalda, respiracin, equilibrio,
visin, energa, etc.] por un tiempo. Qu impacto
tendr para que usted haga su trabajo regular de la
manera usual?
2. Se h a puesto a pensar en este tema mientras se re
cupera?
3. Tendra problem as con su jefe o colaboradores si
modificara su trabajo por un tiempo?
Esta prueba traslada la carga al empleado (que es quien
cpnoce m ejor la situacin) para que empiece a im agi
narse su situacin fsica actual en cuanto a lo que co-
mru-v He inc rpnnerimiftnfos de su trabaio v ambiente
(Captulo 4)
laboral, pero tambin necesita que revele conflictos o
problemas potencales. A veces, las respuestas revela
rn que el caso requiere atencin adicional.
B. Prueba de la tienda de abarrotes
Esta prueba es una forma rpida para detectar si hay
indicacin m dica para faltar al trabajo.
El mdico se pregunta: si este paciente fuera due
o de la tienda de abarrotes de la esquina y n tuviera
a nadie que lo cubriera, tendra alguna forma segu
ra de ir a trabajar y de permanecer ah? Si la respuesta
es s porque en su tienda se siente cmodo y seguro es
m uy posible que no haya indicacin m dica para que
falte a su trabajo, en cuyo caso deber nada ms m en
cionarle los lmites y restricciones que debe tener.
Si la respuesta es no porque no hay forma de que
el sujeto se acom ode para trabajar sin problem as, el
m dico deber escribir cul es el im pedim ento que
tiene para regresar a laborar y dejar que otros decidan
la remocin de dicho impedimento. Si la respuesta es
no porque el paciente deba permanecer en casa todo
el da, est demasiado dbil como para salir de casa o
necesita estar en un hospital o en otra institucin, en
tonces s hay motivos mdicos muy claros de por qu
el sujeto no puede asistir a trabajar. Estas situaciones
tienden a m ejor ai- con rapidez, por lo que es aconseja
ble predecir cuando vaya a mejorar el estado del suje
to lo suficiente com o para permitirle hacer cierta labor,
y fijar una cita para revalorar el tem a del retorno al
trabajo en ese momento.
C. L a pregunta del obstculo
Esta prueba identifica los aspectos ambientales o lo-
gsticos que estn causando la incapacidad..
El m dico hace lasiguiente pregunta al paciente:
Especficam ente, cul es el obstculo que le im pi
de trabajar hoy? Si la respuesta no es lo suficiente
mente concreta, el mdico vuelve a preguntar, Cul
es el efecto especfico de.su incapacidad para estar hoy
en el trabajo?
Esta serie de cuestionamientos desva la atencin
a justificar o racionalizar la incapacidad, para centrarla
en encontrar una m anera de solucionarla. Estas p re
guntas ponen al descubierto los obstculos am bienta
les y logsicos para regresar al trabajo. El mdico debe
intentar resolver el obstculo identificado o enviarlo a
alguiqn ms para que este paciente pueda regresar a tra
bajar.
M uchos de los problem as descubiertos con la -
pregunta del obstculo son fciles de arreglar con las
personas apropiadas una vez que se aclaran. En Unos
cuantos minutos, el mdico, el personal del consulto
rio, el ajustador do la asegurador, Ja je fa de enferm e
ras el terapeuta fsico, el asesor de reh ab ilitacin
vocacional o el personal mdico, de beneficios o de se
guridad del patrn podrn abocarse a resolverlo.
 D. El Signo la topinera
El signo de la topinera (madriguera del topo) indica
cules son los aspectos motivaconales que estn origi
nando la incapacidad. El nombre del signo se debe al
dicho haz una montaa de una topinera". Si un proble
m a de salud que aparentemente es menor est ocasio
nando un mayor impacto en la vida diaria y en el trabajo
del sujeto, el signo de la topinera es positivo. (Una bue
na medicin del compromiso de una persona hacia algo
es la cantidad de inconveniencias o molestias que est
dispuesto a soportar para conseguirlo).
El signo de la topinera positivo apunta hacia pro
blemas con motivacin; es decir, problemas con incen
tivos, intenciones, sentimientos, creencias o capacidad
de adaptacin. La bsqueda debe em pezar en la cau
sa de una motivacin aparentemente dbil. Todo em
pleado con una motivacin baja aparente es un sujeto-
productivo en potencia, sobre todo si la situacin se ve
como una oportunidad para mejorar. L a persona con
problem as de motivacin no es siempre aquella que
tiene la lesin o la enferm edad. Tam bin puede ser
alguien que tenga el control de los recursos y las opor
tunidades para recuperarse pero que se rehsa a usar
los. Por ejemplo, una fraccin importante de pacientes
con recuperacin lenta estaba involucrada en relacio
nes difciles entre supervisor y empleado.
Referencias
D em be A E : The social consequences o f occupational in
ju rie s and illn esses. A m J Ind M ed 2001;40:403
[PMID: 11598991],
G oetzel R Z et al.: The business case, for quality mental
health Services: Why employers should care about the
mental health and well (being of their employees [review].
J Oceup Environ Med 2002;44:320 [PMID: 11977418].
K ra u se NetaL: Determinants of duration o f disability and
Fotocopiar sin autorizacin es un delito,
returnto-w ork after work-related injury and illness:
Challenges for future research. Am J Ind M ed 2001 ;40:
462 [PMID: 11598995].
- ' M cG rail M P etal. : Disability prevention principies n the
prim aiy care office. Am Fam Physician 2001:63:679
[PMID: 11237082].
T u m e r JA etal.: Predictors o f chronic disability in injured
workers: A systematic liternire synthesis. Am J Ind
Med 2000;38:707 [PMID: 11071692].
V rij A , Easton S: Fact or flcton? Verbal and behaviorai
El manual moderno
clues to detecr. deception [review]. M ed Leg J 2002;
70:29 [PMID: 11915573],
. U S O TE R A P U TIC O D EL R EP O SO
Y LA ACTIVIDAD
. Editorial
Sin importar el diagnstico, debe incluirse la prescrip
cin para reposo y actividad como un elemento formal
de todo plan teraputico. Es til pensar e actividad y
re p o s o (o falta de actividad) com o si fuesen m edica
mentos, con sus indicaciones y contraindicaciones es
pecficas.
Reposo
Desde la antigedad, se sabe que el repos es benfi
co en el proceso de la curacin, y en la actualidad se
prescribe para todo, desde un infarto del m iocardio
hasta un dolor de espalda. Tiene efectos analgsicos
espectaculares para la m ayor parte de los problem as
musculoesquelticos y a menudo es el nico tratamien
to que se necesita. Pero, en aos recientes, se ha esta
do viendo cada vez ms que demasiado reposo puede
ser daino. Las fibras m usculares se atrofian con la
inmovilizacin al reducirse el rea transversal y la po
sibilidad de que surja actividad enzimtica oxidativa.
El reposo prolongado en cama origina prdida de la
m asa m uscular (1 a 1.5% por da), desacondiciona-
m iento m uscular (15% de prdida de la capacidad
aerbica en 10 das), prdida de minerales seos con
hipercalcemia e hipercalciuria, y aumento en el ries
go de tromboembolia pulmonar.
Ejercicio
En general, se acepta que la actividad fsica regular
reduce el riesgo, y la morbilidad y m ortalidad en una
gran variedad de problemas. Tambin hay abundante
evidencia de que conservar la actividad tiene efectos
psicolgicos y sociales benficos significativos que
son fundamentales para la prevencin de la recupera
cin lenta luego de una lesin o enferm edad laboral.
A . Movilidad y actividades de a vida diaria
La m ovilidad se refiere a los movimientos pasivos de
una extremidad lesionada, o a los estados posturales o
grados de ambulacin. El trmino actividades de la
vida diaria denota las actividades asociadas con el
cuidado personal, para comer, actividad sexual, actir
vidades normales en el hogar, conducir un automvil,
y el uso del trasnporte pblico.
En las primeras fases del proceso de rehabilitacin,
la prescripcin de actividad debe centrarse en la movi
lidad. Por ejemplo, luego de una torcedura de tobillo,
hay un periodo apropiado para el incremento gradual en
la posicin dependiente y en el sostn de peso. En el
pellizcamiento del hombro, hay varios ejercicios pasi
vos simples que se recomiendan, y otros movimientos
(elevar los brazos sobre la cabeza) que deben evitarse.
Para los pacientes con dolor agudo de espalda baja, al
principio se debe recurrir a periodos de incremento gra
dual para sentarse, ponerse de pe y caminar.
Es consistente la tendencia a la movilizacin ms
temprana, a la ambulacin y al retomo, a la actividad
 32 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y am biental
norma] durante la recuperacin de muchas situaciones,
que van desde el infarto del miocardio y ciruga abdomi
nal, hasta fracturas esquelticas y problemas muscu-
loesquelticos menores, como torceduras, luxaciones
y tendinitis.
B. Ejercicio estructurado
Antes de elaborar un plan teraputico, debe hacerse una
evaluacin clnica para identificar la disfuncin es
pecfica. Esto incluye un interrogatorio y lu examen
fsico completos para documentar los signos y sntomas,
y las pruebas fisiolgicas que estn indicadas, inclui
das las mediciones estticas y dinmicas de la funcin
musculoesqueltica. Tambin es esencial la inform a
cin relacionada con las demandas fsicas de las tareas
en el trabajo para desarrollar un plan de rehabilitacin
encaminado a la recuperacin de las funciones pertinen
tes con objetivos apropiados.
Los detalles de la prescripcin inicial del ejerci
cio debern basarse en los hallazgos objetivos y en los
objetivos especficos, haciendo los ajustes segn la res
puesta al tratamiento. Lo ideal es que el mdico y el
terapeuta trabajen juntos de tal modo que los parme
tros generales y objetivos del tratamiento sean defini
dos por el m dico, pero la rutina diaria real la debe
form ular el terapeuta fsico. Aunque hay lineamientos
generales qu se dan por escrito para la progresin de
la terapiapara lesiones especficas, las prescripciones
de ejercicio y actividad debern individualizarse.
C. Puntos finales de ia terapia fsica
E l prim er objetivo de la terapia es reducir el dolor de
tal modo que se pueda lograr un movimiento funcional.
En esta fase de la rehabilitacin (que en condiciones
ideales debe durar menos de dos semanas), las modali
dades pasivas son benficas (p. ej., hielo, calor, ul
trasonido, estim ulacin elctrica). Estas modalidades
ayudan a reducir la inflamacin y el dolor, lo que tran
quiliza al sujeto y le ayuda a crear autoconfianza. En
este punto, se recalca la educacin con respecto a la
anatoma, fisiopatologa y mecnica corporal. Una vez
resuelta la lesin aguda y que el dolor agudo se logre
controlar, em pezar el reacondicionamiento, para el
cual el trabajador deber adoptar un papel ms activo
en el proceso de rehabilitacin. El paciente necesita
entender que l recuperacin y el retom o de la funcin
norm al estn bajo su control. Se alienta a usar menos
las m odalidades pasivas para alivio del dolor, y se
resalta el ejercicio activo para la m ovilizacin neu-
rom uscular, y para m ejorar la flexibilidad, la fuerza
m uscular y.el acondicionamiento aerbico.
. M ovim ientos pasivos. El objetivo inicial para i
m ayor parte de las lesiones musculoesquelticas es
recuperar la movilidad; esto va seguido de centrar
en ia fiipr? m uscular Inepo en el ooder v la re
(Captulo 4)
sistencia. Durante todo el proceso de rehabilitacin
no deber olvidarse la fuerza de las paites no lesio
nadas ni la resistencia cardiovascular. La mejora en
la movilidad se logra con una combinacin de ejer
cicio pasivos, activos y activos con ayuda.
2. F u erza. Al progresar la persona lesionada con la '
m ovilidad, se inician los ejercicios de fortaleci
miento. En las etapas tempranas del ejercicio acti
vo, el entrenamiento puede realizarse a diario. Al
aum entar la carga de trabajo en un 25% del grupo
m uscular no lesionado se disminuye la frecuencia
a cada tercer da. Esto permite el ajuste celular en
el tejido muscular que facilite una ganancia m xi
m a de la fuerza.
La fuerza se incrementa con una combinacin
de ejercicios isomtricos, isotnicos e isoquinti-
cos. Los isomtricos pueden usarse desde las eta
pas tem pranas, cuando todava hay necesidad de
limitar la movilidad e incluso pueden usarse cuan
do el sujeto todava est inmovilizado para ayudar
a controlar la atrofia.
Con los ejercicios isotnicos o isoquiriticos, la
fuerza se desarrolla al principio con bajo peso, de
baja velocidad y repeticiones mltiples. U na vez
que la fuerza muscular est cercana a 80% de la ex
trem idad no afectada, el paciente podr trabajar
sobre fuerza y resistncia, que m ejora ms rpida
m ente con levantam iento de peso a velocidades
contrctiles ms rpidas.
En muchos casos se disea un programa de for
talecimiento para reproducir los movimientos que
se necesitan para realizar tareas especficas en el tra
bajo (endurecimiento del trabajo).
3. A condicionam iento cardiovascular. M uchos de
los trabajadores lesionados pierden su condicin
fsica, tienen baja capacidad fsica para el trabajo .
y a m enudo estn pasados de peso. E l ejercicio
aerbico mejora la capacidad en el trabajo, libera
endorfmas para el control del dolor, facilita la pr
dida de peso y mejora el acondicionamiento cardio
vascular total.
Antes de iniciar un programa de acondicionamiento
cardiovascular, a los pacientes que tengan algn pade
cimiento crnico importante se les debe estudiar para
buscar contraindicaciones para el ejercicio aerbico,
con vigilancia mdica, al menos al principio, para ga
rantizar un protocolo apropiado.
Para lograr una ganancia mxima con el acondi
cionam iento cardiovascular, en la actividad se debe
em plear la masa de los msculos grandes y realizarse
de una form a rtm ica continua y prolongada. Buenos
ejemplos son caminata, natn? trotar O correr, ciclis
mo y esquiar en nieve. Otras actividades, como e pa
tinaje artstico y el baile, tambin mejoran la capaci
dad aerbica y son menos tediosos que la bicicleta fija-
 o i&tAmMta n banda sinfn, aunque no proporcio
nan mucho control de la intensidad y deben efectuar
se eon cuidado hasta que se haya logrado un nivel basal
de acondicionamiento. Los que hayan sufrido lesiones de
la colum na deben evitar trotar y correr, porque estas
actividades transfieren la carga del im pacto a la co
lumna. Otras actividades cardiovasculares de m enor
impacto son mejores opciones, como el ciclismo, la na
tacin, la cam inata y el ascenso de escaleras,
Al principio resulta adecuada una frecuencia de
ejercicio de tres das a la sem ana para prom over la
fuerza y el acondicionamiento c a rd io v a sc u la re s.^ ^
Es im portante crear un ambiente en que el trabajador
se sienta a gusto y protegido de la posibilidad de vol
ver a lastimarse. Un intento fallido de regresar al traba
jo es un gran riesgo para la incapacidad prolongada.
El retom o de las personas a su trabajo normal con in
dicaciones para hacer uso del sentido comn estable
ce la expectativa del autocuidado y.la recuperacin, y
conlleva mejores desenlaces que cuando se tienen res
tricciones de proteccin excesiva y grandes lim itacio
nes. Los pacientes con temores o angustia por volver
al trabajo necesitan un program a que les garantice te
ner xito a partir de un comienzo lento y progresivo en
las dem andas del trabajo, a intervalos regulares. Una
posibilidad es volver al trabajo cada tercer da duran
te la prim era semana. Siempre que sea posible, se le
dir al paciente que las restricciones y las limitaciones
se irn-reduciendo de manera progresiva para estable
cer la expectativa de la recuperacin progresiva de la
funcin. Casi todas las restricciones y lim itaciones
un delito.
temporales no debern durar ms de 90 das; de otra
ufanera, el sujeto deber-ser considerado para imple"-_
m entarle acomodos permanentes o alguna otra solu-
Fotocopiar sin autorizacins
. cin a larg plazo para 'su trabajo.
A los pacientes que requieran ser tranquilizados
o que les preocupe el abuso de ss patrones, se les ofre
cer apoyo adicional:
! les y las circunstancias con las cuales el trabajador
*Alentar a los pacientes para que busquen a alguien
que los defienda dentro de la propia empresa, so
bre todo en los departamentos mdico, de per
El manual moderno
sonal o de seguridad.
\, Pedirle a los pacientes que llamen al mdico o asis-
| tan a una consulta en los primeros das de h ab er'
| regresado al trabajo para informar de su progre-
| ' so o de cualquier otro problema.
Editorial
* Pedirle a los pacientes que llamen al mdico si es
tn teniendo algn problema con su recupera
cin en el trabajo.
El siguiente enfogue para los casos de incapacidad no
com plicada permite al mdico actuar como un busca
dor de hechos y asesor mdico, y cum plir con la ne
cesidad que tiene el patrn y la aseguradora de contar
con inform acin oportuna sin com prom eter las nece
sidades del enferm o. Traslada la carga que im plica
definir la fecha de retom o al trabajo y disponer de uri .
trabajo para el empleado, donde pertenece.
1. Decidir si todo o parte del trabajo tiene contraindica
ciones mdicas especficas. A m enos que est en
cam a o en el hogar por indicacin mdica y sea par
te del plan teraputico, el empleado ser dado de alta
desde el punto de vista mdico para que termine s
recuperacin en el trabajo.
2. Identificar cualquier desequilibrio entre las .deman
das del trabajo regular del paciente (o de cualquier
otra propuesta de trabajo ligero) y su estado.
a. Si la situacin no est clara, solicitar ms infor
macin (p. ej., descripcin del trabajo, incluidas
las tareas usuales y las modificadas propuestas,
los datos acerca de las demandas fsicas de las
tareas o trabajo propuestos, evaluacin de la
capacidad funcional del paciente por parte del
terapeuta fsico y la inspeccin del sitio de tra
bajo).
b. Documentar las fuentes de inform acin; evitar
confiar nada ms en el paciente o en- el patrn.
c. En caso de falta de certidumbre, se prefiere con
sultar con alguien ms para evitar un retraso.
C onsultar con alguien que tenga experiencia
para determinar la capacidad para el trabajo y
que apoye a los pacientes en las obligaciones
modificadas. Como opcin, se sugiere una eva
luacin mdica independiente.
3. Hay tres intervalos que resultan tiles para quienes
necesitan tom ar decisiones mdicas:
a. Tiempo que toma la resolucin del problem a
mdico;
b. Tiempo que toma la m ejora en la capacidad
funcional hasta el siguiente paso , y
c. Fijar fecha para la siguiente cita del paciente.
4. Si no fuese apropiado regresar al trabajo normal por
cuestiones mdicas, describirlas capacidades actua
pudiera participar con seguridad y eficiencia en un
programa de recuperacin en el trabajo. La disposi
cin del patrn (o aseguradora) y la posibilidad de
eliminar obstculos y de disponer de una recupera
cin apropiada en el trabajo determinarn la fecha en
que de hecho el empleado pueda volver-a trabajar,
a. Los empleados tienen ms posibilidades de en-
contrar.trabajo cuando se les dice que s pueden
hacerlo. Es de mucha ayuda que el mdico men
cione las partes del trabajo usual que pueda ha
cer el empleado a partir de ese momento, o si se
 34 D iagnstico y tratamiento en medicina laboral y am biental (Captulo 4)

Cuadro 4 -2 . Ejemplos de restricciones m d ic a s y limitaciones funcionales

R e s tr ic c i n L im ita ci n

P e rs o n a c o n a n te c e d e n te re c ie n te No d e b e tra b a ja r e n a ltu ra s o bajo el a g u a p o r rie s g o N inguna: c a p a z d e realizar c u a lq u ie r ta r e a

d e c o n v u ls io n e s d e c o n v u lsio n e s
D e b e e v ita r lo s c a m b io s d e tu r n o s p o r los e fe c to s N inguna: c a p a z d e re aliz a r c u a lq u ie r ta r e a
P e rs o n a c o n d ia b e te s a d v e rs o s d e la alte ra c i n e n el ritm o c irc a d ia n o s o b r e
el control g lucm ico
P e r s o n a q u e s e re c u p e ra d e o p e r a N o p u e d e le v a n ta r m s d e (x) k ilo g ra m o s p o r (y) Ei tra b a ja d o r p u e d e, o no, p ercib irse a s m ism o
cin d e h e rn ia inguinal s e m a n a s p a r a ev itar d e h is c e n c ia d e la h e rid a y falla c o m o c a p a z p a ra re a liz a r c u a lq u ie r ta r e a .
d e la re p a ra c i n quirrgica

P e rso n a c o n dolor crnico d e hom bro N inguna: la activ id ad im plica rie s g o m d ico m nim o in c a p a z d e lev a n tar > 5 kg p o r e n c im a d e la
y d ebilidad p o r d a o del m anguito d e q u e h a y a m ayor d a o c a b e z a ; in c a p a z d e to le ra r tra b a jo fre c u e n te o
ro tad o r repetitivo p o r e n c im a d e la c a b e z a

le d a n e je m p lo s d e tare as q u e se a n ap ro p ia d as CAPACIDAD FOMCIGMAL

d e s d e e l p u n to d e v ista m dico.
b . D e s c rib ir c u a lq u ie r re stric c i n m d ic a : lo q u e
al p a c ie n te n o debiera p erm itrse le h a c e r o lo
q u e debiera h a c e r p a r a a c o m o d a rse a su s re s
tric c io n e s . sta s so n p re o c u p a c io n e s m d ic a s
e sp e c fic a s o c irc u n sta n c ia s d e p ro te c c i n q u e
p e rm ite n a los p a c ie n te s fu n c io n a r con seg u ri
d a d en el trab ajo d u ra n te su recu p eraci n .
D eterm in ar las restricciones e s u n a obligacin
m d ic a . L a s re stric c io n e s m d ic a s n o d eb e rn
m o d ificarse sin acuerdo del m dico, y a q u e a ste
le p re o c u p a el riesg o que el trabajador o el patrn
tal v ez n o p e rcib an (cuadro 4 -2 ).
c . D e sc rib ir las lim ita c io n e s fu n cio n ales : lo q u e
el p a c ie n te n o puede o e s incapaz d e hacer. L as
lim ita c io n e s so n el in co n v en ie n te en tre la e n e r
g a fs ic a ac tu a l, la ag ilid ad , la fu erza, la c a p a
c id a d c o g n itiv a y el trab ajo .
L a s lim ita c io n e s fu n c io n a le s en re a lid a d n o so n un
a sp e cto m d ic o , y a q u e to d as las p erso n as tien en lm i
te s en c u a n to a lo q u e p u e d e n h a c e r su c a p a c id a d
f u n c io n a l . L o s m d ic o s s e in v o lu c ra n p o rq u e s e
m o d ific a la c a p a c id a d d e lo s p a c ie n te s e n fe rm o s o
le s io n a d o s p a r a h a c e r su tra b a jo n o rm a l, o p o rq u e
c o n o c e n la h is to ria n a tu ra l d e la re cu p eraci n . P o r lo
g e n e ra l, e s til p a ra el tra b a ja d o r y el p a tr n lle g a r a
u n a c u e rd o m u tu o e n c u a n to a re d u c ir la s lim itac io n e s
(m a s n o la s re stric c io n e s m d ic a s) c o n fo rm e p ro g re
se la re c u p e ra c i n (c u a d ro 4 -2 ).
Referencias
A b en h aim 'Letal'. The role o f activity in the therapeutic
. m anagem entofbackpain.-R eportsof the International
Pars Task Forc in Back Pain. Spine 2000:25(4): 1S
fPM ID; 10707404].
Pescatello LS: Exercising for health: The merits of lifestyle
physical activity. West J M ed 2001;174:114 [PMID:
111569221.
U n ele m e n to clav e p a ra el p ro c eso d el re g re so al tra
b ajo es la ev a lu a ci n m d ic a del estad o funcional, a c -
tu a l d e l tra b a ja d o r lesio n ad o . E n g en e ral, lo s m d ic o s
in c lu y e n p re g u n ta s a c e rc a d el im p a c to q u e tie n e el
p ro b le m a m d ic o actual so b re las activ id ad es c o tid ia
n as y la fu n c i n d u ran te el interrogatorio m d ico u su al
y la re v isi n d e los ap a rato s y siste m as, y lu eg o e x tra
p o la n d ic h a in fo rm a c i n ai am b ien te lab o ral. C o n el
tiem po, la m ay o ra d e los m dicos d esarro lla u n sen ti
d o d e l im p a c to p r c tic o q u e lo s p ro b le m a s m d ic o s
p a rtic u la re s tien en so b re la ca p a c id a d fu n c io n a l. P o r
e jem p lo , la h ab ilid ad p a ra c o n d u c ir u n auto, su b ir las
e sc a le ra s, c a rg a r b o lsas g ra n d es d e c o m estib les o le
v an tar n i o s p eq u e o s se re la c io n a c o n las ac tiv id ad e s
e n e l trab a jo q u e ten g an d em an d as fu n c io n a le s sim i
lares. C uando no est clara la situacin, el siguiente paso
es preg u n tarle a l p acien te que d escrib a y d em u estre las
a c tiv id a d e s q u e e s t n sie n d o p ro b le m tic a s. A s, el
m d ico p o d r evaluar el grado de esfuerzo que tiene q ue
h acer el en ferm o y su autenticidad. C om o op ci n , p o
d r enviarse c o n u n terap eu ta fsico p a ra u n a evaluacin
d e la cap acid ad funcional. E s m e jo r en fo carse en fu n - .
cio n es esp ecficas en las q u e se ten g a d u d a e n v ez de
so licita r u n a evaluacin ex ten sa d e todas las p o sib les
funciones.
In c lu s o c o n lo s e q u ip o s d e m e d ic i n y m to d o s
m s s o fis tic a d o s se o b tie n e n tan s lo a p r o x im a c io
n es d e la c a p a c id a d fu n c io n a l en la v id a real. S in e m
bargo, e n te n d e r la d is tin c i n e n tre c a p a c id a d , c a p a
c id a d ac tu a l, to le ra n c ia y rie s g o a y u d a r a e s c la re c e r
lo s a s p e c to s y s e r v ir d e c o n te x to p a r a la i n t e r p r e
ta c i n d e lo s d a to s d e las p ru e b a s d e c a p a c id a d fu n
c io n a l.
Referencias
C olledge A L el al. : Functonal abiity assesment Gu-
delines for the workplace. J Occup Environ M ed 1999;
41(3); 172 [PMID 10091140]
 IJones I, Komar S; Functonai capacity evaluation of ma
nual m aterials handlers: A review. D sabl R ehabil
2003;25:179 [PMID: 12623625]
INFORM ES O R A LES Y ES C R ITO S
D EL M DICO
Los. patrones y los administradores de los beneficios
requieren que los mdicos les informen por va oral o
escrita. Estos informes son de evolucin, alta mdica,
notas de retom o al trabajo, notas mdicas o formatos
preim presos. Lo ms comn es que se pida a los m
dicos que corroboren o verifiquen la existencia (o au
sencia) de problemas mdicos, o que emitan opiniones
acerca de tem as com o la capacidad del sujeto para
volver al trabajo. Estos informes se basan en el cono
cimiento mdico, pero sirven de base para una decisin
prctica o de negocio para alguien ms. En otras pala
bras, no tienen fines mdicos aunque s son signifi
cativos para otras personas.
A menudo, la comodidad, la seguridad y el ingre
s econmico del paciente dependen de la oportunidad
y de la precisin de estos informes. Incluso, pueden
verse las respuestas del mdico a las preguntas del pa
trn y de la aseguradora como una descripcin preci
sa de la situacin actual y futura.
Con frecuencia, los informes de los mdicos son
la base para decisiones que tomarn otras personas.
Muchos programas de beneficios gubernam entales y
privados requieren que la informacin otorgada por los
mdicos tratantes sea la base para las decisiones de
elegibilidad y beneficios. A veces se les llaman progra
mas de determinacin mdica. El lenguaje de las res
puestas que d el mdico es sometido a interpretaciones
muy precisas, y las decisiones hechas por otros sern un
s o un no. Aunque rara vez los aspectos mdicos cin . Las leyes estatales, en cuanto a la extensin o
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
son blanco o negro, las decisiones acerca de empleo y
beneficios s lo son.
En el contexto del sitio de trabajo, el inform e del
. m dico debe cubrir lo- siguiente:
. 1. Constatar que el tiempo que ha estado fuera el pa
ciente no sea objeto de ningn acto disciplinario por
* parte del patrn por no haberse presentado a laborar.
2. Iniciar tos beneficios de restitucin del salario a tos
em pleados que estn o hayan estado fuera del tra
bajo.
El tTtanual moderno
3. Corroborar la existencia de una incapacidad cali
ficada y, as, l necesidad de tos acomodos razo
nables prescritos en el Americans with Disabilities
A ct (ADA).
. 4. D escribir la capacidad laboral o las limitaciones y
Editorial
restricciones.
5. Otorgar la autorizacin mdica, por ejemplo, para
nuevos empleos o tareas riesgosas.
El retraso en elaborar los informes retardar la entre
ga de los servicios y beneficios. Esto puede crear una
carga econmica y hacer ms lenta la recuperacin dl
paciente, con lo que se alarga la incapacidad y se au
m enta el riesgo de recuperacin lenta.
CONFID EN CIALID AD M DICA
La informacin acerca de lo que un em pleado puede
y no puede hacer en el trabajo, y de qu form a cam
biar con el tiempo, no se considera parte de la confi
dencialidad mdica, aunque tal vez debiera tom arse
como informacin privada y darse conocer slo por
una razn importante. L a informacin acerca de diag
nsticos, tratamientos, fechas de atencin y otros as
pectos relacionados s es confidencial y deber m a
nejarse de acuerdo con las leyes estatales y federales
aplicables.
Los patrones y aseguradoras ven la obligacin del
mdico a responder preguntas de un m odo distinto a
como lo ven los mdicos. Los patrones se perciben a s
mismos como el cliente, junto con el paciente, y pien
san que la necesidad que tienen de inform acin es
razonable. Se vern sorprendidos y hasta ofendidos
cuando un mdico considera falta de tica una solici
tud y se rehsan por completo a dar informacin alguna.
Los mdicos deben tratar con cortesa a los patrones
y proporcionarles informacin limitada y apropiada.
En la com pensacin para los trabajadores, tanto el
patrn como el administrador de los beneficios tienen
el derecho, por ley, de acceder al menos a. algo de in
formacin acerca de la lesin o enfermedad laboral
la suficiente com o para que el patrn investigue el
incidente, maneje sus programas de seguridad y tom e
decisiones en cuanto a la forma de m anejarla reclam a
falta de confidencialidad. En general, es preferible
restringir la liberacin de la inform acin m dica al
departam ento de beneficios para los trabajadores o
al m dico, aunque otros departam entos de ciertas
empresas insistirn en conocer los detalles mdicos. La
com pensacin para los trabajadores est especfica
m ente excluida de las reglas m arcadas en la H ealth
Insurance Portability and Accountability A ct de 1996
(HEPAA), aunque la mayora de tos mdicos descono
ce este hecho, y los procedim ientos que haga en el
consultorio debern ser acordes con lo estipulado en
HIPAA.
Los administradores de los reclamos de beneficios
por incapacidad necesitan inform acin acerca de la
situacin que origin la incapacidad con la finalidad
de manejar. la reclamacin de beneficios. En muchas
plizas de beneficios se encuentran condiciones tales
que se negarn tos beneficios si el mdico tratante no
proporciona la informacin solicitada. El paciente ne-
 36 D iagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
cesita autorizar la revelacin de esta informacin. Por
lo general, la autorizacin para liberar la informacin
mdica es parte d la forma de solicitud de los benefi
cios. Empero, en muchos consultorios mdicos se pre
fiere que el paciente firme su propia autorizacin. Bajo
la HIPAA, el m dico es el responsable de liberar la
informacin mnima necesaria. En HIPAA no se con
sidera a los asegurados con incapacidad com o una
entidad sujeta a cobertura.
Hay unas cuantas preguntas predecibles que se
hacen a los mdicos en las reclamaciones de incapa
cidad. Por tradicin, muchos patrones y aseguradoras
han confiado en los mdicos para decidir cundo de
ben volver al trabajo sus empleados. Hoy da los pa
trones y aseguradoras toman la decisin del retom o al
trabajo basados en informacin acerca de la capaci
dad para laborar que emiten los mdicos:
1. Cules son los hallazgos mdicos, diagnstico, pro
nstico, historia del tratamiento y plan? Nota: Los
. patrones, a diferencia de los administradores de be
neficios, no necesitan saber todo esto, salvo el pro
nstico y la capacidad funcional.
2. Cundo podr volver trabajar el empleado? Lo
har d tiempo completo? Necesita trabajo modifi
cado (tambin llamado ligero, limitado o transitorio)?
3. Cules son las limitaciones y restricciones del pa
ciente?
4. El problem a est relacionado con el trabajo?
5. H a llegado el caso a una estabilidad mdica o a una
m ejora m dica mxima?
6. Hay alguna discapacidad permanente?
PR O G R A M AS DE PAR TES M LTIPLES
PARA E L R EG R E S O A L T R A B A JO
H istricam ente, los patrones y las aseguradoras han
sida muy tolerantes-con los empleados que no asisten
a su trabajo por distintos tipos de incapacidad, pero
esto est cam biando. L a idea de que los em pleados
lesionados o enfermos deben permanecer en casa hasta
que se hayan recuperado del todo y puedan dedicarse
a su trabajo regular se est volviendo obsoleta. Conti
nan aum entando los programas de regreso al trabajo
para los c.asos de compensacin para los trabajadores
en las com unidades de los patrones y las asegurado
ras, aunque hay variaciones entre las compaas en la
form a activa, inteligente y j usta en que, de hecho, ope
ran los program as.
En el rea'de la compensacin para los trabaj ado
res y de la incapacidad en el corto y largo plazos, los
pagadores (patrones y aseguradoras) son ios respon
sables de pagar los salarios en la forma de los benefi
cios de incapacidad temporal, incapacidad permanente
xr t-ehaHilitneiiSn vnrarinnal de ah nne ten Pan incen
(Captulo 4)
tivos para optimizar el proces de rehabilitacin y fa
cilitar un retom o oportuno al trabajo.
.Con las fallas de la atencin manejada para con
trolar los costos en ascenso de los sei-vicios mdicos
de la compensacin para los trabajadores,'las asegu
radoras estn poniendo ms atencin a 50% del dine
ro gastado en las reclam aciones que se pagan para
restituir los salarios. Dada la magnitud de la incapaci
dad temporal mdica innecesaria, es de esperarse que
las intervenciones que resuelvan los obstculos para
retornar-al trabajo brinden un reembolso importante a
la inversin.
Por su naturaleza, el manejo de la incapacidad a.
partir de programas para regresar al trabajo es un pro
ceso de colaboracin. En vista de que la mejora en la
recuperacin funcional y el retom o al trabajo son be
nficos para todas las partes, su implementacin brin
da un sentido de propsito compartido entre las partes
fundamentales (trabajador lesionado, patrn, mdico
y adm inistrador de las reclamaciones) que alienta a
m ejorar la com unicacin y los desenlaces.
Los programas de trabajo modificado facilitan el
regreso al trabajo para los empleados con incapacidad
permanente y temporal, y se ha visto el doble del regreso
al trabajo en los empleados a quienes se les ha ofrecido
trabajo modificado, comparados con los empleados que
no tienen acceso a ningn tipo de labor modificada.
Tambin se redujo a la mitad el nmero de das de. tra
bajo perdidos por lesin incapacitante cuando las com
paas implementaron programas de trabajo modifica
do. En la mayor parte de los casos, el trabajo modificado
ha sicfo paite de un programa ms extenso que incluye
otras intervenciones, como la notificacin temprana, el
uso de lincamientos teraputicos y las modificaciones
organizacionales y ergonmicas.
Los elementos que son importantes en un progra
ma de regreso exitoso al trabajo son:
1. El establecim iento de mejores comunicaciones en
tre las partes fundam entales (mdicos, trabajador
lesionado, supervisores y adm inistradores de las
reclam aciones) con la finalidad de apoyar al em
pleado.
2. Direccin y entrenamiento de supervisores princi
pales y adquisicin interna respecto de la importan
cia del programa para la salud del empleado y para
la productividad del empleador.
3. Deseo de que el manejo sea flexible para modificar
los empleos existentes o asignar de manera tempo
ral a los em pleados a trabajos altem os que sean
compatibles con las limitaciones fsicas actuales del
trabajador lesionado.
En ocasiones, ios programas de intervencin en el si
tio de trabajo no han dado los resultados esperados.
F ito ocurre cuando los emnleados o reresentantes del
 sindcalo perciben qtic la nica motivacin de los pro
gramas de regreso ai trabajo es la reduccin de costos
sin que haya un'inters genuino por prom over la salud
y el bienestar de los trabajadores. Los empleados y sus
supervisores no desearn participar si ven que el pro
grama presiona a las personas vulnerables a regresar
antes al trabajo, sobre todo si no los protege durante
la recuperacin.
U na gran oportunidad para los mdicos laborales
es crear estrategias para los patrones ms pequeos que
no tengan personal profesional propio y que a m enu
do reciben poca ayuda de parte de las aseguradoras
para la compensacin para los trabajadores.
Referencias
A m erican C ollege o f O ccupational and Envirom ental
Medicine (ACOEM) Informe de consenso: papel del m-
dico tratante para ayudar a los pacientes a regresar al
trabajo despus de una enferm edad o lesin: www.
acoem_org/guideIines/article.asp?ID=55.
B u rto n W N , C o n ri D J: Disability management: Corpo-
rate m edical departm ent m anagem ent o f em ployee
health and productvity. J Occup En virn M ed 2000;
42:1006 [PMID: 1103*9164],
D a sin g e r L K e t al. : D octor proactive com m unication,
re tu m to -w o rk reco m m en d atio n , and d u ra tio n o f
disability after a w orkers com pensation low back
injury. J Occup Environ M ed 2001;43:515 [PMID:
11411323],
G reen-M cK enzie J et al.: The effect o f a health care ma
nagement initiative on reducng workers compensation
costs. J Occup Environ M ed 2002;44:1100 [PMID:
12500451],
"K rause N etal. : Determinants of duration of disability and
returrito-work after work-relaed injury and illness:
Challenges for future research [review], Am J Ind Med
sin autorizacin es.un delito.
2001;40:464 [PMID: 11598995],
. . National Institute o f Disability Management and Research
' (Canad): http://www.nidmar.ca/.
* Corporacin Webility; www.webility.md.
W illiam s RM , W estm orland M : Perspectives on workpl-
ce disability management: A review of the literature [re-
' view], Work 2002; 19:87 [PMID: 12454354],
El manual rUodemp..Fotgcopiar
- i
E X M EN ES PREVIOS ")
A LA C O N TR A TA C I N / >
. ' \ niciones del ADA. L a prim era es la de las funciones
El examen previo a la contratacin es una oportunidad
im portante para prevenir la incapacidad. En muchos
escenarios clnicos, estos exmenes conforman la ma
yor. p arte de los encuentros con los p acien tes. L a
Editorial
. evaluacin previa a la contratacin ha evolucionado de
ser un examen previo al empleo, o de exclusin, a otro
que beneficia-al patrn y al empleado.
Antes de la promulgacin de ADA, muchos patro
nes utilizaban el exam en previo al em pleo para ne
garles el trabajo a solicitantes con discapacidades. A
m enudo, el hecho de que el solicitante fuera capaz
de efectuar el trabajo era cosa secundaria. Se desca
lificaba a los solicitantes si tenan migraa, diabetes,
cardiopata y otros padecimientos, aun cuando estos
padecim ientos no interfirieran con el trabajo. D esde
la promulgacin de ADA en 1990, e l examen m dico
sigue, ms que antecede, al ofrecimiento de empleo. E l
exam en m dico est encam inado a las necesidades
del trabajo y es compatible con las del negocio. Cmo
tal, el examen previo a la contratacin o posterior a la
oferta es slo un paso en el proces del contrato de
un solicitante. El patrn, el m dico y el solicitante
tienen responsabilidades en este proceso para lograr
el xito.
El acta de ADA define a la discapacidad fsica
com o una alteracin que lim ita de form a sustancial
alguna de las principales actividades de la vida. Sin
embargo, se define a la discapacidad luego de que se han
tom ado las m edidas correctivas. Por ejem plo, para
alguien con ceguera legal sin anteojos pero que ve
norm alm ente con ellos o con lentes de contacto, el
ADA no lo considera discapactado. Si la discapacidad
de una persona se corrige con medicamentos, prtesis
y otras medidas, entonces la discapacidad resultante se
define hasta que se hayan llevado a cabo tales m edi
das. Sin embargo, en algunos estados se perm ite con
siderar discapacitada a una persona aunque la disca
pacidad se corrija con medicamentos; com o en el caso
del asma, enfermedades psiquitricas y trastornos con
vulsivos. Es importante conocer las leyes del estado
donde se vaya a laborar. Por ejemplo, el ADA y casi
en todos los estados se excluyen del estado de protec
cin al uso de drogas ilegales y/o de alcohol, y a inca
pacidades temporales, como el embarazo.
La Equal Em ploym ent O pportunity Com ission
(EEOC) ha determinado que se considere discapacitado
a alguien slo si no logra realizar una gran variedad de
tareas, y no nada ms un trabajo. Por ejemplo, si una
persona tiene dolor de espalda con restriccin para le
vantar mes de 25 kg, estar discapactado para un
puesto en una bodega, pero habr muchos otros empleos
donde podr desempear levantamientos limitados. El
ADA no considera discapactada a esta persona.
El mdico que realice exmenes previos a la con
tratacin necesita estar familiarizado con ciertas defi
esenciales en el trabajo. stas son los deberes funda
mentales de un trabajo y no los que se efecten por
necesidad o en forma ocasional. El mdico no debe
determ inar cules son las funciones esenciales de un
trabajo; ello corresponde al patrn.
Las funciones esenciales de un trabajo se determi
nan de. diferentes maneras. Una de ellas es enlistar las
 38 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental.
tareas fsicas que determine un especialista en anli
sis del empleo. Otra, es el juicio entre los empleados
y el patrn. Otras ms es la cantidad de tiempo que se
ocupe en una funcin. Si dejar de hacer una cierta
funcin modifica el trabajo de manera significativa, esa
ser una funcin esencial del empleo.
C on la descripcin del em pleo en la m ano, el
m dico podr efectuar el examen mdico. Hay simi
litudes y diferencias importantes entre un examen es
pecfico previo a la contratacin y un examen fsico
general. En ambos, el'interrogatorio es de la mayor
im portancia. Sin un interrogatorio minucioso, el m
dico no podr determ inar las alteraciones m dicas
potenciales. En un examen previo a la contratacin a
m enudo el m dico examinador, slo tiene una p osi
bilidad de obtener los antecedentes necesarios, ante
cedentes que tendrn que ver con el trabajo. Los pro
blemas mdicos importan slo si afectan directamente
las funciones esenciales del empleo. El examen previo
a la contratacin se centra en las funciones necesarias
para realizar el trabajo ms que en una revisin gene
ral de la salud del solicitante. Esto no impide hacer una
evaluacin ms a fondo si se encuentra alguna disca
pacidad o problem a m dico subyacente durante el
examen.
Una vez que se com pleta el examen fsico con las
pruebas de laboratorio necesarias, el m dico n ece
sita hacer una evaluacin del riesgo. No hay riesgo di
recto para la salud y seguridad, o es bajo, en caso de
que el solicitante acepte el em pleo, o ese riesgo es
m oderado o elevado? E sta evaluacin del riesgo ser
vir al m dico para determ inar las lim itaciones del
trabajo y perm itir al patrn hacer los acom odos ra
zonables..
Una adaptacin razonable ocurre si un candidato
es incapaz de realizar las funciones esenciales del
empleo. Una adaptacin razonable es todo ajuste en el
am biente de trabajo que la permita a la persona disca
pacitada realizar las funciones esenciales del trabajo.
N o se descalifica de m anera autom tica a un solici
tante si no es capaz de realizar las funciones esencia
les de un trabajo. El patrn deber considerar modifi
car el trabajo o proporcionar aditamentos auxiliares,
com o un telfono am plificado, para perm itir que el
solicitante realice las funciones esenciales del traba
jo. Lo ideal es que esto sea un proceso interactivo en tre'
el solicitante, el patrn y el mdico. Este ltimo debe
identificar las restricciones del em pleo, y el patrn
y el solicitante trabajarn juntos de buena fe para de
term inar las opciones de acomodo que sean efectivas
y razonables.
Es responsabilidad deJ patrn s una adaptacin
razonable da lugar a una penalidad excesiva. Por ejem
plo, el patrn tiene el derecho de esperar una asisten
cia razonable al trabajo. Si una incapacidad requiere
demasiado tiempo de inasistencia al trabajo durante los
('Capitulo 4)
horarios regulares, el patrn podr reclamar penalidad
excesiva. Por ejemplo, no es responsabilidad-de otros
empleados realizar las tareas de alguien que est inca
pacitado de tal modo que tengan que laborar ms tiem
po y ms duro que aqul. Las penalidades excesivas
deben basarse en hechos y no en especulaciones.
El patrn debe entrevistar prim ero al candidato
para determinar si ste es el mejor calificado para la po
sicin. Deben llevarse a cabo todas las fases de la eva
luacin de la contratacin para un solicitante antes de
programar el examen previo a la contratacin. Si to
dava no se dispone de los resultados de la prueb de
agilidad fsica o de comprobacin de los antecedentes,
y los resultados pudieran afectar el ofrecimiento de un
empleo, el empleado deber esperar. Legalmente, el
examen previo a la contratacin es hoy una evaluacin
posterior a la oferta.
Un patrn puede preguntarse si un empleado pue
de hacer las funciones esenciales del trabajo, e inclu
so indagar acerca del uso de drogas ilegales. L a prueba ,
de drogas no se considera un examen mdico segn el
ADA. El patrn tiene el derecho de saber si el emplea
do est en alguna actividad relacionada con drogas
ilegales. El patrn no podr interrogar acerca de m e
dicam entos, problem as mdicos o casos previos de
com pensacin para los trabajadores. Una vez qe el
patrn est satisfecho en cuanto a que ese solicitante
es el m ejor candidato, entonces s se program ar el
examen previo a la contratacin.
El mdico examinador debe entender en qu con
siste la posicin del solicitante antes de hacer el exa
men previo a la contratacin. Lo ideal es que el mdico
tenga una copia de la descripcin del trabajo y de sus
funciones esenciales antes de hacer el examen. Si el
mdico no cuenta con la descripcin del trabajo ni co
noce los requerimientos fsicos, no podr determinar
si una persona est calificada para realizar las funcio
nes esenciales de ese trabajo, con o sin acomodos: El
mdico exam inador no deber hacer una evaluacin
previa a la contratacin si no tiene la informacin ade-
cuada-acerca de las demandas fsicas y psicolgicas del
empleo.
Es muy til si el patrn ha aceptado estndares
mdicos para una posicin determinada. Por desgra
cia, rara vez se cuenta con estndares m dicos por.
escrito para la m ayor paite de los trabajos. Se cuenta
con estndares m dicos para choferes com erciales,
pilotos de aeronaves y oficiales de seguridad pblica,
com o bom beros y policas. Los estndares mdicos
ayudan al clnico a tom ar decisiones razonadas acer
ca de si un solicitante puede, o no, realizar un trabajo
con seguridad.
El mCdico podr hacer todas las preguntas m di
cas pertinentes si se relacionan con el trabajo. Aunque
un patrn no puede indagar acerca de lesiones de es
palda. el mdico s podr hacerlo en caso de que el
 trabajo requiera levantamiento do objetos. El m dico
podr interrogar acerca de todo lo que considere ne
cesario. Si un candidato para polica describe tener un
dolor torcico anginoso, tiene antecedentes familiares
de cardiopata y fuma, el mdico evaluador solicitar
que consulte con un especialista para que em ita su
opinin. Si el solicitante ya ha sido evaluado por una
posible cardiopata, el mdico examinador debe obte
ner los expedientes mdicos correspondientes. El m
dico exam inador podr pedir los expedientes mdicos
de los mdicos tratantes slo si fuese necesario para de
term inar si es seguro que el solicitante realice un tra
bajo. Las reglas acerca de confidencialidad m dica
aplican a jo s solicitantes de empleo, y no se permite
que el patrn conozca la naturaleza de la indagacin,
slo las limitaciones resultantes (captulo 5).
Cuando se hace una evaluacin posterior al ofre
cimiento, el m dico tambin debe tom aren cuenta los
requerimientos federales y estatales de OSHA de vi
gilancia mdica. Por ejemplo, si un empleado est en
un program a de conservacin de la audicin, el m di
co deber indicar un audiograma antes de que el em
pleado se inscriba en el programa. Si se requiere que
un em pleado potencial utilice un respirador en su em
pleo, se dar la autorizacin mdica para el uso de este
equipo como un requerimiento de la funcin esencial
del trabaj. El mdico examinador tiene el derecho de
juntar toda la informacin necesaria para tomar una de
cisin razonada.
U na vez que se complete el examen y se obtenga
la inform acin m edica pertinente, el m dico podr
em itir tres opiniones. La primera, es que el solicitante
est apto desde el punto de vista mdico; no tiene res
tricciones que le impidan realizar las funciones esen
ciales del trabajo.
La segunda es que el solicitante est calificado
para efectuar el trabajo, pero con ciertos acomodos. El
Fotocopiar sin autorizacin ss un delito.
mdico necesita anotar estas restricciones, .por ejem
plo, el solicitante no puede levantar ms de 25 kg sin
.ayuda.
La tercera es que el solicitante no est calificado
desde el punto de vista mdico. R ara vez em ite un
mdico esta declaracin. Esta posibilidad suele presen
tarse cuando un empleado no cumple con los requeri
m ientos mdicos estatales o federales para ocupacio
nes que requieren conducir un vehculo com ercial,
volar una aeronave o usar un respirador. Un oficial de
seguridad pblica no aprobar los estndares mdicos
El manual fodern
aceptados com patibles con las necesidades de una
em presa en una determ inada m unicipalidad. Estas
descalificaciones suelen sr definitivas pero en la
m ayor parte de los estados se permite apelar y tener
una segunda opinin si el candidato es rechazado por
Editorial
algn problema mdico. Un patrn podr descalificar
candidatos que sean una amenaza directa para la salud,
propia o de otras personas que trabajen con l.
EVALUACI N PARA
A C O N D IC IO N A M IE N T O P O R D E B E R E S
El examen para acondicionamiento por deberes es el
mismo que el previo a la contratacin y sigue las mis
mas reglas. La nica diferencia es que aqul determina
si un empleado ya contratado que era capaz de realizar
las funciones esenciales de un trabajo sigue sindolo. Lo
ideal es que una evaluacin para acondicionamiento por
deberes determine si un empleado es capaz de lleva a
cabo sus obligaciones de una manera eficiente y'segu
ra. Tambin est diseada para ayudar al em pleado
obtener tratamiento apropiado y acomodos razonables
de tal manera que siga ejerciendo su ocupacin. El pa
trn puede solicitar al mdico de la empresa na evalua
cin para acondicionamiento por deberes para que al
volver al trabajo haga sus funciones con seguridad, sin
ponerse en riesgo l mismo o a otras personas. -
Un supervisor suele solicitar na evaluacin para
acondicionam iento por deberes si tiene inform acin
que le haga pensar que el em pleado tenga algn pro
blem a de salud fsica o mental que pudiefa afectar su
desem peo laboral, o que im plique un riesgo inm i
nente para l mism o o para otros al llevar a cabo las
funciones esenciales del trabajo. Tambin se solicita
evaluacin para acondicionamiento por deberes cuan
do el em pleado amenace a otros, acte de form a que
afecte sus obligaciones o parezca tener alguna alte
racin o enferm edad que interfiera con sus labores.
Los jueces han sostenido el derecho legal de un pa
trn para realizar evaluaciones p ara aco n d icio n a
m iento por deberes. Si un individuo tiene problem as
de salud que afecten en forma grave su desem peo
en el trabajo, se perm ite una evaluacin para acondi
cionam iento por deberes para revelar la m agnitud de
la discapacidad.
Con el fin de determinar el acondicipnamiento por
deberes adecuado de un empleado, el m dico evalua
dor debe conocer los requerim ientos psicolgicos y
fsicos del trabajo del sujeto. El patrn deberentre
garle la descripcin funcional del trabajo o el mdico
podr visitar el sitio de trabajo para ver por s mismo
la labor desempeada. El gerente o supervisor debe
rn especificar con toda claridad el motivo de la eva
luacin de acondicionamiento p o r deberes y las fun
ciones especficas que el em pleado no sea capaz de
realizar. El patrn dar al mdico ejemplos concretos
de por qu el desempeo del trabajador se vincula con
el problema fsico.
El mdico examinador debe tener acceso a los ex
pedientes mdicos y personales del empleado para rea
lizar una evaluacin efectiva. Si el empleado se rehsa
afirmar una liberacin de su informacin mdica, el
examen de acondicionamiento por deberes se har en
ausencia de estos expedientes. El patrn puede solici
tar una evaluacin de acondicionamiento por deberes.
 40 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 4)

El patrn debe ser explcito y comunicar ai mdi 5. Llevar a cabo acciones disciplinarias .si no se en
co con toda exactitud en qu est interesado. Le in cuentra una causa mdica de la conducta.
teresa a la em presa saber si el empleado es un riesgo 6. D espedir al empleado por motivos mdicos.
para s mism o o para, otras personas, o si es capaz de
participar en ctos violentos? Es preocupacin de la Si un empleado se encuentra discapacitado y es inca
em presa hacer acomodos razonables o qu partes del paz de realizar sus labores, el mdico deber escribir
trabajo puede efectuar el empleado con toda seguri con toda claridad las limitaciones fsicas, de tal niodo,
dad? Tiene la enfermedad relacin con el trabajo? Si que el patrn determine si hay manera de hacer aco
un empleado no est capacitado para sus deberes, cu modos razonables. Se pide que el patrn acte de bue
les son el pronstico y el tiempo estimado en que pueda na fe para otorgar los acomodos razonables para las
volver a su-trabajo norm al?, hay recom endaciones lim itaciones fsicas o psicolgicas del em pleado. Si
especficas y las conoce el empleado? Si el mdico no ste no tuviese ningn problema de salud serio que ex
conoce estas preguntas, no podr elaborar el informe plicara su incapacidad para llevar a cabo las funciones
de las necesidades del trabajador. esenciales del trabajo, el problema no es- mdico, y-el
U na vez que el patrn cuente con el informe del patrn deber resolverlo con disciplina progresiva. A
mdico, el em pleado tiene varias opciones. Basado en menudo, ia causa de un mal desempeo en el trabajo
las alteraciones y limitaciones funcionales, el patrn no tiene causa mdica. Muchos de estos empleados tie
podr: nen trastornos del carcter y no son susceptibles de
tratam iento. Todo lo que pueden hacer los m dicos
1. H acer que el empleado regrese a trabajar. examinadores en tales casos es una. evaluacin razo
2. H acer'que ei.em pleado retom e sus obligaciones nada y enviar al empleado con un psiquiatra, si fuese
modificadas, por un tiempo, con retom o anticipa-\ necesario, para confirmar el diagnstico psiquitrico
do al trabajo completo una vez que empiece el tra- ! j que sea la causa de la conducta, y ver si existe algn
tamiento. | tratam iento disponible para lograr un pronstico ra
3. C olocar al. empleado en una posicin m odificada |\ zonable. El mdico que realice exmenes de acondi
perm anente. i> cionamiento para deberes debe ser un evaluador, sin
4. Efectuar los acomodos razonables. ' asum ir el tratamiento de los pacientes.

R EFER E N C IA S
C olledge A L , Jo h n s R E J r : Unified fitness report for the
workplace [review]. Occup Med 2000:15.723 [PMID:
11013053].
H o rv ath E P J r : The preplacement evaluation [review], Med
Clin North A m 1999;83:1583 [PMID: 10584609].
S ch u lze L J, ei al. s Incegrated jo b analysis: A technique
to docum ent jo b activities and to identify occupational
ri.sk factrs and m odes o f remediation and accom m o-
dation. Int J Occup Environ Health 2001:7:222 [PMID:
11513074],
Townsend M C : ACOEM positrn statement. Spirometry in
the occupational setng. American College o f Occupa-
tonal and Environmental M edicine [review.]. J Occup
Environ M ed 2000;42:228 [PMID: 10738702],

Aspectos de responsabilidad
legal en medicina laboral
Dan J. Tennenhouse, MD, JD
Las leyes son distintas en cada estado, y este captulo se
lim itar, por necesidad, a los principios legales que
sean aplicables en todos ellos. Los encargados de otor
gar atencin en salud laboral (profesionales de la sa
lud con licencia) deben familiarizarse con las leyes
locales y esttales que regulen la prctica de la medi
cina en general, y de la medicina laboral en particular.
Por ejemplo, cada estado tiene sus propias reglas acer
ca de seguridad y,salud laborales y el conocimiento de
dichas reglas ayudar a los proveedores a proteger
m ejor a los patrones y a los empleados. Cada estado
tambin tiene estatutos especficos de notificacin que
a veces dan lugar a obligaciones legales muy estrictas
al proveedor (p. ej., la notificacin de trastornos carac
terizados por lapsos de conciencia y periodos de con
fusin, de intoxicacin por pesticidas y de lesiones
relacionadas con el trabajo).
rotocofjjar sin autorizacin .es uh delito.
N EG LIG E N C IA
N o procede ua accin de negligencia profesional
' (malpraxis) contra un proveedor de cuidados para la
salud a m enos que se prueben los siguientes cuatro
elementos en un juicio;
1. L a existencia de una obligacin legal por parte del
proveedor para proteger a la vctima (el demandan
te) de un dao,
1 2. U na violacin de esa obligacin, la cual cumpla con
11 la definicin legal de negligencia.
^ 3. Daos legales para el demandante que sean compen-
! ij sables por ley.
w 4, Relapin causal entre la negligencia y el dao (es
f decir, que el acto negligente haya contribuido de
s 4J
5
manera sustancial con el dao sufrido por el deman
dante).
Hay una obligacin legal con el demandantecuan-
do el proveedor se pone en contacto con l con el fin
de otorgarle atencin mdica y el dem andante confa
en ese contacto, o cuando el demandante es una vctima
previsible de la negligencia del proveedor, hacia un
paciente. En algunas circunstancias, no hay obligacin
legal con el paciente (empleado) cuando se requiere
que, por contrato con el patrn, el proveedor realice
una evaluacin del empleado relacionada con el trabajo
sin que se le d ningn tratamiento. Por el contrario,
puede haber obligaciones legales con otras, personas
distintas del empleado si el proveedor no los protege
de lesiones causadas por ese empleado. Por ejemplo,
prescribirle un medicamento psicoactivo a ste sin ad
vertirle que no debe conducir ni operar m aquinara
pesada pudiera exponer al proveedor a una responsa
bilidad con un colega o con cualquier otra persona que
resulte lesionada por un empleado que est bajo los
efectos de este tipo de medicamentos.
. La negligencia profesional, o malpraxis, ocurre
cuando el proveedor no recurre a los cuidados nece
sarios pese a tener las habilidades ordinarias para ser
usadas en circunstancias necesarias por otros provee
dores respetables con entrenam iento y experiencia
similar. El grado de atencin y habilidades usadas
comnmente en circunstancias similares es un concep
to terico, a veces llamado tratamiento estndar. En
una demanda legal, el tratamiento estndar lo determi
na un juez (jurado, panel de rbitros o juez en u ju i
cio sin jurado), por lo general basado en el testimonio
de un testigo experto. Cualquier falta al cumplir- con
ese tratamiento estndar se considera negligencia pro
fesional.
 42 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Los daos se basan en los que sean compensables
para el dem andante desde el punto de vista legal, e
incluyen la com pensacin monetaria para la atencin
mdica, la rehabilitacin ocupacional, la prdida del
gozo total de la vida, el dolor, el sufrimiento em ocio
nal, una lesin psiquitrica, la prdida del ingreso
ocupacional, la prdida de la capacidad para generar
ingresos en l futuro y otras situaciones parecidas. El
propsito de una dem anda de malpraxs (civil) no es
hacer justicia ni determinar si se estuvo bien o mal,
como en un caso penal, sino ms bien com pensar al
dem andante por las lesiones sufridas. Pese a lo inade
cuado que pareciera, la ley contempla slo la compen
sacin monetaria.
E xiste una relacin causal entre negligencia y
dao cuando el acto de negligencia sea un factor con
tribuyente sustancial (aunque haya sido pequeo) para
la lesin del demandante. Si la lesin hubiese ocurri
do con la m ism a intensidad sin la negligencia, enton
ces no hay relacin causal y la demanda no procede.
Por ejemplo, se asume que un mdico, en forma negli
gente, no investiga la tos crnica de un empleado y lo
expone al riesgo de un retraso en el diagnstico de un
cncer de pulmn'. Aun as, el cncer se descubre en
menos de un mes, pero ya est en etapa avanzada y el
em pleado fallece poco despus p o r dicha enfermedad.
Es baja la posibilidad de que considere un jurado el
retraso negligente on el diagnstico como una causa
legal del fallecimiento del empleado. Un retraso de un
m es en el diagnstico de cncer pulm onar terminal es
muy probable que no hubiese afectado el desenlace en
este caso; sin embargo, el desenlace legal sera muy di
ferente si el retraso en el diagnstico es de seis meses.
Si el demandante contribuy a la lesin por falta de
apego negligente, la propia negligencia del deman
dante disminuira la negligencia del proveedor. En casi
todos los estados se sigue el esquema de falta propor
cional, o. negligencia comparativa, en que a la falta se
le asigna una base de porcentaje entre el proveedor y el
demandante. El veredicto, basado en la extensin de la
lesin del demandante, se reduce en cuanto al porcen
taje con el que el demandante contribuy a la falta.
D IFER EN C IA S E N TR E EM PLEAD O
Y C O N TR A TIS TA IN DEPENDIEN TE
La naturaleza de una relacin entre proveedor y emplea
do es fundamental' para determinar la propia respon
sabilidad del proveedor por negligencia. La pregunta
esencial es si el proveedor es un empleado o un contra
tista independiente. Si est claro que el proveedor es un
empleado" la negligencia h ad a el empleado colega suele
cubrirse con la compensacin para los trabajadores.
El sistem a d compensacin para los trabajadores
e s el iin jc o rem edio rme ri#.rv=*n AmnlAqHno smo
( Captulo 5)
fren lesiones laborales, y comnmente no pueden de
m andar a sus patrones o colegas por lesiones sufridas
en el trabajo. En virtud de que la compensacin para
los trabajadores es el remedio exclusivo, el empleado
tam p o co p u ed e p resen tar una d em an d a p o r'm a l-
praxis mdica, lo que debe aceptar es lo asignado en
la compensacin pra los trabajadores como la nica
compensacin. La diferencia es que la asignacin mo
netaria en una demanda por malpraxis mdica es mu
cho mayor de la que se da en la compensacin para los
trabajadores.
No obstante, s el proveedor es un contratista inde
pendiente, es posible que el empleado lo demande di
rectamente por malpraxis mdica. Los jueces no han
alentado la incorporacin de malpraxis mdica en las
reas tradicionales abarcadas por el esquema remedial
exclusivo de la compensacin para los trabajadores.
Slo cuando est claro y no hay duda de que el pro
veedor es un empleado colega, la corte aplicar el sis
tema exclusivo de compensacin para los trabajadores.
Por ejemplo, si el proveedor le otorga servicios mdi
cos al empleado fuera del mbito del trabajo, entonces
el juez descubrir un estado independiente de contrato,
con lo que se abre la posibilidad de una demanda por
malpraxis.
Son dos pruebas las que a veces utilizan los jueces
para resolver la duda de si un proveedor laboral es un
empleado o un contratista independiente. La p ru e b a de
control determina qu tanto de la toma de decisiones y
del control de las acciones independientes ejerce el pro
veedor. Por ejemplo, se dice que el proveedor que est
efectuando un examen fsico predeterm inado o que
est proporcionando atencin predeterminada y formu
lada con el manejo, est actuando bajo el control del
patrn y, por tanto, se le considera como empleado. El
proveedor que est haciendo juicios independientes,.
igual a como lo hace en la prctica privada, y que no est
ejectando funciones o procedimientos aprobados de
antemano, se considera como contratista independen- "
te. La p ru eb a de indicios determina si un proveedor est
siendo tratado y funciona como cualquier otro emplear
do y, de hecho, est bajo el control de la empresa,. Es
tn presentes los indicios del estatus de empleado si se
requiere que los proveedores tengan un horario regular
de trabajo, estn recibiendo los mismos beneficios que
reciben otros empleados, se requiere que notifiquen
con regularidad a sus superiores y que deban solicitar
y obtener autorizacin antes de actuar fuera de los pro
tocolos existentes.
Debido a la complejidad de estas reglas y diferen
cias entre los estados (p.. ej., la doctrina de la capaci
dad dual que se aplica en algunos de ellos), se acon
seja que el proveedor consulte con un asesor legal que
est familiarizado en esta rea del derecho antes de to
m ar decisiones que pudieran afectar su estad o de
 AOO/OWEC DE TERMINACIN
POR H O S TIG A M IEN TO O IN JU S TA S
Las demandas contraas compaas por hostigamien
to o discriminacin contra empleados o prospectos de
em pleados son toda una epidemia, con muchos recur
sos m onetarios asignados; las demandas por despidos
injustificados de los empleados tambin han alcanza
do proporciones epidmicas. Estas acciones legales
suelen involucrar acciones de los patrones basadas en
mal juicio por parte de los supervisores o ejecutivos en la
propia com paa que privan a un empleado de los be
neficios del trabajo por reduccin de categora, asig
naciones indeseables de empleo, despido o term ina
cin constructiva (con lo que se crean condiciones
im posibles en las cuales laborar). A veces, las accio
nes del patrn implican revancha contra un empleado
por ausentarse del trabajo o por solicitar un reclamo de
com pensacin para los trabajadores.
U na razn conveniente para privar a un empleado
de los beneficios del trabajo la constituyen los datos
clnicos. Si un proveedor declara que un empleado es
incapaz de realizar las funciones esenciales del traba
jo por motivos mdicos, la compaa tiene una excu
sa para llevar a cabo una accin contra el empleado.
Esto no es un problem a legal para el proveedor a m e
nos que se demuestre que hubo cierto grado de conspi
racin. P or desgracia, a m enudo hay evidencia que
apoya el alegato de conspiracin.
Puede establecerse que hay conspiracin si exis
te evidencia d que:
1. U n gerente o supervisor de un compaa que sugie
re a un proveedor cules son los hallazgos mdicos
deseables de encontrar o notificar (p. ej., hallar un
motivo para cam biar a alguien a un cargo de m e
nor jerarqu a o despedirlo, no encontrar ningn
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
problem a para que el empleado regrese prem atu
ram ente a trabajar). Esta sugerencia para el pro-
.veedor puede ser en forma de llamada telefnica;
memorando, fax o cualquier otro tipo y a menudo
se registra com o m em orando en los archivos del
gerente.
2. El proveedor emite despus una opinin o hace una
recom endacin contra los intereses del empleado
sin que haya motivos mdicos claros y bien docu
m entados que apoyen esa opinin o recom enda
cin.
El manual moderno
Lps proveedores implicados en este tipo de conspiracio
nes pueden ser objeto de demandas no slo por dao
econm ico para el em pleado sino tam bin p o r da
os punitivos (es decir, daos adicionales sentenciados
Editorial
com o castigo) por conducta inapropiada intencional.
Ejemplos de situaciones en las que se puede dem os
trar conspiracin son las siguientes;
L Un gerente de la compaa pide al proveedor-que
redacte un in fo rm e d o n d e e x a g ere las lim itac io n e s
mdicas qe describan que un empleado no es apto
desde el punto de vista mdico para continuar con
el trabajo o para asum ir las responsabilidades de
otro nuevo.
2. U n gerente de la compaa pide al proveedor el re
tom o prematuro de un empleado a su trabajo o que
elabore restricciones especficas aunque el provee
dor opine que los riesgos mdicos am eritan ms-
tiempo.
3. Un gerente de la compaa insiste en que un emplea
do que est tardando en retom ar a su trabajo por
enfermedad solicite consulta psiquitrica o de otro
tipo, innecesaria (como hostigamiento) con fines de
desalentar una enfermedad reclamada.
Los proveedores deben ser cautelosos en las situacio
nes en que los gerentes de la compaa hagan sugeren
cias o recomendaciones. Deben rehusarse a com entar
la posibilidad de dar opiniones o recom endaciones
convenientes para la compaa. Siempre deben tener
una base mdica razonable y documentacin clara que
apoye todas sus opiniones y recomendaciones. Para no
m ostrar motivos de encubrimiento, cualquier com en
tario o conversacin telefnica con algn gerente de la
com paa acerca del estado mdico de un em pleado
debern quedar documentados en el expediente mdi
co del empleado en una forma neutral y objetiva.
FR AUDES
A. Fraude a fas aseguradoras
Un informe fraudulento es aquel que representa de m a
nera inadecuada el estado de un paciente o los benefi
cios de la atencin propuesta, y ten,de a dar apoyo a
la negativa de cobertura de la aseguradora m dica o al
reclam o de compensacin para los trabajadores. Esta
prctica vilalas leyes del fraude y a veces constituye
la base para una accin civil y penal contra el proveedor.
Por ejemplo, un proveedor escribi un inform e a
una aseguradora diciendo que el paciente necesitaba
ciruga en una cicatriz, que la ciruga era reconstruc
tiva en vez de ser esttica, y que m ejorara su fun
cin. El expediente m dico y el entendim iento del
paciente acerca del propsito de la revisin de la cica
triz no se correlacionaban con el informe del proveedor
en cuanto a mejorar la funcin. En otro ejemplo, un psi
quiatra notific a la aseguradora que .un paciente con.
abuso crnico de alcohol requera hospitalizacin por
m anifestaciones psicticas agudas por el abuso. D e
hecho, la hospitalizacin era por dependencia del al
cohol en una institucin para recuperacin del alcoho
lismo. En estas dos situaciones, el proveedor estaba
conciente de que la atencin propuesta no era cubier
 44 . Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y. ambiental
ta por el seguro del paciente y que con una inform a
cin tergiversada se lograra el pago por parte de la
aseguradora.
Las acciones fraudulentas penales deben tener una
base estatutaria. Por ejemplo, en la Seccin 550 del
Cdigo Penal de California, ofrecer una declaracin
escrita u oral para el pago de cualquier beneficio de una
pliza de aseguradora, sabiendo que dicha declaracin
contiene informacin falsa o confusa, constituye un de
lito. Esta seccin del cdigo tambin se aplica en for
m a expresa a las declaraciones mdicas que afecten
reclam os en la com pensacin para los trabajadores.
En otros estados existen reglas parecidas.
Los informes para las aseguradoras que sean in-
com patibles con los expedientes mdicos, con infor
mes de otros proveedores o con el entendimiento del
paciente de sus necesidades mdicas origina la sospe
cha de fraude. Tambin, los informes con inconsisten
cias,mltiples de un mism o proveedor podran dispa
rar la sospecha de fraude.
B. Fraude a as partes en litigio
Tambin hay un riesgo legal cuando un proveedor otor
ga evidencia de apoyo a las partes que planean llamar
a dicho proveedor como testigo o perito. Por ejemplo,
un mdico se vio influido por los abogados que repre
sentaban a diversas partes en una demanda entre una
paciente y su aseguradora por aspectos de cobertura.
El mdico dio marcha atrs en su testimonio. L a pa
ciente perdi el caso, culp al mdico por haber hecho
falsas declaraciones que le hicieron perder el caso fren
te a la aseguradora y demand al mdico por los be
neficios que haba solicitado de la aseguradora. El juez
dijo que el mdico tena la obligacin frente a la pa
ciente de dar un testimonio honesto en favor de ella.
Los proveedores pueden evitar este tipo de responsa
bilidades si dan siempre opiniones honestas, en prim er
lugar, y rechazan cualquier influencia prejuiciada de
abogados, aseguradoras, patrones o pacientes.
El privilegio en un litigio que protege a los peri
tos de ser demandados por declaraciones hechas du
rante un testimonio no los protege de ser demandados
por la parte quedos llev como testigo, slo como una
dem anda por parte adversa (M attco Forge v. A rthur
Young, 6 Cal..Rptr 2d 781 [1992]). Una parte puede
dem andar a su propio testigo por malpraxis profesio
nal, fraude, rompimiento de contrato y otras causas
p arecidas si queda insatisfecha con el desem peo
del perito en apoyo del litigio. Esto suele significar que
el testim onio del testigo cambi sin razn durante el
litigio, sorprendiendo al abogado que lo llam.
Los proveedores que elaboran informes para las
aseguradoras, para compensacin para los trabajado
res o por cuestiones de litigio deben estar seguros de
que sus declaraciones tienen bases y son compatibles
con los documentos del expediente mdico. Una vez
(Captulo 5)
que un proveedor adopta una posicin, no es deseable
que la modifique sin que cuente con nueva informacin
documentada que apoye con toda claridad dicho cam
bio. A ios pacientes se les debe notificar el contenido
del" informe del proveedor de tal modo que no se con
fundan con la base de alguna aprobacin o negativa de
los beneficios de una aseguradora, o acerca de los as
pectos mdicos en el reclamo de compensacin para
los trabajadores, o en cualquier otro litigio. "Si los pro
veedores involucrados en la atencin dp un paciente
son varios, la revisin de los informes de los dems
proveedores, o incluso una llamada telefnica a ellos
antes de elaborar el informe, servir para evitar incon
gruencias peligrosas.
Ejemplos de situaciones que incrementan el ries
go de actos fraudulentos contra proveedores son los
1. Se pide a un proveedor que elabore un inform e
donde exagere las limitaciones mdicas que descri
ban que un empleado no cuenta con las condicio
nes mdicas necesarias para continuar en el empleo
o para asum irlas responsabilidades de uno nuevo.
2. Se pide a un proveedor que elabore un inform e
donde subestime las limitaciones mdicas que des
criban la lesin de un empleado en su trabajo como
inconsecuentes, de tal modo que quite valor a un
reclam o de compensacin para los trabajadores.
3. El proveedor tratante siempre solicita consultas con
especialistas orientados por la defensa con la fina
lidad de reducir el riesgo de compensacin para los
trabajadores.
4. Alguien le indica al proveedor tratante que no tiene
entrenamiento mdico o que no ha visto .di pacien
te para negarle servicios diagnsticos o teraputi
cos a un tr abajador lesionado con la finalidad de
reducir costos, incluso aunque el proveedor tratante
piense que haya indicacin mdica para el otorga
miento de dichos servicios.
5. Se pide al proveedor que confunda a un empleado
en cuanto a una lesin o enfermedad laboral con "la
finalidad de evitar un reclamo de com pensacin
para los trabajadores.
EX P ED IEN TE D EL EM PLEADO
La informacin de la salud de un empleado obtenida por
el proveedor de salud laboral a solicitud de la compa- '
a es propiedad de esta ltima. A menudo los patrones
que pagan por cuidados para la salud, piensan qu tie
nen derecho a toda la informacin que obtenga su pro-
YCCdor. Sin embarpOj vi mdico laboral tierra ciertas
responsabilidades profesionales con respecto a la con
fidencialidad. En general, la informacin mdica de un
empleado no debe ser dada a conocer al patrn, ni el
 proveedor dirundiia a terceras poi-^itas em oiAti2HCH
del empleado. Liberar informacin del expediente m
dico de un empleado sin su autorizacin ni otra justifi
cacin legal puede dar lugar a una accin por parte del
empleado por invasin de la privacidad y tal vez a una
accin por parte del consejo que haya otorgado la licen
cia al proveedor, por la notificacin no autorizada de
una confidencia profesional. A dem s, la violacin
de los requerimientos de confidencialidad mdica im
puestos por la ley federal como parte del Health Insu
rance Portability and Accountability (HIPAA) de 1996
conlleva penas adicionales.
A veces, la distincin entre el patrn y el provee
dor de atencin para la salud no es clara, debido a que
el patrn mantiene un departamento mdico con expe
dientes confidenciales de sus empleados. Si esos ex
pedientes mdicos no son accesibles al personal no
mdico para fines no mdicos, ese departamento m
dico podr considerarse como parte del equipo de aten
cin para la salud y, por implicacin, con derecho a la
inform acin m dica sin la autorizacin expresa por
escrito del empleado para dar a conocer la informacin
m dica al patrn. El proveedor que comparta informa
cin m dica con el departamento mdico de un patrn
sabiendo que, de hecho, dicha informacin ser usa
da en form a im propia por el patrn podr estar vio
lando el derecho que tiene el empleado a la confiden
cialidad.
A menudo, los patrones proporcionan a los emplea
dos exmenes mdicos para sus propios fines. En tales
casos, la informacin que se divulgue al patrn deber
limitarse a los hallazgos relacionados con el trabajo.
Esto incluye la capacidad para realizar la funcin en el
trabajo, pero, usualmente, no abarca los diagnsticos
mdicos ni otros datos clnicos especficos.
U n em pleado que acepta ser exam inado por los
proveedores de salud de la compaa puede estar de
Fotocoplar sin autorizacin es un delito.
acuerdo, o no, con revelarles informacin mdica con
fidencial. Para estar seguro d que se est cumpliendo
- 'con los requerimientos de confidencialidad, es pruden
te que el proveedor cuente con la autorizacin p o r
escrito del empleado antes de notificar cualquier infor
m acin al patrn. Si siempre se obtiene dicha autori
zacin antes de cualquier evaluacin, se evitarn las
disputas acerca del derecho del patrn a la informacin
confidencial.
Un patrn que permita la diseminacin de infor
m acin falsa o confidencial de un empleado al perso
El manual moderno
nal de la compaa puede ser demandado por el em
pleado por difamacin o invasin del derecho, de este
ltimo a la privacidd. El proveedor puede com partir
responsabilidad con el patrn si revel inform acin
m dica confidencial sin autorizacin.
Editorial
En muchos estados se requiere por ley el derecho
de los. empleados a tener acceso a sus propios expe
dientes de salud. Los proveedores deben estar fami-
arizados con las leyes del estado donde trabajen en
cuanto a perm itirles a los pacientes que exam inen
reciban copias de sus expedientes. En los estados don
de no se tenga el derecho a tener acceso por las lyes
estatales, puede recurrirse a las reglas de HIPAA.
Las reglas de la Occupational Safety and Health Ad-
ministration (OSHA) sealan que los empleados que
trab jen con m ateriales txicos ten drn acceso a
sus expedientes, mdicos en un lapso no m ayor de 15
das despus de haberlos solicitado. Los documentos
que deben estar accesibles incluyen slo los'expedien
tes mdicos del empleado, sino tambin los datos am
bientales del lugar de trabajo. Incluso un em pleado
puede llegar a tener acceso al registro de exposiciones
txicas de algn compaero si tal informacin es' re
levante para l mismo en cuanto a la posibilidad de ex
posicin txica.
o
IM PLICACIONES L E G A L E S D EL
A M E R IC A N S W ITH DISABL/TIES A C T
La intencin del Americans with Disabilities Act (ADA)
es prevenir la discriminacin contra ios em pleados o
solicitantes por motivos de su discapacidad. Los ries
gos prim arios de una reclamacin son para el patrn
ms que para el proveedor de salud laboral; empero,
ste puede hacer mucho para proteger al patrn. El
ADA requiere que los patrones no discriminen entre
un individuo calificado con una discapacdad por esta
ltima causa en cuanto a los procedimientos de soli
citud de empleo, capacitacin para el trabajo y otros
privilegios del empleo. El ADA tambin requiere que
el patrn haga los acomodos razonables para upa al
teracin conocida, a menos que im plique un esfuerzo
importante (grandes dificultades o g asto s)..
Las siguientes definiciones se aplican para los
requerimientos del ADA:
Discrim inar, incluye lim itar a un solicitante o
empleado de tal modo que se afecte en modo adverso
su estado u oportunidades de empleo.
Individuo calificado con una discapacidad, es
todo sujeto con una discapacidad que, con o sin aco
m odos razonables, puede efectuar las funciones esen
ciales de un trabajo. Para determ inar lo que son las
funciones esenciales de un trabajo, se toma en cuenta
el juicio del patrn junto con la descripcin del empleo
preparada antes de entrevistar a los solicitantes de ese
empleo.
Discapacidad, es toda alteracin fsica o mental
que limita de manera sustancial una o m s de las prin
cipales actividades vitales de un sujeto. No incluye a
los individuos que estn utilizando en se momento
drogas ilegales, aunque s a los que en forma equivo
cada han sido considerados como a punto de empezar
a usarlas. D iscapacidad, como se usa en.el ADA,
 46 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
incluye la inestabilidad emocional o psiquitrica, el
antecedente de haber reclamado compensacin para
los trabajadores e inciuso el hecho de tener miembros
discapacitados en la familia que. requieran asistencia
y reajuste de los horarios del trabajo. La definicin de
discapacidad que se da en el ADA es tan general y vaga
que cualquier problema crnico, mdico o psiquitri
co puede ser considerado como discapacidad. Es pro
bable que las lesiones nuevas o las enfermedades agu
das no sean discapacidades, pero cualquier alteracin
residual s lo es.
A com odo razonable, incluye volver accesibles
las instalaciones existentes para sean usadas por los
empleados discapactados, adems de la reestructura
cin del trabajo, ls horarios laborales, las reasignacio
nes, la adquisicin o modificacin del equipo, etc.
El A DA tam bin requiere que los patrones no
indaguen ni examinen desde el punto de vista mdico
a los solicitantes de un empleo en cuanto al tipo y a la
gravedad de la discapacidad. Sin embargo, los patro
nes pueden solicitar un exam en mdico despus de
ofrecer un empleo para determ inar la capacidad del
solicitante para llevar a cabo las funciones del traba
jo. El patrn podr condicionar la oferta de empleo a
los resultados'si se solicita examen mdico a todas las
personas a quienes se Ies est ofreciendo el empleo,
siempre y cundo la informacin mdica se manten
ga separada y confidencial (salvo en cuanto a la noti
ficacin de los supervisores acerca de las restricciones
del trabajo, acom odos y cuidados de urgencia). Por
requerimiento, os patrones no deben indagar acerca
del examen mdico en cuanto al tipo y a la gravedad de
la discapacidad, a menos que ese examen tengarelacin
con el trabajo y sea compatible con las necesidades de
la empresa.
Si se niegan empleos o beneficios a individuos con
discapacidades por esta causa, el patrn deber mos
trar que los estndares de calificacin tienen relacin
con el trabajo, son compatibles con las necesidades de
la empresa y no se corrigen con acomodos razonables.
Los estndares de calificacin requieren que el indivi
duo no implique una amenaza directa a otras personas
en el sitio de trabaj. Amenaza directa, significa un
riesgo significativo de salud o seguridad para otros, que
no se puedan eliminar con acomodos razonables; por
ejemplo, un operador de gras que tenga un trastorno
convulsivo mal controlado.
Un patrn puede prohibir el uso de drogas ilegales
y de alcohol en el sitio de trabajo, as como trabajar bajo
su influencia. Las pruebas para drogas ilegales no son
un examen mdico justificado por el ADA. El uso de
drogas ilegales es el empleo, posesin o distribucin
de sustancias controladas, a menos que sea bajo la su
pervisin de un profesional de la salud con licencia.
Si no se requieren reacomodos razonables, el pro
veedor ocupacional ayudar a proteger al patrn reve
(Captulo 5)
lando slo la capacidad del empleado para realizar las
funciones esenciales del trabajo, sin revelar ningn
diagnstico de algn padecimiento crnico, mdico o
psiquitrico. Si el patrn no tiene conocimiento de la
discapacidad, no podr discriminar a ningn emplea
do por su situacin. Cuando el empleado no sea capaz
de realizar las funciones esenciales del trabajo, el pro
veedor laboral tam bin ser de gran ayuda para el
patrn al ayudarle a determinar s es posible ofrecer un'
acomodo razonable. Los patrones pueden tener muy
poca idea acerca de cules son las medidas efectivas
para permitir que un empleado discapacitado realice
las funciones esenciales del trabajo.
A S P E C TO S C O N TR A C TU A L E S
E N TR E EL PROVEEDOR Y EL PATRN
La revisin cuidadosa de las clusulas del contrato
entre el proveedor laboral y el patrn es una excelen
te oportunidad para prevenir problem as legales. El
consejero legal familiarizado con aspectos de medici
na laboral podr ayudar en la elaboracin de estos
contratos. Se debe considerar solicitar asesora legal
especfica para que queden asentados los siguientes
aspectos en el contrato;
1. RESPO NSABILIDAD LE G A L
Los dos aspectos que deben especificarse son los si
guientes: :
1. En vista de que no hay una proteccin de remedio
exclusivo bajo la ley de com pensacin para los
trabajadores para contratistas independientes, la -
relacin del proveedor con el patrn debe quedar
muy clara en el contrato.
2. Quin tendr el costo de la responsabilidad? Los
patrones que no cargan con ningn costo-piensan
que no tienen nada que perder y tienen fuertes in
centivos econmicos para incrementar el riesgo de
responsabilidad del proveedor al presionarlo para
que elabore informes equivocados, hag que los
em pleados regresen prem aturam ente al trabajo,
escoja atencin mdica inapropiada para reducir el
tiempo fuera del trabajo, entre otros aspectos. El
contrato debe especificar todo esto.
2. ACTIVIDAD ILEG AL D E L PATRN
El deseo de no participar en acciones que constituyan
hostigamiento, discriminacin, despido injustificado o
fraude por parte del proveedor le evitar involucrarse
en litigios mayores contra el patrn. Algunos supervi-
 surcas inm utarn pvQcionai a los proveedores para h o s
tigar o discrim inar empleados, para que les ayuden a
despedir en form a injustificada a algunos trabajadoras,
o para el engao fraudulento a algn em pleado. El
contrato debe prohibir con toda claridad esta conduc
ta. In clu siv e, los proveedores lab o rales que sean
requeridos para tom ar decisiones mdicas acerca de la
capacidad de un trabajador para laborar, deben tener
acceso a la descripcin precisa y adecuada de los
em pleos, con el fin de elaborar juicios clnicos com
petentes.
3. IN F O R M A C I N C O N F ID E N C IA L
D E L P A C IE N TE
Un problema frecuente que rara vez se trata en los con
tratos es el derecho del patrn a tener acceso a la in-
, form acin m dica confidencial de sus empleados. Al
especificar el grado de acceso a a informacin del pa
trn y la form a en que pueda usar esa informacin, la
negociacin del contrato es una oportunidad p ara
aclarar el derecho que tiene el proveedor para prote
ger la confidencialidad de los pacientes. Podr referirse
a la normatividad de HIPAA para que le sirva de base al
lenguaje de confidencialidad del contrato.
4. A P E G O A L A M ER ICAN S
W ITH D /S A B U TES A C T
En vista de los riesgos por reclamos del ADA contra
el patrn, en el contrato se deben especificar los si
guientes temas:
1, L a forma en que pueda revelarse al patrn el diag
nstico de alguna discapacidad. A los patrones se les
Fotocopar sin autorizacin es un delito.
debe recordar que el ADA Ies prohbe indagar acer
ca de las discapacidades de sus empleados o solicitan
tes, por lo que no debern solicitar ningn diagns
tico de-algn trastorno mdico crnico.
" 2. La form a en que se darn a conocer al proveedor las
funciones del trabajo al empleado.
3. La form a de participar del proveedor en las decisio
nes acerca de acomodos razonables para los em
pleados discapacitados.
El manual moderno
5. N O TIF IC A C I N A L A S O FIC IN A S
G U B E R N A M E N T A L E S O A LO S
E M P L E A D O S EN R IE S G O C U A N D O
S E D E T E C T E U N A P R C T IC A
P E L IG R O S A P O R P A R TE D E L PATR N
Editorial
En virtud de que los proveedores llegan a detectar si
tuaciones laborales que pudieran afectar la salud y que
la notificacin de tales situaciones puede ocasionar un
dao econm ico al empleado, el contrato, debe espe
cificar los siguientes puntos: ...
1. Las circunstancias en las que el proveedor deba
notificar a las oficinas apropiadas com o se especi
fica en los estatutos de notificacin-o cuando est
en riesgo la seguridad pblica por situaciones oca
sionadas por el patrn.
2. Las circunstancias que requieren que el proveedor
notifique a un empleado que est en riesgo por cues
tiones laborales.
IMPACTO DE LO S C D IG O S
DE TIC A EN LA P R A C TIC A DE
LA S A LU D LA B O R A L
Con frecuencia, surgen aspectos ticos en la prctica
de la salud laboral y, en consecuencia, es posible re
ferirse a los cdigos de tica como la autoridad para
la toma de ciertas decisiones por parte de los provee
dores de salud laboral. Sin embargo, los cdigos de
tica no son la ley y carecen de fuerza o efecto alguno
sobre la misma. Slo cuando la ley perm ta hacer una
eleccin, los principios ticos guiarn la tom a de
una decisin mdica. No se debe perm itir que cdigos
de tica con poco sustento influyan en la tom a inapro
piada de decisiones.
Los proveedores de salud ocupacional a m enudo
confrontan conflictos de inters entre las necesidades
de salud y seguridad del empleado o del pblico, y las
necesidades econmicas del patrn. Los cdigos de
tica tienden a suponer que el patrn actuar siempre
en su propio inters, y por lo general se pide que el pro
veedor proteja al empleado o al pblico. La ley tiende
a ser ms flexible al aceptar la necesidad econm ica
del patrn como un factor que amerita consideracin.
Los cdigos de tica tienden a tener menor susten
to que las leyes, lo que deja m ucho espacio para la
interpretacin, adems de que no se retinan de. m ane
ra continua en los litigios como sucede con las leyes.
A menudo esta falta de sustento a menudo adopta la
forma de lenguaje no claro o imprctico. Por ejemplo,
un cdigo de tica que requiera el nivel ms alto de
atencin por parte del proveedor, establece un estn
dar imposible que, si llegase a convertirse en ley, hara
que todos los proveedores de cidados para la salud
fuesen negligentes la m ayor parte del tiempo, e incre
m entara en forma drstica el costo de la atencin de
la salud. En otro ejemplo, un cdigo de tica que re
quiriese m antener la confidencialidad de un paciente
todo el tiempo implica no poder liberar informacin de.
ese sujeto a menos que se tuviese su autorizacin ex
presa. Esta regla tica absoluta resultara peligrosa y
poco prctica. Por otro lado, la ley brinda suficientes
 48 . Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
excepciones, como son las urgencias en que el paciente
no puede dar su autorizacin.
Los proveedores de salud laboral .deben conocer
lo suficiente la ley aplicable com o para identificar
cuando un cdigo de tica se sobreponga a la ley, y
seguir slo a sta. Los proveedores tambin deben re
conocer que los cdigos de tica suelen requerir una
interpretacin razonable y que la aplicacin de la aten
cin debe ser ms bien prctica.
EN FER M ER A EN S A LU D LA B O R A L
Las enferm eras que trabajan en el sector laboral sue
len ser empleadas de las compaas. Sin embargo, es
com n que tengan ms autonoma que las de los hos
pitales y con frecuencia actan sin la supervisin di
recta de algn mdico. Debido a esta autonoma, lo
antes com entado acerca de las obligaciones legales y
responsabilidades de los proveedores laborales se apli
ca tambin para las enfermeras en salud laboral. Para
garantizar que stas no estn operando fuera del alcan
ce de la prctica de la enfermera o de la proteccin de
la compensacin pralos trabajadores, debern obser
varse ' los siguientes lincamientos.
1. El curso y el alcance de las obligaciones y activida
des profesionales de las enfermeras en salud labo
ral deben definirse en protocolos que delimiten los
p ro ced im ien to s estandarizados de enferm era.
Cada protocolo debe estar por escrito y ser aproba-
R EFER EN C IA S
Am ericans with Disabilities Act: www.usdoj.gov/crt/ada/
adahom l.htm
B am es M , C leaveland KA, Florencio PS: Chevron v Echa-
zabal: Public health issues raised by the threat-to-self
defense to adverse em ploym ent actions, A ni J Public
Healrh 2003;93:536 [PMID: 12660192],
B lan ck P, Schm eling J L : Americans with Disabilities Act:
Recent and pendig U.S. Supreme court decisions and
implieationsfor'spineprofessionals. Spine2002; 27:439.
Review. [PMID: 11840113],
C u rry M L , C u rry JA , Cockerell C J: Dermatology and the
Americans With Disabilities Act: A review o f the case
law. J Am Acad Dermatol 2002;47:929. Review [PMID:
12451380].
(Captulo 5)
do en forma conjunta, y quedar fechado y firmado
por un mdico y por un ejecutivo de la compaa.
2. Cada protocolo para la funcin u obligacin de la en
fermera en salud laboral debe describir con toda clari
dad el procedimiento o la accin especficos, asi como
las circunstancias bajo las cuales llevar a cabo esos
procedimientos o acciones. Se deben tener conside
raciones especiales con las actividades relacionadas
con el incremento de tiesgo de lesin de los emplea
dos, como la evaluacin de un dolor torcico agudo,
dificultad para respirar, dolor articular crnico, in
fecciones no resueltas y situaciones similares.
3. Los protocolos para las enfermeras de salud labo
ral no deben incluir funciones restringidas por ley
a otros profesionales de la salud, como prescribir
o entregar medicamentos cuando lo limiten las le
yes estatales, o realizar procedimientos quirrgicos.
4. Debe describirse cualquier capacitacin o experien
cia requerida de una enfermera en salud laboral para
realizar una funcin o procedimiento en particular.
5. Deben identificarse los procedimientos que requie-
ran la indicacin o supervisin directa de un mdico.
6. Deben especificarse las circunstancias que requieran-
notificacin inmediata o consulta con un mdico o
al servicio de urgencias.
7. Deben especificarse las circunstancias que requie
ran la revisin de un mdico de las accionesde la
enfermera, y el momento en que deba ocurrir dicha
revisin.
8. Los protocolos deben revisarse con periodicidad
programada.
Koh D, L ee SM : Good medical practice for occupational
physicians. O ccup Environ Med 2003;60:1. [PM ID:
12499448],
L aD ou J et al.: C odes o f ethics (conduct). O ccup M ed
2002:17(4): 559 [PMID: 12225927],
P a lm e r K T, H a rlin g C C , H a rriso n J , M ac d o n ald E B ,
S n ash all D C : Good m edical practice: G uidanc for
occupationa] physicians. Occup Med (Lond) 2002;52(6):
341-52. [PMID: 12361996],
W ade EL: A new software program helps simplry FM LA .
managem ent. Occup Health Saf 2002:71:18. Review.
[PMID: 12449597].
Captulo 6. Lesiones musculoesquelticas .................................................... 51
Franklin T. Hoagund, MD

Captulo 7. Lesiones de nervios perifricos ................ . 79

Yuen T. So, MD, PhD

Captulo 8. Lesiones oculares................... 87

Alian J. Flach, P ha rm D M D

Captulo 9. Lesiones facales ... 105

Kelvin C. Lee, MD, y Andrew H. Murr, MD

Captulo 10. Prdida de la audicin... ........ ..................... ....................

David N, Schindler; MD, Robert K. Jackler, MD,
y Scott T. Robinson, MPH, CIH, C S P

Captulo 11. Lesiones causadas

por riesgos fsicos .................. 13 7
Richard Cohn, MD, M PH

Captulo 12. Ergonoma y la prevencin

de lesiones laborales....................... 169
David M. Rempel, MD, e Ira L. Janowitz, PT, C P E .
 ijM .u w iM n .il i w i i i 11 iimiBi
Lesiones musculoesquelticas
Frankn T. Hoagund, MD
Definiciones de los problemas
ortopdicos ms comunes
Se sugiere utilizar las siguientes definiciones para fas
lesiones ocupacionales ms comunes.
A . Tirn
Un m sculo, ligam ento o tendn que ha sufrido un
tirn es aquel que ha sido comprimido o estirado has
ta su mximo, forzndolo ms all de su grado de m o
vilidad normal. Es frecuente que ocurra por levantar
un objeto pesado o aguantar una fuerza extem a ines
perada, por lo general de traccin. Por definicin, los
sntomas de un tirn desaparecen en unos cuantos das
o en una semana.
B. Esguince
El esguince, o esguince, es una lesin en que un liga
m ento se estira ms all de sus lmites y ocasiona des
garro o ruptura de algunas de las fibras de la sustancia
del ligamento. En cuestin de horas a das aparece in
Fotocopiar sin autorizacin es. un delito.
flam acin reactiva, acompaada de edema y conges
tin venosa local. Al desgarro completo de un ligamen-
* to a veces, se le llama luxacin de tercer grado.
C. Tendinitis
La tendinitis es la inflam acin de un tendn. Puede
deberse a algn padecimiento inflamatorio prim ario,
como artritis reumatoide, o ser secundario a alguna
lesin mecnica.
| D. Tenosinovitis
| La tenosinovitis es la inflamacin de la vaina tendinosa.
1 bajadores jvenes con episodios nicos de dolor de
| E. Bursitis
s A la inflam acin de la bursa se le llam a bursitis. El
| ejem plo conocido es la bursitis del olcranon causada
. n uji i' i W B M M
po r la inflam acin de los delgados planos tsulares
entre la piel y el olcranon.
F. Miositis
La miositis es la inflamacin del msculo. Puede ser
primaria, como ocurre en la polinositis,.o secunda
ria a lesin mecnica del msculo, como sucede cuan
do un msculo se estira en exceso.
G. Artritis
La artritis indica una anormalidad articular ocasiona
da por lesin, enfermedad o anormalidad congnita.
Com o ejemplos estn la artritis postraum tica, la os-
teoartritis y la displasia congnita de la cadera.
H. Lesiones p o r tirones repetitivos
Las lesiones por tirones repetitivos se relacionan con
traumatismos acumulados (sobre todo de extremo ter
minal, que son movimientos repetitivos en los que hay
un com ponente de fuerza o vibratorio). Estos traum a
tism os acumulados originan dolor e inflamacin agu
da o crnica del tendn, msculo, cpsula o nervio. La
cicatrizacin y la estenosis ulterior pueden atrapar ten
dones, nervios y vasos. El traum atism o acum ulado
afecta la extremidad (en especial, la mano, la mueca,
el codo o el hombro) o el tronco (tirn de la espalda
baja).
LES IO N ES DEL C U E L L O
El dolor del cuello en los trabajadores suele originar
se en la colum na cervical. En la m ayora de los tra
nuca y rigidez, se espera una rpida recuperacin
de acuerdo con la historia natural de las lesiones de te
jidos blandos o tirones posturales. Resulta apropiado
 52 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
hacer una evaluacin clnica minuciosa con tratamien
to especfico. Rara vez son tiles los estudios radiolgi
eos, aunque deben efectuarse para descartar patologa
importante en los pacientes con sntomas prolongados.
Enfermedad degenerativa
deS disco cervical
La enfermedad degenerativa del disco cervical es co
m n en varones y mujeres mayores de 40 aos. No se
conoce la causa. El sitio ms comn de los cambios de
generativos es a nivel de C5-C6, pero a veces est afec
tado ms de un disco. Eh su jetos menores de 40 aos,
el dolor suele presentarse antes de que aparezcan los
cambios radiolgicos. La protrusin de un disco no se
ve en las radiografas simples, pero puede explicar una
radiculopata verdadera, con dolor resultante en los bra
zos. Los cambios crnicos y ms graves producen com
presin del canal medular y mielopata cervical. La ma
yora de las personas mayores de 40 aos tiene cambios
degenerativos en la columna cervical, pero sin sntomas.
Datos clnicos
A . Signos y sntomas
El dolor de nuca puede presentarse por prim era vez
luego de una lesin de latigazo o despus de algn
incidente en que el cuello se pone eh una posicin
extrema o se queda fexionadd extendido por largos
periodos. El inicio del dolor es agudo o gradual. Los
antecedentes laborales incluyen posiciones_difciles y
prolongadas, com o conducir o trabajar en Una temii-
naLde computadora. Debe documentarse el antecedente
de lesin previa, especificando las fechas y la relacin
con el trabajo- Los factores psicolgicos, como la in
satisfaccin laboral y la monotona, afectan la recupe
racin de los problem as crnicos o recurrentes del
cuello.
Un sntom a com n es el dolor de nuca, o dolor
interescapular alt, luego de estar sentado por mucho
tiem po con la cabeza fija en una m isma posicin. Los
sntom as son intensos en la noches, al recostarse. A
m enudo son pocos los signos fsicos con excepcin de
cierta restriccin a los movimientos de cabeza y cue
llo. Por lo general, los reflejos, la circulacin y la sen
sibilidad de las extremidades superiores son normales.
Los pacientes tienen ciertas restricciones a los movi
mientos y. dolor cuando se coloca la cabeza en exten
sin extrema, en flexin completa, al rotar la barbilla
a la flexin lateral. Son poco frecuentes los sntomas
e la extremidad superior, as como los cambios en los
reflejos, pero pueden encontrarse.
Ciertos datos clave del interrogatorio y de la explo
racin fsica, pueden hacer sospechar la presencia de
algn problem a serio de fondo en la columna. La pr
dida de oeso inexplicable, el dolor del cuello aue no
(Captulo 6)
mejora con el reposo, la fiebre, los datos de nmno-
supresin o e l uso de drogas intravenosas indican in
feccin en el espacio del disco intervertebral. D ebe
sospecharse fractura de la columna si hay l anteceden
te de algn traumatismo significativo, como cada de
una altura considerable o accidente en vehculo auto
motor. La artritis inflamatoria de la columna produce
sntomas en el cuello. La velocidad de sedimentacin
globular es una prueba de laboratorio til para descar
tar causas no mecnicas del dolor de cuello. Otra prue
b a de escrutinio muy til es el gammagrama seo.
El resto de los pacientes puede separarse en dos
categoras diagnsticas basadas en la localizacin y en
las caractersticas de los sntomas.
1. Los sntomas son regionales y se localizan en cue
llo, hombro y regin superior del brazo. A m enu
do hay una cefalea inespecfica; El examen neuro-
lgico es normal.
2. Los problemas radiculares de la columna cervical,
son los que se presentan con importante dolor irra
diado o parestesias por debajo del codo o hasta uno
o varios dedos, pero no en toda la mano. El patrn
sigue la inervacin de la raz nerviosa. .
B. Estudios de imagen
Est indicada la radiografa anteroposterior y lateral de
la columna cervical cuando se sospeche la presencia
de algn problem a importante de fondo. Puede m os
trar estenosis del espacio del disco y produccin de
osteoftos. Los niveles afectados con m ayor frecuen
cia son C5 y C6, aunque puede ser cualquiera. Los
pacientes de 30 aos o ms a veces tienen sntomas an
tes de que se vean los signos radiolgicos; esto ocurre
sobre todo en los que sufren colisiones en la parte trase
ra del automvil. En las primeras etapas del tratamiento
no est indicado hacer los estudios de imagen especia
lizados, como tomografa computarizada (TC) y reso
nancia m agntica nuclear (RMN), a m enos que haya
la sospecha de alguna patologa medular grave.
Diagnstico diferencial
En pacientes con dolor limitado al rea interescapular,
debe p en sarse enTa posibilidad de enferm edad de
la colum na dorsal, tum or o infecciones. L a causa ms
comn es el espasmo cervical. La hiperestesia sea
sobre las apfisis de la columna dorsal debe alertar al
examinador acerca de la necesidad de solicitar radiogra
fa de la colum na dorsal, aunque tambin puede ser
por dolor irradiado de la columna cervical. Los tum o
res o infecciones de la colum na cervical producen
dolor constante, aunque son muy poco comunes. El
tum or de Pancoast o la neuritis braquial producen
radiculopata en la extremidad superior que simula pa
tologa d e la columna cervical.
 ge utilizan estudios electrofisiolgicos para iden
tificar disfuncn de una raz nerviosa m edular o anor
malidades primarias del msculo. Tambin sirven para
distinguir problemas de atrapamiento del plexo braquia,
nervios mediano y cubital, as como neuropatas por
ciertas anormalidades metablicas, como la diabetes.
Tratamiento
El prim er mes, los mtodos teraputicos son iguales
para los problemas radiculares y regionales del cuello.
Se indica a los pacientes que eviten estar sentados por
tiempo prolongado en una misma.poscin, as como
las posiciones extremas de cabeza.ocuello. y las activi
dades que produzcan los sntomas, como conducir, que
en ocsiris ameritan movimientos repentinos y ex
tremos de la cabeza. Se les debe ensear cmo hacer
ejercicios pasivos suaves mientras estn en el trabajo
y, al desaparecer los sntomas, hacer ejercicios de re
sistencia.
Un collarn cervical blando brinda reposo para los
msculos d e f cuello al apoyar la cabeza, sobre todo al
final del da, y tambin limita los movimientos extre
mos. Los collarines blandos son tiles en la prim era
sem ana de tratamiento, pero no para el largo plazo.
Para los casos ms graves es til la traccin cervi
cal con flexin ligera. Tambin ayuda algn ntinfla-
tflatorio rio sterid (AINE) o acetaminofn, adems tendinitis, para definir el dolor de hombro por exceso
de la aplicacin de calor y masaje. No estnindicados
los relajantes musculares ni los sedantes. A veces, ei pa
ciente requiere acetaminofn con 30.mg.de codena a la
hora de acostarse. Dormir en un silln blando, sentado
o con el torso en un ngulo de 45 reduce al mnimo-la
molestia que se produce al voltearse estando acostado.
El dolor suele desaparecer con el tiempo y con el repo
so apropiado, y la movilidad restringida del cuello tam
bin se resuelve en forma gradual.
La terapia, fsica en forma de calor, ultrasonido,
masaje y otras medidas reducen el dolor y el espasmo
m uscular, y ayudan a restituir la movilidad normal.
Las modificaciones n el trabajo incluyen ajustes ad
ministrativos y ergonmicos (p. ej., rotacin de traba
jo , m odificaciones de los puestos de trabajo) para
lim itarlas actividades que pudieran agravarlos proble
mas del cuello y promover el regreso al trabajo. La
traccin {manual o con sistemas de poleas en el hogar)
es de utilidad en la primera senana de tratamiento para
los problem as agudos del cuello, pero su beneficio es
lim itada en el largo plazo.
Cuando los pacientes tienen radiculopata en la ex
tremidad' superior y no responden al tratamiento con-
srvdor, debe considerai'se la extirpacin del disco
con fusin anterior de los cuerpos vertebrales. La fu
sin de la columna cervical por enfermedad degene
rativa del disco en ausencia de radiculopata tiene
resultados impredecibles. Los pacientes con datos de
finitivos de melopata cervical pueden requerir des
compresin mediante corpectoma o laminoplastia de
ms de un nivel.
Referencias
E m ery SE : Cervical spondylotic myelopathy: Diagnosis .
and treatment [review], J Am Acad Orhop Surg 2001;
9:376 [PMID:. 11767723],
N a ra y a n P, H aid KW : Treatment o f degeneran ve -cervi
cal disc disease [review], Neurol Clin 2001;19:2I7
[PMID: 11471766].
LES IO N ES D EL HOM BRO
El dolor en cuello o columna torcica superior con fre
cuencia se irradia al hombro. La extensa evaluacin del
dolor de hombro incluye el examn cuidadoso de las
columnas cervical y torcica (figura 6-1).
1. SNDROM E DE PELLIZCAM IEN T
DEL HOMBRO
El trmino sndrome de pellizcamiento ha sustituido
a otros trm inos menos especficos, com o bursitis y
de uso repetido o sobrecarga repentina. Esta patologa
explica la mayr parte de los dolores de hombro espon
tneos o relacionados con estrs ocupacionaL
En el hombro normal, el ligamento coracoacro-
m ial atraviesa al tendn supraspinoso del m anguito
rotador. En algunos individuos, cuando se llevan la
m ano por un lado hasta arriba de la cabeza en flexin
o abduccin, hay presin de contacto o pllizcamen-
to del acromion o del ligamento coracoacroininal so
bre el m anguito rotador o la bursa interpuesta. L a pa
tologa empieza con una bursitis subacrominal y puede
prqgresajc has.ta la irritacin de] tendn supraspinoso,
o a la tendinitis. Si la situacin progresa, em pieza la
ulceracin (desgarro de grosor parcial) del tendn, lo
que term ina en un desgarro de grosor total o rotura del
m anguito rotador. Puede romperse tambin la cabeza
larga del bceps, que se proyecta hasta la articulacin
debajo del m anguito hasta su origen en el tubrculo
supraglenoideo. Paralelo a estos cam bios de los teji
dos blandos, la cara anteroinferior del acromion sufre
degeneracin osteoftica con ms atrapam iento del
espacio subacromia!.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
El inicio del dolor en el hombro anterior puede ser
gradual o agudo. En ocasiones, coincide con el inicio
 54 * Diagnostico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Figura 6 -1 . A: paciente que coloca la mano opuesta del
lado doloroso para indicar el dolor de! hombro. B : el sujeto
identifica la localizacin del dolor en el trapecio superior y
en la regln interescapular superior. Aunque a veces los pa
cientes se refieren a esta zona como el hombro, el dolor
suele proceder de la columna cervical.
de nuevas actividades en el trabajo con un nuevo m o
vimiento repetitivo, especialmente con el uso del hom
bro hacia arriba de la cabeza. Los pacientes no estn
conciernes de la actividad.desencadenante. En gene
ral, el dolor se expresa en alguna parte del hom bro
anterior. En ciertos casos, el dolor se lim ita al cara
lateral del. brazo alrededor de la insercin del deltoi
des en el hmero. En ocasiones, el dolor se irradia a
la parte distal del brazo, al codo y, rara vez, a la mano.
La intensidad del dolor tiene todas las variantes,
incluido el dolor intenso en reposo causado por una
tensin en la bursa subacromial. El dolor nocturno es
una m olestia frecuente que hace que el paciente acu
da al mdico.
En el examen fsico los pacientes empiezan a sen
tir dolor anterior en el hombro cuando el brazo est en
abduccin de 30 a 40 de elevacin o cuando es lleva tuir el equilibrio m uscular normal del hombro. Esto
(Captulo 6)
do por arriba de 90 en posicin anterior de flexin
apartir de los 90 en una posicin de flexin haca ade
lante. Con el codo flexionado a 90, la rotacin extema
activa no produce molestia; sin embargo, la rotacin in -.
tem a (cuando el sujeto intenta colocar el pulgar en el
ngulo inferior opuesto del om plato) es doorosa.
Cuando la alteracin del manguito rotador es im por
tante*, el individuo no logra la elevacin activa despus "
de los 90 de flexin. No obstante, los pacientes llegan
a tener desgarros totales del manguito rotador sin pr
dida del m ovimiento. Es comn, el punto doloroso
anterior en el acromion, sobre la bursa subacromial.
El sndrome de pellizcamiento postraum tico se
presenta luego de una lesin m enor en brazo u hom
bro. La inmovilizacin autoimpusta del hombro pre
dispone al sndrome de pellizcamiento por desequili
brio de la funcin del msculo del manguito rotador
secundaria a la inhibicin dolorosa del m ovim iento
normal.
B. Diagnstico diferencial
La infeccin aguda del hombro simula una bursitis
aguda por la intensidad comparable del dolor. La in
feccin se acompaa de signos sistmicos con eleva
cin de la velocidad de sedimentacin globular y leu
cocitosis pero, de hecho, es muy rara. La osteoartritis
de la articulacin glenohumeral no es comn y no se
distingue del sndrom e de pellizcam iento por'datos
clnicos hasta que se toman radiografas. El dolor por
artritis degenerativa sintom tica de la articulacin
acrom ioclavicular se diagnostica o resuelve con la
inyeccin de esteroides en la articulacin.
C. Estudios de imagen
Las radiografas simples del hombro incluyen la ante-
roposterior (AP) tomada en rotacin interna y externa,
y las placas axilar y de salida. stas podran m ostrar
cambios esclerticos de la tuberosidad mayor o datos de
artritis degenerativa en la articulacin acromioclavicular.
En la alteracin masiva del manguito, la cabeza hume
ral se ve elevada en relacin con la cavidad glenoidea.
La IRM sirve para determinar el estado del man
guito y la patologa del tendn bicipital, desgarramien
to labral, atrofia muscular que indica lesin del nervio,
subluxacin, luxacin y todos los cambios de los tejidos
blandos. Sin embargo, no es necesario hacer un diagns
tico especfico de desgarro del manguito si se resuelve el
dolor. Conforme aumenta la edad, se eleva la incidencia
de desgarros parciales o totales asintomticos del man
guito, de tal modo que despus de los 70 aos la mayo
ra de las personas tiene desgarros del manguito.
Tratam iento
El objetivo del tratamiento es resolver el dolor y resti- -
 m olo lograrse con medidas conservadoras. l os p a
cientes con sntom as menos intensos em piezan con
antiinflamatorios, ejercicios en pndulo y ejercicios
para el manguito rotador. Los ejercicios en pndulo se
efectan eon l in divi du o flexionado por la cintura,
relajando toda la m usculatura de la cintura scapular
y m oviendo el brazo afectado com o pndulo. Esto
reduce la presin sobre el rea pellizcada y aum enta
la circulacin del tendn. La contraccin selectiva de
los msculos internos y externos del manguito rotador
deprim e la cabeza hum eral y dism inuye la presin
sobre el espacio subacrom ial. Esto se ensea a los
pacientes con ejercicios de resistencia como con una
banda elstica, con el brazo a un lado, el codo flexio
nado 90, aplicando una fuerza en rotacin interna y
externa.
La manera ms rpida de resolver los sntomas del
pellizcam iento es inyectando en el espacio subacro
m ial un cbrtico stro deTcon anestsico local (p. ej.,
40 m g de tram cinolona y 4 mi de lidcafna al 1%J *Tfc. LUXACIN DEL HOM BRO
figura 6 - 2 ). La m ezcla se inyecta con una aguja de
nm. 25 dirigida al punto del hombro hacia la tuberosi
dad mayor, 2.5 cm por debajo del cuarto lateral anterior
del acromion. El diagnstico se hace si los sntomas
mejoran de inmediato. Luego se inician ejercicios pro
gresivos de resistencia.
Los pacientes que responden slo por un tiempo
a la inyeccin o que tienen recurrencia despus de 2 o 3
inyecciones, y que hayan hecho los ejercicios apropia-
Figura 6 -2 . Acceso lateral para la inyeccin subacromial.
La aguja se coloca en un ngulo de 45 hacia abajo, y se
dirige a 45 en direccin medial.
dos, son candidatos para ciruga abierta o artroscpi-'
ca paradescomprimir/ espacio subacromial. Se hace
para rem over el hueso de debajo de la superficie del
acrom ion y de la articulacin acromioclavicular, con
bursectoma, y desbridacin y reparacin dl m angui
to, si fuese necesario.
Referencias
G a r ts m a n G M , H a sa n SSt W liats new in sh o u ld er
surgery. J Bone Joint Surg Am 2001 ;83:145 [PMID:
11205852].
G o rsk i JM , Schwartz LH : Shoulder mpingement pre-
senting as neck pain. J Bone Joint Surg Am 2003;85:
635 [PMID: 12672838].
Tythcreigh-Strong G e ta l : Rotator cuf'f disease [review].
CurrOpinRheum atol2001;13:135 [PMID: 11224738],,
La anatoma dei hombro contribuye a la facilidad con
que ocurren luxaciones en esta regin. L a estabilidad
de la gran cabeza humeral en la glenoides superficial de
5 x 2.5 cm depende de la cpsula del hombro y de las
inserciones ligamentarias especficas en los bordes de
la glenoides. C ualquier fuerza excesiva aplicada en
cualquier direccin produce una luxacin. Cuando las
fuerzas se aplican al brazo sostenido en abduccin y
rotacin extema, la cabeza humeral se lleva hacia delan
te, desgarrando los ligamentos glenohumerales anterior
y medio, y la cpsula del borde de la glenoides. La ca
beza humeral se lleva a una posicin anterior y descan
sa en una posicin anterior e inferior a la glenoides. Rara
vez la cabeza humeral se luxa hacia atrs en accidentes
automovilsticos, convulsiones tncoclriicas genera
lizadas, o con terapia de electrochoques. En personas
jvenes con ligamentos laxos y alteraciones psiquitri
cas, la luxacin puede ser intencional.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
La luxacin anterior aguda del hombro se debe a una
lesin especfica y se acompaa de dolor anterior inten
so en la regin. El paciente se percata de un cam bio en
la configuracin de su hombro. Evita m overse soste
niendo el codo en flexin con el antebrazo ipsolateral
en la mano opuesta. Cualquier intento de movimiento
produce dolor intenso. Las luxaciones posteriores son
menos evidentes.
B. Estudios de imagen
Se toman radiografas en posicin A P y axilar en todas
las sospechas de laxacin. En las luxaciones anterio
res se ve desplazamiento por debajo de la glenoides de
 56 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
la cabeza hum eral, lo q u e confirm a el diagnstico. E n las
lu x acio n es p o sterio res, la c a b e z a h u m eral se v e al m is
m o nivel q u e la g le o id es e n la rad io g rafa AP. E l d ia g
n stic o se c o n firm a c o n u n a p la c a axilar, q u e m u e stra
la c a b e z a atr s d e la g le o id es. L a lu x a c i n p o ste rio r
se co n fu n d e en las p rim eras radiografas si n o se cu en ta
c o n u n a p la c a axilar.
Tratamiento ,
L a s lu x acio n e s an terio res y p o sterio res se re d u cen c o n
tcn ic a c e rra d a in m ed iatam en te. L as lu x acio n e s a n te
rio re s se re d u c e n c o n v ario s m todos* co m o la m a n io
b ra d e H ip c ra te s; se h a c e co n d istracc i n ax ial g ra
d u al del b ra zo e n p o sici n d e fle x i n h a c ia d elante. Se
a p lic a c o n tra tra c c i n en la ax ila d esp u s d e h a b e r ad
m in istra d o a n a lg e sia in trav e n o sa (con 4 0 a 100 m g d e
H C L d e m ep erid n a). L a rotacin interna suave del b ra
z o a y u d a a la re d u c c i n . L u e g o d e la re d u c c i n , se
to m a n ra d io g ra fa s co n firm a to rias.
D e sp u s d e la re d u c c i n , se c o lo c a c a b e s trillo
h a s ta q u e d e sa p a re c e n los sn to m a s (1 a 2 sem an as);
p a ra la s 6 a 8 sem an as, se p e rm ite a lo s p a c ie n te s re
g re s a r a su s a c tiv id a d e s u su ales. L a in m o v iliz a c i n
p ro lo n g a d a n o h a serv id o p a ra re d u c ir la in cid en c ia de
la lu x aci n recu rren te. L os ejercicios d e fo rtalecim ien
to p a ra a d u c ci n y ro tac i n in tern a estab ilizan el h o m
b ro. E n 10% d e lo s p a c ie n te s, la lu x a c i n se v u elv e
re cu rre n te y am erita ciru g a del hom bro. L a reparacin
d e u n d e s g a rr c a p s u la r d e la in se rc i n a n te rio r d el
la b ra l.e n la g le o id e s p u e d e h ac erse p o r v a artro sc -
p ic a , p e ro los m ejo re s re su ltad o s se lo g ran c o n ciru g a
a b ie rta . L a lu x a c i n p o s te rio r a g u d a su e le re q u e rir
in m o v iliz a c i n te m p o ra l e n p o sic i n co n a b d u c c i n
lig era , e x te n si n d e l h o m b ro y ro tac i n ex tern a p a ra
m a n te n e r re d u c id a la c a b e z a hu m eral.
Referencias
Jen n in g s S, C ohn B; Common injuries of the shoulder
[review]. Hosp M ed 2002;63:681 [PMID: 12474614].
P a g n a n i M J , D om e D C : Surgical treatment o f traum a-
tic anterior shoulder instability n Am erican football
players. J B one Joint SurgAm 2002;84:711 [PMID:
12004010],
3. S U BLU X A CI N ANTER IO R
D EL HOM BRO
C o n u n m e c a n is m o sim ila r d e a p lica ci n d e fu e rz a en
el h o m b ro a b d u c id o e n ro ta c i n , ex tern a , o c u rre u n
d e sg a rro p a rc ia l d e la c p su la o u n d esg arro p arcial de
la in serc i n d e a c p su la g len o id ea, en la cual la ca
b e z a h u m e ra l se su b lu x a h a c ia d e la n te y se re d u c e en
fo rm a e s n o n t n e a . E sta lesin su ele v erse en ac tiv id a
(Captulo 6)
d es d ep o rtiv a s. A lg u n o s p acien tes c o n tin a n c o n d o
l o r a n te rio r d e l h o m b ro co n a c tiv id a d e s lig e ra s o al
su b ir el b ra z o p o r e n c im a d e la cab eza. S Fl p a c ie n te
n o re s p o n d e a lo s ejercicio s d e fo rta le c im ie n to d e los
ro ta d o re s in te rn o s del h o m b ro (p e cto ral m a y o r y su b -
e sc a p u la r), se re q u ie re la re co n stru cc i n d el h o m b ro
c o n re p a ra c i n d e la in s e rc i n d e la c p s u la g le n o i
d e a c o n el p ro c e d im ie n to d e B an k h art.
4. INESTABILIDAD MULTID1RECCIONAL
L as p erso n as con lasitud de ligam entos tienen h o m b ro s
q u e se su b lu x a n c o n fa c ilid a d en d ire c c i n a n te r io r,.
p o sterio r o inferior. Si n o hay lesin, los p acien tes estn
a s in to m tic o s. L u e g o d e u n tra u m a tism o m en o r, en
q u e l h o m b ro s u fre u n a s u b lu x a c i n v io le n ta , l o s '
e n fe rm o s co n tin a n c o n d o lo r de h o m b ro c o n la s ac
tiv id a d e s c o tid ia n a s y sn to m a s d e in e sta b ilid a d c o n
d ife re n te s p o sic io n e s d el h o m b ro y del brazo.
E n el e x a m e n fsico se en c u e n tra n d ato s d e la s i
tu d lig a m e n ta ria e n m u eca s, co d o s y ro d illas. E n la
e x p lo ra c i n d e l h o m b ro se e n c u en tra lasitu d y tra sla
c i n ex c esiv a a n te rio r y p o ste rio r d e la c a b e z a h u m e
ra l. L o s p a c ie n te s p u e d e n d e m o stra r in e sta b ilid a d en
fo rm a v o lu n taria.
E l tra ta m ie n to e s t e n c a m in a d o a e d u c a r a lo s
p a c ie n te s p a ra q u e se ad a p te n al p ro b lem a , a lte re n sus
estilo s d e vida, fo rta le z c a n el h o m b ro y e v iten las a c
tiv id a d es q u e les p ro d u z c a n sn to m as. E n a lg u n o s, la
re p a ra c i n q u ir rg ic a se h ace p a ra co rreg ir l a in e s ta
b ilid a d d irec cio n al q u e dom ine.
5. SNDROM E DE LA SALIDA TO R C IC A
E l sn d ro m e d e la salid a to rc ica es u n g ru p o d e s ig
n os y .sn to m as ca u sad o s p o r la co m p re si n d e la s es
tru ctu ra s n eu ro v ascu lares q u e salen d el t rax , cu e llo
y d e b a jo d e la c la v c u la h a c a la ax ila. L as c o stilla s
ce rv icale s o las ban d as fibrosas co n g n itas y, r a ra vez,
la a u se n c ia d e u n i n o m a la u n i n d e la c la v c u la d an
lu g a r a la c o m p re si n d e la salid a to rcica. E l p ro b le
m a es p o co frecu en te y es co m n p a sa r p o r alto el d iag
n s tic o . L a s m u je re s se v en m s a f e c ta d a s , p o r lo
g en e ral, an tes d e lo s 3 0 aos.
Datos clnicos
A . Signos y sntomas
L o s p ac ie n tes tienen d o lo r y p alestesias q u e s e i t r a d ian
d e sd e el cu e llo u h o m b ro h asta el an teb razo y lo s d e
d o s de la m ano. P o r lo general tien en prob.lemas con
las a c tiv id a d e s p o r a rrib a de la ca b eza . L a m a n o se
s ie n te e d e m a tiz a d a o p esa d a. E l m s a fe c ta d o e s el
tro n c o in fe rio r del p lex o braouial a u e p ro d u c e n ares-
 tesas, entumecimiento y debilidad de ios msculos
intrnsecos inervados por el cubital. Algunas veces, los
pacientes tambin tienen compresin venosa e insufi
ciencia arterial de la salida.
B. Estudios de imagen
En las radiografas simples de la columna cervical deben
buscarse alteraciones congSEtas, como costillas cervica
les y apfisis transversales largas o incluso hipoplasia de
las primeras costillas. Est indicado solicitar placas de t
rax erlordosis apical para descartar tumores de Pancoast.
C. Diagnstico diferencial
El diagnstico puede confundirse con enfermedad d
disco cervical a nivel de C7-T1 (que es rara) y puede
producir radiculopata de C8. L a compresin del ner
vio cubital en el tnel cubital o canal de Guyon se
distingue mediante electromiografa (EMG). Las ma
niobras de provocacin, como los ejercicios con los
brazos en alto, por arriba de la cabeza, o ponerse de pie
en la posicin de apoyo m ilitar obliterar el pulso ra
dial ipsolateral y tam bin producir sntom as. Lo
ms importante es buscar la reproduccin de los sntomas
con movimientos especficos controlados; por ejem
plo, controlando el estiramiento del plexo braquia! con
la depresin del omplato, abduccin del hombro (a
90) y rotacin externa, o extensin de mueca o de
dos, seguidos de extensin del codo en supinacin.
Tratamiento
El prim er tratamiento es conservador y depende de la
capacitacin apropiada para fortalecimiento postura!
con el fin de reducir el mecanismo de compresin de
la salida torcica. Se alienta a bajar de peso y a mejorar
el acondicionam iento fsico general. Debe evitarse
realizar actividades por arriba de la cabeza o transpor
Fotocopiar sin autorizacin es un delito,
tar cargas pesadas.
, A ios pacientes se les ensea que la postura es una
de las principales causas del pellizcamiento. Se les
' debe enviar con unfisioterapeuta con experiencia para
recibir entrenamiento pstural y ejercicios generales
para la extremidad superior y el hombro. El progreso
se valora en semanas o meses.
Rara vez, los pacientes llegan a requerir ciruga
que incluye la liberacin quirrgica de los msculos
.escalenos anteriores y la reseccin de la primera cos
tilla o de l banda fibrosa. Cuando los sntomas cau
El manual moderno
sados por una mala unin de la clavcula no respondan
al tratamiento conservador est indicada la osteotoma
clavicular.'
Editorial
Referencias
H ayes K , Callanari M , W aiton J , Paxinos A , M u rre ll
G A : Shoulder instabilty: Management and rehabili-
tation [review], J Otthop Sports Phys Ther2002;32:497
[PMID: 12403201].
Sheth RN, Belzberg AJ: Diagnosis and tratment of
thoracic outlet syndrome. Neurosurg Clin North Am
2001; 12:295 [PMID: 11525208].
Urschei HC, Patel A: Thoracic outlet syndromes. Curr
Treat Options Cardiovasc Med 2003:5:163 [PMID:
12686013],
6. f r a c t u r a s .d e l a c l a v c u l a
Las fracturas de la clavcula suelen deberse a un gol
pe directo en el hombro y, a veces, por caer con la
man hiprxtendida. Las ms comunes son las frac
turas dLtrci medio. Las del tercio distal. son poco
frecuentes.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
El fragmento prxima! de la clavcula se eleva por la
accin del estemocleidomastoideo; el peso del hom
bro desplaza al fragmento distal hacia abajo. La infla
macin local ocurre por hemorragia en el sitio de la
fractura. l paciente sostiene la extremidad afectada
con la mano opuesta. Rara vez, un fragmento prxima!
llega a perforar la piel y producir, as, una fractura '
expuesta. Para el diagnstico bastan las radiografas
simples de la clavcula.
Tratamiento
La inmovilizacin de la fractura se logra con la apli
cacin d h vendaje en ocho o con cabestrillo. Es du
doso que con el vendaje en ocho o incluso con una
frula se modifique la posicin de la fractura.
Suele quedar cierto grado de deformidad esttica
leve. Rara vez est indicada la reduccin abierta con
fijacin interna, pero a veces se hace en una fractura'
expuesta o en la fractura del tercio distal que se pre
sente junto con una fractura del cuello del omplato
(hombro flotante).
Referencias
G rassi FA et a l : Management o f ntidclavicular fractures:
Comparison b tween nooperative treatment and opea
intram edullary fixation in 80 patients. J Traum a
2001:50:1096 [PMID: 11426125].
7. FRACTURAS DEL HMERO PROXIMAL
Las fracturas aisladas del hmero proximal se presen
tan luego de una cada directa sobre el brazo o codo.

58 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
Los sntomas son dolor en la reginjproxirnal del hom
bro o dolor irradiado a lo largo de todo el brazo. Se ob
serva edema local en el exm epor hemorragia en el
sitio de fracira. La diseccin del hematoma puede ob
servarse en la cara anterior del trax luego de algunos .
das. La evaluacin se hace con radiografas simples
del omplato y del hombro. stas incluyen radiogra
fa A P del omplato, hmero proximal y lateral del
om'plato. Se necesita la placa axilar para descartar la
luxacin del fragmento de la cabeza. Si la hubiese,
amerita reduccin por medios quirrgicos. Casi todas
las fracturas proximales del hmero tienen mnimo
desplazamiento.
Tratamiento
L a clasificacin en cuatro partes de las fracturas '
proximales del hmero de N eer ayuda a decidir el tra
tamiento. Las fracturas no desplazadas o con despla
zamiento mnimo del cuello quirrgico o anatmico,
o de la tuberosidad mayor o menor, se tratan con in
m ovilizacin temporal. Las fracturas desplazadas de
una o ambas tuberosidades indican desgarro del man
guito rotador. Las fracturas desplazadas requieren
tratam iento quirrgico m ediante reduccin abierta
y fijacin interna. Las fracturas de cuatro partes ori
ginan prdida de la irrigacin de la cabeza humeral
y requieren reemplazo con prtesis. Para las fractu
ras no fijadas y para las operadas se requieren instruc
ciones para la movilizacin temprana del hombro. El
objetivo del tratamiento fsico es restituir la movili
dad normal y fortalecer las estructuras del hombro. Los
pacientes deben progresar desde movim ientos acti
vos hasta ejercicios con resistencia, em pezando con
los isomtric.os y progresando hasta los isotnicos.
Referencias
H offm eyer P : The operative management o f displaced
fractures f the prxima] humerus [review], I Bone . la proporcionan en primer lugar el ligamento conoide
Joint Surg Br 2002;84:469 [PMID: 12043762],
8. SNDROME DE HOMBRO CO N G ELADO
(CAPSULITIS ADHESIVA)
En pacientes con el sndrome de hombro congelado,
hay restriccin importante del movimiento, de la ar
ticulacin gienohumeral, tal vez como respuesta a una
inflam acin capsular difusa. No se conoce su etio
loga.
,, (Captulo 6)
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
Estos pacientes se sienten a gusto cuando estn en re
poso y los sntomas aparecen con cualquier intento de
movimiento de la articulacin gienohumeral ms all
d lo que permitan la inflamacin y las adherencias.
Est limitada toda la movilidad. La prdida de la rota
cin axial del hmero (rotacin interna y externa) con
el codo a un lado es diagnstica. Con frecuencia se
confunde a la capsulitis adhesiva con la prdida del
movimiento por patologa del manguito rotador. En.
est ltima situacin no se pierde la rotacin axial.
Tratamiento
Para la resolucin del dolor en un hombro congelado
se requiere un periodo breve de inmovilizacin con
cabestrillo. La recuperacin de la movilidad dl hom-.
bro se logra gradualmente entre 6 a 18 meses. La reT
cuperacin del movimiento se facilita al principio por
distensin de la articulacin gienohumeral con 30 mi
de solucin salina con lidocaia y 0.5 m ide diacetato de
triamcinolona. Luego se hace manipulacin suave del
brazo hasta la rotacin extema.
Referencias
W oodw aid TW, B est TM : The painfl shoulder: Part II
[review]. Acute and chronc disorders. Am Fam Physi-
cian 2000;61:3291 [PMID: 10865925],
9. SEPARACIN DE LA ARTICULACIN
ACROM IOCLAVICULAR
Las lesiones de la articulacin acromioclavicular se
deben a cadas o por traumatismos directos en el bra
zo u hombro. Son comunes n los deportes de con
tacto, como en el hockey sobre hielo y el ftbol ame
ricano.
La estabilidad de la articulacin acromioclavicular.
y el trapezoide. Estos ligamentos, que estn conecta
dos debajo de la superficie de la clavcula, suspeden
al omplato en la posicin erecta por su insercin en la
base de la apfisis coracoides. Los ligamentos acro-
mioclaviculares menos robustos y las inserciones del
msculo deltoides entre la clavcula y el brazo brindan
estabilidad adicional. En las lesiones menores, los li
gamentos de la articulacin acromioclavicular se es
tiran y, al aumentara fuerza, tambin oq lm o n a n loe
ligamentos coracoacromiales. En las lesiones graves se
observa avulsin parcial del deltoides desde su origen
en la clavcula o en el acromion.
 Datos clnicos mueca o sufrirla algn trabajador cuya labor requie
ra extensin forzada y repetida de la mueca, como
empuas; con fuerza. Se piensa que el proceso patol
A . Signos y sntomas gico1sea la necrosis de la colgena en la insercin del
Incluyen dolor e hiperestesia sobre la articulacin extensor radial corto del carpo en el epicndilo hume
acrmioclavicuiar y deformacin de la articulacin. ral lateral, y en el origen del extensor radial largo dl
Las radiografas del hombro lesionado servirn
carpo a lo largo de la lnea supracondilar.
para descartar fractura de la clavcula o del hmero
proximal. El desplazamiento de la articulacin acro-
Datos clnicos
m ioclavicular se demuestra en la placa AP de la ar
ticulacin. Rara vez se necesitan radiografas del hombro Los pacientes tienen sntomas mal definidos en el codo
tomadas con el paciente sosteniendo un peso o con o dolor que se irradia hacia Ja cara dorsal del antebra
traccin aplicada al hmero. zo. Los sntomas se presentan en la noche y. en repo
so, pero en general se relacionan con la actividad, sobre
Tratamiento todo al empuar o con la dorsiflexin de la mueca.
Hay hiperestesia local en el epicndilo humeral late
El tratamiento para la mayor parte de las lesiones con
ral o distal a ste, en el origen del extensor comn. A
siste en aliviar los sntomas con un cabestrillo-para
veces hay dolor en el tercio distal del hm ero en-el
inmovilizare! hombro y soportar el peso del brazo. Los
origen del extensor radial corto del carpo.
pacientes podrn reanudar la actividad conforme se
En el examen fsico, los sntomas pueden ser re
quten Ids molestias. Una vez que el hombro est es
producidos pidiendo al paciente que dorsiflexione la
table- en trminos de menos dolor (4 a 6 semanas), la
mueca contra una resistencia (como sucede al tomar
terapia fsica ayudar a incrementarla fuerza. Los efec
el dorso de una silla y levantarla) o aplicando resisten
tos residuales de las lesiones acromioclaviculares son
cia a la dorsiflexin de la mueca (figura 6-3). Las ra
una pequea deformacin esttica ocasionada por la
diografas son normales. Se espera que haya dolor del
prominencia, del extremo distal de la clavcula.
epicndilo lateral a la palpacin.
Si la alteracin de la articulacin acrojnioclavicit-
lar es grave por desprendimiento del deltoides) estar
Diagnstico diferencial
indicada la ciruga. La deformidad se corrige con el
desprendimiento Quirrgico del ligamento coracoacro-
Los sntomas de la osteoartritis de la cabeza radial, que
mial del acromion, con insercin subsiguiente en el
es rara, se asemejan a los del codo del tenista. La ra
extremo distal de la clavcula, que se encuentra acor
diografa simple suele bastar para diferenciar estos dos
tada de 1 a 2 cm. No hay urgencia para decidirse por
problemas.
la reconstruccin quirrgica, ya que la reparacin no
La fractura de la cabeza o del cuello del radio,
debe hacerse de inmediato. En general, las tcnicas
causada por una cada con el brazo estirado, produce
conservadoras y las quirrgicas dan resultados equiva
lentes, al menos para las alteraciones menos graves. sntomas parecidos. El antecedente de la lesin y la
radiografa simple AP y lateral servirn para hacer el
Fotocopar sin autorizacin as un cielito,

diagnstico de la fractura.
Referencias
- C lark e H D, M cC ann PD: Acromioclavicular joint inju-
' res [review.]. Orthop Clin North A ta 2000;31:177
[PMID: 10736388]. ...

LE S IO N E S DEL CODO,
M U EC A Y MANO
El manual moderno

1. PICONDILITIS HUMERAL LATER AL

(TENDiNITIS d e l o r i g e n d e l e x t e n s o r
COMN O QODO DEL TEN ISTA)

A la tedinitis hum eral lateral se le design com o

Editorial

codo dl tenista por ser una molestia frecuente en ju Figura 6 -3 . El examinador comprueba la dorsiflexin de la
gadores de tenis. La lesin puede presentarse, con cual mueca del sujeto contra una resistencia. El dolor en el epi
quier tipo de actividad repetitiva de dorsiflexin de la cndilo lateral del hmero indica codo del tenista.
 60 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental ( Captulo 6)

Prevencin tomas llegan a ser agudos luego de un golpe directo en

el olcranon. Los signos de calor en la regin hablan
El fortalecimiento general de la musculatura de codo de un proceso infeccioso; puede existir este ltimo
y antebrazo, y las instrucciones para el uso apropiado aunque los sntomas sean muy leves. Se presenta.hin
de herram ientas manuales o la modificacin de las chazn fluetuante, con o sin infeccin.
herramientas manuales, pueden prevenir la epicondi- . Basta el uso de un acojinamiento protector para
litis humeral lateral en Jos trabajadores en riesgo. evitar volver a lesionarse en la mayora de los casos,
con inmovilizacin simple para los casos leves. Cuan
Tratamiento do se sospeche que existe una infeccin, se deber as
pirar para tomar cultivos. La aspiracin .^se hace con
A. Medidas generales aguja insertada cuando menos a 2.5 cm de la bursa, ha
La lesin suele curarse si se elimina la actividad causan ciendo un tnel por debajo de la piel antes de la pene
te. Se debe instruir a' los pacientes para que eviten las tracin real. Esta tcnica evita la infeccin secundaria
, actividades de doxs iflexin y cargar objetos pesados con . de una bursa estril, que es un riesgo con la penetra
el codo extendido (algunas mujeres llevan su bolso de cin directa a travs de la piel que la recubre.
esta manera). Los antiinflamatorios no esteroideos son
tiles, sobre todo cuando el dolor ocurre en las noches.
Referencias
B. Medidas especficas C ardone DA, Tallia AF: Diagnostic and therapeutic iri-
El acetnido de triamcinolona, 40 mg inyectados en el jection o f the elbow regin [review]. Am Fam Phys-
rea dolorosa del epicndilo o en el origen del exten cian 2002:66(11):2097-100 [PMID: 12484691]
sor comn, suele ser efectivo para aliviarlos sntomas.
En ocasiones se requiere una segunda inyeccin. Las 3. TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN
complicaciones de este tratamiento son necrosis gra (TENOSINOVITIS DEL PRIMER
sa y atrofia local d la piel. Tambin puede haber pr COMPARTIMIENTO EXTENSOR
dida de la pigmentacin (por lo general temporal) en DO R SAL DE LA M UECA)
sujetos de piel oscura por la inyeccin.
Rara vez se requiere la liberacin quirrgica del La tenesmovitis de De Quervain afecta el primer com
origen del extensor comn o del extensor radial corto del partimiento dorsal de l mueca. El inicio se relacio
carpo. Cuando los pacientes se recuperan de un episo- na con el us excesivo del pulgar, como sucede con la
dio agudo, ayuda m ucho el fortalecim iento de os empuadura repetitiva. Rara vez existe algn tendn
m sculos del antebrazo. Algunos tenistas usan una aberrante o adicional en la vaina, que en condiciones
manga de Velero alrededor del antebrazo proximal para normales contiene al abductor largo del pulgar y al ex
reducir a mnimo la qontraccindeitertdn extensor de tensor corto del pulgar. El epitelio tenosinovial mos
la masa del msculo extensor, ello parece ser benfico. trar inflamacin ligera.

Referencias
S m id t N et al. : Cortcosteroid injections for lateral epi-
condylitis: A systemic review. Pain 2002;96:23 [PMID:
11932058].
2. BURSITIS DEL OLCRANON
La bursitis del olcranon es la irritacin e inflamacin
de j a bursa normal que se encuentra entreja gronnen-
ca del olcranon y la piel. E s mucho ms comn en
varones y el traumatismo suele ser el antecedente obli
gado. nocasiones, la causa de la inflamacin es una
infeccin leve, que debe tomarse en cuenta antes del
tratamiento. L a inflamacin que aparece en el oicra-
non luego de una hospitalizacin por cualquier ciru
ga puede ser de origen gotoso.
Los pacientes suelen presentarse con el antece
dente de inflamaciriv dolor sradual. aunaue los sn
Datos clnicos
Los pacientes en actividades nuevas o los que partici
pan en maniobras de empuadura repetitiva se quejan
de dolor en una zona mal definida a lo largo del lado
radial de la base del pulgar, que en ocasiones se extien
de hasta la articulacin interfalngiqa. Suele haber
inflamacin iocal en la cara lateral del radio distal,
incluso sin que haya dolor. Cuando el paciente empu
a con el pulgar en flexin completa en la palm a y
luego realiza desviacin cubital de la mano en la mu
eca, aparece dolor intenso que reproduce la molestia
del paciente (prueba de Finkelstein positiva; figura 6~
4). Es frecuente encontrar crepitacin en la vaina del
tendn afectado. No hay pruebas de laboratorio ni
radiolgicas especficas.
Diagnstico diferencial
En ocasiones, la ausencia de unin antigua del hueso
navicular Droduce sntomas Darecidos. El dolor de la

Figura 6 -4 . Prueba de Finkelstein. Con el pulgar empuado
en la mano, colmo se muestra, se desva la mueca hacia el
cubito, con lo que se produce dolor sobre el primer compar
timiento extensor dorsal.
osteoartritis de la primera articulacin carpometacar-
piana, que se ve en 15% de las m ujeres'caucsicas
mayores de 55 aos, simula una tenosinovitis de De
Quervain, que a su vez ocurre en pacientes ms jve
nes. Las radiografas simples en AP de la mueca des
cartan la osteoartritis carpometacaipiana (vase ms
adelante) y la ausencia de unin de hueso navicular.
Tratamiento
La mayora de los pacientes aprende a limitar las acti-
' vidades de empuadura, con lo que desaparecen los
sntomas. Se indica a los pacientes que disminuyan las
actividades en las que tengan que apretar la mano y
eviten la extensin y abduccin del pulgar que sean
innecesarias.
El tratamiento usual es con la inyeccin de 1 cc
de lidocana aplicada con una aguja de calibre 25 en
. la vaina del primer extensor dorsal comn, seguida de
20 m g de acetnido de triamcinolona. Con la aguja en
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
la posicin correcta no debe encontrarse resistencia
a la inyeccin. Ayuda inmovilizar el pulgar con una f
rula al igual que administrar un AINE. '
En el sujeto que no'responde a la inyeccin local,
caso raro, ser neesaria la descompresin quirrgica de
la vaina del extensor comn. Con este procedimiento se
puede lesionar de forma inadvertida la rama sensitiva del
nefvio radial, aunque se haga con un lente de aumento.
El dolor producido por un neuroma de la rama sensiti
va del nervio radial es al menos tan intenso, si no es que
peor, que el de la tenosinovitis original. Los sntomas de
Editorial El IVanual moderno
la sinovitis desaparecen con una inyeccin de cortisona
en la mayora de los pacientes.
Referencias
L a e L B -e ta : Treatment of de Quervains disease: Role
o f conservatve management. J Hand Surg [Br] 2001;
.
- 26:258 [PMID: 11386780].
VthVC
Tulla AF, Cardone DA: Diagnostic and therapeutic
injection of the wrist and hand regin [review].Am Fam
Physician 2003;67:745 [PMID: 12613728], * '
4. EPICONDILITIS MEDIAL O SNDROME
DEL PRONADOR FLEXOR
La epicondilitis medial o sndrome del pronador flexor
est causada por un exceso de jiso.de:los exores de
lo s dedos, y de los flexores y pronadores de la mue
ca, y citrre en ciertos deportistas, como golfistas y lan
zadores de bisbol, as como en trabajadores manuales
que hacen trabajo repetitivo con el codo flexinado.
Los pacientes, al hacer ejercicio, tienen dolor en la cara
medial del codo, que se irradia al antebrazo.
Los datos fsicos son hiperestesia local en el epicn-
dilo medial o en el origen del flexor proximal comn.
Los sntomas se reproducen con la flexin activa de la
mueca contra una resistencia.
El tratamiento consiste en reposo de los tejidos
afetados y modificacin de la actividad. Ayuda utilizar
una banda en el antebrazo proximal para limitar la con
traccin del msculo. La aplicacin de inyeccin de
esteroides es til. Es raro tener que recurrir a la ciruga.
Referencias
H o tch k iss R N : Epicondyltslateral and m edial. A
problem-oriented approach [review], Hand Clin 2000;
16:505 [PMID: 10955223].
P iligan G etal.: E'valuation and management o f chronic
work-related musculoskeletal disorders o f the distal
upper extremity [review]. Am J Ind M ed 2000;37:75
[PMID: 10573598].
5. SNDROME DEL T N E L C U B ITAL
El nervio cubital puede quedar atrapado, irritarse o
subluxarse en su trayecto anatmico a travs del tnel
cubital y su entrada al antebrazo a travs del arco de
origen del flexor cubital del carpo. La conapresin del
nervio en el canal se relaciona con lesiones antiguas
del codo por osteofitos crecientes,-por un cbito val
go o por un nervio que se subluxa y se sale del surco.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
Los pacientes se presentan con dolor agudo en la cara
medial del codo, y con dolor y parestesias recurrentes
en la distribucin del nervio cubital hasta los dedos co
rrespondientes. Los sntomas se agravan con la posi
cin del codo en flexin o al apoyar el codo en una
mesa.
 62 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental '{Captulo 6)
nf, ........

El examen fsico revela datos mnimos. Puede en
contrarse el signo de Tinel sobre el nervio cubital a ni
vel del tnel, y debilidad de los msculos interseos y
aductor del pulgar. Es poco frecuente que se atrofien
estos msculos. ,
En el diagnstico diferencial se debe excluir la
compresin del nervio en el canal de Guyon; esto se
hace por la falta de entumecimiento o el antecedente
de este sntoma en el dorso del dedo meique y mitad
cubital del dedo anular.
Tratamiento . gica proximal (EFP) de los dedos o de la interfalngi-
Al principio, el tratamiento es conservador y se ensea
a los pacientes a evitar la presin sobre el codo flexio-
nado, flexionarlo por las noches o al estar trabajando.
Para los que tienen atrofia muscular de los inter
seos y no responden al manejo conservador est in
dicada la descompresin quirrgica del nervio, en el
canal, con epicondilectoma medial o transposicin
anterior del nervio a una posicin submuscular.
Referencias
B artels R H : History of the surgical treatment o f ulnax
nerve compresson at the elbow [review]. Neurosurgery
2001;49:391 [PMID: 11504115].
P o sn er M A : Compressive neuropathies o f the ulnar nerve
at the elbow and wrist [review]. Instr C ourse Lect
2000:49:305 [PMID: 10829185],
6= SNDROME ANTERSOR
DE LOS INTERSEOS
La rama anterior de los interseos del nervio mediano
inerva la mitad radial del flexor profundo de los dedos, el
.flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. El sndro
me se presenta cuando se lesiona o comprime este nervio.
nimo los movimientos de pronacin del antebrazo y de
aduccin del pulgar. Si las medidas conservadoras no
sirvieran, se recurrir a la descompresin quirrgica.
7. DEDO O PULGAR EN GATILLO
La tenosnovitis estenosante del tendn flexor de "algu
no de los cuatro dedos o del flexor largo del pulgar
produce dolor con la flexin o extensin forzadas (fi
gura 6-5). El movimiento de la articulacin jnterfaln-
ca (IF) del pulgar origina los sntomas, qe consisten
en un chasquido doloroso. Esto produce el colapso
repentino, de una forma parecida a lo que ocurre con
un gatillo.
La causa de la tenosinovitis es la flexin repetitiva
de los dedos o el traumatismo directo sobre el sitio de
la estenosis sobre la cabeza metacarpiana de la cara
palmar distal. Tambin se relaciona con la enfermedad
de De Quervain, con el sndrome del tnel del carpo y
con la artritis reumatoide. El antecedente de la ocupa
cin del sujeto reveler el origen de la irritacin.
Tratamiento
Se inyecta acetnido de triamcinolona (20 mg) con 1 m i
de lidocana al 1%, directamente en la vaina sinvial
en el punto de mayor dolor, lo que suele Ser curativo.
Los que no respondan o presenten sntomas recurren
tes pueden requerir liberacin quirrgica de la vaina
del tendn.

Datos clnicos

En el examen fsico se demuestra incapacidad para pe

llizcar entre el pulgar y el ndice. Cuando se afecta el
teres pronador, los pacientes tienen debilidad a la
pronacin contra una resistencia. El diagnstico se
confirma mediante EMG. Los sujetos se presentan con
. dolor mal definido en el antebrazo anterior, con fre
cuencia con el antecedente de una sola contraccin
fuerte de los msculos anteriores del antebrazo que da
lugar a prdida motora.

Tratamiento
Figura 6 -5 . Dedo en gatillo. A: se flexonan por completo los
Debe liberarse ja tensin de los msculos afectados tendones profundos. B: al intentar la extensin despus de
para rehuir el pellzcamento. Deben reducirse al m la flexin, se produce el disparo o atrapamiento en flexin.

HeTererrcas
S a ld a n a .M J : Trigger digits: Diagnosis and treatm ent
[review], J Am Acad Orthop Surg 2001;9:246 [PMID:
11476534].
8. FRACTURAS DEL ESCAFOIDES t/ / ".
Las fracturas del escafoides ocurren en personas jve
nes por una cad con la mano extendida. El escafoides
se fractura contra el ligamento radiocarpiano anterior.
En adultos mayores con osteoporosis, el mismo meca-
mismo de lesin da lugar a una fractura de Colles,
A. Signos y sntomas
El paciente se queja de dolor en la base del pulgar o
en la mueca, el cual puede no estar localizado. En el
examen fsico hay hiperestesia a la presin directa de
la tuberosidad del escafoides.
B. Diagnstico radiolgico
Ante la sospecha de fractura de un hueso del carpo, o
el llamado esguince de la mueca, se toman tres pla
cas: PA, lateral y oblicua (figura 6-6). En cualquier le
sin de .la m ueca se debe buscar subluxacin del
escafoides adems de fractura de ste u otros huesos.
Si se sospecha fractura del escafoides y las radiogra
fas son negativas, ser necesario tomar una IRM. Se
inmoviliza la mueca de 7 a 10 das y se repiten ls
radiografas.
J Rara vez los pacientes hipotiroideos con tejido mixo-
' Figura 66. Fractura del escafoides en un varn de 34 aos.
Tratamiento
Cuando la fractura del escafoides no est desplazada,
el tratamiento consiste en una frula del pulgar con una
lengeta de extensin hasta el codo para lim itar la
pronacin y supinacin. Se contina con la inmovili
zacin hasta que sea definitiva la consolidacin de la
fractura segn las nuevas radiografas, lo que suele
tomar unas 12 semanas. Las restricciones impuestas
por la inmovilizacin se evitan con la fijacin percu-
tnea con tom illos del escafoides. En la'S fracturas
desplazadas se requiere reduccin abierta con fijacin
interna.
Referencias
Morgan WJ, Slowman LS: Acute hand and wrist nju- .
ries n athletes: Evaluation and m anagem ent [re
view ]. J Am Acad Orthop Surg 2001,9:389 [PMID:
11730330].
W arw fck D; Diagnosis and imniediate care of wrist and
hand [review ], H osp M ed 2 0 0 2;63:1 0 8 [P M ID i
11902081],
9. AUSENCIA DE UNIN DEL ESCAFOIDES
Lo,sntomas por la ausencia de unin del escafoides
se presentan mucho tiempo despus de la lesin ori
ginal. Los sntomas tardos ocurren luego de un es
guince mnima de la mueca o con una nueva lesin.
Se necesitan radiografas o hasta IRM si el .paciente se
queja de lesin repetida de la mueca para descartar
esta posibilidad. En tal caso, se har ciruga para injerto
de hueso con el fin de reparar la ausencia de unin del
escafoides.
El sndrom e del tnel del carpo es ua neuropata
traumtica o por compresin del nervio mediano cuan-
do pasa a travs del tnel del carpo por la cara volar
de los nueve tendones flexores. Los lim ites del canal
son el rgido ligamento transverso del carpo, en el lado
volar, y los huesos del carpo, en la cara dorsal.
El sndrome del tnel del carpo afecta a pacien
tes de cualquier edad, pero es ms comn en las m u
jeres. Los sntomas se presentan luego de una lesin,
como un golpe contuso directo sobre la mueca en
dorsiflqxin, o en una lesin junto con una fractura de
Colles. Un ejemplo de lesin que produce atrapamien
to es la artritis reumatoide, que a su vez origina infla
macin de la vaina que rodea a los tendones flexores.
matoso en esta regin estn en riesgo de-sufrir snto-
 64 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
mas bilaterales. Aunque no se conoce la causa de este
sndrome en la mayora de los casos, con frecuencia
estn implicados los movimientos repetitivos de mu
eca y dedos que son realizados en el trabajo o en
actividades recreativas!
Datos clnicos
Si no hay antecedentes de traumatismo, los pacien
tes presentarn parestesias en forma gradual y espon
tnea en la distribucin del nervio m ediano (en la
superficie volar del pulgar y de los dedos ndice y
. medio). A l progresar el sndrome, los enferm os em-
piezan a despertarse por las noches con dolor, horm i
gueo, ardor o parestesias en esta zona de la mano.
Colno caracterstica, tienden a incorporarse y darse
masaje en la regin, o agitan la mueca y los dedos.
El sndrome del tnel del carpo no tratado con snto
mas que empeoran en forma progresiva origina dao
perm anente del nervio mediano con el subsiguiente
dficit sensitivo cutneo, as como atrofia m otora
y debilidad en la regin tenar.
Cuando los pacientes son examinados en las eta
pas tempranas, todava no presentan atrofia tenar y la
' sensibilidad se mantiene intacta. Si se infla un braza
lete para presin arterial a la mitad de la presin arterial
y la venosa, ocurre ingurgitacin venosa y se estimu
lan los sntomas. Al sostener la mueca en flexin
mxima tambin se reproducen los sntomas (signo de
Phalen). El diagnstico se confirma mediante estuqios
elctricos de los nervios (estudios de conduccin ner
viosa y electromiografa).
Diagnstico diferencia!
, El dolor en la distribucin del nervio m ediano por
compresin en el tnel del carpo debe distinguirse de
compresin total del nervio mediano de localizacin
proximal. En ocasiones, la radiculopata de C6 por en
fermedad de disco cervical tambin es similar a este
problema, pero con un examen neurolgico bien rea
lizado se logra diferenciarlos.
Tratamiento
Deben tratarse los problemas de fondo, como artritis
reumatode o hipotiroidismo, que estn ocasionando
' el tnel del carpo. Si no hay signos de neuropata, a los
pacientes se les indica que reduzcan las actividades
repetitivas o las que provoquen las molestias. Para ali
vio de los sntomas, son tiles las frulas de mueca
para mantener sta en posicin neutral. Para aquellos
que no respondan con reposo y frula, son benficas .
las inyecciones de cortisona en el tnel del carpo (te
niendo cuidado de no inyectar al nervio mediano). Los
sujetos que no respondan a todas las medidas mencio
(Captulo 6)
nadas y cuyos sntomas recurran, ameritan liberacin
del tnel, que es un procedimiento estandarizado y
bien demostrado, hecho por va endoscpica o abier
ta. Cuando haya signos de lesin del nervio, como en
tumecimiento constante, prdida de la sensibilidad o
atrofia tenar, se requiere ciruga. El diagnstico debe
confirmarse con estudios elctricos antes de realizar el
procedimiento quirrgico.
Referencias
P aterso n JD, Sim nions BP: Outcomes assessment in
carpal tunnel syndrom e [review]. Hand Clin 2002;
18:359 [PMID: 12371039]. '
Sen D, Chhaya S, Morris VH: Carpal tunnel syndrome
[review]. HospM ed2002;63:392 [PMID: 12187597],
Wilson JK, Sevier TL: A review of treatment for carpal
tunnel syndrome. Disabil Rehabil 2003;25(3):113-9.
Review [PMID: 12648000].
11, OSTEOARTRITIS DE LA PRIMERA
ARTICULACIN CARPOMETACARPIANA
La osteoartritis de la primera articulacin carpome-
tacarpiana (CMC) se presenta en 15% d las mujeres
mayores de 55 aos. Se desconoce su causa. Aunque
es frecuente que el problema sea asintomtico, algu
nas pacientes se percatan de dolor en la base del pul
gar al apretar la mano, como cuando se abre un frasco
de vidrio, y llegan a tener deformacin clnica con
cuadratura de la base del pulgar en el sitio de la ar
ticulacin. En las radiografas simples se ven los cam
bios articulares de la osteoartritis.
En el diagnstico diferencial se incluye la tnosi--
novts de De Quervain (comentada antes), en la cual
la hiperestesia y la hinchazn son m s proxim ales,
y la falta de uniones antigua del escafoides. La frac
tura aguda del escafoides se presenta en pacientes ms
jvenes y se descarta con radiografas simples.
La mayora de los sujetos responde con la simple
indicacin de evitar las actividades repetitivas doloro-
sas, como las posiciones extremas de abduccin del
pulgar. Una frula ayudar a inmovilizar el pulgar para
reducir al mnimo los sntomas.
Los antiinflamatorios son tiles para quienes ten
gan dolor en las noches. Es raro el individuo que llegue
a requerir artroplastia para interposicin por reseccin
o artrodesis trapeciometacarpiana.
Referencias
Barran O A et av. D m i p im anhrio o th* t o v [*<-
view]. J Am Acad Orthop Surg 2000;8:314 [PMID:
11029559].
 LESIO NES CERRADAS DE T E N D O N E ^
Y LIGAM ENTO S DE LA MANO
1. DEDOS EN MARTILLO
El dedo en mazo (tambin conocido como dedo de beis-
bolista o dedo en mazo) es una deformidad que se pre
senta cuando hay una alteracin en la continuidad del
tendn extensor en la articulacin interfalngica distal
(IFD). Junto con ella, puede presentarse fractura de la
superficie articular volar distal de la segunda falange.
Tratamiento
Hay acuerdo en que el entablillamiento conservador
de la articulacin IFD en extensin o hiperextensin
durante 6 a 8 semanas es efectivo, aunque se inicie
hasta cuatro semanas despus de la lesin. Se requie
re fijacin cerrada con alambre K en las lesiones ms
graves o cundo haya fractura acompaante.
Referencias .
Wang QC, Johnson BA: Fingertip injuries [review] Am
Fanj Physician 2001;63:1961 [PMID: 11388710],
2. LESIN DEL LIGAMENTO COLATERAL
CUBITAL DEL PULGAR: PULGAR DEL
ESQUIADOR O DEL GUARDABOSQUES
La desviacin forzada del pulgar produce alteracin
parcial o com pleta del ligamento colateral cubital,
con o sin fractura.
Es ms comn en esquiadores cuando se lesionan
el pulgar- por forzarlo contra el bastn. Los guardabos
ques britnicos presentaban una lesin crnica labo
ral por torcer los cuellos de las aves de corral. Para el
Fotocopiar sin autorizacin es uri delito.
.diagnstico s requieren radiografas convencionales
y con la maniobra de estabilidad del pulgar con a'ar-
ticulcin metacarpofalngica en flexin completa.
Puede usarse entablillamiento en las lesiones estables
o eri las fracturas con desprendimiento no desplazadas.
.Cuando haya dudas con respecto a la inestabilidad, no
' deber retrasrsela reparacin quirrgica abierta.
Referencias
El manual moderno
Heyman P: Injuries to the ulnar coUateral ligament o f the
thumb metaearpophalangeal joint. J Am Acad Orthop
Surg 1997;5:224 [PMID: 10797225].
LESIO NES DE LA COLUM NA
Editorial
Los problemas de la espalda baja afectan a todas las
personas en algn momento de su vida. Son de los prin
cipales motivos de consulta y son costosos eh trminos
del tratamiento mdico y de productividad perdida en
el hogar y en el trabajo. En la industria, explican' 50%
del total de tiempo perdido en el trabajo. De todo el tiem
po perdido, 75% corresponde a un nmero pequeo de
pacientes (menos de 10%).
Definicin y origen
El dolor de espalda baja se caracteriza por un dolor
que se presenta en la regin lumbar, nalgas o muslos
proxim ales posteriores. El dolor en esta distribucin
tambin tiene causas extramedulares, como enferme
dad vascular abdominal o dolor irradiado de cual
quier proceso patolgico que afecte a los rganos
abdom inales, por ejemplo, tum ores del peritoneo,
carcinom a de ovario y litiasis renal, y deb conside
rarse al hacer el interrogatorio y la exploracin fsi
ca. El dolor lum bar tambin puede presentarse por
problem as de la columna dorsal, como, por ejem plo,
una fractura por compresin de la columna dorsolum-
bar, .infecciones o tumores.
Patologa
La abrumadora mayora de las molestias de dolor de
espalda baja se debe a patologa de los discos lum ba
res y de su historia natural en respuesta al estrs me
cnico y al envejecimiento. Las alteraciones menores
o mayores del disco y sus inserciones anatmicas ge
neran una respuesta inflamatoria que produce dolor. En
el tercio posterior del anillo fibroso se encuentran ter-
minaciopes nerviosas. Puede presentarse dao leve o
pequeas grietas en el anillo, o el ncleo pulposo p r o - '
fruir hacia fuera o a travs del anillo. Las roturas de
disco se presentan en cualquier direccin, incluso ha
cia la placa subcondral de la vrtebra adyacente. Si hay
espacio suficiente, hay ocupacin de-un disco protrui-
do o secuestrado en el agujero neural, o neuropata en
el conducto medular. Las roturas de disco empiezan
desde la segunda dcada de la vida y continan hasta
la edad avanzada.
Con el envejecimiento, se pierden las propiedades
viscoelsticas del disco normal; ste se vuelve espeso,
rgido y fibroso. La alteracin subsiguiente de la me
cnica ocasiona osteofitos marginales en las insercio
nes vertebrales del anillo. Las articulaciones facetaras
presentan cambios osteoartrticos tempranos que-pro-
gresan basta atrapar el espacio del conducto medular.
Ocurre hipertrofia secundaria del ligamento amarillo.
El resultado final es la estenosis medular. Puede haber
inestabilidad que origine desplazamiento de una vr
tebra sobre otra, con ms estrechamiento del conduc
to. Los mayores cambios se ven en donde hay mayor
movilidad, que es en L4-L5 y L5-S1, pero tambin .
pueden ocurrir en cualquier nivel lumbar o toracolum-
 66 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
bar. Todas las columnas tienen cierta alteracin al lle
gar a los 50 aos de edad.
La estenosis dscal de la columna cervical, tor
cica y lum bar explica la mayor prdida de la estatura
sentado en la edad avanzada.
1. DOLOR DE ESPALDA BAJA CAUSADO
POR ENFERMEDAD O LESIN DEL DISCO
En EUA se identifica una lesin especfica relaciona-
' da con el inicio de los sntomas slo en 15% de los
trabajadores. Los sntomas empiezan a cualquier edad,
llegando a su mximo entre la tercera y cuarta dca
das de vida.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
El inicio de los sntomas es gradual o repentino. A ve
ces, los pacientes se levantan con lumbalgia luego de
un da de actividad extenuante o los sntomas tienen re-
. lacin directa con una cada o el levantamiento de al
gn objeto pesado. Aunque no siempre, el dolor suele
relacionarse con los movimientos y localizarse en la re
gin lum bar baja, en el ngulo lumbosacro, en 3a lnea
media, en la regin de la articulacin sacrolaca o en
la nalga medial. Si adems hay radiculopata, se sien
te dolor en la pierna independientemente del dolor en
la espalda. El dolor por radiculopata de SI se mani
fiesta en la pantorrilla y en el borde lateral del pie. La
radiculopata de I A produce dolor debajo de la rodi
lla o en la-parte medial de la pierna, y la radiculopata
de L5 origina dolor en la cara lateral de la pierna y en
el dorso del pie o en el primer dedo del pie.
, La restriccin de la movilidad de la espalda, co
mn a todos los pacientes, se demuestra al inclinarse
hacia adelante. Puede ocurrir escoliosis citica, en el
lado opuesto a la protrusin del disco. Los pacientes
que tienen problema importantes de disco evitan sen
tarse y prefieren estar de pie o acostados, porque la
presin intradiscal es menor en estas dos ltimas po
siciones.
Con un disco que produzca radiculopata, la ele
vacin pasiva de la pierna estirada hecha por el exami
nador con el paciente acostado originar dolor en la .,
espalda o pierna, y el paciente no dejar seguir elevn
dola; sta se considera una maniobra positiva (figura
6-7). El grado de positividad es el ngulo en que se
eleva la pierna, de ia mesa, por ejemplo, a 45. La ra
diculopata de SI produce reflejo aquileano disminui
do o ausente,o disminucin de la sensibilidad en la
cara lateral del pie o en los tres dedos laterales. La
radiculopata de L4, que es menos comn, produce
reflejo aquileano disminuido o ausente, con o sin sen-
. , . 1- - - 1 . CTrt-... fa lo r,ior.
(Captulo 6)
Figura 6 -7 . Prueba de elevacin con la pierna recta. La mano
del examinador empuja la planta del antepi hasta la
dorsiflexin conforme eleva la pierna en forma pasiva.
na o regin pretibial. La radiculopata de L5 origina
debilidad a la dorsiflexin del prim er dedo del .pie,
hipoestesia en el dorso del pie o primer dedo, o ambas
(figura 6-8).
B. Estudios de imagen
Se toman radiografas simples en proyeccin lateral
y AP de toda la columna lumbar con el paciente de pie.
Adems, se toman placas AP y lateral con foco en los
dos discos ms bajos con el sujeto acostado, para des
cartar infeccin, tuberculosis, tumores o fracturas. Se
recurre a la tomografa com putaiizada (TC) o IRM
para confirmar el nivel'de la lesin en caso de que se
requiera ciruga.
Diagnstico diferencia!
Casi cualquier proceso patolgico de la colum na,
meninges, abdomen, pelvis o el rea retrepentoneal
produce dolor de espalda baja. El examen fsico debe
incluir la evaluacin de la hiperestesia en el ngulo
costo-vertebral, examen de orina para descartar p a d e -.
cimientos renales, examen abdominal para aneurismas
y evaluacin de los pulsos perifricos para determinar si .
la causa de la lumbalgia es algn problema vascular.
Si se sospecha infeccin pigena del espacio del dis
co, se har gammagrafia sea con galio y tecnecio, y ve
locidad de sedimentacin globular para el diagnstico;
las radiografas simples no revelan cambios en las
primeras dos semanas de la lumbalgia causada por in-
feccin. En la merculojlj do la columna, <pe as de
inicio insidioso, las placas simples mostrarn colapso
del espacio discal y prdida de la placa terminal en el
inicial

- La espondilitis anquilosante (vase ms adelante),
que ocurre sobre todo en varones, inicia a finales de la
segunda dcada de la vida. La expansin del trax,
medida en la lnea del pezn, ser menor de 2 cm. Las
radiografas simples mostrarn sacroiletis o cuadra
tura d los cuerpos vertebrales lumbares.
Las metstasis tumorales o el mieloma mltiple en
los pedculos de los cueipos vertebrales suelen presen
tarse con fracturas por compresin en etapas tempra
Fotocopiar sio-autofizacin es up delito.
nas. .El gammagrama seo con tecnecio sirve para el
primer caso, y la inmunoelectroforsis, para el segundo.
Una protrusin grnde .o masiva del disco produ
ce sndrome de cola de caballo. Los sntomas son re
tencin urinaria, parlisis de esfnteres y parestesias en
perin. D ebe considerarse al sndrome de cauda al
principio y descartarse en todo sujeto con dolor de es
palda baja. Ante una sospecha de sndrome de cauda
equina, debe hacerse de inmediato una IRM con des
compresin, de la columna lum bar cuanto antes. No
debe intentarse ninguna m edida conservadora en el
El ip anual moderno
sndrome de cauda equina.
Prevencin
Son obligadas las instrucciones especficas para la
Editorial
prevencin de los sntomas de la enfermedad degene
rativa del disco para todos los empleados nuevos, sin
im portar su nivel de actividad. Deben resaltarse los
Figura 6 -8 . Ei examen fsico de la fuer
za motora refleja comprueba la radiculo-
pata de L4, L5y S1. Se muestra el reflejo
rotuliano (A), reflejo aquileano (B) y
dorsiflexin del primer dedo (C). D. Al
caminar sobre los talones, se muestra
la fuerza motora del tibial anterior.
aspectos de la mecnica corporal, el levantamiento, la
flexin, los riesgos de permanecer sentados por mucho
tiempo y los efectos deletreos de la falta de ejercicio
(captulo 4). A los trabajadores industriales que tengan
cualquier grado de lumbalgia se les debe dar la oportu
nidad de hacerse una evaluacin mdica temprana para
reducir al mnimo los cambios progresivos. La activi
dad laboral deber disearse para disminuir el tiempo
prolongado, ya sea sentado o de pie, y-evitar sentarse
ai estar inclinado hacia delante y rotaciones. Es til la
seleccin de empleados recurriendo a los criterios de
desempeo de fherza. No hay pruebas de que las ra
diografas previas a la contratacin sean tiles para el
patrn o el em pleado tomadas con la finalidad de
identificar a los individuos que estn en riesgo de pre
sentar lesiones de 1a, espalda baja. No obstante, es til
la evaluacin apropiada y la asesora de los individuos
con lesin o ciruga previa de la regin lumbar.
Tratamiento
A. Medidas conservadoras
Los stntomas en 80 a 90% de los pacientes con lum
balgia aguda o radiculopata se resuelven cori medidas
conservadoras, como reposo temporal en cama, tiem
po, y evitando volver a lastimarse. Los que tengan
dolor intenso deben permanecer en cama en posicin de
sem iF ow ler p o r unos cuantos das. El reposo en
 68 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
cam a por 3 a 7 das tiene efecto positivo sobre el tiem
po de trabajo perdido. La actividad precoz ligera, que
incluya la cam inata, se indica cuando los sntomas
empiecen a disminuir. El analgsico ms seguro es ace
taminofn. Los AINE pueden administrarse solos o
combinados con parapetamol. Para cualquier sujeto
con radiculopata inicial importante, el regreso al tra
bajo de tiempo completo depender de la resolucin
de los sntomas. Resulta apropiado sentarse en forma
progresiva siempre y cuando no aumente la radiculopa
ta. Para los que realicen labores pesadas, esta prescrip
cin es hasta por 3 a 4 meses. Deben hacerse pruebas
d e fuerza antes de que se les permita volver al trabajo
pesado.
A los pacientes cuyas ocupaciones impliquen tra
bajo ligero o que estn autoempleados y puedan ajus
tar su horario de trabajo, se les permitir que trabajen
m edio tiem po y luego se les indicar que se recues
ten en su tiempo libre. El uso de un cors lumbosacro
desde el principio es m uy til para aquellos cuyas
ocupaciones implican estar sentados o conducir mu
cho tiempo. Al m ejorar los sntomas, se em pieza a
retirar el uso del cors en forma gradual y al sujeto se
le ensean ejercicios progresivos.
En el momento apropiado, se iniciar un progra
m a de natacin en las modalidades de dorso o nado
lateral.
B. Ejercicio
Tan pronto como sea posible, se implementar el ejer
cicio con movilizacin temprana en las direcciones en
las que no haya dolor. Un programa progresivo con
objetivos de ejercicio que aumenten poco a poco resulta
apropiado en los casos no complicados de problemas
d e espalda baja. A todos los individuos se les indicar
un programa de acondicionamiento aerbico integra
do a sus actividades usuales. Los ejercicios aerbics
(p. ej., cam inata a paso regular, cam inata en banda
sinfn, bicicleta [estacionaria o regular] y natacin),
complementados con ejercicios de estiramiento pue
den em pezarse desde las prim eras etapas para ih-
crem entar la resistencia y la movilidad. Los ejercicios
de fortalecimiento progresivo para los msculos abdo
minales y de la espalda promueven la recuperacin y
evitan la discapacidad prolongada ocasionada por el
desacondicionam iento. A l principio, el objetivo de
los ejercicios para la espalda debe ser restituir la mo
vilidad normal-y luego restaurar la fuerza normal y la
resistencia especfica en los msculos abdominales,
extensores lum bares, rotadores de la columna, y en
los extensores y flexores de la rodilla.
C. Medidas quirrgicas
Los pacientes con radiculopata que no respondan al
tratamiento conservador (manifestado por dolor per-
(Captulo 6)
ba de levantamiento de la pierna recta, o con escoliosis
citica que indique protrusin discal) son candidatos
para ciruga. Esta consiste en la nucleotoma percut-
nea o discectoma para aliviar la compresin, de la raz
nerviosa. En casos raros, se agrega fusin espinal al
procedimiento si se espera que haya inestabilidad por
la laminectoma.
2. ESTENOSIS ESPINAL co )
La estenosis espinal suele estar causada por la dege
neracin progresiva de un disco y el atrapamiento de
la articulacin facetaria en el canal medular. Es la
causa ms comn de dolor de piernas en los ancianos.
En los sujetos jvenes est originada por pedculos cor-
' tos congnitos, con o sin enfermedad del disco.
La degeneracin discal en mltiples niveles oca
siona estenosisdel saco de la teca y pellizcamiento de
la raz nerviosa. Aunque se vea afectacin en ms de un
nivel en los estudios radiolgicos, por lo general los
pacientes se presentan con lesin de una sola raz.
Incorporarse y cam inar con la columna lum bar en
extensin disminuye todava ms el ya de por s esteno-
sado espacio del canal medular. Al flexionar la colum
na, como en la posicin sedente, se abre el espacio del
contenido neural y mejoran los sntomas.
Dao.s clnicos
A . Signos y sntomas
La claudicacin neurognica se acompaa de un do
lor mal definido en la extremidad inferior o de dolor
que se distribuye a lo largo de la raz nerviosa es-
pecica, y se siente al caminar. Los pacientes tienen'
dificultad para estar de pie, como al ir de compras ha
cer una fila. Los sntomas mejoran al sentarse, acos
tarse o al recargarse en una cadera al estar de pie con
la rodilla flexionada, o con un pie colocado en un ban
quillo o escaln.
No hay datos fsicos en el examen, o tan slo cam
bios reflejos unilaterales que afectan a la raz lesio
nada, como disminucin del reflejo aquileano (SI),
diminucin del reflejo rptuliano (L3 o L4), o disminu
cin en la fuerza del extensor del primer dedo del pie
(L5). En algunos casos, hay signos simtricos con aire-
flexia generalizada. Se pide a los pacientes que cami
nen para reproducir los sntomas y luego s les vuelve a
examinar para ver cambios en los reflejos (prueba de
caminata de Gil). No hay limitacin a los movimien
tos d la columna, y la prueba con la pierna estirada y
elevada en decbito es negativa.
B. Estudios de imagen
Las radiografas simples revelan escoliosis o cambios
degenerativos en el disco con hipertrofia osteoftica
 acompaante, ce laa ottUukaianae facetaras en uno 0
ms niveles. Bn sujetos jvenes con estenosis espinal
congnita se observa el acortamiento de los pedculos
en las placas laterales de la columna; empero, este
acortamiento se ve mejor en la TC.
La TC o IRM de la columna mostrarn atrapa
miento de la teca o de las races nerviosas causado por
la combinacin del disco degenerado, sobrecrecimien-
to de los osteofitos de las articulaciones facetarlas e
hipertrofia de ligamentos en uno o ms niveles.
Diagnstico diferencial
Los pacientes con enfermedad degenerativa de la co
lum na tmbin pueden tener artritis degenerativa de
caderas o rodillas. El origen del dolor inguinal al mover
la cadera tiene ms posibilidades de originarse de la
cadera que de una estenosis espinal lum bar baja. El
dolor de rodilla de la artritis degenerativa es ms loca
lizado. La claudicacin vascular simula a la neurog-
nica, pero la primera se acompaa de pulsos alterados
y requiere valoracin con ultrasonografa Doppler y
tratamiento con ciruga vascular. Los m inores o las
infecciones de la columna producen dolor de piernas
por radiculopata.
Los pacientes que tengan disfuncin de vejiga o
de intestino consospecha de sndrome de cauda equina
requieren estudios de inmediato. Si se confirm a el
diagnstico, est indicada la descompresin quirrgi
ca de urgencia.
Tratamiento
Con frecuencia, los corticosteroides epidurales son
efectivos por periodos variables. Puede intentarse el
uso de fajas que mantienen a la columna en flexin al
caminar o estar de pie, pero tienden a debilitar toda
Fotocopiar sfn auforizactn-ss ii delito.
va ms losm sculos paraespinales. Los que no res
pondan a los esteroids epidurales despus de cierto
tiempo-ameritan descompresin quirrgica. Se nece
sita descompresin interlaminar, laminectoma, fora-
minotoma o facetectom n uno o ms niveles. Debe
evaluarse la inestabilidad posoperatoria de la co
lumna con espondilolistesis o la inestabilidad posterior
a la descompresin. Si la inestabilidad es importante,
ser necesario hacer fusin de uno o varios niveles de
la columna. En la actualidad, la fijacin interna con
tornillos para 'pedculo ofrece la mejor respuesta para
Editorial El manual, moderno
la inestabilidad previa y posterior a la descompresin.
Referencias
Arbit E, Pannullo S: Lumbar stenosis; A clnica! review
[review]. Clin Orthop 2001;384:137 [PMID: 11249158].
Atlas SJ, Nardin RA: Evaluation and treatment of low
back pain: An evidence based approach to clinical care
review). M uscle N erve 2003;27:265 [PM ID:
12635113].
Bigos SJ et al.: Back pain, the urtcomfortable truth
Assurance and activity problem. Schmerz 2001; 15:430
[PMID: 11793147].
Hiibrand AS, Rand N: Degenerativo lum bar stenosis:-
D iagnosis and m anagem ent Jreview ]. J A m Acad
Orthop Surg 1999;7:239 [PMID: 10434078],
Pengei HM, Mafaer CG, Fefshauge KM: System atic
review o f conservatve interventions for subacute low
back pain [review]. Clin RehbiJ 2002; 16:811 [PMID:
12501942], . -
Saa JS: General principies o f diagnostic testing as related
to painful lumbar spine disorders: A critical appraisal
of current diagnostic technques. Spine 2002; 27:2538
[PMID: 12435989].
Truumees E, Herkowitz HN: Lum bar spiua stenosis:
Treatment options [review]. Instr Course-Lect 2001 ;50:
153 [PMID: 11372310],
3. DOLOR DE CCCIX ^
El cccix consiste en tres pequeos segmentos de hue
so articulados entre s. Dichos segmentos estn conec
tados al sacro por la articulacin sacrococcgea. Una
cada directa sobre el cccix o un golpe directo en esa
regin lesiona las articulaciones y produce dolor. El
dolor en la punta final de la columna llega a ser per
sistente si la articulacin se agrava al sentarse. Los sn
tomas se reproducen con palpacin manual o presin
directa del cccix. Con las radiografas simples se des
carta fractura.
A los pacientes se les debe indicar sentarse sobre
una almohada pequea colocada a la mitad de los mus
los de tal modo que queden elevadas las nalgas- de la
silla. Los antiinflamatorios son tiles para aliviar el
dolor en las noches. Unos cuantos sujetos ameritan in
filtracin local con un anestsico y cortisona en la ar
ticulacin:
Y ESPONDILOLISTESIS
^a espondilolisis es un defecto e la porcin interar
ticular que puede aparecer desde la infancia como una
anomala congnita o deberse a una fractura de estrs
no consolidada. El defecto puede ser familiar aunque
algunos casos se relacionan con traumatismos (como
cuando un hombre de Enea en el ftbol americano, al
realizar una maniobra de bloqueo, pone la columna
en extensin forzada). El defecto puede dar lugar a una
espondilolistesis, o desplazam iento hacia delante
de una vrtebra sobre la siguiente-. En el grupo de
edad avanzada, la espondilolistesis se debe a enferme
 70 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
dad degenerativa del disco o a artritis facetara. El ni
vel ms comn de desplazamiento es el de L5 sobre S 1,
llamada espondilolistesis del istmo; en la de tipo de
generativo, el desplazamiento ms frecuente es de L4
sobre L5. Los individuos con dolor de espalda no tie
nen mayor incidencia de espondilosis ni de espondi
lolistesis que aquellos sin dolor. No es necesario que
haya habido alguna lesin que explique el dolor de
espalda de'3 paciente.
Datos clnicos
A, Signos y sntomas
La espondiloisis y la espondilolistesis producen sn
tomas parecidos a los de un disco degenerativo. Los
que tienen espondilolistesis presentan, a veces, dolor
posterior y bilateral en el muslo con radiculopata
ocasionada por irritacin de la raz nerviosa al pasar
por la estructura fibrocartilaginosa en la porcin in
terarticular (lo ms comn es la quinta raz en la es
pondilolistesis de L5-S1). En la espondilolistesis
degenerativa no hay defecto en la porcin interarticu
lar y las molestias en la pierna se deben a estenosis me
dular y neuroforaminal secundaras.
Los pacientes presentan espasmo bilateral de los
msculos posteriores del muslo que se sienten como
cuerda y se demuestra al elevar la pierna recta. Esto
oeurre en la espndiiolistess por defecto de la porcin.
Hay hiperestesia puntual local intensa sobre la apfi
sis espinosa de la vrtebra afectada e incluso irradiacin
del dolor en la distribucin de la quinta raz nerviosa
(signo del timbre).
B. Estudios de imagen
Con una radiografa anteroposterior angulada (vista
area) de las dos. vrtebras ms bajas se demuestra el
defecto en la porcin interarticular. Las placas oblicuas
tambin revelan el defecto de la porcin pero exponen
a la persona a una mayor cantidad de radiacin. La
espondilolistesis se observa bien en Jas radiografas
laterales.
La TC muestra el defecto de la porcin (signo de
la dble faceta) en la espondiloisis y un conducto
m edular alargado en la espondilolistesis.
Tratamiento
Los pacientes con espondilolistesis o espondiloisis
pueden tener, a no,-otros problemas lumbares.
El tratam iento de estos enfennos es con medidas
conservadoras parecidas a las recomendadas para
aquellos con enfermedad del disco (vase antes). Para los
que no respondan al tratamiento conservador, est in
dicada la ciruga. sta consiste en descompresin de
la raz y fusin d la apfisis transversa o fusin inter- rior). En las etapas tardas se ven los clsicos puentes
( Captulo 6)
cente de grado mnimo basta la fusin lateral. Eh la
espondilolistesis degenerativa se agrega fijacin inter
na, con lo que mejoran los resultados.
5. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante afecta a 1% de la pobla
cin caucsica y tal vez sea ms prevalente en otros
grupos raciales, como los chinos del sur. Es ms fre
cuente en varones que en mujeres. Alrededor de 90%
de los pacientes afectados tiene una predisposicin
gentica a la enferm edad, segn se ve en el HLA-
B27, y los sntomas aparecen en uno de cada siete in
dividuos caucsicos con prueba positiva para este
antgeno.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
Los pacientes con espondilitis anquilosante tienen ini-
ci espontneo y gradual de dolor en la espalda baja
con restriccin asociada a los movimientos de la 'co
lumna, que se confunden con sntomas discales.que
ocurren en el sitio de trabajo. Con frecuencia, los sn
tomas empiezan en la segunda dcada de vida y, al pa
recer, no se les da importancia en este periodo. En
ocasiones, los enfennos sufren gran rigidez de la co
lumna sin que recuerden haber sentido dolor alguno.
Rara vez, la presentacin es la de una citica, con do
lor lumbar irradiado a la pierna.
La movilidad dorsal restringida se demuestra con
la flexin hacia delante, pero el espasmo m uscular
" por enfermedad del disco tambin produce esto y es
m ucho ms comn. Incluso en las etapas tempranas
del padecim iento la expansin m xim a del tr.ax,
medida en una lnea que pase por el pezn, es menor
de 5 cm. L a rigidez de la colum na se vuelve m s
evidente conforme progresa la enfermedad y la cifo-
sis dorsal normal se incrementa con aplanamiento de
la regin lum bar y reduccin de la lordosis lum bar
normal. Se afectan las articulaciones glenohumerales
o de la cadera y, rara vez, tambin hay afectacin de
articulaciones perifricas.
B. Estudios de imagen
En las radiografas simples de la espalda baja, las ar
ticulaciones sacroilacas muestran erosiones, .esclero
sis y, en los casos ms avanzados, fusin franca de los
cuerpos vertebrales. En las placas laterales de la co
lumna lumbar en las primeras etapas se ve cuadratu
ra de las vrtebras (en la que la concavidad anterior
ligera normal se ve llena e ueso nuevo comoresulta
do de la inflamacin del ligamento longitudinal ante
rv ooro ra KomKn
 Tmiamionto
No es posible predecir la extensin de la espondilosis
que ocurrir, pero el objetivo del tratamiento debe ser
mantener una buena posicin de la columna con res
pecto a la gravedad y evitar la progresin de la cifosis
torcica. El mayor riesgo de la deformidad es la cifo
sis, por lo que los programas de ejercicio deben cen
trarse en fortalecer la extensin de la columna. A los
pacientes se les debe ensear a recostarse rectos, en
posicin prona, as como a rodarse en forma longitudi
nal para facilitar la extensin de la columna. El trata
miento est, encaminado a aliviar el dolor y a prevenir
la deformacin. Por tradicin, se han usado los anti
inflam atorios no esteroideos (AINE). Estudios
recientes hechos para comparar al receptor recombi-
nante del factor de necrosis tumoral (etanercept) con
placebo han mostrado gran mejora en la sintomatolo-
ga y datos clnicos con dicho producto.
Un trabajador con una columna rgida y anquilo
sada que se queje de dolor despus de una cada debe
considerarse que tiene una fractura hasta que se de
muestre lo contrario. La fractura pudiera aumentar la
deformacin de la columna, por lo general a la flexin.
Las localizaciones comunes de las fracturas son la
unin dorsolmbar y la cervicotorcica. Se necesita
tomar gammagrafa sea, repetir las radiografas o una
IRM, adems de inmovilizar al enfermo para proteger
lo de la deformacin en flexin. Para la inm oviliza
cin se recurre a un chaleco con halo o una faja para la
unin dorsolmbar. A veces se colocan barras para
estabilizar la columna. Para la enfermedad de la ca
dera por la espondilitis anquilosante se recurre al re
emplazo total.
Referencias
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
G orm an JD , Sack K E , Davis JC J r : Treatm ent o f
ankylosingspondylis by mhibition o f tumor necrosis
factor alpha. N Engl J Med 2002;346:1349 [PMID:
11986408]:
Vaccar AR, Martyak GG, Madigan L: Adult isthmic
spondylolisthesis [review]. Orthpedics 2001;24:1178
[PMID: .11770099].
Wimberly RL, Lauerman WC: Spondylolisthesis in the
athlete [review]. Clin Sports Med 2002;21:133 [PMID:
11877867],
El manual moderno.
LESIO N ES DE LA CAD ERA
1. BURSITISTROCANTRICA
Editorial
La bursitis trocantrica es un padecimiento poco co
mn causado por una contusin local que origine he
morragia en la bursa trocantrica. Sin embargo, lo ms
comn es que el inicio de los sntomas sea espontneo.
Las molestias consisten en hiperestesia local y dolor
persistente con cualquier actividad.
A menudo, la bursitis trocantrica s confunde
con artritis de la cadera por el dolor irradiado de esta
ltima y, en ocasiones, con una lumbalgia. El diagns
tico se confirm a adm inistrando un anestsico en la
bursa trocantrica.
Tratamiento
La inyeccin local de cortisona suele bastar para resol
ver los sntomas.
2. NECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL
La necrosis sea clsica se describi en trabajadores en
arcones subm arinos sometidos a grandes cam bios
en la presin atmosfrica que daba lugar a un bloqueo
vascular en la cabeza del fmur. No obstante, los es
tndares para los cambios de la presin baromtrica
(obtenidos de datos en buzos de la marina) han sido
efectivos para elim inar los cambios de esta presin
como causa. Hoy da la necrosis sea se. presenta en
varios grupos: sujetos con fracturas subcapitales que
interrumpen la irrigacin; en un pequeo nmero de
enfermos que toman dosis elevadas de cortisona (p. ej., en
1 a 2% de los sometidos a trasplant renal con terapia
con cortisona) y, con menor frecuencia, en los que
toman dosis bajas de cortisona; en asmticos; en los
que tienen lupus eritematoso y en usuarios de drogas
ilegales. Tambin puede ser idioptica. Hay cierta re
lacin con el consumo importante de alcohol.
Una teora de la patogenia es que alguna altera
cin de la coagulacin o una concentracin elevada de
lipoprotenas obstruyan los pequeos vasos de la ca
beza femoral y produzcan un infarto en esa regin.
Se ha demostrado aumento en la presirde la mdula
sea del fmur proximal en la necrosis sea en fase
temprana. Al ocurrir la revascularizacin dl hueso
isqumico; el debilitamiento del hueso subcondral en
la interfase entre el hueso viable y el hueso muerto.pro-
duce una fractura que explica los sntomas mecnicos
secundarios a la deformacin de los contornos de la ar
ticulacin.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
El inicio del dolor asociado con actividad usualmente
es insidioso. En ocasiones, un evento especfico (p. ej.,
colocar la extremidad inferior en una posicin extre
ma) desencadena el dolor. Es raro que ste se presen
te en las noches. Los sujetos cojean con una marcha
antlgica sobre el lado afectado, y hay restriccin li
 7 2 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
gera a la movilidad de la cadera comparado con el lado
opuesto, menos afectado o sano. Los sntomas se pre
sentan con los movimientos extremos de la cadera,
sobre todo con la rotacin.
Algunos enfermos con necrosis sea tienen afee-'
tada la cadera opuesta, rodillas u hombros. Pueden
estar afectadas todas estas regiones sin que haya enfer
medad de la cadera.
B. Estudios de imagen
La radiografa AP de pelvis en las primeras etapas de la
necrosis sea muestra un moteado en la cabeza femo
ral'. Rara vez es normal una radiografa simple. Al
progresar el padecim iento, se aplana la cabeza del
fm ur (figura 6-9.). Este aplanamiento se debe al hun
dimiento de un cuadrante de la cabeza por la frac
tura entre el hueso vascularizado y el que no lo est.
El cartlago, quien recibe sus nutrientes de la superfi
cie del lquido sinovial, permanece normal hasta que
ocurren cambios osteoartrticos tardos y secundarios.
La IRM muestra anormalidades antes de que se vean
en la TC o en las placas simples.
Diagnstico diferencial
Los sntomas de la necrosis sea se confunden con los
de una artritis degenerativa temprana de la cadera. Los
Fqura 6 -9 . Necrosis sea avanzada de la cabeza femoral.
(Captulo 6)
dos problemas se logran distinguir con las radiografas
simples
Tratamiento
El alivio parcial de los sntomas se logra reduciendo
el peso corporal, utilizando un bastn en la mano del
lado no afectado o con el uso de muletas. Es importante
conservar normales la movilidad y la fuerza de la ca
dera.
En las etapas tempranas se intenta descomprimir
el fmur proximal con perforaciones e injertos de hue
so en la cabeza y cuello del fmur, lo que sirve para
revascuiarizar la cabeza y permitir el apoyo de la zona
necrosada y comprimida. .
El tratamiento quirrgico est indicado en sujetos
sintomticos en quienes se haya colapsado el domo de
la cabeza femoral. Al momento de la ciruga es difcil
estar seguros de si el dao del cartlago acetabular, de
encontrarse, amerite reemplazo total de cadera. Por lo
general se utiliza hemiartroplastia, con o sin cemento,
o reemplazo de la superficie de la cabeza femoral. En
sujetos ms jvenes puede hacerse osteotoma para
realineacin del fmur.
Las complicaciones del reemplazo total d la ca
dera-y de la hemiartroplastia son aflojamiento de la
prtesis femoral o acetabular, que es la consecuencia
adversa ms frecuente, y las infecciones, aunque s
tas se presentan raramente. De vez en cuando ocurre
lesin de los nervios citico o femoral. La artroplastia
infectada amerita desbrdacin de la prtesis, antibi
ticos y, segn se haya erradicado o no la infeccin, re-
colocacin de otra prtesis. ' '
Referencias
H asan SS, Romee A A : Nontraumatic osteonecrosis of the
humeral head [review], J Shoulder Elbow Surg 2002;
11:281 [PMID: 12070505],
3. OSTEOARTRITIS DE LA CADERA /
La causa de la osteoartritis primaria de la cadera es una
predisposicin gentica de base. La osteoartritis secun
daria se debe a estrs mecnico aplicado sobre una
cadera con anatoma anormal, como sucede en la en
fermedad congnita de la cadera en la que hay defi
ciente cobertura del acetbulo. La deformacin de la
cabeza femoral en la enfermedad de Legg-Perthes, o
el deslizamiento d la epfisis de la cabeza femoral, son-
causas poco frecuentes de osteoartritis de la cadera.
El padecimiento tiene base gentica definitiva,
pero puede manifestarse por primera vez en el trab-
jo. Se ha debatido si el traumatismo repetitivo m n im o
o el exceso de uso de la cadera son factores causales.
 la osteoartritis de la cadera ocurre en 3 a 8% en
caucsicos, siendo primaria en la mayora de los casos.
Es rara en asiticos, e individuos afroamericanos. La
osteoartritis consecutiva a enfermedad congnita de la
cadera es muy comn en japoneses nativos, y se vuel
ve sintomtica hacia la cuarta a sexta dcadas de la vida
(ms jvenes que en la osteoartritis primaria).
Los cambios patolgicos ms tempranos ocurren
en el cartlago articular, con formacin de fibrillas,
fisuras y prdida del cartlago superficial. Esto va se
guido de un intento del cuerpo por lograr la reparacin
a partir de la proliferacin y replicacin de los condro-
citos existentes. Se presentan cambios inflamatorios
leves en la membrana sinovial a la degeneracin de la
superficie cartlago. Al progresar la enfermedad, se
observan proyecciones osteofticas en los bordes del car
tlago articular y del periostio, con ebum acin del
hueso subcondral. Esto origina una relacin incon
gruente entre la cabeza y el acetbulo fem oral. El
engrosamrent sinovial y capsular, junto con la rela-
. cin sea incongruente, contribuyen a la restriccin de
la movilidad articular.
Datos clnicos
A. Signos y sntomas
Los pacientes se percatan en forma gradual de dolor con
la actividad. El dolor se siente en ingle, muslo proxmal,
regin trocantripa o nalga lateral. Rara vez se quejan
de dolor slo en el muslo dis tal o rodilla. Al principio de
la enfermedad los sujetos no se percatan de tener cierta
cojera (marcha antlgica o vaivn del abductor al sos-
tener peso sobre el lado afectado). Al progresar el pa
decimiento, el dolor en la cadera los despierta en las
noches, lo que hace que soliciten atencin mdica.
En el examen fsico se encuentra restriccin de la
movilidad de la cadera. Lo primero que se pierde es
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
. la rotacin interna seguida de prdida de la abduccin
. y flexin..Con los sntomas crnicos se observa atro
fia evidente del muslo.
;B. Estudios de imagen
Las radiografas simples demuestran los cambios ca
ractersticos de la osteoartritis: estenosis del espacio ar-
*ticular, esclerosis subcondral y osteofitos marginales.
Tratamiento
Editorial El manual moderno
En las primeras etapas de la enfermedad, algn ant-
inflamatorio, como diclofenaco sdico, 50 mg dos veces
al da, o ibuprofeno, 800 mg tres veces al da, brinda ali
vio sintomtico. Es benfico el uso de un bastn en 1
mano del lado no afectado o la proteccin de la cadera
con muletas. Los pacientes que no tengan mejora del
dolor en las noches o sntomas que vayan en aumento
necesitarn reemplazo total de cadera.
LESIO NES DE RODILLA, JO B ILLO Y PIE
1. BURSITIS PREPATELAR )
E INFRAPATELAR
Los traumatismos locales debidos a golpes directos o
por arrodillarse en fonna repetida (p. ej., para limpiar
pisos) pueden producir bursits prepatelar que se ca
racteriza por dolor, hiperestesia e irritacin, o hem o
rragia en la bursa que tiene forma de pemeake y que
recubre a la rtula. En ninguno de los tipos de bursitis
prepatelar hay datos de derrame en la rodilla que in
dique afectacin intraarticular.
A lgunos m inistros religiosos, colocdores de
pisos y otros trabajadores que se arrodillan sobre el
tubrculo tibial pueden tener un traumatismo pareci
do que origine bursitis infrapatelar. La bursitis infra-
patelar superficial ocasiona inflamacin difusa sobre
el tubrculo tibial y la porcin inferior del ligam en
to rotuliano. La bursitis infrapatelar adquiere la forma
de campana porque el ligamento rotuliano comprime
su centro.
El tratamiento de la bursitis prepatelar o infrapa
telar suele ser sintomtico. Debe evitarse flexionar la
rodilla o arrodillarse, y cuando los sntomas son inten
sos, la rodilla se inmoviliza en extensin con una f
rula. En ocasiones, la bursitis prepatelar es de origen
infeccioso y amerita aspiracin diagnstica, antibiti
cos y drenaje quirrgico.
2. BURSITIS DE LA PATA DE GANSO
Y DEL LIGAMENTO COLATERAL TIBIAL
La bursitis puede ocurrir debajo del ligamento colate
ral tibial o de la insercin de la pata de ganso. La cau
sa usual es arrodillarse o un traumatismo directo.
Los signos y sntomas son dolor e hiperestesia lo
cal. La inflamacin es mnima. Con frecuencia, los sn
tomas se atribuyen a patologa de los meniscos, ya que
el desgarro de stos produce sntomas parecidos. Se
toman radiografas simples para descartar otras lesio
nes seas. El diagnstico se confirma con la inyeccin
local de 2 mi de Iidocana con 40 mg de acetnido de
triamcinolona, que adems resulta curativa.
3. ONDROMALACIA DE LA RTULA
La condromalacia de la rtula se caracteriza por for
macin de fibrillas o arrugamiento de la superficie
inferior del cartlago articular de la rtula, por lo ge
neral en la cara medial. Es ms frecuente en mujeres
en crecimiento que en los varones, pero tambin se
presenta en la etapa adulta temprana. En general, los
cambios en el cartlago articular no son progresivos.
 74 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
El inicio de los sntomas de dolor en la rodilla
anterior o por un traumatismo directo en la rtula es
espontneo. Tienden a ser intermitentes y por lo gene
ral no se acompaan de derrame en la rodilla. El do
lor se presenta con la actividad y suele ser ms intenso
al descender una escalera que al subirla, y mejora con
el reposo. Se reproduce durante el examen fsico al de
prim ir la rtula en el surco patelofemoral contra la
contraccin activa del cuadrceps. Es necesario descar
tar otras causas de problemas de la rodilla durante e l ....
examen fsico.y con radiografas simples.
. En la mayora de casos de condromalacia, el tra
tamiento consiste en indicar a los pacientes que hagan
ejercicios isomtricos para el cuadrceps con la rodi
lla en extensin, y la protejan evitando arrodillarse,
acuclillarse o cualquier otra actividad que les produzca
molestia. Es muy til una rodillera elstica. Debe notarse
el rastro de la rtula. Las contracciones controladas del
cuadrceps poniendo nfasis en el vasto medial son
muy tiles. En general, los sntomas se limitan por s
. solos y duran unas cuantas semanas. No obstante, si hay
subluxacin franca de la rtula que est causando dao '
articular en la articulacin patelofemoral, ser necesa
rio recurrir a ciruga para realinear la rtula.
4. QUISTE POPLTEO (QUISTE DE BAKER) ^
La inflamacin qustca en la zona medial de la cabe
za del msculo gastrocnemio en la fosa popltea casi
siempre s relaciona con patologa intraarticular. Cau
sas comunes son la osteoartritis y los problemas de los
meniscos. Los quistes son resultado del exceso de flujo
del lquido snovial de la rodilla.
Signos y sntomas
Los sntomas incluyen dolor y sensacin de pltora en
la fosa popltea. Los pacientes pueden no percatarse de
ningn sntoma anterior en la articulacin, por ejem
plo, un desgarro de meniscos, osteoartritis o artritis
reumatoide. La inflamacin del cartlago va y viene,
junto con la cantidad de lquido articular que haya en
la rodilla anterior.
Tratamiento
El tratamiento est encaminado al problema intraarticu-
lar primario.
5. DESGARROS Y DESPRENDIMIENTOS
INTERNOS DE LOS MENISCOS
La lesin traum tica de los meniscos se presenta a
cualauier edad, aunnne es ms comn en atletas varo
{Captulo 6)
nes jvenes. Algunas lesiones de los meniscos se de
ben a un giro menor de la extremidad inferior o inclu
so a un giro repentino de la rodilla al estar agachado.
Las lesiones son mucho ms comunes en el menisco
medial que en el lateral, que es ms mvil, y vara en
gravedad, desde aquellas que producen poco dao cn
mnimo dolor relativo-hasta el desplazamiento de la
gran cavidad del menisco que origina atrapamiento y
atoramiento de la articulacin. El menisco se vuelve
ms rgido con la edad, y los sntomas aparecen por
desgarros degenerativos hacia la cuarta o quinta dca
das de la vida.
Un 20% de los pacientes con meniscos extirpados
presenta cambios radiolgicos de estenosis del espa-
co ar ticular y cierto progreso hasta una artritis dege
nerativa en el compartimiento vaco. Los estudiospost _
mortem demuestran que un menisco desgarrado que se
deja en su sitio no tiene relacin con artritis degene
rativa de la rodilla y, por otro lado, que puede haber
artritis degenerativa de la rodilla sin lesin de menis
cos. Por tanto, no hay riesgo tardo de osteoartritis por
dejar un menisco desgarrado asintomtico en su sitio.
Datos clnicos
Los signos y sntomas de un menisco desgarrado son
dolor con los movimientos extremos e hiperestesia
local en la lnea articular sobre el menisco afectado. El
signo de McMurray (rotacin de la tibia sobre el fmur
al mover la rodilla de flexin a extensin) rara vez
resulta positivo. El diagnstico se confirma con IRM
y, ms en definitiva, con examen aitroscpico.
Tratamiento
a
Una vez que disminuye el dolor inicial de una-lesin
aguda, los ejercicios pasivos deben progresar a los
activos de resistencia. Los pacientes que continen con .
molestias despus de un periodo prolongado de medi
das conservadores ameritan ciruga. Cuando el desga- .
rro se localiza en la periferia, donde la vascularidad y
la cicatrizacin son posibles, la reparacin se hace por
artroscopia. En las lesiones marginales se hace desbri-
dacin artroscpca.
En vista de que la osteoartritis en el largo plazo es
complicacin de la escisin total del menisco, debe
evitarse este ltimo procedimiento.
6. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS
DE LA RODILLA
Las lesiones de o slim im u d o la w m o* *
una fuerza indirecta, como una cada o un paso en fal
so, o por un golpe directo. Son ms comunes en atle
tas Jvenes aue DartieiDan en deportes de contacto,
 pero tambin se presentan en el trabajo. Las osionee
van desde un simple esguince hasta una ruptura franca
dei ligamento, como desgarramiento de su sustancia
o desprendimiento de su insercin sea.
La lesin de primer grado es el desgarramiento de
unas cuantas fibras del ligamento. La rodilla duele al
palparla pero no est inestable ni se mueve mucho al apli
carle una fuerza. La lesin de segundo grado, que es un
desgarram iento parcial del ligamento, tampoco de
muestra inestabilidad. La lesin de tercer grado es un
desgarramiento o alteracin del ligamento, con ines
tabilidad subsecuente de la articulacin. Los distintos
ligamentos pueden lesionarse juntos o por separado.
Diagnstico
Para el"diagnstico preciso de las lesiones de los liga-*
mentos de la rodilla se requiere mucha experiencia, y
depende de un interrogatorio minucioso, examen fsico
detallado y estudios de im agen especiales. El dolor
intenso puede interferir con un examen apropiado, en
cuyo caso est indicado hacer una IRM.
Las lesiones ms comunes de los ligamentos de la
rodilla son las del colateral medial y cruzado anterior,
o alguna combinacin de los dos. Menos comunes son
las lesiones del ligamento colateral externo y la del cru
zado posterior. Las radiografas simples suelen ser ne
gativas para lesiones del hueso. La IRM es especfica
para determinar la naturaleza y la localizacin de la al
teracin ligam entara, as como para exam inar los
meniscos, el cartlago articular y el hueso.
Adems de la evaluacin usual del movimiento de
la rodilla y de la deteccin de equimosis e hinchazn
local, las pruebas para los distintos ligamentos se ha
cen aplicando fuerza en la articulacin en distintas
direcciones. Esta fuerza pone de manifiesto la inesta
bilidad e indica cules son los ligamentos afectados.
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
La fuerza en valgo y varo con la rodilla flexionada a
15 evala el estado al ligamento colateral y medial,
"respectivamente. La estabilidad del cruzado anterior se
' comprueba con las maniobras del cajn anterior, y las .
pruebas de Lachman y del cambio de pivote. La prue
ba del cajn posterior es especfica para el ligamento
cruzado posterior. Se necesitan las m aniobras con
aplicacin de fuerza para demostrar .la abertura de la
articulacin.
El manual moderno
TIP O S CO M UN ES DE LESIONES
DE LO S LIGAM ENTO S DE LA RODILLA
A . Lesiones del ligamento colateral medial
El m ecanism o ms frecuente de lesin es la fuerza
Editorial
indirecta aplicada a una posicin en valgo de la rodi
lla. En el examen fsico puede observarse hemorragia
o derrame local en la articulacin (figura 6-10). Sue-
Figura 6 -1 0 . Prueba del ligamento colateral con aplicacin
d e fuerza en valgo en a rodilla.
le encontrarse hiperestesia en el sitio de la lesin liga-
mentaria, en el sitio de insercin del ligamento en el
epicndilo medial o a lo largo de alguna de las tiras
del ligamento debajo de la lnea de la articulacin, en su
insercin distal en la tibia. El grado de inestabilidad se
determina aplicando una fuerza en valgo a la articu
lacin en extensin completa y con 20 de flexin. Cual
quier inestabilidad detectada durante la abertura del
espacio medial de la articulacin indica lesin del liga
mento colateral medial. La inestabilidad observada en
extensin completa seala lesin del ligamento colate
ral medial ms otra lesin que puede ser del ligamento
cruzado nterior, de la cpsula posterior, o ambas.
B. Lesiones del ligamento cruzado anterior
El mecanismo de lesin del ligamento cruzado anterior
es por una fuerza aplicada a una rodilla en desacelera
cin y giro, o por una hiperextensin repentina. Al
momento de la lesin, los pacientes perciben un chas
quido seguido de derrame (hemorrgico que avanza
lentamente alcanza su mximo a las 24 h). El ligamen
to cruzado anterior se estira o desgarra contra la salida
de la escotadura intercondilar sea. Suple desgarrarse el
ligamento en su sustancia (intersticial) y rara vez se
desprende de la insercin en el hueso. Las lesiones del
ligamento cruzado anterior con frecuencia se acompa
an de lesiones del ligamento colateral medial cundo
se aplica una fuerza importante a la rodilla en abduccin,
flexin y rotacin interna. Puede lesionarse el menisco
medial junto con los ligamentos colateral medial y cru
zado anterior.
1. Signos y sntom as. En el examen fsico se encuen
tran datos de derrame intraarticular (hemorrgico)
y dolor con movilidad limitada de la rodilla. La
prueba de Lachman es positiva; implica flexonar
la rodilla a 20 con traslado manual de la pierna
hacia delante (figura 6-11). La magnitud del des
plazamiento depender de si hay desgarro parcial
 76 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo )

ruptures [review], Orthop Clin North Am 2002;33:653

[PMID: 12528907], ^

C. Osteoartritis de la rodilla
La osteoartritis de la rodilla comprende a un grupo de
entidades clnicas que incluyen a los defectos condr-
les localizados y a la enfermedad difusa del cartlago,
causados por predisposicin biolgica, lesiones o fallas
biomecnicas del cartlago hialino. Al parecer,-cuando-
no hay ningn antecedente especfico participan facto
res genticos, en cuyo caso se le llama primaria. La
osteoartritis secundaria ocurre luego de lesiones, como
fractura intraarticular, inestabilidad de ligamentos o
lesin de ligamentos.
Es com n encontrar datos radiolgicos de os
Figra 6 -1 1 . Prueba de Lachman para insuficiencia dei li teoartritis de la rodilla en la poblacin trabajadora; se
gamento cruzado anterior. Se estabiliza ei muslo con una ven al menos en 25% de los mayores de 50 aos.
fuerza dirigida hacia atrs y ia tibia se subluxa en direccin
anterior." I. D atos clnicos y tratamiento. Los esguince meno
res en una rodilla con osteoartritis leve producen
dolor, inflamacin y movilidad restringida. Las ra
o completo, o alteracin de las dems estructuras
diografas simples son diagnsticas. Los sntomas
de la cpsula articular.
suelen desaparecer en alrededor de dos semanas con
2. Estudios de imagen. La IRM confirma la lesin
reposo o modificaciones de la actividad. El acetami-
especfica del ligamento cruzado anterior o de cual
nofn y otros AINE son tiles para reducir el dolor.
quier otra patologa de la articulacin.
La artroscopia no sirve en el tratamiento de la rodi
lla con osteoartritis. Para sujetos con sntomas per
Tratamiento sistentes son tiles la glucosamina y el sulfato de
condroitn por va oral, la inyeccin local de corti-
El tratamiento de las lesiones del ligamento colateral
costeroides o los suplementos viscosos (figura 6-12).
medial de primer y segundo grados es sintomtico, con
Para la osteoartritis avanzada de la rodilla, cuando los
uso de muletas y rodillera. Las de tercer grado se han
pacientes no toleren las limitaciones para caminar o
tratado con inmovilizacin con frula o yeso, y rara vez
requieren reparacin quirrgica abierta. El objetivo del
tratamiento del desgarro del ligamento colateral medial
es restituir la movilidad normal y aumentar la fuerza
de los msculos que rodean a la rodilla, en especial el
vasto medial. .
En un atleta o persona joven con desgarro del li
gam ento cruzado anterior suele hacerse reparacin"
artroscpica intraarticular, o extraarticular abierta. En
todo sujeto sintomtico que tenga episodios de desli
zam iento de "la rodilla la reconstruccin quirrgica
restituir la estabilidad. Luego de una reparacin del
ligamento cruzado anterior, la terapia fsica es muy im
portante.

Referencias
McGrory JE: Dismption of the extensor mechanism o f the
knee. J Emerg Med 2003;24:163 [PMID: 12609646].
Perryman JR, Hershman EB: The acute management of
soft tissue injuries o f the knee [review]. Orthop Clin
North Am 2002;33:575 [PMID: 12483953].
Figura 6 -1 2 . Colocacin de la aguja en el espacio ntraar-
Weitzel PP, Rchmond JC , AItman GH. Catabro T, iicular de ia rodilla. Se Inserta la aguja a un lado-de la rtula
Kapian DL: Future direction of the treament o f ACL con la rodilla en extensin.
 el dolor nocturno, est Indicado el tra ta m ie n to qui
rrgico. En sujetos ms jvenes, puede hacerse una
osteotoma para realineacin en caso de deformacin
en varo o valgo. En individuos de mayor edad, la
mejor solucin es el reemplazo total de la rodilla.
Referencias
Moseley JB et al.: A controlled trial of arthroscopic sur-
gery for osteoafthritis of the knee. N Engl J Med 2002;
347:81 [PMID: 12110735].
7. ESGUINCES DEL TOBILLO
(ESGUINCES DEL COMPLEJO DEL
LIGAMENTO COLATERAL EXTERNO)
El complejo del ligamento colateral externo, del tobi
llo consta de siete ligamentos que unen el peron con
la tibia, el astrgalo y el calcneo. La lesin en inver
sin, con o sin flexin plantar del pie, lesiona el liga
mento peroneo astragalino anterior, que es el que se
lastim a .con m ayor frecuencia. Cuando esto sucede,
aparece dolor con hinchazn local en la cara lateral
anterior del astrgalo o en la punta del peron. Una
fuerza externa ms poderosa lesiona al ligamento pe
roneo astragalino posterior, al peroneo calcneo o al
tibioperoneal peroneano, que dan la estabilidad liga-
mentaria a la muesca del tobillo.
Datos clnicos
Segn la intensidad de la lesin, el dolor vara desde
ser mnimo al sostener peso, hasta lo suficientemente
grave como para imposibilitar la marcha. En el sitio del
dao del ligamento aparecer hinchazn con hiperes dada" y hasta ausencia de unin.
tesia local. Las fracturas del peron o las alteraciones
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
del ligam ento tibioperoneal deben descartarse con
radiografas simples. Pueden tomarse placas bajo ten-
sin del tobillo para determinar el grado de inclinacin
del astrgalo, pero por lo general no estn indicadas.
Tratamiento
E l tratamiento de los esguinces de tobillo suele con
sistir en analgsicos y medidas de soporte con ven
daje elstico o cintas adhesivas. Adems, se indica
dism inuir el peso con muletas, manteniendo un pa
El manual moderno
trn normal de marcha. En los casos ms graves, se
inm oviliza al paciente por 2 a 3 sem anas con una
frula, de pie y tobillo, debajo de la rodilla, que per
m ita cargar, peso para despus iniciar los ejercicios
apropiados.. Debe evitarse la inm ovilizacin proion- .
Editorial
gad. No est indicada la ciruga a menos que haya
lesin de ligamentos que estn alterando la muesca
dl tobillo. Para los pacientes tratados con medidas
conservadoras pero que tengan recuperacin retarda
da, la causa usual es la atrofia de los msculos que
am erita terapia fsica.
En casos raros, los pacientes llegan a quedar con
inestabilidad persistente, imposible de predecir en la
evaluacin inicial. Cuando ocurra esta inestabilidad,
estar indicado el procedimiento para reparacin se
cundaria trmino terminal del ligamento peroneo as
tragalino (procedimiento de Brostroni).
8. FRACTURAS CON AVULSIN
DL QUINTO METATARSIANO
Las fracturas con avulsin de la punta del quinto me-
tatarsiano se producen en las lesiones con inversin de
pie y tobillo, por lo general cuando el tobillo e st
flexionado. Son comunes en atletas y bailarinas, pero
tambin se presentan cuando alguien, por ejemplo, cae
en un agujero o pisa algn borde sin darse cuenta.
A diferencia de los esguinces del tobillo, la frac
tura con avulsin no ocasiona hiperestesia en el malo
lo peroneano. Eh vez de ello, origina hiperestesia e
inflamacin local a la altura de la base del quinto meta-
tarsiano. La localizacin del sitio de fractura se confir
m a con radiografas.
El tratamiento consiste en alivio de los sntomas.
Para sujetos con molestias mnimas basta usar calza
do de suela dura que tenga un acojinamiento en forma
de aro para aliviar la presin. Las lesiones ms serias,
muy sintomticas, requieren inmovilizacin con frula
hasta la mitad de la pierna por 4 a 6 semanas. Es rara
la falta de consolidacin de esta fractura. La fractu
ra de Jones verdadera fractura transversal por toda
la base dql metatarsiano origina consolidacin retar
* .
Referencias
Rosenberg GA, Sferra JJ: Treatment strtegies for acute
fractures and nonunions of the proximal fifh metatarsal
[review], J Am Acad Orthop Surg 2000;8:332 [PMID:
11029561].
9, FASCITIS PLANTAR (BURSITIS DEL x
TUBRCULO MEDIAL DEL CALCNEO)
El dolor en la cara plantar de la mitad del taln puede
aparecer en forma espontnea, por un traumatismo di
recto en la zona o a causa de un impacto sobre el ta
ln. Los pacientes no tienen molestias en reposo, pero
reaparecen al sostener peso y son, especialmente, in
tensas cuando el sujeto se levanta en las maanas.
En el examen clnico se encuentra hiperestesia
local intensa sobre el tubrculo medial del calcneo,
 78 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
que es el sitio donde se inserta la fascia plantar. Las
radiografas laterales suelen revelar un espoln que
sale del caicueo y que tal vez ya haya estado ah por
aos. Esto indica que los sntomas locales ms recien
tes se deben a bursitis en la zona o a traccin de la
fascia plantar.-
Con acojinamiento para el taln se reduce al m
nimo el impacto sobre el mismo para mejorar los sn
tomas. Se obtiene alivio con una talonera blanda o con
una inyeccin local de eortisona, al igual que con una
plantilla en el calzado de cua medial que mantenga el
taln en un ngulo en varo ligero y disminuya la trac
cin sobre la fascia plantar. Debe intentarse usar una
frula para mantener la dorsiflexin en las noches. El
tratamiento conservadores efectivo en ms de 90% de
los pacientes.
Referencias
C oull R , W illiam s R L : Coramon injuries of the foot and
ankle [review ], H osp M ed 2002;63:624 [PM ID :'
12422499].
Gil LH: Plantar fasciitis: Diagnosis and conservative
management. J Am Acad Orthop Surg 1997;5(2):109
[PMID: 10797213].
10. NEURITIS INTERDIGITAL
(NEUROMA DE MORTON)
La neuritis nterdgital en las ramas nerviosas plantares
de los dedos del pie entre el segundo y tercer espacios
est causada por inflamacin y no por un neuroma ver
dadero. No se ha demostrado la causa, pero tal vez se
relacione con factores mecnicos. Es ms frecuente
en m ujeres de edad media. Las pacientes se quejan
de dolor, ardor y hormigueo en los dedos afectados. El
dolor se produce por compresin directa del neuroma,
que se localiza entre el segundo o tercer espacios
interdigitales, y se agrava con la dorsiflexin del dedo
del pie, como sucede en la etapa de empuje de la mar
cha normal o por usar calzado con tacones muy altos.
(Captulo 6)
Es frecuente que describan el dolor como irradiado a
los dedos del pie.
En el examen clnico suele sentirse un pequeo
chasquido al aplicar presin entre el- segundo y ter
cer espacios al momento de dorsiflexionar los dedos
en forma pasiva. El chasquido desaparece en forma
momentnea luego de la manipulacin inicial. El diag
nstico se confirma con el bloqueo local del nervio.
Debe intentarse el tratamiento con cojines meta-
tarsianos o calzado de tacn bajo y bien ajustado, pero
slo es efectivo en 20% de las veces. Con frecuencia
se requiere la escisin quirrgica del neuroma o la li
beracin del ligamento transverso.
11. LESIONES OSTEOCONDRALES
DEL DOMO ASTRAGALINO
Las lesiones osteocondrales de la cara medial-o late
ral del domo astragalino suelen deberse a traumatis
mos, aunque tambin ocurren por necrosis isqumica
y padecimientos endocrinos. Los sntomas son dolor,
hinchazn y atrapamiento a la altura del tobillo. Los
datos clnicos son iguales a los de un esguince lateral
o medial del tobillo.
Estudios de imagen
Con radiografas simples del tobillo se identifica el de
fecto osteocondral; sin embargo, a veces se requiere
una IRM..
Tratamiento
Cuando se identifiquen fracturas osteocondrales agu
das, deben tratarse con inmovilizacin. Las lesiones"
desplazadas con un fragmento Ubre ameritan reempla
zo y fijacin, que puede, hacerse por va artroscpic.a.
El tratamiento de las lesiones cricas es expectante,
con inmovilizacin temporal y observacin. Los pa
cientes que uo respondan ameritan manejo quirrgico
para escisin del fragmento, reemplazo, perforacin o
injerto de hueso.

Lesiones de nervios perifricos
Yuen T. So, MD, PhD
Ladisfuncin dlas fibras nerviosas sensitivas, moto
ras o autonmicas origina neuropata perifrica. El
trmino neuropata perifrica abarca un amplio es
pectro d trastornos clnicos que tienen muchas causas
posibles. Las enfermedades importantes clnicamen
te son los traumatismos nerviosos, el atrapamiento.de
nervrosTTos trastornos genticos, la isquemia v e lin -
. farto nervioso,'y las~erpatfas inflamatorias, adems
de~la nei5c>pa.tfas que se relacionam.cpn.padecimien-
tos sistmicos. como diabetes, alcoholismo, enfermeda-
' des vasculares de la colgena, cncer, uremia e hipo-
tiroidisxao.
La exposicin ocupacional afecta a los nervios
perifricos de dos formas posibles. Primero, Iaexpo-
sicin excesiva a sustancias qumicas industriales o
ambientales.produce un trastorno nervioso generaliza
do. ste se. caracteriza por la afectacin simultnea de
muchos nervios perifricos y se manifiesta por. un sn
drome clnicQdifusp y simtrico. Segundo,algunas
ocupaciones predisponen a los trabajadores a lesiones
fsicas de los nervios perifricos. En tales casos, se
Fctocopiar sin autorizacin es un.delito.
^ c S m e rw is^ o races medulares nicos que originan
mi patrn ms focal o localizado de signos y sntomas
neurolgicos. El trm ino polineuropata se utiliza
a menudo para referirse al primer tipo, y el de mono-
neuropata, o neuropata focal, q lq u e ocurre como
rsultad de. lesiones-fsicas. Ejemplos comunes de
neuropatas son las neurotoxinas, la diabetes y el alco-
. holismo. Las neuropatas relacionadas con sustancias
txicas se com entan en el captulo 24. El presente
captulo est dedicado a las neuropatas focales.
El manual moderno
PRINCIPIOS GEN ER ALES
Los sntomas de las neuropatas focales caen en dos
grupos: alteraciones motoras y sensitivas. Cuando es
Editorial
7 9
Ld V l
7
c o id a te
de una intensidad tal, la lesin focal del nervio origi
na debilMd,y._atrofia d e jo s msculos inervados por
el nervio afectado. Con frecuencia, el patrn de la d
bil idacf es el dato ms til para determinar la localiza
cin anatm ica de las lesiones dedos nervios. Los
sntomas sensitivos son hipoestesia (disminucin de ia
sensibilidad), parestesias (sensibilidad alterada) y, do^
l rjL a distribucin de la disfuncin sensitiva suele
seguir la inervacin cutnea del nervio lesionado, lo
que sirve como un dato muy til para la localizacin
anatmica. Una excepcin notable es. el dolof; ste
puede estar causado por tendinitis, artritis u. otros pro
blemas reumatolgicos u ortopdicos. Incluso cuando
la causa es una lesin nerviosa, su localizacin puede
ser muy distante del sitio de lesin del nervio ..(dolor
irradiado).
Incluso con alteraciones menores de los nervios
perifricos aparecen parestesias. En -experimentos se
ha visto que el disparo anormal de una sola fibra ner
viosa sensitiva origina parestesias perceptibles. As, la
parestesia es un indicador sensible y .se encuentra en
casi todas las neuropatas focales (a menos que el ner
vio afectado contenga slo fibras nerviosas motoras).
El corolario es que una molestia con dolor aislado sin
parestesia tiene muy pocas posibilidades de estar cau
sada por una neuropata. Salvo en las lesiones muy
graves de nervios, la prdida importante de la sensibi
lidad es poco comn y rara vez se ve en medicina la
boral. Los pacientes utilizan el trmino entum eci
miento para referirse a una parestesia ms que a una
prdida verdiderade ia sensibiiidad.La prdida genui-
na de la sensibilidad (es decir, un umbral elevado de
deteccin del estmulo) no es fcil de demostrar con
el examen clnico sin otros estudios. A l igual que los
sntomas sensitivos, la evaluacin de la debilidad de
pende mucho del examinador. Las alteraciones dolo-
rosas y sensitivas a menudo llevan al paciente a con-
 60 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
fundirlas con debilidad, aunque no haya una debi
lidad verdadera. L a notificacin de debilidad siem
pre debe corroborarse con un examen clnico m inu
cioso.
El patrn tem poral de los sntom as sensitivos
proporciona datos m uy tiles para el diagnstico. Los
sntomas sensitivos de las neuropatas por atrapamien
to, como el sndrome del tnel del carpo y la neuropa
ta cubital a nivel del codo fluctan mucho durante el
da* como caracterstica. Los estudios experimentales
indican que la presin en un espacio anatmico con
finado (tnel del carpo para el nervio mediano y tnel
cubital para el nervio del mismo nombre) ampenta con
Ja flexin a.exgnsin d las articulaciones. La presin
aumentada contfl/bu^~"rlfnTacn 'mcnica y a la
isquemia del nervio. Con frecuencia el interrogatorio
minucioso revela que hay una fuerte correlacin entre
los sntomas y las actividades fsicas posicin de la
extremidad afectada (cuadro 71). Este antecedente de
exacerbacin es m uy til para distinguir las neuropa
tas por atrapamiento de la polineuropata de los pade
cimientos sistmicos (p. ej., neuropata diabtica). Esta
ltima se presenta con sntomas sensitivos que son
relativamente constantes.
A lgunos pacientes tienen una susceptibilidad
inherente a las lesiones fsicas de los nervios perif
ricos. Por ejemplo, las mujeres, en general, tienen un
tnel del carpo m s pequeo que los varones; la di
ferencia se explica, en parte, por la mayor incidencia
del sndrom e de esta regin en el sexo fem enino.
A lgunas polineurpatas predisponen a los nervios
perifricos a lesiones m ecnicas. El ejem plo m s
notable es un trastorno hereditario de la mielina de los
nervios perifricos conocido por el descriptivo nom
bre de neuropata hereditaria con aumento en la
pred isp osicin a ia p arlisis p or com presin o
NHPC, Un ejemplo todava ms comn se ve en los
diabticos. N o slo m uchos diabticos presentan
polineuropata; sino que tambin son ms suscepti
bles a las neuropatas por atrapamiento que la pobla
cin general.
Cuadro 7-1. Neuropatas laborales por atrapamiento
Sndrome Sitio de! atrapamiento
L
T nel del c a rp o (justo d istal a i p lie g u e d e la m u-_
e ca )
N e u ro p ata cubital e n el c o d o T nel cubital o s u rc o condilar
N e u ro p a ta cubital n a m u e c a C e rc a o e n ei c a n a l d e G uyon
S n d ro m e d e Ja sa lid a to r c ic a C ostilla cervical a n m a la o b a n d a fib ro sa q u e
com prim e el tronco inferior d e l plexo braqual
(Captulo 7)
Estudio de los pacientes
El interrogatorio debe centrarse en la naturaleza sen
sitiva o motora de los sntomas. Los pacientes utilizan
trminos como entumecimiento, hormigueo, pun
zadas y sensacin de agujas para referirse a estos
problemas. De haberlo, el dolor debe documentarse en
cuanto a su tipo y localizacin. El trmino debilidad .
puede significar muchas cosas pirra distintas personas,
por lo que no debe drsele un valor verdadero. La dis
tribucin de los sntomas es importante. El inicio asi
mtrico de los sntomas o un patrn asimtrico de afec
tacin ayuda a confirm ar la naturaleza focal de la
neuropata. El interrogatorio tambin debe incluir el
detalle de todos los posibles factores agravantes. En
cuanto a los desencadenantes de los sntomas de la
extremidad superior, stos incluyen girar el cuello,
toser, conducir, dormir, llevar un bolso pesado en el
hombro o cualquier otro uso prolongado o forzado de
las manos o los brazos. Para los sntomas de la extre-
midad inferior, los factores agravantes incluyen aga
charse, girar, la maniobra de Valsalva y caminar largos
trechos o estar de pie mucho tiempo.
En el examen fsico se deben evaluar la sensibili
dad, la fuerza y los reflejos tendinosos en las extremida
des afectadas. La sensibilidad cutnea se prueba con
estmulos de con tacto suave, puncin con alfiler o tem
peratura fta. Es muy til el dato de sensibilidad altera
da en la distribucin de un nervio afectado. Es impor
tante notar tambin que el examen sensitivo es-subjetivo
en gran medida, y depende del todo de la capacidad de
obseivacin y notificacin del sujeto. El mdico debe
resistir la tentacin de depender en exceso de los mapas
que existen de la distribucin cutnea; cundo mucho
sirven de gua. La prueba de la fuerza muscular es tal vez
ms importante en manos de un examinador experimen
tado, ya que brinda una observacin ms objetiva. La
falta de fuerza como consecuencia de dolor o simulacin
se identifica con facilidad, en general, por la capacidad
de ceder con la prueba manual de los msculos,"que
sirve para distinguirla de la debilidad verdadera. Debe
Predisposicin ocupacional
Flexin repetitiva o forzada d e los d e d o s o d e los
m ovim ientos d e la m u ec a
P osicin an o rm al so s te n id a d e la m u ec a
O tra s (v a s e c u ad ro 7 -2 )
Flexin del codo
M ovim ientos repetitivos del codo
R e c a rg a rs e s o b re el codo
Recargarse sobre la mueca
Golpeteo repetitivo con las manos
S o s te n e r objetos p e s a d o s (p. ej., m ale ta s, bolsos)
S o s te n e r el b ra zo e levado p o r a rrib a del hom bro
 i id h.i/7ll dffbllldd fOC f o
p a lp a r s e c a d a m u o e u fc .
el mejor signo para la localizacin de una lesin de
nervio. Los lectores deben consultar los excelentes
textos que hay acerca de neuroanatoma perifrica.
Estudios diagnsticos
El estudio de conduccin nerviosaXECN) y la-ulecteo-
miografa (EMG) son pruebas muy importantes para
la evaluacin' de las neuropatas focales. Los estudios
de conduccin nerviosa se efectan con estimulacin
elctrica-de un nervio en distintos sitios a lo largo de
su trayecto. Parmetros como velocidad de conduccin
nerviosa y amplitud de la respuesta brindan medidas
cuantitativas de la funcin de un nervio perifrico. En
muchas de las neuropatas focales se identifica el si
tio de la lesin con la reduccin focal en la velocidad
de conduccin nerviosa o en la amplitud de la respues
ta. La electromografa se efecta insertando un electro
do de aguja en los msculos para registrar su actividad
. elctrica. En las fibras musculares denervadas se ven
.potenciales de fibrilacin y ondas en aguja positivas. La
enervacin tambin se manifiesta por reduccin en el
pmero registrado de los potenciales de accin moto
res. Tambin hay signos electromiogrficos de reiner
vacin qu ayudan a identificar la denervacin crni tom tica. Grados variables de anormalidades en la
ca;, eri tales casos, se ve un aumento anormal de la
amplitud y duracin de los potenciales de accin de
las unidades motoras. A menudo, se realizan juntos el
estudio de conduccin nerviosa y la EMG. El trmino
electrom ografa ha sido usado en forma indistinta
pirra referirse a las dos pruebas, aunque siendo estric
tos, la electrom iografa significa slo la evaluacin
electromiogrfica con aguja de los msculos.
Los estudios de conduccin nerviosa y la MG
tienen varios inconvenientes. Son pruebas molestas que
algunos pacientes no logran tolerar; otro, es la necesi
esun-de lito.
dad de utilizar equipo especializado y costoso. Aunque
' se .ha dicho que los equipos electrnicos simplificados
son. mejores, sobre todo en medicina laboral (p. ej., de
' escniteaqram^smdcamerie-tnefdeLcrrrpa), siempre
Fotocopiar sin autorizacin
. terminan por.comprometer la precisin de la medicin
y del diagnstico. Para la interpretacin apropiada y
, un buen desempeo de estas pruebas se requieren capa
citacin y equipo especializados. Por desgracia, es muy
variable la -experiencia clnica y tcnica de quienes ha
cen los estudios. Cuando se hacen bien, estos procedi
mientos brindan informacin muy valiosa y confiable.
El manual moderno
Con demasiada frecuencia, empero, se obtienen conclu
siones inadecuadas originadas de ma deficiente reali
zacin e interpretacin errnea de los resultados.
Para a prueba sensitiva cuantitativa se utiliza
equipo de diseo especial para proporcionar estmu-
Editorial
los calibrados vibratorios, de toque ligero, trmicos o
elctricos. Se pide al paciente que informe la percep
cin de los estmulos segn un paradigma especfico
para la prueba. Al igual que las pruebas sensitivas,
tambin depende mucho de la cooperacin del sujeto.
Por tanto, no brinda informacin objetiva verdadera.
Tiene dos ventajas sobre las pruebas sensitivas cuan
titativas: prim ero, reduce la variabilidad entre los
observadores y la puede aplicar personal paramdico;
segundo, proporciona datos cuantitativos que sirven
para comparar con la poblacin normal y para la eva
luacin longitudinal de los pacientes. La prueba de
sensibilidad trmica tiene la ventaja adicional de eva
luar las fibras nerviosas sensitivas de pequeo dime
tro que no se logran valorar con la M G ni con los
estudios1de conduccin nerviosa convencionales. .
La resonancia magntica nuclear (RMN) y la to-
mografa computarizada (TC) son otros estudios ad
juntos tiles para evaluar las neuropatas focals. Se
utilizan sobre todo para evaluar radiculopatas cervi
cales y lumbares, problemas que simulan una neuro
pata por atrapamiento. El avance de la tecnologa ha
permitido la visualizacin sin precedentes de la mdula
espinal, races nerviosas y estructuras seas. Su prin
cipal limitacin es la falta relativa de especificidad para
diagnosticar enfermedad sintomtica. Es frecuente
observar en la poblacin normal enfermedad radiol
gica espbndiltica importante radiolgica, aunque asn-
imagen por resonancia magntica (IRM) o TC se en
cuentran en ms de 50% de os sujetos sintomticos
mayores de 50 aos, y en un 20% de los menores de
esta edad. As, los estudios de imagen nunca deben
reemplazar a la evaluacin clnica minuciosa.
Referencias
A m noff MJ: Electrophysiological evaluation of root and
spipal cord disease [review], Sem in Neuroi 2002;
- 22:197 [PMID: 12524565].
Beeknian R, Vsser LH: Sonography in the diagnosis of
carpal tunnel syndrome: A critica! rview of the lieralure
[review], Muscle Nerve 2003;27:26 [PMID: 12508291].
B orenstein DG et al: The valu of magnetic resonance
imaging of the lumbar spine to predct low-back pain in
asymptomatic subjeets: A seven-year follow-up study. J
Bone Joint Surg Am 2001 ;83:1306 [PMID: 11568190],
N EU R O P A TA S
LABOR ALES FO CALES
SNDROME DEL T N E L DEL CARPO
Con mucho, el sndrome del tnel del carpo es la neuro
pata por atrapamiento ms comn. A travs de] tnel
 82 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
pasan el nervio mediano v Ios-tendones flexores d e los
dedos. l atrapamiento sintomtico del nervio media
no tiene relacin con un tamao reducido del tnel,
aumento en la susceptibilidad del nervio, masas extrn
secas que l comprimen y ciertos padecimientos sis-
tmicos (cuadro 7-2). En la mayora de los pacientes,
la regin ms afectada y en forma ms seria es la mano
dominante. El uso repetitivo y forzado de las manos y
'los dedos exacerba los sntomas del sndrome. Como
puede imaginarse, varias ocupaciones predisponen a
los trabajadores a tener sntomas. Una pr oporcin sus
tancial de casos ocurre en sujetos que no tienen nin
guna ocupacin de riesgo ni otros factores identifica-
bles. Por tanto, se considera que la patogenia del
sndrome del tnel del carpo es multifactorial: partici
pan el tamao del tnel, factores hormonales, trauma
tismos,' actividad frica_y-oteosJ^ctjore& que todava no
se han definido.
Si el interrogatorio es confiable, se puede hacer un
.diagnstico basado tan slo en los datos obtenidos.
Una manifestacin til bastante caracterstica pafa ef
diagnstico es la parestesia intermitente de m ano y
dedos; la parestesia empeora en las noches, despierta
al sujeto o. se exacerba con el uso prolongado de las
manos. A menudo, dicha parestesia es ms notoria en
los dedos inervados por el nervio mediano (los prime
ros tres dedos y la mitad lateral del cuarto), aunque la
mitad de los pacientes refiere molestias en los cinco
dedos. El dolor suele localizarse en mano y mueca,
pero tambin puede irradiarse al antebrazo e incluso
al hombro. El dolor importante habla de algn proble
m a superpuesto, como una tenosinovitis o artritis. El
dolor solo, sin parestesia, rara vez se debe a un sndro
me del tnel del carpo.
Aunque es comn que los pacientes se quejen de
debilidad de la mao o tendencia a dejar caer objetos,
la debilidad objetiva falta en la mayora de los casos.
C uadro 7-2. Causas del sndrome del tnel
del carpo
D sm n u ci a d el ta m a o d el tnel d el c a rp o
F ra c tu ra s
G o ta .
Artritis reu m atoide
T enosinovitis
A um ento n la susceptibilidad del nervio
D ia b e te s m ellitus
N e u r o p a ta h e re d ita ria c o n p o sib ilid a d d e p a r lis is p o r c o m
p re si n
U rem ia
Tal v e z o tr a s p o lin e u ro p atas
M a sa s e x trn s e c a s e n o c e rc a del tnel del c arp o
G anglios
H e m ato m as
O steofitos
O tro s p ro b le m a s
A crom egalia
Am iioidosis
Hipotiroidism o
E m barazo
(Captulo 7)
Los msculos flexores de los dedos, encargados del
empuamiento, estn inervados por ramas del nervio
mediano en el antebrazo y por ello no se afectan por
una lesin del tnel del caipo. La debilidad se detecta
en los msculos de la regin tenar, inervados por e l '
nervio mediano (abductor corto del pulgar y oponen
te del pulgar) en los casos graves. De igual modo, la
atrofia tenar se ve slo en los problemas avanzados.
El hormigueo y el entumecimiento que aumentan
a la percusin del nervio mediano en el tnel del car
po (signo de Tinel) o despus de 1 min de flexin de
la mueca (signo de Phalen) se encuentran en dos ter
ceras partes de los sujetos con sndrome del tnl 'del
carpo. Sin embargo, no son signos patognomnicos ya
que son frecuentes los positivos falsos. Los reflejos
tendinosos, as como el resto del examen neurlgico,
resultan normales a menos que haya alguna radiculo-
pata cervical o polineuropata superpuestas.
Estudios diagnsticos
Los estudios de conduccin nerviosa y la EMG tienen
diversa utilidad en el manejo clnico del sndrome del
tnel del carpo. Sirven para docum entar el padeci
miento cuando los antecedentes son inciertos, para
evaluar la gravedad de la patologa de los nervios y
para brindar confirm acin y contar con resultados
bsales antes del tratamiento. La disminucin focal en
la velocidad de conduccin del nervio sensitivo en el
tnel del carpo es el primer signo y el ms especfico.
En los casos ms graves, se encuentran otras alteracio
nes de la conduccin del nervio mediano. Deben efec
tuarse estudios de conduccin del nervio cubital que
servirn como testigo, los cuales deben resultar norma
les a menos que haya alguna polineuropata o neuro
pata cubital concurrente. A veces, una radiculopata
cervical acta como factor de confusin. En tales ca
sos, se har una evaluacin de EMG con aguja de los
motomos cervicales. Estos estudios resultan anorma
les en 70 a 90% de los pacientes con sndrome del tnel
del carpo inequvoco. La probabilidad tal vez sea
menor en sujetos con sntomas leves, aunque es dif
cil determinar la sensibilidad de la prueba por la falta
de datos comparativos. Se han usado como opciones
las pruebas sensitivas cuantitativas (vibrmetro, neu-
rmetro, etc.) y la termografa; a la fecha, los datos no
son concluyentes ni apoyan su uso ordinario en el
manejo de los enfermos.
Tratamiento
La eleccin del tratam iento depende de la certeza'
del d ia g n s tic o , y de la intensidad de los sntomas
y del dficit neurolgico. Los ms sintomticos se be- -
nefician con restricciones profilcticas en el trabajo,,
adems del uso de frulas para mueca. Otros benefi-
 coa bookiifloii aati ia inyeccindecorticosteroides
en el tnel del carpo. sta deber efectuarla personal
con experiencia, ya que la lesin del nervio mediano
por la inyeccin, aunque rara, es una com plicacin
bien conocida. Es comn la recada luego de la inyec
cin, pero deben evitarse las inyecciones mltiples (ms
de tres) ya que los corticosteroides debilitan los tendo
nes flexores y los predispone a romperse ms adelan
te. Los antiinflamatorios no esteroideos, los diurticos
y los corticosteroides orales no han demostrado ser
tiles.
Los sntomas persistentes e incapacitantes, el d-
ficit neurolgico a la exploracin y las anormalidades
moderadas a graves en la conduccin nerviosa hablan
de enfermedad moderada o avanzada. La mayora de
los enfermos termina por requerir tratamiento quirr
gico. Todo lo que se requiere en la ciruga es cortar el
ligamento transversal del carpo. Los apsitos se reti
ran en unos cuantos das y la mayora de los enfermos
se recupera del todo en seis semanas. Los avances re
cientes en la tcnica endoscpica quirrgica aceleran
la recuperacin posoperatoria.
En muchas series quirrgicas se habla de resulta
dos satisfactorios en ms de 90% de los pacientes. El
alivio incompleto de los sntomas luego de la ciruga se
debe a un diagnstico preoperatorio incorrecto, corte
incompleto del ligamento transversal o a otras causas
que no hayan sido tratadas. Luego de un periodo exito
so inicial, algunos enfennos vuelven a presentar sn
tomas. Las posibles causas son flb'rosis posquirrgi-
ca y tenosinovitis progresiva. La artritis degenerativa,
la lesin iatrognica del nervio mediano y otras compli
caciones, como el sndrome complejo de dolor regional,
tambin son posibles despus de la ciruga. Los pacien
tes que estn en el programa de compensacin para los
trabajadores tienen una evolucin menos favorable.
Referencias
G erritsen AA et al.-. Conservative treatment options for
- carpal tunnel syndrome: A systematic review o f ran-
' dom ised controlled triis. J Neurol 2002-249:272
fPMD: 11993525].
Jablecki CK et al. : Practice parameter: Eiectrodiagnos-
tic studies in carpal tunnel syndrom e. N eurolgy
. 2002; 58:1589 [PMID: 12058083].
Katz JN, Simmons BP: Clinical practice. Carpal tunnel
syndrom e. -N Eng J Med 2002;346:18G7 [PMID:
12050342].
Werner RA, Andary M: Carpal tunnel syndrome: Patho-
- phy siology and clinical ncurophysiology [review]. Clin
Neurophysiol 2002;! 13:1373 [PVID: 12169318].
W itt JC, Stevens JC: Neurologic disorders m asquera-
ding as carpal tunnel syndrome: 12 cases o f failed
carpal tunnel release. Mayo Clin Proc 2000;75: 409
[PMID: 10761498].
NEUROPATA CUBITAL
La disfuncin del nervio cubital suele manifestarse por
debilidad y atrofia de los msculos intrnsecos de la
mano, y entumecimiento del cuarto y quinto dedos. Los
datos de presentacin son muy variables. Algunos pa
cientes acuden nada ms con parestesias, n tanto, otros
tienen debilidad y atrofia. Es frecuente que los enfermos
acudan por otro problema y no ser sino hasta que-al
guien ms, regularmente otro mdico, observe atrofia de
los msculos intrnsecos de la mano. A menudo, las
alteraciones sensitivas son intermitentes y variables da
a da. Empeoran con la flexin prolongada del codo o
con la flexin y extensin repetitivas. Casi todas las
neuropatas cubitales producen muy poco dolor, de
haberlo, el dolor se irradia al codo. Algunos sujetos se
despiertan en la noche con dolor en el codo y entume
cimiento en la mano. Estos sntomas nocturnos llegan
a confundirse con los de un sndrome de tnel del car
po: En ocasiones la debilidad al empuar y al pellizcar
con el pulgar, es parte del sndrome de presentacin. No
obstante, la mayora slo se ha percatado de una prdi
da generalizada de la destreza o de la fuerza, y no logra
identificar ninguna debilidad muscular especfica.
Los casos avanzados son fciles de diagnosticar
durante el examen fsico. La atrofia muscular afecta a
todos los msculos intrnsecos de la mano, salvo los
de la eminencia tenar (inervados por el nervio media
no). La debilidad se demuestra con el pellizcamiento
con el pulgar (abductor del pulgar y primer interseo
dorsal) y cpnJLantbduccin del quinto, dedo, (abductor
de quinto dedo). Casi todas las neuropatas cubitales
estn causadasqiQlitmiiai04ld.aodo. En tales casos,
la flexin del cuarto y quinto dedos tambin es dbil
(porcin cubital del flexor profundo de los dedos). En
los casos leves es difcil hacer el diagnstico. La altera-
cjn .ggqsi
molestias, sensitivas llegan a exJendersennanll de la
distribucin cubital. En la mayor parte de los casos
resulta difcil distinguir con certeza una neuropata
cubital de una radiculopata de C8. La distribucin de
los signos y sntomas sensitivos y motores es casi idn-
tiqa ene stos dos problemas, aunque la radicnlopqfg de
C8,4a,mbig;n.decta..a,lQS,mscnios-fie4a,regi4ii.Jujn:ar
inervados por el nervio .mediano. Otras situaciones,
como lapolineuropata y la esclerosis lateral amiotr-
fica, tambin se confunden con la neuropata cubital.
Estudios diagnsticos
Aunque la mayor parte de las neuropatas cubitales est
causada por alguna lesin del codo, el nervio tambin
llega a comprimirse en la palma o en la mueca (cua
dro 7-3). Los estudios diagnsticos elctricos son un
medio confiable para definir la localizacin anatmi
ca. El estudio de conduccin nerviosa revela dismnu-
 84 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Cuadro 7-3. Causas de neuropata cubital
N e u ro p ata cubital e n el-codo
T rau m a tism o s a g u d o s (luxacin, fractura)
D efo rm id ad s e a c e rc a d el c o d o (fracturas a n tig u a s, -espoln
supracondilr, artritis reum atoide, osteoartritis)
A trap am ien to e n el sn d ro m e del tnel cubital
C o m p resi n e x te rn a (d u ran te a n e s te s ia s , apoyo rep etid o s o b re
el codb)
,C onstriccin d e tejidos b lan d o s (cicatrices, tu m o res, m a s a s )
L epra
N e u ro p ata cubital e n o c e rc a d e la m u ec a
T raum atism os a g u d o s (luxacin o fractura)
D eform idad s e a c e rc a d e la m u ec a (fracturas a n tig u as, artritis
reu m ato id e, o ste o artritis)
A trapam iento e n el c a n a l d e Guyon
C om presin e x te rn a (com presin rep etid a so b re la palm a, p. j.> nel dci carpo neuropata cubital. Otro sndrome.poco
e n ciclism o, e n c ie rta s o c u p ac io n e s)
C on stricci n d e tejid o s b lan d o s (ganglios, cicatrices, tu m o re s,
masas)
cin focal de la velocidad de conduccin nerviosa en el
sitio de la lesin. El patrn de la denervacin encontra
do en la EMG complementa la evaluacin clnica y la
localizacin anatmica. Los estudios de IRM tambin
son muy tiles para identificar anormalidades en la seal
del nervio cubital, o alguna lesin estructural del mismo.
Tratamiento
Para los sntomas intermitentes leves, lo nico que se
necesita es cambiar de actividad y evitar apoyarse en
el codo o en la palma. Una codera o una frula ayudan
a los que tienen lesin en el codo. El tratamiento con
servador debe acompaarse de vigilancia minuciosa.
Los casos ms graves y los que no respondan a las
medidas conservadoras son candidatos para ciruga;
sta debe ir precedida de la confirmacin y localiza-
din eletrodiagnstica, Para quienes tienen lesin en
el codo, los procedimientos ms usados son la epicon- _ estudios electrodiagnsticos. La mayora de los m
dilectoma medial, la descompresin simple del tnel
cubital o la transposicin anterior del nervio cubital.
Sin que importe el procedimiento, el factor determi
nante ms importante del desenlace es la gravedad de
la neuropata cubital, al momento de la ciruga. La tasa
de xitos vara y es mayor en quienes tienen dficit
neurolgico mnimo.
Referencias
C am pbell W W ; Ulnar neuropathy at the elbow [review].
Muscle Nerve 2000:23:450 [PMID: 10716754].
Stew art JD , S hantz SH: Perioperative ulnar neuropathies':
A medicolegal review. Can J Neurol Sci 2003;30:15
[PMID: 2619778].
(Captulo 7)
SNDROME DE LA SALIDA TO R C IC A
Es muy posible que se trate de un sndrome heterog
neo. A m enudo el sndrome^neurolgico clsico se
denomina como sndrome neurognico verdadero de
la,salidaiorcica, Se trata de un padecimiento raro que
antebrazo, atrofia selectiva d cla-erinenciatiiarv. en
m enorgrada, atrofiade.,oros msculos intrnsecos, de
la mancu Antes del advenimiento de los estudios elec-
trodiagnsticos, es probable que a la mayora de los
pacientes a quienes se les detect este sndrome es
probable que ms bien hayan tenido sndrome deLo-
comn est causado por la angulacin v compresin
de la arteria.subclavia sobre, una costila cervical an
mala. A menudo, a ste se le llama sndrome vascular
de la salida torcica. Las manifestaciones tpicas son
claudicacin interm itente del brazo, frialdad de la
extremidad y fenmenos embbeos en la extremidad
superior distis
Sin embargo, la entidad ms comn no encaja
con los verdaderos sndromes neurognico o vascu
lar. Estosenferm os se presentan con dolor intermiten
te y parestesias mal localizadas en el brazo. Los sn
tomas empeoran al cargar objetos pesados en el brazo
o man tener la extremidad por encima de a cabeza por
un tiempo prolongado. Hay pocas pruebas que apo
yen que la compresin vascular tenga un papel sig
nificativo en el sndrom e. Las tpicas m aniobras
clnicas, como el soplo supraejavieular. la de Adson,
lad t p saab d u cciflj l costocavickr, sirven para
detectar compresin vascular, y su utjlidd es dudo
sa; aunque pueden resultar positivas en muchos indi
viduos normales. El resto del examen fsico suele ser
normal. Sigue siendo controversial la utilidad de los
dicos est de acuerdo en que estas pruebas son anor
males slo en el sndrome neurognico verdadero de
la salida torcica. Se utilizan sobre todo para confir
m ar o descartar otras neuropatas por atrapamiento o
radiculopata cervical.
La descom presin quirrgica de la salida tor
cica debe reservarse slo para aquellos con los sn
dromes neurognico o vascular verdaderos. Par la
mayora de los enfermos, el tratarnientoempieza evi-
-tando las actividades que empeoren los sntoinas. Los
ejercicios, diseados para promover la postura apro-
... piada de hombro y cuello son adyuvantes; stos con-
slstene~ejsrcics de fortaleciini.eotct.de la m uscu
latura esc.apular y movimientos pasivos.completos de
aQ.mto.y.cug]p.

Kelvin C. Lee, MD, y Andrew H. Murr, MD
P ese al u so tan g en eralizad o de eq u ip o d e p ro tec ci n
p erso n a l y d e salvaguardas m ecnicos, las lesio n es de
la c a ra o c u rre n co n u n a frecu e n cia a larm an te e n ios
s itio s d e tra b a j ; L a g ra v e d a d - d e J as le sio n e s tie n e
co rre la c i n d ire c ta co n el tipo. la d irecci n y la ener
ga d e la fu e rza .q n eJaS-produce. L as ab rasio n es o ia-
cerciones-au p erficiales a m en u d o se relacionan-C Qji
fu e rzas d e b aja e n erga._v_DQr lo g en e ral se p rev ien en
con- eq u ip O -p ro tecto r-ap ro p iad o . A m e n u d o la s m s
grav es tien en re la c i n con fallas del eq u ip o o p o r u s o
in a p ro p ia d o d e m a q u in a ria d e alta v e lo c id a d o p re -
su rizad aT P o r ejem plo, la alteracin d e u n co m p re so
ra d e aire o de-una sierra d e alta velo cid ad d isp ersan
partcu las p esadas de alta energa, y el uso im propio de
un p ro p u lso r d e aren a p u ed e dar lu g ar a q u e p e n e tre n
p eq u e as p artcu las en la p iel y en los ojos. L as sierras
d e c a d e n a y o tras h erram ientas d e c o rte p ro d u cen la
ce rac io n e s p ro fu n d as si n o se u sa el eq u ip o p ro te c to r
o si se u tiliza m al la m aquinaria. E s ta s le s io n e s J a c ia -
les ocupacQ nalcsnoslo_xienenlapQ Sb ild a d d e p ro -
. d u cir defo rm idad fsica grave y discapacidad, sino q u e
. las ,grand e s cicatrices d g .lajcaxa. .tienerL.efectQs _psico-
l g ico s d u rad ero s en el ^ a b a ja d o r,
ATENCI N EX TEN S A Y O P O R TU N A DE
LAS LESIONES TR AUM TIC AS
. A l e star fre n te a un sujeto q u e tenga u n a im p o rtan te
le si n facial, d eb en aplicarse los p rin cip io s g en erales
e m p le a d o s e n la ev alu aci n in icial d e c u a lq u ie r p a
c ie n te co n lesio n es traum ticas. E n las lesiones lo ca
lizad as, esto im p lica u n a r p id a evaluacin d e los sis-*
tem as, e n tan to q u e en las lesiones m s serias se debe
h a c e r u n a valoracin m s exhaustiva q u e am erite e s
tu d io s rad io l g ico s m ltiples y consultas co n o tro s e s
p ecialistas.
105
Lesiones faciales
Los pasos para el manejo inicial de las lesiones ,
traumticas son los siguientes:
A: Estabilizar la va area
La va area puede quedar obstruida por sangre, detritos,
dentaduras, dientes o cuerpos extraos. Se debe inten
tar remover cualquiera de estas partculas por aspira
cin o instrumentacin directa. La va area se asegu
ra con cambios de posicin si el sujeto puede moverse.
Si la causante de alguna lesin en cabeza y cuello ha sido
una fuerza importante, debe asumirse que hay lesin de
la mdula espinal hasta que no se demuestre lo contrario.
En pacientes con este tipo de traumatismos!, la manipu
lacin cervical debe reducirse al mlhimp. En la mayo
ra de casos, la extensin suave de la cabeza con flexin
del cuello servir para abrir al mximo la va area su
perior. En el caso de que sea inadecuado hacer cambios
posturales, un golpe hacia delante de la lengua, y sea por
traccin directa o por traccin hacia delante de la snfi-
sis o ngulo de la mandbula, ser suficiente para abrir
la va area. Si no es posible mantener una va area
satisfactoria, deber intentarse la intubacin endotra-
queal o hacerse una traqueotoma.
B. Controlar ia hemorragia masiva
La mejor manera de controlar una hemorragia masiva
es, con' la aplicacin de compresin o con presin di
recta. El pnzamiento cuidadoso de los vasos se har
slo si la compresin o la presin o fuesen suficien
tes. Se evitar pinzar vasos sangrantes con pinzas pe
queas de hemostasia en las lesiones que estn en la
distribucin del nervio facial, a menos que se est en
un ambiente idneo, como un quirfano (figura 9-1).
C. Descartar lesin cardiopuimonr
Es indispensable hacer una evaluacin-temprana de la
funcin cardiaca y pulmonar del sujeto antes deponer
Sjw

106 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 9}

Ramas
frontales
Hueso cigomtico

Divisin
Ramas temporofacial
de! nervio facial
cigomticas

Divisin .
cervicofacial
Conducto salival
del nervio fciaJ
de la partida

Nervio
Ramas
auricular
bucales
posterior

Ramas
mandibulares
marginales

Ramas cervicales
Gindula partida

Figura 9 -1 . Trayecto y distribucin de las ramas del nervio facial luego de salir del crneo. Ntese la relacin de la rama bucal
del nervio con el conducto parotdeo salival.

atencin en aspectos especficos de algn traumatismo
maxilofacial. Tan pronto se est frente al paciente, se
evaluar la necesidad, de dar apoyo ventlatorio o de
administrar lquidos intravenosos.
D. Descartar fractura de la columna cervical
En todos los traumatismos en los que haya existido
una fuerza im portante que haya golpeado la cabeza
o' el cuello, es necesario evaluar la estabilidad de la
colum na cervical antes de manipular la cabeza o el
cuello. La cabeza se estabiliza con sacos de arena o
se m antiene en posicin neutra con un collarn hasta
que se haya descartado fractura cervical. En la m a
yora de casos se requiere tom ar una radiografa de
la columna cervical o consultar con un especialista en
problem as de columna.
E. Descartar o tratar cualquier, otra
lesin neurolgica. toracoabdominal
y ortopdica mayor
En los casos de lesiones severas la cara, es fcil no
centrar la atencin en el evidente sitio de la lesin. No
debe ponerse en riesgo el estado general del pacien
te or centrarse demasiado en la resnn maxilofacial.
Se necesita la revisin sistem tica de las lesiones,
con exam en cuidadoso para buscar lesiones neu-
rolgicas, del trax, del abdom en y de las extrem i
dades.
Slo hasta que se hayan com pletado los pasos
m encionados, se iniciar la evaluacin detallada y -
completa de una lesin facial.
M AN EJO DE LAS LESIONES
DE TE JID O S BLANDS
Los tejidos blandospueden.lesionarse por traumatis^
mos contusos o heridas penetrantes. El grado del dao
suele relacionarse con la cantidad de energa aplicada
a los tejidos blandos y vara mucho con el agente etio-
lgico. Los materiales penetrantes de alta velocidad,
como los de una explosin, con frecuencia producen
ms lesiones masivas de tejidos blandos de lo que se
pueda apreciar de inmediato debido a la necrosis tar
da de loe tejidos. Es esencial la evaluacin continua
de tales lesiones porque se requerir ms desbridacin
o reparacin conforme se manifieste la extensin ver
dadera de la destruccin.
 Consideraciones dmgn36Q ^ lesionesdebe asegurarsela integridad de los conduc
En cualquier lesin de tejidos blandos de la cara es
indispensable evaluar la afectacin de ciertas estruc
turas vitales ms profundas.
A. Lesin deI nervio facial
El paciente puede quejarse de dificultad para mover
algunas partes de la cara. Deben evaluarse todos los
moviments facales importantes. Se pide al sujeto
que am igue la frente, cierre con firmeza lo oos, son
ra y frunz~los labios. La incapacidad para llevar a
cabo estos movimientos en un individuo habla de que
el nervio ha sido cortado. Debe evaluarse el nervio por
todo su trayecto para determinar el sitio de la lesin.
. La inflamacin de la cara o una lesin neurolgica gra
ve pudieran enmascarar una parlisis regional del nervio
facial. El mdico debe sospechar lesin si una lacera
cin o un traumatismo penetrante atraviesan el trayecto
usual del nervio facial (figura 9-1). Si se observa par
lisis hemifacial completa, la lesin del nervio puede ser
central, en el hueso temporal, o poco despus de la
salida por el agujero estilomastoideo.
i en to
dos los sujetos con traumatismos de cabeza y cuello
mediante una escala estandarizada. En la actualidad,
la escala de H o u se-B raclfmann-es muy usada y fcil de
recordar. Se basa en una escala numrica del 1 al 6 para
clasificar la funcin y la distingue por un cierre ocu
lar completo y la presencia o ausencia de snquinesis.
Luego de la evaluacin clnica completa y de la
estabilizacin, la lesin central o del hueso temporal
se evala inicialmente con una tomografa compua-
rizada TC) o con resonancia magntica nuclearIR M ).
La prim era es til, sobre todo para sealar s hay o no ri
fractura del hueso temporal. Los patrones de fractura
del hueso temporal se dividen en dos grandes tipos: s-
fracturas transversales y longitudinales. La parlisis del f
nervio facial complica hasta 50% de las fracturas trans
versales porque la lnea de la fractura atraviesa el con-
' dueto auditivo interno. Las fracturas longitudinales son
ms comunes en general, pero en vista de que la frac
tura corre paralela al conducto auditivo interno, es muy
poco probable que ocurra transeccin del nervio facial.
En ciertos casos, las pruebas electrodiagnsticas son
tiles para evaluar la integridad del nervio. Las lesio
nes del nervio ms perifricas producidas por lacera
cin o traumatismo penetrante requieren exploracin
directa v reparacin del nervio en el sitio de la lesin..
En las lesiones del nervio por laceracin directa es
aconsejable la reparacin temprana al momento del
cierre inicial de la propia laceracin.
B. Lesin de canto medial
Una laceracin que lesione el rea del canto medial
puede afectar al sistema de drenaje lagrimal. E n estas
tos mediante canulacin directa. Las lesiones del sis
tem a'de drenaje deben repararse y colocrseles un
dilatador.
C. Lesin del conducto parotdeo
M ediante masaje de la glndula partida se obtiene
saliva a travs de la carncula localizada a la altura del
segundo molar maxilar (conducto de Stenon). La san
gre en la saliva que sale por esta carncula es un sig
no de lesin del conducto parotdeo. La lesin impor
tante de este conducto amerita exploracin y reparacin,
con colocacin de dilatador. Cuando por una lacera
cin se sospeche lesin del conducto, puede usarse una
sonda lagrimal para canutar el conducto y localizar la
lesin en la laceracin con el fin de explorarla direc
tamente y repararla. La lesin del conducto parotdeo
suele acompaarse de lesin de s compaera anat
mica, la rama bucal del nervio facial (figura 9-1). En
estas lesiones, debe ponerse 'especial atencin a la fun
cin del nervio facial. ( ( \ \
Tratamiento
A. Cuidado de las laceraciones
El principal objetivo teraputico en las laceraciones es
convertir una herida contaminada en otra que sea tan
limpia como una incisin quirrgica. E todos los ca
sos debe usarse tcnica estril.
1. C o n tro l d e la h em o rrag ia. La hem orragia debe
controlarse mediante presin constante o empaque.
Si ello fuese inadecuado, se har hemostasia cuida
dosa de los vasos con pnzamiento y sutura o cau
terio. Se. necesita poner especial atencin en las
regiones del nervio facial, conducto parotdeo y
~\, sistema lagrimal para evitar la lesin inadvertida de
f ) estas importantes estructuras con las medidas he-
/ mostticas. Si la lesin fuera preocupante, deber
considerarse hacer una exploracin formal en el
quirfano.
2. A nestesia. Antes de la induccin de anestesia local
o general debe evaluarse la funcin sensitiva y
motora de los nervios de cara y cuello. D e igual
modo, antes de limpiar una herida, debe adminis
trarse algn anestsico. La anestesia local se obtiene
con infiltracin de una solucin com o lidocana
all% con adrenalina 1:100 000. En ciertos casos,
se recurre a anestesia regional mediante-el bloqueo
de campo de nervios especficos para las reparacio
nes de heridas faciales.
3. Limpieza de la herida y preparacin para la re
paracin. Una vez hecha la remocin mecnica de
los cuerpos extraos ms grandes de la herida, sta
se irriga con cantidades abundantes de solucin
salina normal para remover los detritos ocultos y las
 108 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 9)

bacterias. Para ello, se utiliza una aguja roma co

locada sobre una jeringa grande (p. ej., aguja roma
19 g en una jeringa de 60 mL) con la irrigacin
forzada de la regin profunda de la herida. Casi en
cualquier caso se recomienda el cierre primario de
las laceraciones faciales. En vista de que la irriga
cin sangunea de la cara es excelente, slo debe -
retirarse el tejido necrosado o no viable que sea
evidente. Se hace una desbridacin adecuada de tal
manera que se retiren los bordes macerados. Esta
medida requiere escisin de algo de piel normal.
Incluso 1 m m de desbridacin proporciona ms
tejido viable no lesionado para el cierre. La desbri
dacin hace que la reduccin de los bordes de la
herida sea un requerim iento con el fin de poder
hacerlos hacia delante para lograr el cierre. Los
bordes se socavan eri un plano entre la dermis y el
tejido subcutneo, a una distancia horizontal de 1 a
2 cm del borde de la herida. No deber intentarse el
estiram iento de las laceraciones, a menos que se
logre que la laceracin descanse completamente
en o paralela a laslneas cutneas de tensin en re
poso (figura 9-2). Estas lneas de la piel son simi
Figura 9 -2 . Lneas de Langerhans o lneas de tensin de a
lares a las lneas del envejecimiento, y comnmente
piel en reposo. La reparacin de las laceraciones debe
tienen una direccin perpendicular a la traccin de intentarse paralela a estas lneas, siempre que sea posible. .
los m sculos faciales. U na aceracin dentada
termina por ser menos evidente que otra recta que
cruce las lneas cutneas de tensin en reposo. con antibitico para que ayude a aflojar las escaras
A ntes de cerrar la herida, la hemostasia debe ser y facilitar la epitelizacin.
meticulosa. D espus de 3 a 7 das, se retiran las suturas
4. Cierre de la herida. Los tejidos subcutneos se cuticulares. Los bordes de la herida se tratan con
cierran con sutura absorbible de tamao apropiado, alguna sustancia que promuvala adherencia, como
como las crmicas de catgut de 3-0 o 4-0; posterior la tintura de benzona, y se colocan cintas adhesivas
mente, s,e cierra la piel con puntos subcuticulares cruzadas en los bordes. Estas cintas deben dejarse
del mismo tamao; la aguja penetra la dermis y sale por lo menos cinco das, despus de este tiempo,
entre la epidermis y la dermis de un lado, y luego empieza a fortalecerse el tejido como resultado de
penetra entre la epidermis y la dermis en el lado opues la maduracin de la colgena tisular.
to, y sale por la dermis de ese lado, luego se anuda
la sutura. Esta tcnica permite que el nudo quede B. Consideraciones especiales
debajo de la superficie y, por tanto, no protruya en 1. E stru c tu ra s especiales. Las lesiones de nariz, ce
tre los bordes de la piel. La herida se aproxima con jas y boca requieren atencin especial en cuanto a
toda precisin siguiendo el cierre de la capa sub- , su reparacin dada su anatoma nica. *
cuticular; luego, s e sutura la capa cuticular con a. Lesiones nasales. Los dos tercios anteriores de la
monofi lamento de nylon de 5-0 o 6-0 para lograr nariz estn apoyados en diversas estructuras carti
el cierre final. Los bordes de la herida no deben laginosas que llegan a lacerarse junto con la p ie l.
quedar a tensin y los puntos cuticulares no se usa nasal en una lesin. La relacin compleja de es
rn para cerrar defectos de la piel de ms de 1 mm. tos cartlagos y la necesidad de evaluar los tejidos
Los defectos mayores requieren la colocacin de blandos en las narinas a menudo ameritan ser eva
ms suturas subcuticulares para eliminar toda la luadas por un especialista para lograr la recons-'
tensin de los bordes de la piel. traccin ptima de esta estructura. Para la repa
5. A psitos p a ra la herid a y cuidados posteriores. racin de laceraciones simples con mnimo dao
A la herida se le'coloca un ungento con antibiti del cartlago, deber aproximarse el cartlago
co y, s est indicado, se da un refuerzo de oxoide con suma del pctiwiidiio y, a vocea, dd propio
tetnico. A partir de entonces, la herida se limpia cartlago con suturas absorbibles. En ciertas le
tres veces al da con solucin salina estril o con siones, puede usarse sutura clara de nylon 4-0;
InArrr It r>=1 onmo CP rf*JCTIKlO
 b. Lesiones de cejas. Una laceracin a ravs de ja
ceja amerita atencin especial para reducir al
. mnimo la lesin de los folculos pilosos que
queden expuestos por la lesin. La lesin de los
folculos pilosos por hemostasia o desbridacin
intensas llega a dejar una gran parte de la ceja
sin pelo permanentemente. En esta regin, la
desbridacin o socavacin de los tejidos debe ser
mnima. La reparacin primaria debe centrarse
en realinear la lnea del pelo de la forma ms pre
cisa posible con las primeras suturas cuticulares.
c. Lesiones de la boca. Las laceraciones o heridas
penetrantes de la boca a travs de la piel, y que
se extienden por la mucosa bucal o labios, son
ms difciles de reparar. En las laceraciones de
grosor total la preparacin de la herida es pare
cida a las de otras lesiones de tejidos blandos. En
la mayor parte de estas lesiones, primero debe
efectuarse la reparacin de los tejidos subcut
neos, incluido el orbicular de la boca, con suturas
simples interrumpidas con material absorbible
3-0 o 4r0; luego, se repara la mucosa bucal con
suturas simples interrumpidas con catgut crmi
co. 4-0 hasta la transicin de la mucosa en el
brde bermelln. A continuacin, se repara la
. lacercin de la piel con suturas subcuticulares
y luego cuticulares, como se describi antes, te
niendo cuidado de aproximar el borde bermelln
en la forma ms precisa posible. Incluso una pe
quea discrepancia de este borde ser evidente
paira el observador casual una vez que cicatrice.
Tan pronto se haya com pletado todo esto, se
cierra el resto del borde bermelln con suturas
subcuticulares interrumpidas con material absor-
bble 4-0 seguido del cierre con suturas de nylon
5-0 en forma simple e interrumpida.
2. Tratamiento tardo. A diferencia de otras localiza
ciones y gracias a la excepcional irrigacin sangu
nea de la cara, el tratamiento tardo de las lacera
ciones faciales es parecido al de las reparaciones
agudas en'ausencia de infeccin. Si sta se presen arena en las lesiones por propulsores a chorro. Estos
ta, se retira la sutura, se abre la herida y se aplican
compresas hmedas para secar. Una vez que se ha
limpiado la herida de todo el material purulento y
que ya se observe tejido de granulacin sano, se
utilizan los pasos antes mencionados para volver a
eerfar la herida.
3. Cuidados de.las abrasiones. Las lesiones abrasi
vas producen prdida de grosor, que va de parcial
a total, de la epidermis. Una prdida de piel de grosor
tC4alpiQdu.gfcJJnazO!maDestesiada parecida a IjLdc
.una auemadura de tercer erado. I
\ruAriestesia. La anestesia en una gran zona de abra
sin se consigue medante infiltracin local de
una solucin del tipo de Iidocana con adrenal-
. na, por aplicacin tpica de un gel anestsico,
como la jalea de Iidocana al 4%, o por bloqueo
de campo de nervios especficos,
b. Lim pieza y r e p a r a d n d e J a h e r id a . Una v e z .
piicdaTa anestesia adecuada, la herida se lim
pia por irrigacin. Se requiere cepillado con un
cepillo blando para retirar todas las partculas
enterradas, pero este cepillado debe ser cuida
doso para no lesionar ms. Las pequeas zonas de
vulsin de grosor total menores de 3 era de di
m etro suelen tratarse con la m ovilizacin del
tejido adyacente, o mediante rotacin o avance
de colgajos locales. Las grandes zonas de avul
sin requieren injertos cutneos tardos. No obs
tante, el objetivo suele ser lograr el cierre prima
rio siem pre que sea posible. Para obtener el
mejor color y textura, el tipo de injertos de piel y
los sitios donadores apropiados se escogen se
gn la localizacin de la prdida tisular. Adems,
el intento por conservar las unidades faciales .
estticas con injertos de colgajos y-piel ayudar
a lograr el mximo beneficio de la reparacin
facial (figura 9-3).
c^Apstos-y euidados de seguim iento de la he-
rada-Las abrasiones de grosor parcial se limpian
y cubren con ungento antibitico 2 o 3 veces al
da. Para heridas mayores, puede usarse un ap
sito semioclusivo para proteger la regin. Estos
apsitos deben cambiarse segn lo recomenda
do por el fabricante. No se necesita tratamiento
para los cambios pigmentarios que a veces se
presentan despus de la lesin, ya que el pigm en
to suele regresar por lo regular en un periodo
' de 6 a 12 meses.
C. Cuidado de la piel penetrada
p o r cuerpos extraos pequeos
Ciertas lesiones dan lugar a penetracin de la piel por
mltiples cuerpos extraos pequeos. Ejemplos comu
nes incluyen al asfalto en las quemaduras o exan
temas abrasivos en los caminos o las partculas de
cuerpos extraos, por s mismos, no im plican gran
problema, aunque deben retirarse, ya que pueden pro
ducir una marca permanente. Cuando no se remueve
por completo el material extrao de la herida, aunque
la piel sane, a menudo dicho material produce reaccio
nes crnicas de cuerpo extrao qu term inan en la
expulsin del material por infecciones repetidas duran
te largos periodos.
i .JLimpieza-y. rep araci n de ln herida. Los cuerpos
extraos muy esparcidos suelen removerse por me
dios mecnicos con pinzas finas. Con frecuencia,
se requiere el uso de una lupa o microscopio de au
mento para lograr la remocin adecuada. En cier-
,. tos casos, puede usarse un desbridador ortopdico
 110 * D ia g n s tic o y tra ta m ie n to en m e d ic in a la b o r a l y a m b ie n ta l (Captulo 9)

1 5 ' d e elev aci n

15 m m d e longitud

15* d e elevacin
15 m m d e longitud

Figura 9 -3 . Siempre que sea posible, deben conservarse las unidades estticas de la cara. La reparacin de la laceracin o
la reconstruccin con injertos debern disearse respetando estas regiones. (Redibujaday reproducido con autorizacin de
Elsevier, Thom as JR , Hoit GR : Facial Sears: Incisin, Revisin and Camoufage. Mosby, 2002.)

para movilizar las partculas. Los pequeos cuerpos periodo esperado de maduracin. Proceder con proce
extraos muy dispersos, como las partculas de are dimientos reconstructivos tempranos en estos casos
na, llegan a requerir remocin pordermabrasin; esto m ejorar de m anera notoria el estado de nimo del
debe hacerse slo hasta la profundidad necesaria sujeto. Para las cicatrices hipertrficas puede usarse
para remover las partculas pero sin producir una una lmina de silicona con el fin de reducir la hiper
lesin de grosor total. En ocasiones, se prefiere efec trofia. A veces se usan esteroides inyectados para ayu-
tuar dermabrasin en forma simtrica para que el f a mejorar el resultado en el largo plazo.
patrn resultante de cicatrizacin sea menos notorio. " """
2. Apsitos y cuidados de seguimiento de la herida. M A N EJO DE LAS FR ACTURAS
El cuidado de estos tipos de lesiones despus de ia .F A C IA L E S
limpieza y reparacin es igual al descrito para las
abrasiones de grosor parcial. En la evaluacin del paciente con lesiones faciales,
la posibilidad de una fractura facial depender de co
D. Cuidados de! tejido facai cicatrizado nocer el tipo y el centro de la fuerza recibida en la cara,
Las cicatrices debidas a lesiones faciales llegan a reque as como del conocimiento de la cantidad de fuerza re
rir revisin secundaria. La evaluacin de la necesidad querida para fracturar los huesos de la cara. Es muy va
de revisar la cicatriz se har slo hasta que se hayan riable la vulnerabilidad de estos huesos faciales, y va
resuelto los signos de inflamacin aguda, lo que suele desde el hueso nasal, que requiere una fuerza mnima
requerir d e 6 a 12 meses. Durante este periodo, a m e para fracturarse, hasta las diversas fracturas de la base
nudo ocurre mejora muy significativa en el aspecto de , del crneo, o fracturas de Le Fort, que necesitan un
la cicatriz conforme madura la herida. Por lo general, golpe importante a la mitad de la cara para ocurrir.
lo mejor es retrasar los procedimientos reconstructivos, Casi todas las fracturas faciales se diagnostican
como la plastia en Z, la plastia en W corrida y el cie tan slo con base en los signos y sntomas. Un hema
rre geomtrico de las lneas interrumpidas, hasta la toma apunta al sitio especfico de una lesin. Las de
etapa del tratamiento de revisin de la cicaiz. En oca formidades dla cara secundarias a la depresin de las
siones , una cicatriz facial es tan severa que se indica estructuras seas y las alteraciones en las funciones
la revisin temprana porque se vuelve obvia la nece sensitiva y motora de las estructuras nerviosas adya
sidad ulterior de revisar la cicatriz, incluso despus del centes son signos importantes de fractura facial.
 El examen general debe incluir: (a) evaluacin de
la simetra facial y movilidad extraocular; (b) palpa
cin de los bordes orbitarios, regin frontocigomtica,
arcos cigomticos y mandbula; (c) evaluacin de la
oclusin dental; (d) determinacin de la estabilidad y
configuracin del dorso nasal; y (e) evaluacin de las
tres principales ramas cutneas del nervio trigmino,
sobre todo la rama infraorbitaria.
1. FRACTURAS NASALES
En vista d e su localizacin tan prominente y delicada
construccin, los huesos nasales son la estructura del
esqueleto, facial que con mayor frecuencia se fractu
ran. Por fortuna, la fractura de los huesos nasales sin
desplazamiento, a menudo no tiene consecuencias para
el paciente y a veces no requiere reparacin.
Datos clnicos
El dato ms comn en los pacientes con fracturas na
sales es labiperestesia localizada sobre los huesos de
la nariz. Es frecuente que despus de la lesin se pre
sente .epistaxis. La ecyiimQsL..pcrQrbItgr3 llega a ser
notoria, sobre todo 1 o 2 das despus de la lesin. En
los casos ms graves J.ajlesviacin-dd...tahi'quLhacia
uno de los lados es evidente, al igual que el colapsajy
crepitacin a la palpacin. La lesin de las estructuras
nasales a menudo tambin es obvia. La inspeccin de
. la bveda nasal puede mostrar alteracin de la va area
de un lado del tabique nasal, con la concavidad corres
pondiente en el otro, lo que habla de desviacin trau
mtica septal. En los traumatismos nasales se forman
hematomas entre el cartlago septal y el pericondrio,
que desvascularizan al tabique; si stos no son trata
dos, darn com o resultado destruccin del tabique
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
septal. Por ello, es vital examinar a todo suieto que tenga
traumatismo .nsaLimpifapfe.-en.busca de hematoma.-
1 hem atom a septal se presenta como una convexi-
' dad nasal simtrica del tabique, de color azulado y algo
blando a la palpacin: Al principio, si no es que de
inm ediato,la incisin con drenaje evitar la difcil
secuela de la necrosis septal con el consecuente colap
so del sostn de la nariz. Por lo general, las radiogra
fas laterales de tejidos blandos confirman el diagns
tico de fractura del hueso nasal.
El manual moderno
Tratamiento y pronstico
La presencia de inflamacin postraumtica dificulta la
evaluacin del grado de desplazamiento de la fractu-
! ra nasal. A menudo, la decisin de reducir la fractura
Editorial
' se retrasa de 3 a 5 das para permitir la desinfiamacin
de los tejidos blandos; despus de 7 a 10 das, los hue-
. sos de la nariz empiezan a consolidar, por lo que la
reduccin cerrada se vuelve cada vez ms difcil. Por regla
general, despus de tres semanas, se requiere osteoto
ma quirrgica para reducir unaagfura.nasal grave en
vez d la elevacin cerrada de los huesos de la nariz
debido a la fijacin sea que ocurre por el proceso de
consolidacin. Las fracturas nasales no desplazadas n
requieren tratamiento y basta una pequea frula' para
las molestias.. El hueso nasal no es una estructura que
soporte peso, de ah que la reduccin cerrada de una
fractura sin fijacin es lo indicado para las fracturas
que estn muy desplazadas. Algunos cirujanos prefie
ren esperar a que haya bajado la inflamacin porque
opinan que se consigue una realineacin ms precisa
del dorso de la nariz en ese momento. Empero, lareduc-
cin cerrada hecha lo ms pronto posible, de preferen
cia en las prim eras T2ti rliabilltaal paciente con
mayor rapi3ez"yTq'to3iva no empieza la consoli
dacin en la posicin del desplazamiento. La reduc
cin cerrada corrige la mayor parte de las anormalida
des gruesas resultantes de la lesin nasal. La reparacin
definitiva de cualquier deformidad nasal causada por
una fractura requiere reduccin abierta y reparacin,
que suele efectuarse cuando menos seis meSs despus
de la lesin. A l momento de la reparacin d una frac
tura nasal, lo primero que se hace es luxar el tabique.
En los casos ms serios, se requiere piastia inmediata
o retardada para restablecer la va area nasal. Los
hematomas septales ameritan tratamiento inmediato
para prevenir infecciones y necrosis secundaria del
cartlago septal. El tratamiento consiste en el drenaje
del hematoma y el taponamiento nasal para reaprox-
m ar la m ucosa del tabique al cartlago. P ara este
problema, tambin se usan frulas para el tabique o su
tura en colchonero. Se espera un periodo de incapaci
dad de 7 a 10 das luego de la reduccin de una frac
tura nasal. La frula nasal se deja por unos siete das.
Debe evitarse com primir o lesionar ms la nariz al
menos por tres meses luego de una fractura nasal.
j
2. FRACTURAS MANDIBULARES
Las fracturas mandibulares suelen debprse a un trau
matismo directo en la quijada. Dada la localizacin tan
prominente de la mandbula, es el segundo tipo ms
comn de fractura facial. En la mayora de los casos,
se presentan dos fracturas en este hueso en forma de
arco. E l sitio ms frecuente es la regin que est justo
debajo de la apfisis condilar (figura 9-4).
Datos clnicos
Los signos ms comunes de una fractura mandibular
son inflamacin co n h iperestesia de los tejidos blan
dos que recubren a los sitias de la fractura, yeLdoIor.
con la masticacin. Con frecuencia, el desplazamen-
 112 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
Figura 9 -4 . Se.representa la frecuencia de fracturas en varias regiones de la mandbula. Las ms frecuentes se presentan en
. la regin subcondilar, ngulo y cuerpo de la mandbula.
to de. los fragmentos de una fractura se debe a la trac
cin de los msculos de la masticacin que ocasiona
mala oclusin. Otros siglos y sntomas son deformi-
daden escaln. Inestabilidad deLaxco-dental. hipoeste-
siaen'el nervio mentoniano-halitosis. trismo o desvia-
cin de la m andbula al abrirla. En ciertos casos de
fracturas bilaterales de la mandbula, la movilidad del
segmento anterior permite el colapso de la base de la
lengua hacia la va area, con lo que la obstruye^ La'
. traccin anterior corrige de inmediato este problema,
pero estos pacientes ameritan proteccin de la va a
rea hasta que se estabilicen las fracturas de la mand
bula. Adems, se debe poner especial atencin a la
dentadura. Deben buscarse los dientes fracturados,
fragm entados o aflojados. Debe buscarse cualquier
diente que se haya desprendido, porque a veces llegan
a ser aspirados. Si no se encuentran de inmediato los
dientes, se tomar una radiografa del trax.
Las radiografas simples de la mandbula, o placas
panormicas, confirman la fractura y revelan el grado
de desplazamiento. La TC es muy til para evaluar la
presencia y la extensin de una fractura condilar, y tam-
(Captulo 9)
Tratamiento y pronstico
El algoritmo del tratamiento para una fractura mandibu
lar depende de la localizacin, del nmero de fractu
ras y de la disponibilidad de una dentadura estable. Las
fracturas subcondilares nicas y no desplazadas se
manejan bien nada ms con dieta blanda o con un breve
periodo de fijacin intermaxilar. Por adicihglra-
tamiento definitivo de otras fracturas de la mandbula
ha consistido en ia redugciil ceirada seguida de fija
cin intennaxarp o r4 a 6 semanas: e^tpfocdmen-
to requiere suficiente dentadura como para mantener
una buena fijacin luego de que se ha logrado la oclusin
cntrica. La reduccin abierta con fijacin interna
usando placas de compresin ha permitido un mane
jo efectivo de muchos tipos de fractura y es principal
mente til en los sujetos que tienen muy poca'o nada
de dentadura. Tambin sirve como tcnica opcional
que permite una consolidacin ms rpida del hueso
y movilizacin ms temprana de la mandbula que la
propia fijacin intermaxilar. La funcin ms tempra
na reduce al m nim o la disfuncin posterior de la
t^mnnrnmmriihnhir nnr inactividad nro-
 longada JcjiJo a la n&cnstd&d d fllflltenf 2 fijlCiFl
por varias semanas.
Los dientes fragmentados ameritan cobertura tem-
poral de la' pulpa y dentina al momento de tratar la
fractura. Ms tarde, podr hacerse la reparacin defini
tiva de los dientes daados. Los dientes desprendidos
podrn reimplantarse en las primeras 2 h de la avulsin.
Se les estabiliza con los dientes adyacentes durante el
periodo de la fijacin interina xilar para permitirles que
curen.
El pronstico para el retomo de la funcin de la
mandbula luego del tratamiento apropiado es excelen
te. Las fracturas subcondilares que quedan desplazadas
pueden producir dolor en la articulacin temporoman-
dibular con la masticacin y finalmente originar una
movilidad anormal de la articulacin. El periodo de
incapacidad en las fracturas m andibulares suele ser
de 4 a 6 semanas. Si se utiliza fijacin intermaxilar, se
mantiene por 6 semanas; estos sujetos no podrn re
gresar a hacer trabajo pesado durante 6 a 8 semanas.
.Si se utilizan tcnicas rgidas de fijacin interna, el re
greso al trabajo pesado puede ser un poco antes. El
retom o al trabajo debe individualizarse basado en
el tipo de lesin, el tipo de reparacin, la descripcin
del trabajo y otras lesiones acompaantes.
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
El manual moderno
Figura 9 -5 . Las fracturas maxilares suelen presentarse en
patrones descritos por Le Fort. Se representan las fractu
ras dp Le Fort I a III, y se extienden hasta la base del cr-
Editorial
' neo a travs de las placas pterigoideas. (Redibujar y repro
ducido con autorizacin de Baliey B J: H ead& N eck Surgery
Otolaryngology. Lippincott, 2001.)
3. FRACTURAS MAXILARES (DE LE FORT)
Las fracturas m axilares se clasifican en Le Fort I, II.
y III (figura 9-5). Son fracturas poco frecuentes que
por lo general requieren una fuerza muy importante
que golpee la cara media. La causa ms com n de
estas fracturas es por accidentes automovilsticos a
altas velocidades.,La fractura de Le Fort I es una frac
tura horizontal del paladar y no afecta las rbitas. L
fractura de Le Fort II atraviesa el estribo lateral de
la maxila, el borde infraorbitario, el piso de la rbita, la
pared medial de la rbita y la placa perpendicular del
hueso etmoides. La fractura de Le Fort III tiene las
mismas caractersticas que las de Le Fort O, adems de
presentar fractura^frentocigomrieaT-y^p le conoce
como fractura <e disyuncin craneofacial. Los tres
tipos de fracturas^frextemeirMcra atrs, a las placas
pterigoideas.
Datos clnicos
En sujetos con fracturas maxilares, la cara media suele
verse desplazada hacia atrs y hacia abajo. Esto da lu
gar a mala oclusin en la cual los molares se juntan
prematuramente y los incisivos se juntan con una mor
dida abierta, llamada apertognatia. En la mayora de ios
pacientes, toda la cara media se ve aplanada y es fre
cuente que presenten epistaxis y dolor facial. El nivel de
movilidad de la cara media depende del tipo de fractu
ra. Para probar la movilidad, se estabiliza la frente con
la palma de una mano, y se usan el pulgar y el dedo
medio para tomar los incisivos o el paladar; luego, se
hace el intento de manipular el paladar. En las fracturas
de Le Fort I slo se mueve el paladar; en las de Le Fort
II y IIL se mueven el dorso nasal y la cara malar ante
rior. Estos individuos tambin tienen hipoestesia en el
nervio infraorbitario, fractura nasal y nnorrea de lqui
do cefalorraqudeo como consecuencia de una fractura
de la placa cribforme o de la base anterior del crneo.
Los casos ms graves cursan con fracturas mandibulares
concomitantes, fracturas del complejo nasoetmbidal, o
ambas. En pacientes con desplazamiento significativo
de las fracturas maxilares, el desplazamiento posterior
comprime la va area, por lo que se requiere proteccin
de sta hasta que se haga la reparacin definitiva de las
fracturas. En estos enfermos con fracturas importantes,
de la mitad de la cara no debe pasarse ninguna sonda de
ningn tipo porque se puede penetrar la base del crneo,
lo que puede provocar una importante morbilidad. Est
indicada la consulta temprana con el oftalmlogo para
descartar lesin del globo ocular debido al grado de
fuerza requerida para producir estas fracturas y por la
afectacin de las paredes orbitarias seas.
Las placas radiolgicas estndar de Waters y Cald-
well de la cara bastan para diagnosticar estar fracturas,
pero la TC de cortes finos en el plano axial y coronal

114 * diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
es fundamental para definir la extensin precisa de la
lesin y evaluar con exactitud el piso de la rbita.
^Tratamiento y pronstico(y
El manejo de las fracturas maxilares incluye la reduc
cin de la cara media con restitucin de la oclusin nor
mal seguida de fijacin. Para lograr los mejores resulta
dos, la intervencin quirrgica debe ser de 3 a 7 das
despus del traumatismo. En los casos extremos en que
el paciente est inestable por otras lesiones acompaan
tes, la reparacin puede retrasarse hasta 14 das o ms.
La reparacin de las fracturas maxilares suele reque
rir manipulacin intranasal y fijacin intermaxilar,.por
lo que a menudo est indicado hacer traqueotoma para
mantener la va area permeable en el perioperatoro.
En la m ayora de los casos, la rduccin cerrada se
hace en un principio con pinzas especializadas para
sostener y movilizar la cara media con el fin de resti
tuirla a su posicin normal. La oclusin normal se ase
gura con la fijacin intermaxilar. Este paso va seguido de
exposicin directa de los puntos clave de la fractura,
verificacin de la reduccin y fijacin rgida con pla
cas de titanio. La fijacin rgida suele permitir el reti- <
ro inmediato de la fijacin intermaxilar. Casi todo el
lquido cefalorraqudeo que se fuga en las fracturas
maxilares suele autolimitarse y no requiere otras me
didas, a no ser la reduccin de la fractura de la cara
meda. La recuperacin de la ciruga requiere de 2 a 3
semanas. A menudo se necesita un periodo de rehabili
tacin de 1 a 2 meses despus de las lesiones maxilofa-
ciales graves. Otras lesiones acompaantes, como las
de cabeza y las ortopdicas, ameritan una rehabilita
cin ms prolongada.
Separacin de
la sutura
* frontocigomtica
Fractura
del arco
cigomtico
Cigoma
maxilar
Figura 9 -6 . La fractura del complejo cigomtco suele origi
nar desplazamiento medial, inferior y posterior. (Redibujado
y reproducido con autorizacin de Bailey B J: H ead & Neck
S u rgery Otolaryngology. Lippincott, 2001.)
QP
(Captulo 9)
4. FRACTURAS CIGOMATICAS
El complejo cigomtico es un hueso facial prominente
que forma la eminencia malar, que proyecta a la meji
lla. Este hueso se fractura por un golpe directo en la
regin malar. Esta fractura se llamaba en trpode, pero,
en vista de que se fracturan ms de tres estribos, se le
ha denominado fractura del complejo cigomtico. Todo
el hueso se desplaza hacia atrs, abajo y en direccin
medial (figura. 9-6). Con ests lesiones se pierde la pree
minencia del cigoma, lo que da lugar a una deformidad
desagradable si se deja curar sin reduccin. Adems, el
complejo cigomtico participa en el piso de la rbitapor
lo que las fracturas no tratadas con desplazamiento sig
nificativo originan complicaciones orbitarias.
Datos clnicos
Los signos y sntomas incluyen dolor en. la regin ma
lar, hiperestesia del nervio infraorbitario, deformidad en
escaln del borde infraorbitario, aplanamiento de la
eminencia malar y hemorragia subconjuntival lateral.
Puede presentarse inclinacin hacia abajo de la fisura
palpebral como resultado del desplazamiento inferior de
la insercin del tendn lateral del canto. La movilidad
extraocular limitada indica afectacin del contenido de
la rbita. No obstante, la contusin muscular o neuro-
praxia del III par craneal, as como la fractura dl piso
de la.rbita con atrapamiento del msculo recto inferior,
originan diplopa. En algunos casos, el ojo se desplaza
hacia atrs o queda rescindido en la rbita como resul
tado del incremento relativo en el volumen de la rbita
sea. A esta comphcacin se le llama enoftalmos; de no
corregirse, origina diplopa importante en el largo pla
zo. El arco cigomtico puede desplazarse en direccin
medial y comprimir la apfisis coronoides, con la conse
cuencia de trismo o cierre inadecuado de la mandbu
la. Se requieren placas radiolgicas estndar en posi
ciones de Caldwell, Waters, submentovrtice y laterales
para buscar una fractura del complejo cigomtico. La
placa de Waters suele mostrar las fracturas del borde
infraorbitario y las separaciones de la sutura frontoci-
gomtica, y tambin revela fracturas de las paredes late
rales del seno maxilar. Una placa submentovrtice
blanda (en florero) demostrar la fractura del arco
cigomtico. Si se observa fractura en las radiografas
simples, deber solicitarse TC axial y coronal de la cara
media para determinar el grado de desplazamiento y
ayudar al proceso de reconstruccin. Se necesitan cor
tes coronales directos o reconstrucciones coronales para .
evaluar la integridad del piso de la rbita.
Tratamiento y pronetieo
En general no se requiere tratamiento urgente de las
fracturas del coniDleio cieomtico. En los pacientes
 con traumatismo periorbitario importante debe solici
tarse consulta oftalmolgica para descartar lesin or
bitaria importante en las primeras fases del manejo. Si
se requiere, la reparacin de la fractura se har entre
3 y 7 das despus de la lesin. Aunque las fracturas
cigomticas con desplazamiento mnimo no requieren
tratamiento, las que estn sintomticas o con un des
plazamiento mayor de unos cuantos milmetros deben
tratarse mediante reduccin abierta y fijacin. Las in
cisiones se hacen sublabiales en la cara anterior del
maxilar y sobre la sutura frontocigomtca. El cigoma
se coloca en su posicin normal y se aplican placas
rgidas o absorbiles para mantener la reduccin. El
piso de la rbita debe evaluarse con gran cuidado, y las
fracturas con gran desplazamiento se repararn a tra
vs de una incisin infraorbitaria o transconjuntival. Si
no se. hacen las reparaciones en los casos en que el
volumen orbitario sea significativamente mayor por la
fractura del piso, la consecuencia ser un enoftalmos
ima vez que se mejore la inflamacin producida por la
lesin. El enoftalm os postraum tico tardo es ex
tremadamente difcil de corregir. La reconstruccin del
piso de la rbita requiere el uso de material como injertos
de hueso o cartlago para reparar el piso y mantener el
volumen orbitario apropiado. El pronstico para el re
tomo a la funcin completa luego de una fractura del
complejo cigomtico es excelente. La inflamacin sue
le resolverse dos semanas despus de la lesin. Para ese
tiempo, puede hacerse trabajo ligero. El trabajo pesa
do se retrasa hasta cuatro semanas despus de la lesin.
La regin malar se protege, durante tres meses despus
de la lesin de un posible traumatismo recurrente.
5. F R A C T U R A S D E L P IS O
DE L A O R B IT A ( C O N ESTALLIDO)
Foocopiar sin autorizacin s un. delito.
En ciertos casos se fractura el piso de la rbita sin que
se lesionen.otros huesos de la cara. Lo clsico es que la
fractura se deba a un golpe directo en el globo ocular
sin que haya impacto significativo en el borde infraor-
bitario o en el complejo cigomtico. La fuerza se trans
mite por el globo y fractura el componente ms dbil
de la rbita sea,.el piso.
Datos clnicos
En las fracturas del piso de la rbita, las nicas m oles
i (titori.il El m anual moderno
tias son inflamacin periorbitaria y dolor ocular. Pue
de ocurrir atrapamiento del msculo recto inferior en
las fracturas del piso con dipiopa consecutiva y fija
cin del globo ocular cuando el sujeto intenta mirar
hacia arriba. Al igual que en las fracturas del com ple
jo cigomtico, si hay desplazamiento importante del
piso de la rbita hacia el seno maxilar el resultado ser
un enoftalmos.
La placa de Waters suele demostrar la fractura el
piso de la rbita. Aparece una deformidad en forma ce
lgrima debajo del piso orbitario como resultado de la
herniacin del contenido de la rbita hacia el seno
maxilar que est debajo, o en la formacin de un hema
toma en la mucosa del techo del seno. Es frecuente en
contrar un nivel hidroareo en el seno maxilar del lado
afectado. Al igual que con las fracturas del complejo
cigom tico, se necesita una TC para determ inar la
naturaleza exacta de la lesin y el grado de desplaza
miento del piso orbitario.
Tratamiento y pronstico
Al igual que en el traumatismo periorbitario, se debe
solicitar consulta oftalmolgica lo antes posible para
descartar una lesin de la rbita que ponga en riesgo
la visin. Se requiere la reconstruccin quirrgica del
piso de la rbita si existe atrapamiento de los m scu
los extraoculares, enoftalmos o ptosis del globo ocular
causado por el tafnao del defecto en el piso de la r
bita. En caso de duda, la reparacin podr retrasarse
de 10 a 14 das con el fin de obtener una evaluacin
ms precisa del grado de la deformidad o de la altera
cin de la funcin una vez que ceda la inflamacin. Se
utiliza una incisin infraorbitaria, subciliar o transcon
juntival para explorar el piso de la rbita y repararlo
si fuese necesario. A menudo se recurre a material de
injerto o implantabie para reestablecer el piso. El pro
nstico para el retom o a la funcin com pleta es-exce-
lente. La inflamacin periorbitaria suele desaparecer
en dos semanas despus de la lesin o de la ciruga.
Para ese tiempo puede reanudarse el trabajo ligero. Lo
mejor es retrasar el trabajo pesado al m enos por cua
tro sem anas despus de la reparacin quirrgica.
6. FRACTU RAS DEL COM PLEJO
N A S O E T M O ID A L
En los traumatismos graves de la mitad de la cara su
perior puede haber desplazamiento posterior de todo
el complejo nasal que origine colapso de los huesos
nasales h acr ,<s senos etmoidales. Este tipo de lesin
tambin desestabiliza los ligamentos del canto medial
y con frecuencia origina teiecanto postraumtico. En
los casos ms graves, se acompaa de una-fractura de
ia base anterior del crneo y la posibilidad de fuga del
lquido cefalorraqudeo.
Datos clnicos
Los signos y sntomas de las fracturas del complejo
nasoetmoidal son dolor facial, anosmia, rinorrea acuo
sa, aplanam iento del dorso nasal y desplazam iento- -
hacia abajo, lateral y anterior del canto medial. El d e s - .
 16 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 9y

garro de la placa cribiforme puede producir rinorrea de Datos clnicos .

lquido cefalorraqudeo. La alteracin del rea del
canto medial con falla en la aposicin de la carncula
lagrimal inferior con el globo ocular origina epifora,
que es el flujo'descontrolado de lgrimas.
Aunque las radiografas simples indican lesin de
esta regin, para el diagnstico se requiere TC axial y
coronal de los huesos faciales y senos paranasaies.
Tratamiento y pronstico
Slo se har reduccin de urgencia de las fracturas del
complejo nasoemoidal en el raro caso de hemorragia
no controlable p de rinorrea persistente del lquido cefa
lorraqudeo. De otro modo, el tratamiento podr re
trasarse hasta por 5 7 das despus de la lesin; esto
permite la resolucin adecuada del edema, de tal modo
que se pueda regresar el rea del canto medial a. su
posicin normal. Se necesita alambrado directo o fija
cin rgida con microplacas para los huesos nasales
y lagrim ales. Tambin se requiere em paquetam ien
to nasal para mantener la posicin normal de los hue
sos nasales.
. El pronstico para el retomo de la funcin normal
despus de las fracturas nasoetmoidales es excelente.
Un nmero importante de pacientes tiene ligero ensan
chamiento persistente de la distancia entre los cantos,
que no suele ser funcionalmente significativa. El pe
riodo de incapacidad suele ser de 6 a 8 semanas y a
menudo no es tan prolongada como la incapacidad por
otras lesiones acompaantes.
7. FRACTURAS DEL SENO FRONTAL
Los huesos di seno frontal son en extremo fuertes
comparados con otros huesos de la cara; de all que las
fracturas en estesitio sean poco frecuentes. Los pacien tales., Algunos autores recomiendan el tratamiento pre
tes que reciben una fuerza suficiente tal como para
fracturar los senos frontales, a menudo tienen fractu
ras del crneo y traumatismo craneano cerrado impor- fragmentacin de la tabla posterior, con cranealizacin..
tante. El mdico debe saber que estos senos tienen
grandes variaciones en su desarrollo: 10% de la pobla
cin tiene desarrollo unilateral aislado, 5%, desarro De nueva cuenta, el periodo de incapacidad tiene ms
llo/rudimentario, y en 4% no se ven senos frontales en
losestudios radiolgicos.
Una contusin o laceracin sobre la glabela o entrecejo
puede ser un signo de que haya ocurrido una fractura en
el seno frontal. Otros signos y sntomas son dolor, rino-
rrea de lquido cefalorraqudeo o sanguinolenta, aplana
miento de la glabela y, en ciertos casos, un escaln for
mado a lo largo de la lnea de fractura. Un hematoma
subperistco o la hinchazn de los tejidos blandos pue
de llegar a enmascarar una fractura hundida de la tabla an
terior del seno frontal durante el examen fsico. A menu
do, estos pacientes tienen cambios en el estado mental-
como resultado de una lesin intracraneal concurrente. En
un estudio, slo 24% de los sujetos con fractura del Seno
frontal estuvo conciente al momento de la presentacin.
Las placas en posicin de Caldwell pueden reve
lar las fracturas del seno frontal, pero lo ms frecuen
te es que indiquen lesin por niveles hidroareos u
opacificacin del seno, o por aire intracraneal. La TC
es indispensable para el diagnstico definitivo de las
fracturas de las paredes anterior y posterior del seno.'
Tratamiento y pronstico
Por lo general no se requiere tratamiento de urgencia.
La reparacin quirrgica est indicada en los pacientes
con fracturas de la pared anterior o posterior que tengan
desplazamiento importante, alteraciones en el drenaje
frontonasal o fuga persistente del lquido cefalorraqu
deo. Si la fractura es severamente conminuta, deber
removerse todo el seno, y los conductos frontonasales
se llenarn con material autgeno. En casos de fractu
ras extensas de la tabla posterior, se requerir participa
cin del neurocirujano. De acuerdo con informes, se
indica que se puede formar un mucocele muchos aos
despus d una lesin y presentarse como un absceso
cerebral o como una masa que erosione los huesos-fron
ventivo de estas complicaciones mediante la oblitera--
cin de los senos frontales con grasa o, si hay gran
El periodo de recuperacin despus del tratamien
to de las fracturas del seno frontal es de 4 a 6 semanas. .
relacin con las lesiones acompaantes que con la le
sin del seno frontal.

R EFER EN C IA S
A ksoy E et al.: A retrospective study on epidem iology
and treatm ent o f maxillofacial fractures. J Craniomaxi-
, Uofac'Surg 2002:13:772 [PMID: 12457093],
Buitrago-Tellez CH et al. : A comprehensive classifica-
tion o f cranicrfacial fractures: Postmortem and clini-
cal stu d ies w ith tw o and th ree-d im en sio n al cora-
p u te d to m o g rap h y . In ju ry 200 2 ;3 3 :6 5 1 fPM ID :
2212415J.
eMedicine: Incisin placment: www.emedicine.com/ent/
topic34. htrn

Prdida de la audicin
David N. Schindler, MD, Robert K. Jackier, MD, y Scott T. Robinson, MPH, CIH, C S P .
. V.
f*
La prdida auditiva laboral puede ser parcial o total,
unilateral o bilateral, y conductiva, sensoroneural o
mixta (conductiva y sensoroneural). La prdida audi
tiva conductiva se debe a disfuncin del odo externo
o medio que altera el paso de las vibraciones sonoras
al odo interno.
En el sitio de trabajo, la prdida de la audicin es
causada por golpes o lesiones penetrantes en la cabe
za, explosiones y lesiones trmicas, como las quema
duras por soldadura cuandcTim pedazo de sta pene
tra en el tmpano. La prdida auditiva sensorial se debe
. a deterioro de la cclea, por lo general por prdida de
las clulas ciliadas del rgano de Corti. Entre las cau
sas ms comunes de prdida auditiva sensorial estn
la exposicin continua al nudo por arriba de 85 deci-
beles (dB), lesiones traumticas de-la cabeza o expo
sicin a sustancias ototxicas.
FISIOLOGA DE LA AUDICIN
Fotocopiar sin autorizacin' es un delito.
Las ondas sonoras consisten en periodos alternantes de
compresin'y rarefaccin en n medio, como el aire.
El'grado de est variacin en la presin se correlacio
na con la' percepcin subjetiva de la sonoridad. La
medicin de la audicin humana es problem tica en
trm inos del nivel de presin del sonido (NPS) en di-
nas/em2 por la diferente sensibilidad del odo a las diver
sas frecuencias. Por este motivo, se ide una escala
(nivel de audicin en decibeles [NAdB]) que permi-
* te la comparacin sencilla entre frecuencias e indivi-
Editorial El manual moderno
dos. Esta escala es una medicin logartm ica de la
, audicin humana que, a partir de la estandarizacin,
ha definido al NAdB de 0 como el sonido ms leve que
el promedio de personas con audicin normal logra es
cuchar. El odo humano tiene una variacin dinmica
notoria de 0 a 120 db (106 NPS) que permite detectar
10
sonidos desde el ms dbil hasta la estimulacin do-
orosa.
La frecuencia (o nmero de ondas que pasan por
un punto en un segundo) tiene una correlacin subjeti
va en tonalidad. La cclea humana normal es capaz de
detectar y codificar ondas de sonido en un rango de fre
cuencia que se extiende desde unos 20 hertzios (Hz)
hasta 20 000 Hz. El rango de frecuencias ms importan
te para la recepcin del lenguaje est entre 500 y 3 000
Hz. En vista de que rara vez ocurren ondas aisladas de
tonos puros en la naturaleza, la cclea- tiene la capaci
dad de analizar formas complejas de ondas.
El conducto auditivo externo del adulto tiene una
frecuencia de resonancia de unos 3 200 Hz y puede
amplificar presiones de sonido de 10 a 20 dB en fre
cuencias medias.
Hay una considerable impedancia al paso de las
vibraciones del sonido desde el aire hasta el odo inter
no lleno de lquido. Para sortear esta barrera se ha de
sarrollado un mecanismo de ajuste a la impedancia,
conocido como el sistema de conduccin. Est aparato
consiste en un conducto auditivo externo, la membra
na timpnica y los tres huesecillos -(martillo, yunque
y estribo). El sistema de conduccin contribuye, con -
unos 45 dB a la audicin normal.
La transduccin de la energa mecnica en poten
ciales elctricos de energa de sonido s lleva a cabo
en el odo interno (cclea) del rgano de Corti. En esta
estructura, los estereocilios de las tres columnasexter-
nas de clulas ciliadas y la hilera interna de las clu
las ciliadas cibran contra una membrana lectora. La
accin de frote entre los estereocilios y la membra
na tectoria, causada por el paso de la onda en la mem
brana basal, origina un proceso electroqumico en las
clulas-ciliadas.
En su viaje, desde la base hasta el pice de la
membrana basilar, la onda alcanza un pico de mxima
p p -
120 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
amplitud, el cual tiene correlacin directa con la frecuen-
'ca del sonido. Cada punto a io largo de la membrana
basal es especfico de una frecuencia (organizacin
tonotpca). Las libras del nervio auditivo inervadas por
las clulas ciliadas tambin tienen selectividad defre-'
cuencias.
EVALUACIN DE LA AUDICIN
Prueba de Sa palabra hablada
La forma ms simple de evaluar la audicin puede efec
tuarse en tina habitacin tranquila sin necesidad de con
tar con equip sofisticado. Se pide al paciente que repita
palabras habladas con intensidad creciente, en tanto en
el otro odo se presentan ruidos distractores (arrugar
, un papel o los sonidos de una caja de ruidos de Brhy).
Los resultados de la prueba se expresan como la capa
cidad para escuchar un murmullo suave, murmullo fuer
te, voz hablada suave, voz hablada fuerte o grito.
Prueba con diapasones^_
La prueba con diapasones se efecta con un diapasn
de 512 Hz, ya que las frecuencias por debajo de este
nivel estimulan una respuesta tctil.
A. Prueba de Rmop
En los casos en que el sujeto escuche la conduccin del
arre (diapasn colocado en la entrada del conducto audi
tivo) mejor que la conduccin sea (diapasn coloca
do en inastoides), se trata de prdida auditiva sensorio-
neura o de audicin normal. En los casos en que la
conduccin sea sea ms intensa que la area, se trata .conocida como calificacin de identificacin de pala
. de una' prdida de la audicin de tipo conductivo.
B, Prueba daWahei.u.
Cuando el diapasn se coloca en la frente o en los dien
tes frontales, el -sonido se laterali'za hacia la prdida
conductiva y se aleja de la sensorioneural.
Audiometra de tonos puros
L a sensibilidad a los tonos puros se mide a 250, 500,
1 0 0 0 ,2 000,3 000,4 000 y 8 000 Hz para la conduc
cin area (auriculares) y sea (oscilador de hueso).
Los umbrales de la audicin se expresan en decibeles,
siendo la variacin normal de cada frecuencia de 0 a
20-dB. En vista de que las seales intensas estimulan
el odo opuesto, se necesita encubrir al odo contrala-
teral con sonidos distractores cuando haya asimetra.
Cuando estn dism inuidas la conduccin area j la
sea, se trata de una prdida auditiva sensorioneural.
Las prdidas conductivas se manifiestan por una bre
cha entre aire y hueso en que el umbral para la con
(Captido 10)'
duccin area excede al umbral de la sea. Los resul
tados pueden presentarse en nmeros o grficas (figuras
10-1 a 10-5). .
A udiometra de Bekesy__
Tambin es posible medir los umbrales de los tonos
puros mediante la audiometra de Bekesy, en la cual
el paciente utiliza tcnicas autodirigidas que implican
presionar y soltar un botn de seales. Este procedi
miento se utiliza en ciertos programas de deteccin
laboral, pero en general no es tan confiable como los
procedimientos aplicados por un audilogo.
Audiometra de habla
Se efectan dos pruebas ordinarias para evaluar la re
cepcin y la comprensin del habla, que son los aspec
tos ms importantes de la audicin.
A. Umbral de recepcin deiMabia
El umbral de recepcin del habla es-la- intensidad (en
decibeles) con que alguien logra r e p e t i r 50 % de .pala
bras-bislabas balanceadas las conocidas-como pa
labras de espondeo (p. ej., ftbol, juego y avin). El
umbral suele ser muy acorde (por lo general entreg y
10 dB) con el promedio de los ujnb rales de tonos pu
ros para frecuencias entre 500 y 3 000-Hz. La varia
cin normal es entre 0 y 20 dB, y la prdida de 20 a 40
dB se considera leve, de 40 a 60 dB vmgtierada, de 60
a 80 dB, grave, y mayor de 80 dB, profunda.
B. Calificacin de discriminacin del habla
En la calificacin de discriminacin del habla, tambin
bras, se hace un equilibrio fontico de palabras mono
slabas que se presentan en intensidades muy por en
cima del umbral para la recepcin del habla (umbral,
de recepcin del habla ms de 25 a 40 dB) con el fin de
comprobar la comprensin del habla. Los resultados.
se expresan como el porcentaje de palabras repetidas
en forma correcta. La variacin normal de la califica
cin de discriminacin del habla es de 88 a 100%. Se
dispone de listados de palabras para la mayor parte de
los idiomas. La depresin significativa de esta escala
indica discapacidad social importante.
Audiometra por impedancia (imitancia)
Los aspectos mecnicos del sistema transformador de
sonidos en el odo medio se valoran mediante tmpa-
nometra y prueba del reflejo acstico.
A. Timpanometna
La timpanometna utiliza una sonda acstica para me
dir la impedancia del tmpano v de la cadena osular.
 u ) Edad I Fecha J AucMogo

A U D IO G R A M A D E T O N O P U R O
TJMPANOGRAMA
P R E S I N EN m m D E AGUA

-400 -300 -200 -100 0 +100 +200

W EBER ^
P r i I i 10
0 > N 'N
f s y .......r ~
I . !
. 10 ~<c _
*
rr.
r
s is > )l i
! I
i
i
i.
i . [ 1
1
s D 1

20 P ' CLAVE i D I r j 1 r i ! 8 S
1
C .A . ! i i
1r M 1 1
30 X O T
x c S IN FU M A R
I t i 1 K
v 7 I
40
;> < * CA .
EN M A SC. a a I i i E 1
IaaC 6 M
*
(+<x _ i

A
SO

V
S IN F U M A R
I : t 1 S
ao.
- t f x ' kv>riA_Lj ----4----

u
i
60 5 1
i EN M A SC.
CA . ! 8
70 C A M P O D E S O N ID O v
4 r
i C .A .
A i
80 I L
i C O N A U X I L IA R
l
i i
\ C- \ i 3 1
SO N O ESCU CH A D O
f I D
100 i ?
A
110
EN M A SC. DE
I s \ iN
1 D
l.
BANDA . * /
ESTR ECH A i
120 DISTENSIBIUDAD t \ *1 i
0
ESTTICA
OD OI

NSA D IS T E N S IB IU D A D E S T T IC A
OER IZ Q
UMBRAL DE RECEPCION
DEL LENGUAJE C j , ------------ C a ----- CO NTRALATERAL

D C -1 ----- C i ------ R E F L E J O E S T A P E D IA L
0

II
500 1K 2K
I 0
DISMINUCIN DETONO
C R ------ C L ------ n 70 70 6 5
co n ayuda r Z Q - 6 S - . 7 0.
1
DISCRIMINACIN DEL LENGUAJE
D 9 4 40 D IS M I N U C I N D E L R E F L E J O IP S O L A T E R A L

1 9 2 40 500 1K 2K
R E F L E J O E S T A P E D IA L
100dBOIKsto
co n ayuda D D ---------------------- D- J 00.
% NS EscJen m ase. i ------------------------ J -
IDO
9

Audimetro: Fecha de calibracin: por:

NOTAS:
Confiabilidad: 'BLOENA
Foiocopiar sin autorizacin es tan'delito.

Figura 1 0-1 . Prdida auditiva leve por ruido . El audiograma muestra la tpica prdida auditiva bilateral a frecuencias altas,
que es ms intensa a 4 000 Hz. Ntese la calificacin normal en ia discriminacin del lenguaje. C A : conduccin area; C O :
Conduccin seas; O : derecho; i : izquierdo; NS : nivel de sonido; N SA : nivel de sonido adecuado; NSI : nivel de sonido
El manual modarno

inadecuado; IBIS : ndice de breve incremento de ia sensibilidad; O D : odo derecho; O ! : oido izquierdo.

La distensibilidad reducida del odo medio suele indi B. Prueba del reflejo acstico
car un vaco parcial por disfimcn de la trompa de Eus La contraccin de los msculos del odo medio en
taquio; en tanto, la falta de distensibilidad habla de una respuesta a un ruido intenso origina una; elevacin
Editorial

perforacin del tmpano o de un derrame en el odo medible en la impedancia del odo medio. La interpre
medio. El aumento en la distensibilidad sugiere lasi- tacin de la prueba del reflejo acstico tambin brin
.tud del tmpano o alteracin de la cadena osicular. da informacin con respecto a la integridad de la por-
 122 > Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 10)

N o m b re E dad Fecha A u d i lq g

AUDIOGRAMA DETONOPURO
TJMPANOGRAMA
ilr Or Ol P R E S IO N E N m m D E AG UA
-400 -300 -200 -100 0 +100 +200

C -A .
S IN FU M A R

C .O .
S IN F U M A R

CA.
C A M P O P E S O N ID O
CA.
C O N A U X IL IA R

EN M A SC. DE
BANDA
ESTR EC H A

DISTENSIBiUDAD
E S T T IC A
OD 05

UMBRAL DE RECEPCIN
. DEL LENGUAJE

DISMINUCINDETONO

DISCRIMINACIN DEL LENGUAJE

1PSO LA TER A L
R E F L E J O E S T A P E D iA L
100 dB iK s lO '

Audimetro: Fecha de calibracin:

NOTAS:
Contabilidad: 'SLCENi4

Figura 10-:2. Prdida auditiva por ruido. Ei audiograma muestra prdida auditiva sensoroneural grave a frecuencias altas,
con preservacin de ios tonos ms bajos. Ntese la disminucin moderada en a calificacin de discriminacin del lenguaje.

Cin auditiva dl sistema nervioso central. De igual
modo, es una medida indirecta del reclutamiento (sensi
bilidad anormal' a sonidos intensos) que con frecuen
cia acom paa a la prdida auditiva sensoroneural.
Audionn&iria p o r respuesta evocada
(audiometra del tallo cerebral)
En pacientes que tienen prdida auditiva sensorioneu-
retrococleares (lesiones del VIII par craneal, tallo ce
rebral o corteza). Los potenciales evocados, que se
estimulan como en respuesta ante ruidos de chasqui
dos y se registran en electrodos colocados en el cuero
cabelludo, brindan informacin acerca de la localiza
cin de las lesiones sensorioneurales. En individuos
conaudicinnormal,asmwmiamvj**
es con prdida auditiva de origen coclear, se detecta
una serie de cinco ondas electroencefalogrficas
r^nr^s^nfn el sistema auditivo central desde el
 nsm w say Fecha Aadtogc j
'

AUDIOGRAMA DETONO PURO

TSMPANOGRAMA
41, ^ Or Or PRESINEN mmDEAGUA
-400 -300 -200 -100 0 +100 +200

CLAVE 8 D

0.0
EN M A SO .
C A
C A M P O D E S O N ID O
C A
C O N A UX JUAR

ENMASC.DE
BANDA
ESTRECHA
DISTENSIBIUDAD
ESTTICA
OD OI

D IS T E N S IB IU D A D E S T T IC A
DER IZ O
UMBRAL DE RECEPCIN
- DEL LENGUAJE CONTRALATERAL
R E F L E J O E S T A P E D A L

DISMINUCIN DETONO

DISCRIMINACION DEL LENGUAJE

-PSOLTERAL
R E F L E J O E S T A P E D IA L
1 0 0 d B @ I K s d to

Audimetro: F ech a d e calibracin:

NOTAS:
Confiabilidad: 'BUHNA.
Fotocopiar sin autorizacin es' un delito.

S E R E C O M IE b J V A E S C U C H A R Y E V A L U A R

Figura 10-53. Presbiacusia. El audiograma muestra prdida auditiva sensorioneural grave de pendiente hacia abajo. Ntese
que el umbral de la audicin a 4 000 Hz es mejor que a 8 000 Hz, patrn sugestivo, mas no diagnstico de cambios por edad
ms que por exposicin a ruido.
El manual moderno

V III par craneal (onda 1) hasta el colculo inferior Prueba de Stenger

(onda 5). El descubrimiento de un retraso significati
vo o incluso la ausencia total de respuesta indican un
tumor en el ngulo pontocerebeloso (p. ej., neurinoma
del acstico) o una lesin del tallo cerebral. Para el
Editorial
Esta prueba es til para detectar prdida unilateral si
mulada de la audicin. El principio de Stenger se basa
en que cuando se presentan ds tonos de la m ism a

diagnstico ms definitivo de las lesiones retrococlea- frecuencia pero de intensidad diferente a ambos o
res se requiere una tomografa computarizada (TC) o dos al mism o tiempo, slo se escucha el tono m s
una resonancia magntica nuclear (IRM). intenso. Cuando el tono ms intenso se presenta al
 124 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 10)

N om bre Edad F echa Audilogo

AUDIQGBAMADETONOPURO
1k Hz 2k 3k 4k
T IM P A N O G R A M A
* 125 250 500 Sk , 8k 10k P R E S I N E N m m D E AGUA
-400 -300 -200 -100. 0 +100 +200
/ W EBER
tX t
s r J' i-nz r * -J * u /r <(
S J
J i CLAVE 1 D
C .A
S IN E N M A S C . X O
J r 1 OA.
A
J E N M A SC. 0

_r j- ~7
- K r-C 11-i ^ L i <
r C .O .
> <
t S IN E N M A SC .

P i! C .Q
EN M A SC. 3 C
C .A .
C A M P O D E S O N ID O S
i . OA.
A
C O N A U X IL IA R
i
i N O ESC U C H A D O 1
ENMASC.E
BANDA
ESTRECH A

DISTENS1BUJDAD
ESTTICA
OD OI

D IS T E N S I B I L I D A D E S T T I C A
DER IZ Q
' U M B R A L D E R E C E P C I N
D E L L E N G U A JE ^2---- C 2---- CO N TRA LA TERAL

D Ci---- c ,---- R E F L E J O E S T A P E D A L
10
500 1K - 2K
1 50 . c, p AU SEN TE
conayuda DISMINUCINDETONO
i

D IS C R IM IN A C I N D E L L E N G U A J E

D
100 40 DISMINUCIN D EL R E FLEJO IP S O L A T E R A L
R E F L E J O E ST A PE D IA L
500 1K 2K
1
100 35 1 0 0 d B l K ,s l o

con ayuda U2CL

% NS E s c TE

' Audimetro: Fecha de calibracin: por:

NOTAS:
Confiabiiidad: 3 tl E b ) A

Figura 104. El audograma muestra disparidad entre los umbrales de la conduccin sea y la area. Esta brecha entre aire
y hueso representa el grado, de alteracin auditiva causada por disfuncin del odo externo o medio. El audiograma es tpico
de alteracin de la cadena osicular izquierda.
i
odo con prdida auditiva simulada, el sujeto deja de evaluar la prdida auditiva orgnica es el uso de las
responder porque percibe que todo el sonido procede emisiones otoacsticas (EOA). Cuando se recibe un es
de ese lado. Los individuos con prdida unilateral tmulo sonoro externo en la cclea, las propiedades
verdadera indican que continan escuchando el so mecnicas de las clulas ciliadas externas actan de
nido en el odo opuesto. una manera en que se produce un sonido medible y
emana en direccin lateral a travs del odo medio para
Emisiones'otoacsticas Ser registrado on eJ agujero auditivo extem o. S o n dos
los tipos de EOA evocadas que se utilizan hoy da en
Una reciente adicin a las pruebas objetivas disponi la clnica: las emisiones otoacsticas evocadas transi
bles pralos profesionales en problemas auditivos para torias (EOAET) y las emisiones otoacsticas produc-
 r I peds i Audiogc
r o m o r e

AUDIOGRAMA DETONOPURO TIMPANOGRAMA

P R E S I N E N m m D E A G U A
-400 -300 -200 -100 0 +100 +200
W E8ER

CLAVE I D
CA.
S IN E N M A S C . X O
CA.
EN M A SC. 0 A
C .O .
S IN E N M A SC . > <

c.o. C
EN M A SC.

CA.
A M P O D E S O N ID O
s
CA.
C O N A U X IL IA R
A
N O ESC U C H A D O $

DISTENSIBILIDAD
ESTTICA
OD OI

D IS T E N S IB IU D A D E S T T IC A
DER !Z Q
U M B R A L D E R E C E P C I N
R
D E J. L E N G U A JE CONTRALATERAL
C i----- <h
D 20 R E F L E J O E S T A P E D IA L

500 1K 2K
I 15 C Q Cd .... R 65 70 70
con ayuda
L 65 70 70

D IS C R IM IN A C I N D E L L E N G U A J E

D 88 40 D IS M IN U C I N D E L R E F L E J O P S G L A T E R A L

I 92 40 5 p 0 1K 2tC
R E F L E J O E S T A P E D IA L
100 dB Q 1 K s lo

con ayuda D ________________ ro o

100
n

% NS E scT E n m asc. | ----------------------- !

j OG

Audimetro: Fecha de calibracin:

NOTAS:
Confibilidad: P & B 'F Z E
Fotocopiar sin autorizacin es un cielito.

Figura 10-5. Prdida auditiva no orgnica. El audiograma muestra umbrales a tonos puros que son significativamente peores
que los umbrales-para la recepcin del lenguaje registrados en ios mismos datos.

to de la distorsin (EOAPD). Los individuos con au f D IAGN OSTICO DIFERENCIAL

dicin superior a 35 dB (EOAET) y de 40 dB (EOAPD) DE LA PRDIDA AUDITIVA
El manual moderno

producen EOA en 99% de los casos, a menos que ten NEUROSENSORIAL

gan patologa del odo medio. Por ello, si un individuo
genera EOA pero no admite escuchar, debe suponerse Prdida auditiva no laboral
una causa no orgnica. Las EOA son rpidas (de 30 seg
a 3 min) y especficas de frecuencia (de 1 000 a 3 000 Antes de intentar determinar la extensin de la prdi
Editorial

Hz). Aunque las EOA no determinan por s mismas el da auditiva laboral en un sujeto, primero deben descar
umbral de audicin, son vlidas y confiables para una tarse los trastornos de la audicin que no estn relacio
alteracin auditiva mayor que una prdida leve. nados con la ocupacin.
 126 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 10)

QUPresbiacusia 'y Otros padecimientos metabiicos afectan la es

S^aW ssM csia'es el deterioro lento v progresivo de tra vascular, que es importante para mantener el equi
ja audicin que se ve en id.enveiecimientQ.auiQ^atEL librio inico y los potenciales elctricos en la cclea.
buye. a ninguna jQJxa.caiisa^figura 10-3). La presbia-
cusia se acompaa de una serie de patologas del odo DiPrdida auditiva
interno, como atrofia de las clulas ciliadas internas y neurosensorial repentina
externas, y de un ganglio espiral en el giro basal de la Su caracterstica es el inicio repentino, por lo general
cclea. Otras caractersticas histolgicas son atrofia o en cuestin de 1 a 2 h, sin que haya factores desenca
degeneracin de las vas auditivas centrales y tal vez denantes. La prdida auditiva casi siempre es unilate- '
cambios mecnicos en el conducto coclear que afec ralijEh estos casos, la prdida auditiv se muestra con
tan el movimiento de la membrana basal. Por lo gene frecuencias bajas y mejora c.on las frecuencias altas y
ral,, la prdida auditiva es del tipo sensorioneural, planas, o con frecuencias altas con buena audicin de
gradual, simtrica, progresiva y de frecuencias altas, frecuencias bajas. Es impredecible la magnitud de la
acompaada de un deterioro gradual en la discrimina prdida auditiva, y vara desde leve hasta grave. En
cin del habla. algunos casos hay vrtigo, que indica una lesin ms
grave.
A lteraciones hereditarias de ia audicin
No se conoce la causa de esta prdida auditiva
Easalteraciones hereditarias de la audicin se distin
repentina; se ha especulado sobre posibles causas vi
guen por los antecedentes familiares y por la edad tem rales, lesiones vasculares o rotura de la membrana tica
prana de inicio; empero, hay formas de inicio tardo. interna (membrana de Reissner, membrana tectorial).-
(Las alteraciones hereditarias pueden ser del tipo con
El padecim iento amerita evaluacin com pleta para
ductivo, mixto o-sensorioneural; pueden acompaar- ' descartar cualquier otro problema conocido.
se de otros datos fsics que las hagan pqrte de un sn El tratam iento de la prdida auditiva repentina
drome, o presentarse en forma aisla4g| Algunas de ha sido tema de debate. Las dos opciones ms usadas han
estas alteraciones se detectan en la infancia temprana, sido no dar ningn tratamiento o el uso de esteroides.
sobre todo si se relacionan con algn sndrome (p. ej., Tambin se ha recurrido a vasodilatadores, anticoagu-
sndrome autosmco recesivo de Usher o sndrome de lantes y diurticos para algunos casos.
A lport ligado a X). No obstante, muchas de las altera
ciones hereditarias de la audicin ocurren en la etapa (E. Origen infeccioso
adulta temprana o media, y no forman parte de ningn EStasincluyen infecciones por virus o bacterias, como
sndrome. meningitis y encefalitis, que pueden causar prdida de
La otoesclerosis es un ejemplo de prdida auditi la audicin.
va progresiva, autosmica dominante, de penetrancia . tfLas infecciones por espiroquetas, como la sfilis
parcial, que puede ser conductiva, mixta o sensoro- congemta o adquirida, y la enfermedad de Lyme, pue
' neural. La otoesclerosis es un padecimiento del hue den producir prdida auditiva y disfuncin vestibular.
so temporal que se caracteriza por reabsorcin y hueso Los que padecen sfilis congnita presentan sntomas
esponjoso (otoespogiosis) en las primeras fases del desde la infancia o en etapas ms avanzadas de la vida,
proceso, seguido de depsito de hueso ms denso que se acompaan de manifestaciones vestibulares pa
(otoesclerosis)! El sitio de mayor afectacin es la re recidas al sndrome de M nire; aunque' a veces es
gin de la porcin anterior de la ventana oval. En este unilateral, la prdida auditiva ms bien es bilateral. La
proceso, se fija la placa basal del estribo a la ventana sfilis tarda se presenta como una prdida auditiva sen-
oval, lo que origina prdida auditiva conductora. La sorioneuraL de lenta progresin, y tambin se. acom
afectacin de la cpsula tica en la regin de la cclea paa de problemas vestibulares.
produce prdida auditiva sensorioneural. La fijacin de La parotiditis origina una prdida auditiva sen so -.
la placa basal se trata con estapedectoma. rioneural unilateral, rara. Otros exantemas virales de
la infancia tambin ocasionan este tipo de sordera.
C. Trastornos metabiicos La prdida congnita de la audicin tambin se
L a prdida auditiva progresiva puede relacionarse atribuye al virus de la rubola y al citomegalovirus.
con diabetes mellitus, disfuncin tiroidea, insuficien
cia renal, padecimientos autoinmunes e hipercoles- AK Enfermedades del sistema
terolemia. Estos trastornos originan prdida auditiva K nervjpso central
sensorioneural bilateral, progresiva y de altas fre- Los tumores del ngulo pontocerebeloso, sobre todo
cuengjasA'.. elneumonaacdw,proomum audituaoan-
En la diabetes mellitus, la patologa es la de una sorioneural progresiva y unilatera lEsto difiere de la
neuropata primaria o la de vasculopata de vasos pe- prdida auditiva por ruido, que sfe ser bilateral. Los
snie.tns con sordera sensorioneural unilateral o asim-
 nica requieren m s e s tu d io s para descartar estos tu m o
res. Para ello, se solicitan estudios audiomtricos de
tallados y TC p IRM.
Las enfermedades desmielinizantes (p. ej., escle
rosis mltiple) pueden presentarse con prdida auditiva
unilateral repentina que se recupera con el tiempo, has
ta cierto punto.
\ G Enfermedad de Mnire
"(fTQropesa endolinftica)
La enfermedad de Mnire y sus variantes se presen
tan en general como prdida auditiva sensorioneural
para frecuencias bajas y fluctuante o unilateral apla
nada, congestin o presin en el odo afectado, tinnius
y vrtigo episdico incap aci ta nte .^En las etapas tem
pranas, la prdida auditiva suele ser sensorioneural y
de baja frecuencia, pero con el tiempo progresa a ser
aplanada y grave. Aunque no se conoce la causa, en el
estudio histopatolgico se observa dilatacin hidrpica
' de las cmaras endolinfticas de la cclea y del labe
rinto membranoso.
H^Prdida auditiva no orgnica
L a pftlidr auditiva funcional para fines de una ganan
cia secundaria es muy frecuente. Se registra en perso
nas con audicin normal y en las que ya tienen una
sordera orgnica. Con tcnicas audiomtricas finas
'(como las mencionadas) es posible distinguir la prdi
da auditiva orgnica de la no orgnica, aunque para ello
se requiere un centro audiolgico donde se tenga gran
experiencia con este problema.
Hay varios indicadores de prdida auditiva no
orgnica. El ms comn es la mala correlacin entre
los umbrales para la recepcin del habla y el promedio
de los umbrales para la conduccin area a 500,1 000
y 2 000 Hz (figura 105). En general, ios umbrales para
la recepcin del habla caen dentro de los 6 dB del
Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
promedio de las frecuencias del habla. Tambin son
m uy sugestivos los resultados dispares entre una prue-
b a y la otra. En casos de sospecha de prdida auditiva
fundional unilateral, la.prueba de Stenger es muy til.
La audiometra de respuesta evocada, las pruebas
de emisiones otoacsticas, o ambas, son muy tiles
para el establecimiento objetivo de los umbrales en pa-
cientes incapaces o que no desean cooperar con las
pruebas convencionales.
OcjS ^ 3
El manual moderno
PRDIDA AUDITIVA POR RUIDO
EtiQloga y patogenia
La prdida de la audicin por ruido se debe atraum a-
Editorial
tism del epitelio sensorial de la cclea. Este epitelio
queda comprimido entre la hilera interna de las clu
las ciliadas esterociliadas y las tres hileras externas de
las mismas clulas que se apoyan en clulas de sostn
(clulas de Hansen y Deiter). La lesin ms evidente
es en los estereocilios de las clulas ciliadas internas
y en las extemas (que son los transductores electrome
cnicos de la energa del sonido) que se distorsionan
o incluso se alteran con fuerzas acsticas que desga
rran la membrana tectoria. Sin embargo, se afectan
todas las estructuras del rgano de Corti. Los cambios
vasculares, qumicos y metablicos que ocurren en las
clulas sensoriales, producen prdida de la rigidez de
los estereocilios, tal vez como resultado de la contrac
cin de las estructuras de la raz que anclan a ios este
reocilios a la placa cuticular en la punta de la clula
ciliada.
Al principio, los cambios vasculares, qumicos y
metablicos son potencialmente reversibles y, con el
tiempo,. se recupera la audicin. A esto se le conoce
como cambio temporal en el umbral; este cambio pue
de durar varias horas. Sin embargo, si persiste la ex
posicin continuada al ruido, se produce prdida per
manente de los estereocilios con fractura evidente de
las estructuras de la raz y destruccin de las clulas
sensitivas, que son reemplazadas por tejido cicatrizal
no funcionante, situacin a la que se le conoce como
cambio permanente del umbral, el cual ya no tiene re
cuperacin. Las clulas ciliadas extemas, importantes
para la tonalidad, se afectan en general antes que las
clulas ciliadas de la capa interna. Ocurre degenera
cin retrgrada de las fibras nerviosas cocleares, de
progresin central. El ruido puede afectar otras estruc
turas de la cclea en el odo interno y, desde el punto
de vista histolgico, se observan cambios vasculares en
la zona de actividad metablica de las estras' vasculares.
Esto da lugar a un cambio permanente en el umbral.
En vista de que el cambio transitorio en el umbral si
mula al permanente, a los individuos se les deben ha
cer pruebas audiom tricas luego de un periodo de
recuperacin de 12 a 24 h de haberse expuesto a nive
les peligrosos de ruido. El cambio transitorio en el um
bral puede estar causado por una breve exposicin a
ruidos de exagerada alta intensidad, pero sobre todo
por exposicin repetitiva prolongada a niveles ms
bajos de m ido peligroso.
La susceptibilidad a la prdida de la audicin por
ruido es muy variable. En tanto algunos sujetos toleran
niveles muy altos de ruido por periodos prolongados,
otros, sometidos al mismo grado de ruido ambiental, pier
den la audicin con mayor rapidez. El riesgo de altera
cin auditiva permanente tiene relacin con la duracin
y con la intensidad de la exposicin (cuadro 101) as
como con la susceptibilidadgentica al trauma acstico.
En .general, la exposicin prolongada a sonidos
por'arriba de 85 dBA (es decir, un nivel de mido de 85
dB determinado mediante la escala A) es potencial
mente daino. Se ha calculado que ms de 20 millo
 128 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental (Captulo 10)

nes de trabajadores en el rea de produccin en EUA
estn expuestos a ruido peligroso que pudiera produ
c i r prdida de la audicin. La exposicin continua a *
niveles peligrosos de ruido tiende a tener su efecto
mximo en las regiones de frecuencias altas de la c
clea. La prdida auditiva por ruido suele ser ms grave
alrededor de los 4 000 Hz, y se extiende hacia abajo a
las frecuencias del lenguaje (500 a 3 000 Hz) slo
despus de exposicin prolongada o intensa. Lo inte
resante s que esta tendencia a que la prdida auditiva
por ruido afecte de manera preferencial las regiones de
frecuencias altas de la cclea sigue siendo cierta pese
a la frecuencia del ruido daino, lo que pudiera tener
relacin con la resonancia en el conducto auditivo.
El efecto biolgico del ruido por impulso es algo '
diferente al efecto del mido continuo. El odo interno
posee una proteccin pardal para los efectos del rui
do continuo que le brinda el reflejo acstico. Este re
flejo, disparado cuando el odo se somete a un ruido
superior a los 90 dB, ocasiona que se contraigan los
msculos del odo medio (el estapedio y el tensor el
tmpano), con lo que se modifica el sistema de conduc
cin y lo hace ms resistente a la entrada del sonido.
En virtud de que este reflejo protector tiene mediacin
neura, su inicio se retrasa en 25 a 150 mseg, segn la
intensidad del sonido. .
{ Prdida ayidXthai? ruido agudo
\ Aunque casi toda la prdida auditiva por mido es resul-
/ tado de una exposicin prolongada, la prdida por
ruido agudo se debre a la exposicin breve a un mido
en extremo intenso^ En algunos casos, se observa lue
go^denridoscie impulso intenso; en otros, ocurre des
pus de una explosin nica. Las lesiones de estallido
por explosions originan presiones que lesionan las
estructuras del odo medio, como la membrana timp-
nica./'Las lesiones de estallido generan no slo un m i
do do-impulso; Sino que tambin lesionan el odo a
partir de la generacin de sobrepresin e incluso por
productos calientes de la combustin que alteran el
tm panojA unque es m enos com n, el decrem ento
agudo en la audicin tam bin se presenta luego de
periodos nicos de exposicin a m ido continuo. Por
ejemplo, varias horas de exposicin no protegida a la
turbina de un je t produce sonidos entre 120 y 140 dB ,
que originan dao permanente de la cclea! La prdi-
d a d e la audicin por m ido origina dao temporal o
permanente\Los niveles de ruido por arriba d e l 40 dB
originan dao cocIarpermanjiteT y /
Datos clnicos ^ R efinam iento del petrleo
'Los pacientes con prdida auditiva por mido se que
sobre todo si hay algn otro m ido distractor de fondo.
En vista de que estos sujetos tienen un sesgo por las
frecuencias elevadas para su prdida auditiva, escu
chan m ejor los sonidos de las vocales que los de las
consonantes. Esto da lugar a distorsin de los sonidos
del habla cuando escuchan a personas que tienen tim
bres de voz de alta tonalidad (p. ej., mujeres y nios).
El m ido de fondo, que suele ser de baja frecuencia,,
enmascara la porcin mejor conservada del espectro
auditivo y exacerba todava ms los problemas para la"
comprensin del lenguaje.
La prdida de la audicin por mido, .con frecuen
cia, se acompaa de tinnitus. Lo ms comn.es que los
pacientes describan un raido tonal de alta frecuencia,
(timbre), aunque a veces el sonido es de tono ms bajo
(zumbido, soplo o silbido) o incluso no tiene tono (chas
quido). Esta sensacin es intermitente o continua, y
suele exacerbarse con una mayor exposicin al mido.
En vista de que el tinnitus es bastante molesto para los
pacientes cuando hay poco ruido ambiental, algunos
se quejan de im posibilidad para dorm ir o concen
trarse cuando estn en una habitacin tranquila.
En el examen con el diapasn, el paciente escu
cha mejor la conduccin area que la sea, lo que habla
de prdida auditiva sensoroneural. Cuando se utilizan
diapasones seriados de 512 a 4 096 Hz, a menudo hay
una reduccin marcada en la audicin con las frecuen
cias ms altas. En el examen audiomtrico se suele
encontrar prdida auditiva sensoroneural bilateral, con
predominio por las frecuencias altas, con cada mxi
ma de lo s umbrales para los tonos puros alrededor d
los 4 000 Hz en el audiograma de tonos puros (figu
ras 10-1 y 10-2).
El nudo de 4 000 Hz que con frecuencia es de
aparicin temprana en los trabajadores expuestos a ruido
Cuadro 10-1. intensidad relativa
de ruidos comunes
Nivel de
R uidos re cre ativ o s ruido (dBA)
C onversacin norm al 5 0 a 60
R od ad o ra d e c s p e d 100 ~
M otocicleta 110
Vehculo d e nieve no--'
C o h e to n e s 150)
A rm as d e c a z a ,160 i
R uidos in d u stria les (prom edio d e m uchos
trabajos)
P re n s a y e d ito riales m.
T ransporte cam lo n ero .9 0 -
P ro d u c to s alim enticios e n la ta d o s * 100
E quipo d e agricultura 100
F brica d e textiles 100
A serra d ero y p ro d u c to s d e m ad e ra 100
110 -
Productos metlicos 100 '
M inera bajo tierra 110
E quipo p e s a d o 110 '

jan de deterioro gradual en la audicin. La molestia O p e ra c io n e s con herram ientas d e m etal 110
 a un ld S contini 13
p e lig r o s o , s e m u e v e p or lo g en eral
la exposicin; as, las frecuencias ms bajas y ms altas
se afectan un poco despus en caso de que contine la
exposicin. En vi'sta de que los umbrales ms importan
tes para la comprensin del habla humana estn entre
los 500 y 3 000 Hz, no se presenta disminucin signifi
cativa en el umbral de discriminacin del lenguaje, sino
hasta que se afectan las frecuencias de 3 000 H z y
menores. La calificacin de discriminacin del lengua
je es normal en las etapas tempranas de la prdida au
ditiva por ruido, pero termina por deteriorarse s empeo
ra la prdida. Debido a la gran variabilidad, no siempre
. es posible descartar o establecer el diagnstico de pr
dida auditiva por ruido por la fojrma del audiograma.
Lo ms frecuente es que la prdida auditiva por
ruido sea bilateral, aunque puede ser asimtrica, sobre
todo cuando la fuente del ruido est lateralizada (p. ej.,
disparos de rifles o pistolas).
Puede haber, o no, tinnitus (de timbre o zumbido).
El tinnitus es una molestia subjetiva y su medicin se
basa en la capacidad del sujeto para describir la in
tensidad y la frecuencia del timbre. A menudo, la fre
cuencia del tinnitus se empata con la frecuencia de la
prdida auditiva en el audiograma, y es de unos 5 dB
por arriba del umbral de la intensidad. Con frecuencia,
el tinnitus se bloquea con el ruido ambiental. Es posi
ble que el tinnitus que no acompae a una prdida au
ditiva no tenga relacin con exposicin al ruido.
Los individuos que tengan prdida auditiva por
ruido agudo presentan varios patrones audiomtricos,
como prdida auditiva neurosensorial temporal o per
manente de las frecuencias altas, prdida auditiva neu
rosensorial ahuecada (frecuencia media) y prdida
auditiva aplanada. A menudo, estos sujetos tienen tin-
ntus, y unos cuantos mencionan sntomas de hipera-
cusia y, en ocasiones, vrtigo.
Prevencin
Fotocopjar sin autorizacin es un delito.
La Occupational Safety and Health Adm inistration
. (OSHA) regula la exposicin al ruido con el promedio
ponderado por tiempo TWA1 de 8 h la 85 dBAHdis-
tricamente, la cifra de 85 dBA ha sido caracterizada
como el umbral biolgico arriba del cual es posible que
ocurran cambios permanentes en la audicin. La de
cisin de hacer que el nivel de ruido regulado fuese de
85 dBA en'el sitio de trabajo fue de tipo poltico y re
present un compromiso entre la necesidad de protec
El manual moderno
cin para los trabajadores susceptibles y la eficiencia
y ios costos del proceso industrial. La OSHA ha esta
blecido que el ruido laboral con exposicin de 8 h o
ms a un nivel promedio ponderado de 85 dBA es el
umbral a partir del cual se requiere implantar un pro
Editorial
grama de conservacin de la audicin.
El programa de conservacin de la audicin es el
mtodo reconocido para prevenir la prdida auditiva
pan ruido en el ambiente laboral. Aunque hay la ten
dencia a pensar en conservacin de la audicin como
a elaboracin de pruebas audiomtricas y proteccin
auditiva, en realidad se requiere mucho ms que eso.
Un programa de conservacin de la audicin efectivo
integra los siguientes elementos:
1. Monitoreo del ruido.
2. Controles de ingeniera.
3. Controles administrativos.
4. Educacin de los trabajadores.
5. Seleccin y uso de equipo protector auditivo.
6. Evaluaciones audiomtricas peridicas.
Tambin es importante llevar registros, y la OSHA ha
establecido los requerimientos para ello,, incluida la
anotacin de la prdida auditiva por ruido en el Forma
to 300 de OSHA de Lesiones y Enferm edades. La
intencin de OSHA es que se lleve el registro espec
fico de la prdida auditiva laboral en el formato 300.
Se recomienda consultar el sitio en internet de C)SHA
para las normas estatales y federales apropiadas concer
nientes con el registro de la prdida auditiva laboral.
A continuacin se hace una breve mencin de todos los
elerhentos del programa de conservacin de la audicin.
A. Monitoreo de! ruido
Si hay motivos para creer que la exposicin al ruido de
un trabajador es igual o excede de un promedio pon
derado (TWA) por tiempo a 85 dBA, se requiere mo
nitoreo del ruido. Debe disearse una estrategia de
muestreo para identificar a los trabajadores que requie
ran incluirse en el programa de conservacin de la
audicin. D ebe caracterizarse tam bin el ruido en
trminos de frecuencia (alto predominante, bajo pre
dominante, mixto), intensidad (qu tan fuerte es) y tipo
(continuo, intermitente o por impulso) usando los ins
trum entos apropiados para el m onitore'del ruido.
Cuando haya cambios en la produccin, proceso, equi
po o controles, debern repetirse las pruebas d m o
nitoreo del ruido.
B. Controles de ingeniera
Puede usarse la informacin obtenida durante el mo
nitoreo del ruido (sobre todo el anlisis de la octava
banda, que indica el nivel del sonido en-frechencas es
cogidas) para disear controles de ingeniera del rui
do. Los diseadores conceptualizan posibles solucio
nes de ingeniera en trminos del origen (qu est
generando el ruido), la. va fias vas or lasq u e viaja
e( ruido generadojyjos. receptores (los trabajadores
expuestos l ruido). En los controles dl ruido partici
pan el uso de aislantes (para aislar las fuentes o a los
receptores), barreras (para reducir la energa acstica
a lo largo de la va) o la distancia (para aumentar la va
y reducir la energa acstica en el receptor) con la fi
 130 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
nalidad de disminuir la exposicin del trabajador al
ruido. En general, se prefieren los controles de inge
niera, aunque no siempre son posibles por su costo y
por las limitaciones en la tecnologa.
C. Controles administrativos
Los controles administrativos incluyen: (1) reducir la
cantidad de tiempo de un trabajador que est expues
to a una fuente de ruido con el fin de prevenir que la
exposicin al ruido en promedio ponderado por tiem
po llegue a 85 dBA, y (2) establecer la adquisicin de
lincamientos para prevenidla introduccin de equipo
que pudiera increm entar la dosis de ruido para el
trabajador. Aunque en principio parece simple, la im
plantacin de controles administrativos requiere un
compromiso gerencia! y supervisin constante, sobre
todo si no se tienen controles de ingeniera o de pro
teccin personal. En general, los controles administra
tivos se utilizan como un auxiliar de las estrategias de
control del ruido del programa de control de la audi
cin ms que como medida exclusiva para controlar la
exposicin al ruido.
D. Educacin de ios trabajadores
Los trabajadores y los gerentes deben entender los
efectos potencialmente dainos del ruido con la fina
lidad de cumplir con los requerimientos de la OSHA
y, lo, ms importante, garantizar que el programa de
control de la audicin tenga xito para prevenir la
prdida auditiva por ruido. Un buen programa de edu
cacin para los trabajadores describe: (1) los objetivos
del programa; (2), los riesgos existentes en cuanto al
ruido; 3) de qu manera se presenta la prdida auditiva;
(4) la finalidad de las pruebas audiomtricas, y (5) lo
que pueden hacer los trabajadores para protegerse.
A dem s, deben especificarse con toda claridad las
funciones y las responsabilidades del patrn y de los
trabajadores. Se requiere entrenamiento anual para
todos los trabajadores, que se incluye en el programa
de control de la audicin. Las reuniones peridicas de
seguridad deben utilizarse para mantener la concien
cia del problema, as como las citas para las pruebas
audiomtricas .cuando se expliquen los resultados.
E. Equipo de proteccin auditiva
Se dispone de equipo de proteccin auditiva de diver
sos tipos y de muchos fabricantes. Son tres los tipos
bsicos de equipo protector: (1) tapones auditivos o
auraIes .(premoldeados o moldeables); (2) tapones
para el conducto o semiaurales (con una banda que
comprime cada extremo contra la entrada del conduc
to auditivo); y (3) cojinetes auditivos o circumaura-
les (que rodean Ja oreja). Cada ano de estos tipos de
aparato tiene ventajas y desventajas que varan segn
la actividad del trabajador, las caractersticas del equi
po y .ruido en la instalacin, y el ambiente de trabajo
(Captulo 10)
(figura 10-6). La seleccin del equipo apropiado de .
proteccin auditiva debe incluir la opinin de Un espe
cialista en higiene industrial, de nn-andilogo. de un-
mdico en medicina laboral y, desde luego, del traba
jador q u 'o u fficeA u n q u e el equipo de proteccin
auditiva depende de los niveles de ruido igual o mayo
res al promedio ponderado por tiempo de 8 h a 85 dBA,
deber atenuar la exposicin del trabajador para ese
mismo tiempo a o por debajo de 90 dBA, que es el gra
do de exposicin para 8 h que autoriza la OSHA para
el ruido.
Es im portante hacer notar que cuando existan
niveles peligrosos de ruido, el equipo de proteccin
auditiva debe atenuar la exposicin al1promedio de
tiempo recargado de 8 h a 85 dBA o menos para los
empleados que hayan experimentado un cambio estn
dar en el umbral. Este requerimiento tambin aplica
para los empleados que no cuenten con audiogramas
bsales.
En general, se recomienda el uso de equipo de
proteccin auditiva por un empleado expuesto a nive
les de ruido ponderado por tiempo de 85 dBA o mayor.
F. Evaluaciones audiomtricas
Las pruebas audiomtricas proporcionan el nico modo
cuantitativo para evaluar la eficacia total de un progra- .
made conservacin auditiva. Un programa de pruebas
audiomtricas bien manejado y supervisado por un au-
dilogo o mdico certificado con entrenamiento y ex
periencia en conservacin auditiva laboral servir para
detectar cambios en la respuesta al ruido ambiental
que, de otra manera, pasaran inadvertidos. Los resul
tados de las pruebas audiomtricas deben ser presenta
dos a los trabajadores para garantizar su eficacia. Los
resultados totales o las tendencias observadas en el
programa de pruebas audiomtricas pueden utilizarse
para refinar el programa de control de la audicin;
es decir, para determinar los tipos de equipo protector
que deba ofrecerse a los trabajadores o para identifi
car en qu momento se requiere entrenamiento adicio
nal de los empleados.
:> A -o
Calificacin de ia reduccin
del ruido y seleccin del equipo de
proteccin auditiva
Todos los equipos de proteccin auditiva que.se con
siguen en EUA tienen asignado un valor estandariza- .
do conocido como Calificacin de Reduccin del Ruido,
o CRR. La Environmental Protecti 'on Agency (EPA)
requiere que los fabricantes de equipo de proteccin
auditiva tengan varios productos comprobados para
obtener una CRR- antee de colocarlos en el mercado.
A pesar de su utilidad para tomar decisiones prelimi
nares en cuanto a adquisicin, la CRR asignada debe
verse y aplicarse con todo cuidado. La CRR (enlistada
 en tecibcJ&s) se basa en datos de atenuacin en el
laboratorio y se obtiene en condiciones ideales. La re-
.. duccin real del ruido lograda en condiciones de cam
po con cualquier equipo de proteccin auditiva pudiera
ser mucho ms baja que la CRR asignada.
Es necesario ajustar la CRR asignada antes de
recomendar un equipo para uso en campo. Esto se ex
plica a continuacin.
A , Ajuste de la escala de medida
Segn el mtodo de monitoreo empleado para determi
nar la exposicin al ruido, ser necesario hacer un ajus
te inicia] para la CRR del equipo elegido. Por ejemplo:
Si se determinan los niveles de ruido en el sitio de
' trabajo usando la escala C (dBC) en el instrumento
de monitoreo, la CRR asignada deber restarse direc
tamente de los niveles de ruidos reales medidos en pro
medio ponderado por tiempo (TWA) para determinar
la adecuacin legal del equipo elegido en relacin
con el criterio de la exposicin reglamentaria al TWA
de 90 dBA (o, para empleados que [1] tengan cambio
estndar en el umbral o [2] que no tengan todava au
diograma basal, la exposicin de TWA de 85 dBA).
Si se determinan los niveles de ruido en el sitio de
trabajo usando la escala A (dBA) en el instrumento
de monitoreo, la CRR asignada deber reducirse en
7 dB antes de restarle los niveles de ruido reales me
didos por,TWA para determinar la adecuacin legal
del equipo elegido en relacin con el criterio de la ex
posicin al TWA de 90 dBA (o, para los empleados que
[ 1] tengan cambios estndar en el umbral, o [2] que no
tengan todava audiograma basal, la exposicin de
TWA de S5 dBA).
Se necesita el ajuste en la escala A porque sta
se aproxima a la respuesta del odo humano a las fre
cuencias del habla y descuenta mucha de la energa de
las frecuencias bajas y altas que se presentan en el
Foiocopar sin autorizacin es un
El Tanual moderno
am b ien te laboral. En vista de que la escala C es pla
na en esencia (no tiene peso) a travs del espectro de
frecuencia, toda la energa acstica se integra en la me
dicin y no es necesario hacer ajustes.
B. Descalificacin
L a eficacia del equipo protector auditivo depende de que
se use en forma correcta. Las Calificaciones de Reduc
cin del Ruido (CRR) se obtienen en el 'laboratorio en
condiciones ideales y reflejan la atenuacin en el me
jo r de los casos. Para una prediccin ms precisa (y
conservadora) de la CRR del equipo de proteccin au
ditiva en uso real, la CRR del producto debe descalifi
carse. AI calcular la exposicin al ruido en un usuario
de equipo protector auditivo en el trabaj, la SHA desca
lifica la CRR asignada (luego dehacer el ajuste del peso
por escala) a la mitad (50%) para todos los tipos de
equipo'protector auditivo con el fin de determinar el
desempeo relativo. Como ejemplo tpico, si un equi
po tiene una CRR de 21 y las mediciones de ruido en el
sitio de trabajo se hicieron usando la escala A, enton
ces la atenuacin predicha en campo, o desempeo
relativo del equipo, sera de (21 - 7)/2 = 7 dBA. Se
espera que este equipo proporcione proteccin (por
nivel de exposicin permisible [PEL] legal de OSHA
de 90 dBA) con niveles de ruido del TWA de 8 h hasta de
97 (90 + 7). Como ejemplo de un mal caso, la falla para
hacer ajustes para una medicin de ruido en escala A,
junto con la falta de aplicacin de la descalificacin de
50%, pudiera darle a un evaluador no informado una
creencia falsa de que este mismo equipo protector au
ditivo estuviera brindando proteccin en ambientes con
niveles de ruido de TWA de 8 h hasta por 111 (90 + 21)
dBA. Los trabajadores en esta situacin estaran en
mayor riesgo de sufrir prdida auditiva por ruido.
El National Institute fo r Occupational Safety and
Health (NIOSH) recomienda un esquema variable para

Frecuencia (Hz)
Editorial

Figura 10r-6. Comparacin en las propiedades de atenuacin de un tapn de odos del tipo moldeado y un protector de
orejera. Ntese que el tapn de odos ofrece mayor atenuacin de las frecuencias bajas, en tanto la orejera es mejor para
frecuencias ms altas.
 7 32 Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
la descalificacin de CRR. Por ejemplo, a las orejeras se
les quita 25%; a los tapones de odo moldeabies, 50%
(como se antes); y a todos los dems tapones de odo, ,70%".
Este esquema refleja con mayor precisin la atenuacin
que puede esperarse con los diversos tipos de equipo pro
tector auditivo en condiciones de trabajo real. Debe
recordarse que no se requiere la descalificacin de un
equipo protector auditivo, pero s brinda un clculo con
servador de la posibilidad de atenuacin en el campo.
C. Equipos protectores
auditivos combinados
Los equipos protectores auditivos pueden combinar
se (p. ej,, uso de tapones y orejeras) para brindar m a
yor proteccin contra los ambientes muy ruidosos. Sin
embargo, las CRR de los equipos combinados no se
suman para determinar la reduccin total del raido. En
tales circunstancias, la OSHA recomienda a los inspec
tores que se aadan 5 dB luego de aplicar el ajuste de
la escala de medida al equipo que tenga la CRR m s
alta (de nueva cuenta, la OSHA no requiere la desca
lificacin de 50% antes mencionada). Esta es una
medida conservadora para determinar la atenuacin
combinada, y es probable que la atenuacin real en el
campo (y l proteccin) sea mayor. Como cuestin
prctica', la doble proteccin es inadecuada cuando la
exposicin a ruidos en TWA excede de 105 dBA. ''
D. Otorgamiento contra reforzamiento
de! equipo protector auditivo
Cuando los niveles de raido en TWA de 8 h sean igua
les o mayores de 85 dBA (dosis de raido de 50%) pero
por debajo de 90 dBA (dosis de raido de 100%), los
trabajadores expuestos deben contar con equipo pro
tector auditivo. Sin embargo, cuando los niveles de
dosis del ruido en TWA de 8 b sean iguales o mayores
de 90 dBA, debe proporcionarse equipo protector au
ditivo y reforzar su uso apropiado por parte del patrn
(excepciones: [1] a los empleados con cambios estn
dar de umbral se les debe otorgar equipo protector
auditivo cuando los niveles de ruido en TWA de 8 h
sean iguales o mayores de 85 dBA, y [2] a los emplea
dos que todava no tengan prueba audiomtrica basal
se les debe proporcionar equipo protector auditivo). Se
debe ofrecer una variedad apropiada de equipo protec
tor auditiva Se aplicar el ajuste del peso por escala a
la CRR.y se aconseja utilizar un esquema de descalifi
cacin que se ajuste a la CRR con el fin de garantizar
la proteccin adecuada al trabajador.
Tratamiento
N o hay tratamiento mdico o quirrgico disponible
para revertir los efectos de la prdida auditiva por rai
do. Una vez realizados el diagnstico por examen
XT 1** Kof-ravi-o r i o . rvt'i=K*ac 'an d td'MT'S^trr*^
(Captulo 10)
mdico mencionar al sujeto las posibles consecuen
cias de continuar con la exposicin al ruido excesivo,
y le recomendar tcnicas para evitar mayor dao por
el ruido. La amplificacin auditiva se reserva para los
pacientes que tengan la audicin social deteriorada.
El ajuste de los auxiliares auditivos debe ser muy
cuidadoso para satisfacer las necesidades ptimas del
individuo con respecto a los sesgos de frecuencia y a
la ganancia. En la prdida bilateral de la audicin, la
amplificacin bilateral suele proporcionar una rehabi
litacin m s satisfactoria. Es decisin del paciente
optar por la amplificacin' auditiva. Un criterio razo
nable para solicitar ayuda profesional para la'evalua
cin de trn auxiliar auditivo es tener un umbral para la'
recepcin del habla mayor de 25 dB o una calificacin
de discriminacin del lenguaje menor de 80%, cuando
las palabras se presentan a un nivel normal de conver
sacin de 50 dBHL. Tambin hay algunos casos en que
se recom iendan auxiliares auditivos que ayuden al
sujeto a escuchar en ciertas circunstancias, como con
ferencias o reuniones de grupo. En individuos con
prdida auditiva de frecuencias altas y audicin nor
mal relativa en frecuencias bajas, los auxiliares auditivos
son ms tiles para los que tienen prdida auditiva sig
nificativa a 2 000 Hz en el audiograma de tonos puros.
El candidato ideal es la persona con audicin normal
a 1 500 Hz, prdida leve a 2 000 Hz, y prdida mode
rada o mayor a 3 000 Hz y ms.
Los auxiliares auditivos se distinguen por su cir
cuito. El primer tipo bsico fue el anlogo. El tipo an
logo am plifica el sonido, y en general es el m enos
costoso. Por desgracia, el auxiliar anlogo amplifica
todos los sonidos, y aunque es posible colocarles filtros,
no son ajustables en muchas situaciones.
Los auxiliares auditivos programables pueden re
tener varios programas para permitirle al usuario ajus
tarse a diversos ambientes ruidosos. La persona debe
ser capaz de cambiar a varios formatos segn sus re
querimientos auditivos en el ambiente.
Los auxiliares auditivos ms avanzados, y los ms
costosos, son los digitales. stos modifican el sonido
de llegada, incrementan el habla y reducen el ruido am
biental de fondo a partir del anlisis autom tico de
caractersticas del espectro y temporales. Permiten una
mayor ganancia al producir una reaccin audible (su
presin). Los auxiliares auditivos digital.es permiten el
uso de micrfonos mltiples y direccionales.
Los aparatos auditivos auxiliares tambin se dis
tinguen por su estilo. El ms grande, poderoso y ajus-
table es el que se coloca detrs de la oreja (BTE por sus
t* siglas en ingls BTE; behind-the-ear). Tambin hay
uno para la oreja (ITE por sus siglas en ingls ITE; in- .
the-ear), otro para el conducto (ITC por sus siglas .en
ingls ITC; in-the-canal) y otro para todo el conducto
(CIC por sus siglas en ingls CIC; completely in-the-
canal). El CIC es el ms pequeo pero el ms difcil de
-o
, i c t n r \/ nup TTlPnA

Antes de adquirir un auxiliar auditivo, el pacien
te requiere una evaluacin y un periodo de prueba con
uso del equipo en diversas circunstancias.
El deseo del sujeto de utilizar un auxiliar auditi
vo depender de muchos factores, como consideracio
nes estticas y preocupaciones acerca de capacidad
para insertar el equipo y m anipular sus controles.
M uchos otros instrumentos, conocidos como de ayu
da para escuchar, estn disponibles para aumentar la
com prensin en pequeos o grandes grupos (p. ej.,
reuniones de trabajo o convenciones), para uso del
telfono y para otros medios de audio o visuales, como
la televisin. Casi todos funcionan mediante transmi
sin inalmbrica de seales de FM o de rayos de luz
infrarroja. Tambin son de ayuda las lecciones de re
habilitacin auditiva para incrementar la capacidad del
individuo para la comprensin del habla, que por lo
general se pueden conseguir en los grandes centros
urbanos."
No hay cura para el tinnitus que acompaa a la
perdida auditiva por ruido, aunque se dispone de diver
sas medidas-para aminorarlo. Si no hay una lesin del
odo interno, el tinnitus va disminuyendo en forma
gradual, en el curso de semanas a meses. A menudo
persiste cierto grado sutil de tinnitus, que se hace evi
dente cuando la persona est en una habitacin tran
quila. Para quienes el tinnitus resulte muy molesto,
. resulta til enmascararlo con msica o algn otro so
nido agradable. En quienes haya prdida de la audicin
importante, el mejor tratamiento es mediante la ampli
ficacin auditiva apropiada. Los auxiliares auditivos
modificados (enmascaradores del tinnitus) diseados
para producir ruidos de confusin, en general, han
tenido xito limitado. A algunos pacientes les funcio
na la biorretroalimentacin para suprimir el tinnitus.
A veces se requiere la consulta psiquitrica para el
, manejo de la depresin asociada.
Fotocoplarsin autorteacfn es un delito.
Pronstico
La audicin en sujetos con prdida auditiva por ruido
suele estabilizarse si se les retira del estmulo.nocivo.
En caso contrario, la audicin continuar deteriorn-
dose'hasta que se produzca una alteracin grave o, en
los casos extremos, sordera total. Aunque es funda
mental la proteccin adecuada contra el ruido y siem
pre debe recomendarse, hay otros factores que tambin
participan en el pronstico d un paciente. La presbia-
El manual moderno
cusia se agreg a la prdida auditiva por ruido confor
me avanza la edad, y la prdida auditiva por ruido
preexistente tambin har que el paciente sea ms
susceptible a los efectos adversos de sustancias oto-
txicas, como los antibiticos aminoglucsidos, los
Editorial
diurticos de asa y los agentes antineoplsicos emplea
dos para otros problemas (vase Prdida auditiva oto-
txica, ms adelante).
PRDIDA AUDITIVA
POR TRAUM ATISM OS FISICOS
fetologa y patogenia
Son muchas las lesiones que pueden producir trauma
tism os en los odos. Con mucho,dos golpes son la
causa ms comn de prdida auditiva traumtica.,^fn
golpe en la cabeza origina una onda.de presin en el
crneo que se transm ite por el hueso de una forma
parecida a como se transmite una onda de presin en
el aire por el mecanismo de conduccin del odo. L a
lesin coclear observada luego de un traumatismo cra
neano se parece mucho por datos histolgicos y audo-
lgicos a la ocasionada por un trauma acstico de alta
intensidad.^Los accidentes autom ovilsticos son la
principal caferde-trauiiiatisnios craneanos y explican
50% de las lesiones en el hueso temporaLXas heridas
penetrantes del hueso tem poral sonTativam ente
raras, y explican menos de 10% de los casos|Otra^ cau
sas laborales de lesin tica son las cadas, las ex
plosiones y las quemaduras por sustancias qumicas
custicas, flamas abiertas o soldadura, que penetran al
conducto auditivo^
im F " ~ f _____
Examen fsico y
En el individuo conciente se har evaluacin inmediata
de la audicin con un diapasn de 512 Hz. Incluso en
un odo con un traumatismo grave que est llen de
sangre, el sonido se lateraliza hacia la prdida auditi
va conductora y se aleja de la sensorioneural. Una vez
estabilizado el paciente, se le debe hacer examen au-
diomtrico completo (vase Evaluacin de la Audi
cin, arriba). Se buscarn signos de lesin vestibular
(nistagmo) y lesin del nervio facial (parlisis).
AJjLesiones causantes de
\prdida auditiva conductora
XLosTrfflatisTnasTron tusos de la cabeza, con o sin
'fractmrrrflTuso temporal, producen hemotmpa-
; no coleccin de sangre en el odo medio . Si es
' la nica lesin, ia audicin suele recuperarse en
.as cuantas semanajpETfraumatismo craneano
produc,en rrasocas iones, separacin de los hue-
secillos del odo medio (alteracin de la cadena
, osicular).
2. Las quemaduras por soldadura que penetran hasta
el tmpano a menudo sanan mal, con l que orig-
nan infeccin crnica. ')
3/fT barotrauma ocasiona prdida auditiva conducto
ra por lquido o sangre detrs del tmparioJEn ge-
, neral, es transitoria jfse resuelve en m periodo que
\ va de das n unas cuanfgTsemaal
4.La perforacin traumtica del tmpano suele sanar
en forma espontnea siempre y cuando no ocurra
 134 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
^^^nfeccinsecundria-Cii los pacientes se les indica
r no mojarse el odo durante el periodo de curacin),
aunque puede persistir la prdida de la audicin.
jbjLaqsrdida auditiva conductora que persiste por ms
de tres meses despus de la lesin suele deberse a
perforacin del tmpano o a alteracin de la cadena
osicular figura 10-4). Estas lesiones se corrigen con
ciruga, casi siempre hecha tiempo despus. La repa-
racin es con injerto en el tmpano o por reconstruc
cin de la cadena osicular con material de homoinjerto,
protsico, o ambos.
B. Lesiones causantes de
prdida auditivo-neurosensorial
La principal causa del traumatismo del odo interno es
itf contusin craneanaj La concusin del laberinto con
frecuencia origina vrtigo transitorio, posibilidad de
, prdida auditiva permanente y tinnitus. El tratamiento
es expectante Con supresores vestibulares del tipo de la
meclizina que ofrecen alivio sintomtico del vrtigo.
feltraumatismo tambin puede ocasionar rotura de
las m em brus-detas ventanas redonda u oval que
origine fuga de lquido del odo interno al medio Yrfs-
tula perilinfticaLlCasi todas estas fstulas sanan en
forma espontnqiqLa fuga perilinftica persistente es
difcil de diagnosticar y amerita tratamiento quirrgi
co con material autgeno para reparar el defecto. La
mayora de los pacientes con fstulas confirmadas por
ciruga sufre episodios recurrentes de vrtigo y prdi
da auditiva, a menudo, en relacin temporal con ejer
cicio vigoroso intenso.
C. Lesiones .causantes de prdida auditiva
mixta, conductora y neurosensorial
'L veces, las lesiones del hueso temporal afectan l odo
ndio y al interno, con lo que producenprdida audi-
' tiva nuxtgjbonductiva y sensorioneuralJLas fracturas
del hueso temporal tienden a presentarse a lo largo de
fedas lneas que conectan los puntos dbiles de la base del
crneo/Clnicamente estas fracturas se dividen en dos
. patroneg':longitudinales y transversales. Las fracturas
longitudinales son mucho ms comunes (80% de los
casos) y suelen deberse a alguna contusin en la cara
lateral de la cafreza.A menudo afectan a las estructuras
del odo medio, pero lo caracterstico es que respeten
ai odo interno y, por ello, dan lugar a una prdida
auditiva mixta o conductiva. Las fracturas transversa
les son menos comunes {%Qtfode los casos) y por lo
general se deben a una contusin occipital grave. Es
frecuente que haya lesin intracraneal grave en estas
fractujsa^J jto tpicoes que atraviesen el odo interno y
originen prdida auditiva sensorioneural y prdida
total del l a b e r i n t o . m e n u d o , las fracturas que atra
viesan el odo interno seacompaan c|e vrtigo inten
so que dura semanas y hasta m e ses* ^
(Captulo 10)
J^Las fracturas del hueso temporal se identifican por
sangreflquido cefalorraqudeo, o ambos, en el conducto
auditivo, o por sangre en eLpdo medio detrs de una
membrana timpnica n tactfeDebe limpiarse con todo
cuidado el conducto aucnvo^nediante aspiracin estril
para evaluar la integridad del tmpano. Bajo ninguna
circunstancia se irrigar un odo que haya sufrido un
traumatismo reciente. En ocasiones se presenta ei sig
no de Battie (equimosis sobre la regin mastoidea). Para
el diagnstico definitivo se requiere TC de alta resolu
cin que demostrar las lneas de la fractura.
PRDIDA AUDITIVA O TO T XICA
Etiologa y patogenia
Con frecuencia, la prdida auditiva ototxica es resul
tado de la exposicin a sustancias que lesionan la c
clea. Casi todas estas sustancias daan las clulas cb
iiadas en forma directa o a partir de la alteracin de
otros mecanismos hemostticos cocleares. En la gran
mayora de Casos, la prdida auditiva ototxica se" debe
a medicamentos, como antibiticos aminoglucsidos
(p. ej., gentamicina), diurticos de asa (p. ej., furose-
mida), agentes antineoplsicos (p. ej., cisplatino) y
salicilatos (p. ej., cido aeetilsaliclico).
En industrias con ambientes laborales ruidosos, los
trabajadores que estn siendo tratados con algn medi
camento ototxico potencial estn en mayor riesgo de
sufrir prdida de la audicin por la combinacin de es
tos medicamentos con la lesin acstica que origine ma
mayor prdida auditiva de la que producira cualquiera
de estas dos causas por separado. Sin embargo, es po
sible que el cido aeetilsaliclico no aumente la posibi
lidad de padecer prdida auditiva por ruido.
Los pacientes con cualquier tipo de prdida audi
tiva sensorioneural preexistente, incluida la ocasionada
por ruido, tienen mayor susceptibilidad a los efectos
ototxicos de los medicamentos.
La prdida de la audicin puede deberse tambin
a exposicin a sustancias ototxicas en el lugar de
trabajo. Se ha documentado potencial ototxico para
los metales pesados, como arsnico, cobalto, plomo,
litio, Inercurio y torio. Otras sustancias qumicas que
pueden ser ototxicas son cianuro, benceno, tinturas
de anilina, yodo, clorofenotano, dimetil sulfxido, di-
mtrofenol, propilnglicol, metilmercurio, bromato de
potasio, disulfuro de carbono, monxido de carbono,
tetracloruro de carbono y ciertos solventes industria
les, como estireno y tolueno.
Prevencin
Resulta apropiada la evaluacin audiom trica para
identificar y vigilar la exposicin a ototxicos. Es
 Importante identificar a los que estn en mayor riesgo
de sufrir prdida auditiva por ototxicos para evitar
esta complicacin. Las personas con prdida: auditiva
sensitiva preexistente y alteracin de la funcin renal
o heptica estn en mucho mayor riesgo.
Los-trabajadores que estn recibiendo agentes
antineoplsicos (p. ej., cisplatino) o ciertos antibiticos
(p. ej., minoglucsidos) tienen mayor riesgo de pre
sentar prdida auditiva por ruido. Estos agentes tienen
efe.cto sinrgico con los efectos deletreos del ruido.
..Los medicamentos ototxicos deben administrarse en
la menor dosis que sea compatible con eficacia tera-
putica. Se medirn concentraciones mximas y con
tinuas para reducir el riesgo de las dosis excesivas.
Debe evitarse la administracin simultnea de varios
medicam entos ototxicos siempre que sea posible,
para reducir al mnimo los efectos sinrgicos.
A S P E C TO S M ED ICO LEG ALES
Clculo del porcentaje
de prdida auditiva
Son varios los mtodos para calcular el porcentaje de
prdida auditiva. El que recomienda en la actualidad la
American Academy o f Otolryngology and Head and
N eck Surgery (AAO) es el siguiente: (1) prim ero se
calcula primero el nivel promedio del umbral de audi
cin a 500, 1 000, 2 000 y 3 000 Hz. (2) Se calcula el
porcentaje de alteracin en cada odo (prdida monoau-
ral) multiplicando la cantidad por arriba de la cual el
promedio exceda de 25 dBA (limit bajo) en 1.5, hasta
un mximo de 100%, que se logra a 92 dBA (lmite
superior). (3) Luego se calcula la discapacidad auditi-
vafevaluacin biaural) multiplicando el menor porcen
taje (mejor odo) por 5, sumndole a esta cifra el por
centaje mayor (peor odo), y dividiendo el total entre 6.
delito.
El mtodp que recomienda la NIOSH es el mis
ufi
mo que .l de la AAO, salvo que no se incluye la eva
Foocopiar sin autorizacin es
luacin a 500 Hz en el clculo. Con frecuencia, esto
da un clculo mayor del porcentaje de prdida de la
audicin. Este mtodo lo utiliz el US Department o f
Labor hasta 1986, y a partir de entonces recurre al
propuesto por la AAO.
Para que estos clculos sean vlidos, el audime
tro utilizado deber ser verificado a diario y en forma
peridica por una agencia independiente. L a caseta
El manual moderno
para hacer las pruebas debe cumplir con los estnda
res de niveles de ruido de fondo establecidos pr el
American National Standards Institnte (ANSI) en 1977.
Un'a nota de precaucin con respecto al clculo del
porcentaje de prdida de la audicin basado en audio
Editorial
gramas' antiguos. Hasta antes del establecimiento del
estndar actual impuesto por el ANSI en 1969, se uti
lizaban diferentes mediciones de la audicin. De 1964
a 1969, se utilizaron las medidas de la Ihternational
Standard Organization (ISO); en esencia, son las mis-
mas que las del estndar actual de ISO y no es necesa- .
rio hacer ninguna conversin. No obstante, de 1951 a
1964, se em plearon las mediciones de la Am erican
Standards Association (ASA), y los audiogramas obte-,
nidos en este periodo requieren conversin para usar
se en la frmula antes mencionada. Para convertir un
audiograma de la ASA al estndar del ANSI, se deben
agregar 14 dB a 500 Hz, 10 dB a 1 000 Hz, 8.5 dB a
2 000. Hz, 8.5 dB a 3 000 Hz. 6 dB a 4 000 -Hz, y 9.5 dB'
a 6 000 Hz. Si no se midi el umbral a 3 000 H z en los '
audiogramas antiguos, podr sustituirse con un prome
dio de tres tonos a 500, 1 000 y 2 000 Hz. - ..
Evaluacin de la alteracin
Com o se m encion antes, la variacin norm al deL
umbral de recepcin.del lenguaje queda entre 0 y 20
dB, y la prdida entre 20 y 40 B se denomina leve,
entre 40 y 60 dB, m o derada, entre 60 y 80 dB, g ra
ve, y mayor de 80 dB, profunda. Desde luego que la
extensin de la discapacidad que sufra el paciente
depender de muchos factores psicolgicos, sociales .
y laborales. Discapacidad es un trmino relativo. La
evaluacin de la capacidad de un individuo para llevar
a cabo su trabaj requiere el conocimiento de las di
versas obligaciones que realiza ese sujeto. Algunos de
los aspectos tpicos relacionados con el trabajo que
deben ser tomados en cuenta son: la cantidad de comu
nicacin que am erita el trabajo con colegas y otras .
personas, el tipo de comunicacin (p. ej., personal o
telefnica) y la necesidad de escuchar seales de aler
ta o alarmas de urgencia.
Para cum plir con los lincamientos de la Social
Security Administration para discapacidad totalcomo
resultado de una alteracin auditiva, un individo debe
tener: (1) un umbral promedio de audicin de 90 dB o
mayor en el mejor odo, basado en cojidu.ccin area
y sea a 500, 1 000 y 2 00 Hz; o (2) una calificacin
de discriminacin del lenguaje de 40% o menos en el
mejor odo. En ambos casos, la audicin no d ebepo- .
der restituirse con ningn equipo de amplificacin.
Corppensacin por prdida
auditiva laboral
Un ejemplo de la forma en que se compensa una pr
dida auditiva laboral la proporcionan las estadsticas
del US Department o f Labor. En el ao fiscal de 1999
a 2000, hubo 6 745 reclamos. El costo total para el
gobierno federal fue de $39 907 386 dlares , de los
cuales $8 982 139 correspondieron a gastos mdicos,
y el pago promedio por reclamante fue de $5 917 d-
lares. El Department o f Labor trata las prdidas audi
tivas agravadas o aceleradas de la misma forma que las
 136 * Diagnstico y tratamiento en medicina laboral y ambiental
p rd id a s p ro d u cid as p o r com pleto o p arcialm en te p o r
el patrn. E n otras palabras, la cantidad d e prdida au
ditiv a p re v ia al em pleo n o se re sta cu an d o se calcu la
el p o rc en taje d e prdida. P o r el contrario, los g o b ier
nos lo cales y estatales con frecuencia tom an en cuen
ta el g ra d o de p rd id a auditiva preexistente y utilizan
f rm u la s p a ra c o rre g ir la p ro g re si n a n tic ip a d a d e
p resb iacu sia al. ca lc u lar los p agos p o r com pensacin.
H asta este m o m ento, sigue siendo m u y d ebatible
la re la c i n e n tre la p rd id a au d itiv a p o r ru id o y la
p resb iacu sia. M u ch o s estudios h an in ten tad o re so lv e r
REFERENCIAS
C hen JD , Tsai JY : Hearing loss among workers at an oil
refinery in Taiwan. Arch Environ Health 2003;58:55
[PMID: 12747520].
Daniell W E et al. : Noise exposure and hearing conservation
practices in an industry with high incidence of workers
compensation claims for hearing loss. Am J Ind Med
2002;42:309 [PMID: 12271478],
D etaille SI, H aafkens JA , van Djk F J: What employees
with rheumatod arthritis, diabetes mellitus and hearing
loss need to cope at Work. Scand J Work Environ Health
2003:29:134 [PM ID: 12718499].
Fecliter LD, C hen GD, Rao D: Chemical asphyxants and
nose. oise Health 2002;4:49 [PMID: 12678928].
(Captulo 10)
el d ilem a d e l trabajador expuesto a ruido peligroso por-
largos p erio d o s y su supuesta p rd id a d e au d ici n
p o r la ed ad (presbiacusia). L a International Standards
Organization public u n inform e, en 1990, q u e in ten ta
cu a n tific ar d ich a relacin. Al igual que co n tod o s lo s
gran d es e stu d io s ,io s intentos p o r calcu lar la au d ici n
en los in d iv id u o s d e cierta ed ad tam bin se b asan en
la d eterm in a ci n de las m edias de grandes p o b lacio
nes a una determ inada edad. S igue h ab ien d o m ucho-
deb ate co n respecto a si los datos ep idem iolgico s d e .
p rd id a auditiva p u ed en extrapolarse a los individuos.
Federal OSHA Noise Occupational Noise Exposure Stan
dard (29 CFR 1910.95): www.osha.gov/pls/oshaweb/
o\widisp.show_documenf?p_table=STANDARDS&pjid=9735.
M ay J J : Occupational hearing loss [review]. Am J Ind Med '
2000;37:112 [PMID: 10573600].
NIOSH: Noise and hearing loss prevention: www.cdc.gov/
niosh/noise/noisepg.html.
Perez R et al. : Audometric conguraons following expo
sure to explosions. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2000:126:1249 [PMID: 11031413].
US Department o f Labor, Occupational Safety and Health
Administration: www.osha.gov/SLTC/noisehearingcon-
servation/index.htm.