1 Clase 5 Ciruga e Implantologa: Control Farmacolgico del dolor Prueba 1

CONTROL FARMACOLGICO DEL DOLOR:

Despus de un proceso odontolgico de exodoncia, se le deja al paciente un AINES y a veces un ATB.

Recuerden que el mecanismo del dolor es:

Tenemos un estmulo nocivo, existe una transduccin que es la

formacin de ese estimulo que produce el dao, un estmulo
elctrico que se trasmite por el nervio perifrico, sube por la
mdula espinal donde hace la sinapsis y se produce el fenomeno de
modulacion, en el cual este estmulo que vena con mucha
intensidad es modulado, sube por la mdula espinal llega al
cerebro (a la corteza) y se hace consciente.
Hace todo ese camino para que uno sepa que se est quemando el dedo por ej.

Entonces, todos los analgsicos que existen hacen un corte en distintos niveles antes de llegar la informacin
a la corteza cerebral, pueden cortar a nivel perifrico o central, ms que un corte, en realidad el corte no es
completo me refiero a que si no le doy un paracetamol al paciente no es que el paciente no sinti ms; se
inhibe parcialmente el dolor por lo general.
Saber que los analgsicos que actan a nivel central estn ms cerca del encfalo, de la corteza cerebral que
hace que el dolor sea consciente, los que actan a nivel central son ms potentes.
* Pero todos tienen un efecto y tambin central en cierto modo.

Analgsicos
Son drogas que interrumpen las vas nociceptivas (vas del dolor) que transmiten impulsos destinados a
ser interpretados como dolor en el SNC
Opioides (narcticos): actan a nivel de cerebro y mdula espinal. Actan a nivel central,
principalmente.
No opioides (AINEs): actan a nivel perifrico, principalmente.
Se ha demostrado que ambos muestran accin central y perifrica en variados grados
Corticoides potentes antiinflamatorios. Benzodiazepinas no necesariamente como control de
dolor propiamente tal, ayudan a disminuir la ansiedad y eso permite que el umbral del dolor est ms
alto.

Actan a nivel perifrico:

Glucocorticoide
Inhibidores cox (AINEs)
Anestsicos locales

Actan a nivel central:

Opiceos sistmicos

GABA: neurotrasmisor cido gama-amino- butrico.

NT inhibitorio del dolor. Su smil en
medicamento es Pre-gabalina
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Esto es el resumen de la clase: recuerden que esa es
la cascada de inflamacin.

Cuando existe un dao tisular los fosfolipidos de la

membrana celular se ven activados por la enzima
fosfolipasa y se activa la va del cido araquidnico
que se divide en dos: la de la lipo oxigenasa que da
como resultado los leucotrienos y la va de la ciclo
oxigenasa: que da como resultado el tromboxano y
prostaglandinas principalmente, la ms conocida es la
prostaciclina.

Los leucotrienos tienen entre sus funciones que son

constrictores de la musculatura lisa, ejemplo vas respiratorias, estn presentes en lo que es inflamacin
crnica como lupus, por lo tanto en un paciente asmtico trato de bloquear la va de las lipo-oxigenasas, si sigo
permitiendo que esta via se exprese se va a contraer mas la via respiratoria, otra funcin es que actan
tambin en las etapas de inflamacin crnica ejemplo artritis.

Y la via de la ciclo-oxigenasa que nos va a dar principalmente los Tromboxanos que son agregantes
plaquetarios, vasocontrstrictores. Al contrario de las prostaglandinas que inhiben la agragacion plaquetaria y
son vasodilatadores, entonces las prostaglandinas con los tromboxanos tienen efectos antagonicos, se dice que
estn en equilibrio.

Dentro de la ciclo oxigenasa est

COX 1: Que tiene mayor relacin con tromboxanos relacin con agregacin plaqueraria, sntesis de mucus
gstrico.
COX 2: Que tiene mayor relacin con las prostaciclinas

ENTONCES:
Si bloqueo mucho la ciclo oxigenasa se puede potenciar la lipo oxigenasa, se van a potenciar los leucotrienos,
por tanto broncoconstriccin, ojo con los pacientes asmticos, si toman por mucho tiempo un AINES y
bloquean la ciclo oxigenasa, se potencia la otra y puede darle una crisis asmtica inducida por el aines.

Recordar
COX 1
- Funcin de la homeostasis (constitutiva).
- A nivel GI produccin de mucus Si se bloquea podra tener
acidez GI
- Agregacin plaquetaria si se bloquea podra sangrar ms
- Filtracin renal, que se elimine agua si se bloquea la COX 1
puede haber retencin de Na, no se elimina agua y puede subir
presin.

COX 2
- Principalmente involucrada en la Inflamacin que es la que queremos eliminar. Lo ideal es bloquear
COX 2.
- Caractersticas generales de los AINES:
Farmacocintica:
(vo: va oral va enteral /va parenteral: cualquier va menos la entrica como por ejemplo: intra muscular,
endovenosa, y el supositorio?(tarea))
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- Tiene buena absorcin por va oral y para ello requieren un PH acido (s absorbe mejor en el intestino
delgado, por esto hay frmacos que son capsulas recubiertas porque esta permite que pase por el
estmago y no se vea tan alterada y llegue casi intacto al intestino para absorberse )
- Alta unin a protena plasmtica, viajan unidos (prolonga la vida media)
- como la mayora de los medicamentos tienen un metabolismo o inactivacin heptico y excrecin renal
- algunos con mecanismos de accin adicional (inhibidor de quimiotaxis, reduccin radicales libres)
- Atraviesan la barrera hemato- enceflica (barrera que impide que pasen ciertas sustancias toxicas de la
sangre al SNC)

Caractersticas:
Accin Analgsica:
- Potencia analgsica moderada ya que acta a nivel perifrico y porque actan solamente sobre lo que
es la cox a diferencia del corticoide que bloquea al inicio de la cascada

Para el control del dolor leve a moderado

- Actan muy bien en dolores con alta participacin de PG
- Efecto techo (puede modular el dolor hasta cierto nivel, tiene un lmite de accin) en este caso se
puede mezclar con otro aines pero con distinta va recordar el efecto techo, no es que por tomar 2
Ibuprofeno de 600 mg me doler menos, porque ya alcanza el efecto techo con 600mg.
- Accin perifrica sin descartar central

RAMS
- Accin GI:
disminucin de mucus protector
aumento de cidos gstricos
Lo que genera cierto grado de acidez
- Disminucin de agregacin plaquetaria (no es lo mismo que estar anti coagulado)
- Accin respiratoria
broncoespasmo o bronco constriccin ya que como se bloquea la va de la ciclo oxigenasa va a
estar ms expresada la de la lipo- oxigenasa la cual produce bronco constriccin
- Accin renal:
retencin Na
edema
- Embarazo (AINE bloquea o cierra de forma prematura el ducto arterio venoso)
- PG uterina son constrictoras y si estn bloqueadas con los AINES (relajando el miometrio) podemos
hacer que un trabajo de parto sea ms lento y puede que el embarazo en general se prolongue un poco

Paciente potencialmente con RAMS:

- Ulcera pptica (por ningn motivo le vamos a dejar un piroxicam pero si el paciente tuvo una
exodoncia y tiene una ulcera tendremos que indicar omeprazol y famotidina
- Hipoperfusion renal (Porque van a retener Na)
- Dao heptico (contraindicado el paracetamol)
- hipersensibilidad
- embarazo
- HTA (hay aines que son inhibidores del efecto hipertensivo de algunos frmacos sobre todo el grupo de
los propionicos como el ibuprofeno etc, este efecto de inhibicin se describe que por al menos 5 das
de tratamiento prolongado con aines)
- Trastornos coagulacin (ya que bloquea de manera irreversible la ciclo oxigenasa plaquetaria por lo
que no se lo daremos a un paciente con un INR elevado)
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- Uso simultaneo con corticoide (porque ya tiene bloqueada la cascada y lo nico que podra conseguir
es aumentar las RAMS y tal vez potenciar un poco la accin analgsica)

Existen mltiples clasificaciones de AINES, estos son los ms comunes.

SALICLICOS
Ms comn es: AAS (cido acetil saliclico aspirina) An, Ap, Ai (Tiene las tres funciones, pero
principalmente analgsico)

- Aap: antiagregante plaquetario.

- Bloquean irreversiblemente la COX plaquetaria (sin TxA)
- 500mg c/ 6 horas
- 100 mg se usa como prevencin de patologa CV, infartos cerebral o al corazn
- 1 gr Ai
- Reye es un sndrome, por eso NO usar en nios.

*Se puede indicar despus de una exodoncia, pero no est tan indicado, porque podra sangran un poco ms.

Paraminofenoles
Este es el que los salva a uds, si hay un paciente hipertenso, embarazada, etcParacetamol.
A menos que haya un paciente con enfermedad heptica, hay que tener alerta con el paracetamol.
El paracetamol se puede usar, no produce tanto dao, porque se dice que tiene una vida especifica de
inhibicin de la respuesta inflamatoria y que es exclusivo del COX3 y acta ms a nivel central .Pero no usarlo
en pacientes con dao heptico.
*Hay de 500 mg y de 1 gr.
Todas las dosis por medicamento son por kilo/peso, hay que ver la contextura. No es lo mismo para una
persona de 50 kilos, que para una de 80 kilos
-La dosis mxima en pacientes sanos de es de 4gr, para paciente con enfermedad heptica de 2 gr al da.

Pirazonlicos
Metamizol,la marca comercial ms comn es la Dipirona
Tiene efecto Analgsico (mayor que el paracetamol)y antipirtico, tambin acta a nivel central, y es seguro
igual que el paracetamol.
Casi no se usa porque un algunos pases fue sacado ya que puede producir agranulositosis (disminucin de los
glbulos blancos)
*Se puede usar pero ojo con los pacientes que tienen problema inmune, porque se podra agravar, por la
afectacin de agranulositosis.
-La dosis es de 300 mg, tambin hay en ampolla para va parenteral (ya sea intravenosa o intramuscular)
Maracas comerciales: ms comn es la dipirona, conmel
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Propionicos
**Naproxeno, Ketoprofeno, Ibuprofeno, Flurbiprofeno.
Tienen efecto analgsico, antipirtico antiinflamatorio.(los 3 efectos son similares entre s)
El problema es que producen irritacin del sistema gastrointestinal, y si se usan por periodos prolongados de
ms de3- 5 das producen reacciones adversas como mareos.
No es recomendable en embarazadas por el cierre del ducto arteriovenoso
-Por ningn motivo darlos en pacientes hipertensos, porque inhibe el efecto antihipertensivo de los frmacos.
Dosis:
-Ibuprofeno 400 mg-600 mg son dosis clsicas.
-Ketoprofeno 50 mg o de 100 mg, andan sper bien despus de una exodoncias simple.Esta en Fenorol que es
de 200 mg( el fabricante recomienda 1 dosis diaria)
Marcas comerciales:Profenil
Tambin tiene una presentacin parenteral de 100 mg es muy bueno para el dolor agudo.

Fenamatos
Principalmente efecto analgsico
Tenemos:
-cido mefenamico
-Clonixinato de lisina
-cidomeclofenamico

-cido mefenamico: es muy bueno tambin para el dolor odontognico, pero se usa mucho ms para los
dolores menstruales dolorosos.
Hay de 250 y 500 mg cada 6 u o horas.
-Clonixinato de lisina (nefersil) 125 mg cada 6 u 8 horas y en caso de dolor agudo hay en ampollas para
vaparenteral de 100-200 mg

*De los AINES que hemos visto los que tienen presentacin Endovenosa son: Ketoprofeno- Metamizol sdico y
Clonixinato de lisina.

Derivados del cido Actico

Estn Fenilactico, pirrolactico, indolactico.
Producen irritacin gastrointestinal.
-Fenilaceticos: Est el diclofenaco que tiene un efecto analgsico, antipirtico, antiinflamatorio (ms o menos
similar). La dosis es de 50 mg y tambin hay de 100mg. Tambin hay en ampollas
Marcas comerciales: Lertus, Artren.
Pirrolaceticos: Est el ketarolaco, como analgsico puro es bastante bueno, en dolor agudo.
Marca comercial: Syndol, para un dolor muy agudo de 10 mg va oral. Tambin existe la presentacin por va
intravenosa

Enlicos (Oxicams)
Los principales son: Piroxicam, Meloxicam,
-Son principalmente antiinflamatorios, en muchos menores grados antipirticos y analgsicos.
*Tiene una vida media ms larga, es decir, no se dan cada 6 horas porque producen mayor irritacin
gastrointestinal, entonces es muy frecuente que se de piroxicam cada 6 horas y ese paciente tenga algn tipo
de ulceras en el tracto digestivo. Por eso de cada 12 horas.
Marca comercial: Feldene
*Meloxicam: es preferente COX2, es decir que todos los dems que eran COX1 y 2, al ser preferentemente
COX2, no afecta tanto la COX 1 que es la constitutiva, esto me permite indicarlo por periodos amas largos,
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como en pacientes con problemas de dolor crnico (artritis, hernia lumbar,etc) se dan estos Meloxicam o
Nimelsunida.
(***La indicacin principal del meloxicam es para dolores ms crnicos, por periodos ms largos, por ms de 5
das***)
Para ambos hay en cantidades de 7,5 mg y 15 mg (1 toma diaria)
Cuand tengo algo agudo indico el de 15 mg

Metasulfonamidas:
Nimesulida al igual que el meloxicam es preferentemente cox 2, es de 100 mg, para paciente con ulceras que
adems este tomando algn antihipertensivo y queremos salir de la rutina del paracetamol, podemos indicar
nimesulida o meloxicam

Celecoxib: Inhibidores especficos de la COX- 2

Es seguro en el tracto gastro intestinal, no inhibe la agregacin plaquetaria porque no afecta a la cox 1 y
tampoco produce dao renal
Tiene los 3 efectos y su potencia analgsica es similar a la del ibuprofeno
Indicado en:
- Dolor leve a moderado
- Paciente con anticoagulante
- Paciente con corticoide
- Asma inducida por AINES
Marca comercial: celebra en 100 mg y 200 mg
Problema: infartos, debido a que el tromboxano se asocia con la COX1 y a prostaciclina con la COX 2, el
tromboxano tiene que ver con la agregacin plaquetaria y la prostaciclina con la vasoconstriccin, el celebra es
exclusivo cox 2 entonces al bloquear esta via se potencia la COX1 producindose agregacin plaquetaria,
formando cogulos que le producan a los pacientes IAM o accidentes cerebro vasculares
Se debe usar en pacientes que no tienen problemas circulatorios y cardiovasculares asociados

Opioides: analgsicos que estimulan receptores centrales produciendo analgesia y sedacin, nauseas, vmitos
y otros efectos que son: tolerancia y dependencia. Tambin producen depresin respiratoria, es por esto que la
codena es usada cuando los pacientes estn resfriado porque tiene un efecto antitusgeno.
Son buenos frmacos pero tienen muchas reacciones adversas asociadas
Al igual que los AINES tienen metabolismo heptico y excrecin renal
RAMS: nauseas, vmitos, depresin urinaria, respiratoria, dependencia y tolerancia
Agonistas puros: producen todo lo recin mencionado, corresponden a: la morfina, codena y el tramadol
(tiene menos cantidad de RAMS en comparacin con la morfina)
Antagonista: naloxona, para pacientes con sobredosis de morfina se les inyecta este frmaco antagonista
Morfina: vas de administracin: IM, EV, subcutnea, etc, tiene una analgesia muy potente y prolongada pero
produce dependencia
Tramadol: es dbil en comparacin a la morfina, pero respecto a los AINES es mucho ms potente, tiene muy
bajo potencial de dependencia y produce menos mareos, nauseas vomito que la morfina

Corticoide: bloquea a nivel de la fosfolipasa bloqueando todo.

Tratar de no mezclar con AINES y si le damos que tenga poco efecto hacia cox 1
Tiene dos efectos: antiinflamatorio e inmunosupresor (puede provocar que las infecciones diseminen ms
rpido)
Tiene metabolismo heptico y excrecin renal
Se usa en ciruga para disminuir el trismus y edema cuando vamos a hacer ciruga de 3ros molares incluidos etc.
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Si se usa por mucho tiempo se produce el sndrome de cushing

Contraindicado en:
- Paciente diabtico (tiene mayor susceptibilidad a la infeccin)
- Ulcera gstrica
- Cuadro psictico
- Embarazo
El ms potente corresponde a la dexametasona que tambin tiene mayor vida media
Muchas veces mezclamos frmacos: tienen que ser de diferente mecanismo de accin ejemplo: AINES con
opiodes, esto me permite usar dosis menores y por tanto tendr menos reacciones adversas

A dosis menores , pero con sinergismo ,saque lo mejor de cada uno y se complementan generando menor
reacciones adversas .
Si el paciente esta con una pulpitis , tienen que seleccionar un analgsico que tambin tenga un efecto
antiinflamatorio . ( pregunta de pba ao pasado)

Mezclas ms clsicas :
Cronus :Tramadol-paracetamol ( dolor agudo)
Dolnix :Ibuprefeno metamizol ( dipirona)
Normosenona (no entend)? :relajante muscular ( dolor agudo por patologa muscular)
Hay otros que tiene paracetamol con codena
Recordar tips :
Pick del dolor al cuanto tiempo es si hago una exodoncia y no lo dejo con ningn analgsico ,si uno hace
limpiecita la exo hay estudios que dicen que no necesita analgsico ,pero porsiacaso nosotros vamos a dejar
cuando a un paciente lo operan por ej de apndice .. el mismo da esta con dolor ,el pick del color son 6 horas .
Pick de la inflamacin 48 hrs ( fase vascular de la inflamacin )
3 a 4 dias con AINES si es mas das sospechamos de otra cosa ej una alviolitis .
Previo al procedimiento dar un frmaco antiinflatorio ,esta demostrado que podra tener menor reaccin
postinflamatoria . No pasa lo mismo con los analgsicos,que no tiene sentido darlos antes al procedimiento.