CIRROSIS

Y COMPLICACIONES
DEFINICION

La cirrosis heptica es una enfermedad terminal

que se caracteriza por fibrosis patolgica y

ndulos regenerativos con disfuncin heptica

resultante.
DEFINICION

Se puede clasificar como micro nodular, macro nodular,

o mixto. Cada forma puede ser visto en el mismo

paciente en diferentes etapas de la enfermedad.

La cirrosis se manifiesta clnicamente con hipertensin

portal, encefalopata heptica, y la hemorragia por

varices.
EPIDEMIOLOGIA

Las causas mas importantes de Cirrosis son el

Alcohol, el Hgado graso no-alcohlico y la

Hepatitis viral principalmente C

Hepatitis C causa viral ms comn de cirrosis

en EE.UU.

Hepatitis B causa viral ms comn de cirrosis en

todo el mundo.
EPIDEMIOLOGIA

Es la 11va causa de muerte en USA y la mayora de

pacientes estn entre la 5ta y 6ta dcada de vida.

En el Per la Cirrosis Heptica tiene una tasa de

mortalidad de 9.48 por 100 mil ocupando el 5 lugar

Es la 2 causa de las causas digestivas y la 2

causa en el grupo de 20 a 64 aos.

CLINICA

El paciente puede estar asintomtico durante muchos

aos.

El paciente a menudo presenta complicaciones tales

como ascitis, anasarca, hipertensin portal, sangrado

variceal, ictericia, fatiga y encefalopata.

CLINICA

En piel vemos Ictericia, eritema palmar

(alcohol), araas vasculares, equimosis

(coagulopatia), dilatacin superficial peri

umbilical (cabeza de medusa), incremento de la

coloracin (hemocromatosis)
CLINICA

Fetor heptico
Hepatomegalia congestiva
Esplenomegalia
Ascitis
Hemorroides, rectorragia, melena
Atrofia testicular
Asterixis, coreo atetosis
ETIOLOGIA

Abuso de alcohol
Hepatitis B o C
Cirrosis Biliar secundaria: obstruccin (clculos,
estrechez, neoplasias, pancreatitis y colangitis
esclerosante)
Drogas
Hemocromatosis
Cirrosis biliar primaria
Congestin heptica
MANEJO
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL MANEJO

Detener o revertir la progresin de la enfermedad

heptica
La prevencin de insultos superpuestos al hgado
La identificacin de los medicamentos que requieren
ajustes de la dosis o se deben evitar por completo
Manejo de los sntomas y alteraciones de laboratorio
Prevencin y tratamiento de las complicaciones de la
cirrosis
La determinacin de la idoneidad y la sincronizacin
ptima para el trasplante de hgado
Manejo general

Tratar la causa subyacente, si procede

Medidas Preventivas

Proporcionar nutricin adecuada incluyendo multivitaminas y

minerales

Vacuna contra la hepatitis A, la hepatitis B y vacuna neumoccica

Esofago-gastroduodenoscopia para varices esofgicas o gstricas

con (EGD) (AASLD / ACG Clase IIa, Nivel C)

Manejo general
Para carcinoma hepatocelular: ecografa heptica cada 6

meses

Profilaxis antibitica

Cirrosis y ascitis sin sangrado, la profilaxis antibitica puede

reducir la mortalidad y la incidencia de peritonitis bacteriana

espontnea (nivel 2 ), pero la evidencia puede no ser suficiente
para apoyar el uso rutinario

Cirrosis y hemorragia, la profilaxis antibitica puede reducir la

mortalidad y la infeccin bacteriana (nivel 2);

Intervenciones teraputicas

Asesorar para que deje de consumir alcohol y drogas,

deje de fumar y pierda peso, si corresponde

La abstinencia del alcohol (a pesar de la etiologa de la

cirrosis) es obligatoria para la consideracin del

trasplante de hgado

Evaluar la necesidad e idoneidad para el trasplante de

hgado
ANALGESICOS

Precaucin al prescribir analgsicos

Pentoxifilina puede reducir las complicaciones

(encefalopata heptica, infeccin bacteriana,

insuficiencia renal), pero no puede disminuir la mortalidad

en pacientes con cirrosis avanzada (nivel 2 )

RESTRICCION Na y LIQUIDOS
Restriccin de sodio recomendada para la ascitis

(Recomendacin fuerte)

Pero la restriccin extrema de sodio no alter los

resultados clnicos en 3 ensayos aleatorios (Fuerte

recomendacin)

No hay datos que apoyen la restriccin de lquidos si el

nivel de sodio en suero es normal (Fuerte

Recomendacin)
NUTRICION

Con cirrosis alcohlica deben recibir alimentacin

frecuente por intervalos, enfatizando el snack nocturno y

el desayuno, para mejorar el balance de nitrgeno (clase
I, nivel A)

La dieta oral regular con una mayor ingesta diaria de

energa (35-40 kcal / kg) y protena (1,2-1,5 g / kg) puede

estar asociada con menos complicaciones de cirrosis
Tratamiento de la coagulopata en la
enfermedad heptica crnica
Verificar la coagulopata: incluir evaluacin clnica y de

laboratorio antes de la administracin del producto

sanguneo

Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina

parcial activada (TTPa) y niveles de fibringeno

Comprobar la actividad antitrombina y los niveles de D-

dmero para descartar la coagulacin intravascular

diseminada (CID)
Suplementos de vitamina K
Proporciona una correccin parcial o temporal de la

coagulopata

Puede ser til si el TP se prolonga en la insuficiencia heptica

sub-funcional, enfermedad heptica colestsica, desnutricin o

terapia prolongada con antibiticos

Vitamina K: 5-10 mg/da x 3 das para determinar si la

deficiencia de vitamina K contribuye a la coagulopata

Dosis habitual 2,5-25 mg/da por va oral, o 2-10 mg/da por va

subcutnea durante 3-5 das

Plasma congelado fresco (PFC)
Indicado si hay deficiencia de mltiples factores

asociadas con sangrado severo

Deficiencia de factor nico y la ausencia de concentrados

fraccionados, como la deficiencia de factor V

CID con sangrado activo

Dosis habitual 10-15 mL/kg IV cada 12 horas

Uso de PFC puede conducir a sobrecarga de volumen,

contraindicado en hipervolemia
Crioprecipitado

Concentrado de factor VIII, fibringeno, factor de von

Willebrand, fibronectina y factor XIII

Indicado en pacientes con hemorragia con niveles de

fibringeno <80-100 mg / dl debido a CID o transfusin

sangunea masiva

Dosis 0,1 unidad/kg para aumentar el fibringeno

plasmtico en 50 mg/dL
Transfusin de plaquetas

Indicado para hemorragia persistente activa con recuento

plaquetario <50.000/mm3

til para procedimientos invasivos que requieren un aumento a

corto plazo del recuento de plaquetas

Aumenta el recuento de plaquetas durante varias horas

solamente, la transfusin repetida induce la aloinmunizacin

Dosis 0,1 unidad/kg para aumentar el recuento de plaquetas

en aproximadamente 10.000 / mm
Concentrado de Complejo Protrombnico

Concentrado de factores de coagulacin dependientes de

vitamina K II, VII, IX y X

Puede aumentar el riesgo de trombosis si se usa cido

tranexmico o el cido aminocaproico concomitantes

Uso limitado por alto costo y riesgos de infeccin,

anafilaxia y CID
Desmopresina
Puede reducir el tiempo de sangrado en pacientes con
cirrosis, pero no se ha demostrado que afecte los
resultados clnicos
Puede ser considerado para el sangrado refractario y el
tiempo de sangrado prolongado antes de los
procedimientos invasivos
La infusin de 0,3 mcg/kg durante 15-30 minutos tiene un
efecto transitorio sobre el tiempo de sangrado
(aproximadamente 30-60 minutos)
MANEJO DEL DOLOR

Tener en cuenta que los pacientes tambin pueden tener una

funcin renal disminuida
Si no se pueden evitar los opioides, usar la dosis ms baja
posible con largos intervalos entre las dosis
El Tramadol es ms seguro que los opioides

Paracetamol hasta 2 g diarios puede ser seguro pero no debe

usarse si el paciente contina usando alcohol
Los AINEs deben evitarse debido al riesgo de sangrado y la
disminucin de la funcin renal
Uso de opiceos en cirrosis (nivel 3, falta
de evidencia directa)

La oxicodona puede no ser metabolizada a oximorfona,

resultando en la acumulacin de oxicodona y

noroxicodona

Morfina y oximorfona requieren glucuronidacin heptica

y pueden tener una mayor biodisponibilidad

Fentanilo y metadona no se ven afectados por

insuficiencia heptica
HIPERTENSION PORTAL

El manejo de la hipertensin portal difiere por la fase

clnica de las varices.

El objetivo principal del tratamiento es prevenir y tratar las

complicaciones, especialmente la hemorragia por varices.

Para los pacientes con cirrosis y sin varices, la

monitorizacin es todo lo que se necesita.

HIPERTENSION PORTAL
. Realizar esfago-gastroduodenoscopia (EGD) para

diagnosticar varices esofgicas y gstricas en el

momento del diagnstico de cirrosis (recomendacin
fuerte)

Despus cada 3 aos en pacientes con cirrosis

compensada (recomendacin fuerte) o anualmente si se

produce descompensacin heptica (recomendacin
fuerte).
HTP: VVEE
Para pacientes con varices que no han sangrado
(profilaxis primaria HDAxVVEE): Utilizar
betabloqueadores para profilaxis primaria de la
hemorragia variceal si hay varices medias o grandes (> 5
mm) (recomendacin fuerte) y si hay varices pequeas y
el paciente tiene un riesgo mayor de hemorragia
(recomendacin fuerte).
Las dosis iniciales usuales son propranolol 20 mg dos
veces al da
HTP: VVEE

El seguimiento con EGD no es necesario en pacientes

que toman betabloqueadores.

Se recomienda la ligadura endoscpica de vrices (EVE)

como opcin para la prevencin de la primera hemorragia

varicosa en pacientes con vrices medias o grandes (> 5

mm) que no han sangrado (recomendacin fuerte).

Prevencin de re-sangrado
(Profilaxia secundaria)

Utilizar una combinacin de betabloqueadores no

selectivos ms ligadura endoscpica de varices (EVE)

para la profilaxis secundaria de la hemorragia por varices

(recomendacin fuerte).
Profilaxia secundaria
Iniciar profilaxis secundaria tan pronto como sea posible a
partir del da 6 del episodio de sangrado por varices
(recomendacin fuerte).
Repetir la ligadura cada 1-2 semanas hasta la
obliteracin (recomendacin fuerte).
Utilizar procedimientos de derivacin para el sangrado
recurrente de varices a pesar de la combinacin de
terapia farmacolgica y endoscpica (Recomendacin
fuerte).
Hemorragia variceal
HORA CERO: al momento del ingreso a ER
Se define estabilidad hemodinmica
Requerimiento transfusional
EPISODIO AGUDO
Desde la hora cero hasta 5 das
FALLA DEL TRATAMIENTO: 1 DE LOS SIGUIENTES:
Hematemesis fresca o > 100 ml x SNG: 2 horas post TTO especifico
medico o endoscpico
Desarrollo de Shock Hipovolmico
Cada Hb > 3gr en 24 H

RESANGRADO TEMPRANO: Sangrado de 5 das a 6

semanas o despus de 24H de hemostasia probada
Resangrado tardo: < de 6 semanas
MANEJO HDA x VVEE

Solo el 50% de los pacientes paran espontneamente

RESUCITACION HEMODINAMICA

Volumen

Restitucin de plaquetas: < 50 mil

PFC 10ml/kg/dosis si coagulopata o Factor VIIa recombinante

OCREOTIDE (IV) bolo: 25 a 100 mcg (usual 50 mcg) seguido

de infusion IV continua de 25 a 50 mcg/h por 2 a 5 das; puede

repetirse el bolo si la hemorragia no se controla.
MANEJO HDA x VVEE
Prevencin y manejo de complicaciones.

Encefalopata Renal

Sndrome Hepatorenal

Aspiracin: intubara frente a sangrado masivo

Infeccin y antibiticos profilcticos.

20% estn infectados al memento y 50%se infectan mientras

ITU, PBE, NIH y Bacteriemia

Prevencin: Ciprofloxacino oral, Ceftriaxona en mas

avanzados
ASCITIS

Fomentar la restriccin moderada de sodio en la dieta

(sin sal aadida, evitando comidas pre-preparadas)

(recomendacin fuerte).

Tratar con diurticos junto con restriccin moderada de

sodio en pacientes con cirrosis (recomendacin fuerte).

ASCITIS: Diurticos

Comenzar con Espironolactona 100 mg una vez al da, y

aadir furosemida 40 mg/da en pacientes con edema

(Recomendacin dbil).

Considere la posibilidad de aumentar las dosis cada 3-5

das si la prdida de peso y natriuresis es insuficiente,

hasta Espironolactona 400 mg / da y furosemida 160
mg/da (recomendacin dbil).
Peritonitis Bacteriana Espontanea (PBE)

Utilizar antibiticos empricos (como cefotaxima 2 g IV

cada 8 horas o Ceftriaxona 2g cada 24 o Ampicilina

sulbactam 1.5g cada 6h) para pacientes con recuentos de

leucocitos PMN 250 clulas / mm3 o signos de

infeccin (recomendacin fuerte).

PBE
Administrar albmina (1,5 g / kg IV en el transcurso de 6 horas

al diagnstico, 1 g / kg IV al da 3) en pacientes con PBE para

reducir la mortalidad y la insuficiencia renal.

Utilizar profilaxis antibitica para pacientes con cirrosis y

hemorragia gastrointestinal superior (recomendacin fuerte).

Considerar la profilaxis antibitica para pacientes con cirrosis y

ascitis si el nivel de protena del lquido asctico <1,5 g / dL (15

g / L) y hay deterioro de la funcin renal o heptica
(recomendacin dbil).
Ascitis a Tensin
Realizar una paracentesis teraputica de gran volumen para

grandes ascitis con marcada distensin abdominal

(recomendacin fuerte).

Reposicin de albmina (6-8 g por L de lquido asctico

removido) (Recomendacin fuerte si> 5 L, limite la dosis de

albmina a 1,5 g / kg / da.

Considerar shunt porto sistmico intraheptico transyugular

(TIPS) para la ascitis que no responde y que requieren

paracentesis ms de una vez cada dos semanas.
Encefalopata Heptica (EH)
Identificar y corregir factores precipitantes (como

infeccin, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal,

alteraciones electrolticas, uso de sedantes) y otras
causas de alteracin del estado mental (recomendacin
fuerte).

Mantener la nutricin con una ingesta de protenas de

1.2-1.5 g / kg / da y la ingesta de energa de 35-40 kcal /

kg de peso corporal ideal (fuerte recomendacin).
Encefalopata Heptica (EH)
Use lactulosa (45 mL VO cada hora hasta la defecacin, luego

15-45 mL cada 8-12 horas para mantener 2-3 Dep por da)
para el tratamiento de EH evidente episdica (recomendacin
fuerte) y luego contine para la prevencin de episodios
recurrentes (Fuerte recomendacin).

Use Rifaximina 550 mg por VO C/12h como suplemento de

lactulosa para la prevencin de episodios recurrentes despus

del segundo episodio de encefalopata heptica
(recomendacin fuerte). Usamos Metronidazol en Per
Encefalopata Heptica (EH)
Considere los aminocidos orales de cadena ramificada

como un tratamiento alternativo o adicional en los

pacientes que no responden (Recomendacin dbil).

Considere el L-aspartato de L-ornitina IV (LOLA) como

tratamiento alternativo o adicional en pacientes no

responsivos (recomendacin dbil).

Considere el trasplante de hgado en los casos

apropiados (recomendacin dbil).

SINDROME HEPATORENAL

1. Evitar factores precipitantes: furosemida y PGV sin uso

de albumina.
2. Vasoconstrictores por 5 a 15 dias o hasta reducir la Cr.
< 1.5:
1. Norepinefrina 0.5-3.0 mg/hr IV
2. Terlipresina
3. Midodrine
3. Uso concomitante de Albumina 1g/k el 1 da seguido
de 20-40 g/da